Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

Utredningsuppdrag socialt hållbart Malmö Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015 Stadskontoret Upprättad Datum: Version: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2015-03-05 Paulina Franzén Stadskontoret Välfärdsavdelningen

2 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

Inledning Kommunstyrelsen fattade i mars 2014 beslut om inriktningen av det fortsatta arbetet för en socialt hållbar utveckling, med utgångspunkt i Malmökommissionens slutrapport. I detta ingår ett antal utredningsuppdrag, bland annat aktuellt uppdrag. Kommunstyrelsen beslutade också att ställa sig bakom kommissionens övergripande rekommendationer; att införa en social investeringspolitik samt att arbeta för att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning. Ett av kommunfullmäktiges mål är att Malmös barn och unga ska få det stöd och den utbildning de behöver för att växa upp under trygga och jämlika förhållanden och utveckla sin fulla potential. Alla Malmös barn har rätt till en bra start i livet och alla kommunens verksamheter som riktar sig till barn har därför ett tydligt kompensatoriskt uppdrag. Barnets bästa ska alltid sättas i första rummet och barn ska ha möjlighet att påverka och vara delaktiga i de beslut som berör dem. Inriktningen för 2015 är en rad uppdrag inom utbildningsområdet i syfte att höja kvaliteten i Malmös skolor. Samverkan mellan berörda förvaltningar är ett centralt verktyg för att för att uppnå målet och ge barn och unga i Malmö förutsättningar för god hälsa och utveckling. Utredningsdirektivet: Följande utredningsdirektiv har beslutats av kommunstyrelsen våren 2014. Uppdraget syftar till att se över vilka strukturer och samverkansformer som finns gällande barns hälsa och hur dessa kan förbättras. Malmö stad bör tillsammans med andra aktörer utveckla samverkansformerna, komma överens om vilka system som kan användas gemensamt samt vilka indikatorer som är viktiga att följa upp och vilka analyser som behöver göras. Region Skånes epidemiologiska bevakning är en viktig utgångspunkt, och samverkan kring analysarbetet kan ge en samlad bild av barn och ungas hälsa och miljö. Det finns kunskap om området i flera av kommissionens underlagsrapporter om barns vardagsvillkor och hälsa. Resultatet av en översyn av befintliga samarbetsstrukturer för barns hälsa ska syfta till att stärka det gemensamma arbetet för barns hälsa. Uppdraget skall också beaktas i presidieöverläggningarna mellan Malmö stad och Region Skåne. Inom ramen för översynen ska förslag beaktas om att prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella övergrepp mot barn. Insatser pågår inom förskole- och grundskoleförvaltningarna. Region Skåne uttrycker en önskan om utvecklat samarbete med Malmö stad utifrån det arbete som pågår inom Kunskapscentrum för barnhälsovård. Familjecentralerna kan vara en bra plattform för detta arbete. Definitioner och utgångspunkter: En viktig utgångspunkt är definitionen av begreppet barns hälsa. Enligt WHO är hälsa ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande - inte enbart frånvaro av sjukdom eller funktionsnedsättning. Fyra positiva värden utgör hälsa; långt, friskt, rikt och jämlikt liv. Barns hälsa fysisk och psykisk - påverkas på kort och lång sikt av en rad olika faktorer på såväl individ- som miljönivå, och de är direkt beroende av sina föräldrars livssituation. Samverkan mellan olika myndigheter kring barns hälsa ska ske tillsammans med barnet och dess föräldrar, och behöver utgå från en gemensam kunskap om risk- och skyddsfaktorer, vilka också lyfts fram i Malmökommissionens slutrapport. Förutom kunskap på övergripande nivå är det också av vikt att verksamheterna har kunskap om lokala förutsättningar i det område där man verkar. I detta utredningsuppdrag har fokus varit samverkan kring individers hälsa - i detta fall flickor och pojkar i Malmö. Andra utrednings- och utvecklingsuppdrag fokuserar på utveckling av folkhälsoarbetet. 3 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

Genomförande: Då uppdraget avser att göra en översyn av samverkansformer har denna första fas i utredningen fokuserat på en grundläggande inventering inom de verksamheter som har en skyldighet att samverka kring barn och unga mellan 0 och 18 år, det vill säga förskolan och skolan, sjukvården och socialtjänsten. Utredningen har genomförts av en arbetsgrupp på stadskontorets välfärdsavdelning, huvudsakligen i form av möten med representanter från berörda förvaltningar. Hittills har förskoleförvaltningen, grundskoleförvaltningen, arbetsmarknads-, gymnasie- och vuxenutbildningsförvaltningen, sociala resursförvaltningen, stadsområdesförvaltningarna, Region Skåne samt serviceförvaltningen varit involverade. Då stadskontoret har ett uppdrag att utveckla den epidemiologiska bevakningen (se nedan) är det viktigt att analysarbetet kring gemensamma indikatorer för barns hälsa samordnas med detta uppdrag. Därför har det beslutats att invänta detta uppdrag. Tangerande utredningsuppdrag Det finns flera utrednings- och utvecklingsarbete som på olika sätt berör barns hälsa och faktorer som främjar samverkan. Inom ramen för fortsatt arbete för ett socialt hållbart Malmö pågår följande uppdrag av betydelse för denna utredning: - Ta fram fortbildningspaket med inriktning på sociala bestämningsfaktorer för personal inom mödra- och barnhälsovård. Grundskoleförvaltningen ansvarar och ska återrapportera till kommunstyrelsen våren 2015. - Utred möjligheter för etablering av fler familjecentraler. Förskoleförvaltningen ansvarar för detta uppdrag. - Skapa former för kvalificerat analysarbete av den epidemiologiska bevakningen i Malmö. Återrapportering till kommunstyrelsen har skett hösten 2014 (STK-2014-1210) med beslut om fortsatt uppdrag till stadskontoret att ta fram en struktur för epidemiologisk bevakning. - Se över och vid behov revidera folkhälsopolicyn. Stadskontoret ansvarar och arbete pågår med uppdraget. Återrapportering sker våren 2015. - Översyn av kommunfullmäktiges beslut om Barnkonventionen och ge förslag på utvecklat arbete för att stärka barnrättsperspektivet. Förslag om fortsatt arbete behandlas i kommunstyrelsen 1 april 2015. - Ta fram handlingsplan för att motverka ekonomisk utsatthet hos barn. I denna omnämns miljöfaktorer som påverkar hälsa såsom buller och dålig inomhusmiljö. Därutöver finns fler relevanta förändringsarbeten. För närvarande genomför stadskontoret en översyn av strukturen för preventionsarbetet i Malmö stad med fokus på helhetssyn, ökad samordning och med utgångspunkt i evidensbaserade metoder och beprövad erfarenhet. Det innebär en genomgång av kedjan för preventionsarbete från styrande dokument till utförande verksamhet. Som en del av detta arbete prövas systemet Communities that Care (CTC). CTC är ett system för att kartlägga behov av åtgärder och implementera effektiva förebyggande program med syfte att öka sannolikheten för en hälsosam utveckling för ungdomar (0-18 år). Stadskontoret i Malmö stad implementerar för närvarande CTC som pilotprojekt i Almgården tillsammans med stadsområde Öster. Arbetet finansieras av socialdepartementet och sker i samarbete med Malmö högskola och Örebro universitet. 4 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

Stadskontoret ansvarar även för en översyn av den politiskt beslutade strategin mot barns övervikt och fetma samt handlingsplan för fysisk aktivitet och goda matvanor för barn och unga. Resultat och förslag utifrån översynen behandlas i kommunstyrelsen 1 april 2015. Ramar för samverkan Barnkonventionen stadgar att barn har rätt till bra hälsa och bra sjukvård. Varje barn har rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt våld, övergrepp, vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller annan som har hand om barnet. I den av regeringen antagna Strategi för att stärka barns rättigheter anges att aktörer inom olika verksamheter som rör barn ska stärka barns rättigheter genom samverkan. Samverkan kring barns behov och barns bästa i kommunal och statlig verksamhet regleras i respektive myndighets lagstiftning och är en del av varje verksamhets uppdrag. Socialtjänsten har dock ett särskilt ansvar för att samverkan kommer till stånd. Enligt 3 f Hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 7 Socialtjänstlagen ska en samordnad individuell plan (förkortat SIP) upprättas när en vuxen eller ett barn behöver insatser från både kommun och sjukvård. Detta är ett konkret verktyg för att åstadkomma samordning och helhetssyn. Stadskontorets kartläggning av SIP:ar 2014 visar att SIP upprättats för drygt 40% av de barn upp till 17 år som är aktuella inom Individ- och familjeomsorgen och som bedömts ha behov av det. Faktorer som försvårar kan vara bristande kännedom om syftet med att upprätta SIP samt osäkerhet kring bedömningen om en SIP ska upprättas. Det kan också vara så att andra typer av planer har upprättats istället, exempelvis genomförandeplan för insatser från socialtjänsten. Aktuell kunskap kring samverkan: För att tydliggöra vad samverkan är har utredningen utgått från den definition som anges i Socialstyrelsens vägledning Samverka för barns bästa; att någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genomföra. 1 I vägledningen anges faktorer som främjar god samverkan; - Ledningssystem - rutiner och skriftliga avtal - samverkansstrukturer i organisationen - tydliga uppdrag och tydlig ansvarsfördelning - god samverkanskompetens - möjlighet för barn och deras föräldrar att vara delaktiga - tydliga mål för uppföljning av resultat av insatser för barn och unga - evidensbaserade bedömningsinstrument och strukturerade utrednings- och dokumentationssystem - utveckling av samverkan inom ramen för ett systematiskt arbetssätt - övervägande gällande för vilka målgrupper och behov som skriftliga avtal kan vara ett stöd Dessa rekommendationer utgör en viktig utgångspunkt i denna utredning och bör vara vägledande för kommande utvecklingsarbeten. Hur samverkar myndigheterna i Malmö kring barns behov utifrån olika åldrar och sammanhang? Hur en flickas eller pojkes hälsa är och hur den utvecklar sig är beroende av ett komplext samspel av olika faktorer. Ett barn behöver få både sina fysiska och känslomässiga behov tillgodosedda; sömn, kost, fysisk aktivitet, lek och stimulans, närhet, tröst och vägledning av sina 1 Samverka för barns bästa en vägledning om barns behov av insatser från flera aktörer. Socialstyrelsen 2013 5 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

föräldrar. Några skyddsfaktorer är särskilt centrala; en trygg anknytning till föräldrar (eller annan vuxen) som grundläggs i tidig ålder, samt utbildning. Generellt kan barnen i Malmö sägas må bra, även om det konstaterats att det finns skillnader beroende på var i Malmö man bor. 2 Samtidigt visar nationell folkhälsostatistik att den psykiska ohälsan ökar, i synnerhet bland flickor i tonåren. 3 Redan när ett barn är i fosterstadiet kan det finnas behov av förebyggande och stödjande insatser för att barnet ska få en god hälsa. På universell nivå erbjuds alla blivande föräldrar att få ta del av samhällets insatser i form av mödrahälsovårdens kontroller och stöd. Föräldrarnas fysiska och psykiska hälsa samt sociala situation har stor betydelse för barnets hälsa, både i fosterstadiet och under hela uppväxten. Ett barn är beroende av att dess föräldrar har en god hälsa och en stabil social situation vad gäller allt från ekonomi och boende till socialt stöd utifrån behov. Därför är insatser som syftar till att ge mer likvärdiga levnadsvillkor för alla Malmöbor av betydelse för Malmöbarnens hälsa och utveckling. Samverkan inom ramen för primärvårdens verksamhet: Mödrahälsovården är en viktig aktör i förebyggande samverkansarbete. Förutom att ge universella hälsofrämjande insatser så kan mödrahälsovårdens barnmorskor identifiera och fånga upp blivande föräldrar som har behov av stöd. Mödrahälsovården ska samverka med andra vårdgivare när de inte kan tillgodose kvinnans behov på egen hand. 4 Det finns från mödrahälsovårdens sida ett behov av att stärka samverkan och insatser kring blivande föräldrar som visar tecken på att någon form av psykosocial problematik föreligger, men där det inte tydligt går att identifiera vad det är för typ av problematik. Barnhälsovården utgör det universella hälsofrämjande stödet till nyblivna föräldrar och barn under deras första fem levnadsår. När barn och deras föräldrar har behov av stöd utöver detta ska barnhälsovården fånga upp och samverka med andra vårdgivare och verksamheter för att tillgodose dessa 5. Kunskapscentrum för barnhälsovård är en övergripande enhet inom barnhälsovården, där en rad olika insatser och projekt genomförs med syfte att stärka kompetensen hos medarbetarna samt förutsättningarna för samverkan med andra aktörer, bland annat Barn som far illa med syfte att stärka sjukvården i att uppmärksamma barn som misstänks fara illa. Andra satsningar rör hälsoundersökningar av placerade barn (se särskilt avsnitt) samt projektet Barn som anhöriga. I förhållande till BVC finns projekt Jämställt föräldraskap. På övergripande nivå finns ett samarbete med Kultur Skåne för att öka barns tillgång till kultur. Under 2015 planeras en konferens om barns läsande att genomföras i Malmö. Det finns i nuläget inte något formaliserat, systematiskt samarbete med Malmö stad och Kunskapscentrum för barnhälsovård. Kunskapscentrum är positiva till fortsatt samarbete och ser det som angeläget att samarbeta kring kunskapsspridning och utveckling inom området barns hälsa. Kunskapen inom barnhälsovården kring sociala aspekter på hälsa behöver förstärkas. Samverkan inom ramen för förskolans verksamhet: Det finns idag ca 22 500 barn i Malmö i åldern 0-5 år. 6 Av dessa barn är ca 19 000 inskrivna i kommunal eller fristående verksamhet såsom förskola eller familjedaghem. Majoriteten går i kommunal verksamhet. I denna kartläggning har inte fristående verksamheters samverkan 2 Kunskapscentrum för barnhälsovård Region Skåne, Folkhälsorapport Barn och Föräldrar i Skåne 2014 3 Folkhälsomyndigheten, Skolbarns hälsovanor i Sverige 2013/2014 4 Region Skånes ackrediteringsavtal för MHV 5 Region Skånes ackrediteringsavtal för BVC 6 KIR 2014-12-30 6 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

kartlagts. Rapporten Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa drar slutsatsen att den pedagogiska relationen mellan förskolepersonal och barn är den viktigaste faktorn för barns utveckling, lärande och hälsa. Störst betydelse har det för barn från resursfattiga miljöer och för utsatta barn. Efter omorganisationen i Malmö stad pågår ett arbete med att hitta former för den egna organisationen. Att finna former för bra samverkan och samarbete inom organisationen är ett viktigt första steg, likaså att förbättra samverkan med grundskolan. Dock finns nu två övergripande överenskommelser som sätter ramar för samverkansstrukturer kring barn och unga i Malmö stad där förskoleförvaltningen ska ingå (se särskilt avsnitt). Förskolan har ingen egen motsvarighet till grundskolans elevhälsa men i varje förskoleområde finns ett specialpedagogiskt team som ska stötta förskolepersonalen utifrån behov. På övergripande nivå finns också kvalitetsstödjare och Kreativt lärcentrum, vilka ska samverka med de pedagogiska teamen. Formerna för detta interna kvalitetsarbete är fortfarande under utveckling. En struktur som underlättar samverkan med socialtjänsten är tydliga rutiner för tillvägagångssätt vid anmälan, i synnerhet vid misstanke om att ett barn utsatts för övergrepp. Sådana rutiner har utarbetats inom förskoleförvaltningen, som komplement till de övergripande rutiner som redan tagits fram av socialtjänsten och skolan. Samverkan inom ramen för grundskolans verksamhet: Det finns ca 33 700 barn i Malmö som är mellan 6 och 16 år 7 och så gott som samtliga går i grundskolan, merparten i kommunal verksamhet. Samverkan kring elever som går i särskolans skolformer har ännu inte inventerats. Vid samtal har denna målgrupp inte nämnts spontant. Att barn får förutsättningar att klara skolan med godkända betyg är centralt i det förebyggande arbetet kring barns hälsa. Barns och elevers möjligheter att utvecklas och lära påverkas också av deras uppväxtmiljö. Skolan har därför ett kompensatoriskt uppdrag som innebär att barn och elever ska få det stöd de behöver så att alla får likvärdiga möjligheter. Skolverksamheterna har inte i uppdrag att ge dessa barn/elever allt stöd de behöver för hela sin livssituation. Skolans uppdrag när det gäller elevhälsan är förebyggande och vid behov får skolan istället remittera vidare till och samverka med andra verksamheter. Grundskoleförvaltningen har ett centralt samordnat elevhälsoteam med samordnare för varje profession inom elevhälsan. Samordnarna har samma verksamhetschef oavsett profession, vilket stärker helhetssynen i arbetet. Enligt informanterna i utredningen finns en god kännedom om olika samarbetspartners inom den medicinska elevhälsan samt överlag god samverkan och kända rutiner med BVC, Barnhabiliteringen, BUP, IoF och den medicinska specialistvården. På varje skola finns lokala elevhälsoteam. Dessa samverkar med lokala BVC i samband med att barn lämnar förskolan och börjar i förskoleklass. Elevhälsoteamet följer upp och fortsätter det förebyggande arbetet, vilket också inkluder vaccination. Hälsobesök sker därefter i åk 4, 7 och 9. Vid akuta situationer finns rutiner för kontakt med vården. Tillvägagångssättet vid anmälan till socialtjänsten är välkänt. Även när det gäller det förebyggande arbetet finns etablerad samverkan inom kommunen och mellan kommun och BUP. 7 KIR 2014-12-30 7 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

En tillgänglig förskola och skola främjar barns hälsa: Brister i tillgänglighet inom förskola och skola är diskrimineringsgrundande från och med 1 januari 2015. 8 En tillgänglig förskola eller skola utgår från flera aspekter; fysiska miljön en trygg och säker plats med rätt förutsättningar utifrån tex luft, ljud och ljusmiljö sociala miljön - tillåtande, trygg ur social aspekt och att alla har möjlighet att delta, allas lika värde och att varje individs deltagande betyder något även för andra. pedagogiska miljön - med stödverktyg, olika pedagogiska metoder, val av läromedel/läromedia, lärarens kompetens, skolans kompetens osv. Samtliga dessa har stor betydelse för hur ett barn ska kunna klara skolan och därmed ges bästa förutsättningar för en god hälsa. Dessa faktorer har också en direkt påverkan på barns hälsa i vardagen, till exempel i form av förskolans och skolans luftkvalitet, bullernivåer och möjligheter till utomhusvistelse med fysisk aktivitet. En kartläggning av förskolor i Skåne, Blekinge och Kronoberg visar att av de ca 650 förskolor som ingått i studien var mer än hälften från början inte byggda för att vara förskolor. Brister i utemiljön och bekymmer med buller såväl inom- som utomhus framkom. 9 Ett nätverk är under uppbyggnad med syfte att införliva barnperspektivet och Malmökommissionens rekommendationer i arbetet med att utveckla förskolemiljöer. Initiativtagare är serviceförvaltningen och målsättningen är att involvera stadsfastigheter, förskoleförvaltning, stadsbyggnadskontoret och miljöförvaltningen. Det finns också en samverkansgrupp för lokalplaneringsenheterna i respektive skolförvaltning som arbetar med utvecklingen av lokaler för förskolor och skolor i Malmö stad. Att ha bra miljöer både inomhus och utomhus är centralt för barns och ungas hälsa, med tanke på att så gott som alla barn går i förskola eller skola och vistas där en stor del av dagen. Samverkan inom ramen för gymnasieskolan en elevhälsa under utveckling: Inom gymnasieskolan pågår en översyn av elevhälsan. Ett uppdrag är att stärka samverkan mellan elevhälsan på gymnasiet och i grundskolan. Precis som inom grundskolan finns en rad olika projekt och satsningar. Samverkan kring frågor som rör sexuell hälsa och alkohol, narkotika och tobak är viktig. En grupp ungdomar som är viktig att uppmärksamma och samarbeta kring är ungdomar som av olika skäl har hög frånvaro från gymnasiet och som också ofta avbryter sin gymnasieutbildning. Nyanlända barn och unga är en grupp med frekventa hälsobehov som är angelägen att samverka kring. Trycket på elevhälsan har ökat på vissa skolor och det är svårt att möta det stora antal barn som kommer dit. De som kommer på grund av anknytning ska genomgå hälsoundersökning på vårdcentral, men remiss skickas inte från Migrationsverket så som sker för asylsökande. 10 Enligt Region Skåne kan skolan beställa en sådan hälsoundersökning, men hur implementeringen av denna anvisning ser ut är oklar utifrån att informanter inom grund- och gymnasieskola ger olika bilder kring frågan. Det finns också en sämre kännedom om rutiner för hälsoundersökningen på vårdcentralerna, bland annat vad gäller provtagning för särskilda sjukdomar som är kopplade till vilken del av världen barnen kommer från. Stora variationer i stadsområdenas former för samverkan: Det finns en betydande variation vad gäller strukturer för samverkan och olika typer av insatser 8 Diskrimineringslagen (2008:567). 9 Länsstyrelsen 2014. Barn, miljö och hälsa - en rapport från Skåne, Blekinge och Kronobergs län. 10 Region Skåne 2013.Tillämpningsanvisningar för hälsoundersökning av asylsökande och personer med utländsk bakgrund. 8 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

som syftar till att förebygga ohälsa och social problematik. Samverkan sker huvudsakligen kring enskilda barn när behov uppstår. Samverkan i form av regelbundna kontakter med olika verksamhetsrepresentanter sker på olika sätt och i olika utsträckning. Detta beror bland annat på att tidigare samverkansstrukturer har försvunnit i och med Malmö stads omorganisation. I viss mån har nya kunnat byggas upp igen, i förhållande till vissa verksamheter har det ännu inte skett. Genomgående finns regelbunden samverkan i större utsträckning mellan individ- och familjeomsorg, grundskola och polis, vilket delvis hänger ihop med den struktur för lokal samverkan - SSP (skola, socialtjänst och polis) som utgör en del av en övergripande överenskommelse med polisen. Dessutom finns samarbete med polisen på individnivå inom ramen för SIG (sociala insatsgrupper), en statlig satsning med riktade insatser till ungdomar i riskzon för kriminalitet. Samverkan med MVC, BVC, vårdcentraler och tandvården är mindre vanligt förekommande. En faktor som försvårar ytterligare är det ökande antalet privata aktörer inom alla dessa verksamheter. Finns det en familjecentral i stadsområdet tycks det främja samverkanskontakt med BVC. Det finns ett behov av förstärkning av samverkan med förskolan och BVC för att så tidigt som möjligt kunna fånga upp barn och föräldrar som har behov av stöd. Exempelvis lyfter socialtjänsten önskemål om att i större utsträckning kunna ta del av BVC:s kompetens kring hälsofrämjande arbete för att utforma insatser till familjer. BVC och förskolan har också en viktig roll i att tidigare kunna fånga upp familjer där det finns risk för våld. Ett behov som framkommer är att samarbetet mellan socialtjänsten och BUP särskilt slutenvården - behöver utvecklas. Barn- och ungdomspsykiatrin och socialtjänsten kan ha olika uppfattningar om gränsdragningar för respektive myndighets ansvar och att detta får negativa effekter för barn och unga med komplex problematik i form av både svår psykisk ohälsa och social problematik. En tidigare samverkansrutin från 2009 har ersatts i vissa delar av en lokal överenskommelse mellan Region Skåne och Malmö stad, men denna behöver kompletteras på lokal nivå. För remissförfarande finns det rutiner. 2013 publicerades en granskningsrapport angående samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa, genomförd av Region Skånes revisorer. Även om Region Skånes och de skånska kommunernas samarbete kring barn och ungas psykiska hälsa har förbättrats de senaste åren, har det inte bedömts leva upp till de krav som ställs på systematisk samverkan med tydliga mål som följs upp. Barn och unga som drabbas av psykisk ohälsa är ofta beroende av stöd och vård från flera instanser. Barn- och ungdomsperspektivet bör tydligare styra parternas samverkan när det gäller de allra svåraste fallen så att parternas samlade kompetens kan tas tillvara för barnets/den unges bästa. 11 Fungerande rutiner för anmälan till socialtjänsten finns och tillsammans med stadskontoret anordnar individ- och familjeomsorgen informationsmöte för personal inom BVC, förskola och skola en gång per termin. Inbjudan riktar sig även till fristående BVC, förskolor, skolor och gymnasieskolor. Personalomsättningen gör att behovet av information om socialtjänstens uppdrag och anmälningsrutiner är kontinuerligt. En hel del förebyggande arbete riktat mot barn och deras föräldrar sker inom enheterna för områdesutveckling och anpassas efter lokala behov. I detta sammanhang kan också nämnas områdesprogrammens arbete. Utvärderingen av områdesprogrammen under 2015 kommer att kunna ge en tydligare bild av vilka samverkansinsatser kring sociala bestämningsfaktorer såsom utbildning och arbete som har berört barn och unga och föräldrar. 11 Micartur AB på uppdrag av Region Skåne, Samverkan kring barns och ungas psykiska hälsa, 2013. 9 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

Det har inte framkommit några beskrivningar av systematisk samverkan som bygger på en kedja av identifierade behov, resultatmål och uppföljning. COPE föräldrastödsutbildning en form av samverkan COPE föräldrastödsutbildning är en evidensbaserad metod som har goda effekter för de föräldrar som deltar såväl som deras barn 12. COPE kan ges som såväl universellt som selektivt stöd och kan användas i förskola, skola och socialtjänst. Metoder och arbetssätt som är evidensbaserade kan främja samverkan om de används av flera verksamheter gemensamt 13. COPE har funnits i Malmö stad under drygt tio års tid och har använts inom framför allt socialtjänst och skola, men även förskolan. Från att ha varit en väl utbyggd stödinsats i vissa stadsområden, har omfattningen krympt. COPE-samordnaren vid sociala resursförvaltningen uppger att det vårterminen 2015 endast kommer att hållas någon enstaka föräldrastödsutbildning. Det kan behövas ett förnyat mandat för denna verksamhet så att COPE-utbildarna i respektive förvaltning får möjlighet att avsätta tid för detta arbete. Goda exempel på samverkansformer I Malmö finns flera goda exempel på samverkan kring utsatta barn. I utredningen har så gott som samtliga medverkande informanter tagit upp följande verksamheter som goda exempel på frågan om vilken samverkan som finns idag: Familjecentralernas verksamhetsform bygger på samlokalisering och ett tydligt samverkansuppdrag vilket stärker det gemensamma arbetet kring små barn och deras familjer. Med anledning av förskoleförvaltningens uppdrag att utreda förutsättningar för etablering av fler familjecentraler, har denna utredning inte gått djupare in på detta område. Resultatet av denna utredning blir viktigt för det fortsatta arbetet med att stärka samverkan kring barns hälsa. Ambulatoriegruppen är en tvärprofessionell grupp bestående av två socialsekreterare tillhörande sociala resursförvaltningen i Malmö och två barnmorskor (1,5 tjänst) tillhörande kvinnokliniken, Region Skåne. Teamet samverkar med andra berörda verksamheter kring gravida kvinnor med beroendeproblematik samt stödjer kvinnan att vara drogfri under graviditeten och i föräldraskapet fram till dess att barnet är två år. Även den blivande pappan involveras i kontakten. Teamet har månatliga möten i en referensgrupp. ALMA är ett samverkansarbete mellan Malmö Stad och hälso- och sjukvården avseende barn och föräldrar där den vuxne har psykisk ohälsa. ALMA är organiserat utifrån delaktighet från både ledningsnivå och praktisk nivå. Genom fortbildning av personal inom de samverkande verksamheterna, samverkan mellan verksamheter och med brukarorganisationer har olika insatser växt fram. I varje stadsområde finns ett tvärfackligt team med representanter från medverkande verksamheter. Till detta team kan personal vända sig som kommer i kontakt med en gravid kvinna eller späd- eller småbarnsfamilj. Ofta leder konsultationen till ett samverkansarbete mellan vårdgivare och familj. Föräldrar med psykisk ohälsa har ofta svårt att tillgodogöra sig det generella förebyggande arbetet som finns i Sverige för späd- och småbarnsfamiljer. Därför erbjuds mammagrupper inom ALMA. ALHVA är en vidareutveckling i projektform som innebär att späd- och småbarnsfamiljer med 12 Socialstyrelsen 2014. Effekter av föräldrastöd redovisning av en nationell utvärdering på uppdrag av Socialstyrelsen. 13 Socialstyrelsen 2013. Samverka för barns bästa- en vägledning om barns behov av insatser från flera aktörer. 10 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

psykisk ohälsa kan få tillgång till så kallat psykoedukativt hembaserat stöd. Dessa föräldrar har ofta svårt att tillgodogöra sig det stöd som erbjuds barnfamiljer av barnhälsovården, socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatrin. Modellen innehåller arbete i samspel mellan förälder och barn samt kompletterande stöd; anpassad förskola, nätverksbygge och socioekonomiskt stöd. Projektet utvärderas av Malmö högskola och det förväntas blir klart under 2015. Förskolan ska fungera både som generellt och som specifikt stöd. Förskolan har också ett ansvar att stödja barn med särskilda behov. Barn som riskerar att drabbas av omsorgsbrist på grund av exempelvis föräldrars psykiska ohälsa har identifierats som en sådan grpp. För att stärka stödet för dessa barn har en pedagogisk modell utvecklats kompletterande anknytningsperson i förskola baserad på tidigare forskning 14 och erfarenhetsbaserad kunskap från ALMA. Modellen utgår från att tillitsfulla relationer är grunden för att ett barn ska kunna utvecklas positivt och används idag inom ALMA. Övergripande avtal för samverkan i Malmö stad: Ett sätt att skapa goda förutsättningar för samverkan är som beskrivits ovan strukturer för att utforma verksamheter med gemensamma arbetssätt som fokuserar på specifika grupper av barn och unga med behov av stöd. Ett annat sätt är skriftliga avtal och formaliserade strukturer för samverkan på olika organisationsnivåer kring särskilda grupper av barn och unga. Malmö stad och Region Skåne har i november 2014 undertecknat en lokal överenskommelse om samarbete gällande personer med psykisk funktionsnedsättning samt barn och unga 0-18 år som har eller riskerar utveckla psykisk ohälsa. Överenskommelsen, som är ett resultat av ett lagstadgat krav och en statlig satsning omfattar förskoleförvaltningen, grundskoleförvaltningen, arbetsmarknads-, gymnasie- och vuxenutbildningsförvaltningen, sociala resursförvaltningen, stadsområdesförvaltningarna i Malmö stad samt Region Skåne. Överenskommelsen lyfter bland annat fram barn och unga i behov av tidig upptäckt på grund av riskproblematik samt barn som är placerade utanför föräldrahemmet. En viktig del i att omsätta överenskommelsen till praktik är att skapa strukturer för lokal samverkan i varje stadsområde. På central nivå finns Samverkansforum för psykisk ohälsa. Ett utvecklingsområde som har identifierats är att säkra att frågor som rör barn och unga får utrymme såväl i Samverkansforum som i de lokala samverkansgrupper som ska bildas. En överenskommelse gällande samverkan mellan Individ- och familjeomsorgen, områdesutvecklingsenheterna, förskoleförvaltningen och grundskoleförvaltningen avseende barn och unga har arbetats fram under vinter 2014/2015. En särskild grupp har bildats som ska implementera denna överenskommelse i berörda verksamheter. Trygg och säker stad 2012-2016 är en samverkansöverenskommelse mellan Malmö stad och polisen. I överenskommelsen lyfts våld i nära relationer, ungdomar i kriminalitet eller i riskzon för kriminalitet samt drogförebyggande arbete. Strukturen för samverkan omfattar en styrgrupp, en central samverkansgrupp samt lokala samverkansgrupper i stadsområdena, kallade SSP (skola, socialtjänst, polis). Placerade barns skolgång och hälsa Att klara skolan och få en god utbildning är en av de viktigaste skyddsfaktorerna för ett barns utveckling och framtida hälsa. Skolfam-projektet syftar till att identifiera och tillgodose familjehemsplacerade barns behov av stöd för att klara skolan. Förutom det 14 Lind, Lene. 1995. Närhet, känslor, utveckling : om samspel pedagoger - barn- föräldrar. Liber utbildning Lind L, Moshult B, Schultz, E. 1999. Två världar : samarbetet mellan barnomsorg och socialtjänst. Runa 11 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

kommunövergripande projektet har stadsområde Söder sedan 2014 en egen Skolfamverksamhet. När ett barn ska placeras i samhällsvård ska en hälsoundersökning av barnet genomföras, enligt särskild anvisning i dokumentationssystemet BBIC 15. Dessa barn har inte nödvändigtvis några sjukdomssymtom, vilket innebär att undersökningen behöver ske på ett annat sätt (därav särskilda anvisningar). Malmö stad har ordinarie BBIC- licens och därför ska individ- och familjeomsorgen låta hälsoundersöka alla barn som ska placeras, oavsett om det sker enligt LVU eller SoL. Hälso- och sjukvårdsnämnden har beslutat att dessa undersökningar ska utföras på Barnklinikerna för barn upp till 12 år och på vårdcentralerna avseende barn över 12 år. Något samarbetsavtal har inte slutits med Region Skåne, utan rutiner har utarbetats på övergripande nivå för beställning och genomförande av undersökning. Erfarenheterna från praktiken samt uppföljningar av Malmö stads familjehems- och institutionsplaceringar visar att samarbetet kring dessa barn inte fungerar tillfredsställande och att det under 2014 tycks ha försämrats. Vårdcentralerna känner ofta inte till hälso- och sjukvårdsnämndens beslut eller har inte utrymme att genomföra undersökningarna. Samarbetet med barnkliniken fungerar överlag, även om kunskapen om syfte och genomförande behöver utvecklas. Ensamkommande barn och unga: Asylsökande ensamkommande flyktingbarn undersöks samtliga vid Flyktinghälsan. Det behövs förtydligade rutiner för att säkerställa vissa grundläggande behov, såsom tandhälsa samt kontroll av hörsel och syn, så att detta inte faller mellan stolarna. Utöver dessa aspekter fungerar det dock tillfredsställande för asylsökande barn, såtillvida att de blir undersökta i enlighet med Region Skånes riktlinjer. Barn som kommit hit på grund av anknytning ska däremot undersökas på vårdcentral. Detta fungerar inte lika tillfredsställande, enligt informanter i utredningen, vilket kan bero på bristande kunskap om vilka rutiner som gäller. Detta har skapat ett högt tryck inom elevhälsan på vissa skolor, i synnerhet på gymnasiet, då eleverna söker sig dit för att få hjälp med sina olika hälsoproblem. Inom ramen för det fortsatta arbetet med ett socialt hållbart Malmö finns utrednings- och utvecklingsuppdrag till både grund- och gymnasieskolan som fokuserar på mottagandet av nyanlända barn och unga. För nyanlända barn finns även ett stort behov av stöd för den psykiska hälsan. Många har traumatiska upplevelser som får negativ betydelse för deras fortsatta utveckling. Svårigheter med att få relevant hjälp med bearbetning av trauma påverkar både deras fysiska hälsa och förmåga att tillgodogöra sig den viktiga undervisningen i skolan. De har även behov av stöd för sin sexuella hälsa då det finns ett stort antal ensamkommande som blivit utsatta för övergrepp under sin flykt. Det framkommer i utredningen att det ofta är oklart vilken verksamhet inom sjukvården som ska kontaktas när ett ensamkommande barn behöver hjälp med sin psykiska hälsa. Diskussion och bedömning : Särskild struktur och organisering främjar samverkan: I Malmö finns en rad olika verksamheter som bygger på samverkan mellan olika myndigheter och förvaltningar, och som kan tjäna som goda exempel; ALMA/ALHVA, familjecentralerna 15 Socialstyrelsen 2013. Grundbok i BBIC. 12 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

och Skolfam. Alla dessa uppfyller flera kriterier för framgångsrik samverkan som Socialstyrelsen lyfter fram. Utifrån identifierade behov har gemensamma arbetssätt och metoder utvecklats i syfte att ge stöd till barn och unga. Arbetssätten bygger på att barnen och deras föräldrar aktivt deltar. Verksamheterna har byggt upp strukturer för alla nivåer i organisationerna, allt från övergripande styrgrupper till lokala team med representanter från kärnverksamheterna. I vissa fall har man samlokaliserat de medarbetare som har det gemensamma uppdraget. Samverkan med sjukvården MVC, BVC och primärvård tycks också fungera bättre i de stadsområden som har familjecentraler, såtillvida att samverkanskontakter förekommer. Samverkansformer i kärnverksamheterna under uppbyggnad: Fungerade samverkan mellan förvaltningarna i ordinarie verksamhet medför särskilda utmaningar. Både Malmö stad och Region Skåne är stora organisationer med många specialiserade enheter och verksamheter. Faktorer som tid och resurser samt kännedom om varandras organisationer påverkar. Alla informanter i utredningen tar upp svårigheterna med att hitta rätt i varandras verksamheter. En möjlig lösning på detta kan vara att, som Socialstyrelsen lyfter upp i sin vägledning, skapa samordningsfunktioner i förhållande till vissa grupper av barn med specifika behov. Efter Malmö stads omorganisation 2013 har berörda förvaltningar arbetat med att hitta former för det egna uppdraget vilket har inneburit att samverkan med andra verksamheter och myndigheter har fått lägre prioritet. Flera informanter har berättat att omorganisationen brutit upp tidigare fungerade samverkansformer och att man ännu inte hunnit bygga upp dem igen. Bara att få till ett fungerande samarbete inom den egna förvaltningen innebär mycket arbete vilket utgör ett hinder för extern samverkan. För att samverkan ska fungera i det dagliga behöver det finnas tid och utrymme för att bygga samarbetsrelationer med varandra. Det behövs systematiskt arbete med att göra gemensamma behovsinventeringar och uppföljningar av de åtgärder som sätts in för att möta behoven. 2015 startar arbetet med att implementera den lokala överenskommelsen för samverkan kring psykisk ohälsa. Samverkansstrukturer ska formas i stadsområdena omfattande individ- och familjeomsorg, förskola och skola samt sjukvård. Samverkansforum för psykisk ohälsa har givit stadskontoret i uppdrag att samordna arbetet med att ta fram en särskild struktur för barn och unga. Det är viktigt med tydligt syfte och mål för samverkan, att arbeta med att identifiera de grupper av barn och unga där behovet av samverkan är särskilt stort samt att ta fram gemensamma åtgärder som kan förebygga ohälsa och förbättra hälsa. Barn och unga med särskilda samverkansbehov: Barn som placeras i samhällsvård har ofta stora hälsobehov och riskerar att falla mellan stolarna i de olika systemen. Att hälsoundersökningarna blir gjorda enligt rutiner och anvisningar motverkas av det stora antal vårdcentralsenheter som är involverade. En lämpligare modell vore att samarbeta med ett fåtal vårdcentraler, som kan utveckla rutin och kompetens. Malmö stad behöver fortsätta samarbetet med kunskapscentrum för barnhälsovård kring frågan om hälsoundersökningar av placerade barn; förbättra rutiner och strukturer samt utveckla en gemensam kunskapsbas kring risk- och skyddsfaktorer för dessa barn. Region Skåne har sedan 2014 en samordnare med ett heltidsuppdrag i denna fråga och samarbetar med Kommunförbundet Skåne och Malmö stad. För de ensamkommande barnen finns en grundläggande struktur som fungerar för asylsökande, vilka undersöks av Flyktinghälsan efter remiss från Migrationsverket. Sociala resursförvaltningen arbetar kontinuerligt för att förbättra rutinerna. Det behövs också mer kunskap om berörda myndigheters uppdrag och förutsättningar samt tydligare strukturer och rutiner. Nyanlända barn som kommer på grund av anknytning har vårdnadshavare som ansvarar för deras hälsa och 13 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

utveckling, men då det saknas motsvarande rutin för remiss till hälsoundersökning finns det barn som inte får sina hälsobehov uppmärksammade och tillgodosedda förrän de kommer till hälsobesök i elevhälsan. För nyanlända barn finns även ett stort behov av stöd för den psykiska hälsan. Ensamkommande barn kan ha utsatts för övergrepp på sin resa från hemlandet. Det är nödvändigt med tydligare rutiner för hur berörda myndigheter ska arbeta med att se till att dessa barn får rätt hjälp och stöd. Andra grupper, som inte har nämnts av medverkande aktörer men som behöver uppmärksammas i det fortsatta utredningsarbetet, är barn som är lever i familjer med missbruk, våld och kriminalitet samt barn får stöd enligt LSS. Gemensam bild av behoven nödvändig: Samverkansstrukturerna bör på sikt kompletteras med andra aspekter av hälsa, inte minst den fysiska hälsans betydelse för psykiskt välbefinnande och god utveckling. I kontakten med ett enskilt barn eller en ungdom är det oftast inte möjligt att särskilja fysisk och psykisk hälsa, även om organisationerna gör det. Behoven är ofta komplexa och kräver insatser från olika håll. Användandet av gemensamma standardiserade bedömningsinstrument eller metoder kan underlätta samverkan kring detta komplexa område. Projektet Communities that cares (CTC) innebär att pröva ett system där man använder kartläggningsinstrument för att identifiera behov och erbjuda evidensbaserade program och insatser i samverkan med olika aktörer. Beroende på projektets utfall kan detta tjäna som en modell för att utveckla lokal samverkan kring barns hälsa. Satsningar i projektform är värdefulla för att pröva nya arbetssätt, och de som visar sig fungera behöver få genomslag i ordinarie verksamhet. Fler exempel finns, såsom tidigare nämnd modell för anknytningsperson i förskola eller särskilda fördjupningar kring hälsoundersökningar av barn från utsatta miljöer. 16. Det behövs en generell förstärkning av det systematiska arbetet i förvaltningarna med att gemensamt identifiera barns behov samt planera och genomföra insatser. En gemensam kunskapsgrund om barns livsvillkor och faktorer som påverkar deras hälsa är nödvändig, liksom kunskap om varandras uppdrag myndigheterna emellan. Resultatet av uppdraget att ta fram ett fortbildningspaket kring hälsans sociala bestämningsfaktorer spelar en central roll i detta sammanhang. Kunskapshöjande insatser som ett kontinuerligt och återkommande inslag kan stärka samverkan, inte minst om de genomförs över verksamhetsgränserna. För ett sådant arbete behövs samordnande funktioner på övergripande nivå med uppdrag att arbeta tillsammans med Region Skåne kring kunskaps- och informationsspridning. Arbetsplan för fortsatt utredning: Inventering av samverkansformer med ideella aktörer, inledningsvis med fokus på Rädda barnen och Röda korset. Utifrån detta kan det sedan bli aktuellt med ytterligare kontakter, exempelvis att träffa fler föreningar som ingår i nätverket Malmö för barnens rättigheter. Inventering av befintlig samverkan i förhållande till barn som anhöriga, barn som utsätts för eller bevittnar våld, ungdomar i riskzon för missbruk och kriminalitet samt kring barns och ungas sexuella hälsa. 16 Kling, Stefan. 2012. Skolbarnens hälsa i Malmö. Diskussionsunderlag framtaget för Kommission för socialt hållbart Malmö. 14 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015

Utredningsdirektivet omfattar också att utveckla former för att samla, analysera och sprida kunskap om barns hälsa. Detta arbete behöver samordnas med uppdraget att utveckla strukturer för den epidemiologiska bevakningen. En kartläggning av vilka hälsoindikatorer kring barn som används i dagsläget behöver genomföras. Uppföljning till kommunstyrelsen kommer att göras med en delrapport hösten 2015. Arbetsplan fortsatt utvecklingsarbete Utöver ovanstående fortsätter samarbetet med kunskapscentrum för barnhälsovård kring placerade barn. Återrapportering till kommunstyrelsen kommer att ske våren 2016 genom stadskontorets årliga uppföljning av placerade barn. Bidra i arbetet med att implementera den lokala överenskommelsen för samverkan kring psykisk ohälsa: - ta fram en struktur för samverkansarbete kring barns och ungas behov på stadsområdesnivå - I detta arbete lyfta behoven av förbättrad samverkan mellan individ- och familjeomsorgen, förskolan, grundskolan, gymnasieskolan och barn- och ungdomspsykiatrin kring barn och unga med komplexa vårdbehov avseende psykisk ohälsa och social problematik, samt kring de nyanlända barnens behov Uppföljning görs i samband med att överenskommelsen ska följas upp i slutet av 2015. Stadskontoret ska följa och stödja arbetet med implementeringen av överenskommelsen för samverkan mellan förskola, skola och individ- och familjeomsorgen. 15 Stadskontoret Översyn av samverkansformer kring barns hälsa deluppföljning mars 2015