Införandet av standardiserade vårdförlopp under år Region Gävleborg

www.pwc.se Revisionsrapport Införandet av standardiserade vårdförlopp under år 2016 Fredrik Markstedt, certifierad kommunal revisor, Louise Tornhagen och Linnéa Grönvold Augusti/2017

Innehåll Sammanfattning... 2 1. Inledning... 4 1.1. Bakgrund... 4 1.2. Revisionsfråga... 4 1.3. Revisionskriterier... 4 1.4. Kontrollfrågor... 4 1.5. Avgränsning... 4 1.6. Metod... 5 2. Iakttagelser och bedömningar... 6 2.1. Riskanalys som underlag för handlingsplan och tillhörande aktiviteter... 6 2.1.1. Hantering av riskanalys... 6 2.1.2. Flera risker och utmaningar kvarstår... 7 2.1.3. Bedömning... 8 2.2. Implementering av de fem SVF som introducerades under 2015... 8 2.2.1. Implementeringen fortskrider i stort enligt plan... 8 2.2.2. Bedömning... 9 2.3. Introduktion av de ytterligare 13 SVF under 2016... 10 2.3.1. Forcerat införande med många utmaningar... 10 2.3.2. Avsaknad av patientregistrering fick ekonomiska konsekvenser... 10 2.3.1. Arbetet med ledtider... 10 2.3.2. Bedömning... 11 2.4. Redovisning enligt direktiv... 11 2.4.1. Redovisning enligt överenskommelse... 11 2.4.2. Information och beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden... 12 2.4.3. utvald som exempelregion... 12 2.4.4. Bedömning... 12 Bilaga Införda vårdförlopp under år 2015 och 2016... 13 Augusti 2017 1 av 14

Sammanfattning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i granskat hur arbetet fortskridit med introduktion och implementering av standardiserade vårdförlopp (SVF). Syftet med satsningen är i korthet att förkorta tiden mellan välgrundad misstanke om cancer till start av första behandling. Under 2015 granskade revisionen Hälso- och sjukvårdsnämndens införande av de första fem SVF som omfattades av satsningen. Under 2016 skulle enligt plan ytterligare 13 SVF introduceras. Arbetet med att planera, introducera och implementera samt följa upp satsningen är omfattande. Sammantaget föreligger en risk för att SVF inte implementeras fullt ut i berörda verksamheter och att målsättningen med kortare väntetider och minskade regionala skillnader inte uppnås. Efter genomförd granskning är vår sammantagna revisionella bedömning att Hälso- och sjukvårdsnämnden i begränsad utsträckning styrt och säkerställt att arbetet med introducering och implementering av standardiserade vårdförlopp i cancersjukvården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt. De bedömningar som tillsammans bildar underlag för den övergripande bedömningen av revisionsfrågan följer nedan. Bedömningen av kontrollfrågorna görs på en fyrgradig skala: ej uppfyllt, i begränsad utsträckning, till övervägande del eller uppfyllt. Kontrollfrågor Har handlingsplan och tillhörande aktiviteter för 2016 föregåtts av en riskanalys i enlighet med revisionens tidigare lämnande rekommendation? Har SVF som introducerades under 2015 nu implementerats inom berörda verksamheter? Bedömning och motivering I begränsad utsträckning En riskanalys är delvis framtagen. För att uppnå önskade resultat och minimera uppmärksammade risker krävs däremot att prioriterade aktiviteter genomförs. Här behöver till exempel vissa risker tydligare brytas ner och förtydligas. Även ansvar för genomförande och tillhörande uppföljning och analys av resultat behöver tydliggöras. I begränsad utsträckning Implementeringsarbetet av de fem SVF som introducerades under år 2015 fortskrider i flera avseenden enligt plan. Samtidigt konstateras att det fortfarande finns en stor osäkerhet kopplat till den in- och utdata som ligger till grund för de ledtidsmätningar som nu görs vilket försvårar möjligheten att följa utvecklingen inom samtliga SVF. Det begränsar även möjligheten till en mer aktiv styrning. Då syftet med satsningen är att förkorta tiden mellan välgrundad misstanke om cancer till start av första behandling är det i sammanhanget centralt att säkerställa en tillförlitlig ledtidsmätning. Kompetensbrist har av naturliga skäl även det en negativ inverkan på förutsättningarna att fullt ut arbeta i enlighet med uppsatta rutiner och riktlinjer för bland annat registrering av välgrundad misstanke. Augusti 2017 2 av 14

Har introduktionen av de ytterligare 13 SVF genomförts enligt fastställd plan? Till övervägande del Arbetet för de 13 SVF som introducerades under år 2016 har i flera avseenden genomförts enligt plan. Det är tydligt att den lokala cancersamordnaren och etablerade projektgruppen vidtagit flera åtgärder utifrån de lärdomar man fått från introduceringen och implementeringen av de första fem SVF. Samtidigt är det samlade intrycket att flera moment och aktiviteter forcerats fram på grund av de krav och tidplan som funnits. fick inte ta del av den andra utbetalningsrundan av stimulansmedlen för år 2016 på grund av avsaknaden av patientregistrering inom SVF levercancer. Det fråntar däremot inte det faktum att regionen i övrigt till övervägande del levt upp till de krav som ställts. Har resultat av arbetet och införande av vårdförloppen redovisats i enlighet med de direktiv som finns? Till övervägande del Regionen har i enlighet med direktiven bland annat upprättat handlingsplaner för införandet kopplat till de aktuella åren. Vidare har regionen lämnat in rapporter som samordnats via RCC Uppsala-Örebro om hur de arbetat under året med införandet. Rapporteringen har till del uppfyllt de krav som ställts för att regionen ska få ta del av tillgängliga stimulansmedel. Positivt att regionen som ett av fyra landsting/regioner valts ut för en mer aktiv uppföljning och dialog tillsammans med Socialstyrelsen. Rekommendationer Utifrån de bedömningar som gjorts av ställda kontrollfrågor och av granskningens övergripande revisionella bedömning lämnar vi följande rekommendationer till ansvarig nämnd: Intensifiera arbetet med framtagen riskanalys. För att uppnå önskade resultat och minimera uppmärksammade risker krävs att prioriterade aktiviteter genomförs. Här behöver till exempel vissa risker ytterligare brytas ner och förtydligas. Även ansvar för genomförande och tillhörande uppföljning och analys av resultat behöver tydliggöras. Vidta åtgärder för att säkra tillförlitligheten i den in- och utdata som ligger till grund för de ledtidsmätningar som nu görs. Initiera att information mer kontinuerligt ges om hur introduceringen och implementeringen av de standardiserade vårdförloppen fortskrider. Det som framförallt avses här är med tanke på de risker som identifierats kopplat till satsningen. Augusti 2017 3 av 14

1. Inledning 1.1. Bakgrund Regeringen och SKL har träffat en överenskommelse om en fyraårig satsning på kortare väntetider och minskade regionala skillnader i cancervården. Standardiserade vårdförlopp (SVF)utgår från en dansk modell. Vårdförloppen ska förkorta tiden mellan välgrundad misstanke om cancer till start av första behandling. Vilka utredningar och första behandlingar som ska göras inom en viss cancerdiagnos beskrivs, liksom vilka tidsgränser som gäller för olika utredningsåtgärder. Tidsgränserna utgår enbart från värdeskapande tid och varierar mellan diagnoser och behandlingar. Under 2015 granskade revisionen Hälso- och sjukvårdsnämndens införande av de första fem SVF som omfattades av satsningen. Under 2016 skulle enligt plan ytterligare 13 SVF introduceras. Arbetet med att planera, introducera och implementera samt följa upp satsningen är omfattande. Sammantaget föreligger en risk för att SVF inte implementeras fullt ut i berörda verksamheter och att målsättningen med kortare väntetider och minskade regionala skillnader inte uppnås. 1.2. Revisionsfråga Har Hälso- och sjukvårdsnämnden på ett ändamålsenligt sätt arbetet med introducering och implementering av standardiserade vårdförlopp i cancersjukvården under 2016? 1.3. Revisionskriterier Handlingsplan för arbetet med standardiserade vårdförlopp enligt överenskommelsen mellan regeringen och SKL och om kortare väntetider i cancervården 2016 1.4. Kontrollfrågor Har handlingsplan och tillhörande aktiviteter för 2016 föregåtts av en riskanalys i enlighet med revisionens tidigare lämnande rekommendation? Har SVF som introducerades under 2015 nu implementerats inom berörda verksamheter? Har introduktionen av de ytterligare 13 SVF genomförts enligt fastställd plan? Har resultat av arbetet och införande av vårdförloppen redovisats i enlighet med de direktiv som finns? 1.5. Avgränsning Granskningen avser Hälso- och sjukvårdsnämnden. Augusti 2017 4 av 14

1.6. Metod Granskningen har omfattat intervju och dialog med cancersamordnare och ett urval av delprojektledare. Intervju har även genomförts med samordnare ansvariga för ledtidsmätning. I granskningen har följande dokument granskats; överenskommelsen mellan staten och SKL, handlingsplaner och rutiner inom mm. Granskning av regionens ledtidsmätningar och nationella jämförelser. I granskningen har även nämndens beslut och uppföljning utifrån tidigare lämnade rekommendationer från revisionen beaktats. Granskningsrapporten har varit ute för faktaavstämning under perioden 4 augusti tom 21 augusti Augusti 2017 5 av 14

2. Iakttagelser och bedömningar 2.1. Riskanalys som underlag för handlingsplan och tillhörande aktiviteter 2.1.1. Hantering av riskanalys har arbetat med planerade åtgärder för omnämnda utmaningar i handlingsplanen. Förutsättningarna för verksamheterna att driva utveckling och förbättring i förhållande till förväntad måluppfyllelse enligt överenskommelsen har dock pressat genomförandet och organisationen enligt de intervjuade. En riskanalys har processats fram (2016-01-28) där inbjudna nyckelfunktioner under ledning av en analysledare diskuterat och värderat vilka risker det finns med hur SVF inom cancersjukvården påverkar helheten inom hälso- och sjukvården ur ett patientperspektiv. Nedan framgår den riskvärderingstabell gruppen haft som vägledning för arbetet med värdering av uppmärksammade risker. Arbetet resulterade i att sammantaget 28 riskområden identifierades. Riskerna värderades och klassificerades därefter utifrån allvarlighetsgrad och sannolikhet för inträffande. Totalt tre riskområden fick det samlade riskvärdet 12. Områdena med den högsta risken var att: När vi väl har beslutat att följa nationell standard är risken att vi inte orkar hålla i den pga. hyrläkare och nya som kommer in i verksamheten men även hos övrig personal utifrån resursläget Augusti 2017 6 av 14

Det blir en ökad press på personalen genom standarden samtidigt som systemstöd saknas (mer att hålla reda på bl.a. många standards avseende cancersjukvård för PV att hålla reda på) Vi inte tror att projektet kan lyckas Exempel på åtgärdsförslag som lyfts fram i riskanalysen för att minimera riskerna ovan är att inte skapa lokala lösningar utan utgå från nationell standard. Vikten av att ta fram en implementeringsplan inkl. resurser som bara arbetar med implementeringen och som hjälper verksamheten nämns även som väsentlig för att skapa en struktur kring arbetet. Här uppmärksammas även behovet av att ta fram en uppföljningsplan för existerande mått och mätning av dessa samt en kommunikationsplan avseende projektet och SVF samt hur implementeringen ska gå till (exempelvis via APT). I återrapporteringen som lämnats lyfts särskilt att som helhet nu tydligare definierat hur arbetet med processutveckling ska bedrivas. Utifrån den beslutade processmodellen kommer därför implementeringsmodellen för standardiserade vårdförlopp att uppdateras. I det fortsatta arbetet kommer det bland annat att påverka de arbetsgrupper som sätts ihop för vårdförloppen. Nu är det exempelvis tydligare att arbetsgrupperna ska vara de processteam som sedan ska fortsätta att vara delaktiga i driften. 2.1.2. Flera risker och utmaningar kvarstår Enligt de intervjuade och utifrån den återrapportering som lämnats till Socialdepartementet kvarstår flera risker och utmaningar avseende både strukturen runt och implementeringen av SVF inom. Nedan listas ett antal orsaker till att flera aktiviteter som planerats inte fullt ut genomförts alternativt prioriterats ner. Kända kompetensbrister I återrapporteringen lyfts bland annat att kända kompetensbrister inom ett antal olika professioner begränsat förutsättningarna att fullt ut leva upp till uppsatta aktiviteter och mål i framtagen implementeringsmodell för ett helt vårdförlopp. På grund av förutsättningarna och lagd tidsplan har implementeringsarbetet till del fått stå tillbaka för att lyckas med att starta upp standardiserade vårdförlopp i etapp 2 och 3. Det har som konsekvens medfört en förlängd och utökad kvalitetssäkrandeuppföljning av respektive vårdförlopp samt att arbete/utmaningar med aktiviteter och mål kvarstår för processägare och processteam att fullfölja under hösten 2016 och 2017. Projektgruppens förutsättningar Enligt de intervjuade har den etablerade projektgruppen med delprojektledare som funnits sedan år 2015 varit förhållandevis intakt. Kontinuiteten i kombination med att strukturkapitalet succesivt byggts på upplevs sammantaget som en tydlig framgångsfaktor i det fortsatta utvecklingsarbetet. Samtidigt är gruppen förhållandevis liten och då en drivande personresurs i projektgruppen på grund av sjukdom inte längre kunde bidra upplevdes det drastiskt påverka förutsättningarna att effektuera vissa beslutande aktiviteter. Det medförde även ökad arbetsbörda på kvarstående projektgruppsmedlemmar trots att extra stöd tillkom för vissa punktinsatser. Augusti 2017 7 av 14

Kommunikation och uppföljning som grund för aktiv styrning Projektgruppens erfarenheter angående kommunikationen om standardiserade vårdförlopp visar att det finns organisatoriska brister som behöver förbättras internt och framförallt inom den specialiserade vården. Det är även en utmaning att säkerställa och öka följsamheten inom primärvården. Det innebär fortsatt arbete med riktade insatser mot de delar av primärvården som har bristande följsamhet. En annan konsekvens/erfarenhet av registrering av åtgärdskoder för att kunna följa ledtider är att den administrativa bördan och hanteringen ökat. Undanträngningseffekten ingår som en uppföljningsparameter i respektive vårdförlopp. Berörd enhet och processägare har i uppgift att fånga upp denna risk. En del av att minimera denna effekt är aktiv produktionsplanering och koordinering. 2.1.3. Bedömning Vår bedömning är att Hälso- och sjukvårdsnämnden i begränsad utsträckning säkerställt att genomförd riskanalys resulterat i att nödvändiga aktiviteter genomförts för att minimera uppmärksammade riskområden. Samtidigt är det positivt att en diskussion och analys genomförts och dokumenterats. Det i sig utgör enligt vår erfarenhet en bra grund för det fortsatta utvecklingsarbetet. För att uppnå önskade resultat och minimera uppmärksammade risker krävs däremot att prioriterade aktiviteter genomförs. Här behöver till exempel vissa risker tydligare brytas ner och förtydligas. Även ansvar för genomförande och tillhörande uppföljning och analys av resultat behöver tydliggöras. I granskningen har flera utmaningar lyfts fram som hinder och förklaringar till att flera aktiviteter inte genomförts enligt plan. Även om förutsättningarna inte alltid finns är det enligt vår bedömning väsentligt att hålla diskussionen om identifierade risker och potentiella konsekvenser levande. Rätt hanterat kan det i sig bidra till en mer nyanserad diskussion om framtida prioriteringar och tillhörande värdering av resurstilldelning samt förväntan på resultat. 2.2. Implementering av de fem SVF som introducerades under 2015 2.2.1. Implementeringen fortskrider i stort enligt plan Via s återrapportering/redovisning av införandet av SVF i cancervården (2016-10-28) konstateras sammantaget att berörda förlopp i allt väsentligt fortskrider enligt plan. Samtidigt lyfts ett antal förbättringsmöjligheter inom exempelvis vårdförlopp huvud och hals. Inom SVF prostata lyfts fortsatta utmaningar kopplat till bristen i form av kompetens i form av urologer, samt vikten av att pågående implementeringsarbete i regional nivåstrukturering inom RCC Uppsala-Örebro fortskrider enligt plan. De nationella mätpunkterna, men framförallt ingående ledtider inom respektive SVF, ska enligt upprättad handlingsplan användas för att följa följsamhet till överenskomna rutiner och riktlinjer. Tabellen nedan visar andelen patienter som får kirurgisk åtgärd eller botande behandling för de fem vårdförloppen som infördes 2015. Statistiken visar ledtiderna under år 2016. Att data saknas för vad det gäller vissa vårdförlopp kan bero på att det är färre än tio patienter som startat behandling i regionen. Augusti 2017 8 av 14

Tabell 1 Standardiserade vårdförlopp införda under år 2015 Standardiserat vårdförlopp, 2016 Sverige Max ledtid Totalt antal % inom max ledtid Totalt antal % inom max ledtid Akut myeloisk leukemi 6 233 79 Huvud- och halscancer 30 484 57 Matstrupe- och magsäckscancer 31 204 44 Prostatacancer 60 50 44 1 803 49 Urinblåse- och urinvägscancer 1 35 24 71 1 518 77 Källa: Cancercentrum.se, hämtat 2017-06-30 Nationella mätpunkters arbete har fortsatt att kvalitetssäkra in- och utdata. Utifrån det har projektgruppens ansvariga för ledtider varit ute och stöttat och utbildat i registrering av kodverket. Processägare och processledare kan nu följa ledtidsdata ned på individnivå inom respektive vårdförlopp. Samtidigt betonas här att det fortfarande finns felkällor kopplat till befintlig statistik. Utöver risk för att välgrundad misstanke inte sätts och risk för ren felkodning finns det även fortsatt otydligheter kring hur till exempel patienter som av olika anledningar inte fullföljer ett vårdförlopp ska hanteras i systemet. Sammantaget medför det att tillförlitligheten till nuvarande ledtidssammanställningar likt det som presenteras i tabellen nedan bör och ska tolkas med försiktighet. 2.2.2. Bedömning Implementeringsarbetet av de fem SVF som introducerades under år 2015 fortskrider i flera avseenden enligt plan. Här avses i första hand att via den lokala cancersamordnaren och etablerade projektgruppen borgar för kontinuitet och struktur kring införande och implementering av gamla och nya SVF. Samtidigt konstateras att kompetensbrist (exempelvis tillgången på urologer) av naturliga skäl har en negativ inverkan på förutsättningarna att fullt ut arbeta i enlighet med uppsatta rutiner och riktlinjer. I sammanhanget ska även nämnas primärvårdens centrala roll för ett fungerande förlopp. I nuläget lyfts därför i flera sammanhang att det finns fortsatta utmaningar inom just primärvården, vilket i sin tur påverkar förutsättningarna för implementering av vårdförloppen. Vidare finns fortfarande en stor osäkerhet kopplat till den in- och utdata som ligger till grund för de ledtidsmätningar som nu görs. Enligt vår bedömning försvårar det möjligheten att följa utvecklingen inom samtliga SVF. Det begränsar även möjligheten till en mer aktiv styrning. Sammantaget medför resultaten från genomförd granskning att det är svårt ur ett revisionellt perspektiv att bedöma om implementeringsarbetet som nu bedrivs är tillräckligt för att nå önskvärda ledtidsnivåer inom projektperioden för de vårdförlopp som introducerades under år 2015. 1 För cancer i urinblåsa och urinvägar är andelen inom maximal ledtid missvisande. Detta då det är två olika ledtider för SVF urinblåse- och urinvägscancer. Utveckling av ny kodvägledning pågår för att möjliggöra separat redovisning av de olika behandlingarna. Augusti 2017 9 av 14

2.3. Introduktion av de ytterligare 13 SVF under 2016 2.3.1. Forcerat införande med många utmaningar Arbetet med att införa standardiserade vårdförlopp har under år 2016 haft en snäv tidsplan och upplevelsen bland berörda är att det har varit bråttom. Då har flera utvecklingsoch förbättringsaktiviteter enligt den återrapportering som lämnats fått stå tillbaka. Även det kvalitetssäkrande arbetet har lidit av tidspressen. Här lyfts och betonas behovet av att mer aktivt skapa utrymme för att arbeta med kvalitetssäkring. Allt för att garantera och säkerställa en kvalitativ och hållbar hälso- och sjukvård inom cancervården. lyfter själva i sin återrapportering till Socialdepartementet att de infört samtliga 13 standardiserade vårdförlopp. Samtidigt framgår i återrapporteringen att Region Gävleborg vid givet återrapporteringstillfälle inte haft någon patient som fullföljt ett standardiserat vårdförlopp för primär levercancer inom den tidsperiod som fastställts, vilket främst beror på att målgruppen är så pass liten (Från januari till maj år 2016 nydiagnostiserat 29 patienter med primär levercancer). 2.3.2. Avsaknad av patientregistrering fick ekonomiska konsekvenser Avsaknaden av patientregistrering inom SVF levercancer medförde att, som ett av sex landsting, inte fick vara med och dela på de 203 mnkr i stimulansmedel av totalt 406 mnkr som betalades ut under 2016. Beslutet att inte fick ta del av den andra utbetalningsrundan för år 2016 har enligt de intervjuade resulterat i del frustration inom regionen men även från andra landsting och regioner. Här efterfrågas generellt en bättre dialog och återkoppling inför de beslut som fattas. Speciellt i de fall ett enskilt landsting eller region riskerar att bli utan ersättning. Synpunkter har även framkommit kring hur kriteriet att en patient ska ha gått igenom en utredning enligt SVF, från beslut om välgrundad misstanke till start av första behandling ska värderas. Alternativt ska SVF enligt direktiven vara avslutat av andra orsaker. Till exempel att cancermisstanken kunnat avskrivas. Samtidigt lyfter de intervjuade att det förs en konstruktiv dialog mellan alla involverade parter om behovet av att ta bort grundkravet på SVF-utredda patienter inom vissa vårdförlopp. Ytterligare en utmaning som framförts är att ingången till vårdförloppet Allvarliga ospecifika symtom (misstanke) upplevs som vid och att det därmed blir svårhanterat vilka patienter som ska prioriteras inom ramen för vårdförloppet. Här upplevs det finnas ett behov av att revidera kriterium för misstanke om allvarlig sjukdom för att verkligen säkerställa att de faktiskt är de patienter i behov av remiss till utredningsenhet inom specialistvård som kommer dit. 2.3.1. Arbetet med ledtider Inom arbetar två samordnare med KVÅ-kodning. Uppladdning av KVÅkoderna sker varje månad från s patientadministrativa system till SKL:s nationella databas. Samordnarna arbetar specifikt med uppföljning av kodningar, produktionsplanering samt stöd till sekreterarna i verksamheterna som kodar patienterna. Samordnarna har båda samma uppdrag, men har valt att dela upp förloppen mellan sig. En samordnare har huvudansvar för vårdförloppen och kodningen inom Division primärvård, medicin-psykiatri och den andra för Division operation och diagnostik. Samordnarna har deltagit vid ledningsgrupper och APT-möten för att informera om kodningen. Augusti 2017 10 av 14

Enligt intervjuade har sekreterarna ute i verksamheterna ansvar att KVÅ-koda patienterna. Däremot är det ansvarig läkare som måste diktera till sekreterarna när en patient ska kodas. Intervjuade menar att det är stora skillnader mellan hur bra läkarna är på att informera sekreterarna och på så sätt kan patienter missas att kodas. Processägare och processledare kan nu som tidigare nämnts följa ledtidsdata ned på individnivå inom respektive vårdförlopp. Det här ger möjligheter att mer riktat identifiera problemområden och därefter sätta in nödvändiga åtgärder. Samtidigt konstateras att de felkällor och problem som lyfts i kapitel 2.2.1 avseende uppföljning och analys av ledtiderna kopplat till de förlopp som infördes år 2015 är likartade för de förlopp som införts under år 2016. Ytterligare en aspekt som lyfts i sammanhanget är att patienter som startar ett standardiserat vårdförlopp i ett landsting eller i en region men avslutar det i ett annat, redovisas i det avslutande landstinget/regionen. Det kan i sig förklara varför vissa diagnoser kan ha låga siffror i det enskilda landstinget/regionen. 2.3.2. Bedömning Arbetet för de 13 SVF som introducerades under år 2016 har i flera avseenden genomförts enligt plan. Det är tydligt att den lokala cancersamordnaren och etablerade projektgruppen vidtagit flera åtgärder utifrån de lärdomar man fått från introduceringen och implementeringen av de första fem SVF. Samtidigt är det samlade intrycket att flera moment och aktiviteter forcerats fram på grund av de krav och tidplan som funnits. Även om de nationella intentionerna är goda med att aktivt följa registrerade patienter i vårdförloppen som en indikation på aktivitetsnivå och följsamhet får det inte ske på bekostnad av en upplevelse om att införandet äventyrar kvalitén och en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård inom cancervården. fick inte ta del av den andra utbetalningsrundan av stimulansmedlen för år 2016 på grund av avsaknaden av patientregistrering inom SVF levercancer. Det fråntar däremot inte det faktum att regionen i övrigt till övervägande del levt upp till de krav som ställts. I likhet med vår bedömning kring pågående implementeringsarbete av de fem första SVF finns även här en stor osäkerhet kopplat till den in- och utdata som ligger till grund för de ledtidsuppföljningar som nu görs. 2.4. Redovisning enligt direktiv Hälso- och sjukvårdsdirektören har i delegerat utvecklingsarbetet till den etablerade projektgruppen med delprojektledare sedan 2015, som har ett riktat uppdrag och drivs av den lokala cancersamordnaren. 2.4.1. Redovisning enligt överenskommelse har i enlighet med direktiven bland annat upprättat handlingsplaner för införandet kopplat till de aktuella åren. Vidare har regionen lämnat in rapporter som samordnats via RCC Uppsala-Örebro om hur de arbetat under året med införandet. Rapporteringen har till del uppfyllt de krav som ställts har regionen fått ta del av tillgängliga stimulansmedel för det arbete som genomförts. Avsaknaden av patientregistrering inom SVF levercancer medförde däremot att, som ett av sex landsting, inte fick vara med och dela på de 203 mnkr i stimulansmedel av totalt 406 mnkr som betalades ut under 2016. Augusti 2017 11 av 14

2.4.2. Information och beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden Vid genomgång av Hälso- och sjukvårdsnämndens protokoll från 2016 till och med juni 2017, kan vi se att nämnden en gång fått information avseende SVF. Vid informationstillfället deltog cancersamordnaren och informerade om det aktuella läget i arbetet med cancerstrategi och standardiserade vårdförlopp. Nämnden har vidare fått information om canceroperationer, att det är långa väntetider och därför har regionen satsat på att operera på lördagar där canceroperationer prioriteras. Information har även lämnats om remissen om nivåstrukturering inom cancerområdet. Arbetet med SVF och utvecklingsarbetet inom cancersjukvården angavs även i regionens budget år 2016 som ett prioriterat område. I regionens budget 2017 anges att en av Hälso- och sjukvårdsnämndens politiska prioriteringar är att öka tillgängligheten, där särskild vikt ska läggas vid att förbättra tillgängligheten till cancervården. 2.4.3. utvald som exempelregion Under 2016 har Socialstyrelsen särskilt iakttagit införandet och satsningen i fyra landsting/regioner:, Västerbottens läns landsting, Region Östergötland och Region Skåne. Att just dessa valdes ut grundade sig bland annat på olikheter hur landstingen/regionerna hade arbetat med patient- och vårdflöden före införandet i SVF. Dessutom fanns det olikheter i vilka utmaningar de hade beskrivit i handlingsplanerna. Ytterligare ett urvalskriterium var att de tillhör olika sjukvårdsregioner och i och med det får stöd från olika RCC. Erfarenheterna som bland annat lyfts fram i Socialstyrelsens lägesrapport 2016 visar på flera exempel avseende såväl utvecklingstrådar som förbättringar och följdeffekter. 2.4.4. Bedömning Vår bedömning är att kontrollfrågan till övervägande del är uppfylld. Regionen har i enlighet med direktiven bland annat upprättat handlingsplaner för införandet kopplat till de aktuella åren. Vidare har regionen lämnat in rapporter som samordnats via RCC Uppsala- Örebro om hur de arbetat under året med införandet. Rapporteringen har till del uppfyllt de krav som ställts har regionen fått ta del av tillgängliga stimulansmedel för det arbete som genomförts. Avsaknaden av patientregistrering inom SVF levercancer medförde däremot att Region Gävleborg, som ett av sex landsting, inte fick vara med och dela på de 203 mnkr i stimulansmedel av totalt 406 mnkr som betalades ut under 2016. Vi ser det även som positivt att som ett av fyra landsting/regioner valts ut för en mer aktiv uppföljning och dialog tillsammans med Socialstyrelsen. Dels för att företrädare från regionen därigenom ges ytterligare möjligheter till erfarenhetsutbyte och kompetenshöjande insatser och dels för att goda exempel från regionen därigenom kommer andra landsting och regioner till del. Avslutningsvis bedömer vi att det finns ett behov av att Hälso- och sjukvårdsnämnden mer kontinuerligt ges information om hur introduceringen och implementeringen av de standardiserade vårdförloppen fortskrider. Det som framförallt avses här är med tanke på satsningens karaktär, komplexitet och storlek, då den berör alla verksamheter. Augusti 2017 12 av 14

Bilaga Införda vårdförlopp under år 2015 och 2016 Augusti 2017 13 av 14

Augusti 2017 Karin Magnusson Uppdragsledare Fredrik Markstedt Projektledare Augusti 2017 14 av 14