Vattenrening med klor mot Vibrio cholerae i ett fattigt område

Vattenrening med klor mot Vibrio cholerae i ett fattigt område Hur ett fattigt område förhindrar spridningen av bakterien Vibrio cholerae och hur vattenrening med klor kan hjälpa till med detta KUNGSHOLMENS GYMNASIUM, HANDLEDARE: LOUISE GALLEY Av: Filip Krüeger

Abstract Vibrio cholerae is the bacteria which causes cholera and it is spread through water. It is a fatal disease and millions of people die each year from it. It has been studied how the situation in Zambia and more specific how the situation in the poor Kanyama compound is, where there is no running water or sewer system. The issue which is being discussed in this report is: How is the proliferation of the bacteria vibrio cholerae prevented in an area like Kanayama in Zambia and how can water sanitation by chlorine help this? Chlorine eliminates bacteria and other organisms from water and makes it safe to drink. The situation with cholera in Kanyama has improved in recent years and there have not been any outbreaks for the last two years. The government has been working with information campaigns about how to prevent cholera and have also provided many households with chlorine so households can clean contaminated water themselves. These actions have proven to be effective as there has not been any outbreaks since. The conclusion is that that cholera can be prevented if information about cholera keeps spreading to everyone and if the living environment is improved. This can be through school or information campaigns. If all households get access to clean water, cholera would stop proliferate. Water sanitation by chlorine is an easy way to get safe water and therefore plays a key part in stopping cholerae. If all households get access to chlorinated water there will be no more case of cholera in Kanyama. 2

Innehållsförteckning Abstract (sammanfattning)... 2 Inledning... 4 Frågeställning... 4 Teori... 5 Kolera... 5 Historia... 5 Karaktäristiska drag... 5 Process i kroppen... 6 Vattenrening... 8 Metod... 11 Litteraturstudie... 11 Observationer i Zambia... 12 Resultat... 12 Diskussion... 15 Litteraturförteckning... 16 3

Inledning Rent vatten är någonting varenda människa i Sverige kan ta del av varje dag. Det är en lyx som många ofta tar för givet. De senaste åren har många organisationer, exempelvis FN, jobbat hårt med att fler människor ska få tillgång till rent vatten men 10 % av jordens befolkning lever fortfarande utan tillgång till rent vatten (World Health Organization, UNICEF, 2015). Utan tillgång till rent vatten ökar risken för sjukdomar avsevärt och den sjukdom som undersöks närmare i denna rapport är kolera som orsakas av bakterien Vibrio cholerae. Bakterien finns över hela världen där det är tropiskt och subtropiskt klimat och den sprids vi livsmedel och vatten. Varje år drabbas mellan 3 5 miljoner människor av kolera och ca 100 000 personer dör (Nationalencyklopedin, 2017). Kolera är en tarmsjukdom som leder till att den infekterade personen får kraftig diarré och ibland även spyr eller får kramper. Detta bidrar till uttorkning vilket i många fall kan leda till döden. Det finns ett oralt vaccin mot sjukdomen som heter dukoral. Ett av områdena som besöktes i Zambia var det fattiga området Kanyama. Genom att se den extrema fattigdomen där förstår man hur svårt det kan vara att hålla sig frisk. I Kanyama finns inget avloppssystem, vilket innebär att de inte har toaletter med vatten, och det finns inget rinnande vatten. Vattnet måste hämtas från brunnar och vissa av dessa brunnar kan vara infekterade av till exempel Vibrio cholerae. Sedan 2003 har förekomsten av kolera i världen ökat (World Health Organization, 2016). Tillgång till rent vatten minskar risken till kolera avsevärt. Det finns olika metoder för att rena vatten och en enkel metod som används världen över är vattenrening med hjälp av klor, det är både relativt billigt och enkelt. Om man ska rena en flaska smutsigt vatten med hjälp av klor är det enda som krävs att hälla i klorlösningen i flaskan och sedan vänta 30 minuter. Kloret reagerar med organismer i vattnet och gör det säkert att dricka. Genom att tillsätta klor till vatten kan man döda bakterier som Vibrio cholerae. Frågeställning Frågeställningen som ämnas undersökas är: Hur förhindras spridningen av bakterien Vibrio cholerae i ett fattigt område, som Kanyama i Zambia, och hur kan vattenrening med klor hjälpa detta? 4

Teori Kolera Historia Kolera orsakas av en bakterie vid namn Vibrio cholerae. Bakterien tillhör ett släkte vid namn vibrioner och de lever naturligt i salta och varma vatten. De är korta bakterier som är formade som spiraler Det finns flera olika typer av vibrioner och de har gemensamt att alla påverkar magen/tarmarna (Nationalencyklopedin, 2017). Första gången det upptäcktes hur kolera spred sig var 1854 då London var drabbat av en koleraepidemi. Läkaren John Snow misstänkte då att koleran spreds sig via förorenat vatten då han sett ett samband mellan vilka som blev sjuka och från vilka brunnar de hämtade vatten ifrån. Snow såg till att de misstänkt förorenade brunnarna stängdes ner och detta ledde till att epidemin upphörde. (Nobelförsamlingen, 2017). Bakterien Vibrio cholerae blev identifierad 1884 av nobelpristagaren Robert Koch. Han reste till länder där det pågick koleraepidemier och lyckades där isolera bakterien Karaktäristiska drag Dessa bakterier är gramnegativa, vilket betyder att de inte färgas i ett gramfärgningstest. Skillnaden om en bakterie är grampositiv eller gramnegativ är strukturen på cellmembranen (se figur 1) Figur 1 visar att gramnegativa bakterier både ett yttre och inre cellmembran samtidigt som en tunn cellvägg existerar. Vibrio cholerae har även en flagell som gör att den kan ta sig fram. (se Figur 1: Gramnegativ bakterie jämfört med grampositiv bakterie (Shutterstock, 2017) figur 2) 5

Filip Krüeger VT 2017 Det existerar olika varitioner av Vibrio cholerae och dessa delas upp i olika stammar. Stammarna O1 och O139 är giftiga och orsakar kolera. De andra stammar av Vibrio cholerae orsakar, i de festa fall, ej kolera (Pukatzki, o.a., 2006). Det finns vissa undantag, till exempel i Sudan 1968 då en stam av O37 infekterade 460 personer varav Figur 2: Gramnegativ bakterie (Ehinger, 2014) 125 dog. (Zinnaker & Carpenter, 1972). Dock kommer denna litteraturstudie fokusera på stammarna O1 och O139. De producerar koleratoxin, ett typ av protein, från så kallade ctx bakteriofager. (Davis, Moyer, Boyd, & Waldor, 2000) Process i kroppen Vibrio cholerae (O1 och O139) kommer vanligtvis in i en människas kropp genom att denna dricker vatten infekterat av bakterien. Bakterien är känslig för sura förhållanden och har svårt att överleva i miljöer med låga ph värden. När en människa dricker eller äter kommer allting först in i magsäcken, där allting bryts ner och sedan vidare in i tunntarmen. I magsäcken är ph värdet vanligtvis mellan 1,5 3,5 (MedlinePlus, 2017) vilket betyder att de inte kan föröka sig där och majoriteten av Vibrio cholerae bakterierna kommer också därför att dö där. I tunntarmen däremot är ph generellt kring 8,5 viket är en perfekt miljö för Vibrio cholerae. Om det finns bakterier som överlever så kan de föröka sig där och kolonisera sig. (Spagnuolo, DiRita, & Kirschner, 2012) Inkubationstiden varierar beroende på hur många bakterier som överlevt. Det är därför det kan ta olika långt tid innan symptomen för kolera visar sig. Om en liten mängd har tagit överlevt till tunntarmen kan det ta ett par dagar och om en större mängd överlevt kan det ta några timmar. Väl i tunntarmen använder sig bakterierna av sin flagell för att komma nära epitelcellerna i tunntarmen. En epitelcell är en cell som bygger upp yttäckande körtelbildande vävnader (Nationalencyklopedin, 2017). Epitelcellerna i tunntarmen absorberar och transporterar näringsämnen. När Vibrio cholerae befinner sig nära en epitelcell i tunntarmen frigör den sitt koleratoxin. (Davis, Moyer, Boyd, & Waldor, 2000) Koleratoxin är ett protein som består av två delar, en A-peptid och en B-peptid (Karolinska institutet, 2017) B-peptiden binder till en speciell receptor på epitelcellen, GM1 (en gangliosidreceptor), vilket gör att A-peptiden kan 6

komma in i cellen genom endocytos (se figur 3). (Holmgren, Lönnroth, Månsson, & Svennerholm, 1975) När A-peptiden är inne i cellen binder den till ett G-protein som orsakar Figur 3: Kolertoxinets påverkan på cellen (The European Bioinformatics Institute, 2005) bidragande dödsorsak av kolera. en ökad aktivitet i adenylatcyklasen. Adenylatcyklasen producerar cykliskt adenosinmonofosfat, camp, som i sin tur signalerar att kloridjonkanalen, CFTR, ska aktiveras och transportera ut ämnen ur cellen. A- peptiden ser till att denna processen fortsätter hela tiden. När den binder till G-proteinet stoppar inte adenylatcyklasen att producera camp och därför transporteras ämnen ut ur cellen hela tiden (Spagnuolo, DiRita, & Kirschner, 2012). Vatten och viktiga salter pumpas hela tiden ut ur cellen och detta leder till den vattniga diarrén. När cellerna i tunntarmen fortsätter att göra detta leder det till uttorkning och det är en starkt Diarrén som en kolerainfekterad person avger innehåller Vibrio cholerae. Det är när denna avföring, innehållande bakterierna, kommer i kontakt med vatten eller mat som kolera sprids. Dricksvatten eller mat kan bli infekterad och om en annan person då äter den infekterade maten så kan även denne bli smittad. (Centers for disease control and prevention, 2016) Om en person har fått kolera kan det behandla det genom att oral rehydrering så att cellerna kan återfå vätskebalansen. Det är viktigt att få i sig viktiga salter som natrium och kalium, till exempel genom att hälla i lite salt i vattnet. Vätskeersättning är ett bra sätt att få kroppen rehydrerad igen. För att skydda sig själv och folk i sin närhet från att få kolera ska rekommenderar Center of Disease and Prevention (CDC) följande: - Dricka och använda säkert vatten. Säkert vatten är vatten från en oöppnad flaska, vatten som kokats eller vatten som blivit renat med hjälp av klor. - Tvätta händerna ofta med tvål och säkert vatten. - Använda latriner eller gräva ner all infekterad avföring och inte låta avföringen komma i närheten av vattnet eller mat. - Koka maten ordentligt, ät den varm och skala alla frukter och grönsaker. - Städa ordentligt, speciellt i köket och där tvättandet utförs. 7

Vattenrening Enligt CDC är vattenrening med hjälp av klor ett sätt att göra vattnet säkert, alltså fritt från Vibrio cholerae och andra patogener. Vanligtvis används vanligt klor, Cl, eller kloriddioxid, ClO 2. De renar vattnet lika effektivt båda två men kloriddioxid har inga (kända) skadliga effekter på människor och klor kan vara skadligt om för en människa om man skulle få i sig för stora mängder (Centers for disease control and prevention, 2016). Klor binder lätt till bakterier, mikroorganismer och organiska material. Det som händer klor tillsätts i vatten är att kloret penetrerar bakteriens cellvägg och reagerar med nödvändiga aminosyror i cytoplasman i cellen så att bakterierna dör (Lenntech, 2017). Det är nödvändigt att tillsätta tillräckligt med klor till vattnet så att alla organismer kan reagera med kloret och dö. Om för lite klor tillsätts dör inte alla bakterier. Det klor som inte binder till andra komponenter i vattnet är så kallat fritt klor. Fritt klor kan binda till eventuella nya organismer som skulle kunna komma in i vattnet och det rekommenderas av CDC att det ska vara mellan 0,3 0,5 mg fritt klor per liter i renat vatten. (Centers for disease control and prevention, 2017). Däremot kan det ändå vara svårt att hålla sig fri från sjukdomar om man inte håller omgivningen ren. Det är viktigt att utbilda folket i koleradrabbade länder om vikten av att använda säkert, rent vatten. För att antalet fall av kolera ska minska måste människorna i de värst drabbade områdena förstå att de måste hålla sitt vatten rent. Precis som tidigare nämnde John Snow gjorde 1884, då han informerade hela byn om sin tes om att vissa brunnar var infekterade, måste man nå ut till folket så att de förstår vad som måste göras. Situation i Zambia Sedan 2003 har förekomsten av kolera i världen ökat (World Health Organization, 2016). Dålig ekonomisk tillväxt, brist på utbildning och ökad fattigdom är möjliga orsaker till varför detta är fallet. I Zambia var första koleraepidemin 1977 och fram tills 1990-talet drabbades Zambia av flera stora epidemier varje år. Sedan 2000 har Zambia drabbats av nästan ett utbrott av kolera per år. (se figur 5) Det är framförallt under regnperioderna i Zambia som koleran bryter ut. Regnperioderna brukar starta kring vecka 40-45 och sluta ca vecka 20-25 året därpå (se figur 4). 8

Figur 4: Rapporterade fall av kolera i Lusaka mellan åren 2003-2010 (Olu, o.a., 2013) :Figur 5: Antalet rapporterade kolerafall i Zambia mellan åren 1978-2010 (World Health Organization, 2011) Kanyama är ett fattigt område i Zambias huvudstad Lusaka. Där bor över 400 000 människor och det har tidigare varit problem med kolera. (Kasonde, 2016) Många av problemen i Kanyama beror på att det är extremt fattigt. Det är smutsigt på många ställen och bakterier kan då spridas snabbt. Det finns två olika sorters vattenstationer i området varav en är gratis och en kostar pengar. Totalt finns det 8 utplacerade vattenpumpar i Kanyama. Den som är gratis är en vattenpump där vattnet pumpas upp från en brunn som är lokaliserad en bit under marken. Problemet med detta är att vattnet ofta är infekterat med bakterier. Kolera kan spridas snabbt eftersom det inte finns några toaletter, eller ett ordentligt avloppssystem, i området. Människor gräver då ner sin avföring i hål i marken. När regnet kommer och går ner i marken för de med sig bakterier från avföringen och detta vatten kan därefter komma ner i brunnen. Allt vatten från de brunnar som är gratis bör därför av hälsoskäl undvikas att användas om det inte är kokat först. (Unicef, 2017) Den andra typen av vattenstation innehåller klorerat vatten som är transporterat från reningsstationer via vattenledningar. Dessa är ditsatta av Zambias regering och kostar 1 kwacha (ca 0,9 SEK) per enhet (ca 3 liter). 9

Ett annat stort problem är bristen på utbildning. Chinika är den enda statliga skolan i Kanyama och utöver den skolan finns bara privata alternativ. En privatskola kostar mellan 300-600 kwachas i månaden och Chinika kostar 1000 kwachas per år. Många har ej råd med detta och informationen om att förhindra sjukdomar kan därför vara svår att nå ut. Personer med utbildning lär sig om t ex. kolera i skolan och hur man förhindrar det. Outbildade människor får inte informationen lika naturligt och vissa väljer att ignorera det trots att staten går ut med information. Däremot har vattenrening med hjälp av klorpulver stoppat koleraepidemierna avsevärt. Staten har sedan ca 3 år tillbaka gett ut klorpulver till hushållen i Kanayama och berättat hur detta ska användas. Klorpulvret strös i vatten och detta vatten kan sedan användas för att tvätta och laga mat med, det går även att dricka. Sedan klorpulver har getts ut har området inte haft ett enda utbrott av kolera och det visar att denna metod har fungerat bra. Personerna som ger ut pulvret måste också förklara den enkla reningsprocessen till befolkningen så de förstår hur det ska användas. Kloret ges ut till de personer som inte har råd med det säkra vattnet så att de själva kan klorera vattnet. Eftersom vattnet från betalbrunnarna redan är klorerat av staten behöver det inte genomgå en till klorering. Figur 6: Bild från Lusaka, en stor skylt som uppmanar folket till att klorera sitt vatten 10

Metod Litteraturstudie Denna rapport är baserad på en litteraturstudie för att reda ut frågeställningen.. Datorbasen på kungliga biblioteket i Stockholm letade jag efter relevanta källor. Google scholar har även varit till stor hjälp i mitt arbete genom att hitta referensgranskade artiklar. Information angående statistik i Zambia och kolera i världen över har främst tagits från WHO (World Health Organization). Angående information relaterat till hur man ska förhålla sig till kolera har CDC (Centers for Disease Control and Prevention) varit till stor hjälp. CDC är USA:s nationella folkhälsomyndighet och arbetar mycket internationellt med hur man förhindrar sjukdomar. Eftersom det är en myndighet där informationen granskas anses det därför som en säker källa. För definitioner och detaljfakta om olika ämnen har Nationalencyklopedin främst använts. Karolinska institutet har använts för att förstå Vibrio cholerae och hur den påverkar kroppen. Livsmedelsverket har varit till nytta genom information om kolera. Lenntech är ett företag som är inriktat på vattenrening och deras kunskaper om vattenrening har använts. Flera vetenskapliga artiklar har använts. En av Brigid Davis, Kathryn Moyer, Fidelma Boyd mf. vid namn: CTX Prophages in Classical Biotype Vibrio cholerae: Functional Phage Genes but Dysfunctional Phage Genomes. Denna användes I huvudsakligt syfte för att förstå hur bakterier är uppbyggda. Den publicerades 2000 av American Society for Microbiology och anses därför som en säker källa. En rapport som publicerades av göteborgs universitet 1975 av Jan Holmgren, Ivar Lönnroth, Jan-Eric Månsson och Lars Svennerholm vid namn Interaction of cholera toxin and membrane GM1 ganglioside of small intestine var mycket användbar. Den förklarade bland annat hur koleratoxinet kunde binda till receptorer i cellen. A model for Vibrio cholerae colonization of the human intestine av Anna Maria Spagnuolo, Victor DiRita och Denise Kirschner var en annan artikel där det var mycket information om koleratoxinet och dess påverkan på kroppen. En rapport som var användbar vid information om kolera och hur Zambia förhåller sig till det var Dr. Joseph Kasondes rapport för hälsoministeriet i Zambia. Även rapporten Cholera in Zambia between 2000 2010 var användbar eftersom den innehåller fakta om kolera i Zambia. 11

Observationer i Zambia Utöver att studera litteratur utfördes intervjuer på skolor i Zambia. Både på Chinika Secondary School och Hillcrest Secondary School gjordes intervjuer med lärare och andra personer på skolan som har kunnat berätta hur de gör för att förhindra spridning av kolera. Chinika Secondary school är lokaliserad i det fattiga området Kanyama och de har mycket större problem med kolera än Hillcrest Secondary School som ligger i ett bättre område. Därför kan fler kopplingar dras från intervjuerna från Chinika. Intervju med svenska ambassadören i Zambia hjälpte också med att skapa en bättre bild av hur situationen i Zambia är. Resultat Enligt svenska ambassadören Henrik Cederin, har 80 % av hushållen i Zambia idag tillgång till en mobiltelefon. Han menar att internet därför kan vara ett bra sätt att nå ut till en stor del av befolkningen. Han säger även att ett av de största problemen i Zambia är den utbredda korruptionen. Det finns även många som inte heller betalar någon skatt så statsbudgeten är väldigt låg. Det finns även ytterst lite utrymme för investeringar eftersom den snåla budgeten redan är uppbunden. 50 % betalas ut i löner, 20 % går åt att betala tillbaka lån och ytterligare 20 % är uppbundna i olika projekt. Detta gör att Zambia just nu är väldigt beroende av bistånd. Figur 7: Ambassadören Henrik Cederin Figur 8: Svenska ambassaden i Zambia 21/3 - Intervju med Mrs. Chendele, Hemkunskapsärare på Hillcrest 12

På Hillcrest förhindrar de kolera, och andra sjukdomar, genom att ständigt påminna eleverna om att tvätta händerna. Speciellt inne på hemkunskapen är de väldigt måna om att hålla omgivningen ren. Mrs. Chendele (och sjuksköterskan) berättade stolt att de aldrig haft ett kolerautbrott på skola. I skolan lär man sig tidigt om farliga sjukdomar och hur de kan påverka folk, varav en är kolera. När man blir äldre och kommer upp på högstadiet börjar man studera bakterier och virus mer i detalj. Skolan använder sig av klorerat vatten och på så sätt håller man mycket bakterier borta. Eftersom vattnet är renat med klor är risken liten att elever på skolan ska bli infekterade av Vibrio cholerae. Problemet är att många inte har råd med att köpa det renade vattnet och är därför tvungna att använda det orenade vattnet. Mrs Chendele berättade att kolera är ytterst sällsynt bland familjerna som har möjlighet att använda det klorerade vattnet. 23/3 - Chinika, Intervju med Mrs. Molova Senaste 2 3 åren har det ej varit något kolerautbrott i området kring skolan (Kanyama). Förra gången det var ett utbrott var skolan tvungen att stänga ner. Ett stort problem är att det väldigt få toaletter på skolan. Det finns 4 toaletter totalt, 2 damtoaletter och 2 herrtoaletter, på totalt 3000 elever. Det är därför extra viktigt att eleverna tvättar händerna så att bakterierna från toaletterna inte sprids vidare. Skolan har rinnande klorerat vatten både på toaletterna och i hemkunskapsklassrummen. Skolan pratar aktivt om kolera under skolåret och informerar eleverna om hur man undviker det och vad man ska göra ifall någon drabbas. De lägger stor vikt vid att informera eleverna om hur viktigt det är att tvätta händerna regelbundet och att det är viktigt att dricka säkert vatten. Hälsoministeriet i Zambia gjorde 13 april 2016 en redogörelse för vad de skulle göra åt problemen med Kolera (Kasonde, 2016). Dr. Joseph Kasonde klargjorde då att alla hälsoinstitutioner i landet har blivit varnade att det var en koleraepidemi på gång. Ministeriet försöker även se till att alla kolerafall inspekteras och de ser även till att det finns grupper som aktivt är och letar runt om i landet och inspekterar misstänkta fall av kolera. De tar även vattenprov runt om i landet för att testa kvalitén och se om eventuella kolerabakterier kan finnas. 13

Hälsoministeriet säger också de ska ge ut vaccin till befolkningen så att folket inte kan bli smittade. Alla över 1 års ålder som bor i speciella regioner ska vaccineras (Kasonde, 2016). Detta görs i förhoppning om att minska koleraspridningen och på sikt helt eliminera det. Över 25 % av skolorna saknar även tillgång till säkert vatten (Unicef, 2017). Eftersom kolera sprids via förorenat vatten är detta ett problem i kampen mot kolera. Dessutom har endast 72% av barnen i Zambia tillgång till grundskoleutbildning. För att kunna sprida information om hur man undviker kolera är det viktigt att informationen kan nå ut till hela befolkningen. Flera organisationer jobbar med att förbättra dessa siffrorna i Zambia. Unicef gör insatser på olika skolor, både för att undervisningen ska hålla en viss standard och för att skolorna ska vara rena. De, som vissa andra organisationer, jobbar också flitigt med att en större del av befolkning ska få tillgång till säkert vatten. Wateraid organisation lyckades förra året se till att 61 000 människor fick tillgång till säkert vatten och att ytterligare 62 000 fick förbättrade möjligheter till att rena vatten (Wateraid, 2017). Ett vanligt problem är att familjer har långt att gå för att kunna få tillgång till säkert vatten. Att få tag på säkert vatten innebär då mycket jobb och vissa väljer då att använda förorenat vatten. Zambias ekonomi har gått mycket upp senaste årtionden men sedan 2013 har den ekonomiska utvecklingen sjunkit. Dock beror det också på vilka grafer man väljer att titta på. Om man tittar på Zambias BNP per invånare (BNP/capita) (figur 9) ser man att ekonomin sjönk avsevärt 2015 (Globalis, 2017). Om man däremot tittar på grafen för BNP per invånare PPP i Zambia (figur 10), vilket är ett mätvärde för bruttonationalprodukten per invånare där man Figur 9: Zambias BNP per invånare mellan åren 1960-2015 (Globalis, 2017) även räknar med hur mycket det kostar att leva i landet, är det en liten nergång (Världsbanken, 2016). BNP per invånare PPP ger generellt en bättre bild av hur situationen ser ut för personerna som lever i landet har det. Figur 10: Zambias BNP per invånare PPP mellan åren 1990-2015 (Världsbanken, 2016) 14

Diskussion Om alla i Zambia haft tillgång till säkert vatten eller t. ex. klor att rena sitt vatten med hade kolera aldrig varit ett problem. Som flera rapporter visar så dödar klor bakterier i en vattenlösning, varav Vibrio cholerae är en. Om 100% av befolkningen i Zambia skulle ha tillgång till rinnande klorerat vatten skulle det förmodligen inte finnas några fall av kolera. Eftersom detta är svårt att uppnå snabbt utifrån de ekonomiska förutsättningarna behövs det göras små steg framsteg hela tiden för att det ska vara möjligt att uppnå. 25 % av skolorna i Zambia saknar fortfarande tillgång till säkert vatten och det är inte bra nog. När en skola ej har tillgång till säkert vatten blir risken för spridning av sjukdomar som kolera avsevärt högre eftersom allting blir mycket smutsigare och till exempel maten blir behandlad med osäkert vatten. Insatser för ökad skolhygien skulle stoppa att kolera sprids inom skolan. Det är tydligt att antalet kolerafall ökar kraftigt under regnperioderna. Eftersom det inte existerar något avloppssystem och vattnet kan bli infekterat av kolerabakterier när avföringen kommer i kontakt med vatten när det regnar mycket. Investeringar i ordentliga avloppsystem skulle därför kunna vara ett sätt att minska koleraspridningen. Som sagt så är det mest effektiva sättet för att stoppa spridningen av kolera att folket ska kunna ha tillgång till säkert vatten. Däremot går det inte att stoppa en sjukdom om folket inte har kunskap om sjukdomen och vad de behöver göra för att undvika den. Det är nödvändigt att informationen om hur man kan förhindra kolera når ut till alla. Att en större del av barnen ska kunna gå i skolan är nödvändig för att upplysa folk med vad kolera är, hur det sprids och hur det kan undvikas. Precis som båda lärarna som intervjuades har sagt så lär de ut kunskaper om bakterier i skolan. De får folk att förstå vikten av att tvätta händerna och att dricka säkert vatten. Om fler barn går i skolan kommer fler människor få kunskap om kolera och ha avsevärt bättre förutsättningar att undvika det. Detta skulle även gynna familjer ekonomiskt då föräldrar slipper ta ledigt från sina jobb för att ta hand om sjuka barn. Ett stort problem är Zambias begränsade ekonomi som är uppbunden och beroende av bistånd. Det är svårt att bygga upp bra förutsättningar i ett samhälle om det inte finns några pengar. Problemen med korruption och att folk ej betalar skatt slår hårt mot statsbudgeten och det kan tyckas att det inte finns särskilt mycket utrymme för bättring. 15

Även om situationen kan tyckas se mörk ut så finns det definitivt anledning att vara hoppfull inför framtiden. Som figur 10 visar så har den förväntade livstiden ökat avsevärt sedan 2000 och som det går att avläsa i figur 12 så går ekonomin uppåt. Kolera har kommit och gått i Zambia senaste årtionden men det är ändå inte ett av de största problemen. Hälsoministeriet har projekt som går ut på att ge folk vaccin och informera hur man undviker kolera, men detta projekt når bara ut till en förhållandevis liten del av befolkningen. Om kolera ska kunna elimineras helt från Zambia krävs det att hela landet blir vaccinerat eller får tillgång till bättre vatten. Det krävs en större insats av regeringen och detta kostar pengar. Zambias ekonomi har senaste 10 åren gått bra och de har en stabil tillväxtkurva (se figur 10). Förhoppningsvis är 2014 och 2015 endast en tillfällig nergång så ekonomin i landet kan fortsätta att bli bättre. Då kan Zambia på sikt kanske ha tillräckligt med resurser för att kunna satsa pengar på att eliminera alla koleraepidemier ifrån landet. De slutsatser som kan dras utifrån hur Vibrio cholerae kan förhindras att spridas i ett område som Kanyama är att det förhindras främst genom att fler kan få tillgång till säkert vatten, på så sätt förs inte bakterierna vidare. Det andra viktiga i ett område som Kanyama är att sprida informationen. Detta görs effektivt genom att fler kan få möjlighet till skolgång och på så sätt kunna ta del av informationen. Något omfattande som hade förhindrat spridningen ännu mer är att bygga ett avloppssystem i området så att avföringen inte bara grävs ner på olika ställen och infekterar brunnsvattnet. Vattenrening med klor har en stor del i detta eftersom det är det billigaste och mest effektiva sättet att rena vatten med. Staten använder det för att rena vattnet som finns på betalvattenstationerna och personer som inte har råd att betala för vatten kan bli tillförsedda med klor och rena sitt eget vatten. Om man får ut informationen om hur viktigt det är med säkert vatten och sen kan tillförse befolkningen med klorerat vatten så är bör spridningen av Vibrio cholerae avstanna. Senaste 2 åren har inte Kanyama haft något kolerautbrott och om spridningen av informationen i kombination med mer klorerat vatten fortsätter så ser vi förhoppningsvis inga fler fall av kolera i framtiden. Litteraturförteckning Centers for disease control and prevention. (2016, November 09). cdc.gov. Retrieved from https://www.cdc.gov/cholera/pdf/five-basic-cholera-prevention-messages.pdf Centers for disease control and prevention. (2017). cdc.gov. Retrieved from https://www.cdc.gov/safewater/publications_pages/chlorineresidual.pdf 16

Davis, B. M., Moyer, K. E., Boyd, F. E., & Waldor, M. K. (2000, maj 08). ncbi.nlm.nih.gov. (A. S. Microbiology, Editor) Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc94825/pdf/jb006992.pdf Ehinger, M. (2014). ehinger.nu. Retrieved from http://ehinger.nu/undervisning/index.php/inaktuella-kurser/lifescience/lektioner/2606-bakterier-1-sterilteknik-bakteriecellens-uppbyggnad.html Globalis. (2017). globlis.se. Retrieved from Fn:s underorganisation Globalis hemsida: http://www.globalis.se/laender/zambia/(show)/indicators/(indicator)/182 Holmgren, J., Lönnroth, I., Månsson, J.-E., & Svennerholm, L. (1975, Mars 31). Retrieved from ncbi.nlm.nih.gov: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc432800/pdf/pnas00050-0054.pdf Karolinska institutet. (2017, februari 21). karolinska institutets hemsida. Retrieved from mesh.kib.ki.se: https://mesh.kib.ki.se/term/d002772/cholera-toxin Kasonde, D. J. (2016, april 13). parliament.gov.zm. Retrieved from http://www.parliament.gov.zm/sites/default/files/images/publication_docs/miniseri al%20statement%20-%20moh.pdf Lenntech. (2017, Februari 21). Lenntech.com. Retrieved from http://www.lenntech.com/products/chemicals/water-treatment-chemicals.htm Livsmedelsverket. (2016, November 08). Retrieved from Livsemedelsverket.se: https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/bakterier-virus-ochparasiter1/bakterier/vibrio/ Medecins sans frontieres. (2016, april 09). msf.org. Retrieved from msf.org/en/zambia: http://www.msf.org/en/article/zambia-largest-ever-oral-cholera-vaccinationcampaign-underway-lusaka MedlinePlus. (2017, Februari 07). MedlinePlus.gov. Retrieved from https://medlineplus.gov/ency/article/003883.htm Nationalencyklopedin. (2017, Februari 21). ne.se. Retrieved from ne.se/epitelcell. Nationalencyklopedin. (2017, Februari 01). Ne.se. Retrieved from http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%c3%a5ng/kolera Nationalencyklopedin. (2017, februari 19). Ne.se. Retrieved from ne.se/vibrioner: http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%c3%a5ng/vibrioner Nobelförsamlingen. (2017, Februari 07). Retrieved from nobelprizemedecine.org: http://www.nobelprizemedicine.org/nobelpristagare/robert-koch-1905/ Olu, O., Babaniyi, O., Songolo, P., Matapo, B., Chizema, E., Kanyanga, K.,... Walker, O. (2013, October). Cholera in Zambia from 2000 to 2010: Implications For Improving Cholera... East african Medical Journal. Pukatzki, S., T. Ma, A., Sturtevant, D., Krastins, B., Sarracino, D., Nelson, W. C.,... Mekalanos, J. J. (2006, Januari 31). Pnas.org. Retrieved from http://www.pnas.org/content/103/5/1528.full.pdf Shutterstock. (2017). www.shutterstock.com. Retrieved from https://www.shutterstock.com/sv/image-vector/bacteria-difference-grampositivegramnegative-bacterial-222020344 Spagnuolo, A. M., DiRita, V., & Kirschner, D. (2012, November 21). ncbi.nlm.nih.gov. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3191311/pdf/nihms323385.pdf The European Bioinformatics Institute. (2005). www.ebi.ac.uk. Retrieved from https://www.ebi.ac.uk/interpro/potm/2005_9/page2.htm 17

Unicef. (2017, februari 21). Unicef.org/Zambia. Retrieved from https://www.unicef.org/zambia/5109_8460.html Världsbanken. (2016). data.worldbank.org. Retrieved from http://data.worldbank.org/indicator/sp.pop.totl?locations=zm Världsbanken. (2016). data.worldbank.org. Retrieved from http://data.worldbank.org/indicator/ny.gnp.pcap.pp.cd?locations=zm Wateraid. (2017, Februari 21). Wateraid.org. Retrieved from http://www.wateraid.org/where-we-work/page/zambia World health organisation. (2015, january). Zambia: WHO statistical profile. Retrieved from who.int: http://www.who.int/gho/countries/zmb.pdf?ua=1 World Health Organization. (2011). Cholera Country Profile: Zambia. World Health Organization. (2016, September 23). Cholera, 2015. Weekly epidemiological record(38), 433-440. World Health Organization, UNICEF. (2015). Progress on sanitation and drinking water. New York, USA: World Health Organization, UNICEF. Zinnaker, Y., & Carpenter, C. C. (1972). John Hopkins Med. 18