Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2

Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 153 Psykiatriska vårdavdelningen, PÄS, Piteå Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Team medlemmar Skötare, Markus Lindberg, markus.lindberg@nll.se Psykiatrisjuksköterska, Karin Bergman ST Läkare, Erik Högfjäll Enhetschef, Pernilla Nordkvist Skötare, Daniel Trogen Skötare, Madelene Westin Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Teamet har arbetat men projektets fyra övergripande mål med syfte att ta fram fler förebyggande åtgärder som leder till att avdelningens redan få tvångsåtgärder ska minska ytterligare. Genom att medvetande/ synliggöra dessa förebyggande åtgärder i personalgruppen ökar deras gemensamma kunskap och samsyn i patientens upplevelse av tvångsvård/ åtgärder. Att synliggöra patientens individuella behov och att öka upplevelse av att känna sig trygg och delaktig i sin vård. Bakgrund Presentation av verksamheten. Historiskt Psykiatrisk vård i Piteå har en lång stark tradition från år 1893. Då öppnades övre Norrlands största och modernaste mentalsjukhus Piteå hospital och asyl med upptagningsområde hela norra Sverige. Piteå hospital och asyl blev senare Furunäsets mentalsjukhus som var ett mer slutet mentalsjukhus än många andra och hade som mest 800 patienter i mitten på 50-talet. Furunäsets mentalsjukhus stängdes år 1987, patienterna skickades till sina hemkommuner och de mer vårdkrävande till rättspsykiatriska kliniken i Öjebyn. Nya psykiatriska kliniken, med tre avdelningar och öppenvård, inrymdes i nya lokaler i anslutning till sjukhuset och har fortfarande sin placering där. Nutid Psykiatrin i Piteå är en av fyra kliniker under division Norrbotten (Piteå, Sunderby, Gällivare 1

och länsgemensamma kliniken Öjebyn). Upptagningsområdet är främst de fyra kommunerna Piteå, Älvsbyn, Arvidsjaur och Arjeplog längs Piteå älvdal med ca 60 000 invånare. Uppdraget att ge invånarna i Piteå älvdal en god evidensbaserad och jämlik psykiatrisk vård. I klinken finns en psykiatrisk vårdavdelning, tre öppenvårdsmottagningar samt en dagvårdsmottagning med jour- och substitutionsmottagning. Öppenvården reser vissa dagar under veckan och träffar patienter i hemkommunen. Avdelningen har ett ansvar för slutenvård för både högspecialiserad och baspsykiatri med totalt 20 vårdplatser. Omvårdnadsarbetet är organiserat i tre vårdlag utifrån diagnosgrupper. Kliniken och vårdavdelningen har ingen läkarbemanning under kvällar, helgen och nätter. Jourmottagning och intag på kliniken sker endast under kontorstid 08.00 till 16.00. Kvällar/ nätter dagligen från kl. 16.00 till kl. 08.00 och helg från fredag 16.00 till 08.00, kopplas jourtelefon till avdelningen. Den sköts av tjänstgörande sjuksköterska. Bakjour och primärjour finns i Sunderbyn, som ligger 7 mil, en cirka timmes bilfärd från vård klinik. Via telefon görs bedömningar och vid behov av läkarbedömning skickas patienterna med taxi till kliniken i Sunderbyn för att träffa läkare och eventuell inläggning. Följande dag eller vardag efter helg, kommer patienten till Piteå i mån av plats. Under helgerna sköter avdelningen även substitutionsbehandlingen för de patienter som hämtar läkemedel dagligen. Vårdavdelningen bemannas av psykiatriker, sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och skötare samt enhetschef. Totalt 38 medarbetare. Studenter och läkare under utbildning finns med i det dagliga vårdarbetet. Bakgrund till deltagandet i projektet Det fanns ett behov av att hitta kompetens och bra verktyg till att göra utvecklingsarbete. Vårdavdelningen står inför en omorganisering av omvårdnadsmodell till kontaktmannaskap. Mål Målen för teamet är utformade utifrån SKL:s huvudmål. Teamets mål; 1. Att ytterligare minska tvångsvård och tvång i vården. 2. Förbättra patientens upplevelse av vården. 3. Förbättra upplevelsen av vårdkvaliteten för patienten. 4. Öka personalens samsyn genom kunskap om patienternas upplevelser av vården. Mål 1) Att ytterligare minska tvångsvård och tvång i vården. Mätbart mål: 100 % av patienterna ska uppleva att det finns personal tillgänglig i dagrummet. Testperiod: 130624-130705 Mål 2) Förbättra patientens upplevelse av vården. Mätbart mål:100 % patienter skall ha en upplevelse av delaktighet i planeringen kring sin vård. Testperiod: 131010-131020 Mätbart mål: 100 % av patienterna ska ha en vårdplan journalförd inom 24h för 2

patienter som vårdas på LPT respektive 48h för de som vårdas på HSL. Testperiod: 130916-130929 Mål 3) Förbättra upplevelsen av vårdkvaliteten. Mätbart mål: 100 % av alla patienter ska välkomnas, bli tilldelat ett rum och visas runt på avdelningen innan patient och personal tillsammans går igenom personliga tillhörigheter. Testperiod: 130429-130512 Mätbart mål: 100 % av patienterna ska veta vilken personal de i första hand skall vända sig till. Testperiod: 130429-130512 Mätbart mål: 75 % av patienterna skall skatta 5 eller högre på en 10-gradig skala gällande avdelningsmiljön där 1 är dåligt och 10 är utmärkt. Testperiod: 130830-130912 Mål 4) Öka personalens samsyn genom kunskap om patienternas upplevelser av vården. Mätbart mål: 100 % av all personal ska få ett strukturerat uppföljande samtal efter tvångsåtgärd inom 24h. Testperiod: 130429-130519 Mätbart mål: 100 % av personalen ska ha grundläggande kunskaper om LPT. Mätbart mål: Till 100 % ska öppenvården informeras om att patienten är inlagd på vård avdelningen inom 24 h från inläggning. Testperiod: 130513-130602 Mätbart mål: 100 % av LPT patienter erbjuds ett strukturerat uppföljande samtal efter tvångsåtgärd inom 48h. Testperiod: 130429 130519 Förändringar som testats Mål 1) 100 % av patienterna ska uppleva att det finns personal tillgänglig i dagrummet. Förändringside: Förebyggande åtgärd genom att öka personalens tillgänglighet i dagrum. Personal ska i största möjliga mån av tid och bemanning finnas tillgänglig i dagrummet. Utifrån att det främjar patientkontakt och skapar trygghet och tillit. Enligt egna iakttagelser vistas patienter mer i dagrum och uttrycker en större trygghet när personal är tillgänglig. Mål 2) 100 % patienter skall ha en upplevelse av delaktighet i planeringen kring deras vård. Förändringsidé: Ökad delaktighet för patienten i planering kring vården. Teamets hypotes är att om patienten får ökad delaktighet i planering av sin vårdtid så skapas trygghet och tilltro till vården och personalen. Detta blir ett led i att arbeta förebyggande för att minska situationer som kan leda tvångsåtgärder samt kan leda till kortare vårdtider. 100 % av patienterna ska ha en vårdplan journalförd inom 24h för patienter som vårdas på LPT respektive 48h för de som vårdas på HSL. Förändringside: Teamet vill att alla patienterna ska ha en journalförd vårdplan så snart som möjligt efter inläggning. Teamet tror att en tidigt upprättad vårdplan leder 3

till en mer strukturerad vård som bygger på patientens delaktighet samt en bra start i den vårdande relationen mellan patient och personal. Detta leder till trygghet och kortare vårdtid för patienten. Respektive vårdlag kontrollerar dagligen att deras patienter har en vårdplan. Mål 3) 100 % av alla patienter ska välkomnas, bli tilldelat ett rum och visas runt på avdelningen innan genomgång av personliga tillhörigheter. Förändringside: Förändra rutin för hur patienterna välkomnas och tas emot vid ankomst, genom att först välkomnas, bli tilldelat ett rum och visas runt på avdelningen innan genomgång av personliga tillhörigheter. Åtgärden ökar känslan av att vara välkommen och sedd. På detta sätt inleds en vårdande relation/alliansskapande direkt. 100 % av patienterna ska veta vilken personal de i första hand skall vända sig till. Förändringsidé: Vid inläggning får alla patient information om avdelningens vårdlag samt visas whiteboardtavlan med namnen på personal vid dagens skift. Syftet är att patienten får tydligare information angående vilken personal denne i första hand skall vända sig till, vilket minskar risk för osäkerhet och stärker känslan av trygghet på vårdavdelningen. 75 % av patienterna skall skatta 5 eller högre på en 10-gradig skala gällande avdelningsmiljön där 1 är dåligt och 10 är utmärkt. Förändringsidé: Öka trivseln och se hur den fysiska miljön påverkar patienterna. Den fysiska vårdmiljön förbättras genom att piffa och göra vårdavdelningen mer ombonad. Hänsyn måste tas till patienternas och personalens säkerhet, exempelvis inga glaslampor och stora keramik fat. Hypotesen är att det ska minska våldstillbud. Mål 4) 100 % av all personal ska få ett strukturerat uppföljande samtal efter tvångsåtgärd inom 24h Förändringsidé: Skapa en strukturerad samtalsmall för uppföljande samtal för personal efter en tvångsåtgärd inom 24h. Ny rutin för strukturerande uppföljningssamtal med personal efter genomförda tvångsåtgärder, enlig samtalsmall. Denna PDSA är påbörjad men inte slutförd, tills stor del på grund av för få tvångsåtgärder. 100 % av personalen ska ha grundläggande kunskaper om LPT Förändringsidé: Syftet är att öka kunskapen i tvångsvårds lagstiftning hos personalen genom utbildning och därmed öka vårdkvalitén. Mätning ska ske via ett anonymt individuellt kunskapstest för hela gruppen, i syfte att stimulera ökad kunskap. Till 100 % ska öppenvården informeras om att patienten är inlagd på vård avdelningen inom 24 h från inläggning Förändringsidé: Förbättrad samplanering mellan öppenvård och slutenvård i samband med 4

inläggning. Förändra rutin för att informera öppenvården om att patienten är inlagd på vårdavdelningen. Detta för att förbättra samverkan mellan slutenvård och öppenvård. Snabbare samverkan leder till bredare och snabbare bedömning som ger patienten förbättrad vårdplan, vårdkvalité och leder till förkortad vårdtid. 100 % av LPT patienter erbjuds ett strukturerat uppföljande samtal efter tvångsåtgärd inom 48h. Förändringsidé: Skriva rutin för strukturerade eftersamtal med samtalsmall. Genom ett strukturerat uppföljande samtal så ökas personalens förståelse av patientens uttalade upplevelse och erfarenhet. Vidare kan patientens upplevelse av tvångsåtgärden förbättras genom ökad delaktighet och möjlighet att komma till tals. Resultat Mål 1) Slutmätning: Baseline: 100 % av patienterna ska uppleva att det finns personal tillgänglig i dagrummet? Mätning har utförts genom enkät. Först en basline samt efter åtgärd en uppföljande enkät. Vi vill veta om patienterna upplever att personalen finns tillgänglig på avdelningen eller inte. Enkät i slutet av testperiod för att mäta en eventuell förbättring. Detta innebär att vi genom en enkät frågar patienterna om dem upplever att personalen finns tillgänglig i dagrummet. Personal informeras om att på varje skift att primärt finnas tillgängliga för patienterna på avdelningen och sekundärt för administrativa uppgifter. Ny mätning visar data på en förbättring. Efter förändring så angav 100 % av tillfrågade patienter att vi fanns tillgängliga på avdelningen. Bäst på att vara tillgängliga var vi på eftermiddag och kvällstid. Ny rutin är införd på avdelningen. 5

Mål 2) Baseline Slutmätning Fråga 1: Jag känner mig delaktig kring min vårdtid på avdelningen Fråga 2: Jag har blivit tillfrågad om vilka problem jag upplever mig ha. 100 % patienter skall ha en upplevelse av delaktighet i planeringen kring deras vård. Mätning sker genom enkät. Patienten svarar på enkät i syfte att undersöka om det upplevt en delaktighet i planen kring vårdtiden. Först görs en basline enkät. Därefter utformas ett verktyg i form av ett formulär, Vårdplan/Anamnes, som personal kan använda vid ankomstsamtal. Personalen informeras om att använda verktyget. Formuläret är utformat så att patienten får svara på sin upplevelses av problemet samt vad de vill ha hjälp med. Det finns ytterligare in tanke med formuläret att personal med mindre erfarenhet ett stöd att ge samma vård. Det ger en mer rättvis vård till patienten. 100 % patienter skall ha en upplevelse av delaktighet i planeringen kring deras vård. Mätning sker genom journalgranskning för att se tidsramen för påbörjad vårdplan. Vid arbetsplats träff informeras personalen om förändringsidén om att alla patienter ska ha en påbörjad vårdplan inom 48h för HSL och 24H för LPT. Testet genomfördes under en period med tung vårdbelastning, vilket troligen påverkat resultatet. Endast 1 av 16 patienter hade en vårdplan påbörjad inom tidsramen för testen. Mål 3) 100 % av alla patienter ska välkomnas, bli tilldelat ett rum och visas runt på avdelningen innan personal tillsammans med patient går igenom dennes personliga tillhörigheter. Syftet med rutinen är att öka känslan av att vara välkommen och sedd. På detta sätt inleds en vårdande relation/alliansskapande innan visitation. Mätning sker genom enkät undersökning. Införa ny ankomstrutin samt informera personalen. Vid införandet av ny rutin var tidpunkten olämplig eftersom det var under sommaren med många vikarier, vilket gjorde att det fanns svårigheter att genomföra. Testet behöver prövas igen. Bra rutin men genomförandet kunde ha varit bättre. Rutin är skriven och används. 6

100 % av patienterna ska veta vilken personal de i första hand skall vända sig till. Mätning sker via enkät till patienten. Först mäter vi en basline patienter om de vet vem de i första hand skall vända sig till samt var man kan få information angående detta. Personal informeras om förändringen. Namnskyltar och White board tavlor uppdateras. Slutmätningen visade att liten, eller ingen förändring skett. Snarare så var resultatet sämre än tidigare. Detta kan bero på fel tidpunkt för testet. En del patienter var inte mottaglig för den typen av information medan andra valde att inte ta informationen. 75 % av patienterna skall skatta 5 eller högre på en 10-gradig skala gällande avdelningsmiljön där 1 är dåligt och 10 är utmärkt. Mätning sker genom enkät samt personalens observation. Först mäts baseline via enkät. Det görs en inventering av avdelningens pynt. Beslut om vad som ska köpas in samt eventuellt bytas ut. Inköp och inredning, all personal uppmanas att observera patienterna i matsalen under denna tid. Vi kommer även att fråga patienterna och personalen under tiden. En avslutande mätning genom enkät utförs. De patienter sin inte ville medverka i enkäten innan avdelningen pyntades, återkom och ville delta när de uppfattade vad som gjordes. Mål 4) 100 % av all personal ska få ett strukturerat uppföljande samtal efter tvångsåtgärd inom 24h. Mätning sker genom enkät till personal. Baslin utförs först och sedan införs förändringsidén. Därefter görs en ny enkät. Syftet är att öka förståelse och samsyn hos personalen vid tvångsåtgärder. Genom att använda sig av en strukturerad samtalsmall minskar risken för att viktiga frågor lämnas obesvarade. Samtalsmall för strukturerade eftersamtal är framtagen och presenterad för personalen. Vi har tyvärr inte haft möjlighet att utvärdera samtalsmallen eftersom vi inte haft några tvångsåtgärder efter genomfört PDSA men vi hoppas kunna få användning av mall framöver. 100 % av personalen ska ha grundläggande kunskaper om LPT Mätning sker genom deltagarlista för vilka som deltagit. Planera för en LPT utbildning för personalen. Utbildningen avslutas och följs upp genom en anonym självtest. Detta PDSA har skjutits på framtiden då vi inte hittat någon som kunde hålla i utbildningen och det har varit låg prioritering att hitta någon. Till 100 % ska öppenvården informeras om att patienten är inlagd på vård avdelningen inom 24 h från inläggning Mätning sker genom signatur och datum på angiven plats i kardex. Öppenvården informerades om förändringen. Förändringen fick ett omedelbart positivt gensvar och är införd som rutin vid inläggning. 100 % av LPT patienter erbjuds ett strukturerat uppföljande samtal efter tvångsåtgärd inom 48h. Mätning sker genom journalgranskning. 100 % av de som utsatts för tvångsåtgärd ska ha fått erbjudandet om strukturerat uppföljande samtal. Samtalsmall för eftersamtal finns framtagen. Vi hade under tiden för mätningen för litet underlag för att kunna göra en trovärdig utvärdering av PDSA. 7

Redovisning av tvångsåtgärder På avdelningen tror vi oss ha få tvångsåtgärder. Det visar sig även i vår statistik. Under perioden maj till och med oktober 2013 noterades tolv tvångsåtgärder trots att beläggningen på vårdavdelningen under perioden var 100% eller mer. Vår målsättning är att minska tvångsåtgärderna ytterligare. Diskussion Under projektets gång har det hänt mycket i organisationen, allt från sen anmälan till projektet och brist på sjuksköterskor till hög vårdtyngd, byte av enhetschef samt tidsbrist. I vårt första mål har vi hypotetiskt tänkt att avdelningen redan har få tvångsåtgärder och att vi kan ta fram förebyggande åtgärder för fortsatt utveckling mot mindre tvång. Vi stötte direkt på patrull då vi inte kunde få fram siffror som visade på faktiska mätvärden, en baseline. I slutet av projektet fick vi dock fram statistisk på tvångsåtgärder under perioden som visas i diagramet ovan. Vårt andra mål handlar om att förbättra patientens upplevelse av vården genom små medel. Vi synliggjorde arbetet med vårdplanen. Vi tog fram ett verktyg för att underlätta patientens delaktighet i sin vårdplan. Vårdplan inom tidsgräns gav inte bra resultat, dock ser teamet att det på ett bra sätt kommer att förändras i och med omorganisering av omvårdnadsarbetet till kontaktpersonssystem. Testet kommer att genomföras igen vid ett senare tillfälle. Då vårdavdelningen kommer att göra en organisatorisk förändring inom kort. Teamet kan nu observera en ökad medvetenhet hos personalen kring att göra vårdplan, efter att vi presenterat våra förändringsidéer. Vårt tredje mål gäller att förbättra patientens upplevelse av vårdens kvalité. Där har vi tittat på små, små förändringar i bemötandet av patienten. Största förändringen har vi kunnat se när vi piffade till avdelningen. Mycket positiv respons från alla håll. Vårt fjärde och sista mål handlar om att öka kunskap och samsyn hos personalen vad det gäller patientens upplevelse av vården. Vi har inte lyckats få ihop våra mätningar här heller. Vi har arbetat fram verktyg i form av samtalsmallar och nya rutiner att använda. Pågående PDSA. Utifrån att det inte skett så många tvångsåtgärder samt att det varit högt tryck på avdelningen har det inte gått att göra en mätning. Detta både för att testen startade för sent in i projektet samt att det saknats tid i teamet. Rutin är skriven samt att det finns en strukturerad samtalsmall framtagen att använda. Teamet fick omedelbart respons från öppenvården som länge önskat en förbättrad samplanering, vilket kommer att ske i och med kontaktperson systemet. I februari 2014 när omorganisationen är slutförd har vi planerat att genomföra LPT utbildning för personalen och där kommer vi att satsa på kunskapstester, dock anonyma men för att öka betydelsen av kunskapen. Så här involverade vi patienter och deras närstående På avdelningen har en stor informationstavla satts upp. Den sitter i anslutning till entrén. Här har teamet satt upp information till patienter och närstående samt personal. I anslutning till enkätundersökningar har patienter fått muntlig information om projektet och vikten av att de deltar. Utifrån projektet har deltagare startat upp med samverkans möten med ortens 8

brukarorganisation och där fanns både patienter och närstående representerade. Under projektets gång har det två möten ägt rum. Utifrån positivt gensvar från brukare och närstående finns planer på en fortsatt kontakt. Det positiva gensvaret var ömsesidigt. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vi har haft en tuff tid att få ihop vårt arbete. Vi har skilda åsikter i vad som är av vikt. Personalen på avdelningen har behov av en ökad samsyn, vilket även teamet har. De kommer att bli ett bra förändringsarbete att starta med. Vi i teamet har förhoppningar om att mycket kommer att förändras i och med vår omorganisering, men har även med oss att projektet Bättre vård- mindre tvång som ett verktyg att använda i vårt fortsatta förändringsarbete, Övriga kommentarer Vid start av projektet Bättre vård- mindre tvång fanns det dock inte helt klara begrepp hos teamet i vad detta projekt skulle kunna tillföra. Det blev en prövningens tid. Vi har haft en sommar i likhet med vården övriga Sverige. I juni kunde vi konstatera att vi hade 4,5 sjuksköterska i tjänst under semester perioden. Under år 2013 har avdelningen haft ett antal stafett läkare av mycket olika kvalitet. Dessutom en ökad vårdtyngd med neddragna vårdplatser, övertid, vikariebrist och chefsbyte. När sommaren var som bäst fick vi den nya avdelningschefen vilket för oss varit väldigt positivt och ger oss hopp för framtiden. Allt detta har gjort att teamets förutsättningar till att kunna arbeta med projektet varit svåra. Det har lett till svårigheter att få ihop helhetsbilden och resultaten. Många små förändringar är igångsatta och vissa avslutade, dock finns bister i dokumentation och det sammanställda resultatet. Tidsbristen syns tydligt i diskussionen där vi i teamet ska tolka och redovisa produkten av projektet så här långt. Dock vet vi nu, precis som alla sa, först när projektet är slut vet vi vad vi håller på med. Där är vi nu och vi vet vad projektet tillför! 9