Screening för kolorektalcancer i Stockholm och på Gotland Sven Törnberg Överläkare, docent
EFFEKT! - Vilken effekt? - Hur mäter vi den? - När uppstår effekten och när kan vi mäta den? KOSTNAD! - Vad ingår i kostnad? - Hur får vi fram den? KOSTNADSEFFEKTIVITET! - Vilken kostnad per effekt bedömde vi det skulle bli? - Vad blev konsekvensen (i form av beslut)? - Vilken kostnad per effekt blev det i slutänden? - Vad blev konsekvensen?
Varför screening? Cancer är en dödlig sjukdom Tidig diagnos ökar möjligheten till bot och kan minska för tidig död Populationsbaserad, organiserad screening är en strategi med målet att minska cancerdödlighet
Omfattning av problemet INCIDENS MORTALITET Män Kvinnor Män Kvinnor Totalt Bröst* 61 9 730 6 1 398 1 404 Kolorektal* 3 952 4 022 1 417 1 354 2 771 CIS cervix* 5 136 - Invasiv cervixcancer* 549 132 132 Prostata** 10 985 2 398 2 398 Lunga** 1 970 2 069 1 805 1 845 3 650 Ovarial** 700 562 562 Malignt melanom** 1 855 1 813 292 214 506 Pankreas** 617 634 863 929 1 792 * = screening etablerad ** = screening diskuteras Cancer Incidence and mortality in Sweden 2014 Socialstyrelsen, 2015
WHO:s screeningkriterier från 1968 Vanlig sjd, allvarligt hälsoproblem Preklinisk (symtomfri) fas Test som kan hitta preklinisk sjukdom Behandling Accepterad av målgrupp Kostnadseffektivt
Olika vägar till tidigdiagnostik Organiserad och populationsbaserad screening - för invasiv sjd, t.ex. bröstcancer - för förstadium till cancer, t.ex. cervix - en gång i livet (koloskopiscreening for CRC) - upprepat och regelbundet (BC, cervix, CRC) Screening för risk (ärftlig cancer, riskbeteende) Screening av högriskgrupp, t.ex. lungcancer screening Opportunistisk testning (är inte screening, är inte ett landstingsåtagande) Klinisk tidigupptäckt (tidiga symtom) - Patient s delay - Doctor s delay - Organisational delay
Screening kontra hälsokontroll En medicinsk service i syfte att tillfredsställa individers önskan att få en hälsokontroll, eller en försäkran om att inte komma försent eller.. en aktiv screening (=sållning) av en definierad population med syfte att hitta en cancer i botbar fas
Hur lång är en screeningprocess? Processen är INTE begränsad till själva screeningtestet / screeningundersökningen Styrs av formuleringen i kallelsen och ska kunna besvara - Var det en cancer? - Var cancern upptäckt i tidig fas? Utredningssteg som besvarar frågan om det är en cancer och om den är tidigt upptäckt ingår! Processen avslutas med postoperativ vävnadsanalys.
Vilka drar nytta av screening? Drar ingen nytta Screeningupptäckta cancrar som hade överlevt sin cancerdiagnos även om de sökt p.g.a. symtom Screeningupptäckta cancrar som dör av kolorektalcancer Screeningupptäckta cancrar som aldrig hade fått diagnosen kolorektalcancer utan screeningprogrammet (överdiagnostik) Falskt positiva Falskt negativa Drar nytta Fall som skulle ha dött av kolorektalcancer om de inte blivit screeningupptäckta (i botbar fas). Dessa individer kommer aldrig att veta om det! (Sant negativa kommer att uppfatta att de drar nytta men det är inte syftet med screeningen)
Fallgropar Self selection bias: Individer med högre hälsomedvetenhet deltar I högre utsträckning. Gör det svårt att nå högriskgrupper och leder till lägre effekt. Lead time bias: Skenbart förlängd överlevnad. Length bias sampling: Lättare att hitta långsamväxande, mindre allvarliga cancrar Hur går det att veta att screening fungerar?
Nivå på evidens I: Flera RCT (randomiserade, kontrollerade studier) II: En RCT III: Prospektiva kohortstudier IV: Retrospektiva fall-kontrollstudier V: Fallserier: studier utan kontrollgrupper VI: Expertutlåtande Gradering av rekommendation A. intervention starkt rekommenderad B. intervention rekommenderad C. intervention kan övervägas men det finns osäkerhet om värdet D. intervention ej rekommenderad E. intervention starkt ej rekommenderad
Effekt i RCT kolorektalcancerscreening Fyra studier - UK (Nottingham) - USA (Minnesota) - Danmark (Fyn) - Sverige (Gtbg) Samtliga använt FOBT (Guaiac) Olika åldrar, olika intervall Metaanalys resulterat i bedömning: 16-20% mortalitetsreduktion i inbjuden grupp. Effekt ökar med hörsamhet. 2003 EU recommendations 2008: Stockholm inför screening 60-69 åå, 2 års intervall, Hemoccult 2009: UK study on sigmoidoscopy 2014: Socialstyrelsen rekommenderar screening med FIT - 60-74 - 2 års intervall SCREESCO: Svensk studie jmfr koloskopi och högkänslig FIT
Vem är ansvarig för ett screening program? För rekommendationer? För kvalitet? För resultat (effekt)? För budget?.i Stockholm har vi valt en centraliserad organisation med helhetsansvar
Centralt IT-stöd RCC - Regionalt cancercentrum Stockholm - Gotland Personuppgifter Provkit Analys (lab) Provtar ej <40 kvinnor <80 män Påminnelsebrev efter 8 veckor Svarsbrev normalt Nytt erbjudande om 2 år >40 kvinnor >80 män Inkomplett prov Omprov Utskick av nytt provkit Remiss till klinik koloskopi Normalt Nytt erbjudande om 2 år CANCER Polypvårdprogram
Vad har hänt i Stockholm sedan 2008? Gotland kom med 2009 Antal olika forskningsprojekt bl.a. rörande deltagande Bytt test från Hemoccult till FIT (oktober 2015) Olika känslighet (cut-off) för män och kvinnor Aktivt kvalitetsråd (ansvariga läkare från kemlab, endoskopiklinik, kirurgiklinik, patologi- och onkologklinik) Exempel på aktiva åtgärder från rådet: - Exkluderat vårdgivare som inte klarar ledtider - Incidenter på lab. (för hög positivitet) - Incidenter med Posten - Strålfors
SUCCESSIV ENROLLERING TILL SCREENING Införandeplan. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis Evidensbaserade riktlinjer 1:a utgåvan, 2010 Födelseår Ålder 2008 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1938 1939 69 1940 68 x 1941 67 1942 66 x x 1943 65 x 1944 64 x x x 1945 63 x 1946 62 x x x x 1947 61 x x 1948 60 x x 1949 x x x x 1950 x x x 1951 x x 1952 x x 1953 x 1954 x 1955 x
Födelseår Ålder 2008 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 1938 70 1939 69 1940 68 15431 1941 67 1942 66 19806 19806 1943 65 22053 1944 64 24079 24079 24079 1945 63 24523 1946 62 24634 24634 24634 24634 1947 61 24673 1948 60 24131 24131 1949 59 23101 23101 23101 1950 58 22775 22775 22775 1951 57 21978 1952 56 22655 22655 1953 55 1954 54 22682 Summa: 0 44 440 62 611 67 215 69 233 94 195 118 354 116 877 Gotland 1000 2554 2466 3480 4191 4246
År Kostnader Pris 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Befolkningsdata, fil 80 000 80 000 80 000 80 000 80 000 80 000 80 000 80 000 80 000 Antal inbjudna 0 40 299 58 597 62 894 58 172 92 412 104 111 110 095 F-Hb kit 15,20 0 675 488 951 687 1 021 668 1 052 342 1 431 764 1 798 981 1 776 530 Förväntat antal analyser 0 28 886 40 697 43 690 45 001 61 227 76 930 75 970 F-Hb analys (65 % av utskickde kit) Förväntat antal koloskopier 27 0 779 922 1 098 823 1 179 623 1 215 039 1 653 122 2 077 113 2 051 191 0 578 814 874 900 1 225 1 539 1 519 Koloskopi 3 000 0 1 733 160 2 441 829 2 621 385 2 700 087 3 673 605 4 615 806 4 558 203 Dataadministrativt system 2 500 000 300 000 200 000 200 000 200 000 200 000 200 000 200 000 Porto: Utskick av test, förfrankerat inskick, svarsbrev 17,04 0 757 258 1 066 891 1 145 344 1 179 730 1 605 083 2 016 752 1 991 584 Övrig kallelseadministration Samordning och monitorering (1 sjksköt. + 1/2 läk) Lokaler (hyra, datorer, mm) Informationskampanj 546'+455'= 1001' 5 0 222 200 313 055 336 075 346 165 470 975 591 770 584 385 225 000 1 001 000 1 026 025 1 051 676 1 077 968 1 104 917 1 132 540 1 160 853 85'+15' 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 Summa 3 005 000 5 749 028 7 278 311 7 735 770 7 951 331 10 319 466 12 612 961 12 502 747 Oförutsedda merkostnader 601 000 1 149 806 1 455 662 1 547 154 1 590 266 2 063 893 2 522 592 2 500 549 TOTALT inkl årlig kostnadsökning 3 732 210 7 140 292 9 039 662 9 607 827 9 875 553 12 816 776 15 665 298 15 528 412 (3,5%) Kostnad för Gotland c:a 3% 214 209 271 190 288 235 296 267 384 503 469 959 465 852
Hur mäter vi effekt? Forskning: Jämföra dödlighet i grupp som inbjöds redan 2008 med de födelsekohorter som inbjöds först 2013. Detta kan tidigast göras när den grupp som kom med senast följts i 6-7 år (dvs omkring 2019-2020) Surrogatmått = speglar effekt om de ligger på samma nivå som i studier som visat effekt. - Deltagarfrekvens - Positivitet - Stadiefördelning (jämför prevalensomgång och incidensomgång) Indikatorer i Sthlm har visat - Högt deltagande (internationell jämförelse) - Detektionsfrekvens inte så hög pga låg sensitivitet (Obs. speglar inte sämre effekt eftersom guaiac använts i studierna) - Stadiefördelning: fortfarande rätt stor andel höga stadier
Hur blev det med den beräknade kostnaden? Koloskopier har ökat från 3 000:- till 4 500:- - 6 000:- FIT test kostnad (provtagningsmaterial) är samma som beräknat. Analyskostnad har ökat med mer än 100% (från 27:-/individ till 63:-/individ) Beräkning av totalkostnad 2017 är c:a 22-25 miljoner (från beräknat 15-16 miljoner). Ska detta leda till någon åtgärd?
TACK!