Årsrapport och Verksamhetsberättelse 2012

Årsrapport och Verksamhetsberättelse 2012

Inledning Detta dokument innehåller dels en årsrapport och dels en verksamhetsberättelse. Årsrapporten beskriver närvårdskansliets verksamhet under året och verksamhetsberättelsen redovisar resultaten utifrån målbeskrivningarna i verksamhetsplanen för Närvårdssamverkan 2012. Årsrapport 2012 Årsrapporten omfattar verksamhetsområdet Närvårdskansliet Södra Älvsborg och beskriver verksamheten utifrån perspektiven Kund (de vi är till för), Medarbetare, Huvudprocesser och Ekonomi. Årsrapporten avslutas med en redovisning av budget och ekonomiskt utfall för 2012. Perspektiv Kund (de vi är till för): - Politiskt samråd - Styrgrupp närvård - Ledningsgrupper i Närvårdsområdena - Utvecklingsråd - Referensråd - Hjälpmedelsgruppen - Avvikelsegruppen - Delregional arbetsgrupp för samordnad vårdplanering - Projektledning TryggVE Resultat Kommunikationen med grupperna är nu upparbetad och fungerar väl. Kommunikationen stöds av den hemsida för närvårdssamverkan som är etablerad samt av det webbaserade dokumenthanteringssystemet Alfresco. Det finns dock fortfarande ett behov för närvårdsområdena och utvecklingsråden att utarbeta egna kommunikationsplaner. I utvärderingen av Närvårdskansliets geografiska och organisatoriska placering framgår det att hemsidan fungerar på ett tillfredsställande sätt. En slutsats av utvärderingen är också att det inte nu finns skäl att ändra på Närvårdskansliets placering. Det är kansliets ambition att förstå och kunna möta de olika gruppernas behov av stöd i kommunikation i sitt arbete. Kommunikationsplanen för närvårdssamverkan utvecklas därför i takt med gruppernas fortsatta arbete och uppkomna behov samt tillkomsten av nya grupper. Introduktionsmöten för ny medarbetare i närvårdssamverkan har genomförts vid flera tillfällen under året. Närvårdskansliet har regelbundna planerade möten med samtliga grupper. Närvårdskansliet har tagit fram en folder och flera olika rollups i syfte att bidra till spridningen av syfte, mål och struktur med närvårdssamverkan. 2

Medarbetare: en koordinator 1,0 åa en koordinator/chef 1,0 åa en informatör/ kommunikatör 1,0 åa en samordnare för SVPL 0,5 åa Huvudprocesser: samordna/koordinera närvårdssamverkan bereda ärenden stödja och delta i grupper i närvårdsstrukturen följa upp verksamhet Kansliet består av totalt 3,5 årsarbetare (åa), två närvårdskoordinatörer varav en tillika är chef för kansliet, en administratör/informations- och kommunikationsansvarig samt en samordnare för samordnad vård och omsorgsplanering (SVPL). Under 2012 användes 3,6 åa, vilket beror på att samordnaren för SVPL i tillägg till detta uppdrag även ansvarar för samordning och administration av avvikelser i vårdsamverkan (0,1 åa). Samtliga tjänster är tillsatta. Utvecklingssamtal har genomförts under maj månad och lönesamtal under augusti månad. Kansliets huvudsakliga processer i Närvårdssamverkan är att samordna/koordinera, bereda, stödja, delta i och följa upp aktiviteter i Närvårdssamverkan. Närvårdskansliets medarbetare är involverade i samtliga processer. En stor del av närvårdskoordinatorernas tid under året har ägnats åt att stödja närvårdsområdenas arbete med att utveckla den lokala samverkan och att ta fram handlingsplaner. Under 2012 har Närvårdskansliet arrangerat ett seminarium under temat Samordning och planering mellan olika aktörer i vården. Seminariet ledde fram till ett antal konkreta förbättringsförslag. Av dessa har Styrgrupp närvård valt att prioritera ett utvecklingsarbete kring differentierad vårdplanering, dvs. att skapa möjligheter för alternativa former av vårdplanering, t.ex. i hemmet och med hjälp av videoteknik. Kansliet har också ordnat två informationstillfällen kring nytt avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland Arbete med utvecklingen av en gemensam webbplats för närvårdssamverkan har fortsatt under året. Bland annat innebar detta att webbplatsen för ReKo sjuhärad har stängts. Innehållet finns dock arkiverat och nås via webbplatsen för Närvårdssamverkan Närvårdssamverkan deltog i 2012 års Nätverkskonferens i Göteborg under temat Tillsammans gör vi skillnad. Närvårdssamverkan deltog som utställare samt med ett miniseminarium kring närvårdssamverkan i Södra Älvsborg. Närvårdskansliet har på olika sätt fått mycket positiv återkoppling från berörda verksamheter för sitt arbete med att stödja och delta i grupper i närvårdsstrukturen 3

Ekonomi: budget utfall prognos Intäkterna från delregionen och kommunerna i Södra Älvsborg motsvarar drygt 3,6 miljoner kronor för år 2012. Detta ska täcka de kostnader som krävs för driften av Närvårdskansliet. Utfallet för 2012 visar ett överskott på tvåhundraartontusen kronor. Av dessa har 40 % betalats tillbaka till kommunerna fördelat enligt befolkningsunderlaget för 2012. Närvårdskansli Kostnadsställe 36060 Budget 2012 (tkr) Utfall 2012 (tkr) Intäkter 3 637 3 583 Personalkostnader 2 624 2 542 Övriga kostnader 1 013 822 Kostnader totalt 3 637 3 364 Resultat 0 218 Differensen i intäkter mellan budget och utfall motsvarar 54 tkr. Detta beror på att reella intäkter för avtalseffekter och tjänsteköp av informatörstjänst inte motsvarade de budgeterade. 4

Verksamhetsberättelse 2012 för Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Verksamhetsberättelsen är en redovisning av resultaten utifrån de mål och målrelaterade aktiviteter som ingick i verksamhetsplanen för Närvårdssamverkan Södra Älvsborg 2012. Därefter följer en beskrivning av viktiga händelser under året samt riskbedömning och omvärldsanalys. Verksamhetsberättelse 2012 - Personer med psykisk ohälsa Mål Aktivitet Resultat Ökad kunskap om varandras verksamheter. Uppnå en gemensam kunskapsbas och gemensamma värderingar genom kompetensutveckling i samverkan KOMBAS 1,2,3 och 4 med prioritet på aktiviteter för en gemensam kunskaps- och värderingsbas. Gemensam utbildning enl. GRUNDEN Genomföra kurser i förhållningssätt baserat på kognitiva och beteendeinriktade (KBT) teorier, motiverande intervju (MI) inom ramen för KOMBAS Inventering av gemensamma utbildningsoch handledningsbehov Planering av gemensamma utbildningsinsatser Interpersonell terapi nivå B, september 2012 tom juni 2013 PPI med 5 antal deltagare. Ester utbildning i ett bedömningsinstrument för tidig upptäckt av ungdomar med normavvikande beteende. En heldag, grundutbildning med 53 deltagare, en halvdag handledarutbildning med 14 deltagare Den gemensamma grundutbildningen i psykiatri/socialpsykiatri påbörjades hösten 2012 och avlutas våren 2013. 15 deltagare från kommunerna och 15 från psykiatrin. Följande utbildningar har genomförts: KBT (nr5, 6,) med totalt 37deltagare MI (Motiverande intervju) en utbildningsomgång (3dagar +1 dag) med 20 deltagare Har genomförts av utbildningsledarna från kommunerna och psykiatrin Sker ständigt i utvecklingsrådet. 5

Säkerställande av att det upprättas en vårdplan för den enskilde enligt rutinen för Samordnad vård- och omsorgsplanering i Västra Götaland (SVPL) Öka antalet vård- och omsorgsplaneringar i öppen vård Bättre samverkan för personer med komplex behovsbild Genom implementering av Nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevård (2007) uppnå en gemensam plattform för olika insatser i socialtjänst och hälsooch sjukvård. Uppföljning av dialogmöten genomförda i närvårdsområdena 2011 Implementera Samordnad Individuell plan Implementera gemensamma rutiner för handläggning av ärenden som kräver gemensam finansiering Tillvarata erfarenheter från utvecklingskommunerna Alingsås, Lerum, Mark Framtagande av lokala handlingsplaner Uppföljning av gemensamt antaget dokument om integrerad psykiatridubbeldiagnoser (case-management) I flera Närvårdsområden har uppföljning av dialogmöten 2011 genomförts. Statistik ur KLARA SVPL: Kallelser i förhållande till inskrivningsmeddelanden 39% Påbörjade vårdplaneringar l i förhållande till kallelser 81% Upprättade vårdplaneringar i förhållande till kallelser 47% Upprättade vårdplaneringar i förhållande till påbörjade vårdplaneringar 58% Upprättade vårdplaneringar i förhållande till antalet skickade inskrivningsmeddelanden 18% En rutin för samordnad individuell plan är framtagen och återfinns på Närvårdssamverkans hemsida. Flera Närvårdsområden arbetar med att implementera den. Utvecklingsrådet har tagit fram antalet per 2012-12-01 och kommer att följa antalet för varje år. 2012-12-01 var antalet 3 st. Utvecklingsrådet arbetar med en rutin för externa placeringar för vuxna personer med komplicerad problematik. Utvecklingsrådet avvaktar en proposition från regeringen, som svar på Missbruksutredningens förslag. En proposition förväntas februari 2013 med vissa frågor ut lyfta ur utredningen och där det förväntas verkställighet av förslag fr.o.m. halvårsskiftet 2013. Utvecklingsrådet har beslutat att se över arbetet med Case-managers och ACT-team i Södra Älvsborg för målgruppen personer med samsjuklighet, dvs. omfattande missbruk och allvarlig psykisk sjukdom.. En arbetsgrupp har tillsatts och kommer med förslag på utformning av det framtida arbetet för målgruppen under april månad 2013. 6

Forts. Genom implementering av Nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevård (2007) uppnå en gemensam plattform för olika insatser i socialtjänst och hälsooch sjukvård Öka brukarinflytandet Genom implementering av Nationella riktlinjer psykosociala insatser för målgruppen personer med schizofreni uppnå samstämmighet om förbättringar för målgruppen. Uppföljning av seminarium 2011-09-19 om case-management Ta fram/revidera lokala genomförandeplaner för integrerad psykiatri- dubbeldiagnos Följa upp och analysera lokala genomförandeplaner för integrerad psykiatri- dubbeldiagnos Fördjupad dialog runt utbildnings- och samordningsinsatser från processledare på Sjuhärads kommunalförbund Utveckla former för medverkan av brukarorganisationer på lokal nivå Genomföra GAP analys Följsamhet till antagna nationella riktlinjer - sammanställning av beslutade och vidtagna åtgärder Planering av och genomförande av gemensamma utbildningsinsatser Processledare inom Sjuhärads kommunalförbund har knutits halvtid till arbetet som gemensam utbildningssamordnare för kommunerna i Södra Älvsborg. Utbildningar kopplade till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroende läggs ut på webbplatsen för Närvårdssamverkan Södra Älvsborg. Frågan kommer upp för diskussion i varje Närvårdsområde. GAP-analys genomförd januari 2012.. GAP-analysen dokumenterad. Som ett resultat av GAP-analysen har utbildning i PPI (psykopedagogisk intervention) genomförts vid två tillfällen med totalt 33 deltagare. En utbildning i ESL (Ett Självständigt Liv) har skjutits upp från hösten 2012 till våren 2013. 7

Genom implementering av Nationella riktlinjer för vård vid depressioner och ångestsjukdomar uppnå större samstämmighet i kunskaper och förhållningssätt Genom gemensam inventering få kännedom om behoven hos målgruppen personer med psykisk funktionsnedsättning Genom följsamhet till överenskommelse för Västra Götaland för målgruppen personer med psykiska funktionsnedsättningar uppnå större kvalitet (Gemensamt arbete pågår på regional nivå) Minska fördomar och öka kunskapen hos allmänheten om målgruppen Ökad kunskap om psykisk ohälsa hos personer med intellektuell funktionsnedsättning Genomföra utbildning i interpersonell psykoterapi steg 2 inom ramen för KOMBAS 4 Genomföra kurser i förhållningssätt baserat på kognitiva och beteendeinriktade teorier inom ramen för KOMBAS Använda nationellt instrument (Socialstyrelsen) för att genomföra gemensam inventering Genomföra aktiviteter enligt regional överenskommelse. Eventuellt arbeta fram en delregional överenskommelse Delaktighet i psykiatrins dag Föreläsningar/seminarier på flera orter i Södra Älvsborg (KomBas 4) Utbildning i interpersonell psykoterapi. Nivå A har genomförts vid två tillfällen (en kurs är ännu pågående), 33 deltagare. Nivå B, fördjupning är pågående och ej avslutad. 5 deltagare Utbildningen i interpersonell psykoterapi har vänt sig till primärvården och till psykiatrin. Se ovan Under flera år har en gemensam inventering av behoven hos målgruppen diskuterats. Överenskommelse 2012 psykisk ohälsa mellan SKL och staten har dock förändrat villkoren. Kommunerna uppmanas nu att inventera behoven och kan erhålla medel om de uppnår prestationsmålen för 2012. I södra Älvsborg har Svenljunga, Tranemo och Alingsås kommuner lämnat in inventeringar. Utvecklingsrådet arbetar med att ta fram en mall för lokala överenskommelser i Närvårdsområdena. Psykiatrins Dag har genomförts i Tranemo/ Svenljunga, Borås och Alingsås. Seminarium 29 30 oktober 2012 samma innehåll båda dagarna. Ämne Leder nedsatt kognition till psykisk ohälsa Deltagare från regionen och kommunerna. Totalt antal deltagare 350. 8

Ökad kunskap om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och funktionshinder. Fördjupad dialog om arbetsformer, gränser, olika stöd- och vårdformer när det gäller neuropsykiatriska funktionshinder Ej genomförts. 9

Verksamhetsberättelse 2012 - Barn och unga vuxna med utsatt situation Mål Aktivitet Resultat Barn ska växa upp i en miljö som är präglad av friskfaktorer Kartlägga nationella metoder som tidigt identifierar barn och ungdomar som finns i en miljö präglad av riskfaktorer Barn och ungdomar med psykisk, psykiatrisk och social problematik ska få det stöd de behöver i samverkan Det ska finnas ett varierat föräldrastöd från graviditet till dess att barnet är vuxet.. Kartlägga metoder som används på lokal nivå Implementeringstöd till nya riktlinjer för VästBus Ansvara för att det finns ett fungerande Västbus-arbete Fortsatt strategiskt samarbete kring generellt föräldrastöd delregionalt och lokalt, efter det att föräldrastödsprojektet avslutas mars 2012. Utveckling och samverkan av föräldrastödsarbetet integreras i ordinarie verksamhet Tydlig och samordnad information och marknadsföring av utbudet Utvärdering av föräldrastödsprojektet av Göteborgs universitet Verksamhetsplanen för målgruppen har föredragits i alla Närvårdsområden. Nya riktlinjer beslutade inom regionen 2012. Återstår kommunala beslut. Planering av en implementeringskonferens för Södra Älvsborg 2013-04- 09 har påbörjats. Lokala Västbusgrupper har under året skapats i de flesta Närvårdsområden. I åtta av tio Närvårdsområden (saknas i Herrljunga och Svenljunga) har sammankallande/ ordförande till lokala arbetsgrupper (lokala Västbusgrupper) utsetts. I vissa områden har det lokala arbetet påbörjats. Verksamhetsplanen för målgruppen har föredragits i alla Närvårdsområden. 10

Säkra familjehemsplacerade barns skolgång och tillgång till insatser från vård och omsorg. Konkretisera/prioritera förbättringsområden från Barn och ungdomars psykiska hälsa förutsättningar för att främja barn och ungdomars psykiska hälsa i Södra Älvsborg Ökad kunskap om barns och ungdomars psykiska hälsa Stöd till att implementera nya riktlinjer för familjehemsplacerade barn Påbörja implementeringsarbetet Utvecklingsrådet Närvårdsområdena Inventera mätetal (öppna jämförelser osv.) som kan spegla förändringar i barn och ungdomars psykiska hälsa Nya riktlinjer för familjehemsplacerade barn beslutade inom regionen 2012. Återstår under 2013 kommunala beslut. Utvecklingsrådet har påbörjat planeringen av en implementeringskonferens 2013-04-09 för Södra Älvsborg. Lerum deltar i ett EU-projekt tillsammans med 6 kommuner i GR. Utvecklingsrådet har påbörjat arbetet och har gått igenom rapporten med dess förbättringsförslag. Utvecklingsrådet har konstaterat att de flesta förbättringsförslag är åtgärdare bl. a genom tillskapandet av Närvårdssamverkan Södra Älvsborg. Vissa frågor äger inte Närvårdssamverkan utan är regionens ansvar. Utvecklingsrådet har valt fyra mätetal som indikatorer för arbetet i utvecklingsrådet: Behörighet till gymnasium Barnfattigdom Placerade barns utbildningsnivå Antalet samordnade individuella planer 11

Verksamhetsberättelse 2012 - Äldre multisjuka och multisviktande Mål Aktivitet Resultat Ökad kunskap om varandras verksamheter Vid alla kontakter med vården ska de mest sjuka äldre uppleva kontinuitet och trygghet i sin vårdprocess/ vårdepisod Inventering och planering av gemensam utbildning/ information för berörd personal (inom TryggVE ger utbildningsinsatserna ökad kunskap om vårdgrannarnas insatser och möjligheter). Pågående arbete inom projekt TryggVE: - Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert. - I planering av patientens fortsatta vård ska det tydligt framgå vart patienten ska/kan vända sig och vem som ansvarar vid fortsatt vårdbehov - Erbjudande om kontaktperson Genom utvecklingen av målgruppsinriktade arbetsgrupper i närvårdsområdena har det skapats förutsättningar för att öka kunskapen om varandras verksamheter på lokal nivå. Arbetsgrupper för målgruppen Äldre finns nu i 7 av 10 närvårdsområden (NVO). Inom ramen för projekt TryggVE ökas kunskapen om varandras verksamheter på flera nivåer där utbildningsinsatserna är en del. Vissa nätverksträffar ordnas gemensamt och där har mycket fruktbara diskussioner förts bl.a. utifrån patientfall. Goda exempel från verksamheterna sprids via delprojektledarna och sedan vidare i respektive organisation. Man jämför och använder varandras rutiner och riktlinjer som hjälp när nya skall utformas etc. TryggVE finns på dagordningen i flera NVO där företrädare för projektet finns med i arbetsgrupper för Äldre I Sjuhäradsområdet har alla parter rapporterat in patienter i modellen. I MittenÄlvsborg börjar också kommun och primärvård rapportera in patienter medan sjukhuset mer är i en uppstartsfas. Arbetet med att på ett mer strukturerat sätt börja använda screeninginstrument är påtagligt. Detta har för många inneburit en ökad professionalitet i sitt arbete. Under 2012 fanns det totalt 1 799 registrerade TryggVE-patienter. Dessa fördelade sig enlig följande: Huvudman Antal TryggVE-patienter Kommunerna i Södra Älvsborg 418 Primärvården 268 Södra Älvsborgs Sjukhus 1104 Alingsås lasarett 9 Identifierade patienter och rapporterade till nästa vårdgivare erbjuds kontaktperson. 12

Forts: Vid alla kontakter med vården ska de mest sjuka äldre uppleva kontinuitet och trygghet i sin vårdprocess/vårdepi sod Säkerställande av att det upprättas en vårdplan för den enskilde enligt rutinen för Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) - Följa utvecklingen i Senior alert samt återinläggningar inom 30 dagar undvikbar slutenvård Förvalta och utveckla samordnad vård- och omsorgsplanering Senior Alert: Utvecklingsledaren har genomfört uppstarts- och uppföljningskonferens under 2012. - 6781 personer registreringar i Senior alert. Här kan betydligt mer göras. Detta är det register som det går sämst för. - 47 % täckningsgrad uppnåddes för registreringar i Senior alert på SÄBO. Målet var 90 %. Återinläggningar inom 30 dagar och undvikbara slutenvården uppnådde en sänkning med 5 % (- 3 % på den undvikbara slutenvården och -2 % på antalet återinläggningar inom 30 dagar). Målet var -10 %, för VGR. Statistik från KLARA SVPL pekar på aktiviteter i systemet men berör inte kvalitet eller tidsaspekter. En granskning av statistiken 2012 visar på aktiviteter i ITsystemet vid samordnad vårdplanering enligt figur nedan. Samordnad vårdplanering förväntas leda till att en vårdplan blir upprättad. En förutsättning för att en vårdplan ska kunna upprättas är att patienten är inskriven på sjukhus och att en kallelse till vårdplanering skickats till berörda vårdgivare. Andel skickade kallelser i relation till skickade inskrivningsmeddelanden är 50 %. Efter att en kallelse har skickats kan en vårdplanering påbörjas. Andel påbörjade vårdplaner i relation till skickade kallelser är 90 %. Andel upprättade vårdplaner i relation till skickade kallelser är 73 %. Andelen upprättade vårdplaner i relation till påbörjade vårdplaner är 82 %. Att andelen upprättade vårdplaner kan mätas på olika sätt innebär en otydlighet som kan leda till feltolkning. Det är därför angeläget att klargöra vilka parametrar som ska ligga till grund för framtagning och tolkning av andel upprättade vårdplaner 13

Forts. Säkerställande av att det upprättas en vårdplan för den enskilde enligt rutinen för Samordnad vårdoch omsorgsplanering (SVPL) Ökad kvalitet i meddelanden i KLARA SVPL Öka användarkunskapen av KLARA SVPL Workshop i delregional arbetsgrupp för att öka kunskapen om varandras verksamheter Fortsatt utveckling av mallar till stöd för att hantera KLARA SVPL Delregionala arbetsgruppen för samordnad vårdplanering (DRAG) har påbörjat ett arbete med att skapa en helhetsbild genom att kartlägga och kategorisera problem i samverkan. Avvikelser som registreras i vårdsamverkan används också för att skapa en helhetsbild. Detta arbete förväntas på sikt kunna bidra till att öka kvaliteten i meddelandena. Antalet avvikelser i vårdsamverkan var totalt 441 st under 2102. Av dessa rörde 220 st (45%) informationsöverföring i KLARA-SVPL. I den regionala arbetsgruppen, som lyder under den operativa regionala gruppen SAMSA, pågår ett kontinuerligt arbete med att uppdatera informations- och utbildningsmaterial med syfte att förtydliga och förenkla användandet av IT-stödet. DRAG har under arbetet med mallarna kontinuerligt tillfrågats om synpunkter. Ansvaret för att konkret utbilda slutanvändare ligger på lokal nivå i vardera delregionen Ökat brukarinflytande Ökad kunskap om arbetsmodellen In- och utskrivningsklar patient inom Göteborgsområdet Utveckla former för medverkan av brukarorganisationer på lokal nivå Skaffa information om projektet från ansvarig projektledare Frågan om brukarmedverkan finns på dagordningen i Närvårdsområdena. Detta är dock ett område som behöver utvecklas i det fortsatta arbetet. Projektet är intressant ur perspektivet att skapa en vårdkedja där den nära vården utvecklas så att vården för de mest sjuka äldre är den rätta och på rätt vårdnivå. Resultatmässigt finns det dock inte tillräckligt att dra några slutsatser av. 14

Öka möjligheterna att tillämpa vårdplanering mellan primärvård och kommun Patienten ska uppleva att omhändertagandet är effektivt utan onödiga väntetider oavsett vilken organisation som vårdtagaren vänder sig till Belysa situationen kring tillämpningen av rutinen för samordnad vårdoch omsorgsplanering (SVPL) Undersöka förutsättningarna för att samordnad vård- och omsorgsplanering mellan parterna kan ske elektroniskt Pågående arbete inom projekt TryggVE: Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert. Seminarium utifrån Vårdplatsutredningen juni 2012 Detta ingår i underlag/kravspecifikation för ny upphandling av programvara för samordnad vårdplanering. Upphandlingen beräknas vara klar i november 2013 Befintligt IT-system (KLARA SVPL) för samordnad vårdplanering är inte utformad för kommunikation mellan endast kommun och primärvård (två parter). Systemet går dock att använda för detta. En förhandsgranskning har påbörjats om detta arbetssätt är praktiskt genomförbart. Kommande IT-tjänst planeras kunna stödja informationsöverföring också i vårdprocesser som endast innefattas två parter/vårdgivare Se resultat för mål på rad 2. Seminarium genomfördes den 4 juni med temat Samordning och planering mellan olika aktörer i vården. Detta resulterade i ett antal förslag till förbättringsområden: - Differentierad vårdplanering (hemma/sjukhus) - Mångbesökare i slutenvård: Identifiera de patienter som har flera vårdplaneringar under viss tidsperiod för att utveckla en gemensam rutin/riktlinje för att minska/undvika dessa vårdsituationer. Alingsås lasarett och SÄS är intresserade av att påbörja identifiering och analys - Remissförfarande eller ej via KLARA SVPL - Konsensusdialog om samordnad vårdplanering i Styrgrupp närvård - Återkommande seminarier om planering och samordning mellan vårdgivarna Styrgrupp närvård har utifrån dessa förslag beslutat att prioritera arbetet med differentierad vårdplanering/ vårdplanering i hemmet och givit i uppdrag till närvårdskansliet att arbeta vidare med frågan. 15

Att minska vårdtiden på sjuk-hus för de patienter med oförändrat vårdbehov som är utskrivningsklara Att öka personkontinuiteten för de mest sjuka äldre Genom implementering av Nationella rikt-linjer för vård och omsorg vid demenssjukdom uppnå en gemensam plattform för olika insatser i socialtjänst och hälso- och sjukvård Ta del av de resultat som pilotprojekt Oförändrade vård och omsorgsinsatser OFVI i Göteborg kommer fram till (att effektivisera genom att förkorta vårdplaneringsprocessen). Pågående arbete inom projekt TryggVE: - Erbjudande om kontaktperson - Samla in och presentera Goda exempel Genomföra GAP-analys Implementering av regionala riktlinjer i samverkan med regional projektledare Utbildningsstöd för anslutning till SveDem (Svenska demensregistret) och BPSD (Svenskt register för psykiska och beteendemässiga symtom vid demens) Regional Styrgrupp SVPL har enats om att det i nuläget inte är aktuellt att rekommendera ett generellt införande av OFVI. Identifierade patienter och rapporterade till nästa vårdgivare erbjuds kontaktperson. På så sätt finns förutsättningar för en ökad personkontinuitet för målgruppen. Utbildningsinsatser på regional nivå: - En heldagsutbildning på temat Demenssjukdomar, Svenskt kvalitetsregister för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) och Svenska Demensregistret (SveDem) - En heldagsutbildning på temat Svenska palliativregistret med inriktning mot bl.a. demenssjukdom Utbildningsinsatser på delregional nivå: - Två informationsträffar om SveDem och en uppföljningsdag har genomförts 2012 för primärvården och kommunerna. Alla vårdcentraler är anslutna till SveDem och hittills har 565 registreringar gjorts av primärvården - Utbildning i BPSD (2-dagrs utb.) har genomförts för ca 200 personer. Hittills har 164 registreringar har gjorts i BPS 16

Genom information om nationella/regionala riktlinjer för strokesjukvård uppnå samstämmighet om förbättringar för målgruppen. Personer i behov av palliativ vård ska utifrån sina behov och önskemål uppleva ett tryggt och värdigt omhändertagande oberoende av vem som är vårdgivare Sammanställning av vidtagna åtgärder utifrån regionala riktlinjer Inventering och planering av informations/ utbildningsinsatser Implementera nationellt och regionalt vårdprogram Följa utvecklingen genom Svenska palliativregistret Nationell kampanj pågår under tre år i syfte att medborgarna skall lära sig symtom som kan härledas till stroke och att ju snabbare man kan ta sig till sjukhus desto bättre. En triangelrevision har genomförts för att säkra kvalitén på sjukhusens strokevård. I Borås stad pågår i samverkan Strokeförbundets kompetensutbildning strokenålen. Sjukhuset håller i utbildningen där både sjukhus, primärvård och kommun deltar med föreläsare. Implementeringen av nationellt vårdprogram pågår kunskapsmässigt där utbildningssatsning gjorts från Regionalt CancerCentrum (RCC). Kommunerna har också en hel del insatser på lokal nivå. Anslutningen till palliativ registret ökar men utvärdering av dessa kvalitetsdata för verksamhetsutveckling ser mycket olika ut och behöver utvecklas vidare. De strukturella och organisatoriska förändringar som sannolikt behöver genomföras för att följa intentionerna med tydliga system för s.k. brytpunktssamtal, möjlighet till teamarbete med både ssk, usk, läkare och ev. rehab är inte genomförda eller egentligen diskuterade. Detta arbete återstår. Man kan också uppfatta att verksamheterna avvaktar i väntan på de nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen. Palliativregistret Utvecklingsledare ha genomfört en resultatturné och hållit och konferenser kring förbättringsarbete. - Täckningsgraden i palliativregistret uppnådde 81,88%. Målet var 70 % - Andelen brytpunktssamtal uppgick till 34,4%. Målet var 60 %. Styrgrupp närvård har avvaktat med att skapa ett utvecklingsråd för personer med behov av vård i livets slut. Referensrådet har fått i uppdrag att ge förslag över hur de nationella och regionala riktlinjerna för palliativ vård bäst hanteras organisatoriskt i Närvårdssamverkan. 17

Viktiga händelser under året Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting träffade under 2012 överenskommelse om utveckling av vården och omsorgen om de mest sjuka äldre samt om stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa. Två områden som ingår i de områden/målgrupper som särskilt ska uppmärksammas i Närvårdssamverkan. Överenskommelserna utgör viktiga steg i utvecklingen och påverkar på olika sätt det delregionala utvecklingsarbetet. På regional nivå ledde detta bl.a. till att man för gruppen sjuka äldre utarbetade en regional handlingsplan för 2012-2014 Aktiviteterna i handlingsplanen kommer att arbetas in i befintlig verksamhetsplan för närvårdssamverkan. Under 2012 tog regionen beslut om nya riktlinjer för Västbus. Spridningsseminarium ordnas under våren 2013. Närvårdskansliet arrangerade den 4 juni ett seminarium med temat Samordning och planering mellan olika aktörer i vården. Seminariet ledde fram till ett antal konkreta förbättringsförslag. Av dessa har Styrgrupp närvård valt att prioritera ett utvecklingsarbete kring differentierad vårdplanering, dvs. att skapa möjligheter för alternativa former av vårdplanering, t.ex. i hemmet och med hjälp av videoteknik. Riskbedömning, omvärldsanalys och framtidsvision Strukturen för Närvårdssamverkan ger stora möjligheter att utveckla samverkan mellan vårdgivarna ur ett Södra Älvsborgsperspektiv. En väl fungerande samverkan kan göra skillnad för dem vi är till för. Under 2012 har arbetet mest inriktats på att fortsätta implementeringen av denna struktur. Det fortsatta arbetet bör präglas mer av att de strategiska och operativa frågorna blir tydligare på dagordningen och att samverkan som helhet är en prioriterad fråga för alla parter. Alingsås 13-02-14 Nils-Gunnar Främberg Kanslichef/koordinator Närvårdskansliet Södra Älvsborg 18