Regional medicinsk riktlinje

Regional medicinsk riktlinje Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HS 2016 00769) giltigt till 2020-06-07 Utarbetad av Sektorsråd Vuxenpsykiatri Syfte Säkerställa att vården blir mer jämlik ur ett befolkningsperspektiv genom att regionens LAROmottagningar tillämpar likartade inklusions- och exklusionskriterier. Att verksamheten bedrivs i enlighet med gällande författningar och med likartade processer. Bakgrund Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende har sedan länge bedrivits vid regionens så kallade LARO-mottagningar. Substitutionsbehandling ges med läkemedel som innehåller substanserna buprenorfin/naloxon, buprenorfin eller metadon. För att säkerställa jämlik vård för befolkningen, har denna riktlinje, med relevanta bilagor tagits fram. Diagnosgruppen är F11.2 opioidberoende och regleras sedan mars 2016 av HSLF-FS 2016:1, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. Föreskriften innefattar både personer som blivit beroende av illegala substanser, samt de som har läkemedel förskrivet av sjukvården. För att bli föremål för LARO-behandling ska beroendet ha haft en varaktighet av minst 1 år. Antalet personer i Västra Götalandsregionen med opioidberoende uppskattas till ca 4000 och av dessa har ca 600 individer en pågående substitutionsbehandling. Incidensen av opioidberoende är sannolikt ca 200 individer/år, men det är svårt att beräkna och varierar sannolikt kraftigt beroende på samhällstrender. Överdödligheten i gruppen är stor och incidensen sannolikt betydligt högre än vad som normalt skulle vara fallet, vid dessa prevalenssiffror. Opioidberoende leder till stort lidande för individ och närstående. Behovet av sjukvård och andra samhällsinsatser är stort för de beroende. Utredning och behandling Denna riktlinje har utformats enligt modell för processbeskrivning. Processen startar med att en vårdbegäran inkommer. Därefter följer utredningsfas och behandlingsfas som delas in i olika steg. Vårdbegäran inkommer Remiss Remiss från sjukvård eller aktualiserad av socialtjänst Egen vårdbegäran (se bilaga 1). Information finns på www.1177.se. Önskemål remissinnehåll utöver sedvanligt innehåll Enligt gällande lagstiftning är det angeläget att remisser innehåller nedanstående information: Det bör framgå om opioidberoende är huvudberoende, om beroendets varaktighet är minst ett år, samt vilka tidigare behandlingsinsatser som prövats Aktuellt drogberoende bör vara kartlagt genom anamnes, bedömning och alkohol/droganalyser. Vid analgetikaberoende, bör det framgå om nedtrappningsförsök gjorts och vilket tillvägagångssätt/utfall Utredningsfas Utredningens syfte Utredningen syftar till att klargöra om opioiderna är patientens huvuddrog och att LARO-behandling därigenom förväntas resultera i minskat missbruk. Bedömning ska göras beträffande graden av eventuellt blandberoende. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(3)

Regional medicinsk riktlinje: Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) Bedömning avseende opioidberoende/kriterier Enligt ICD 10, ska 3 av nedanstående 6 kriterier vara uppfyllda för en F11.2-diagnos. Stark längtan efter opioider (sug eller tvång att inta substansen) Svårighet att kontrollera intaget (kontrollförlust) Fortsatt användning, trots vetskap om att intaget lett till skadliga effekter, såväl fysiska som psykiska Prioritering av opioidanvändning med följd att andra aktiviteter och förpliktelser försummats Ökad tolerans Abstinensbesvär Ytterligare informationsinhämtning, efter patientens medgivande Social situation och/eller kontakt med rättsvårdande myndigheter kartläggs. Inhämtande av journaluppgifter från t.ex. psykiatri, somatik och primärvård. Granskning av Nationella patientöversikten (NPÖ), för att möjliggöra bedömning om LARO behandling kan inledas, utifrån eventuell annan förskrivning. Patienten bör involveras och vara en aktiv part i denna informationsinhämtning. Provtagning Droganalys genomförs, avseende vanligast förekommande droger och läkemedel. För kontroll av samtidigt alkoholberoende, tas blodprover, i form av leverstatus och B-Peth. Andra droger Bensodiazepiner, i kombination med opioider ökar risken för andningsdepression. Därför måste ett missbruk/beroende av bensodiazepiner, särskilt beaktas vid en LARO-behandling. Patienter som har ett pågående blandberoende behöver först få hjälp med detta, innan LARO-behandling kan ges på ett medicinskt säkert sätt. Hänvisning till annan vårdgivare kan bli aktuell. Samsjuklighet Bedöm eventuell förekomst av psykiatrisk samsjuklighet. Bedöm om samsjukligheten kan tolkas som en följd av substansberoende. Bedöm suicidrisk. Psykiatrisk samsjuklighet utreds och behandlas enligt respektive RMR. Bedömning av somatisk samsjuklighet genomförs. Somatiskt status utförs, där anamnes kring somatiska sjukdomar, tidigare krampanfall, delirium tremens eller smittsamma sjukdomar ska ingå. Behandling Inledningsfas Provtagning: Blodstatus, leverstatus, elektrolyter, kreatinin, B-Peth, hiv och hepatit. Droganalys på vanligast förekommande droger och läkemedel, som vid behov upprepas, för kontroll av pågående substansbruk. Graviditetstest ska erbjudas fortlöpande på kvinnor i fertil ålder. Övrig provtagning efter bedömning. Somatisk status inklusive neurologstatus, samt inspektion av eventuella injektionsskador. Konsultera vid behov infektionsklinik. Längd, vikt, temp och EKG kontrolleras. Vaccination avseende hepatit A och B ska erbjudas. Vid positivt svar angående hepatit C eller hiv ska patienten aktivt motiveras att söka vård och ta emot behandling på infektionsklinik. Anmälan enligt smittskyddslagen ska göras. Kvinnor i fertil ålder utan effektivt preventivmedel rekommenderas att kontakta preventivmedelsrådgivning. Stöd och guidning ska erbjudas. Insättning/upptrappning av läkemedel (se bilaga 2). När behandlingen inleds, ska vårdplan enligt HSLF-FS 2016:1, upprättas tillsammans med patienten. I vårdplanen ska det framgå: besöks- och provtagningsfrekvens, när och vilka medicinska, psykologiska och psykosociala insatser som är planerade utifrån individen behov och egna önskemål. Samtycke till kontakt med socialtjänst, boende, kriminalvård, vårdgrannar, närstående och annat nätverk av betydelse bör inhämtas. Om patienten har insatser även från socialtjänsten ska det finnas en tydlig ansvarsfördelning mellan patient, sjukvård och socialtjänst, vilket tillsamman med patienten bör klarläggas i en samordnad individuell plan (SIP). Fast vårdkontakt utses, enligt respektive kliniks rutiner. Vid bruk av andra droger kan abstinensbehandling behövas. Vid behov ska det finnas tillgång till slutenvårdsplatser. Skattning av abstinens ska göras regelbundet med hjälp av skattningsinstrumentet Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS) (se bilaga 4). Kontroller avseende samtidigt intag av andra droger, utförs initialt minst en gång/vecka, slumpmässig dag och därefter vid behov. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(3)

Regional medicinsk riktlinje: Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) Patienten informeras om att LARO-verksamheten genomför registrering i Svenskt beroenderegister (SBR). Patienter som inte avsagt sig deltagande i SBR, nyregistreras när behandlingen inleds. AUDIT och DUDIT genomförs och registreras. Stabiliseringsfas Helhetssyn och samordning av insatser är centralt för LARO-verksamhet. Behandlingen ska innehålla läkemedelsbehandling, psykologisk eller psykosocial behandling eller psykosociala stödinsatser. Insatser, utöver läkemedelsbehandling, kan även utföras av andra. Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) för beroende och missbruk rekommenderar olika former av Kognitiv beteendeterapi (KBT) och olika samordningsmodeller t.ex. Case management (CM) och Vård och stödsamordning (VOSS). Psykiatrisk samsjuklighet kan behandlas på LARO-verksamheten eller på annan enhet. Behandlingsresultatet ska följas upp fortlöpande. Droganalyser ska göras slumpmässigt minst en gång per vecka. Dagligt övervakat intag av substitutionsläkemedlet under de tre första månaderna. Under behandling kan behov av ytterligare utredningar uppkomma. Intyg/bedömning av individens behov och förutsättningar ska enligt samverkansavtalet (region-kommun) tillhandahållas av regionen. Närståendes situation ska beaktas och råd och stöd ska erbjudas. Stödet kan ges individuellt eller i grupp. Psykopedagogiska modeller har visat sig framgångsrika. Underhållsfas Administration av läkemedel och provtagning enligt bilaga (se bilaga 3) SBR-uppföljning ska göras 3 månader efter nyregistrering, samt efter 1 år Vårdplanen ska följas upp och utvärderas var 6:e månad och revideras minst en gång per år Läkarbesök efter 1 år ska innehålla psykiatrisk bedömning, somatisk undersökning samt läkemedelsgenomgång och återkoppling av provsvar Vid terapisvikt/bristande följsamhet till behandling och avslut (se bilaga 5) Uppföljning Inom LARO-verksamhet är uppföljning reglerad genom lagstiftning och en integrerad del i behandlingen. För att kunna följa upp vården ska behandlingsinsatser registreras med KVÅ-kod. För att kunna särskilja patienter med opioidanalgetikaberoende ska KVÅ-kod UV124 användas. Vårdprocess vårdnivå Det framgår i texten att vårdprocessen består av olika steg, där behandlingsfasen i sin tur indelas i inledningsfas, stabiliseringsfas och underhållsfas. Samtliga steg ligger inom specialistpsykiatrin. Uppföljning av denna riktlinje Andel av patienter pågående på LARO-mottagning registrerade i SBR, LARO-delen Andel patienter pågående på LARO-mottagning med vårdplan (SBR, LARO-delen) Andel patienter pågående på LARO-mottagning vars anhöriga fått information eller undervisning KVÅ GB010 (VEGA) Andel patienter pågående på LARO-mottagning med vårdplan KVÅ AU120 (VEGA) Andel patienter pågående på LARO-mottagning med Samordnad Individuell plan KVÅ XU045 (VEGA) Antal patienter pågående på LARO-mottagning som fått substitutionsbehandling vid opioidanalgetikaberoende KVÅ UV124 (VEGA) Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(3)

BI LAGA 1 Regional medicinsk riktlinje Läkemedels assisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) Regional medicinsk rikt linje RMR LARO bilaga 1, egen vårdbegäran Namn Telefonnummer Adressen där du är mantalsskriven: Personnummer Telefonnummer till närstående: Kontaktadress där du kan ta emot post: Behov av tolk? Ja Språk: Med det att du ansöker om substitutionsbehandling (ej abstinensbehandling s.k. avgiftning) och vi har mottagit din ansökan kommer vi att kalla dig till ett bedömningssamtal. Vi kommer därefter att starta en utredning där din ansökan bedöms utifrån Social styrelsens föreskrifter om substitutionsvård, HSLF - FS 2016:1 (kan läsas på www.sos.se ). Alla utredningar leder däremot inte till behandling. Genom samverkan mellan sjukvård och s ocialtjänst ökar möjligheterna till en fungerande behandling. Vi vill därför att du har en socialtjänstkontakt och att du bjuder in din socialsekreterare till bedömningssamtalet. För att samverkan kring ditt ärende dock ska bli så bra som möjligt önskar vi att du samtycker till informationsutbyte mellan oss och de andra myndigheter som kan vara viktiga i och med att du utreds för substitutionsbehandling. Du kan samtycka genom att f ylla in blanketten nedan. Skriver du inte något där utgår vi ifrån att du har full sekretess. Du som patient kan alltid ta tillbaka ett tidigare samtycke. (I vissa speciella fall finns dock skyldighet genom lag att sjukvården bryter denna strikta sjukvår dssekretess även om det inte finns samtycke från patienten). Härmed ger jag mitt samtycke till att personal på Substitutionsmottagningen får ta kontakt med nedanstående verksamheter för relevant informationsutbyte avseende min utredning/behandling samt vid behov beställa journalhandlingar: Socialtjänsten i telnr: Kriminalvård/frivård telnr: Annan verksamhet (t.ex. boende, vårdcentral, behandlingshem, anstalt) Ort och datum för samtycke: Personnummer: Namn: 1(2)

BILAGA 1 Regional medicinsk riktlinje Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) Namn: Personnummer: Datum: Hur bor du? Har du barn eller lever du tillsammans med barn? Födelseår? Arbete/sysselsättning Vilket socialkontor tillhör du? Namn på socialsekreterare Är du tidigare straffad alternativt väntar du på rättegång/straff i nuläget? Har du kontakt med frivården? Var och vem? Vilka droger har du använt? När började du använda dem? Alkoholvanor? Har du tidigare utretts för eller haft substitutionsbehandling? Var? När? Har du haft andra behandlingar för ditt beroende, t.ex. abstinensbehandling, LVM-vård? Var? När? Har du någon aktuell vårdkontakt avseende ditt psykiska mående? Hur tycker du ditt psykiska mående är just nu? Har du några kroppsliga sjukdomar? Aktuell vårdkontakt för detta? Har du några mediciner förskrivet från en läkare? Om Ja, i så fall vilka? Hur vill du leva ditt liv med substitutionsbehandling och vad tror du själv att du mer behöver hjälp med förutom substitutionsbehandling? Utredning för substitutionsbehandling i VGR Väntan för dig som patient kan bli lång under utredningsskedet. Vi försöker förkorta tiden det tar att genomföra en utredning så långt det är möjligt. Mer information får du vid första besöket. 2(2)

BILAGA 2 Regional medicinsk riktlinje Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) Regional medicinsk riktlinje RMR LARO bilaga 2, Insättning/upptrappning av läkemedel Buprenorfininställning vid hög opioidtolerans* Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 2 mg+2 mg+ 2 mg (vb) 8 mg 12 mg 12 mg 12 mg 12 mg 12 mg Dag 8 Dag 9 Dag 10 Dag 11 Dag 12 Dag 13 Dag 14 12 14-16 mg 14-16 mg 14-16 mg 14-16 mg 14-16 mg 14-16 mg mg+cows+läkarsamtal+utox (+2mg el 4mg efter samtal) Dag 15 16 mg+cows+läkarsamtal *Daglig användning Dag 1 (BT+puls+COWS, droganalys negativt på centralstimulantia och tidigare bedömd av läkare) 2 mg buprenorfin s.l. (startdos) ges endast om patienten inte använt opioider på minst sex timmar, alternativt om objektiva opioidabstinenstecken finns. Bedöms patienten alkohol- eller drogpåverkad vid ankomsten kan inställningen inte starta. 2 mg buprenorfin s.l. om tilltagande abstinens efter cirka två timmar från första dos. Blodtryck och puls före och efter varje medicinintag. 2 mg vid behov om patienten visar objektiv opioidabstinens (innan hemgång). Dag 2-4 Blodtryck och pulskontroll före och efter medicinintag. Om patienten kommer påverkad skall hen helst bedömas av läkare. Sömnstatus/sömnuppföljning tas på morgonen för natten som gått. Beroendeframkallande sömnmedel ska ej användas. Dag 8 Bedömning görs. Om provtagning visar förekomst av droger fortsätter behandlingen med 12 mg tills negativ droganalys erhålls. MAXDOS som kan ges vid inställning är 20 mg buprenorfin. Om patienten bedöms vara påverkad av substitutionsmedicineringen justeras dosen neråt tills påverkan ej föreligger. Dalvärde av S-buprenorfin ska vid inställning tas sjätte dagen efter måldos. Förhöjda transaminaser kan vara kontraindikation för buprenorfin eller innebära dosreduktion och extra uppföljning. Buprenorfininställning vid låg opioidtolerans** Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 2 mg + COWS+droganalys 4 mg 6 mg 8 mg 8 mg 8 mg 8 mg Dag 8 Dag 9 Dag 10 Dag 11 Dag 12 Dag 13 Dag 14 8 mg+läkarsamtal+droganalys 10-12 mg 10-12 mg 10-12 mg 12-14 mg 12-14 mg 12-14 mg Dag 15 16 mg+läkarsamtal ** inte använt opioider den senaste veckan 1(3)

BILAGA 2 Regional medicinsk riktlinje Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) Dag 1 (BT+puls+COWS, droganalys negativt på centralstimulantia och tidigare bedömd av läkare) 2 mg buprenorfin s.l. (start dos) behandlingen startar på detta sätt om patienten inte använt opioider längre tid än en vecka, d.v.s. patienten är opioidnaiv. Droganalys opioider/buprenorfin/metadon = negativ. OBS! Patienten kan dock vara drogpåverkad av andra preparat. Vid drogpåverkan startas inte behandlingen. Blodtryck och puls före och efter varje medicinintag. COWS avslutas/tolerans för buprenorfin bedöms. Dag 2-4 Blodtryck och pulskontroll tas före och efter medicinintag. Om patienten kommer påverkad skall hen helst bedömas läkare. Sömnstatus/sömnuppföljning görs på morgonen för natten som gått. Beroendeframkallande sömnmedel ska ej användas. Dag 8 Bedömning görs. Om patienten fortfarande är positiv på droganalys fortsätter behandlingen med 12 mg tills negativ droganalys erhålls. MAXDOS som kan ges vid inställning är 20 mg buprenorfin på morgonen Om patienten bedöms vara påverkad av substitutionsmedicineringen justeras dosen neråt tills påverkan ej föreligger. Dalvärde av S-buprenorfin ska vid inställning tas sjätte dagen efter måldos. Metadoninställning för patienter med hög opioidtolerans Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 V 1 10 mg+5 mg (tablett) 10 mg+10 mg 20 mg 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg V 2 V 3 V 4 V 5 40 mg om ingen misstanke om påverkan 50 mg+ läkarsamtal (info om s-metadon) 50 mg +läkarsamtal för bedömning av s-metadonsvar 60 mg S-Metadon 40 mg 40 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg S- Metadon+COWS 60 mg om s-metadon under terapeutiskt intervall 60 mg Inväntar S- metadon svar för vidare justering 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg Dag 1 Vid drogpåverkan startas inte inställningen! Blodtryck+puls (före och cirka två timmar efter medicinering)+cows, drogtest ska ej påvisa centralstimulantia. Patienten är tidigare läkarbedömd, EKG utan anmärkning på framförallt QT-tid. 10 mg metadon ges om patienten inte är drogpåverkad och utandningsprov (alkoholtest) = 0 %. Var observant på ev. tecken på infektioner, som till exempel feber, hosta, dåligt allmäntillstånd, infekterade sår, leverpåverkan etc. innan du börjar medicineringen. 2(3)

BILAGA 2 Regional medicinsk riktlinje Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) Regional medicinsk riktlinje 5 mg ges tidigast fyra timmar efter första dosen om patienten visar tilltagande abstinens och ingen opioidpåverkan (tecken som kan ses vid påverkan från metadon är samma som för heroin: små pupiller, stirrande blick, muntorrhet, slöhet, långsamt tal och reaktionsförmåga, sedering, somnolens, snarkande andning, djup andning, sänkt andningsfrekvens, allvarlig andningsdepression = överdos). Först kan patienten ha extra energi och må bra för att sedan bli mer och mer sederad. Dag 2-4 Blodtryck och pulskontroll före och cirka två timmar efter medicinintag, om patienten kommer påverkad skall hen helst bedömas av läkare. Sömnstatus/sömnuppföljning tas på morgonen för natten som gått. Beroendeframkallande sömnmedel ska ej användas. Höjning över 50mg/dygn görs först när negativa droganalyser påvisas. Höjning över 50 mg/dygn avgörs utifrån abstinenssymptom och s-metadon inom referensvärden. Vid för högt s- metadon kan symptom liknande opioidabstinens förekomma, fram för allt craving. Risk finns också för ackumulering av metadon. Nytt EKG tas vid 70mg/dygn och när man uppnått måldos. Alla höjningar över 110mg/dygn ska föregås av nytt EKG. Vid samtidigt illegalt intag av sedativa(bensodiazepiner eller bensodiazepinanaloger) avbryts inställningen, patienten kan erbjudas buprenorfinsubstitution. Vid låg opioidtolerans sker inställningen betydligt saktare och mer individuellt. Om patienten bedöms vara påverkad av substitutionsmedicineringen justeras dosen neråt tills påverkan ej föreligger. Oplanerat avslut av läkemedelsbehandling Då god och säker vård ej kan ges pga. medicinsk indikation eller då god och säker vård ej kan ges pga. arbetsmiljön ej kan garanteras för den personal som är ålagda att behandla patienten kan behandlingen behöva avslutas. Patienter som står på Metadon trappas ner 10 mg var 3e dag (tre dagar på samma dos). Patienter som står på T. Buprenorfin trappas ner 2 mg varannan dag (två dagar på samma dos). Nedtrappningen kan påbörjas tidigast samma dag patienten fått besked om uteslutning ur substitutionsbehandlingen. För övriga åtgärder vid oplanerat avslut se bilaga 5 3(3)

BILAGA 3 Regional medicinsk riktlinje Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) RMR LARO bilaga 3, administration av läkemedel och provtagning/övrig uppföljning LÄKEMEDELSADMINISTRATION För övervakat medicinintag av substitutionsläkemedel gäller dagligt besök under 3 månader (HSLF-FS 2016:1). Ansvarig läkare kan överlåta till patient att själv hantera sin medicin (egenvård) om behandlingen varit stabil under 3 månader. Förutsättningar för att patient ska ta hand om mediciner på egen hand är att vårdplanen följs och att patienten inte överlåter läkemedel till andra personer. Steg Övervakat medicinintag 1 Dagligen under 3 månader 2 5 dagar/vecka under 2 månader 3 4 dagar/vecka under 2 månader 4 3 dagar/vecka under 2 månader 5 2 dagar/vecka under 2 månader Därefter kan övervakat medicinintag en gång per vecka godkännas om patientens livssituation är stabil. Legal sysselsättning ska eftersträvas. PROVTAGNING OCH ÖVRIG UPPFÖLJNING Provtagningsfrekvens definieras i vårdplan och HSLF-FS 2016:1 anger miniminivå. Droganalysintervall Nya patienter minimum 1g/vecka de första 2 månaderna Välfungerande patienter som kommer 1g/vecka minst 2-4 ggr/år Övriga patienter ca 1g/månad eller efter bedömning Bedömas av läkare minst 1g/år Somatiskt friska patienter rutinstatus blod 1g/år (Hb, LPK, TPK, Na, K, Ca, Krea, ASAT, ALAT, GGT, B-PEth), eventuellt hepatit och HIV. Provsvar ska ha inkommit vid tiden för läkarbesök. Patienter med somatisk sjukdom (t.ex hepatit, diabetes, epilepsi) hänvisas att söka till alternativt remitteras till vårdcentral, infektionsklinik eller annan adekvat sjukvårdsinstans. Kontrollera patientens vikt 1g/år Puls och blodtryck enligt ordination och inför läkarbesök S-Metadon/S-Buprenorfin 1g/år eller vid behov tätare Patienter som är ordinerade Metadon med dos > 100 mg: EKG 2 ggr/år, övriga patienter med Metadonordination EKG 1g/år AUDIT/DUDIT 1g/år 1(1)

BILAGA 4 Regional medicinsk riktlinje Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) RMR LARO bilaga 4, COWS Patient: Datum: Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS) Skattningsstöd för observerad opiatabstinens under insättning av buprenorfin/metadon. För varje faktor uppge siffran som bäst beskriver det du kan observera hos patienten. Ta bara med symptom som kan orsakas av abstinens exempelvis om patienten just har varit med om något fysiskt ansträngande som orsak till ökad puls, ska detta inte skattas. Lägg märke till att alla siffror 1-5 inte alltid finns med under respektive symptom. Tidpunkt för skattning: 0 = strax innan intag av medicin, 30 min efter intag, 2 timmar efter intag, 6 timmar efter intag 0 min 30 min 2 tim 6 tim Vilopuls: mäts efter minst en minuts vila: 0 <80: 1=81-100: 2= 101-120: 4>120 Svettning: under senaste 30 minuter som inte beror på värme i rummet 0=ingen, 1=patienten uppger frysning/svettning: 2=observerbar lätt svettning i ansiktet: 3=svettpärlor i pannan: 4=rinnande svett Rastlöshet: observerbar under skattningen 0=kan sitta still: 1=uppger att det är svårt att sitta still men gör så ändå: 3= rör armar/ben, kan inte vara stilla: 5= kan inte vara i stillhet alls Pupiller: jämfört med vad som förväntas vid aktuell belysning 0=normalstorlek: 1=något större än förväntat: 2= klart större än förväntat: 5=maximalt förstorade Värk i ben/leder: om det finns annan orsak till värk bedöms bara graden av ökade besvär som kan bero på abstinens 0=ingen värk: 1=milt diffust obehag: 2= patienten uppger svår värk i leder/muskler: 4= patienten masserar muskler/leder, kan inte vara stilla på grund av värk Rinnande näsa/tårar: som inte beror på förkylning eller allergi 0=ingen: 1=täppt i näsan, fuktiga ögon: 2=rinnande näsa/tårar: 4=kraftigt rinnande näsa, tårar som rinner ner på kinderna Magbesvär: avser de senaste 30 minuterna 0=inget: 1=uppger kramper i magen: 2=illamående, lös avföring: 3=enstaka kräkning/diarré: 5= upprepade kräkningar/diarréer Delsumma sid 1: 1(2)

BILAGA 4 Regional medicinsk riktlinje Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) Patient: Datum: Skakningar (tremor): observerbar vid utsträckta armar/händer 0=ingen: 1=lätt skakning kan kännas men syns inte: 2=lätt skakning kan ses: 4=påtagligt synbar skakning Gäspning: observeras under stunden för bedömning 0=ingen: 1=gäspar någon gång: 2= tre till sex gånger under bedömning: 4= gäspar upprepade gånger under hela bedömningen Ångest/irritabilitet: observerbara symtom 0=ingen: 1=patienten uppger symtom men inget uppenbart i stunden: 2=klart ökad ångest/irritabilitet: 4=patienten är så ångestfylld/irriterad att det är svårt att genomföra bedömningen Gåshud: ska kunna ses och kännas 0=huden slät: 3=håren på armarna har rest sig något: 5=påtaglig gåshud Delsumma sid 2: Delsumma sid 1: Totalsumma: Graden av observerbar opioidabstinens: Mild = 5-12 Medel = 13-24 Medelsvår = 25-36 Svår = Mer än 36 2(2)

BILAGA 5 Regional medicinsk riktlinje Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) RMR LARO bilaga 5, terapisvikt och avslut Terapisvikt Följande räknas som terapisvikt: provsvar på droganalys är positivt avseende narkotiskt preparat blåsa positivt i alkometer ha uteblivit från medicinhämtning ha blivit bedömd som påverkad läkemedelsmanipulation Åtgärder vid terapisvikt 1. Så länge positiv droganalys eller patienten är drogpåverkad ska patienten besöka mottagningen dagligen under minst en vecka. Inga mediciner så länge drogpåverkan kvarstår. 2. Efter daglig hämtning av läkemedel enligt ovan backar patienten ett steg i sitt ordinarie hämtningsintervall (se bilaga 3). 3. Erbjudande om återfallsprevention. 4. Behandlande läkare informerar patienten om anledningen till aktuell medicinsk bedömning. Vid behov skriftligt meddelande till patienten. Vid läkemedelsmanipulation gäller därutöver: - dos halveras - läkare tar ställning till om dos ska krossas eller byte av beredningsform - dagligt övervakat medicinintag Åtgärder om avslut övervägs Behandlingspersonal gör tillsammans med läkare en bedömning vid teamkonferens, där checklista vid allvarlig terapisvikt ska användas. Se nedan: Överväg tidig LVM-anmälan, enligt gällande lagstiftning (1988:870, Lagen om vård av missbrukare i vissa fall) Finns minderåriga barn ska orosanmälan avseende detta göras Erbjuda inläggning för stabilisering Psykiatrisk och medicinsk bedömning inkl suicidrisk Bedöm om dos och val av läkemedel optimal Tätare kontakt med behandlare Probleminventera och se över och mobilisera nätverket och anhöriga. Upprätta SIP inkluderande eventuell samverkan med socialtjänsten, behandlingshem eller stödboende Vid beslut om avslut, fattas detta av ansvarig specialistläkare och beslutet dokumenteras i journal. Patienten meddelas beslutet och bedömning görs om beskedet till patienten kan innebära hög risk för hot och våld. Beslutet lämnas av behandlande läkare och ytterligare en person. Patienten erbjuds nedtrappning av läkemedel. Vid avslutande av behandling på grund av hot och/eller våld kommer eventuell nedtrappning av läkemedel att ske efter att ansvarig chef gjort bedömning av hur säkerheten för personalen kan garanteras ur ett arbetsmiljöperspektiv. Gör orosanmälan om det finns minderåriga barn. Överväg om ny LVM-anmälan kan behöva göras i samband med avslutsbesked och avslutande nedtrappning, enligt gällande lagstiftning (1988:870, Lagen om vård av missbrukare i vissa fall). 1(1)