VÅRDANDE RELATIONER I PALLIATIV OMVÅRDNAD En litteraturstudie

Utbildningsprogram för sjuksköterskor 180 Hp Kurs 2VÅ45E Ht 2011 Examensarbete, 15 Hp VÅRDANDE RELATIONER I PALLIATIV OMVÅRDNAD En litteraturstudie Författare: Hilda Johansson Elin Olofsson

Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Vårdande relationer i palliativ omvårdnad - En litteraturstudie Hilda Johansson, Elin Olofsson Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Karin Säll Hansson Kerstin Wikby Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap. Lidande, patient, sjuksköterska, vårdande relation, välbefinnande SAMMANFATTNING Palliativ vård bedrivs när en patient drabbats av en dödlig sjukdom och har begränsad tid kvar att leva. Den palliativa vårdens intention är att lindra lidande hos patienterna. Vårdande relationer kan skapa förutsättningar för lindrat lidande och ökat välbefinnande. Den palliativa vården är ett oprioriterat forskningsområde och ouppmärksammat i vård- och omvårdnadsutbildningar. Syftet med studien var att belysa vårdande relationer i palliativ omvårdnad för patienter som vårdats inneliggande på vårdenhet, sett ur både ett patient- och sjuksköterskeperspektiv. Metoden var en litteraturstudie med kvalitativ ansats som inspireras av hermeneutik. Tio vetenskapliga originalartiklar analyserades med Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Efter analys kom resultatet att bygga på tre kategorier: kommunikation, samspel mellan den palliativa patienten och sjuksköterskan samt professionalism och medmänsklighet. Även åtta underkategorier framkom. Två slutsatser genererades. En vårdande relation kan uppstå genom att sjuksköterskan utgår från den palliativa patientens livsvärld. Omvårdnaden bör därefter individanpassas efter patientens behov. Litteraturstudien påvisar dessutom att forskning om palliativ omvårdnad på vårdenhet är begränsad. Det tyder på att det i nuläget behövs mer forskning.

INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Palliativ vård 1 Vårdande relation 2 TEORETISK REFERENSRAM 3 PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 METOD 4 Datainsamling 5 Urvalsförfarande 6 Dataanalys 6 Forskningsetiska aspekter 8 RESULTAT 8 Kommunikation 8 Samspel mellan den palliativa patienten och sjuksköterskan 10 Professionalism och medmänsklighet 12 DISKUSSION 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 16 Slutsatser 19 REFERENSLISTA 21 Bilagor 1. Artikelsökning 2. Kvalitetsgranskning 3. Artikelöversikt

INLEDNING Palliativ vård syftar till att ge lindrande vård till patienter i livets slutskede (Nationalencyklopedin, 2011). Vid möten med palliativa patienter under praktik och arbete väcktes intresset för den palliativa vården. En författare har dessutom erfarenhet av att anhöriga vårdats i palliativt skede. Patienterna har väckt känslor av olika slag. Framförallt har känslan av otillräcklighet väckts. Hur ska vården och bemötandet utformas för att hjälpa och stödja patienterna på bästa möjliga sätt? Otillräcklighetskänslan kan komma av att det är svårt att förstå hur det är att få besked om en dödlig diagnos och sedan fortsätta leva med vetskapen om sjukdomen. Upplevelsen av frustration har även funnits över att inte kunna hjälpa patienten att bli frisk. Palliativa patienter är en patientgrupp som troligen upplever mycket lidande. Som blivande sjuksköterskor känns det viktigt att kunna lindra lidandet och framförallt inte orsaka patienterna mer lidande. Att bredda kunskapen om palliativ vård och studera vårdande relationer är därför av betydelse. Dels för att undvika vårdlidande, dels för att främja välbefinnande och göra den sista tiden i patientens liv så fin och bra som möjligt. BAKGRUND Palliativ vård Palliativ vård innebär lindrande vård till patient som lider av obotlig, dödlig sjukdom, då kurativ (botande) behandling inte längre har effekt. Den palliativa vårdens huvudsakliga syfte är att ge patienten och dess anhöriga en så god vård i livets slut som möjligt. När kurativ behandling avslutas innebär det inte att vården upphör. Istället medför den palliativa vården ofta en mer aktiv vård för att lindra symtom. En gemensam nämnare för palliativa patienter är att de har en begränsad tid kvar att leva. Det kan röra sig om veckor till något år (Mathisen, 2009; Persikan, 2010; Widell, 2003). Världshälsoorganisationen WHO (2011) har definierat palliativ vård som en helhetsvård med syfte att främja välbefinnande vid livshotande sjukdom. Vårdens syfte är att lindra symtom och förhindra att lidande uppstår. Den palliativa vården ska hjälpa den döende patienten att känna livskvalitet genom vård och stöd både psykiskt och fysiskt. Patienten ska kunna få möjlighet att leva ett liv så likt det vardagliga livet som möjligt. Melin-Johansson, Axelsson och Danielsson (2006) anser att det är av stor vikt för patienten att de så långt det går får leva som de tidigare gjort. Enligt kommittén om vård i livets slutskede (SOU, 2001:6) bygger den palliativa vården på fyra hörnstenar: Symtomkontroll som syftar till att lindra symtom av fysisk, psykisk, social och existentiell karaktär. Teamarbete som innebär samarbete mellan samtliga yrkesgrupper som patienten är i behov av. Kommunikation och relation syftar bl.a. till att upprätthålla en god kommunikation mellan patient och sjukvårdspersonal. Stöd till närstående under sjukdomsförloppet, men även efter att döden inträffat. 1

Palliativ vård förknippas ofta med cancersjukdomar. Av patienterna som vårdas på hospice i Sverige har 70-90 % en cancerdiagnos. Palliativ vård innebär emellertid långt fler diagnoser än så. Andra vanligt förekommande diagnoser är lung-, hjärt- och neurologiska sjukdomar. Exempel på sjukdomar är KOL, svår hjärtsvikt och demens (Strang, 2005b; Widell, 2003). Att drabbas av en dödlig sjukdom och få beskedet om att livet snart är slut upplevs av de flesta människor som en känslomässig katastrof, att hela världen faller samman. Många känner sorg över att behöva lämna livet och sina närstående. Beskedet om en dödlig sjukdom kan innebära att patienten känner hot och/eller förlust. Hot mot livet, kroppen och identiteten, men även förlust av det vardagliga livet, drömmarna och det sociala livet. Det är en sorg att inte längre ha kontroll över livet och att livssituationen inte ser ut som tidigare. De vanligaste symtomen som palliativa patienter upplever är smärta, ångest och oro. Ångest kan liknas med vad smärta är för kroppslig skada, en varningssignal, i detta fall ett hot mot själen. En del patienter anser att ångest är en mycket värre smärta än den fysiska smärtan. Samtidigt upplever många palliativa patienter den fysiska smärtan som något outhärdligt (Bolund, 2001; Fürst, 2009; Hytten, 2001; Krook, 2005; Strang, 2005a; Widell, 2003). Vårdande relation En fungerande relation d.v.s. en vårdande relation mellan patient och sjukvårdspersonal har förmåga att lindra patientens lidande och främja välbefinnande. En vårdande relation bygger bl.a. på ett professionellt engagemang från sjuksköterskans sida som koncentreras runt patientens situation. God vård kan möjliggöras genom en vårdande relation där patienten får utrymme att uppmärksamma sjukvårdspersonal om sina behov. Engagemang från sjukvårdspersonalens sida är därför av stor vikt. Sjukvårdspersonal ska även se till att nytt lidande inte uppkommer (Dahlberg & Segesten, 2010; Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003; Mathisen, 2009; Wiklund, 2003). En vårdande relation ska tillgodose patientens behov av stöd. Att som patient bli sedd, bekräftad och känna samhörighet med sjukvårdspersonal gör att patienten känner sig betydelsefull. Palliativa patienter upplever kontinuerlig kommunikation med en sjuksköterska som något positivt och viktigt. En god relation kan alltså hjälpa patienten att känna välbefinnande i livets slutskede (Melin-Johansson, Axelsson & Danielsson, 2006; Strang, 2005a; Wiklund, 2003; Öhlén, 2001). Faktorer som ligger till grund för en vårdande relation finns beskrivna i 2 a i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Lagtexten belyser krav som möjliggör en god vård. Hälso- och sjukvårdspersonal bör bl.a. skapa och upprätthålla goda kontakter med patienterna. Det är av vikt att uppmärksamma och eftersträva patienternas behov av kontinuitet och trygghet. Att hälso- och sjukvårdspersonal är närvarande och visar hänsyn till patientens självbestämmande och integritet var andra faktorer som beskrivs möjliggöra en god vård. En vårdrelation är inte alltid vårdande. Relationen kan även vara icke-vårdande och leda till ett större lidande för patienten. Det finns flera anledningar till att en relation kan bli ickevårdande. Osäker och oengagerad personal kan vara bidragande faktorer. Brist på tid är ett annat exempel (Dahlberg och Segesten, 2010; Dahlberg et al., 2003). Patienten kan i en ickevårdande relation uppleva sig kränkt och ensam i vårdsituationen. Palliativa patienter är i sig en patientgrupp med stort lidande och ökad sårbarhet. Det krävs därför en stor lyhördhet från vårdpersonal för att inte bidra till större lidande (Öhlén, 2001). 2

Socialstyrelsen (2006) menar att det finns bristfällig kunskap rörande bemötande och etik hos dem som arbetar i den palliativa vården. Sjukvårdspersonal är därför i behov av kunskapsutveckling. Det goda bemötandet möjliggörs enligt Croona (2007) genom att sjukvårdspersonal tar hänsyn till patienternas behov av förståelse och trygghet. Även tid och delaktighet anses vara viktiga faktorer vid bemötandet. Wallerstedt och Andersheds (2007) studie visar att sjuksköterskor upplever att deras bemötande påverkar patienternas sinnesstämning. Av denna anledning krävs det en stor medvetenhet om bemötandet. I studien framkommer det dessutom att sjuksköterskorna själva anser att det behövs kunskap om god palliativ vård för att kunna tillgodose patienternas behov. Boston, Bruce och Schreiber (2011) menar i sin sammanställning att det finns en okunskap i hur kommunikation mellan palliativa patienter och sjukvårdspersonal ter sig. De anser därför att det behövs mer forskning om kommunikationen inom denna vårddisciplin. Enligt Lynch et al. (2010) och Socialstyrelsen (2006) är palliativ vård är ett lågprioriterat utvecklingsområde. Attityden inom sjukvården är att bota sjukdomar och rädda liv. Det medför att den palliativa vården inte får samma status. Det framkommer dessutom att palliativ vård är ett ämne vård- och omvårdnadsutbildningar inte lägger någon större vikt vid. Denna tendens syns i flera europeiska länder. Enligt Hedly (1993) är det vanligt med obehagskänslor hos nyutbildade och oerfarna sjuksköterskor i mötet med döende patienter. Slutligen menar Wiklund (2003) att sjukvårdspersonal behöver ytterligare kunskap om lidandet i syfte att känna sig trygga och stanna kvar i mötet med patienter som lider. TEORETISK REFERENSRAM Studien genomförs med ett vårdvetenskapligt förhållningssätt vilket innebär att patientens perspektiv är i fokus. Patientperspektivet handlar bl.a. om att se till livsvärlden. Varje människa lever och uppfattar omgivningen genom sin individuella livsvärld. Det innebär att alla människor beroende på tidigare upplevelser och erfarenheter ser världen på olika sätt. Sjukvårdspersonal måste därför anpassa omvårdnaden utifrån patienten eftersom välbefinnande och lidande upplevs på olika sätt (Dahlberg & Segesten, 2010; Dahlberg et al., 2003). Patientperspektivet kan även beskrivas genom sjukvårdspersonalens upplevelser av vårdandet, eftersom det även avspeglar patienternas situation (Dahlberg et al., 2003). Ett annat viktigt vårdvetenskapligt begrepp är lidande, som enligt Wiklund (2003) förstås som att människan smärtas av att livsvärldens helhet kan eller har rubbats. Eriksson (1994) beskriver lidandet i tre delar: Livslidandet påverkar hela existensen. Lidandet innefattar hela människans situation. Det kan handla om att patienten inte längre kan eller kanske aldrig mer kan leva det liv som tidigare levts. Sjukdomslidande är ett lidande som uppkommer p.g.a. sjukdom och behandling. Lidandet kan vara kroppsligt, psykiskt och andligt. Vårdlidandet är ett onödigt lidande, då vården på olika sätt brister och inte visar patienten respekt. T.ex. när sjukvårdspersonal inte uppmärksammar patientens behov eller inte tar deras problem på allvar. Sjukdomslidande och livslidande är vanligt förekommande hos patienter som har en dödlig sjukdom. Palliativa patienter har alltså symtom av både själslig och kroppslig natur och beroende på människans livsvärld, hanteras och upplevs symtomen på olika sätt (Fürst, 2009; Strang, 2005b). 3

Hälsobegreppet har många innebörder. Det är inte statiskt utan varierar under en människas livstid. Hälsa uppnås och upplevs inte på samma sätt av enskilda individer. Begreppet kan inte koncentreras till en specifik del utan inbegriper hela människan. I stort kan hälsa förklaras som ett tillstånd av själslig balans. Välbefinnande som ingår i hälsobegreppet är en subjektiv känsla av hälsa som handlar om att må väl. Hälsa och välbefinnande är dock inget tillstånd som endast kan upplevas av människor med frånvaro av sjukdom. Det kan även upplevas i olika grad av svårt sjuka. I hälsobegreppet ingår även livskraft som kan beskrivas som en livsgnista, att människan vill leva. Det är en nödvändighet för att kunna fortsätta leva trots ett liv fyllt av prövningar (Dahlberg & Segesten, 2010; Dahlberg et al., 2003). PROBLEMFORMULERING Att få besked om att livet snart är slut upplevs av många patienter med sorg. En sorg över att behöva lämna livet och närstående. Sjukdomen blir ett hot mot den egna identiteten och livssituationen förändras. Palliativa patienter har ofta både sjukdomslidande och livslidande, vilket innebär lidande av både fysisk och psykisk natur (Fürst, 2009; Hytten, 2001; Krook, 2005; Persikan, 2010; Strang, 2005a; Widell, 2003). Det framkommer att det idag behövs mer kunskap hos sjukvårdspersonal om hur de ska bemöta patienter som lider. Denna kunskapsbrist kan bero på att palliativ vård är ett oprioriterat forskningsområde som får lite utrymme i vård- och omvårdnadsutbildningar (Lynch et al., 2010; Socialstyrelsen, 2006; Wiklund, 2003). Det huvudsakliga syftet med en vårdande relation är att lindra lidande och främja välbefinnande samt förhindra att ytterligare lidande uppkommer p.g.a. vården (Dahlberg & Segesten, 2010; Dahlberg et al., 2003; Mathisen, 2009). Vårdande relationer är således av vikt för att lindra lidande hos patienter som lider. Eftersom palliativa patienter troligen upplever mycket lidande känns det betydelsefullt att öka förståelsen om hur en vårdande relation i deras situation kan främja välbefinnande. Att studera palliativ vård är viktigt eftersom det är ett oprioriterat och obeforskat område. Förhoppningen med denna litteraturstudie är att bidra med kunskap till allmänsjuksköterskan om hur vårdande relationer i palliativ vård kan förefalla. Hoppet är att följande frågor skall besvaras: Hur upplever den palliativa patienten respektive sjuksköterskan den vårdande relationen? Hur önskar den palliativa patienten respektive sjuksköterskan att den vårdande relationen ska vara? SYFTE Syftet med litteraturstudien var att belysa vårdande relationer i palliativ omvårdnad för patienter som vårdats inneliggande på vårdenhet, sett ur både ett patient- och sjuksköterskeperspektiv. METOD Litteraturstudien har genomförts med en kvalitativ ansats. Den kvalitativa ansatsen valdes då studiens syfte var att studera palliativa patienters och sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av vårdande relationer. Enligt Forsberg och Wengström (2008) är kvalitativa 4

forskningsmetoder ett självklart val för studier som syftar till att studera och förstå människans subjektiva upplevelser. Studien har inspirerats av hermeneutik, en vetenskapsteori som ingår i den kvalitativa forskningen (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Inom hermeneutiken är livsvärldsperspektivet centralt. Livsvärldsperspektivet innebär att människan måste betraktas som en aktiv levande varelse och studeras i sitt sammanhang, i den värld hon lever i. Hermeneutiken innebär alltså att människan betraktas genom ett helhetstänkande. Kunskap erhålls enligt hermeneutiken genom en förförståelse. Förförståelsen är oundviklig. Den innefattar den erfarenhet och kunskap forskaren har om forskningsområdet sedan tidigare. Det är viktigt att den egna förförståelsen medvetandegörs av anledningen att den påverkar analysprocessen och därmed resultatet. Enligt hermeneutiken närmar sig forskaren en text som ett subjekt och använder därmed förförståelsen vid tolkningsprocessen. Med hjälp av förförståelsen tolkas de nya fakta och ny kunskap genereras. Därmed skapas en ny förförståelse. Den hermeneutiska metoden eftersträvar inte någon absolut sanning eftersom tveksamhet finns rörande om den evigt varande sanningen någonsin kan frambringas (Dahlberg, 1997; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008; Sohlberg & Sohlberg, 2009; Wiklund, 2003). Datainsamling Vid utformandet av projektplanen gjordes en provsökning i databaserna Cinahl, SweMed+ och PubMed. Detta för att få en uppfattning om mängden publicerad forskning inom studiens problemområde och för att undersöka om studien var möjlig att genomföra praktiskt. Sökningen utfördes enligt Axelssons (2008) anvisning om att börja med en pilotsökning. Datainsamlingen skedde genom artikelsökningar i databaser både enskilt och gemensamt (bil. 1). Sökningarna genomfördes med olika sökord, kombinationer av ord och begrepp, både på svenska och på engelska. Inledningsvis togs begrepp som hörde till studiens problemformulering eller syfte ut. Dessa begrepp jämfördes med respektive databas thesaurus (databasens ämnesordlista) för att finna ämnesord. Exempelvis är ordet nurse inget korrekt sökord, ämnesordet är nurses. Tillvägagångssättet överensstämde med Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2011) beskrivning av hur en korrekt artikelsökning genomförs. Enligt Östlundh (2006) kan även ämnesord hittas genom sekundärsökningar. Nya sökord genereras genom redan uppsökta artiklars ämnesord. Även denna metod har använts. Efter ett antal sökningar med olika kombinationer av ämnesord uppnåddes sökmättnad, d.v.s. sökresultaten omfattade samma artiklar. Enligt Östlundh (2006) är det bra att ta hjälp av bibliotekets personal när det uppstår problem vid informationssökning. Författarna kontaktade därför en bibliotekarie som hjälpte till att finna nya sökord och andra sökvägar, vilket resulterade i nya artiklar. Sökorden som använts när artiklarna söktes fram var: Attityd till döden, hospice och palliativ omvårdnad, hospice vård, lidande, palliativ vård, patienters attityder, relation mellan sjukvårdspersonal och patient, sjuksköterska, sjuksköterskors attityder, sjuksköterske- och patient relation, terminalvård, upplevelse. Enligt Forsberg och Wengström (2008) finns inga regler gällande hur många artiklar en litteraturstudie ska innehålla. Axelsson (2008) menar att det är bättre att begränsa antalet artiklar för att få en mer välarbetad studie. Efter diskussion med tidigare författare till litteraturstudier och handledare kändes 10-15 stycken vetenskapliga artiklar som ett rimligt antal. Antalet skulle dessutom komma att bero på hur omfattande artiklarna var. Artiklar som i begränsad omfattning svarar mot syftet kräver en litteraturstudie med ett större antal artiklar. Databaserna som ursprungligen användes var Cinahl, MEDLINE, SweMed+, PsycINFO och 5

PubMed. Willman et al. (2011) beskriver dessa databaser som medicin- och omvårdnadsinriktade, vilket stämde överens med studiens syfte. Artikelsökandet startade i Cinahl, då författarna var mest bekanta med den databasen. Sökandet fortsatte i de övriga, ovan nämnda databaserna, vilket gav resultat i samtliga databaser med undantag för PsycINFO. Där fanns ingen artikel tillgänglig i fulltext som matchade studiens syfte. Flera artiklar som redan hade valts ut från Cinahl återkom även vid sökningarna i MEDLINE och PubMed. Urvalet efter databassökningarna bestod av 14 artiklar. Urvalsförfarande Östlundh (2006) menar att databassökningar måste avgränsas för att resultatet på sökningarna ska bli så användbart som möjligt. Sökresultatet begränsades därför med hjälp av vissa krav. Första kravet var att artiklarna skulle vara vetenskapliga originalartiklar som publicerats inom en tidsram på åtta år tillbaka i tiden. Artiklarna som valdes ut skulle även vara peer-reviewed, d.v.s. att de har publicerats i vetenskapliga tidsskifter. Att tidningarna som publicerat artiklarna var vetenskapliga kontrollerades i Ulrichsweb TM global serials directory. Artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska, då det är språken författarna har bäst kunskaper i. Enligt Östlundh (2006) är det grundläggande krav att ställa på material som ska inkluderas i en studie. Undantaget var en artikel på norska som inkluderades efter att författarna läst och ansett sig kunna läsa och förstå dess innehåll. Sökningarna har dessutom haft inklusions- respektive exklusionskriterier för att tydliggöra vilken typ av artiklar som ansetts ska ingå i studien (Forsberg & Wengström, 2008). Inklusionskriterier var att artiklarna fanns tillgängliga i fulltext genom universitetsbibliotekets hemsida. Artiklarnas resultat skulle beskriva palliativa patienters och/eller sjuksköterskors upplevelser. Informanterna i artiklarna skulle vara vuxna d.v.s. över 18 år. Att patienterna hade en palliativ diagnos och vårdades inneliggande på vårdenhet var andra inklusionskriterier. Anledningen till det sistnämna var att patienterna troligen är mer utsatta i den främmande vårdmiljön och därmed är i större behov av en vårdande relation med en sjuksköterska. I litteraturstudien inkluderades artiklar med palliativ vård vid cancer-, hjärt-, lung- och neurologiska sjukdomar samt vid intensivvård. Exklusionskriteriet var att artiklarna inte skulle belysa anhörigas upplevelser. En kvalitetsgranskning av de artiklar som passade mot syftet gjordes innan de inkluderas i studien. Granskningen skedde enligt Willman et al. (2011) protokoll för kvalitetsbedömning (bil. 2). Artiklar som vid granskningen uppvisade brister exkluderades. Granskningen skedde genom att artiklarna tilldelades poäng efter protokollet. Svaret Ja gav ett poäng medan svar som Nej eller Vet ej gav noll poäng. Totalpoäng beräknades och omvandlades till ett procenttal i förhållande till totalsumman. Artiklar med en procentsats över 70 % bedömdes vara av minst medelhög kvalitet och inkluderades i studien. Efter kvalitetsgranskningen var det fyra artiklar som exkluderades för att de inte uppnådde kvalitetsnivån. Slutligen återstod 10 artiklar som inkluderades i studien (bil. 3). Tre artiklar hade patientperspektiv, sex med sjuksköterskeperspektiv och en artikel hade båda perspektiven. Dataanalys Analysen genomfördes med hjälp av Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Syftet med analysen var att hitta likheter och skillnader i de utvalda artiklarnas resultat. Den kvalitativa innehållsanalysen valdes då den är vanligt förekommande inom vårdvetenskapen. Den är även lätt att anpassa efter kunskapsförmåga och är användbar vid analys på olika texter av varierande kvalitet. Innehållsanalysen genomfördes med ett manifest perspektiv. Vilket innebär att det uppenbara innehållet i texterna tolkats. Enligt 6

litteraturen är detta perspektiv bra för ovana författare, eftersom det latenta kräver mer kunskap. Initialt lästes det utvalda materialet, analysenheten, i sitt sammanhang ett flertal gånger. Det gav en helhetsförståelse av texternas innehåll. Vid genomläsningarna skedde reflektion kring innehållet och texterna översattes till svenska, både enskilt och gemensamt. Översättningarna utfördes noggrant utefter författarnas kunskap och med hjälp av ordböcker. Analysen påbörjades med att författarna enskilt tog ut meningsenheter ur artiklarnas resultat. En jämförelse av dessa gjordes sedan och diskussion fördes om huruvida de hörde till studiens syfte. En meningsenhet är ett textstycke som hör till syftet och bygger på en eller ett par meningar. Därefter genomfördes kondenseringar av meningsenheterna. Kondensering innebär en reducering av text för att göra den mer hanterbar i den fortsatta analysprocessen, textens innebörd är dock bevarad. De kondenserade texterna fick sedan en kod. En rubrik som övergripande beskriver meningsenheten. För att hantera metoden på likvärdigt sätt kondenserades och kodades tre artiklar gemensamt. De resterande artiklarna behandlades först enskilt och sedan följde en diskussion och ett analysmaterial tog form. Koderna placerades sedan i underkategorier och kategorier utefter gemensamma egenskaper. Detta moment genomfördes tillsammans innan utformandet av resultatet påbörjades (Graneheim och Lundmans, 2004; Lundman & Hällgren-Graneheim, 2008). Tabell 1 och 2. Exempel på analys Meningsenhet Patientperspektiv: Att ha någon att prata med var viktigt för patienterna och ansågs vara en väsentlig del av vården. Att lyssna var en karakteristisk egenskap hos en bra sjuksköterska som arbetar med palliativ vård. Kondenserad meningsenhet Att prata med någon som lyssnar ansåg patienten vara en väsentlig del av vården. Kod Att få prata, när någon lyssnar. Underkategori Att bli hörd Kategori Kommunikation Meningsenhet Sjuksköterskeperspektiv: Existentiell och andlig lindring har utgångspunkt i vad patienten själv önskar. Det är väsentligt att sjuksköterskan tar utgångspunkt i det som ger den enskilde patienten mening i livet samt de värderingar som är viktiga för honom. Kondenserad meningsenhet Existentiell och andlig lindring utgår från vad patienten önskar. Utgångspunkten är vad som ger livet mening för den enskilde och hans värderingar. Kod Patienten är främsta experten på vad som ger lindring. Underkategori Delaktighet genom samspel Kategori Samspel mellan den palliativa patienten och sjuksköterskan 7

Forskningsetiska aspekter Enligt Helsingforsdeklarationen (2008) ska studier genomgå granskning av en etisk kommitté innan de påbörjas. Till litteraturstudien eftersträvades därför artiklar som godkänts av en etisk kommitté men även artiklar som fört ett etiskt resonemang inkluderades i studien. Detta gjordes för att i görligaste mån säkerställa att artiklarnas innehåll framkommit på ett etiskt sätt. Det var dessutom önskvärt om det framkom att informanterna informerats om artiklarnas syfte och att deltagandet var frivilligt vilket innebär att det var tillåtet att avbryta deltagandet när som helst under processen. Önskvärt var även om det framkom att informanterna medverkat under konfidentiellitet d.v.s. att forskarens skyddar informantens identitet. Helsingforsdeklarationen (2008) menar att forskare är skyldiga att delge forskningsresultatet som framkommit med både positiva och negativa resultat. Analysen kom därför att genomföras systematiskt utifrån en metod. Det som framkom i artiklarna undanhölls eller omtolkades inte. RESULTAT Litteraturstudiens resultat visade att kommunikation var en viktig del för att en vårdande relation skulle uppstå. Kommunikationen gav även sjuksköterskan kunskap att kunna tillgodose patientens alla behov. Det visade sig att patienter ansåg sjuksköterskor alltför fokuserade på nuet, medan patienterna ville få stöd i hoppet om framtiden. Det framkom även att sjuksköterskor i vissa fall där medicinsk behandling inte längre hade effekt kunde lindra lidande genom omvårdnadsåtgärder. Ur analysen framkom tre kategorier: kommunikation, samspel mellan den palliativa patienten och sjuksköterskan, professionalism och medmänsklighet samt åtta underkategorier. I resultatet redovisas citat. Citat som var skrivna på engelska översattes inte. Redovisning sker därför på både svenska och engelska. Under varje kategori presenteras fortlöpande patienternas uppfattningar först därefter följer sjuksköterskornas. Kommunikation Verbal kommunikation Patienter ansåg att det var betydelsefullt att få prata med sjuksköterskor för att en god palliativ vård skulle uppnås. Sjuksköterskorna upplevdes omhändertagande när patienterna kände att det fanns en ömsesidig kommunikation. Denna ömsesidighet kunde ge patienten ett ökat välbefinnande. Det gav även känslor av att vara betydelsefull och sedd som människa (Johnston & Smith, 2006; Stajduhar, Thorne, McGuinness & Kim-Sing, 2010). En god palliativ vård möjliggörs enligt sjuksköterskorna genom verbal kommunikation. Kommunikationen sågs som en förutsättning för att få förståelse över en annan människas situation. Det ansågs därför väsentligt med verbal kommunikation för att kunna vårda människan som helhet och för att tillgodose patientens behov. ( ) to talk to patients is essential. You can see that they feel better when you do. (Trovo de Araujo, Paes da Silva & Fransisco, 2004b s. 156) Det fanns antaganden om att patienten behövde känna förtroende för att våga prata och att patienten efter en god konversation kände sig både sedd och förstådd. Sjuksköterskorna ansåg alltså att verbal kommunikation var en nödvändighet vid 8

vårdandet av palliativa patienter, men påpekade att det många gånger var svårt att samtala med dem. Att man vågar prata med dom, det är inte så enkelt det heller. Alla ord måste vägas på vågskål ibland. Hur säger jag det här nu för att det inte ska bli fel? (Holst, Sparrman & Berglund, 2003 s. 47) Sjuksköterskorna upplevde att patientens välbefinnande ökade genom att få prata om minnen. Det ansågs betydelsefullt att som patient få berätta om uppväxten eller om första mötet med deras stora kärlek (Holst et al., 2003; Nordgren & Olsson, 2004; Reinke, Shannon, Engelberg, Young & Randall Curtis, 2010; Trovo de Araujo & Paes da Silva, 2004a; Trovo de Araujo et al., 2004b). Det framkom att kommunikation i allmänhet betraktades viktigt, men sjuksköterskorna var oeniga om det även var av vikt att kommunicera med sederade patienter. De som ansåg kommunikationen oviktig resonerade att patienten ändå inte kunde uppfatta eller svara på det som blev sagt. Samtidigt menade motsatta röster att sjuksköterskan alltid bör anta att patienten hör (Trovo de Araujo & Paes da Silva, 2004a). Icke-verbal och fysisk kommunikation Patienterna uttryckte uppskattning mot sjuksköterskor, som trots märkbar brist på tid, tog sig tid och satt hos dem. Det var särskilt viktigt när de kände sig ledsna. Tiden i minuter var inte det viktiga, utan hur sjuksköterskorna tillvaratog tiden. Om sjuksköterskan satt ner istället för att stå och hade direkt ögonkontakt kände sig patienten sedd. Sjuksköterskor som visade att de inte hade tid genom stressat beteende, fick patienterna att känna sig bortprioriterade. Fysisk kontakt som att hålla handen ansågs värdefullt, framför allt vid psykiska besvär som ångest och oro (Johnston & Smith, 2006; Stajduhar et al., 2010). Sjuksköterskor betonade vikten av icke-verbal kommunikation vid oro och ångest. Att bara sitta tyst vid patienten och ge beröring, hålla dennes hand, upplevdes lugna patienterna och ge dem stöd och omsorg (Andersen, 2010; Holst et al., 2003; Trovo de Araujo & Paes da Silva, 2004a; Trovo de Araujo et al., 2004b). En sjuksköterska uttryckte t.o.m. att beröring var det mest centrala i vården av palliativa patienter, trots vetskap om att hörseln är det sista som försvinner när en människa är döende (Trovo de Araujo & Paes da Silva, 2004a). Sjuksköterskorna önskade att det fanns mer tid till att sitta ner och menade att det inte behövdes timmar för att hinna se patienten. Det var viktigt att sjuksköterskan hade en medvetenhet om sitt kroppsspråk. Att utstråla stress påverkade patienterna negativt. Sjuksköterskorna antog att patienterna inte vågade störa eller uttrycka sina problem p.g.a. stressat beteende. Det var därför viktigt att sjuksköterskan avsatte tid till patienten. Närvaro i mötet med patienter betraktades väsentligt. Att visa lugn och lämna det effektiva och intensiva (Andersen, 2010; Holst et al., 2003; Johnston & Smith, 2006). Att man vågar vara tyst och bara sitta där vid sängen. Många är rädda för tystnaden också men att man kan sitta där och vara tyst, kanske hålla handen eller massera, att de känner att man är där. (Holst et al., 2003 s. 47) Att bli lyssnad på Det framkom ett behov hos patienterna om att få uttrycka lidande. Att sjuksköterskan lyssnade på dem uppskattades. Lyssnandet sågs som god egenskap hos sjuksköterskor som arbetar i den palliativa vården. Patienterna värdesatte att få prata utan att själva behöva 9

lyssna. Att uttrycka sig när någon hör på gjorde att patienterna kände sig sedda och bekräftade. Oh, a listener, a listener and somebody who will listen to you and doesn t talk. You want to talk to somebody and you don t want to have to listen to them. (Johnston & Smith, 2006 s. 705) Detta behov var dock sällan tillgodosett. Patienterna upplevde att denna brist berodde på att det inte fanns tid. Vilket kunde resultera i känslor av maktlöshet (Clover, Browne, McErlain & Vandenberg, 2004; Johnston & Smith, 2006; Rydahl-Hansen, 2005; Stajduhar et al., 2010). Lyssnandet var en viktig del i vårdandet enligt sjuksköterskorna. Sjuksköterskor menade att kommunikation var beroende av en lyhörd sjukvårdspersonal. Det innebär att aktivt lyssna och ha förmåga att tolka signaler och känslor som inte blir sagda. Ofta behövdes det inte sägas så mycket, det var tillräckligt att bara finnas där. Lyssnandet ledde till att sjuksköterskan kunde ge den tröst och det stöd som patienten behövde. Det ansågs viktigt att låta patienten få uttrycka sina känslor utan att sjuksköterskan undervärderade betydelsen av dem (Holst et al., 2003; Johnston & Smith, 2006; Nordgren & Olsson, 2004; Reinke et al., 2010; Trovo de Araujo & Paes da Silva, 2004a; Trovo de Araujo et al., 2004b). Samspel mellan den palliativa patienten och sjuksköterskan Delaktighet I Stajduhar et al. (2010) artikel framkom att patienter uppskattade att bli betraktade som experter på sig själva och sin sjukdom av sjuksköterskorna. Det var en bekräftelse på att de var öppna för patientens behov. I artiklarna av Clover et al. (2004) och Rydahl-Hansen (2005) framkom däremot att patienterna ansåg att sjuksköterskorna var experterna som hade kunskap och utbildning och därför visste bäst. Av denna anledning kände vissa patienter att det inte behövde vara delaktiga. Andra patienter vågade inte motsätta sig sjuksköterskornas vård eller diskutera valmöjligheter. Eftersom det kunde innebära ett ogynnsamt beslut p.g.a. patientens bristande kunskaper. Det framkom även situationer där patientens önskemål inte togs på allvar av sjuksköterskorna. They bring in the tea in a glass and I want a cup. Anyway, he went away and got me a cup, not a cup but a mug, but still, it wasn t a glass. They are the little things that are making sure you are getting looked after, and you shouldn t complain, but they are just things that put you off. (Clover et al., 2004 s. 338) Enligt patienten var det uppmärksammandet av de små sakerna som gav känslor av att vara omhändertagen. Sjuksköterskor som uppmärksammade behoven, även de små detaljerna och t.o.m. kunde förutse dem, gjorde patienten välmående. Detta gjorde att de kände sig unika och prioriterade. Om behoven inte uppmärksammandes kände sig patienten sårbar och ensam (Clover et al., 2004; Johnston & Smith, 2006; Rydahl-Hansen, 2005; Stajduhar et al., 2010). Att göra patienten delaktig i vården ansåg sjuksköterskor nödvändigt för att bevara patientens integritet. Delaktighet kunde tillgodoses genom patientdeltagande i olika beslut rörande vården. Den palliativa vården går ut på att lindra lidande. För att göra detta möjligt ansåg sjusköterskorna att patienterna måste betraktas som experter. Lidandet är subjektivt och endast patienten själv vet vad som lindrar. Att lära känna patienten var därför en 10

nödvändighet för att kunna bedriva en god vård och tillgodose individuella önskningar och behov. Sjuksköterskorna upplevde att de bedrev en god vård när patienterna kände välbefinnande och när deras behov var tillgodosedda. Detta visade på respekt för patientens integritet och människovärde. Goda relationer ansågs vara beroende av förtroende, respekt och närvaro. Sjuksköterskorna upplevde att patienterna fick en god död när de hade fått förbereda sig för döden efter egna önskemål. För att kunna uppfylla dessa krävdes flexibla sjuksköterskor som kunde improvisera (Andersen 2010; Holst et al., 2003; Johnston & Smith, 2006; Nordgren & Olsson, 2004; Reinke et al., 2010; Trovo de Araujo & Paes da Silva, 2004a ; Trovo de Araujo et al., 2004b). (...) It implies to do everything possible to meet the needs of dying patients. A man was nearly dying and he could not eat for several days, when he asked for ice cream in the middle of the night. A nurse immediately went downstairs and bought him ice cream with her own pocket money in order to fulfil his last wish. (Trovo de Araujo et al., 2004b s. 155) Informationsbehov Patienterna beskrev att information om sjukdom och prognos var till hjälp för att sätta upp realistiska mål. Det gav känslor av kontroll och patienten fick en förståelse över sin situation. Att få information var även av vikt för att inte känna sig underlägsen sjuksköterskan. Patienterna förväntade sig att sjuksköterskorna skulle bistå dem med information utan att det efterfrågats. Dessvärre uppmärksammades inte alltid det behovet. Information var önskvärt men med möjlighet att kontrollera mängden efter sitt informationsbehov. Patienterna ville att informationen skulle utformas ärligt men ändå innehålla möjlighet till hopp (Clover et al., 2004; Rydahl-Hansen, 2005; Stajduhar et al., 2010). Sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att ge realistisk information, men informationen bör vägas mot patientens behov av hopp. För att möjliggöra denna balans krävs det en insikt i patientens livsvärld. Avgränsad information förmodades kunna orsaka patienten lidande. Det var mycket viktigt att ha en öppen kommunikation och informera patienten om vad som sker i vården samt besvara patientens frågor. Detta förbättrade patientens förståelse över sin egen situation. Det framkom även att sjuksköterskorna ville skapa en miljö där patienterna var trygga i att efterfråga den informationen de var i behov av (Andersen, 2010; Johnston & Smith, 2006; Reinke et al., 2010; Trovo de Araujo & Paes da Silva, 2004a; Trovo de Araujo et al., 2004b). I think it is a challenge to sort out how much information about their disease they want, so I always let the patient and family guide me on what they want and to what degree. I ask them, How much information do you want me to share with you? Do you want all of the details or just the big picture? (Reinke et al., 2010 s. 987) Kontinuitet i vården Kontinuitet i vården var av vikt för patienterna. Det var betydelsefullt att i alla fall en sjuksköterska var delaktig under hela processen. Patienten kände trygghet när sjuksköterskan var bekant och kände patienten personligen (Johnston & Smith, 2006; Stajduhar et al., 2010). Sjuksköterskor menade att ett gott samspel möjliggörs genom en upprepad kontakt. Det ansågs vara bra för relationen om de fick vårda samma patient en längre tid. Det var även 11

positivt om samtal och information i så stor utsträckning som möjligt ägde rum med samma sjuksköterska (Andersen 2010; Trovo de Araujo et al., 2004b). Vård av palliativa patienter kan pågå under både kort och lång tid. Sjuksköterskor upplevde ibland frustration när de inte hann lära känna patienten innan dödsfallet. Frustration upplevdes också när patienter som vårdats under lång tid förflyttas till en annan avdelning. De poängterade att detta orsakade stress och lidande för patienterna (Holst et al., 2003; Nordgren & Olsson, 2004). Att ge hopp och tröst Hoppet om att ett tag till kunna leva så likt det vardagliga livet som möjligt var viktigt för patienterna. Många patienter hade svårt att acceptera att de skulle dö. De upplevde vården med symtomkontroll och behandlingar alltför fokuserad på nuet. Behovet av hopp om en framtid kom då i skymundan. Patienterna betraktade delgivande av falskt hopp, t.ex. förskönad information, samt nedbrytande av hopp som negativt. Enligt patienterna var tröstande egenskaper karaktäristiskt hos bra sjuksköterskor. Sjuksköterskor som genom tal och kroppsspråk visade att de hade all tid i världen hade potential att ge tröst och stöd. Humor i syfte att trösta var uppskattat och upplevdes oftast positivt och upplyftande. I vissa situationer var det dock opassande och onödigt. Patienterna kände tröst när trösten var anpassad till deras sinnesstämning (Johnston & Smith, 2006; Rydahl-Hansen, 2005; Stajduhar et al., 2010). Hoppet är det sista som överger människan. Enligt sjuksköterskorna hoppades patienterna, även efter besked om att behandlingar inte hjälpt. Sjuksköterskorna menade därför att patientens hopp bör behandlas varligt. Genom ett samspel kan sjuksköterskan uppfatta patientens behov av hopp för att på bästa sätt kunna stödja och stärka. Denna kännedom kunde nås genom samtal och genom att ett förtroende hade byggts upp. Det var av vikt att ge stöd i vad de än hoppades på. Sjuksköterskorna menade att patienterna verkade uppskatta denna stöttning. Det var även bra om sjuksköterskan hjälpte patienten att sträva efter realistiska mål i livet (Reinke et al., 2010; Trovo de Araujo et al., 2004b). Att ge tröst var en annan stödjande åtgärd av vikt. Genom att prata och förmedla tröstande ord kunde patienten känna lugn och få stöd. Vid stort lidande och ångest hade medicinering inte alltid den effekt som önskades. Trösten ansågs då vara den enda kvarstående resursen (Torvo de Araujo & Paes da Silva, 2004a; Trovo de Araujo et al., 2004b). Att vårda med helhetsperspektiv Sjuksköterskor ansåg att vårdandet måste genomföras med ett helhetsperspektiv för att kunna ge en god vård och lindring till palliativa patienter. Lidande kan upplevas fysiskt, psykiskt, existentiellt och socialt. Att enbart lägga fokus på det fysiska resulterade i att endast ett fåtal behov kunde lindras. Sjuksköterskor behöver se till samtliga delar för att kunna ge en fullständig vård (Holst et al., 2003; Johnston & Smith, 2006; Trovo de Araujo & Paes da Silva, 2004a; Trovo de Araujo et al., 2004b). Professionalism och medmänsklighet Sjuksköterskor som hade goda kunskaper i omvårdnad gjorde att patienterna kände trygghet. Ett professionellt förhållningssätt ansågs viktigt. Det innebar att sjuksköterskorna var lugna och hanterade situationen kring den livshotande sjukdomen på ett hänsynsfullt sätt. Patienterna uppskattade när sjuksköterskor uttryckte uppriktig empati och vågade visa känslor. Ett sådant beteende upplevdes äkta, så vida de inte passerade gränsen för professionalism. Patienter hade emellanåt behov av att sjuksköterskan frångick den professionella rollen och förde en jämlik konversation (Stajduhar et al., 2010). 12

Enligt sjuksköterskorna är professionalism en balans mellan närhet och distans till patienterna. Det innebär att låta sig beröras och känna medlidande men samtidigt distansera sig för att kunna ge fortsatt vård. Sjuksköterskor menade att empati och medlidande var en förutsättning för vårdandet. Det upplevdes visa på stöd och omtanke som kunde resultera i lindrat lidande (Andersen 2010; Nordgren & Olsson, 2004; Trovo de Araujo & Paes da Silva, 2004a; Trovo de Araujo et al., 2004b). When you do so much and things don t turn out the way you expected them to and when they re [the patients] in pain, then I feel a strong sense of compassion. // But I think I ve so many professional experiences that I can be supportive. You re a support in those situations if you show that you re compassionate and that you care. (Nordgren & Olsson, 2004 s. 189) En av artiklarna visade dock på att det kunde vara svårt att känna med patienten och att engagera sig i patientens situation (Trovo de Araujo et al., 2004b). Att sjuksköterskor själva funderade kring hur de skulle vilja bli vårdade ansågs förbättra möjligheten att ge en god vård. Om sjuksköterskan gav uttryck för kunskap i omvårdnaden förmodades det ge patienten välbefinnande. Erfarenhet av yrket och självkännedom gav trygghet i mötet med palliativa patienter. Det medförde även en förståelse för patienternas situation och därmed en god vård (Holst et al., 2003; Nordgren & Olsson, 2004). DISKUSSION Studiens syfte är att belysa vårdande relationer i palliativ omvårdnad. I litteraturstudiens resultat framkommer det att kommunikation, delaktighet och det professionella förhållningssättet var av vikt för relationen mellan patient och sjuksköterska. Metoddiskussion Innan studiens område och syfte tog form fanns en bestämdhet på en punkt, uppsatsen skulle baseras på patientperspektivet. Efter diskussioner om ämnesval togs beslut om att studera palliativa patienter. Det visade sig dock bli svårt att skriva uppsatsen endast ur patienternas perspektiv eftersom det finns få publicerade artiklar. Patientperspektivet skulle kunna tillgodoses genom intervjuer men det är etiskt svårt att genomföra en sådan studie på denna nivå. Funderingar fanns även på att läsa självbiografier ur patienternas perspektiv. Detta alternativ valdes bort eftersom det hade krävt en avgränsning till en specifik palliativ sjukdom och syftet med studien var att allmänt studera patienter med palliativa diagnoser. Det kvarstående alternativet var att göra en litteraturstudie med kvalitativ ansats eftersom upplevelser skulle studeras. Att enbart studera sjuksköterskors perspektiv kändes inte relevant eftersom det är patienterna som är experter på att vara just patienter och vet hur relationen med sjuksköterskan blir vårdande. Det visade sig även bli svårt att finna artiklar med sjuksköterskornas perspektiv. Med anledning av att det fanns få publicerade artiklar togs beslutet att studera båda perspektiven för att göra studien möjlig. Den befintliga forskningen visar att patienternas perspektiv är underrepresenterat i förhållande till sjuksköterskornas. Eftersom det inte gjordes någon avgränsning till en specifika palliativ sjukdom kom litteraturstudien att innehålla artiklar med palliativ vård vid cancer-, hjärt-, lung- och neurologiska sjukdomar samt vid intensivvård. Att palliativ vård bedrivs på intensivvårdsavdelningar var ett oväntat resultat som framkom vid artikelsökningarna. Intensivvård ingår inte i allmänsjuksköterskans kompetens. Däremot tillhör palliativ vård 13

allmänsjuksköterskans arbetsområde och därför inkluderades artiklarna. Detta visar att sjukvårdspersonal kan möta patienter i palliativt skede i flera olika situationer. Krav på artiklarna vid datainsamlingen kan i efterhand anses alltför snäva i förhållande till de fåtal artiklar som finns publicerade. Avgränsningen i tid var satt till åtta år och materialet i studien är därmed nypublicerat, vilket gör studiens resultat aktuellt. Denna avgränsning har troligen påverkat utbudet och bidragit till att urvalet av artiklar blev något färre än tänkt. Antagligen hade inte tio år gamla artiklar påverkat aktualiteten i nämnvärd grad. Denna lite vidare avgränsning hade sannolikt gett ett större och mer omfattande material att arbeta med. Nya sökningar med ett vidare tidsintervall övervägdes, men behovet av minst tio artiklar var tillgodosett. Artiklarna ansågs dessutom innehållsrika och därför togs beslut om att inte utöka sökningarna. Beslutet grundades även i brist på tid, då studien ska genomföras under endast ett fåtal veckor. Detta har givit lärdom om att börja sökandet med större tidsintervall och sedan avgränsa neråt. Vid artikelsökningen fanns inga krav på fulltext eftersom artiklar ändå kan finnas tillgängliga. Av denna anledning påträffades ett flertal artiklar som efter genomläsning av abstract verkade relevanta till syftet. Dessvärre fanns de inte tillgängliga i fulltext via universitetsbibliotekets hemsida. Inklusion av dessa artiklar hade kunnat påverka studien. Ett större antal artiklar kunde gjort resultatet mer trovärdigt eftersom fler källor hade kunnat ge en bättre beskrivning av intresseområdet. Dessa artiklar eftersöktes även genom fritextsökningar via Göteborgs- och Lunds universitetsbibliotek men utan resultat. Artiklarna beställdes inte, eftersom det ansågs vara svårt att göra ett systematiskt urval då inte fanns möjlighet att köpa alla artiklar. I sökresultaten framkom även artiklar på andra språk. T.ex. var portugisiska och tyska språk som förekom. Ett par av artiklarna stämde överens med syftet, men eftersom endast abstract fanns tillgängligt på engelska exkluderades dessa p.g.a. bristande språkkunskaper. Det visade sig vid sökningarna att det fanns ett stort antal artiklar om hemsjukvård. Dessa artiklar exkluderades med tanke på att studiens syfte var att studera patienter som vårdas inneliggande på vårdenhet. Det fanns även flera artiklar som belyste både hemsjukvård och palliativ vård på vårdenhet. Dessvärre var det svårt att urskilja vilka informanter som vårdades i respektive vårdmiljö. Hade även hemsjukvård studerats hade urvalet av artiklar troligen varit större. Samtidigt anses exklusionskriteriet som ett måste för att få ett avgränsat problemområde och ett hanterbart material. Funderingar fördes även kring svårigheterna att urskilja åsikter mellan vård på enhet och hemsjukvård. Eventuellt kan detta tyda på att det inte är någon större skillnad i hur relationen mellan patienten och sjuksköterskan ser ut beroende på var vården sker. Anhörigas upplevelser exkluderades, då deras perspektiv inte var aktuellt i denna studie. Artiklar med sjuksköterskornas perspektiv som även berörde anhöriga inkluderades. Artiklarna belyste då inte anhörigas upplevelser utan sjuksköterskans bemötande av både patient och anhöriga. Tyngdpunkten i resultaten var patientbemötandet och det gick tydligt att utskilja i texterna när det gällde anhöriga. De delarna kunde då exkluderas. Även artiklar där övrig sjukvårdspersonal var informanter inkluderades i studien. I dessa artiklar var det lätt att urskilja sjuksköterskans åsikter och erfarenheter. Artiklar med svårighet att tyda vem som sagt vad, exkluderades, för att litteraturstudiens resultat av misstag inte skulle formas efter fler perspektiv än vad som avsetts. Enligt Willman et al. (2011) bör sökningar göras i flera databaser för att få ett så representativt artikelurval som möjligt. Vid artikelsökningarna eftersträvades resultat ur samtliga av de utvalda databaserna Cinahl, MEDLINE, SweMed+, PsycINFO och PubMed. 14