HÄNDELSERAPPORTERING, STATISTIK OCH ANALYS Mats Törnvall Ordförande Analysforum 1
Fakta om händelserapporteringen Obligatorisk händelserapportering sedan 2007 Ca 4 500 händelser årligen Matas in och kodas i EU-gemensam databas Underlag för analyser, tillsyn m.m. Syftar till en ökad flygsäkerhet (inte skuldfrågan) Sekretesskydd genom EU-förordning 996/2010 Arbetsgivare får inte vidta åtgärder enligt luftfartslagen Myndigheter ska inte vidta åtgärder enligt luftfartsförordningen (om det inte handlar om lagöverträdelser som begåtts av grov oaktsamhet) 2
Vad ska rapporteras? Ska rapporteras till Transportstyrelsen och/eller SHK Ska rapporteras till Transportstyrelsen Haverier/ allvarliga tillbud Händelser med flygsäkerhetspåverkan Händelser som skulle kunna ha påverkat flygsäkerheten Bör inte rapporteras till Transportstyrelsen Ej flygsäkerhetsrelaterade rapporter (för internt bruk hos verksamhetsutövaren) 3
Syftet med händelserapporteringen Haverier med omkomna (ca 1-2 st) Riskanalys och värdering Allvarliga tillbud & haverier (ca 50 st) Händelserapporter (ca 4 500 st) 4
Vad händer (och händer inte) med händelserapporterna hos TS? Händelse rapporteras till TS Rapporten bedöms och kodas Kvalitetssäkring! Statistik & trendbevakning Analys och information Tillsynsplanering Händelserapport Marknad & omvärld Inmatning och kodning Information till berörda Indata/lagring Allvarlighetsbedömning Analyser av flygsäkerheten Publicering Rapportering ICAO, EU m.fl. Externa förfrågningar
Huvudsaklig ansvarsfördelning Reaktivt/proaktivt säkerhetsarbete Proaktivt säkerhetsarbete Korrigerande åtgärder Analys/ utredning Förebyggande åtgärder Analys SHK Händelse Händelserapport Händelserapporter Statistik & trender Verksamhetsutövaren Transportstyrelsen
Automatisering & kvalitetssäkring Möjlighet att rapportera direkt (XML-lösning) Görs av några företag Anslutning på frivillig basis Föreskriftsbehov? Webbformulär 7
Hur får ni återkoppling? Seminarier med branschen, AM/QM-dagar, mm. Externwebben - kvartalsvisa rapporter på hemsidan http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/statistik-och-analys/ Flygtendenser Transportstyrelsens flygsäkerhetsrapport Transportstyrelsen och flygsäkerhetsåret 20XX Regelbunden trendbevakning och analys av nyckeltal och flygsäkerhetsläget (presenteras både vid seminarier, på hemsidan och genom publikationer) Löpande uppdatering av trafik- och säkerhetsstatistik på hemsidan, destinationsutbud (varje månad) och prognos (två gånger per år) Resultat av fördjupade analyser 8
Analys 9
Varför trendbevakning och analys? Syfte internt Kvalitetshöjning av flygsäkerhetsarbetet Förbättring av den interna säkerhetskulturen Riskbaserat arbetssätt Effektivt tillsyn och insatser där det gör mest nytta Bevakning och återspegling av nationella och internationella trender Syfte externt Signalsändning gällande flygsäkerhetsarbete och säkerhetskultur Bekräftelse/ återkoppling till marknaden (företag, organisationer och individer) Vi reagerar, vidtar åtgärder och visar handlingskraft 10
11
12
Analys inom Transportstyrelsens luftfartsavdelning Luftfartsavdelningen Analysforum Enheterna F, L och O Sektioner inom respektive enhet Enhetens analysforum Sektionernas analys 13
Analysforum och omvärldsbevakning Deltar i EASA Network of Analysts (NoA) Utser Focal Point för Annual Summary Template (AST- FP) och deltar i AST-FP-möten I ovanstående mötesforum finns möjligheten att få information om övriga medlemsstaters analysarbete, samt att jämföra svenska trender och analyser med de europeiska 14
Kontaktpersoner analysforum Ordförande: Mats Törnvall Flygoperativa: Matti Riikonen ersättare: Ola Johansson Luftvärdighet: Martin Bernandersson ersättare Ola Olsson Flygplats, flygtrafiktjänst, luftfartsskydd: Petra Wallblom ersättare: Jörgen Andersson Statistik och marknad: Christina Berlin ersättare: Håkan Brobeck Human Factors/ Människa Teknik Organisation (HF/MTO): Nicklas Svensson LF Stab, SSP, ekonomisk tillsyn: Magnus Molitor, Bo Eckerbert 15
SPI för luftfartsavdelningen vad betyder det för oss? Säkerhetsnyckeltal 16
SPI om EU själva får välja Safety Performance Indicators = säkerhetsprestandaindikatorer? EU 691/2010 och 1216/2011 (om ett prestationssystem för flygtrafiktjänster och nätverksfunktioner): Nyckelområden Säkerhetsindikatorer för uppföljning av säkerhetsrisken Nyckelutförandeindikatorer för säkerhet EU 1035/2011 (om gemensamma krav för tillhandahållande av flygtrafiktjänster): Flygsäkerhetsindikatorer Eurocontrol: Key Safety Indicators, ECAC: ECAC ATM Safety Performance Indicators 17
SPI:er i omvärlden EU 691/2010, 1216/2011 säkerhetsledningens effektivitet, separationsunderskridande, intrång på bana och ATMspecifika händelser, graden av närvaro och motsvarande grad av frånvaro av rättvisekultur EASA EASp 2012-2015
www.skybrary.aero
Beslut om nya säkerhetsnyckeltal (SPI:er) 2012 1. Olyckor (haverier) 2. Allvarliga tillbud 3. Omkomna och allvarligt skadade 4. Avåkning från rullbana 5. Antal händelserapporter 6. Kvalitetssystem, ledningsfunktion och säkerhetskultur inspektörsenkäten 7. Luftrumsintrång 8. Rullbaneintrång 9. Laserhändelser Utöver ovanstående nyckeltal finns även kompletterande fokusområden och nyckeltal i form av trötthet samt högautomatiserade tekniska system. Dessa två områden är uppmärksammade både internationellt och nationellt, varför luftfartsavdelningen är angelägna om att bevaka och arbeta med dem. 21
Exempel kompletterande säkerhetsnyckeltal (SPI:er) Separationsunderskridanden Avvikelse från klarering höjd (level bust, LB) Avvikelser från klarering (undantaget höjd) Air-Ground Communication (ATS-pilot) Communication ANS Antal händelserapporter per tillsynsobjekt Antal avvikelser per kontrollerade krav (i samband med verksamhetskontroller) 22
SPI:er hur kan det användas? Ett värdefullt verktyg i flygsäkerhetsarbetet Trendbevakning och analys = uppföljning och förbättring av flygsäkerheten (riskbaserad) Fördjupade analyser vid behov Kontinuerlig trendbevakning och analys av nyckeltalen, rapportering genom mötesanteckningar, webbsida, flygsäkerhetsrapporter, etc. Sprida flygsäkerhetsinformation Återkoppling internt och till branschen 23
Återkoppling flygsäkerhetsläget 24
Händelseutvecklingen 2008-2011 Index 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 2008 2009 2010 2011 Rullbaneintr. Luftrumsintr. Haverier Händelser 25
Olyckor (haverier) över tid, motordrivna luftfartyg 26
Olyckor (haverier) 60 50 40 30 20 10 Antal olyckor (haverier) 2008-2011 15 14 13 12 10 11 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Olyckor (haverier) per månad 2011 0 2008 2009 2010 2011 Konfidensintervall Utfall Väntevärde 27
Allvarliga tillbud 12 10 8 6 4 2 0 Antal allvarliga tillbud 2011. Januari - april 2012 2011 2012 dec nov okt sep aug jul jun maj apr mar feb jan 28
Omkomna 4 3 2 1 0 Antal omkomna helåret 2011. Januari-april 2012 2011 2012 dec nov okt sep aug jul jun maj apr mar feb jan 29
Allvarligt skadade 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Antal allvarligt skadade helåret 2011. Januari-april 2012 2011 2012 dec nov okt sep aug jul jun maj apr mar feb jan 30
Antal händelserapporter 5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Antal händelserapporter 2008-2011 2008 2009 2010 2011 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 Antal händelserapporter 2011 Konfidensintervall Utfall Väntevärde 31
Rullbaneintrång 120 Antal rullbaneintrång 2008-2011 100 80 60 40 20 0 2008 2009 2010 2011 14 12 10 8 6 4 2 0 Rullbaneintrång 2011 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Konfidensintervall Utfall Väntevärde 32
Luftrumsintrång 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Antal luftrumsintrång 2008-2011 2008 2009 2010 2011 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Luftrumsintrång 2011 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Konfidensintervall Utfall Väntevärde 33
160 140 120 100 80 Laserhändelser med svenska luftfartyg inblandade Antal laserhändelser 2008-2011 87 128 142 60 40 20 0 5 2008 2009 2010 2011 34
Laserhändelser 2009-2011 Antal 30 25 20 15 10 5 0 Antal rapporterade laserhändelser 2009-2011 (inom Sverige) jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 Ungefärlig fördelning av laserhändelser per region (2011) 5% 7% 10% 17% 61% Stockholm Göteborg Skåne Nyköping Övrigt Ungefärlig fördelning av laserhändelser per flygfas (2011) 10% 20% 6% 64% Start Landning En route Okänt 35
Kvalitetssystem 36
Ledningsfunktion 37
Säkerhetskultur 38
Fördjupade analyser, exempel Rullbaneintrång, juli 2011 Propeller (Borås Viared), november 2011 Laserhändelser, januari 2012 Kvalitetssystem, ledningsfunktion och säkerhetskultur (avdelningsnivå), april 2012 Communication ANS, maj 2012 39
Läs hela rapporten på http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/s tatistik-och-analys/analys/laserhandelser/ 40
http://www.transportstyrelsen.se http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/statistik-ochanalys/ http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/statistik-ochanalys/analys/olyckor/ http://www.transportstyrelsen.se/luftfart/tillbud-ocholyckor/ http://www.transportstyrelsen.se/sv/publikationer/luftfart/ http://www.transportstyrelsen.se/publikationer/luftfart/ha ndelsestatistik-flygsakerhet/ 41
42
Utblick framåt Mötesserie/samarbete med branschen om analysfrågor, SPI:er, målsättningar för flygsäkerheten/spi:er, etc. Utvärdering och uppdatering av nyckeltalen till årsskiftet Förbättrad återkoppling av flygsäkerhetsinformation (MFL, publikationer, etc.), SPI:er och säkerhetsläget Harmonisering hantering av händelserapporter SSP State Safety Program kompletteras av en mer konkret State Safety plan (jmf UK CAA)? Omorganisation sjö/luft ev. gemensam analysenhet 43
Kontaktuppgifter Daniel Hellström Chef sektionen för statistik och marknadsövervakning daniel.hellstrom@transportstyrelsen.se 010-495 37 03, 0708-19 21 08 Mats Törnvall ANS-inspektör, ordförande analysforum mats.tornvall@transportstyrelsen.se 010-495 36 11, 0767-211 294 Petra Wallblom Inspektör luftfartsskydd, vice ordförande analysforum petra.wallblom@transportstyrelsen.se 44