Dynamic bone aligment device eller traditionell behandling av distala radiusfrakturer, patientens synpunkter och upplevelser.

Dynamic bone aligment device eller traditionell behandling av distala radiusfrakturer, patientens synpunkter och upplevelser. FoU-rapport 2006:1 Mona Gällman Kristina Sunnergren Akutmottagningen, Kärnsjukhuset Skövde

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...1 HISTORIK...1 BAKGRUND...1 BEHANDLINGSPRINCIPER FÖR HANDLEDSFRAKTUR...2 TRADITIONELL REPONERINGSMETOD...2 REPONERING MED DYNAMIC BONE ALIGMENT DEVICE...3 SMÄRTA...3 SMÄRTSTILLANDE LÄKEMEDEL...4 SYFTE...4 METOD...4 URVAL...4 DATAINSAMLING...4 PILOTSTUDIE...5 VALIDITET...5 RELIABILITET...5 DATABEARBETNING...5 TIDSPLAN...6 ETISK IMPLIKATION...6 RESULTATREDOVISNING...6 Patientens bedömning av smärta vid skadetillfället...7 Patientens bedömning av smärta mellan skadetillfället och återbesöket...9 Telefonintervju...10 BEMÖTANDE PÅ AKUTMOTTAGNINGEN...11 INFORMATION...11 VÄNTETIDER...11 KOST OCH FASTA...12 SMÄRTLINDRING...12 GIPSNING...12 ÅTERBESÖK PÅ ORTOPEDMOTTAGNINGEN...12 TELEFONINTERVJU...13 DISKUSSION...13 KONKLUSION...14 REFERENSLITTERATUR...15 BILAGOR...17

INLEDNING Årligen drabbas cirka 20.000 svenskar av handledsfraktur (Mallmin H, Ljunghall, S. 1992). Det är oftast en smärtsam skada och ytterligare smärta tillfogas patienten när en felställd fraktur skall reponeras till rätt läge igen. I denna studie jämförs två olika reponeringsmetoder med utgångspunkt från patientens bedömning av sin smärta graderad med hjälp av VAS under reponeringen för att se om någon utav reponeringsmetoderna är att föredra för att orsaka patienten minsta möjliga smärta. HISTORIK Den första beskrivningen av handledsfraktur var gjord av Claude Pouteau 1783. Han var den första som dokumenterade frakturen. En irländsk kirurg Abraham Colles publicerade 1814 i en artkel i Edinburgh Medical and Surgical Journal om behandlingen av frakturen. Handledsfraktur har efter honom även blivit kallad Colles fraktur samt på latin radiusfraktur. BAKGRUND Oftast behövs det inte något stort trauma för att bryta handleden. Vintertid ökar antalet handledsfrakturer, halkan är en bidragande orsak till detta. Mekanismen för en handledsfraktur är oftast fall med utsträckt hand (lågenergitrauma). Yngre personer skadar sig mest vid högenergitrauma (Björnstig, U. Björnstig, J.& Boman H. 2006). Energin i traumat är beroende på vilket art av trauma man utsätts för. Ett enkelt fall utvecklar ej så mycket energi lågenergitrauma - som ett trauma hos en patient som utsatts för en olycka med större våld inblandat ex trafikolycka eller viss idrott högenergitrauma (Björnstig, U. Björnstig, J.& Boman H. 2006). Totalt sett är handledsfraktur tre till fyra gånger vanligare bland kvinnor än bland män och oftast drabbas kvinnor över 50 år. Vanligaste orsaken att dessa drabbas är att de har ett försvagat skelett på grund av osteoporos samt fallbenägenhet och oförmåga att parera ett fall. Detta spelar väl så stor roll som själva traumat. I en studie visades att hälften av kvinnorna med handledsfraktur efter menopaus hade osteoporos (Hanel, P. Marci, D. Jones. & Thomas E. Trumble. 2002). Det är en mycket vanlig fraktur med 3 på 1000 per år enligt Kongsholm (Kongsholm, J. 1987), som citerar Affram och Nissen-Li. Eftersom det är en så vanlig fraktur behandlas den ofta av icke ortopedspecialister, vilket kan vara orsaken till att det rapporteras ha en hög frekvens av komplikationer efter frakturen. Handledsfraktur är den vanligaste orsaken bakom anmälningar till Patientnämnden (Rydell, N. Räf, L. 1997). I de flesta fall har anmälan gjorts på grund av att frakturen läkt i ett ej acceptabelt läge, vanligen beroende på en felställning som uppkommit under immobiliseringstiden (Sanden, B. Lindsjö, U. 1998). Orsaken är att handleden har läkt med symtomgivande deformiteter. Ett av de vanligaste felen är att högenergiskador hos unga behandlas på samma sätt som osteoporosfrakturer hos äldre. För att minska antalet felbehandlingar bör vid behandling och rehabilitering tas hänsyn inte bara till den röntgenologiska frakturtypen, utan även till traumats art och patientens biologiska ålder. Behandlingen av en handledsfraktur måste påverkas av patientens allmänna kondition, 1

ålder och förväntade krav på funktion efter läkning. I vissa fall kan distriktläkaren via telemedicin konsultera en ortopedspecialist för att få bästa möjliga frakturbehandling (Svensson, O. Ahrengart, L. Ekholm, C. Andersson, G. Höglund, M. Jonsson, U. Juhlin, L. Kopylov, P. Lagerström, C. Lundborg, G. Made, C. Mallmin, H. Räf, L & Törnkvist, H. 2000). Vårdprogram för handledsfrakturer presenterades vid läkarnas Riksstämman 1991. Det har visats att metoderna för fixering av frakturen måste förbättras och uppföljningen individualiseras om man skall minska komplikationerna efter en handledsfrakturer. Enligt etablerad praxis är gipsbehandling i 4-5 veckor för en handledsfraktur vanligast. Detta är mera grundat på tradition än vetenskaplig dokumentation. Enligt studier har det visats att en gipstid på tre veckor ger likvärdigt radiologiskt resultat, något bättre rörlighet, men mycket mindre smärta direkt efter gipset tagits av samt efter ett år (McAuliffe, TB. Hilliar, KM. Coates, CJ. Grange, WJ. 1987). Samma resultat gav en studie där gipset togs bort efter tre veckor och byttes till ett flexibelt förband. Det har också visats i två andra studier att behandling utan gips ger likvärdigt radiologiskt resultat, snabbare rehabilitering, bättre greppstyrka och likvärdig eller mindre smärta (de Bruijn, H P.1987, Earnshaw, SA. Cawte, SA. 1998). Den mest vanliga komplikationen är carpaltunnelsyndrom. Detta är en svullnad av senskidor i handleden som gör att nervus medianus kläms åt. Detta gör att handen domnar och man får svår värk och behöver i vissa fall opereras akut. Det är viktigt att man informerar patienten att behandlingen medför att det finns risk för att handleden läker med viss felställning och att det kommer synas att handleden har varit bruten men att det funktionella resultatet förväntas bli tillfredsställande. BEHANDLINGSPRINCIPER FÖR HANDLEDSFRAKTUR Vid en fraktur sker en sammandragning av muskulaturen, ett sätt för kroppen att själv stödja skadan och resultatet blir att benlängden minskas. Vid behandling av skadan måste muskulaturen tänjas ut för att möjliggöra reponering av frakturen. När en handledsfraktur är dorsalbockad mer än 15 grader görs en sluten reposition och yttre fixation med dorsal gipsskena (enligt vårdprogram presenterat vid Rikstämman 1991). Denna reposition görs vanligtvis i lokal infiltrationsanestesi i frakturhematomet. TRADITIONELL REPONERINGSMETOD Uttänjningen av muskulaturen sker i den traditionella metoden genom kraftig manuell dragning. Det åtgår tre personal att reponera frakturen. Läkaren tar ett stadigt grepp i patientens hand och drar kraftigt och en sjuksköterska utövar motdrag i överarmen med armbågen flekterad i 90 grader. Sedan manipuleras frakturen manuellt och därefter anlägger en tredje personal en dorsal gipsskena från armbågsvecket till fingerknogarna. Röntgenkontroll görs efter reponeringen. Återbesök görs på ortopedmottagningen efter en vecka till 10 dagar och då görs också en röntgenkontroll av frakturläget. Då träffar patienten förutom läkaren oftast en arbetsterapeut. Gipset fixerar frakturen i 4-5 veckor. Detta är den mest vanliga metoden att behandla en handledsfraktur. Träningsprogram för fingrar, armbåge och axel samt gipsföreskrifter ges alltid muntligt och skriftligt till alla patienter. 2

REPONERING MED DYNAMIC BONE ALIGMENT DEVICE Dynamic bone aligment device är den andra metoden att reponera handledsfraktur med. Denna användes ej till barn under 18 år och inte heller om patienten inte klarar att medverka. Vid denna metod bedövas också med infiltrationsanestesi i frakturhematomet. Efter det sätts en så kallad bondfångare (se bild ) på patientens tumme och pekfinger och armen hängs upp i en ställning med 90 graders flektion i armbågen. En motvikt fastsätts i en manschett runt överarmen med ca fyra kilos vikt på och därefter får armen hänga i femton minuter. Detta ger en mera långsam uttänjning av muskulatur och fraktur. Frakturen reponerar ofta sig själv i detta läge. Läkaren manipulerar vid behov i frakturen och armen ska gipsas i hängande läge. Armen skall hänga kvar tills gipset torkat. Röntgenkontroll görs efter gipsningen. Ytterligare en kontrollröntgen görs i samband med återbesöket på ortopedmottagningen efter en vecka till tio dagar precis som vid behandlingen med den traditionella reponeringsmetoden. Från januari 1996 användes de båda metoderna på akutmottagningen på Kärnsjukhuset. 1. Beskrivning av arm upphängd med hjälp av bondfångare. SMÄRTA Patientens smärta är subjektiv och individuell. Människor har olika smärttröskel. Personer med hög smärttröskel har stor motståndkraft mot smärta, medan människor med låg smärttröskel lättare upplever smärta. Patienter som är oroliga och ängsliga har oftast lägre smärttröskel än andra. 3

Man skiljer på akut och långvarig smärta. Den akuta smärtan uppkommer i samband med en akut sjukdom eller i samband med att en skada eller fraktur. Man är numera mera medveten om att behandla den akuta smärtan än man var förr. Kunskaperna om hur smärta behandlas har också ökat. VAS; Visuell analog skala, är ett hjälpmedel för att bedöma smärtans intensitet. Patienten får gradera sin smärta på en skala mellan 0-10 där 0 betyder ingen smärta alls och 10 betyder outhärdlig smärta. Smärta graderad med 3 och däröver behandlas med smärtstillande läkemedel. Den akuta smärtan hos en handledsfraktur behandlas med tabletter, injektion intravenöst eller intramuskulärt. Under själva reponeringen användes olika metoder vanligast är infiltrationsanestesi i skadeområdet. Det kan även förekomma narkos, axillär plexusblockad, regional intravenös anestesi. När frakturen är fixerad med gipsbandage upplever patienten ofta det som smärtlindrande, eftersom frakturen då är stabiliserad (Nystrand, A. Röhl, A. 1999). SMÄRTSTILLANDE LÄKEMEDEL De smärtstillande läkemedel som använts i samband med den akuta skadan och behandlingen av handledsfraktur har varit i första hand ett gram paracetamol i tablettform och vid ytterligare behov av smärtstillande läkemedel har antingen intramuskulär eller intravenös injektion av ketogin använts. Carbocain 10 mg/ml används till infiltrationsanestesi. SYFTE Syftet med denna studie är att jämföra två olika metoder att reponera handledsfraktur i en kvantitativ studie med kvalitativa inslag. Vi vill se om det finns någon skillnad på patientens upplevelse av smärtan vid de olika behandlingsmetoderna med, som hjälpmedel att bedöma smärtan har VAS använts. METOD URVAL Patienter som söker akut på grund av handledsfraktur på akutmottagningen, Kärnsjukhuset, Skövde. Patienten måste vara över 18 år och frakturen får ej vara komplicerad. Då åtgärdas den i stället på operation. Lämpligheten att delta i undersökningen bedöms för var patient av jourhavande ortopedläkare och tjänstgörande sjuksköterska; frakturens komplicitet, patientens ålder, patientens allmäntillstånd. DATAINSAMLING Studien skall vara kvasiexperimentell med datainsamling via enkäter och telefonintervju. Information ges muntligt och skriftligt och patienten tillfrågas sedan om deltagande. Respektive behandlingsmetod kan ej påverkas utan bestämmes av den ortopedläkare som tjänstgör. 4

Undersökningen består av tre enkäter. En jämförelse göres mellan gruppen som erhållit behandling av frakturen med hjälp av Dynamic bone aligment device i förhållande till den grupp som behandlats med den traditionella metoden. Patienten fyller i den första enkäten på akutmottagningen efter kontrollröntgen; vid behov med hjälp av personalen. Den andra enkäten fylls i vid återbesöket på ortopedmottagningen. Patienten tillfrågas om smärta och eventuellt andra besvär sedan behandlingen på akutmottagningen. Telefonuppföljning skall göras efter tre månader. Patienten tillfrågas om kvarstående smärta och om funktionen är återställd i handleden. PILOTSTUDIE Enkäten testades på fyra patienter som kom till akutmottagningen Kärnsjukhuset och hade en handledsfraktur. Vi kontrollerade om frågorna var relevanta och att vi fick de svar vi förväntade att få. VALIDITET Innehållet i detta begrepp är beroende av om det används i samband med insamling av kvalitativa eller kvantitativa data. Frågor som handlar om validitet är: Vilka svar kom du fram till? Är de giltiga med utgångspunkten i hur du har utfört undersökningen? Vilka eventuella invändningar kan man ha i förhållande till giltigheten? Validiteten beror på vad som mäts och om det är de egenskaper problemställningen gäller. Validiteten betecknar alltså datamaterialets relevans för problemställningen. Begreppet innehållsvaliditet innebär att två eller flera forskare studerar datamaterialet och kommer fram till samma resultat om de använder samma frågor i förhållande till materialet (Granum, V. 1997). RELIABILITET Reliabilitet innebär noggrannhet när det gäller insamling och bearbetning av data och om detta har utförts systematiskt. Detta medför att upprepade mätningar ger samma resultat. Reliabiliteten beror på hur mätningarna utförts. Beteckningen syftar till noggrannheten av de olika operationerna i forskningsprocessen. När det är frågan om kvalitativa data, talar man om noggrannhet vid kodning av datamaterial i analysprocessen (Granum, V. 1997). DATABEARBETNING Smärtan i samband med frakturen skall värderas med hjälp av VAS (visuell analog skala). Patienten får skatta sin smärtupplevelse och markera sitt värde på en tio cm lång linje. Ytterpunkterna är ingen smärta och värsta tänkbara smärta. Mätningen kan sedan omvandlas till ett siffervärde för den studerade variabeln. Eftersom värdet mellan ytterpunkterna är 10 cm kan varje kryss omvandlas till ett mätvärde mellan 0 och 10. Då motsvarar värdet 0 ingen smärta och värdet 10 värsta tänkbara smärta (Ejlertsson G. 1996). Eftersom smärta är en individuell upplevelse kan skattningen enbart jämföras med patientens egna värden vid olika mättillfällen. Vi är vid bearbetningen medvetna om att 5

resultaten vi får inte är exakta utan bara kan ge oss en vägledning om hur patienterna upplever de olika reponeringsmetoderna. Den kvantitativa delen av studien bearbetas med hjälp av SPSS (Statistical Package for Social Sciences) statistikprogram. De frågor på enkäten som VAS används till omvandlas till ett siffervärde för den studerade variabeln. Det blir en kvantitativ analys som kan analyseras via datasystemet. Den kvalitativa delen av studien består av öppna frågor och svaren på dessa kategoriseras för att ge den dominerande uppfattningen om behandlingen. TIDSPLAN Pilotstudien skall påbörjas i november 2000 och beräknas ta cirka en månad. Då testas de två första enkäterna och revideras vid behov. Undersökningen planeras utföras under 2001. Utlämning av enkät I så fort pilotstudien är avslutad. Enkät II lämnas i patientens journal, så den kan fyllas i på återbesöket på ortopedmottagningen. Telefonintervju skall göras cirka tre månader efter skadan. Enkät nummer III pilottestas parallellt med den startade undersökningen. ETISK IMPLIKATION I en studie skall de som medverkar informeras noggrant och själva ta ställning till om de vill deltaga. Tystnadsplikten måste följas strikt. Vi informerar de som ingår i studien att det är helt frivilligt och de får avbryta om de så önskar. Forskningsetiska Kommittén, Göteborg har godkänt studien. Chefsöverläkaren på ortopedkliniken har godkänt studien. RESULTATREDOVISNING I studien undersöktes 87 patienter. Av de ursprungligen 100 tillfrågade patienterna avböjde fyra att delta i studien, åtta av patienterna blev opererade och en patient visade sig felaktigt tillfrågad eftersom ålderskriterierna inte stämde. Utifrån randomiseringen reponerades 43 patienter med hjälp av bondfångarmetoden under det att 44 patienter behandlades med den traditionella metoden. Tabell 1. Könsfördelningen och skadeplats. Kön Antal Skada utomhus Skada inomhus Kvinnor 76 (87%) 19 (26%) 55 (74%) Män 11 (13%) 2 (18%) 9 (82%) Uppgift om skadeplats saknas på två kvinnor. 6

Diagram 1. Åldersfördelningen mellan 22 och 87 år med en klar ökning runt 65 års ålder. 20 10 Std. Dev = 12,39 Mean = 64,5 0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0 60,0 65,0 70,0 75,0 80,0 85,0 N = 87,00 ÅLDER Patientens bedömning av smärta vid skadetillfället Patienterna ombads att gradera sin smärta före och under behandlingen av handledsfrakturen enligt VAS på en skala mellan 0-10. Siffran 0 står för ingen smärta och 10 för värsta tänkbara smärta. Vid det initiala omhändertagandet av patienterna fanns det möjlighet att behandla smärtan antingen med värktabletter och/eller smärtstillande injektion. I de fall där patienten graderade sin smärta enligt VAS till > 3 erbjöds smärtstillande medicin. Diagram 2. Patienternas upplevelse av smärta i skadeområdet före reponeringen. 100 80 60 Smärta före behandling 40 20 0 74 75 83 N = 43 Bondfångare 44 Traditionellt Reponerats 7

Diagram 3. Smärtlindring före reponering. Smärtlindring Antal patienter 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Bondfångare Traditionellt Smärtlindring tabletter Smärtlindring injektion Av de patienter som fick smärtlindrande tabletter före reponeringen var det två fler i gruppen som behandlades med traditionell metod som smärtlindring i tablettform. Av de patienter som fick smärtstillande i injektionsform var det sex fler patienter i gruppen som behandlades med bondfångarmetoden. Diagram 4. Patientens upplevelse av smärtan i handleden i samband med reponering. Känsla = smärta i handleden under reponeringen 100 80 60 40 20 0 N = 43 Bondfångare 44 Traditionellt Reponerats 8

Diagram 5. Patientens upplevelse av hur det kändes i fingrarna under reponeringen. Känsla = smärta i fingrarna under reponeringen 100 80 60 40 20 0 N = 43 Bondfångare 44 3 Traditionellt Reponerats Patientens bedömning av smärta mellan skadetillfället och återbesöket Diagram 6 Patientens upplevelse av smärta mellan skadetillfället och återbesök. 120 100 80 60 Smärta sedan skada 40 20 0-20 N = 41 Bondfångare 43 Traditionellt Reponerats Vid återbesöket efter 7-10 dagar fick patienterna gradera upplevelsen av sin smärta mellan skadetillfället och återbesöket. Sammanställningen i diagrammet tyder på att patienter har mer besvär efter att ha fått frakturen reponerad med bondfångarmetoden. Vid förfrågan enligt intervjuformuläret svarade sju av patienterna som blivit reponerade med hjälp av bondfångarmetoden att de haft värk i handleden jämfört med att endast två patienter i gruppen som behandlats traditionellt svarade att de haft värk i handleden. 9

När det gällde frågan om patienterna hade svullna fingrar angavs ingen markant skillnad mellan grupperna. Av de undersökta patienterna svarade nio av de som behandlats med bondfångarmetoden respektive tio av de som behandlats med den traditionella metoden att de haft besvär med svullna fingrar. 20% av patienterna klagade över besvär med skavande gips, av dessa var tio patienter som gipsats efter bondfångarmetoden och 13 patienter som gipsats efter traditionell behandling. En patient som behandlats med bondfångarmetoden angav besvär med domningar i tummen jämfört med tre patienter från den traditionellt behandlade gruppen som angav besvär med domningar från tumme och fingrar. Det visade sig också att två av patienterna från gruppen som behandlats traditionellt blivit opererade dagen efter skadetillfället. Fem av patienterna från gruppen som behandlats med bondfångarmetoden hade opererats; en patient dag ett, två patienter dag två, en patient dag 12 och en patient dag 17 efter skadetillfället. Av dem som behandlats med bondfångarmetoden var det ytterligare två patienter som läkare diskuterat om behovet av operation men där patienterna själva avböjde ytterligare behandling. Ytterligare en patient ur gruppen som behandlats med bondfångarmetoden blev rereponerad och omgipsad vid återbesöket. Telefonintervju Vid den telefonintervju som genomfördes av sjuksköterska efter tre månader från skadetillfället hade en patient fortfarande gipset kvar. Det framkom under samtalet att patienten på grund av språksvårigheter inte förstått informationen som lämnats. Av de patienter som behandlats med bondfångarmodellen tyckte 22 patienter att deras handled fungerade tillfredsställande under det att 20 av patienterna inte upplevde sig ha tillfredsställande funktion i handleden. Motsvarande för de patienter som behandlats med den traditionella metoden var 20 patienter som upplevde sig ha en tillfredställande fungerande handled medan 24 av patienterna inte var nöjda med funktionen i handleden. 19 av patienterna som behandlats med bondfångarmetoden hade besvär med värk, 22 uttryckte sig inte ha någon värk motsvarande för patienterna som behandlats med traditionell metod hade 27 patienter fortfarande värk medan 17 patienter inte hade värk i sin handled. 24 patienter från gruppen som reponerats med bondfångare svarade att de hade helt återställd känsel medan 17 inte hade det. Bland de som behandlats med den traditionella metoden svarade 28 patienter att de var återställda medan 15 fortfarande hade nedsatt känsel. 10

Diagram 7. Patienterna upplevelse av sin handled ca tre månader efter skadan. Bondfångare Traditionellt 30 25 Antal patienter 20 15 10 5 0 Ja Nej Ja Nej Ja Nej Funktionen återställd i handleden Värk i handleden Känseln återställd BEMÖTANDE PÅ AKUTMOTTAGNINGEN Ett flertal patienter med handledsfraktur som sökt akutmottagningen uppgav att de fått ett bra bemötande av samtliga personalgrupper på akutmottagningen och röntgen. Man hade tagit hänsyn till de behov som uppkommit vid långa väntetider såsom toalettbesök, mera smärtlindring och oro för anhöriga. Olika citat: Snabb behandling, trevlig personal. Alla hjälpsamma och förklarade vad som skulle ske. Vänligt bemötande och trevlig personal. Läkaren var bra på att reponera frakturen. Är missnöjd med att hon fick träffa olika läkare. Personalen var underbar. Proffsigt och vänligt bemötande. Trevligt bemötande och att allt gick smärtfritt vid brottfixeringen. INFORMATION Ett flertal av patienterna upplevde att de fått en saklig information av den personal som tog hand om dem vid första tillfället. Det var antingen en sjuksköterska eller en undersköterska. Patienten informerades om att vara fastande och hur man vanligtvis behandlade den misstänkta handledsfrakturen. VÄNTETIDER Flertalet av patienterna var missnöjda med väntetiden i samband med besöket på sjukhuset. Missnöjet gällde såväl väntetiderna på akutmottagningen som på röntgenavdelningen. 11

Dessutom kunde väntetiden på röntgenutlåtandet som är ett underlag för fortsatt handläggning av frakturen - bli lång. För ett fåtal patienter blev behandlingstiden upp till tolv timmar. Den långa väntetiden gjorde att patienter behövde få mera smärtlindring, ringa anhöriga och de hann bli både hungriga och trötta. Allt detta ledde också till mera arbete för personalen. Lång väntetid innan behandlingen kom igång (fem och en halv timme). KOST OCH FASTA Många patienter uppgav att de var hungriga under besöket på akutmottagningen. Enligt gällande rutiner skall alla patienter med misstanke om fraktur vara fastande. De långa väntetiderna gjorde att det upplevdes mycket jobbigt. Ett fåtal patienter hade efter kontakt med läkaren fått kaffe och smörgås. Dessa upplevde detta mycket bra. En så n här svältkur vill jag inte vara med om igen. SMÄRTLINDRING Flera patienter uppgav att de fått dålig smärtlindring i samband med besöket på akutmottagningen. En patient uppgav att hon inte fått någon smärtlindring alls trots begäran. En patient hade även avböjt smärtlindring. Injektion och bondfångare gjorde behandlingen nästan smärtfri. Bondfångarmetoden upplevdes lugnare än den traditionella metoden där läkaren rycker i armen. Jag har behandlats med båda metoderna och det gjorde mera ont med den traditionella metoden än bondfångarmetoden. GIPSNING Ett flertal patienter har upplevt att gipsningen ej har varit bra. Detta har gällt båda metoderna. Gipset har varit dåligt polstrat, skavt, klämt, varit för stort eller lindorna har suttit för hårt. ÅTERBESÖK PÅ ORTOPEDMOTTAGNINGEN Vid återbesöket på ortopedmottagningen efter en vecka till tio dagar fick patienten träffa förutom läkaren oftast en arbetsterapeut. Då gjordes även röntgenkontroll av läget på frakturen och en patient fick Hoffmaninstrument i stället för gips och en patient blev omreponerad när frakturläget ej var godkänt. För två patienter diskuterades operation men patienterna avböjde ytterligare behandling. 12

Ett flertal av patienterna hade problem med gipset. Det skavde eller satt för löst eller att fingrar hade domnat eller svullnat. Omgipsning eller justering av gipset gjordes. Då upptäcktes också märken eller skavsår av gipset. TELEFONINTERVJU Ett flertal patienter hade haft besvär efter gipsningen - ont i handleden, domningar i tummen och fingrar. De fick rådet att ta kontakt med en arbetsterapeut, sjukgymnast eller läkare. En patient hade inflammation i handleden som upptäcktes när gipset togs bort. Styrkan hade blivit sämre än innan frakturen samt sämre rörelseförmåga. Ett fåtal patienter klagade över att handleden blivit sned efter frakturen. Ett flertal patienters handled, tumme eller fingrar svullnade. Två patienter som tidigare behandlats med den traditionella metoden upplevde bondfångarmetoden mindre smärtsam. Tolv patienter sade i intervjun att de var nöjda med bondfångarmetoden. En patient som reponerats med bondfångaren hade ont i tummen och pekfingret samt i handleden efteråt. En patient hade fortfarande ont i tummen efter tre månader. En annan patient uttryckte att det var jobbigt att hänga i bondfångaren. En patient som behandlats med den traditionella metoden fick operera carpaltunnelsyndrom i efterförloppet. Tolv patienter klagade över smärta vid reponering med den traditionella metoden. För att få upp bra rörelse i handleden hade ett flertal av patienterna träffat en arbetsterapeut eller sjukgymnast när gipset blivit borttagit och fått hjälp med rörelseträning. DISKUSSION Trots att detta betraktas som en vanlig och enkel fraktur, tar det lång tid innan patienten blir helt återställd. Därför är det viktigt att behandlingen är individualiserad beroende på ålder och vad för typ av trauma patienter varit utsatt för och vad som förväntas efter läkningen. Tidigare studier visar att ca 25% av patienterna har kvarstående besvär efter en handledsfraktur såsom smärta, rörelseinskränkning och kraftnedsättning. Flera olika metoder att reponera en handledsfraktur har provats, men den vanligaste behandlingsformen är fortfarande sluten reposition och immobolisering med hjälp av gips. Information till patienten hur läkningen fortlöper är viktig, samt noggrann information om rörelseträning. Det är även viktigt att informera om vad för resultat behandlingen förväntas ge (Abbaszadegan, H. Balstorp, B. Johansson, D. 1982). I Kongsholms studie (Kongsholm 1987) påvisades att patienternas smärtupplevelse i handleden var mindre smärtsam under reponeringen med bondfångaren. Resultaten av reponeringsmetoderna var likvärdiga. Kongsholms studie påvisade också att de patienter som behandlats med bondfångarmetoden uppvisade färre neurologiska besvär efter skadan och detta härleddes främst till att man i denna studie inte använde lokalanestetika i frakturhematomet. Patienterna som behandlades traditionellt angav en större spridning på VA-Skalan under reponeringen än patienter som behandlades med bondfångarmetoden. Medelvärdet av smärtskattningen var lägre men det var ändå fler som skattade sin smärta högre jämfört med de som behandlats med bondfångaren.men dessa uttryckte mer besvär med smärta i fingrarna under tiden de hängde i bondfångaren dock inte lika stor skillnad jämförande smärtan i handleden under reponeringen. Det var också fyra fler av de som behandlats med bondfångaren som blivit smärtlindrade innan reponeringen. 13

Fem patienter ur gruppen som behandlats med bondfångarmetoden blev opererade för sin fraktur och ytterligare två patienter blev erbjudna operation men avböjde och ytterligare en som fick sin skada omreponerad vid återbesöket jämfört med att två patienter av de som blev reponerade traditionellt behövde opereras. Efter tre månader uppgav 46 patienter att de fortfarande hade ont i handleden, 27 som behandlats traditionellt och 19 som behandlats med bondfångarmetoden. 24 patienter av de som reponerats traditionellt hade inte återställd funktion i handleden efter tre månader jämfört med 20 av de som blivit behandlade med bondfångaren.15 av de som behandlats traditionellt hade inte fullt återställd känsel jämfört med 17 som blivit behandlade med bondfångaren. Sammanlagt blir detta 66 negativa resultat efter traditionell behandling jämfört med 56 negativa resultat efter behandlingen med bondfångaren. Under tiden studien pågick startades en frakturmottagning som tar emot alla patienter över 50 år med handledsfraktur för bättre uppföljning. Första kontakten sker på återbesöket efter en vecka till tio dagar då patienten träffar en ortopedläkare och en arbetsterapeut som bedömer behovet av fortsatt behandling. Utbildning av personal i att gipsa har också kommit i gång under studiens gång samt ny gipsinformationsbroschyr till patienter som blivit gipsade, dessa finns också nu översatt till flera språk. För att ge patienten bästa möjliga smärtlindring finnes nu ett PM som utgår från VAS hur patienten skall smärtlindras. Vid telefonintervjun efter ca tre månader framkom det mera hur patienterna hade upplevt sin konvalescens. Flera hade tänkt igenom vad som hade hänt och väntade på att vi skulle ringa till dem. Telefonintervjun upplevdes mycket positiv av patienterna. Patienterna fick tillfälle att ventilera sina problem med sin fraktur samt att det togs upp mycket annat, allt från andra sjukdomar till julbak. KONKLUSION Enligt patienter som blivit behandlade med båda metoderna upplevdes bondfångarmetoden mindre smärtsam. Studien har inte kunnat påvisa att bondfångarmetoden är bättre resultatmässigt än den traditionella metoden. Personalmässigt är det fördelaktigt att använda denna metod eftersom den kräver färre behandlande personal. Vidare undersökningar föreslås för att undersöka varför resultaten tenderar att vara sämre än vad tidigare studieresultat påvisat. Mer utbildning i användandet av bondfångarmetoden och i gipsteknik behövs för att kunna ge patienterna relevant behandling av sin skada och kunna återfå funktionen i handleden så mycket som möjligt. 14

REFERENSLITTERATUR Abbaszadegan, H. Balstorp, B. Johansson, D. (1982). Behandlade distala radiusfrakturer utan kvarstående >>smallest defecct or deformity>>. Läkartidningen 89(36):2865-2866. Björnstig, U. Björnstig, J.& Boman, H. (2006). Åka inlines - stor frakturrisk. Läkartidningen 97(44):4998-5000. de Bruijn, H P.(1987). Functionell treatment of Colles` fracture. Astra orthopedica Scandinavia supplementum 58(223): Copenhagen: Munksgaard. Ejlertsson, G. (1996). Enkäten i praktiken. Lund: Studentlitteratur. Earnshaw, SA. Cawte, SA. Worley A et al (1998). Colles fracture of the wrist as an indicator of underlying osteoporosis in postmenopausal women: a procpective study of bone mineral density and bone turnover rate. Osteoporotis int 8:53-60. Granum, V. (1997). Sjuksköterskan som vårdutvecklare och forskare. Lund: Studentlitteratur. Hansagi, H. Allebeck, P. (1994). Enkät och intervju inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Hanel, P. Marci, D. Jones. & Thomas E. Trumble. (2002). Wrist fractures. Orthopedic Clinics of North America 33(1):35-57. Kongsholm, J. (1987). Colles`Fractures a clinicel, experimental and anatomiceal study. Uppsala: Reprocentralen. Magne Holme, I. Kron Solvang, B. (1997). Forskningsmetodik. Lund: Studentlitteratur. Marriner-Tomey, A. Raile Alligood, M. (1998). Nursing Theorists and their Work. Fourth Edition.St Lois: Mosby-Year Book. Mallmin, H. Ljunghall, S. (1992) Incidence of Colles` fracture in Uppsala. A prospective study of a million population. Acta Orthop Scand 2(63):213-215. McAuliffe, TB. Hilliar, KM. Coates, CJ. Grange, WJ. (1987). Early mobilisation of Colles fractures. A prospective trial. J Bone Joint Surg 69-B:727-729. Nystrand, A. Röhl, A. (1999). Smärta. Aktuell medicinsk forskning. Medicinska forskningsrådet. Lidköping: Strokirk-Landströms. Rydell, N. Räf, L. (1997). Bättre rutiner vid armbrott kan ge färre missar. Läkartidningen 94(43):3853-3855. Sanden, B. Lindsjö, U. (1998). Det går att reducera antalet felläkta radiusfrakturer. Läkartidningen 95(30-31):3270-3272. 15

Svensson, O. Ahrengart, L. Ekholm, C. Andersson, G. Höglund, M. Jonsson, U. et al. (2000). Antal felbehandlingar av radiusfraktur måste minskas. Läkartidningen 97(15): 1800-1809. 16

BILAGOR Följebrev till enkät I Bondfångare dynamic bone alignment device- eller traditionell behandling av handledsfrakturer, patientens synpunkter och upplevelser. Jämförande studie av två olika sätt att reponera vid felställning av radiusfrakturer. Till dig som har brutit handleden och behandlas på akutmottagningen Kärnsjukhuset i Skövde. För att behandla den skada du drabbats av används här på akutmottagningen två likvärdiga behandlingsmetoder. Vi önskar ditt deltagande i en studie där vi ska jämföra de två behandlingsmetoderna i syfte att hitta den för patienten mest smärtfria behandlingen. Valet av din behandlingsmetod sker enligt ett på förhand uppgjort schema och dina lämnade uppgifter kommer att avidentifieras efter avslutad datainsamling. Undersökningen är godkänd av forskningsetiska kommitte n vid Göteborgs universitet. Du får svara på frågor vid tre tillfällen. Den första enkäten får du fylla i efter kontrollröntgen av din skada vid detta besökstillfället. Enkät nummer två lämnas till Dig vid återbesöket på ortopedmottagningen. Efter cirka tre månader ringer någon av oss upp Dig för att få svar på ytterligare några frågor. Personalen hjälper Dig att fylla i formuläret om det är svårt på grund av handledsfrakturen. Undersökningen är frivillig att deltaga i. Du kan även bryta när Du vill. Det tar bra en kort stund att fylla i formuläret. Mona Gällman Kristina Sunnergren Akutmottagningen, KSS 0500/443845 Jag medger deltagande i studien Skövde den. 17

Enkät I 1. Fick du muntlig information om hur Din handledsskada skulle behandlas på akutmottagningen Ja Nej 2 Ange din smärta just före behandlingen Ingen smärta värsta tänkbara 3 Hur kändes det i din handled när frakturen drogs isär Ingen smärta värsta tänkbara 4 Hur kändes det i tummen och pekfingret när de var fastsatta i den så kallade bondfångaren / när läkaren drog i din handled Ingen smärta värsta tänkbara 5 Har Du fått någon annan smärtlindring, förutom bedövningen i handleden Ja Nej Tabletter Injektion Ingen 6 Har du fått muntlig information om vad Du skall tänka på när Du är gipsad Ja Nej 7 Har du fått skriftliga gipsföreskrifter med Dig hem. Ja 18

Nej 8 Har Du fått muntlig information om hur Du skall träna handen och armen för att förebygga komplikationer. Ja Nej 9 Har Du fått rörelseträningsprogram med Dig hem Ja Nej 10 Det här var jag särskild nöjd med. 13 Det här var jag särskilt missnöjd med. 19

Enkät II Denna skall fyllas i på återbesöket på ortopedmottagningen. Tack för att Du fyllde i den första enkäten om Din handledsskada. Är tacksam om Du vill fylla i ytterligare en enkät om hur Du har upplevt skadan till återbesöket. Jag kommer även att ringa hem till Dig om cirka två månader och fråga hur handleden fungerar. Undersökningen är helt frivillig och Du kan även avbryta om Du önskar. 1 Hur har smärtan i handleden varit i handleden sedan Du skadat Dig. Ingen smärta Värsta tänkbara. 2 Har Du behövt söka akut före återbesöket. Ja Nej Svullnad av fingrar. Gipset skavde Gipset gått sönder Värk i handleden Annan orsak. Vilken? 3 Hur har det känt i fingrarna i din skadade hand. Bra Inte bra 4 Krävdes det någon ytterligare behandling av skadan i samband med återbesöket Ja Nej Om ja, vad:.. Namn Datum 20

Enkät III Telefonintervjufrågor 1 Har gipset blivit borttagit Ja Nej 2 Fungerar rörelsen i handleden bra nu Ja Nej 3 Har Du värk i handleden nu Ja Nej 4 Hur fungerar känsel i din hand nu en tid efter skadan. Ja Nej Återställd Ej fullt återställd 5 Är Du nöjd med behandlingen Du har fått för Din handledsfraktur. 6 Är Du missnöjd med något under behandlingsperioden. 21