KPP Psykiatri Mycket mer än kostnad per patient EXEMPEL PÅ ANALYSER & JÄMFÖRELSER MED KPP-DATA. KPP Psykiatri

KPP Psykiatri 2013 Mycket mer än kostnad per patient EXEMPEL PÅ ANALYSER & JÄMFÖRELSER MED KPP-DATA KPP Psykiatri 2013 1

Förord Sedan 1999 pågår ett successivt införande av patientbaserad kostnadsredovisning (KPP) i landstingens hälso- och sjukvård. Syftet är att få ett bättre underlag för uppföljning, styrning och effektivisering av vården. Sveriges Kommuner och Landsting stödjer aktivt landstingen i detta arbete. I dagsläget bidrar 13 landsting och regioner med data till KPP-databasen för den specialiserade somatiska vården. KPP-data för psykiatri har samlats in sedan 2004 och omfattar helt eller delvis tio landsting. Denna rapport är en uppföljning till den rapport som publicerades år 2012 och ger exempel på analyser som kan vara till nytta vid verksamhetsutveckling, förbättringsarbete och resursfördelning inom psykiatrin. Vår förhoppning är att rapporten ska öka intresset för patientrelaterad kostnadsredovisning inom psykiatrin och stimulera till införandet i fler landsting. Denna rapport har författats av Bengt André konsult vid Sveriges Kommuner och Landsting samt Jenny Sandgren och Leif Lundstedt. Stockholm i december 2014 Peter Fitger Statistiksektionen Avdelningen för Ekonomi och styrning Mycket mer än kostnad per patient 2

Innehåll Sammanfattning... 5 Inledning... 7 2.1 Bakgrund... 7 2.2 Syfte och mål... 7 2.3 Vad är KPP?... 8 2.4 Beskrivning av de verksamheter som arbetar med KPP för psykiatri... 9 Metod & avgränsning... 10 3.1 Metod... 10 3.2 Urval... 10 3.3 Avgränsningar... 10 3.4 Begrepp/termer, grupperingar och beräkningsmetoder... 11 Resultat 2013... 12 4.1 Översikt... 12 4.2 Resultat på övergripande nivå... 12 4.3 Rättspsykiatri... 14 4.4 Diagnos- och åtgärdsregistrering... 15 4.5 Kostnad per vårdform... 16 4.6 Antal vårdtillfällen, besök och patienter per 1000 invånare... 17 4.7 Fördelningen mellan öppenvård och slutenvård... 18 4.8 Fördelning av antal patienter mellan de olika vårdformerna per diagnosgrupp... 19 4.9 Diagnosgrupper... 20 4.10 Könsfördelning per diagnos... 21 4.11 Antal patienter per 1000 invånare för vissa diagnosgrupper... 23 4.12 Åldersfördelning och kostnad... 23 Tidsserier 2009-2013... 25 5.1 Utvecklingen av antal vårdkontakter i öppen- och slutenvård... 25 5.2 Totalkostnadsutveckling... 26 5.3 Utvecklingen av kostnad per patient i öppen- och slutenvård... 27 Vårdepisodsbeskrivningar... 28 6.1 Definition (Socialstyrelsen)... 28 6.2 Användningsområden... 28 6.3 Episodgruppering... 29 6.4 Patienter per episodgrupp... 30 6.5 Andel patienter i episodgrupp A med endast en öppenvårdskontakt... 30 6.6 Åldersfördelning per episodgrupp... 31 6.7 Kontaktfrekvens per episodgrupp och vårdform... 32 6.8 Andel patienter och kostnad per episodgrupp... 33 6.9 Patienter per 1000 invånare... 34 6.10 Patientomsättning i vissa episodgrupper... 34 Mycket mer än kostnad per patient 3

6.11 Jämförelse av konsumtion av öppen- resp. slutenvård för patienter i episodgrupp A och D... 35 6.12 Diagnosgrupp och episodgrupp... 36 6.13 Episodgrupper för vissa diagnosgrupper... 37 6.14 Episodgrupp A, D och E fördelning per diagnosgrupp... 39 6.15 Fördelning av besök utifrån yrkeskategori och episodgrupp... 42 6.16 Fördelning av öppenvårdskontakterna för episodgrupp A och D per yrkeskategori och landsting... 43 6.17 Andel patienter som ej haft något läkarbesök per episodgrupp och landsting 2011-2012... 44 6.18 Åtgärdsgrupper per episodgrupp och landsting... 45 Återinläggningar... 46 7.1 Återinläggningar, schizofrenipatienter... 46 Bilaga 1... 49 Diagnosgruppering i KPP Psykiatri... 49 Mycket mer än kostnad per patient 4

KAPITEL 1 Sammanfattning SKL driver ett arbete med att stödja och följa upp införandet av patientrelaterad kostnadsredovisning i sjukvården. Systemet benämns Kostnad per patient - KPP och innebär att kostnaden beräknas för varje individuell vårdkontakt. Psykiatridata har samlats in till KPP sedan 2004. Denna rapport använder sig av information från åren 2009 till 2013. Ansatsen i den här rapporten är att beskriva konsumtionen av psykiatrisk vård för nio landsting både på en övergripande nivå men också att göra jämförelser mellan olika landsting. Ett annat steg i rapporten är att redovisa några variabler i tidsserier för fyra landsting. Det tredje steget är en redovisning på vårdepisodsnivå för fyra landsting. Anledningen till att dessa avsnitt enbart omfattar fyra landsting är att övriga landsting inte deltagit i KPP psykiatri i tillräckligt många år. Rapporten avslutas med ett försök till analys av återinskrivningar för schizofrenipatienter. Det finns en hel del skillnader i kostnader, produktion och konsumtion mellan de olika områdena. Dessa skillnader kan inte enbart förklaras av utbud och organisation utan hänsyn måste tas till demografi och socioekonomiska förhållanden. Inom psykiatrin finns många studier som visar på en högre efterfrågan, det vill säga högre prevalens i storstadsregioner. Detta gäller främst inom områden med en sämre socioekonomisk situation. Därför kan inte några direkta slutsatser dras utifrån de jämförelser som görs. En annan orsak till skillnader kan vara glesbygdsområden med stora avstånd mellan patienterna och den öppna psykiatriska vården. Det finns även skillnader i arbetssätt vad gäller beroendevård, neuropsykiatri och ätstörningar. I de olika områdena finns även olikheter i hur utbudet av privat vård ser ut. I rapporten har hänsyn tagits till skillnader i organisation och utbud genom att barn- och ungdomspsykiatri (BUP) samt rättspsykiatri har exkluderats vid jämförelserna. Även vårdkontakter avseende personer under 18 år har exkluderats vid jämförelserna. I arbetet med rapporten och de jämförelser som gjorts framkommer flera områden där tydligare anvisningar för hur vården ska registreras och kalkyleras skulle skapa bättre förutsättningar för jämförelserna. Skillnader finns när det gäller registrering av diagnoser. Bortfallet av huvuddiagnoser skiljer sig mellan de olika områdena i rapporten. I vårdepisodsavsnittet kan man till viss del förklara diagnos saknas och övriga diagnoser genom att studera den grupp patienter som har påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 (Grupp A). I denna grupp har 38 % av patienterna enbart ett Mycket mer än kostnad per patient 5

besök under 2011-2012, vilket i många fall innebär att diagnos inte satts. Arbete med att förbättra kvaliteten i diagnossättning bör prioriteras. Åtgärdsregistrering (KVÅ) innebär en bättre beskrivning av vårdens innehåll. Användningen av KVÅ och kvaliteten i åtgärdsregistreringen skiljer sig åt mellan områdena. Arbetet med införandet och användningen KVÅ bör fortsatt prioriteras. I avsnittet kring analys av återinläggningar beskrivs också vilka åtgärder i öppen vård dessa patienter fått. Här framgår stora skillnader i åtgärdsredovisningen vilket underminerar värdet av dessa analyser. I detta sammanhang behöver beslut fattas angående vilka principer som ska gälla. 86 procent av patienterna har enbart vårdats i den öppna vården. Det är väldig få patienter som vårdats inom slutenvården och inte haft en öppenvårdskontakt. Att vissa patienter enbart förekommer slutenvård kan till viss del förklaras av den privata vården ej ingår i denna redovisning. I rapporten framkommer skillnaden i hur resurserna fördelas mellan öppen- och sluten vård. 56 procent av kostnaderna är fördelade till den öppna vården. Inom den öppna vården sker de flesta besöken (57 procent) hos omvårdnadspersonal (sjuksköterskor och skötare). 15 procent av besöken sker hos läkare. I avsnittet rörande vårdepisoder kan man se att de patienter som får flest läkarbesök är patienter som har korta vårdepisoder. Patienter med längre vårdepisoder (grupp D) sköts till stor del av omvårdnadspersonal. Undantaget är patienter med långa episoder men med enbart ett eller två uppföljningsbesök. Dessa patienter har förhållandevis fler läkarbesök. Patienternas fördelning mellan olika diagnosgrupper skiljer sig åt mellan landstingen. Bland de vanligaste förekommande diagnosgrupperna är ångestsyndrom, övriga förstämningssyndrom och missbruk. Det finns könsskillnader i diagnosfördelningen. Kvinnor har oftare övriga förstämnings- och ångestsyndrom, medan missbruksdiagnoser är vanligare bland männen. Inom den psykiatriska vården är majoriteten av patienterna i åldrarna 18 till 49 år. Äldre patienter förekommer främst inom andra vårdgrenar med undantag för psykiatriska verksamheter som arbetar med äldrepsykiatri och demens. KPP utgör ett bra verktyg för att beskriva kostnader per patient. Kostnader kan relateras till samtliga variabler. Kvaliteten i kostnadsredovisningarna kan ses som relativt god men ett fortsatt arbete med metodiken är nödvändig. Genom att kostnaderna kan relateras till samtliga variabler finns stora möjligheter till att göra fördjupade analyser. KPP metoden utvecklas och förfinas kontinuerligt. Detta arbete sker inom ramen för SKL:s ordinarie verksamhet i samverkan med landstingen och Socialstyrelsen. Mycket mer än kostnad per patient 6

KAPITEL 2 Inledning 2.1 Bakgrund Landstingsförbundet startade i början av 1999 ett projekt i syfte att stödja sjukvårdshuvudmännen i arbetet med att införa patientbaserad kostnadsredovisning (KPP). Projektet ledde till att KPP sedan hösten 2002 är en del av Sveriges Kommuner och Landstings (SKL:s) ordinarie arbete. KPP-data för den specialiserade somatiska vården har samlats in sedan år 2000 och ligger till grund för de nationella vikterna i Nord DRG och utvecklingen av grupperingslogiken i den svenska versionen av Nord DRG. Detta arbete bedrivs i samverkan med Socialstyrelsen. Ett projekt för att ta fram KPP-redovisningar inom psykiatrin avslutades år 2006. Slutrapporten Verksamhetsuppföljning inom psykiatrin problembeskrivningar och förslag till lösningar beskriver arbetet. Där återfinns även en handledning i hur vårdtjänster bör kalkyleras för verksamhetsområdet psykiatri. Rapporterna kan laddas ner från SKL:s webbplats. Sedan 2004 har ett arbete bedrivits för att beskriva psykiatrin mer processinriktat, det vill säga att insatser och kostnader kan fångas på individnivå för både öppen- och slutenvård. Syftet har även varit att med hjälp av KPP beskriva psykiatrin utifrån diagnosgrupp, innehåll, konsumtion/befolkning och kostnader. Kostnadsdata på individnivå tillsammans med all övrig information kring patienten och den vård som patienten erhållit kan ge svar på många frågeställningar. Redovisningarna i denna rapport skall ses som exempel på vilka möjligheter till jämförelser KPP-data ger och vilka som kan utvidgas och fördjupas på lokal nivå. Denna rapport är en fortsättning och uppdatering av den rapport som publicerades år 2012 och innehåller information fram till och med 2013. 2.2 Syfte och mål Ansatsen i den här rapporten är att beskriva konsumtionen av psykiatrin för nio landsting både på en övergripande nivå men också göra jämförelser mellan olika landsting. Ett annat steg i rapporten är att redovisa några variabler i tidsserier för fyra landsting. Det tredje steget är en redovisning på vårdepisodsnivå för fyra landsting. Anledningen till att dessa avsnitt enbart omfattar fyra landsting är att övriga landsting inte deltagit i KPP psykiatri i tillräckligt många år. Rapporten avslutas med ett försök till analys av återinskrivningar för schizofrenipatienter. Mycket mer än kostnad per patient 7

Rapporten ska försöka belysa frågeställningar kring: Vad kostar vården Var vårdas patienten (öppen- & slutenvård) Vilken vård får olika patientgrupper (åtgärd) Hur ser vårdkonsumtionen ut i ett befolkningsperspektiv Hur kan man följa/beskriva vårdprocesser och återinskrivningar Målsättningen är att kunna beskriva ovanstående frågeställningar så att det stödjer verksamhetsledningens behov av uppföljning för att kunna styra, leda och förbättra verksamheten. Målsättningen är också att det ska stimulera till fördjupningar på lokal nivå. Inom psykiatrin är det viktigt att kunna beskriva verksamheten med utgångspunkt från individdata, vilket är förutsättningen för att få en bild över de olika behandlingsprocesserna. 2.3 Vad är KPP? Kostnad per patient eller individrelaterad kostnadsredovisning är en metod för att beräkna sjukvårdsproducentens kostnad för varje enskild vårdkontakt. SKL har i samråd med landsting/regioner och Socialstyrelsen tagit fram nationella anvisningar för vilket kostnadsunderlag som ska vara utgångspunkt samt vilka beräknings-, matchnings- och redovisningsprinciper som gäller (se Nationella KPP-principer på SKL:s webbplats). SKL stödjer införandet av KPP med informationsinsatser och expertiskunskap. I dagsläget arbetar samtliga regioner och landsting utom Gotland med att införa KPP-system inom hälso- och sjukvårdsområdet. KPP-metoden innebär att kostnaderna bryts ner så att de kan knytas till varje vårdkontakt och patient. Vissa kostnader, som kostnader för forskning, politiker & beställarkansli och köpt vård ingår inte i beräkningarna. All information är individbaserad, det vill säga patienten är informationsbärare vilket gör att uppföljningen är processorienterad och organisationsoberoende. Modellen utgår från att vårdkontaktens kostnader kalkyleras på lägsta nivå (klin/mott). Kostnaden aggregeras sedan uppåt, så kallad bottom-up -metod, för att bilda sjuk-husets bruttokostnad. Befintlig information i journal- och patientadministrativa system används varför mycket lite extra registrering krävs. Modellen identifierar ett antal vårdtjänster vilka kostnadsberäknas och sedan matchas ihop med den vårdkontakt som erhållit vårdtjänsten. Förutom information kring kostnader finns i KPP även information om patientens kön, ålder och hemort, var patienten vårdats samt vilka diagnoser som föranlett vårdkontakten och vilka insatser/ åtgärder som utförts. Exakt vilken information som finns i KPP-databasen för psykiatri framgår av den särskilda variabelförteckning som finns på SKLs webbplats. Länk till SKL:s webbplats om KPP-data Informationen i KPP möjliggör studier av vården utifrån ett patientperspektiv vilket öppnar för jämförelser av resursfördelningen mellan sluten- & öppenvård, olika patientgrupper, kön och geografiska områden. Utvärdering av ersättningsnivåer till producenter och jämförelser med andra vårdgivare/landsting kan även genomföras med denna typ av data. För att göra KPP-beräkningar krävs att efterkalkylering är gjord på ett års ekonomiska händelser. Mycket mer än kostnad per patient 8

2.4 Beskrivning av de verksamheter som arbetar med KPP för psykiatri I nuläget har SKL fått in KPP-data från ca 33% av den samlade specialiserade psykiatriska öppenvården och 24% av slutenvården. Uppgifterna är baserade på jämförelse med Socialstyrelsens Patientregister för slutenvården och SKL:s verksamhetsstatistik (VI2000) för den öppna vården. I tabellen nedan syns vilka landsting som är med i rapporten för 2013. Även Västra Götaland och Västerbotten har lämnat in KPP-data för sin psykiatriska verksamhet men p.g.a. att detta material inte är helt kvalitetssäkrat har de inte tagits med i denna rapport. Tabell 1 Antal individer, vårdtillfällen och besök per område i SKL:s KPP-databas för psykiatri 2013 1 Landsting/ region Antal patienter 2 Antal vårdtillfällen Antal besök 3 Uppsala 10 808 3 282 106 842 Östergötland 14 408 2 729 150 921 Kalmar 8 566 2 040 86 444 Halland 8 410 2 189 75 636 Värmland 8 375 1 658 71 013 Västmanland 7 939 1 492 73 220 Gävleborg 7 726 1 962 98 603 Västernorrland 6 839 2 450 66 358 Norrbotten 6 839 2 691 56 554 Totalt 79 910 20 493 785 591 1 exklusive BUP och rättspsykiatri 2 exklusive BUP och rättspsykiatri 3 i redovisning ingår indirekta kontakter Mycket mer än kostnad per patient 9

KAPITEL 3 Metod och avgränsning 3.1 Metod Vi använder systematiskt KPP-databasen för att försöka komma till ökad klarhet om varför det finns skillnader samt om man kan uttala sig om kvalitet i vården. Rapporten ger exempel på hur man kan söka svar på följande frågor: 3.2 Urval Vad kostar respektive patient? Hur fördelar sig vårdtillfällen, vårddagar och besök för olika sjukdomsgrupper och totalt? Hur är fördelningen ut mellan män och kvinnor? Hur är fördelningen mellan olika patientgrupper? Är det skillnader i antal patienter per 1000 invånare mellan områden/landsting? Nio områden medverkar i rapportens kapitel 4. Det är Norrbotten, Västernorrland, Gävleborg, Värmland, Uppsala, Västmanland, Östergötland, Kalmar och Halland. I de följande kapitlen (5-7) medverkar endast de 4 landsting där det finns fullständiga KPP-data för hela perioden 2009-2013. Dessa är Norrbotten, Västmanland, Värmland och Östergötland. I avsnitt 4.3 som handlar om rättspsykiatrin redovisas uppgifter från följande 6 landsting: Västernorrland, Gävleborg, Värmland, Västmanland, Östergötland och Kalmar. 3.3 Avgränsningar Endast vuxna patienter redovisas (>17 år) i jämförelserna. BUP-kliniker har helt exkluderats. Även rättspsykiatrin har exkluderats i jämförelserna. Rättspsykiatrin särredovisas separat under stycke 4.3. Utomlänspatienter ingår inte i det kapitel som rör vårdepisodbeskrivningar, men ingår i övriga redovisningar, om inte annat framgår av diagrammets eller tabellens beskrivning. Rensning har skett i det ursprungliga data som inkommit till SKL med hänsyn till; Mycket mer än kostnad per patient 10

Poster med extremt låga kostnader (SV, ÖV) har exkluderats i rapporten. Minimigränsen för ett slutenvårdstillfälle har satts till 3 000 kronor eller om kostnaden per vårddag understiger 1 300 kronor. När det gäller öppenvården har gruppbesök under 100 kronor och övriga besök under 200 kronor exkluderats. Materialet har inte rensats för s.k. ytterfall (vårdkontakter med extremt höga kostnader) Vårdhändelser som saknar huvuddiagnos ingår i alla analyser. Vid diagnosgrupperingen hämtas diagnosen från någon annan av patientens eventuella vårdkontakter. Indirekta kontakter ingår i samtliga tabeller och diagram 3.4 Begrepp/termer, grupperingar och beräkningsmetoder Patienterna har delats in i diagnosgrupper baserade på huvuddiagnos. Indelningen följer i princip den gruppering av psykiatriska diagnoser ( Lfgrupper ) som Landstingsförbundet tog fram 2001. Patienterna har först klassats i Lf-grupper vilka sedan samlats i nio diagnosgrupper och en övrigtgrupp. Varje individuell patient förekommer bara en gång i en av grupperna. Psykiatriska diagnoser har fått företräde framför somatiska och slutenvårdsdiagnoser har fått företräde över öppenvårdsdiagnoser. Därefter har datum varit utslagsgivande det senaste utskrivnings- eller besöksdatumet har fått företräde. Av bilaga 1 framgår det vilka huvuddiagnoser som räknats till vilken diagnosgrupp. Åtgärdskoderna har grupperats enligt Socialstyrelsens KVÅ-lathund för psykiatri för 2012. Undantaget är kategorin Psykologisk och psykosocial behandling som delades in i psykosocial behandling (koderna DU007, AU117,AU121) och psykologisk behandling (övriga koder). Mycket mer än kostnad per patient 11

KAPITEL 4 Resultat 2013 Landsting 4.1 Översikt Det totala invånarantalet som berörs i rapporten är drygt 2,1 miljoner invånare, 18 år och äldre, vilket motsvarar ungefär 28 procent av Sveriges befolkning. Den totala summan vårdkostnader som redovisas på patientnivå i denna rapport för 2013 är cirka 4,3 miljarder. Rapport omfattar närmare 79 900 patienter. 4.2 Resultat på övergripande nivå Tabell 2 Antal, kostnader, medelvårdtid och andel indirekta besök per landsting 2013 Antal patienter Kostnad per patient Index Kostn tot per patient 4 Index Kostn per SVpatient Index Kostn per ÖVpatient Andel Slutenvårdskostnad % Antal vtf Vtf per patient Medelvårdtid Antal besök 5 Besök per patient Uppsala 10 808 48 331 120 120 118 45 3 282 2,0 15,6 106 842 10,2 5,6 Östergötland 14 408 32 628 81 90 85 39 2 729 1,6 12,7 150 921 10,5 10,8 Kalmar 8 566 37 132 92 98 90 45 2 040 1,6 13,6 86 444 10,4 0,0 Halland 8 410 37 554 93 84 100 41 2 189 1,7 9,9 75 636 9,5 0,0 Värmland 8 375 36 334 90 102 91 42 1 658 1,6 14,8 71 013 8,5 8,9 Västmanland 7 939 42 920 106 106 119 36 1 492 1,5 17,0 73 220 9,2 0,0 Gävleborg 7 726 42 368 105 117 90 51 1 962 1,6 16,0 98 603 13,0 9,8 Västernorrland 6 839 44 053 109 100 93 52 2 450 1,8 12,1 66 358 10,0 5,4 Norrbotten 6 839 48 494 120 86 122 45 2 691 1,9 7,8 56 554 8,7 0,1 Totalt 79 910 40 441 100 100 100 44 20 493 1,7 13,0 785 591 10,1 5,3 Andel Indir. kontakt % 6 4 indexberäkningen = genomsnittskostnad/medelgenomsnittskostnaden för hela urvalet 5 inkl. indirekta kontakter. 6 Med indirekta kontakter menas via telefon/brev/mail vilka ersätter ett besök och där innehållet är av mer kvalificerad karaktär. Kontakten ska ha antecknats i patientens journal. Mycket mer än kostnad per patient 12

Ovanstående tabell beskriver antal patienter, kostnader per patient och konsumtion av öppen- resp. slutenvård per patient. Utöver detta har ett jämförande kostnadsindex skapats. Landstingens fördelning av resurser till den slutna vården varierar mellan 36 till 52 %. Av tabellen framgår att: Kostnadsindexet per patient varierar från 81 (Östergötland) till 120 (Uppsala och Norrbotten). Förklaringar till detta kan bl. a. vara av geografisk karaktär, vilken strategi som valts i fördelning av resurser mellan öppen- och slutenvård samt vilka traditioner som styr valet av öppen- resp. slutenvård. Norrbotten har den kortaste medelvårdtiden och lägst antal besök per patient samtidigt som man har högs kostnadsindex. I det här fallet behöver man studera närmare på tänkbara orsaker bl. a. geografiska förutsättningar, hur data registreras etc. Det förekommer en betydande andel indirekta kontakter i Östergötland, Värmland och Västernorrland. Kommentar Västernorrland Kostnadsnivån baseras på KPP underlag och ger oss anledning att jämföra oss med de landsting som ligger lägre. Här är KPP ett bra verktyg för att upptäcka om det är någon del i vårdprocessen som kan förändras. De indirekta besöken, telefon/brevkontakt är något vi använder oss av i vår registrering och rapportering. Kommentar Norrbotten Inga indirekta vårdkontakter redovisas från Norrbotten. De kan t.ex. handla om samverkansmöten med försäkringskassa, arbetsförmedling, arbetsgivare m.m. tillsammans med patienten. Inte heller avancerade brev eller telefonkontakter som Socialstyrelsen säger kan ersätta ett face to face besök finns med. Mycket mer än kostnad per patient 13

4.3 Rättspsykiatri Tabell 3 Nyckeltal för rättspsykiatrin jämfört med vuxenpsykiatrin 2013 Ovanstående tabell beskriver fördelningen av vuxenpsykiatri i förhållande till rättspsykiatri fördelat på sluten- och öppen vård. Man kan se ganska stora skillnader mellan landstingen när det gäller rättspsykiatri. Främst kan man se att Östergötland och Västernorrland skiljer sig gentemot övriga landsting. En förklaring till detta bör vara att dessa landsting har specialsjukhus för rättspsykiatri. Bl. a. kan man se att där finns en stor andel utomlänspatienter. Även Kalmar län har en relativt hög andel utomlänspatienter. Kostnadsmässigt skiljer sig landstingen åt både för öppen- och slutenvård inom rättspsykiatrin. Man kan se att alla landsting med undantag för Västernorrland har en högre vårddagskostnad för rättspsykiatri än för ordinär vuxenpsykiatri. Västernorrland har en anmärkningsvärd låg vårddagskostnad vilket skulle kunna tyda på att alla kostnader kanske inte fördelats korrekt. Besökskostnaden i öppenvården skiljer sig också markant. Bl. a. har Västmanland en kostnad per besök på 7 852 kr och Östergötland en kostnad på 5 315 kr inom rättspsykiatrin. Dessa besökskostnader bör ses över då de är anmärkningsvärt höga. I övrigt verkar det vara relativt normala kostnader förutom för Västernorrland där en öppenvårdskontakt endast kostar 642 kr. Skillnaderna i öppenvård kan bero på vilket arbetssätt man har ex vis fördelningen av sjuksköterske- respektive läkarbesök. Norrbotten har inte skickat in data för sin rättspsykiatri varför den ej kan redovisas här. Eventuellt kan det vara av värde att särredovisa kostnaderna för specialsjukhus med många utomlänspatienter samt rättspsykiatri inom allmänpsykiatrin. Mycket mer än kostnad per patient 14

4.4 Diagnos- och åtgärdsregistrering Tabell 4 Andel vårdtillfällen/besök med huvuddiagnos och minst en åtgärd Landsting SLUTENVÅRDEN andel vårdtillfällen som har som har minst en huvuddiagnos åtgärdskod ÖPPENVÅRDEN andel besök som har huvuddiagnos som har minst en åtgärdskod Uppsala 98 74 23 24 Östergötland 100 78 82 79 Kalmar 98 50 88 71 Halland 98 96 93 89 Värmland 82 77 59 76 Västmanland 85 88 90 88 Gävleborg 99 47 95 71 Västernorrland 97 27 95 37 Norrbotten 98 71 88 64 Totalt 96 67 77 68 En del skillnader kan ses mellan landstingen gällande huvuddiagnos och åtgärdsregistrering. Inom den slutna vården är kvaliteten i registrering av huvuddiagnos relativt god, vilket beror på att diagnosen alltid ska registreras vi utskrivning. Slutenvårdsredovisningen avser endast utskrivna patienter. Inom den öppna vården är diagnosregistreringen mer varierande där några landsting har en högre registreringsgrad än andra men bortsett från Uppsalas registreringsnivå är registreringen god. I Uppsala registreras endast diagnos vid läkarbesök, ej för andra yrkesgrupper. Åtgärdskoden XS900 Enskilt besök har exkluderats i beräkningarna för öppenvården. Kommentar Västernorrland När det gäller psykiatrins primärklassificering så vet vi att det finns ett förbättringsutrymme, vad gäller just åtgärdskoder så arbetar vi även med s.k. normalbesök vilket innebär att vi inte sätter KVÅ kod för en åtgärd som alltid utförs på enskild mottagning Kommentar Uppsala I Uppsala är det läkare som diagnossätter i den öppna vården. Övrig personal diagnossätter inte i den öppna vården. Arbete pågår med att införa KVÅ registrering. Mycket mer än kostnad per patient 15

Kommentar Västmanland Endast 85 procent har huvuddiagnos i slutenvård. Ett av våra största bekymmer är att läkarna inom slutenvården inte gör slutanteckning på alla patienter. Anledningen till att det ändå finns åtgärdsregistrering på 88 procent är att sjuksköterskorna är bättre på att åtgärdsregistrera än vad läkarna är på att diagnosregistrera. 4.5 Kostnad per vårdform Diagram 1 Kostnad per patient och vårdform per landsting Ovanstående graf visar på skillnader i kostnaden per patient där Halland och Norrbotten har den lägsta kostnaden i slutenvård. Östergötland har den lägsta kostnaden per patient i öppenvård. Skillnader kan bero på utbudsfaktorer ex vis hur vården är organiserad samt hur slutenvård används. Observera att varje stapel visar medelkostnaden per patient som konsumerat öppen- respektive slutenvård samt totalkostnaden beräknat på samtliga patienter. Mycket mer än kostnad per patient 16

4.6 Antal vårdtillfällen, besök och patienter per 1000 invånare Diagram 2 Antal patienter per 1000 invånare, vårdform och landsting (utomlänspatienter ingår ej) Diagrammet visar antal patienter per 1000 invånare (grön stapel), antal besök per 1000 invånare (gul stapel) samt antal vårddagar per 1000 invånare (röd stapel). Antalet patienter per 1000 invånare skiljer sig inte så mycket. I Östergötland, Kalmar och Gävleborg konsumeras mest öppenvård per invånare. Halland har en relativt låg konsumtionsnivå för både öppen- och slutenvård. I Uppsala konsumeras mest vårddagar per invånare. Skillnader i konsumtion kan många gånger förklaras av utbud och vilka strategier som valts i organisationen. Även geografiska och socioekonomiska förklaringar kan finnas. Mycket mer än kostnad per patient 17

4.7 Fördelningen mellan öppenvård och slutenvård Diagram 3 Fördelning av antal patienter mellan vårdform per landsting (utomlänspatienter ingår ej) Ovanstående graf visar att 86 procent av patienterna enbart vårdas i öppenvård samt att 12 procent av patienterna har vårdats i både öppen- och slutenvård. Resterande patienter har bara vårdats i slutenvård. Det kan vara av intresse att studera den sista gruppen med tanke på eventuell förekomst av privat vård eller specifika diagnoser. Det förekommer viss variation mellan landstingen. Norrbotten och Västernorrland uppvisar en något större andel slutenvård än de övriga. Mycket mer än kostnad per patient 18

4.8 Fördelning av antal patienter mellan de olika vårdformerna per diagnosgrupp Diagram 4 Patienternas fördelning mellan de olika vårdformerna per diagnosgrupp Patienterna delades in i diagnosgrupper baserade på huvuddiagnos (se bilaga1). Grafen visar att de grupper som konsumerar mest slutenvård är organiska syndrom, missbruk och övriga psykotiska syndrom. Grafen visar också att organiska syndrom och missbruk är de grupper som förhållandevis har fler patienter med enbart slutenvård. En tänkbar förklaring kan vara att dessa patienter oftare får fortsatt vård hos annan vårdgivare ex vis primärvård och kommunal vård. En viss skillnad i konsumtionsmönster syns mellan schizofreni och övriga psykotiska syndrom. I gruppen Huvuddiagnos saknas ser man att det övervägande rör sig om patienter som endast konsumerat öppenvård. En förklaring kan vara att många av dessa patienter endast konsumerar ett eller två besök vilket kan innebära att en diagnos inte sätts. Gruppen övriga diagnoser innehåller somatiska diagnoser, orsaksdiagnoser, Z- och R-diagnoser. Mycket mer än kostnad per patient 19

4.9 Diagnosgrupper Tabell 5 Antal, fördelning, kostnader samt index per diagnosgrupp Diagnosgrupp Antal patienter Fördelning patienter % Fördelning kostnad % Kostnad 2013 totalt, mkr Medelkostnad per patient Index Kostnad per pat Organiska psykosyndrom 1 002 1,3 % 1,6 % 50,5 50 446 125 Missbruk 6 488 8,1 % 12,0 % 389,2 59 987 148 Schizofreni 3 484 4,4 % 8,4 % 271,0 77 785 192 Övr psykotiska syndrom 3 771 4,7 % 10,5 % 337,8 89 589 222 Bipolära syndrom 7 378 9,2 % 11,2 % 360,6 48 869 121 Övr förstämningssyndrom 12 617 15,8 % 16,3 % 525,9 41 683 103 Ångestsyndrom 16 896 21,1 % 16,4 % 529,1 31 316 77 Ätstörningar 907 1,1 % 2,6 % 82,5 90 905 225 Mental retardation 678 0,8 % 0,8 % 25,2 37 154 92 Utvecklingsavvikelser 2 583 3,2 % 2,0 % 64,6 25 001 62 Neuropsykiatri 10 258 12,8 % 8,7 % 280,9 27 385 68 Personlighetsstörningar 2 228 2,8 % 5,8 % 186,0 83 469 206 Övr psykiatriska diagnoser 898 1,1 % 0,7 % 23,3 25 964 64 Övriga diagnoser 5 361 6,7 % 1,8 % 56,7 10 572 26 Huvuddiagnos saknas 5 361 6,7 % 1,5 % 48,4 9 025 22 Totalt 79 910 100 % 100 % 3 231,7 40 441 100 Tabellen visar hur förhållandet mellan olika diagnosgrupper ser ut samt hur medelkostnaden per patient ser ut. Även i den här tabellen har ett index skapats för jämförelse av kostnad per patient mellan de olika diagnosgrupperna. Här kan man se att övriga psykotiska syndrom, schizofreni, personlighetsstörningar och ätstörningar har en högre kostnad per patient. Övriga förstämningssyndrom och ångestsyndrom utgör den största gruppen av patienter (37 %) och svarar för 33 % av de totala kostnaderna. Diagram 5 Fördelning av antal patienter och kostnader per diagnosgrupp Mycket mer än kostnad per patient 20

Grafen visar andelen patienter per diagnosgrupp i förhållande till det totala antalet patienter samt respektive patientgrupps andel av de totala kostnaderna. De diagnoser som sticker ut är personlighetsstörningar, schizofreni, övriga psykotiska syndrom, missbruk samt bipolära syndrom. 4.10 Könsfördelning per diagnos Diagram 6 Könsfördelning per diagnosgrupp Organiska psykosyndrom Missbruk Schizofreni Övr psykotiska syndrom Bipolära syndrom Övr förstämningssyndrom Ångestsyndrom Ätstörningar Mental retardation Utvecklingsavvikelser Neuropsykiatri Personlighetsstörningar Övr psykiatriska diagnoser Övriga diagnoser Huvuddiagnos saknas Totalt (%) 0 20 40 60 80 100 % Andel män (%) Andel kvinnor (%) Grafen visa vilka könsskillnader som finns inom de olika diagnosgrupperna. Som exempel finns män oftare med inom grupperna missbruk och schizofreni och kvinnor inom bipolära syndrom, ångestsyndrom, ätstörningar samt personlighetsstörningar. Den nedre linjen (Totalt %) avser medelvärdet för hela databasen vilket visar att 53 % av patienterna utgörs av kvinnor. Diagram 7 a-d Könsfördelning för vissa diagnosgrupper per landsting a) Mycket mer än kostnad per patient 21

b) c) d) Ovanstående diagram visar könsfördelningen per landsting för fyra utvalda diagnosgrupper. Jämförelsen visar inga nämnvärda skillnader mellan landstingen. Inom diagnosgrupperna dominerar kvinnor i grupperna Ångestsyndrom och Bipolära & Övr förstämningssyndrom och män i grupperna Missbruk och Schizofreni & Övr psykotiska syndrom. Mycket mer än kostnad per patient 22

4.11 Antal patienter per 1000 invånare för vissa diagnosgrupper Tabell 6 Antal patienter per 1000 invånare för ett urval av diagnosgrupper och totalt per landsting (utomlänspatienter ingår ej) Landsting Missbruk Schizofreni & övriga psykotiska syndrom Ångest syndrom Bipolär sjd & övriga förstämningssyndrom Neuropsykiatri Personlighetsstörningar Patienter totalt, samtliga diagnosgrupper Uppsala 3,8 3,1 10,3 7,1 4 0,7 39,0 Östergötland 4,2 3,2 8,9 6,3 6 1,3 41,1 Kalmar 3,2 3,7 10,6 13,9 1,9 1,1 44,5 Halland 1,8 2,7 9,1 6 5,2 1,1 34,4 Värmland 2,7 2,7 8,2 10,5 6,7 0,9 37,5 Västmanland 3,3 4,6 7,8 9 4,7 1,4 38,2 Gävleborg 1,9 3,4 10,3 5,9 5,8 1,1 34,1 Västernorrland 2,9 3,3 9,6 8,5 3,7 1 34,7 Norrbotten 2,5 4,2 10,1 6,5 4,6 0,7 33,3 Totalt 3,0 3,4 9,4 7,9 4,8 1,0 37,6 Tabellen visar en jämförelse av antal patienter per 1000 invånare för några diagnosgrupper mellan landstingen. Vid en jämförelse ses inga stora skillnader. Östergötland har fler patienter med missbruksdiagnos. Västmanland har fler patienter med psykosdiagnos och ett lägre antal med förstämningssjukdomar. Kalmar har flest patienter med ångestsyndrom. 4.12 Åldersfördelning och kostnad Diagram 8: procentuell fördelning av patienter och kostnad 2013 Mycket mer än kostnad per patient 23

Grafen visar andel patienter i olika åldersintervall samt hur stor andel av kostnaderna som respektive åldersgrupp står för. Gruppen 18-29 år utgör den största patientgruppen. Kostnadsandelen är något lägre i denna grupp jämfört med de övriga grupperna. Sammantaget är 69 % av patienterna mellan 18 och 49 år och svarar för 67 % av kostnaderna. Mycket mer än kostnad per patient 24

KAPITEL 5 Tidsserier 2009-2013 Följande avsnitt redovisar några exempel på tidsserier kring utveckling över 5 år (2009-2013). Graferna nedan ger en bild över kostnadsutvecklingen i löpande priser och utvecklingen av antalet öppenvårds- och slutenvårdskontakter per område. Att endast dessa fyra landsting redovisas beror på att de är de enda som lämnat data för tillräckligt många år. 5.1 Utvecklingen av antal vårdkontakter i öppen- och slutenvård Diagram 9 Utveckling av antalet öppenvårds- och slutenvårdskontakter per område Norrbottens öppenvårdskontakter har ökat kraftigt mellan 2009 och 2010 eftersom Sunderbyns öppenvård tillkom. Även deras slutenvårdstillfällen ökar konstant under perioden (se deras kommentar nedan). Värmlands öppenvårdskontakter minskade mellan åren 2011 och 2012 och fortsätter minska 2013. En Mycket mer än kostnad per patient 25

minskning av slutenvården i Värmland kan också noteras 2013 vilket inte är fallet i de övriga områdena. Kommentar Norrbotten Öppenvården vid Sunderbyns psykiatri var ej med 2009 (som är länets största). Kommentar Västmanland 2010-2011 lades 8 vårdplatser ner på behandlingshemmet på Lövhaga. 2011 till 2012 där den största skillnaden i slutenvårdsproduktionen finns lades 8 vårdplatser ner på avdelning 92 (en PIVA-avdelning). Under samma period lades två mottagningar (med gruppverksamhet) ner vilket även drog ner öppenvårdsverksamheten något. 5.2 Totalkostnadsutveckling Diagram 10 Kostnadsutvecklingen totalt per område (kr) Grafen visar att kostnadsutvecklingen är relativt konstant bortsett från Norrbotten där en kostnadsökning kan ses i den öppna vården från 2009 till 2010. Detta beror på att öppenvården vid Sunderbyns psykiatri saknades i redovisningen 2009 (se deras kommentar nedan). Kostnadsutvecklingen är stigande i samtliga landsting. Enligt det kostnadsindex som SKL tar fram (LPIK exkl. läkemedel) har kostnadsutvecklingen under perioden varit 9,4%. Kommentar Norrbotten Öppenvården vid Sunderbyns psykiatri var ej med 2009 (som är länets största). Mycket mer än kostnad per patient 26

5.3 Utvecklingen av kostnad per patient i öppen- och slutenvård Diagram 11 Utvecklingen av kostnad per patient och vårdform per landsting Norrbottens kostnad per patient i öppenvård ökade mellan åren 2009 och 2011 för att sedan minska år 2012 (se deras kommentar nedan) för att sedan återigen öka något 2013. Norrbottens kostnad per patient i slutenvård ökade under perioden 2009-2012 men har sedan avstannat på 2012 års nivå. Västmanland minskade sina kostnader per patient mellan åren 2010 och 2011 men har sedan dess haft ökade kostnader både i öppen och också sluten vård. (se deras kommentar nedan). Östergötlands kostnader per patient i öppenvård minskar under hela perioden. Inom slutenvården noteras en viss ökning 2013. Värmland minskar sina kostnader per patient i öppenvård. De har också haft kostnadsminskningar inom den slutna vården 2010-2012. Under 2013 noteras dock en kostnadsökning inom slutenvården. Kommentar Västmanland När man la ner öppenvårdsverksamheterna 2011 så tog man bort skötare som ersattes (satsade på andra kompetenser) med bland annat psykologer vilket gjorde att det blev dyrare vård. Slutenvården som ökat i kostnad 2012 beror igen på en ökning av hyrläkare. Landstinget gjorde en satsning på psykologer med stora löneökningar vilket också dragit upp kostnaderna. Psykiatriska akutmottagningen satsade också på kompetenshöjning och mer personal 2011-2012. Mycket mer än kostnad per patient 27

KAPITEL 6 Vårdepisodsbeskrivningar I det följande avsnittet beskrivs vården utifrån vårdepisodsbegreppet vilket innebär att försöka beskriva hur olika grupper av patienter får sin vård när det gäller exempelvis under en viss tid, öppen- resp. slutenvård, typ av insatser och yrkeskategorier som utför vården. I detta ingår även att beskriva kostnader. Likt tidigare är BUP, rättspsykiatri, och patienter under 18 år exkluderade. Utomlänspatienter ingår inte i detta kapitel. 6.1 Definition (Socialstyrelsen) Samtliga vårdkontakter med en patient för ett visst hälsoproblem. Detta innebär att patientens kontakter beskrivs kumulativt oavsett var och hur patienten fått sin vård. Observera att den här rapporten bara kan beskriva den vård som fås inom offentligt driven psykiatri. Genom att kunna koppla dessa episoder med primärvården och den specialiserade somatisk vårdens insatser, och i framtiden även med kommunernas insatser, skulle en helhetsbild kunna erhållas. I det här avsnittet har vi valt ut på de patienter som varit aktuella 2011-2012 och analyserat hur de vårdats under perioden 2010-2013 (utomlänspatienter ingår ej). I ett längre perspektiv kan episoderna ytterligare tydliggöras då man kan definiera den verkliga startpunkten samt slutpunkten i patientens vård. 6.2 Användningsområden Få översikt av hälsoproblem i ett område Longitudinell jämförelse mellan olika områden Klinisk och administrativ planering Epidemiologiska studier Uppföljning av resursutnyttjande Anpassning av resursfördelning Anpassning av modeller för resursfördelning Utvärderingar som utgår från patienternas vårdepisoder kan bl.a. användas av vårdgivare som ett verktyg för att hitta vägar att förbättra vårdkedjan. Mycket mer än kostnad per patient 28

6.3 Episodgruppering Vårdepisoder kan beskrivas på flera olika sätt. I den här rapporten har vi delat in patienterna i fem olika grupper med utgångspunkt från patienternas konsumtion 2011-2012. Grupp A: Påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 Grupp B: Grupp C: Grupp D: Grupp E: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och avslutat vården 2011-2012 Patienter som påbörjat vården 2011-2012 och som fortfarande får vård 2013 Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 men som enbart har max två besök per år i öppenvård. Dessa patienter har långa vårdepisoder men behöver normalt ett par uppföljningskontakter per år. Se bild 1. Bild 1 Vårdepisoder A E I några delar av det kommande avsnittet fokuseras på grupperna A, D och E. Anledningen till detta är att beskriva patienternas hela episoder. Ex vis är grupp A påbörjade och avslutade under perioden. Grupp D och E är pågående över hela perioden med skillnader i konsumtionsmönster. Grupperna B och C är naturligtvis intressanta då de beskriver den omsättning av patienter som sker och kan studeras närmare över tid. Mycket mer än kostnad per patient 29

6.4 Patienter per episodgrupp Tabell 7 Antal och procentuell fördelning av patienter per episodgrupp och landsting Episodgrupp Landsting Östergötland Värmland Västmanland Norrbotten Totalt A - Vård enbart 2011-2012 B - Vård före 2011 - avslutad C - Påbörjad vård, ej avslutad D - Pågående vård, samtl. år 4 971 2 910 2 731 2 035 12 647 30 % 27 % 28 % 24 % 28 % 2 589 2 020 1 754 1 677 8 040 15 % 19 % 18 % 20 % 18 % 3 514 2 190 2 028 1 880 9 612 21 % 20 % 21 % 23 % 21 % 5 270 3 465 2 991 2 579 14 305 31 % 32 % 31 % 31 % 31 % 409 106 264 158 937 E - Max 2 besök/år 2 % 1 % 3 % 2 % 2 % Totalt 16 753 10 691 9 768 8 329 45 541 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Kommentar Tabellen visar bl. a. att Östergötland har störst andel patienter som både påbörjat och avslutat en vårdepisod under 2011-2012. Värmland har störst andel patienter med vårdepisoder som sträcker sig över alla åren. När det gäller grupperna B och C kan man se att ca 18 % avslutade en episod 2011-2012 och att ca 21 % påbörjade en episod 2011-2012 och har fortsatt vård 2013. Läs mer om patientomsättning under punkt 6.9. 6.5 Andel patienter i episodgrupp A med endast en öppenvårdskontakt Tabell 8 Andel patienter i episodgrupp A per landsting med endast en öppenvårdskontakt under 2011-2012 Andel av patientgrupp A som endast haft ett ÖV-besök % Östergötland 45 % Värmland 25 % Västmanland 45 % Norrbotten 30 % Totalt 38 % Mycket mer än kostnad per patient 30

Tabellen visar att totalt 38 % av patienterna som har påbörjat och avslutat episoden under åren 2011-2012 (grupp A) endast haft en öppenvårdskontakt och ingen slutenvård. Skillnaden mellan landstingen visar att Värmland och Norrbotten har minst andel patienter med enbart ett besök. Totalt 28 % av patienterna (12 647 st) återfinns i grupp A. Av dessa har 38 % (4 832 st) bara konsumerat ett besök. I detta sammanhang kan det vara av värde att studera vilken typ av insatser som erbjuds. Bland dessa patienter har 23 % inte diagnossatts (för hela grupp A är det 14% som inte diagnossatts). Diagram 12 Könsfördelning per episodgrupp A B Grupp A: Påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 Grupp B: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och avslutat vården 2011-2012 C D E Totalt 0 20 40 60 80 100 Män Kvinnor % Grupp C: Patienter som påbörjat vården 2011-2012 och som fortfarande får vård 2013 Grupp D: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 Grupp E: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 men som enbart har max två besök per år i öppenvård Könsfördelningen mellan episodgrupperna är relativt jämn med en mycket liten övervikt av män i grupp A och E. I grupperna B, C och D dominerar kvinnorna. Detta tyder på att män mer än kvinnor har kortare vårdepisoder eller oftare har ett till två besök per år. En förklaring kan vara att missbruksgruppen övervägande består av män med korta episoder. Detta bör studeras vidare. 6.6 Åldersfördelning per episodgrupp Diagram 13 Åldersfördelning per episodgrupp Mycket mer än kostnad per patient 31

Diagrammet visar att drygt 60 % av patienterna i grupp A-D är under 50 år. I grupp E är det däremot ca 60 % av patienterna över 50 år. Patienterna i grupp E är patienter som enbart konsumerar ett till två besök per år vilka oftast kan ses som uppföljningsbesök. Dessa patienter har troligtvis varit aktuella under en lång tid. 6.7 Kontaktfrekvens per episodgrupp och vårdform Diagram14 Fördelningen mellan vårdform per episodgrupp Grupp A: Påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 Grupp B: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och avslutat vården 2011-2012 Grupp C: Patienter som påbörjat vården 2011-2012 och som fortfarande får vård 2013 Grupp D: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 Grupp E: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 men som enbart har max två besök per år i öppenvård Grafen visar förhållandet mellan konsumtion av sluten- resp. öppenvård för patienter inom de olika episodgrupperna. Grupp A konsumerar minst slutenvård bortsett från grupp E som enbart har 1-2 ÖV-besök. Grupp D är den grupp som har patienter med långa episoder och naturligt konsumerar mest vård. I grupp D förekommer också de patienter som är mest vårdkrävande och behöver mest slutenvård. Det kan vara av värde att studera patientsammansättningen i grupp D samt titta på vilken vård som erbjuds. I detta sammanhang kan det också vara av värde att studera grupp C då den gruppen innehåller patienter som i ett längre tidsperspektiv kommer att hamna i grupp D. Se tabell 9 som i faktiska tal visar genomsnittligt antal besök och vårddagar per patient i respektive episodgrupp Mycket mer än kostnad per patient 32

Tabell 9 Kontaktfrekvens per patient och per episodgrupp per år under 2011-2012 Episodgrupp Besök per patient och år Vårddagar per patient och år A - Vård enbart 2011-2012 4,0 11,6 B - Vård före 2011 - avslutad 7,4 17,9 C - Påbörjad vård, ej avslutad 9,9 19,4 D - Pågående vård, samtl. år 17,8 28,2 E - Max 2 besök/år 1,3 - Totalt 11,2 21,2 Totalt sett har 28 % av patienterna (grupp A) i medel 4 besök respektive 11,6 vårddagar per år. Motsvarande siffra för grupp D (31 % av patienterna) 17,8 besök respektive 28,2 vårdagar per år. 6.8 Andel patienter och kostnad per episodgrupp Diagram 15 Andel patienter och andel kostnad per episodgrupp Grupp A: Påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 Grupp B: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och avslutat vården 2011-2012 Grupp C: Patienter som påbörjat vården 2011-2012 och som fortfarande får vård 2013 Grupp D: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 Grupp E: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 men som enbart har max två besök per år i öppenvård Diagrammet visar att 28 % av patienterna påbörjade och avslutade vårdepisoder under perioden. Dessa patienter har konsumerat relativt lite vård. Ca 6% av de totala kostnaderna. Motsvarande siffror för grupp D (pågående vårdepisoder) är att 31 % av patienterna står för 62 % av kostnaderna. Mycket mer än kostnad per patient 33

6.9 Patienter per 1000 invånare Diagram 16 Antal patienter per 1000 invånare och år per landsting och patientgrupp 2011-2012 (genomsnitt för 2011-2012) Grupp A: Påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 Grupp B: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och avslutat vården 2011-2012 Grupp C: Patienter som påbörjat vården 2011-2012 och som fortfarande får vård 2013 Grupp D: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 Grupp E: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 men som enbart har max två besök per år i öppenvård Diagrammet visar bl. a. att Norrbotten har minst antal patienter per invånare inom alla episodgrupper. Värmland har flest patienter per invånare i grupp D. Östergötland har flest patienter per invånare i grupp A men också relativt många patienter i grupp D. Grafen visar också att grupp C är något större än grupp B, vilket skulle kunna betyda att en viss ökning av nya patienter under dessa år. 6.10 Patientomsättning i vissa episodgrupper Tabell 10 Patientomsättning, påbörjade och avslutade vårdepisoder per landsting 2011-2012 Landsting Påbörjade episoder (grupp A & C) Avslutade episoder (grupp A & B) Östergötland 51 45 Värmland 48 46 Västmanland 49 46 Norrbotten 47 45 Totalt 49 45 Mycket mer än kostnad per patient 34

Tabellen visar att totalt 45 % av episoderna avslutades samt att 49 % av episoderna påbörjades 2011-2012 vilket tyder på en viss ökning av patienter som också märks i alla landsting. Östergötland är det landsting som har den högsta patientomsättningen. Det kan vara av värde att studera vad som styr omsättningen av patienter. Några faktorer kan vara aktuella är utbud och organisation, arbetssätt, samverkan med primärvård, privata vårdgivare m.m. 6.11 Jämförelse av konsumtion av öppen- resp. slutenvård för patienter i episodgrupp A och D Diagram 17 Jämförelse andel patienter i episodgrupp A och D Ovanstående diagram visar på skillnaderna i konsumtion av öppen- resp. slutenvård i grupp A och D. Noterbart är att Norrbotten har en stor andel patienter med enbart slutenvård i grupp A. Detta bör studeras närmare för att kunna beskriva den gruppen. Tänkbara orsaker kan vara av organisatoriska skäl ex vis att många patienter har slutenvård och sedan vårdas hos annan vårdgivare vilket gör att patienten ser färdigvårdad ut inom psykiatrin. En förklaring som Norrbotten framfört är det finns många asylsökande för vilka man enbart får ge akuta insatser som för det mesta består av något/några slutenvårdsdygn för bl.a. ångest/depression. Mycket mer än kostnad per patient 35

6.12 Diagnosgrupp och episodgrupp Tabell 11 Fördelning av antal patienter per diagnos- och episodgrupp Episodgrupp Diagnosgrupp A B C D E Totalt Organiska psykosyndrom 2,0 1,0 0,8 0,5 1,3 1,1 Missbruk 10,8 12,5 11,3 11,3 2,4 11,2 Schizofreni 1,1 4,1 2,3 8,9 16,8 4,7 Övr psykotiska syndrom 2,1 4,0 3,7 8,2 10,4 4,9 Bipolära syndrom 2,3 7,7 7,5 12,6 24,8 8,0 Övr förstämningssyndrom 16,6 19,6 18,9 13,6 14,7 16,6 Ångestsyndrom 25,7 25,4 24,3 18,8 10,7 22,9 Ätstörningar 0,8 1,4 1,3 0,8 0,1 1,0 Mental retardation 0,7 0,9 0,9 0,9 2,4 0,9 Utvecklingsavvikelser 1,1 2,6 2,6 2,6 2,7 2,2 Neuropsykiatri 5,5 9,9 18,1 15,7 9,3 12,2 Personlighetsstörningar 1,0 3,7 2,3 4,8 1,6 3,0 Övr psykiatriska diagnoser 1,1 1,0 1,2 0,7 0,8 1,0 Övriga diagnoser 15,9 2,5 2,9 0,4 0,5 5,6 Huvuddiagnos saknas 13,6 3,7 1,9 0,3 1,8 5,0 Summa % 100% 100% 100% 100% 100% 100% Total 12 647 8 040 9 612 14 305 937 45 541 Grupp A: Påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 Grupp B: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och avslutat vården 2011-2012 Grupp C: Patienter som påbörjat vården 2011-2012 och som fortfarande får vård 2013 Grupp D: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 Grupp E: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 men som enbart har max två besök per år i öppenvård Ovanstående tabell visar diagnosfördelningen inom respektive episodgrupp. I exempelvis grupp A tillhör 42 % av patienterna diagnosgrupperna Övriga förstämningssyndrom och Ångestsyndrom. 30 % räknas till Övriga diagnoser eller saknar helt diagnos, vilket skulle kunna förklaras av att en stor andel av dessa patienter (38 %) enbart har ett besök under 2011-2012. Man bör här ta hänsyn till det stora antalet patienter med ångestsyndrom som slår igenom i alla episodgrupper. Se vidare diagram 18. Mycket mer än kostnad per patient 36

6.13 Episodgrupper för vissa diagnosgrupper Diagram 18 Fördelning av episodgrupperna för några diagnosgrupper Grupp A: Påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 Grupp B: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och avslutat vården 2011-2012 Grupp C: Patienter som påbörjat vården 2011-2012 och som fortfarande får vård 2013 Grupp D: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 Grupp E: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 men som enbart har max två besök per år i öppenvård Grafen visar hur patienterna fördelar sig i olika episodgrupper utifrån diagnosgruppstillhörighet. Man kan se att patienter med psykotiska syndrom och personlighetsstörningar ofta förekommer i grupp D som konsumerar mest vård över lång tid. Patienter med psykotiska syndrom förekommer ofta i grupp E, alltså patienter med ett eller två uppföljningsbesök per år. Den grupp som ser ut att ha ökat mest är den neuropsykiatriska gruppen vilket visar sig i grupp C (påbörjade och ej avslutade). Ångestsyndrom och missbruk är de grupper som förekommer andelsmässigt mest i grupp A. För missbruksgruppen kan organisationen ha en viss betydelse beroende på vilken organisationsform som föreligger. Vissa skillnader mellan landstingen noteras. Se nedanstående grafer. Mycket mer än kostnad per patient 37

Diagram 19a-d Fördelning av episodgrupperna för några diagnosgrupper per landsting a) b) c) d) Mycket mer än kostnad per patient 38

6.14 Episodgrupp A, D och E fördelning per diagnosgrupp Tabell 12 Patientgrupp A, procentuell fördelning per diagnosgrupp och landsting Diagnosgrupp Landsting Östergötland Värmland Västmanland Norrbotten Totalt Organiska psykosyndrom 1,5 2,8 1,2 3,1 2,0 Missbruk 9,6 10,0 12,9 11,9 10,8 Schizofreni 0,5 1,3 1,0 2,3 1,1 Övr psykotiska syndrom 1,6 2,1 1,9 3,5 2,1 Bipolära syndrom 1,2 2,1 2,8 4,5 2,3 Övr förstämningssyndrom 15,3 17,0 13,4 23,3 16,6 Ångestsyndrom 22,0 31,5 26,0 25,8 25,7 Ätstörningar 0,7 0,8 0,5 1,5 0,8 Mental retardation 0,4 0,6 1,1 0,9 0,7 Utvecklingsavvikelser 0,5 2,1 0,8 1,5 1,1 Neuropsykiatri 5,2 6,5 4,9 5,7 5,5 Personlighetsstörningar 0,9 0,9 1,7 0,5 1,0 Övr psykiatriska diagnoser 0,8 1,0 1,0 1,9 1,1 Övriga diagnoser 14,5 8,9 27,8 12,9 15,9 Huvuddiagnos saknas 25,4 12,4 3,1 0,7 13,6 Summa % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Total 4 971 2 910 2 731 2 035 12 647 Tabellen beskriver diagnosfördelningen för patienter i episodgrupp A vilket innebär patienter som både påbörjat och avslutat sin episod under 2011-2012. De största grupperna är Ångestsyndrom, Huvud diagnos saknas, Övriga diagnoser och Övriga förstämningssyndrom. I vissa fall kan det vara naturligt att diagnos saknas då patienten enbart har ett besök. Dock finns vissa skillnader mellan landstingen. I Norrbotten och Västmanland har den lägsta andelen patienter som saknar diagnos. I Västmanland finns en stor andel av patienterna i gruppen övriga diagnoser vilket kan tyda på att man använder många s.k. arbetsdiagnoser vid de första kontakterna. Troligtvis kan skillnader i dessa grupper förklara skillnader mellan landstingen inom en del övriga diagnosgrupper. Mycket mer än kostnad per patient 39

Tabell 13 Patientgrupp D, procentuell fördelning per diagnosgrupp och landsting Diagnosgrupp Organiska psykosyndrom Landsting Östergötland Värmland Västmanland Norrbot ten Totalt 0,5 0,6 0,5 0,5 0,5 Missbruk 15,4 8,2 10,3 8,2 11,3 Schizofreni 8,5 5,8 11,4 11,0 8,9 Övr psykotiska syndrom 7,2 6,6 10,7 9,5 8,2 Bipolära syndrom 12,0 12,3 9,3 18,2 12,6 15,2 13,4 11,4 13,0 13,6 Ångestsyndrom 14,1 24,9 23,1 15,2 18,8 Ätstörningar 1,1 0,7 0,3 0,9 0,8 Mental retardation 1,0 0,7 1,4 0,5 0,9 Utvecklingsavvikelser 1,0 4,6 2,1 3,9 2,6 Neuropsykiatri 16,5 17,6 12,9 14,5 15,7 Övr förstämningssyndrom Personlighetsstörningar Övr psykiatriska diagnoser 5,7 3,9 5,9 2,7 4,8 0,6 0,4 0,3 1,7 0,7 Övriga diagnoser 0,6 0,2 0,3 0,2 0,4 Huvuddiagnos saknas 0,7 0,1 0,1 0,0 0,3 Summa % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Total 5 270 3 465 2 991 2 579 14 305 I grupp D, alltså patienter som varit aktuella under alla tre åren blir det en helt annan fördelning av diagnosgrupperna där man bl. a. kan se en klart förbättrad diagnossättning samt en liten andel av patienter i gruppen övriga diagnoser. Detta är ett naturligt förlopp då dessa patienter haft långa vårdepisoder med många vårdkontakter. De största grupperna är Missbruk, Psykossjukdomar, Bipolära syndrom, Övriga förstämningssjukdomar, Ångestsyndrom samt Neuropsykiatriska diagnoser. En del skillnader mellan landstingen kan ses. Dessa skillnader behöver diskuteras. Skillnaderna kan bero på diagnospraxis, demografiska- och socioekonomiska förhållanden o.dyl. Mycket mer än kostnad per patient 40

Tabell 14 Patientgrupp E, procentuell fördelning per diagnosgrupp och landsting Diagnosgrupp Landsting Östergötland Värmland Västmanland Norrbotten Totalt Organiska psykosyndrom 1,7 1,9 0,8 0,6 1,3 Missbruk 2,7 0,9 3,4 0,6 2,4 Schizofreni 13,7 14,2 14,4 30,4 16,8 Övr psykotiska syndrom 11,0 3,8 12,1 10,1 10,4 Bipolära syndrom 27,6 22,6 23,1 21,5 24,8 Övr förstämningssyndrom 17,6 17,0 14,0 7,0 14,7 Ångestsyndrom 9,3 16,0 14,0 5,1 10,7 Ätstörningar 0,2 0,0 0,0 0,0 0,1 Mental retardation 2,4 0,9 3,4 1,3 2,4 Utvecklingsavvikelser 0,5 6,6 1,5 7,6 2,7 Neuropsykiatri 7,8 11,3 8,7 12,7 9,3 Personlighetsstörningar 1,0 2,8 3,0 0,0 1,6 Övr psykiatriska diagnoser 0,2 0,0 0,4 3,2 0,8 Övriga diagnoser 0,7 0,9 0,4 0,0 0,5 Huvuddiagnos saknas 3,4 0,9 0,8 0,0 1,8 Summa % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Totalt 409 106 264 158 937 Tabellen visar att patientgrupp E, dvs patienter som varit aktuella alla fyra åren, men som haft högst två öppenvårdsbesök per år, främst består av patienter med psykos- eller bipolär/förstämningsdiagnoser. Ganska stora skillnader kan ses mellan landstingen. I Norrbotten tillhör 70 % av patienterna i grupp E dessa diagnosgrupper. Motsvarande siffra för Värmland är 60%. Värmland och Västmanland har även en relativt stor andel patienter med ångestsyndrom i grupp E. Mycket mer än kostnad per patient 41

6.15 Fördelning av besök utifrån yrkeskategori och episodgrupp Tabell 15 Fördelning av besök per yrkeskategori och episodgrupp Procentuell fördelning av besök per yrkeskategori Episodgrupp A B C D E Totalt Arbetsterapeut 2,9 4,2 5,3 5,2 0,8 4,9 Kurator 8,7 8,7 8,8 7,2 0,9 7,7 Läkare 29,6 17,9 21,1 15,1 75,2 17,3 Psykolog 12,6 10,3 11,4 6,8 0,5 8,2 Sjukgymnast 1,6 3,3 2,6 2,7 0,0 2,7 Sjuksköterska 26,1 34,6 32,0 40,7 13,1 37,8 Skötare 16,6 18,6 17,2 21,0 9,5 19,8 Övriga vårdgivare 1,9 2,5 1,6 1,3 0,1 1,5 Summa % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Total 62 776 170 513 231 558 924 150 4 273 1 393 270 Grupp A: Påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 Grupp B: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och avslutat vården 2011-2012 Grupp C: Patienter som påbörjat vården 2011-2012 och som fortfarande får vård 2013 Grupp D: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 Grupp E: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 men som enbart har max två besök per år i öppenvård Tabellen visar att 58 % av besöken sker hos sjuksköterska eller skötare och 17 % hos läkare. Vid en jämförelse mellan episodgrupper ser man att 30 % är läkarbesök och 43 % är besök hos sjuksköterska eller skötare i grupp A. I grupp D är motsvarande siffror 15 % läkarbesök och 62 % sjuksköterske- eller skötarbesök. Andelen läkarbesök i grupp E är 75 %. Psykologbesök minskar med episodlängden från 13 % i grupp A till 7 % i grupp D och till 0,5 % i grupp E. Mycket mer än kostnad per patient 42

6.16 Fördelning av öppenvårdskontakterna för episodgrupp A och D per yrkeskategori och landsting Diagram 20 Fördelning av besöken per yrkesgrupp och landsting för episodgrupperna A och D Diagrammet visar på liknande mönster när en jämförelse mellan landstingen görs. I grupp A sker störst andel läkarbesök i Västmanland och lägre andel i Norrbotten där sjuksköterskor och skötare har en hög andel. Norrbotten har en relativt låg andel psykologbesök i grupp A. I grupp D är det som i det tidigare diagrammet hög andel sjuksköterske- och skötar besök i samtliga områden. En förklaring till olikheter kan vara skillnad i utbud när det gäller exempelvis bemanningsläget i landstinget. Ytterligare en förklaring till detta kan vara att patienter i grupp D har återkommande uppföljningsbesök hos sjuksköterskor och skötare. Mycket mer än kostnad per patient 43

6.17 Andel patienter som ej haft något läkarbesök per episodgrupp och landsting 2011-2012 Diagram 21 Andel av de patienter som enbart öppenvårdats under åren 2011-2012 och som ej haft något läkarbesök under dessa två år (patienter som slutenvårdats ingår ej) Grupp A: Påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 Grupp B: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och avslutat vården 2011-2012 Grupp C: Patienter som påbörjat vården 2011-2012 och som fortfarande får vård 2013 Grupp D: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 Grupp E: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 men som enbart har max två besök per år i öppenvård Diagrammet visar hur stor andel av patienterna med enbart öppenvård som inte har haft något läkarbesök i resp. episodgrupp. I jämförelsen ser man stora skillnader mellan landstingen. Norrbotten sticker ut i jämförelsen. Detta kan eventuellt bero på utbudsfaktorer såsom bemanning. Kanske vissa läkarbesök sker på decentraliserade mottagningar i PV och registreras där? En förklaring i Norrbotten torde vara att man dragits med läkarbrist. Mycket mer än kostnad per patient 44

6.18 Åtgärdsgrupper per episodgrupp och landsting Diagram 22 Åtgärdsgrupper per episodgrupp och landsting (grupp A & D & E) Grupp A: Påbörjade och avslutade episoder under 2011-2012 Grupp B: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och avslutat vården 2011-2012 Grupp C: Patienter som påbörjat vården 2011-2012 och som fortfarande får vård 2013 Grupp D: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 Grupp E: Patienter som påbörjade vården innan 2011 och som fortfarande får vård 2013 men som enbart har max två besök per år i öppenvård. Allmän Kommentar Ovanstående grafer visar att utredning är den mest registrerade åtgärden för episodgrupp A och E vilket kan vara naturligt då grupp A har korta episoder med få vårdkontakter och grupp E enbart har ett till två besök per år vilket vanligtvis är uppföljningskontakter. Landstinget i Värmland har förhållandevis många utredningsåtgärder registrerade i grupp D. I övrigt är det i grupp D, alltså patienter med långa episoder och många vårdkontakter, vanligast att man registrerar psykosocial behandling. Ett problem med den här typen av grafer är att registrerings-kvaliteten skiljer sig mellan olika landsting samt vilka åtgärder man prioriterar och vilken praxis man har i åtgärdsregistreringen. Mycket mer än kostnad per patient 45

KAPITEL 7 Återinläggningar Återinläggning inom... 7.1 Återinläggningar, schizofreni-patienter I Öppna jämförelser inom hälso- och sjukvård finns två indikatorer som avser återinläggning för schizofrenipatienter. I det här avsnittet beskrivs hur mycket patienter som diagnostiserats schizofrena kostar och vilken vård de får. Patienter som vårdats inom slutenvård för schizofreni delades in i kategorier baserat på om de återinlagts (slutenvårdats) på psykiatrisk klinik (oavsett diagnos) inom ett visst intervall. Uppgifterna avser patienter över 18 år 2011. Samma diagnosdefinition av schizofreni som i Öppna Jämförelser av sjukvårdens kvalitet och effektivitet har använts (huvuddiagnos som börjar på F2). Utomlänspatienter ingår. BUP och rättspsykiatri ingår ej. Tabell 16 Procentuell fördelning samt genomsnittlig slutenvårdskostnad per schizofrenipatient för perioden 2010-2013. (om en patient återinlagts flera gånger har den räknats till den kategori med kortast återinläggningsintervall) Östergötland Värmland Västmanland Norrbotten Totalt Andel Medelkostnad Andel Kostnad (medelv) Andel Andel Andel Medelkostnad Medelkostnad Medelkostnad 0-14 dagar 17,8% 520 764 20,5% 634 716 22,9% 895 961 25,3% 456 686 21,6% 600 910 15-28 dagar 3,9% 513 117 6,8% 427 307 4,8% 460 792 5,8% 325 290 5,2% 419 334 3 månader 7,6% 570 196 11,1% 357 915 10,5% 612 947 8,4% 459 441 9,1% 501 174 6 månader 6,4% 339 154 6,0% 312 004 5,7% 425 517 5,2% 237 554 5,8% 324 406 Ej återinläggning inom intervall 64,4% 166 836 55,6% 157 313 56,0% 226 218 55,3% 138 215 58,3% 168 834 Totalt 100% 284 548 100% 305 222 100% 442 831 100% 261 721 100% 314 368 Antal patienter 675 414 455 656 2 200 Mycket mer än kostnad per patient 46

Vid en jämförelse mellan landstingen kan man se att 55 % (Norrbotten) till 64 % (Östergötland) av patienterna inte har någon återinläggning inom 6 månader. Motsvarande siffror för patienter som haft en återinläggning inom 14 dagar är 18 % i Östergötland och 25 % i Norrbotten. När det gäller kostnadsjämförelser är patienter utan återinläggning de som kostar minst. Dock kan man inte dra några slutsatser kostnadsmässigt för de övriga intervallen. Ganska stora kostnadsskillnader förekommer mellan landstingen där Västmanland har genomgående höga kostnader. Tabell 17 Andel schizofrenipatienter som fått vissa öppenvårdsåtgärder Återinläggning inom... Utredning Läkemedelsbehandling Psykosocial behandling Psykologisk behandling 0-14 dagar 92,7 48,1 76,9 34,7 15-28 dagar 84,8 45,5 67,0 27,7 3 månader 91,0 49,7 74,4 30,7 6 månader 88,3 52,3 73,4 32,8 Ej återinläggning inom intervall 84,7 33,3 64,5 24,3 Totalt 87,3 39,9 68,8 27,9 Tabellen visar vilken typ av åtgärder som patienterna fått i de olika intervallen. Man kan inte med den här typen av data utläsa om dessa åtgärder har haft någon inverkan på patientens återinläggning. Troligtvis beror återinläggningen på andra faktorer såsom socioekonomiska faktorer, svårighetsgrad, personlighet, möjlighet att hantera sin sjukdom m.m. Diagram 23 a-d Andel schizofrenipatienter som fått vissa åtgärder i öppenvård per landsting a) Mycket mer än kostnad per patient 47

b) c) d) Ovanstående grafer åskådliggör skillnader i vilken omfattning olika insatser ges inom de olika intervallen för de olika landstingen. Det finns stora skillnader mellan de olika landstingen. En trolig förklaring är att åtgärdsregistreringen skiljer sig avsevärt. Värdet av denna redovisning kan ifrågasättas Mycket mer än kostnad per patient 48