Provocerad vestibulodyni Behandling SFOGs vulvakurs 2018, Noors slott Nina Bohm-Starke Kvinnokliniken Danderyds sjukhus
Bryta smärtcykeln Ingångsdyspareuni Vaginism Rädsla för samlagssmärta Ångest och inadekvat sex respons Howard FM, Pelvic Pain 2000 Nina Bohm-Starke 2
Komplext problem Spänning i bäckenbotten Allmän muskelspänning Sexuell funktion Andra smärtproblem Behandling Relations problem Smärta Psykiskt välbefinnande Nina Bohm-Starke 3
Evidensgrad och vulvodyni Studier med hög evidensgrad saknas generellt. Det finns ca 500-600 publikationer för adekvata sökord. Inga publicerade meta-analyser. Ca 30-40% placeboeffekt enligt olika studier. För att kunna statistiskt visa en effektiv behandling med rimligt antal patienter och kontroller krävs att behandlingen är oerhört potent! Nina Bohm-Starke 4
Hur kan vi behandla? Julia? Anna? Nina Bohm-Starke 5
Behandlingsstrategier Smärtbehandling Bäckenbottenrehabilitering Psykosexuellt omhändertagande Viktigt att diskutera målsättningen med behandlingen! Nina Bohm-Starke 6
Primärt omhändertagande Noggrann somatisk och psykosexuell anamnes. Försiktig gynekologisk undersökning. Information om tänkbara orsaker till smärtan samt om olika behandlingsvägar. Läkning kan ske med hjälp av enbart stödjande kontakt. Ge hopp och var optimistisk. Sätt ut eventuell pågående lokal behandling. Rekommendera eventuellt paus med p-piller i minst tre månader efter att mensen kommit igång, speciellt vid kortvariga besvär. Hygienråd: minska tvätt med tvålprodukter och användning av trosskydd mellan menstruationerna. Rekommendera olja och mjukgörande salva. Diskutera sexuell teknik, avråd från smärtsamma samlag, uppmuntra till sex utan penetration och smärta. Avvakta i övrigt. Erbjud uppföljning, eventuellt tillsammans med partner. Nina Bohm-Starke ARG rapport - Vulvovaginala sjukdomar 7
Smärta Xylocain lokalt Desensibilisering, minskar neurogen inflammation? Används flera gånger om dagen, 2% gel eller 5% salva enligt Vulv-ARGs rekommendationer. Zolnoun et al. 6-8 veckors behandling med nattlig applikation av 5% salva på en bomullstuss i introitus. VAS 76 37 vid samlag, p<0.001. Danielsson et al, 4 månader med 2% gel 5 ggr/dag.smärttröskel i vestibulum steg signifikant men fortfarande mycket lägre jämfört med friska kvinnor. En annan viktigt funktion av att smörja med Xylocain är att få kvinnorna att börja beröra sitt underliv! Nina Bohm-Starke 8
Övrig desensibilisering Smörjövningar lära om att beröring inte är smärta Använd olja eller mjukgörande kräm/salva Viktigt att patienten förstår att on måste registrera vad som händer när hon berör det smärtsamma området Nina Bohm-Starke 9
Smärta Amitriptylin Används främst vid neurogen smärta i doser 75-150 mg/dygn Används för generaliserad vulvodyni Används mycket internationellt även för vestibulit i doser 50 75 mg till natten. Nypublicerad studie randomiserad dubbel blind studie har inte kunnat visa någon effekt Neurontin (gabapentin) Max 3600 mg/ dygn, vanligen 2-3 dos regim Har prövats för vestibulit, men studier saknas. Anses ha mindre biverkningar än Saroten Nina Bohm-Starke 10
Smärta Operation Skall i princip användas som en sistahandsåtgärd. Mycket noggrant urval av patienter. Endast provocerad och vällokaliserad smärta i bakre omfånget runt slidöppningen Bergeron et al, 2001. 87 patienter randomisering till operation, EMG biofeedback eller kognitiv beteendeterapi i grupp. Operation hade bäst smärtreducerande effekt vid 6 mån uppföljning. Mest dokumenterad behandling, men mycket varierande kvalité på studierna. Nina Bohm-Starke 11
Operation Avlägsna den påverkade slemhinnan. Dra fram bakre vaginalväggen och täck defekten. Nina Bohm-Starke 12
Nina Bohm-Starke 13
Resultat av operation 67 kvinnor opererade för vestibulit 1992-2003 Uppföljningstid 41 månader (12-120) 59% blev helt bra eller mycket förbättrade, ytterligare 25% upplevde en förbättring 56% av sekundär vestibulit, jämfört med 17% av primär blev helt bra eller mycket förbättrade!! Bohm-Starke, Rylander 2008 Nina Bohm-Starke 14
Bäckenbotten Tidigare studier har visat att 90% av kvinnor med vestibulit har en ökad tension och försämrad funktion i bäckenbottens muskulatur. Dysfunktion initierar sensorisk störning eller tvärtom? Reissing 2005, Engman 2004, Zoulnoun 2006, Butrick 2009 Nina Bohm-Starke 15
Bäckenbotten Behandling Sjukgymnastik avslappningsövningar, vaginismträning. EMG-biofeedback minskad muskeltension och ökad funktion i bäckenbotten. Botullinustoxin A (Botox)? reversibel paralys av m bulbospongiosus, sekundära effekter på smärtan? Nina Bohm-Starke 16
EMG-biofeedback Spänning och avslappningsövningar Om möjligt 2 ggr/ dag i ca 10 min När man lärt sig kontrollera bäckenbottens muskulatur kan man träna vidare själv utan apparat Nina Bohm-Starke 17
Botox Hämmar acetylcholin frisättning, reversibelt Möjliga verkningsmekanismer av betydelse för smärta ändrad känslighet och svar i muskelnociceptorer minskad aktivitet i γ-motorneuron påverkar kolinerg kontroll av kärl och autonoma funktioner inklusive neurogen inflammation neuroplastiska förändringar i det afferenta somatosensoriska inflödet Nina Bohm-Starke 18
Botox vid vestibulit Små pilotstudier med 2-12 patienter redovisade varierande resultat efter 20-40 E Botox (Botulliustoxin A). Randomiserad placebokontrollerad studie i Köpenhamn, 20 E i m.bulbospongiosus med EMG kontroll. Signifikant mindre ont, men ingen skillnad mot placebo. Damsted Petersen, 2009 Resultat KK, DS VAS samlagssmärta medelvärde före behandling 6.27 (0-8.5) VAS samlagssmärta medelvärde efter behandling 3.07 (0-8.5) En större studier med 100 U x flera pågår. RCT på DS pågår med 50 U x 2 utvärdering av vaginism + smärta. Nina Bohm-Starke 19
Botox Injicerar med EMG nål i m bulbocavernosus Nina Bohm-Starke 20
Multidisciplinärt omhändertagande Samarbete rehabilitering! Läkare - smärtbehandling Barnmorska desensibiliseringsövningar, bäckenbottenfunktion Sjukgymnast funktion av bäckenbottens muskulatur Kurator med kognitivt inriktat arbetssätt Ofta lång kontakt, ca 9-12 månader innan avslutad! Nina Bohm-Starke 21
Läkaren uppgift Alla patienter skall ha en korrekt diagnos. Utvärdera en eventuell depression, ofta i samarbete med kuratorn. Planerar det initiala omhändertagandet och behandlingsplanen för patienten. Sköter det medicinska - påbörjar Xylocain om inte det är provat tidigare - ställningstagande till amitriptylin - ställningstagande till annan behandling (Botox, operation) Nina Bohm-Starke 22
Barnmorskans uppgift Etablerar kontakt med patienten och ses varje vecka initialt. Smörjövningar med och utan Xylocain, beröringsträningen är det viktiga. Börjar jobba med bäckenbotten, lär patienten knipavslappningsövningar. Samarbetar med sjukgymnasten. Samarbetar med kuratorn. Nina Bohm-Starke 23
Sjukgymnast, exempel på hur man kan arbeta Ser det flesta patienter, ofta i grupp. Noggrann instruktion om bäckenbotten och hur den fungerar. Ytterligare instruktioner rent praktiskt kring knip/avslappningsövningar. Sköter EMG biofeedback träningen och uppföljningen. Nina Bohm-Starke 24
Kuratorns uppgift Träffar patienten regelbundet, initialt 1 gång per vecka. Glesar ut besöken efter hand. Kognitivt arbetssätt- tanke, känsla, kropp och beteende påverkar varandra inbördes - målinriktat arbete - livserfarenhet/inlärningshistoria används som bakgrund men fokus ligger på nuet - samarbete mellan patient och behandlare - strukturerat arbetssätt, aktivt med hemuppgifter. Gruppbehandling Nina Bohm-Starke 25
Hur utvärderar vi vår behandling? När är man frisk, vilka variabler skall utvärderas? - VAS 0 vid samlag? - normaliserad smärtkänslighet i slemhinnan? - normaliserad QoL (quality of life)? - normaliserad sexuell funktion -??? Svårigheter att jämföra studier - olika patienter - olika inklusionskriterier - olika utvärderingsinstrument Nina Bohm-Starke 26
Vilka blir bra prognostiska faktorer Resultat från en nyligen publicerad studie baserat på 70 patienter som genomgått olika behandlingar på vår mottagning. Upplevd förbättring. Treatment outcome All patients (70) Primary (n=23) Secondary* (n=47) No change 13 (19%) 8 (35%) 5 (11%) Improvement 25 (36%) 8 (35%) 17 (36%) Major improvement 26 (37%) 5 (22%) 21 (45%) Complete recovery 6 (9%) 2 (9%) 4 (9%) *Significantly better treatment outcome in women with secondary provoked vestibulodynia compared with primary PVD (Mann Whitney U-test; z = 2.11, P = 0.04) Heddini et al. 2013 Nina Bohm-Starke 27
Vilka blir bra prognostiska faktorer VAS smärtan vid samlag sista månaden för gruppen som rapporterade major improvement var 22 (av100) jämfört med 49/100 för de som inte upplevde någon förbättring, p<0,001. Det fanns också en association till behandlingsutfall och andra smärtor där det var en 8 gånger ökad risk att bli helt eller mycket förbättrade om man bara led av ett annan smärttillstånd (OR = 7.8, CI: 1.2 49.4, P = 0.029). Vi har lärt oss att beröringstest i vestibulum inte korrelerar till graden av samlagssmärta, VAS är bra + någon form av funktionell mått. Heddini et al. 2013 Nina Bohm-Starke 28
Sammanfattning behandling Flera olika bakomliggande orsaker, utred patienterna. Bättre möjligheter nu att individualisera behandlingen. Bättre och mer bestående resultat om hela patienten behandlas. Sträva efter ett multidisciplinärt omhändertagande om möjligt, detta kan se ut på många olika sätt. Man kan göra väldigt mycket för dessa patienter även med små resurser noggrann info, smärtbehandling, bäckenbottenövningar, stödjande kontakt. Ta vara på det som fungerar, coacha!! Nina Bohm-Starke 29