HSN 2009-01-27 p 11 1 (6) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning TJÄNSTEUTLÅTANDE 2008-12-19 HSN 0811-1330 Handläggare: Eva Bohlin Svar till socialstyrelsen angående beslut gällande handläggning och diagnos av neuropsykiatriska tillstånd (SoS Dnr 978/2008) Ärendet Ärendet utgör svar till socialstyrelsen på de uppgifter socialstyrelsen begärt utifrån en tillsyn som omfattat fem journaler på barn som remitterats från skolläkare i Solna kommun för utredning av frågeställning neuropsykiatriskt funktionshinder. Ärendet informeras i beredningen för barn, unga och kvinnor 2009-01-13 och beredningen för psykiatri och missbruk 2009-01- 26. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att överlämna detta tjänsteutlåtande som hälso- och sjukvårdsnämndens svar på socialstyrelsens beslut omedelbart justera beslutet Förvaltningens synpunkter Bakgrund Socialstyrelsen mottog den 28 mars 2007 en anmälan från skolöverläkare Sophie Ekman i Solna som rörde remisser som skickades till barn- och ungdomsmedicinska mottagningen (BUMM) för basteamsutredning och till barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen (BUP) i Solna. Utifrån detta har socialstyrelsen granskat journaler på fem patientfall som haft kontakt med bl. a BUP i Solna, BUMM i Solna och Habiliteringscenter i Sollentuna. Patientfall 1 är ett barn som varit aktuell inom Barn- och ungdomspsykiatrin och granskningen avser handläggningen inom BUP. Patientfall 2 rör ett barn med frågeställning ADHD och avser handläggningen inom basteamet dvs. barnläkarmottagningen och BUP, patientfall 3 rör ett barn som remitterats till BUP för frågeställning autism och som har en pågående kontakt med habiliteringen. Granskningen gäller handläggningen inom habiliteringen och barnpsykiatri, patientfall 4 rör ett barn med frågeställning Bilagor 1 Beslut gällande handläggning och diagnos av neuropsykiatriska tillstånd. Socialstyrelsen 978/2008. 2. Synpunkter och kommentarer på socialstyrelsens beslut från BUP Solna, SLSO 3. Åtgärdsplan från BUP Solna, SLSO (bilagorna till åtgärdsplanen skickas inte ut till HSN.) 4. Åtgärdsplan och yttrande över socialstyrelsens beslut från Solna BUMM, Karolinska Universitetssjukhuset 5. Åtgärdsplan och yttrande över socialstyrelsens beslut från Handikapp & Habilitering, SLSO
2 (6) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2008-12-17 HSN 0811-1330 ADHD och avser handläggning inom BUP och basteamet. Slutligen patientfall 5 har inte granskats då ärendet inte aktualiserats vid BUP Solna. Socialstyrelsen riktar kritik mot handläggningen av de fyra granskade ärendena, framförallt för avsaknad av eller knapphändig dokumentation, vilket medför stora svårigheter för andra bedömare att följa och förstå utrednings- och vårdförlopp. Kritiken gäller även rutiner för besvarande av remisser. Utifrån granskningen har socialstyrelsen överlämnat ett beslut till Hälsooch sjukvårdsnämnden med begäran om uppgifter inom tre områden senast 2009-01-30. 1. En åtgärdsplan där det framkommer vilka åtgärder som vidtagits och/eller vilka åtgärder som planerats att vidta utifrån de brister som framkommit i ärendet. 2. Har nämnden givit direktiv till verksamhetscheferna inom Barn- och ungdomspsykiatrin att upprätta ledningssystem för kvalité och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården enligt SOSFS 2005:12. 3. Har man i förslag på förändring av den 3 juni 2008, identifierat, analyserat och bedömt vilka risker (riskanalys) det nya förslaget skulle kunna medföra avseende patientsäkerhet? Ärendets beredning Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSNf) har sänt ärendet för yttrande kring sakinnehåll till berörda verksamheter och inhämtat underlag kring vidtagna och planerade åtgärder med anledning av socialstyrelsens kritik. Förvaltningen har mottagit kommentarer och rättelse av uppfattade felaktigheter i socialstyrelsens yttrande (bilaga 2) samt redogörelse av vidtagna och planerade åtgärder från BUP i Solna (bilaga 3), BUMM i Solna (bilaga 4) och habiliteringscenter i Sollentuna (bilaga 5). Förvaltningen har vidare tagit del av de granskningar av BUP i Stockholm som socialstyrelsen gjort inom ramen för en nationell tematisk verksamhetstillsyn kring barn med psykisk ohälsa.
3 (6) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2008-12-17 HSN 0811-1330 Svar på socialstyrelsens begäran om uppgifter 1. Åtgärdsplan där det framkommer vilka åtgärder som vidtagits och/eller vilka åtgärder som planerats att vidta utifrån de brister som framkommit i ärendet Inledning Till skillnad från på många andra håll är det i Stockholms läns landsting inte barnpsykiatri utan barnmedicin som fått uppdraget att vara utgöra läkarkompetensen i det utredande teamet för barn som aktualiseras från skolhälsovården för utredning av frågeställning ADHD. Detta går tillbaka till ett beslut från år 1995 då barnpsykiatriker i öppenvård vid den tiden inte tillhörde hälso- och sjukvårdsnämnden och man ville att diagnostiserande läkare skulle finnas inom sjukvården i landstinget. Beslutet blev att barn som aktualiseras från skolhälsovården med frågeställning MBD/DAMP (numera ADHD) skulle utredas av tvärprofessionella utredningsteam som samordnades av barnläkare från barnläkarmottagning och där psykolog och övriga kompetenser som behövdes i utredningen kom från vårdgivare med annan organisatorisk tillhörighet, vid den tiden omsorgsnämndens PBU resp. habiliteringsverksamhet. Barn med frågeställning autism skulle som tidigare utredas inom den sjukvårdsanslutna barnpsykiatrin. Beslutet från 1995 innebär att de olika kompetenserna i utredningen journalför sin del av utredningen i journal inom den egna verksamheten. Av detta följer att psykolog från BUP som utreder ett barn inom ramen för sitt åtagande i basteamet journalför sin del av utredningen, dvs. psykologutredningen, i journal inom BUP. Barnläkaren i basteamet har ett samordningsansvar. Så som uppdraget är formulerat idag kan man alltså inte förvänta sig att en journal som upprättats inom BUP utifrån psykologens uppdrag i basteamet ska innehålla fullständiga uppgifter om anamnes eller de delar i utredningen som andra professioner från andra organisationer ansvarat för. Motsvarande gäller för barnläkarmottagningens journal. Som socialstyrelsen konstaterat i sin granskning innebär nuvarande ordning att det blir en splittrad och ofullständig dokumentation av utredningar på barn med frågeställning ADHD som utreds i basteam. Det är svårt för en utomstående att få helhetsbild över utredningen och vilka överväganden som gjorts. Nuvarande ordning för ADHD-utredningar innebär också att
4 (6) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2008-12-17 HSN 0811-1330 det inte finns någon av organisationernas verksamhetschefer som har ett tydligt ansvar för att upprätta ledningssystem för kvalité och patientsäkerhet för utredningarna av barn med ADHD enligt SOSFS 2005:12. Åtgärdsplan Vidtagna och planerade åtgärder på övergripande nivå Beslut fattades i HSN den 17 juni 2008 om att basteamsmodellen för utredningar av barn med misstänkt ADHD skall upphöra och att barn med denna frågeställning skall utredas inom ordinarie organisationer precis som alla andra diagnosgrupper. I linje med de intentioner för valfrihet som finns i SLL skall det finnas möjlighet att utredas för primär frågeställning ADHD antingen inom barnmedicin eller barnpsykiatri under år 2009. Genom detta beslut kommer den samlade dokumentationen av hela utredningen helt naturligt finnas inom en och samma vårdgivare, antingen barnpsykiatri eller barnmedicin. Det kommer inte längre vara någon tveksamhet om vem som är ansvarig verksamhetschef med ansvar enligt SOSFS 2005:12 eller vem som är mottagare av och ansvarig för remissvar till remitterande verksamhet. Förändringen införs successivt under år 2009 i samband med att de nya avtalen för vårdgivarna träder i kraft. Ett viktigt verktyg för en enhetlig, överskådlig dokumentation av god kvalitet är datajournaler. Det har under en längre tid funnits önskemål om att införa datajournaler i BUP:s öppenvård. Ett övergripande mål har dock varit att ha samma journalsystem för samtliga landstingsdrivna verksamheter inom Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) varför tidplanen för införande av datajournaler i BUP-verksamheten fått anpassas till den övergripande planeringen inom SLSO. Beslut finns nu om att datajournaler kommer att införas under år 2009 inom BUP. Vidtagna och planerade åtgärder inom BUP BUP bekräftar att socialstyrelsen har rätt i sin kritik att dokumentationen av patienterna i de aktuella fallen haft brister och att det beror dels på brister i rutiner inom verksamheten, dels på den otydlighet som beskrivits ovan kring ansvarsfördelning i basteamen. BUP:s omorganisation i slutet av 2005 innebar stora förändringar både vad gäller struktur och innehåll i vården. Bland annat har rutiner och riktlinjer setts över och nya rutiner införts. De patientfall som granskats aktualiserades innan de nya rutinerna införts. Socialstyrelsen har under 2008 genomfört en nationell tematisk verksamhetstillsyn av barn med psykisk ohälsa med fokus på den specialiserade
5 (6) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2008-12-17 HSN 0811-1330 vården. Tillsynsbesök har gjorts vid åtta BUP-verksamheter inom SLL. Verksamhetstillsynen har bl. a innehållit granskning av journaler och verksamhetsberättelser. Granskningarna har med något undantag resulterat i goda eller mycket goda omdömen av de granskade enheternas journalföring och dokumentation. Förvaltningen ser detta som en indikation på att de riktlinjer och rutiner som tagits fram inom BUP sedan 2006 i stort sett har implementerats i verksamheterna och lett till att majoriteten av barnpsykiatrin i länet idag har en dokumentation av god kvalitet. I bilaga 3 redovisar BUP vilka åtgärder som vidtagits sedan år 2006 och vilka som planeras vidtas framåt vid BUP Solna med anledning av den aktuella kritiken från socialstyrelsen. Vidtagna och planerade åtgärder inom barnmedicin Barn- och ungdomsmedicin bestrider faktabeskrivningen från socialstyrelsen vad gäller patientfall 2 och 4 och att det sannolikt blivit ett missförstånd i vilken vårdgivares journal socialstyrelsens sökt efter anamnes mm. BUMM hänvisar till att den förändring av utredningsorganisationen som beslutades av HSN 2008-06-17 kommer att medföra att hela ansvarsfrågan blir tydligare. I bilaga 4 finns en redovisning av vilka åtgärder som planeras för BUMM inom Karolinska Universitetssjukhuset. Vidtagna och planerade åtgärder inom habiliteringen I bilaga 5 finns ett yttrande från Handikapp & Habilitering som klargör Handikapp & Habiliterings uppdrag och uppgifter inom hälso- och sjukvården. I yttrandet finns även kommentarer kring de insatser man svarat för i patientfall 3, samt vilka åtgärder man tänker vidta. 2. Har nämnden givit direktiv till verksamhetscheferna inom Barn och ungdomspsykiatrin att upprätta ledningssystem för kvalité och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården enligt SOSFS 2005:12. Samtliga avtal som upprättas med landstingsdrivna eller privata vårdgivare innehåller ett avtalsdokument Allmänna villkor där ett av villkoren är att Vårdgivaren skall inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOSFS 2005:12.
6 (6) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2008-12-17 HSN 0811-1330 3. Har man i förslag på förändring av den 3 juni 2008, identifierat, analyserat och bedömt vilka risker (riskanalys) det nya förslaget skulle kunna medföra avseende patientsäkerhet? Ärendet som åsyftas, Förbättrat omhändertagande av barn och ungdomar med neuropsykiatriska funktionshinder, är daterat i början av juni och behandlade av HSN den 17 juni. Beslutet innebär att organisation och remissvägar ska vara tydliga oavsett om en eller flera vårdgivare är berörda och oavsett driftsform. För externa remittenter kommer det att finnas en tydlig ingång för remisser avseende neuropsykiatrisk utredning oavsett om frågeställningen rör ADHD eller autismspektrumtillstånd. Det skall alltid finnas en vårdgivare som är huvudansvarig för ett barns utredning. Den otydlighet som finns idag om vilken verksamhetschef som har ansvar för ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2005:12 kommer därmed att försvinna. I ärendet identifieras risker även om dessa inte rubriceras med den termen. Catarina Andersson Forsman Olle Olofsson