Bättre liv för sjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre GEMENSAM STRATEGISK PLAN Med handlingsplan för 2014 Reviderad 2014-02-20 Antagen av Välfärdsberedningen den 2014-02-21

Oskar 85 år Ett långt arbetsliv som lantbrukare gör sig påmint i kroppen i form av en besvärlig värk i ryggen och problem att gå. Oskar har dessutom haft flera hjärtinfarkter och som en följd av det fått både svår kärlkramp och hjärtsvikt. Detta har förändrat Oskars liv. Det som är mest värdefullt är att familjen och jag själv mår bra. Det som är besvärligt är att jag inte kan röra på mig mer och att jag inte kan köra bil. Jag har flyttat från huset för det var för jobbigt. Oskar har flyttat från hustrun Ellen och bor idag i ett anpassat boende med hjälp av hemtjänst. Hustrun Ellen städar, handlar, tvättar och lagar mat samt sköter ekonomin. På grund av rörelseproblematik och smärta har Oskar trygghetslarm. Han har även behov av hemtjänst, som hjälper till med dusch, på- och avklädning samt tillsyn på natten. Han tycker att det är bra att det endast är ett fåtal personer från hemtjänsten som besöker honom: Det är samma personer som kommer varje vecka och det känns tryggt. Behöver jag hjälp på natten så har jag mitt trygghetslarm. 2 Oskars olika hälsoproblem har medfört att han behöver upprepade sjukvårdsinsatser. Under de senaste 18 månaderna har han gjort enstaka besök på sjukhuset och besökt vårdcentralen vid flera tillfällen. Totalt har han varit i kontakt med ca tre läkare. Hustrun Ellen berättar: Vid så gott som alla vårdtillfällen på sjukhuset har vi träffat samma läkare och det innebär att vi slipper upprepningar och onödiga diskussioner. Det underlättar också att både hemtjänsten och hans egen läkare får meddelande om att han legat på sjukhus. Notera: Fallen är fingerade och det finns inget samband mellan bilder och text.

Maria 96 år Maria är änka sedan många år. Hennes make, Kalle, dog redan när Maria var 60 år. De drev ett mindre företag där svärföräldrarna också deltog under många år. Arbetet var slitsamt och Kalle var ofta sjuk. De fick fyra barn som de blev mycket stolta över. Sedan kom barnbarnen, men dem hann Kalle aldrig träffa. Maria har under många år vänt sig till sin läkare för olika diffusa besvär. Nu bor hon ensam i en lägenhet, två trappor upp, utan hiss. Det har varit en vårdplanering men Maria minns inte mycket från det mötet. De som satt med under mötet har skrivit minnesanteckningar till henne och det har varit till stor hjälp. Hon har fått hjälp från hemtjänsten, och skulle hon behöva ytterligare hjälp så kan hon med hjälp av hemtjänsten kontakta biståndshandläggarna. Magsmärtor och yrsel har gjort att hon vid fem tillfällen de senaste 18 månaderna besökt akuten. Maria berättar om upplevelserna därifrån: Omhändertagandet var bra och det var många sjuka men det gick bra ändå och jag fick träffa en läkare som jag haft förut. Kontakterna med vårdcentralens läkare fungerar bra: Jag får så gott som alltid träffa min egen läkare. Sonen tycker att det känns skönt att släppa lite av ansvaret för sin mamma. Förut fick han alltid förbereda Marias läkemedel varje helg så att hemtjänstpersonalen kunde ställa fram varje dags läkemedelsranson på morgonen, men det har den kommunala hemsjukvården tagit över. På så sätt kan han ägna mer tid åt att prata och kanske ta en fika med sin mor när han hälsar på. Marias son beskriver situationen: Det fungerar bra hemma då det är samma personer som besöker henne. Hon känner igen personalen och alla vet vad mamma behöver hjälp med. Det är viktigt att familjen finns kvar som trygghet eftersom så många vänner fallit ifrån. Ensamheten har varit svår för mamma men sedan hon börjat åka till dagverksamheten någon dag i veckan, som kommunen har för de äldre, så mår hon mycket bättre. Nu får hon träffa andra att prata med på dagarna, hon har fått en helt ny livskvalité och hon är mycket gladare. 3

Mål för den äldre personen Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Mål för den nationella äldresatsningen 2011-2014 Överenskommelsens mål är att effektivisera användandet av resurser så att vården och omsorgen i större grad utgår från de mest sjuka äldres behov och satsningen syftar till att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Det fortsatta arbetet ska bli en integrerad del av landstingets och kommunernas ordinarie verksamhet. Även enskilda utförare omfattas av satsningen. Skapa samverkan och samordning God hälsa, vård och omsorg God och säker läkemedelsanvändning God vård i livets slutskede God vård vid demenssjukdom Bättre ta tillvara individens och anhörigas resurser och synpunkter Utveckla kunskap, kvalitet och kompetens Uppföljning och utvärdering. 4

Definition Mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Antal äldre i Dalarna Totalt 62 800 personer 65 år och äldre, varav 33 700 kvinnor. Socialstyrelsens förslag på avgränsning av gruppen de mest sjuka äldre relaterat till Dalarna: 1. Kärnan (personer med omfattade sjukvård och omfattande omsorg) motsvarar 2 % av befolkningen 65 år och äldre (ca 1 250 personer). 3. Samtliga personer med omfattande sjukvård eller omfattande omsorg (multisjuklighet, fler än 19 vårddagar i slutenvården, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju inskrivningar i öppen specialistvård under ett år). Detta motsvarar 18 % av befolkningen 65 år och äldre (ca 11 300 personer). 2. Personer med omfattande omsorg (permanent särskilt boende, beslut om >25 timmar hemtjänst/ månad, korttidsboende eller beslut om insatser enligt LSS). Detta motsvarar 10 % av befolkningen 65 år och äldre (ca 6 280 personer). 5

Syfte Syftet med planen är att ge stöd till verksamhetschefer i landstinget och kommunala chefer inom området i det systematiska förbättringsarbetet för att uppnå målen i den nationella överenskommelsen om De mest sjuka äldre. Länsövergripande strategier Syftet med de länsövergripande strategierna är att underlätta chefernas ansvar för att ge den äldre personen god vård. När åtgärder ska tillsättas ska ställningstagande göras med beaktande av forskning, evidensbaserade metoder, professionens erfarenhet och den äldre personens självbestämmande. Den äldre personen behöver gestaltas, så att alla aktörer har en gemensam bild av målgruppen och målet med det förändrade arbetssättet. I alla vård- och omsorgsinsatser ska personalen ha ett helhetsperspektiv med fokus på den äldre personen. 6

Den äldre personen som resurs Vårdtagare och anhöriga som: Förändringsagenter Opinionsbildare Resurs i förändringsarbete. Förhållningssätt Samverkan är en självklarhet med syfte att uppnå en god vård och omsorg med respekt för den äld- res integritet, självbestämmande och delaktighet. Proaktivt arbetssätt. Evidensbaserad vård och omsorg Ansatsen i allt arbete ska vila på evidensbaserad kunskap. 7

Underlätta systematiskt förbättringsarbete Löpande resultatredovisningar. System för att tydliggöra avvikelser och återkoppling. Synliggöra och underlätta samband mellan olika förbättringsområden. Identifiera, införa och förbättra metoder av system-/strukturkaraktär. Sprida goda exempel. 8

Organisation och resurser Enheten för utveckling, hälsa och välfärd på Region Dalarna har till uppgift att bistå kommuner och landsting med politisk styrning och ledning för uppbyggnad av stödstrukturer och strategier för välfärdsområdet. En chefsgrupp med chefer från landsting och Dalarnas samtliga kommuner sammanträder ca 10 gånger / år. En grupp utsågs att vara ett regionalt ledningskraftsteam. Grupperingen upphör under våren 2014 och ansvaret övertas av styrgrupp äldre, vilken även bereder ärenden inför chefssammanträdena på Region Dalarna. De regionala utvecklingsledarna utgår från Region Dalarna och arbetar på uppdrag av chefsgruppen. Uppdragets syfte är att medverka till att fånga upp, sprida och utveckla nya arbetssätt och strukturer samt stödja och hjälpa chefer och medarbetare i deras förbättringsarbete för att uppnå målen i den nationella överenskommelsen om De mest sjuka äldre. Den regionala handlingsplanen är ett stöd i prioriteringsarbetet. Tillsammans ska detta bidra till mervärde för de mest sjuka äldre i Dalarnas län. Syftet med planen är att ge stöd till verksamhetschefer i landstinget och kommunerna i det systematiska förbättringsarbetet. 9

Den nationella överenskommelsen 1 ÖK målområde 2014 Resultat Mått Möjlig Prestationsersättning Dalarna 2014 Länsmål God vård i livets slutskede Grundkrav: Utförare, oavsett driftsform, registrerar >70% av dödsfallen Förbättring av områdena brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest med i genomsnitt 5% Förbättring av områdena brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest med i genomsnitt 10%. Eller de som under mätperioden har en genomsnittlig måluppfyllelse för de fyra indikatorerna >60%. Maxresultat på en indikator är 10% Antal registrerade per kommun / Antal dödsfall per kommun 1,5 Mkr (länet) 600 000 kr (länet) 80% enl. Visionsdagarna 2012 Förbättring av områdena brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest med i genomsnitt 5% Preventivt arbetssätt, >65 år Grundkrav: kommunen deltar i punktprevalens mätningar (PPM) i regi av Senior Alert (SA) >90% av äldre som bor i särskilt boende och korttidsboende har erhållit en riskbedömning med registrering i SA och planerat för förebyggande åtgärder Antal utförda munhälsobedömningar registrerade i SA Antal genomförda riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och genomförda uppföljningar (sjukhus, hemtjänst, hemsjukvård) Andel registreringar i SA Antal registrerade ROAG-mätningar Antal registreringar i SA 1,5 Mkr (kommuner) 600 000 kr (länet) 1,5 Mkr (länet) Kommunen deltar i punktprevalens mätningar (PPM) i regi av Senior Alert (SA) >90% av äldre som bor i särskilt boende och korttidsboende har erhållit en riskbedömning med registrering i SA och planerat för förebyggande åtgärder Antal utförda munhälsoundersökningar registrerade i SA Antal genomförda riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och genomförda uppföljningar (sjukhus, hemtjänst, hemsjukvård) God vård vid demenssjukdom Antal personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning med registrering i Sve Dem och fått diagnos i primärvården Antal utredningar med registrering 750 000 kr (landsting) Alla Vårdcentraler har en rutin för utredning enligt Vårdprogram Demens

Den nationella överenskommelsen 2 ÖK målområde 2014 Resultat Mått Möjlig Prestationsersättning Dalarna 2014 Länsmål God vård vid demenssjukdom (forts) Uppföljning av personer med diagnosticerad demenssjukdom i primärvården med registrering i SveDem Utförare oavsett driftsform inför ett standardiserat arbetssätt vid BPSDsymptom och registrerar i BPSDregistret Antal uppföljningar Antal utförda nyregistreringar i BPSD-registret 750 00 kr (landsting) 1,5 Mkr (kommuner) 20% Alla kommuner ska registrera i BPSD God läkemedels behandling Minskning av värdet på de tre indikatorerna under minst 4 av 6 månader: Olämpliga läkemedel, >75 år Läkemedel mot psykos, >75 år Statistisk säkerställd förbättring 3 Mkr (länet) 3 Mkr (länet) Förekomsten av indikatorn ska ha uppnått en statistiskt säkerställd minskning, på länsnivå Antiinflammatoriska läkemedel, >75 år 3 Mkr (länet) Sammanhållen vård och omsorg Grundkrav: Inrapportering månadsvis av landstinget Indikatorn ska ha uppnått ett statistiskt säkerställd förbättring på länsnivå: Undvikbar slutenvård Återinskrivning inom 30 dagar Statistiskt säkerställd förbättring Minskning minst 4 av 6 månader 1 Mkr 6 Mkr Indikatorn ska ha uppnått en statistiskt säkerställd förbättring, på länsnivå Lokalt mål Resultat Mått Ersättning Länsmål Förskrivning urinvägsantibiotika Minska förskrivning av urinvägsantibiotika Antal förskrivningar Halvering av antal förskrivningar av urinvägsantibiotika

Handlingsplan 2014 Vad Sammanfatta äldresatsningens arbete och resultat Integrera ledningskraftsarbetet i ordinarie strukturer (regionalt och lokalt) Planerade aktiviteter Förbereda långsiktigheten i länets arbete med äldre Säkerställa nödvändiga beslut för att kunna driva arbetet Kommunikationsplan Samarbete med fackförbund Lokalt ledningskraftarbete Uppföljning/utvärdering av strukturerat arbetssätt Vem ansvarar Styrgrupp äldre Styrgrupp äldre Välfärdsberedningen Chefsgruppen Region Dalarna Samordnare LD Äldrestrateg Utvecklingsstrateg LD Lokala team Samordnare LD Äldrestrateg God vård i livets slutskede Utbildning för läkare i brytpunktssamtal Utbildning för utbildare i palliativ vård Samordnare på LD Samordnare LD Preventivt arbetssätt Punktprevalensmätning Studiecirkelnätverk - Passion för livet Stödja arbetet med RiksSår i kommunerna Uppföljning av SA Utbildning psykisk hälsa i kommunerna Utbildning inkontinens Äldrestrateg Äldrestrateg Kontinenssamordn LD Utvecklingledare Äldrestrateg

Handlingsplan 2014 forts. Vad God vård vid demenssjukdom Planerade aktiviteter Uppföljning av följsamhet till vårdprogrammet Utbildning BDSP Vem ansvarar Samordnare LD Äldrestrateg Sammanhållen vård och omsorg Utvärdering av lokala förbättringsarbeten Fortsatt analysarbete Spridning av arbeten lokalt Chefsgruppen Region Dalarna Samordnare LD Delprojektledare LD God läkemedelsbehandling för äldre Arbete med minskning av urinvägsantibiotikaförskrivning samt uppföljning Läkemedelsenheten Implementering SIP Stödja implementering av SIP (Samordnad Individuell Plan) Äldrestrateg

Hur jobbar vi lokalt? God vård i livets slutskede Mål Vad gör vi? Hur mäter vi? Vem ansvarar?

Hur jobbar vi lokalt? Preventivt arbetssätt Mål Vad gör vi? Hur mäter vi? Vem ansvarar?

Hur jobbar vi lokalt? God vård vid demenssjukdom Mål Vad gör vi? Hur mäter vi? Vem ansvarar?

Hur jobbar vi lokalt? God läkemedelsbehandling för äldre Mål Vad gör vi? Hur mäter vi? Vem ansvarar?

Hur jobbar vi lokalt? Sammanhållen vård och omsorg Mål Vad gör vi? Hur mäter vi? Vem ansvarar?