Strålskyddskommittén Region Östergötland Diarienummer: Ansökan om strålskyddskommitténs godkännande att bedriva forskningsprojekt som innefattar bestrålning av forskningspersoner, enligt SSMFS 2008:3. Ifylld ansökan skickas till Strålskyddskommittén, c/o Håkan Pettersson, Radiofysikavdelningen, Universitetssjukhuset, 581 85 Linköping. Glöm inte att bifoga kopia på ansökan till etikprövningsnämnden och informationen till forskningspersoner. Institution/klinik: Postadress: Namnteckning (huvudsökande/projektansvarig) Namnförtydligande, titel Projektets titel: Projektet innefattar: röntgenundersökning/ar nuklearmedicinska undersökning/ar strålbehandling Typ av undersökning/behandling (utöver klinisk rutin): Metod 1 Metod 2 Metod 3 Metod 4 Undersökningarna / behandlingarna utförs på sjukhus / avdelning: Kort motivering till de undersökningar/behandlingar som ingår i studien: Ange möjligt alternativ till undersökningsmetod t ex. ultraljud eller MR:
2/6 Undersökningarna / behandlingar utförs enligt: klinisk rutinmetod metod anpassad för studien, kort beskrivning: Övriga upplysningar:
3/6 Röntgenundersökning uppgifter om utrustning, bildtagning mm Datortomografi Undersökningens omfattning: (SoS-kod, protokollnamn, undersökt område, antal serier) Undersökningsmetod: med kontrast, utan kontrast, annat Uppskattad CTDI vol (mgy): Uppskattad DLP (mgycm): US 2: Undersökningsmetod: med kontrast, utan kontrast, annat Uppskattad CTDI vol (mgy): Uppskattad DLP (mgycm): Genomlysning/angiografi/interventionsprocedur Undersökningens omfattning: (SoS-kod, protokollnamn, undersökt område) Genomlysningstid (min): Dos Area Produkt (µgym 2 ) Antal singelbilder: Antal exponeringsserier: Radiografisk bildtagning (skelett, lungor, mammografi, odontologi) Undersökningens omfattning: (SoS-kod, protokollnamn, antal bilder, projektioner) Dos Area Produkt (µgym 2 ): Om flera undersökningar: US 2: Dos Area Produkt (µgym 2 ): Annan metod (tex tandröntgen eller DXA): Total uppskattad effektiv dos från röntgenundersökningar (msv): Frågor om de radiologiska metoder som ingår i studien kan besvaras av:
4/6 Nuklearmedicinsk undersökning uppgifter om radionuklid, utrustning mm Undersökningsmetod (I) Undersökningens omfattning: (SoS-kod, protokollnamn, undersökt område) Radionuklid: Kemisk förening/produktnamn: Administrerad aktivitet (MBq): Administrationssätt: i. v. per os annat sätt: Typ av utrustning: Gammakamera PET-kamera Annan utrustning: Dosuppskattning metod (I) Effektiv dos (msv): per undersökning Vid upprepade undersökningar, ange antal/person: Summa effektiv dos per person från metod (I) (msv): Undersökningsmetod (II) Undersökningens omfattning: (SoS-kod, protokollnamn, undersökt område) Radionuklid: Kemisk förening/produktnamn: Administrerad aktivitet (MBq): Administrationssätt: i. v. per os annat sätt: Typ av utrustning: Gammakamera PET-kamera Annan utrustning: Dosuppskattning metod (II) Effektiv dos (msv): per undersökning Vid upprepade undersökningar, ange antal/person: Summa effektiv dos per person från metod (II) (msv): Total effektiv dos per person från nuklearmedicinska undersökningar i studien (msv):
5/6 Frågor om de nuklearmedicinska metoder som ingår i studien kan besvaras av: Strålbehandling uppgifter om utrustning, stråldoser mm Extern strålbehandling Behandlingens omfattning: (Diagnoskod (ICD-10), behandlat område, antal fraktioner, mm) Utrustning: Linjäraccelerator, Röntgenutrustning, Annat Strålslag: Fotoner, Elektroner, Protoner Ordinerad targetdos (Gy): Dos/fraktion (Gy): Antal fraktioner: Riskorgan 1: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Riskorgan 2: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Riskorgan 3: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Riskorgan 4: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Brachybehandling Behandlingens omfattning: (Diagnoskod (ICD-10), behandlat område, doser mm) Ordinerad targetdos (Gy): Dos/fraktion (Gy): Antal fraktioner: Riskorgan 1: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Riskorgan 2: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Riskorgan 3: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Riskorgan 4: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Bedömning av risken för sekundära maligniteter orsakade av behandlingen: Frågor om de behandlingsmetoder som ingår i studien kan besvaras av:
6/6 Nuklearmedicinsk behandling uppgifter om radionuklid, utrustning mm Behandlingsmetod Behandlingens omfattning: (Diagnoskod (ICD-10), mm): Radionuklid: Kemisk förening/produktnamn: Administrerad aktivitet (MBq): Administrationssätt: i. v. per os annat sätt: Typ av diagnostikutrustning för bestämning av dosering eller utvärdering av behandlingseffekt: Gammakamera, PET-kamera, Upptagsmätare, Annan utrustning: Dosuppskattning Ordinerad targetdos (Gy): Riskorgan 1: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Riskorgan 2: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Riskorgan 3: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Riskorgan 4: Maxdos (Gy): Medeldos (Gy): Bedömning av risken för sekundära maligniteter orsakade av behandlingen: Frågor om de behandlingsmetoder som ingår i studien kan besvaras av: