Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll

Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll Hälsa, Miljö, Säkerhet och Kvalitet (HMSK) Kvartalsrapport Q3 2017 RAPPORTÖR DATUM 2017-10-27 Enhet HM

Innehåll Sammanfattning... 5 1 Inledning... 6 1.1 Vi kan lära av varandra... 6 2 Utfall... 7 2.1 Rapporterade avvikelser per HMSK-område... 7 3 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser... 8 3.1 Störning i samband med spänningssättning efter arbete... 8 3.2 Avsaknad av elsäkerhetsledare och kontaktuppgifter... 8 3.3 Vid utkallning av beredskapsvakt följdes inte krav på samordning. 9 3.4 Klämskada vid frånskiljarbyte i station... 9 3.5 Svängramen på ett skåp lossnade... 10 3.6 Ras vid schaktning... 11 3.7 Bristande hantering av restmaterial, avfall, förorenade massor och oljespill mm... 12 3.8 Otillräckligt skydd av mark... 13 3.9 Användning av fordon, maskiner och cisterner sker inte enligt krav och rutiner... 14 3.10 Utrustning för sanering av spill/läckage finns inte i fordon... 15 3.11 Stolpar och fundament... 16 3.12 Leverantörer som inte följer lagar och krav... 17 4 Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete... 18 5 Nytt på HMSK-området... 19

Sammanfattning Rapporten beskriver hur Svenska kraftnät tar hand om avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK) som inträffat under kvartal 3 2017. I rapporten finns ett urval av avvikelser som har konstaterats hos Svenska kraftnät och leverantörer inom bygg och underhåll. Syftet är att främja erfarenhetsåterföring och att systematiskt göra förbättringar. 5

1 Inledning Svenska kraftnät arbetar systematiskt med avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK). Målen är följande: Att få information om vad som händer i anläggningarna. Svenska kraftnät måste kunna säkerställa sitt innehavaransvar enligt ellagen och sitt ansvar som verksamhetsutövare. Att förebygga risker som kan leda till skada på människa, miljö och egendom. Att vara en tydlig beställare av tjänster i våra anläggningar. Att säkerställa att kvaliteten i leveranserna är hög. Att ha minsta möjliga miljöpåverkan. Svenska kraftnät är miljöcertifierade enligt ISO 14001 och har krav på sig att hantera avvikelser. Underlag för delad erfarenhet, goda beslut och ständiga förbättringar. 1.1 Vi kan lära av varandra Svenska kraftnät och leverantörer har mycket att lära av varandra och leverantörerna har en betydelsefull roll i arbetet med avvikelser. I TR13-01 ställer Svenska kraftnät krav på leverantörer att delta i arbetet med avvikelser. Arbetet sker i fyra övergripande steg: Rapportera avvikelser som sker inom uppdraget i ENIA avvikelsehanteringssystem. Utreda grundorsak. Genomföra åtgärder för att undvika att avvikelser inträffar igen. Följa upp om genomförda åtgärder har haft önskad effekt. De resultat leverantörerna kommer fram till under aktiviteterna utredning och åtgärd återrapporteras löpande till Svenska kraftnät. Det är viktigt att leverantör och beställare på ett konstruktivt sätt delar resultat i utredningar för att på så sätt förbättra ett gemensamt lärande. 6

2 Utfall Nedan siffror anger det totala antalet rapporterade avvikelser under kvartal 3: Antal avvikelserapporter: 175 Antal allvarliga olyckor och tillbud: 6 2.1 Rapporterade avvikelser per HMSK-område 6 % 28 % 17 % 49 % Arbetsmiljö Miljö Kvalitet Egendom/Säkerhet Diagrammet visar andelen avvikelserrapporter per HMSK-område. Antalet avvikelserapporter varierar mellan olika HMSK-områden. Likt tidigare har flertalet avvikelser rapporterats inom arbetsmiljö (49 %). Därefter följer kvalitet (28 %), miljö (17 %) och egendom/säkerhet (6 %). 19 % av avvikelserna inom samtliga HMSK-områden berör elsäkerhet. 7

3 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser I detta kapitel beskrivs ett urval allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser med syfte att främja erfarenhetsåterföring och förbättringsarbete. 3.1 Störning i samband med spänningssättning efter arbete I samband med spänningssättning efter arbete på 400 kv ledning löste ledningen ut ett antal gånger. Konsekvens: Störningarna ledde till ytterligare störningar på underliggande nät och för abonnenter. Störningar innebär onödiga mekaniska och elektriska belastningar på Svenska kraftnäts ledningar. Orsakande faktorer: Kortslutning av Svenska kraftnäts 400 kv ledning på grund av ett bortglömt ledningsskydd som leverantören monterat vid dragning av topplina. Vidtagana/planerade åtgärder: Leverantören har ändrat rutiner vid användning av ledningsskydd för att försäkra sig om att utplacerade skydd blir borttagna när arbetet är klart. 3.2 Avsaknad av elsäkerhetsledare och kontaktuppgifter Vid en oanmäld skyddsrond fanns ingen elsäkerhetsledare (underleverantör) på plats och arbetarna hade inte heller något kontaktnummer. Konsekvens: Risk för person- och egendomsskada samt kvalitetsbrister. Orsakande faktorer: Svenska kraftnäts Tekniska riktlinjer och krav följs inte. Otillräckliga kommunikationsmöjligheter inom arbetslag på grund av språk med mera. Bristande kunskap om rådande regelverk (ESA14). Bristfällig säkerhetskultur hos underleverantör. 8

Vidtagna/planerade åtgärder: Efter avtalsbrott har avtalet med underleverantören hävts och en ny underleverantör har kontrakterats. Det är viktigt att påpeka att elsäkerhetsledare alltid och utan undantag ska befinna sig på eller i direkt anslutning till arbetsplatsen så länge arbete utförs. Kan elsäkerhetsledaren av något skäl inte befinna sig på eller i direkt anslutning till arbetsplatsen ska ny elsäkerhetsledare utses. Avsikten är att elsäkerhetsledaren om behov uppstår - ska kunna vidta, förändra eller utföra nödvändiga elektriska säkerhetsåtgärder under arbetet. 3.3 Vid utkallning av beredskapsvakt följdes inte krav på samordning En beredskapsvakt (underleverantör) kallades ut, men denne kunde inte avhjälpa det aktuella felet och bad operatör vid Svenska kraftnäts driftcentral (Svk-DC) att kalla ut någon annan, trots att leverantören enligt kontrakt ska samordna felsökning. Montören kände inte till detta krav, men blev informerad av Svk-DC. Konsekvens: Risk för försenad felsökning och avhjälpande åtgärder. Orsakande faktorer: Kommunikationsmiss mellan leverantör och underleverantör. Vidtagna/planerade åtgärder: Leverantören har utrett händelsen tillfredsställande och konstaterar att felavhjälpningen fungerade bra. Man behövde hjälp av en specialist, vilket också skedde. Det finns dock ett behov av ytterligare information till leverantörens personal om uppdragets omfattning och genomförande och en informationsdag kommer att genomföras inom kort. 3.4 Klämskada vid frånskiljarbyte i station I samband med byte av en frånskiljare skulle två montörer ta ner en strömbana (aluminiumrör 100 mm) i ett 400 kv-fack med hjälp av lyftkran. Båda montörerna stod i en bomliftskorg och höll röret för att säkerställa att röret inte skulle hamna i ett närliggande spänningssatt fack. Röret var bockat, och då det var kort avstånd till spänningssatt samlingsskena, kunde det inte fästas för att få en jämn balans. Obalansen resulterade i att röret hastigt föll ner mot den ena montören. Konsekvens: Montörens hand hamnade i kläm mellan röret och korgen i lyftkranen, vilket ledde till en fraktur i hand/handled. Orsakande faktorer: Ingen räknade med den obalans som skapades vid demonteringen av röret. Vidtagna/planerade åtgärder: Arbetssätt för demontering kommer att ses över, ännu ej klart. 9

3.5 Svängramen på ett skåp lossnade En konsult öppnade ett kontrollrumskåp och svängde ut ramen med utrustning. I samband med detta släppte svängramen i sitt övre fäste. Svängramen föll utåt med mycket stor kraft och höll på att träffa konsulten. Lyckligtvis höll konsulten i ramen när den släppte och lyckades hålla emot och påkalla hjälp från övriga personer i rummet. Det krävdes 3 personer under 5 minuter innan man fick svängramen på plats igen och kontroll på situationen. Konsekvens: Risk för allvarlig personskada, då svängramen väger ca 100 kg. Det sitter mycket och tung utrustning med vassa kanter och om konsulten hade fått svängramen över sig hade det kunnat få allvarliga följder. Orsakande faktorer: Det finns tendenser på att detta kan inträffa även i andra skåp, och man tror att det kan bero på att gångjärnskonstruktionen har gängats ur, dvs. den skruvas upp mer och mer ju fler gånger man öppnar, men den skruvar inte ner när man stänger. Vidtagna/planerade åtgärder: Underhållsleverantörer ser över skåpdörrar av samma fabrikat. Vidare utredning behöver också genomföras för att säkerställa den bakomliggande orsaken till det inträffade. 10

3.6 Ras vid schaktning Det har återkommande gånger rapporterats om ras i samband med schakt (problemet lyftes även i kvartalsrapport Q2 2017). Vid ett schakt för rasering av stolpfundament inträffade ett slänt ras av lermassor. Grävaren hann precis backa och undvek således att inte åka ner i schakten. Lerjordar är förrädiska ur rassynpunkt och det kan vara svårt att förutse ras. Konsekvens: Risk för person- och egendomsskada. Orsakande faktorer: Svenska kraftnäts Tekniska riktlinjer och krav följs inte. Schaktets djup gjorde att grävmaskinen var tvungen att stå nära kanten för att nå ner till massorna. Vid raset var schaktbotten lös och slänten gav vika under trycket från grävmaskinen. Man var tvungen att avlägsna spont som var nerstoppat runt fundamentet, vilket resulterade i att schaktdjupet blev större än vad man hade räknat med. Vidtagna/planerade åtgärder: Byte till mindre och lättare maskin. Ett alternativ är att använda en större larvburen grävmaskin för att få längre räckvidd och minska trycket nära schaktkanten. Förbättra arbetsplanering och tillämpa metoder för säker schaktning. 11

3.7 Bristande hantering av restmaterial, avfall, förorenade massor och oljespill mm Likt föregående period Q2 har det rapporterats om felaktig hantering av avfall i projekt. Några exempel är: avsaknad av avfallsplan, omärkta avfallskärl, lagring och transport av förorenade massor i otäta flak, kvarlämnande av armeringsjärn vid stolpe, nedskräpning, och rester av olja som har lämnats i pölar i ledningsgata. Konsekvens: Risk för skada på miljö och hälsa. Förtroendet för Svenska Kraftnät hos tillståndsmyndigheter och lokala omkringboende kan skadas. Orsakande faktorer: Svenska kraftnäts Tekniska riktlinjer och krav följs inte. Brist i miljöansvar. Vidtagna/planerade åtgärder: Städning och uppsamling av spill med hjälp av absorptionsdukar. Avfallskärl ska märkas upp. Rutiner för hantering av förorenade massor kommer att tas fram. 12

3.8 Otillräckligt skydd av mark Flera körskador på mark har rapporterats till följd av att markskydd inte har lagts ut, men också på grund av felaktig användning av stockmattor. Konsekvens: Risk för skada på mark och miljö. Orsakande faktorer: Svenska kraftnäts Tekniska riktlinjer och krav följs inte. Brist i miljöansvar. Vidtagna/planerade åtgärder: Markskydd ska justeras och kompletteras. Projektet har resursstärkt sin organisation. Projektet har även ett antal milstolpar att uppfylla som stäms av löpande; uppfylls inte milstolparna kan arbetet komma att avbrytas. Svenska kraftnäts HMS-koordinator samt byggkontrollant har nyligen genomfört ett platsbesök och man kan se synbara förbättringar. 13

3.9 Användning av fordon, maskiner och cisterner sker inte enligt krav och rutiner Svenska kraftnät ser återkommande brister i användningen av fordon, maskiner och cisterner i projekt. Några exempel är lastbilar som inte uppfyller miljökrav Euro 4 1, en bil som har påträffats med dubbdäck i september, osäkerheter huruvida grävmaskin uppfyllde miljökrav då den inte var upptagen i fordonsförteckningen och cisterner som inte har tagits upp i tankförteckningen. Konsekvens: Risk för skada på mark och miljö. Orsakande faktorer: Svenska kraftnäts Tekniska riktlinjer och krav följs inte. Brist i miljöansvar. Vidtagna/planerade åtgärder: Fordonsförteckning ska uppdateras och felaktiga fordon tas ur projektet. Nycklar till bil med dubbdäck har låsts in fram till vinterväglag. Tankförteckning uppdateras. 1 Miljöklasser som tilldelas olika bilar, lastbilar och bussar berättar om vilken mängd av utsläpp och luftföroreningar som fordonet är tillåtet att åstadkomma. Sedan 2006-01-01 måste alla bensin- och dieseldrivna bilar uppfylla kraven för miljöklass 2005. Detta kallas även för miljöklass Euro 4. 14

3.10 Utrustning för sanering av spill/läckage finns inte i fordon Utrustning för omhändertagande av spill ska enligt Svenska kraftnäts Tekniska riktlinjer finnas i samtliga arbetsmaskiner. Det har rapporterats flera avvikelser där detta krav inte är uppfyllt. Konsekvens: Risk för skada på mark och miljö. Orsakande faktorer: Svenska kraftnäts Tekniska riktlinjer och krav följs inte. Brist i miljöansvar. Vidtagna/planerade åtgärder: Arbetsmaskiner ska kompletteras med saneringsutrustning. 15

3.11 Stolpar och fundament Ett flertal rapporter beskriver avvikelser mot kontraktskrav på stolpar och fundament. Exempel är: Avkapade grundbultar i fundament. Låga foderrör och stag. Puckar som inte stämmer med ritning. Sprickor i varmförzinkning i skruvförband på monterade stolpar har. Omfattning på skador är oklart. Ocentrerade bultgrupper på kraftledningsfundament uppfyller inte byggtoleranser enligt kontrakt. Avfasning av hörn och kanter ej utfört enligt TR01-01. Konsekvens: Risk för förseningar i projekt, brister i slutprodukter med kortare livslängd och ökade kostnader. Orsakande faktorer: Svenska kraftnäts Tekniska riktlinjer och krav följs inte. Planerade/vidtagna åtgärder: Åtgärder vidtas utifrån respektive avvikelse ovan och i första hand av berörd leverantör. Leverantörer måste säkerställa efterlevnad av gällande kontraktskrav. 16

3.12 Leverantörer som inte följer lagar och krav Många avvikelserapporter kan härledas till leverantörer som uppvisar brister i säkerhetstänk och miljöhänsyn. Konsekvens: Risk för skada på hälsa, miljö och egendom. Risk för förseningar i projekt, brister i slutprodukter med kortare livslängd och ökade kostnader. Risk för negativ inverkan på Svenska kraftnät, då förtroendet kan skadas hos tillståndsmyndigheter och lokala omkringboende etc. Orsakande faktorer: Bristande lagefterlevnad. Avvikelse mot Svenska kraftnäts Tekniska riktlinjer Avsaknad av systematiskt HMSK-arbete hos leverantör. Planerade/vidtagna åtgärder: Svenska kraftnäts prekvalificeringssystem har kompletterats med att inkludera HMSK-revisioner vid behov. Alltmer systematisk HMSK-granskning i anbudsgenomgångar, på byggmöten, i kvartalsmöten och på site. Nya TR13-01, utgåva 2016, specificerar krav inklusive kompetenskrav på leverantörers HMS-resurser, vilket bör ge effekt på sikt. 17

4 Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete Svenska kraftnät uppmanar alla leverantörer att fundera över och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. Följande frågor kan användas som utgångspunkt, individuellt eller i arbetsgrupp, för att främja ett systematiskt förbättringsarbete: 1. Påverkar någon risk/avvikelse mitt eget arbete? 2. Riskerar liknande avvikelser att inträffa i eget arbete/inom eget verksamhetsområde? 3. Bör jag vidta några åtgärder för att förebygga liknande händelser och risker i mitt eget arbete? 4. Kan jag dra någon lärdom av det här? 5. Behöver jag sprida information till andra berörda personer? 18

5 Nytt på HMSK-området Svenska kraftnäts första säkerhetsmeddelanden ett sätt att undvika olyckor och stärka säkerhetskulturen Ett säkerhetsmeddelande sänds ut när en händelse visat att det finns fog att varna medarbetare och andra aktörer för händelsen och för att förhindra att den händer igen på annat ställe. Med andra aktörer avses drift- och underhållsleverantörer, samverkande elnätsföretag, eller leverantörer som arbetar i Svenska kraftnäts projekt. Svenska kraftnäts första säkerhetsmeddelanden finns nu publicerade i Aktörsportalen på https://www.svk.se/aktorsportalen/teknik-ochentreprenad/avvikelsehantering/sakerhetsmeddelanden/ för den som vill läsa mer. 2017-11: Säkerhetsmeddelande provdon RTXP 24 (pdf) 2017-10: Säkerhetsmeddelande provdon RTXP (pdf) Miljöutbildning för leverantörer Svenska kraftnäts miljöutbildning för leverantörer inom projekt och förvaltning finns sedan i höstas i utbildningsportalen Saba Cloud som man når via www.svk.se. Inledningsvis har det varit en del tekniska problem kring inloggning och genomförande av utbildningens test med mera. Vi beklagar detta. Vid frågor om systemet uppmanas användaren att skicka ett e-postmeddelande till utbildning@svk.se. Fler utbildningar som finns tillgängliga i Saba Cloud är: Generell kunskap om Svensk kraftnät Informationssäkerhet Svenska kraftnäts kompletteringar till ESA14 Extern miljöutbildning TR13 HMSK-avvikelsehantering på Svenska kraftnät Arbetsmiljöutbildning för att arbeta i projekt för Svenska kraftnät SUA (säkerhetsskyddad upphandling med säkerhetsskyddsavtal) 19