Vård för de mest sjuka äldre

www.pwc.se Revisionsrapport Vård för de mest sjuka äldre Jean Odgaard Cert kommunal revisor Cecilia Claudelin Augusti/2017

Innehåll Sammanfattning...2 1. Inledning...4 1.1. Bakgrund...4 1.2. Syfte och Revisionsfråga...5 1.3. Revisionskriterier...5 1.4. Kontrollmål...5 1.5. Avgränsning...5 1.6. Metod...6 2. Iakttagelser och bedömningar... 7 2.1. Mål och riktlinjer...7 2.2. Den akuta vården och omhändertagandet....8 2.3. Tillgång till geriatrisk kompetens...11 2.4. Läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser...11 2.5. Vårdplanering och informationsöverföring.... 13 2.6. Återinskrivningar i slutenvården.... 15 2.7. Systematisk uppföljning... 16 Augusti 2017 1 av 18

Sammanfattning har på uppdrag av s revisorer genomfört en granskning gällande vård för de mest sjuka äldre där hjärtsvikt är en av diagnoserna. Granskningsobjekt är regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden. Uppdraget ingår som en del av revisionsplanen för år 2017. Granskningens revisionsfråga besvaras enligt följande: Säkerställer regionen att vården för de mest sjuka äldre är tillgänglig och ändamålsenlig? Vår samlade revisionella bedömning är att regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden delvis säkerställer att vården för de mest sjuka äldre är tillgänglig och ändamålsenlig. Dock förekommer brister avseende den akuta vården och omhändertagandet av de mest sjuka äldre. Vidare sker återinskrivningar inom 30 dagar i allt för stor utsträckning för att det skall vara tillfredsställande. Bedömningen grundar sig på följande bedömningar utifrån ställda kontrollfrågor: Finns det fastställda mål och riktlinjer som tydliggör och stödjer en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre? Kontrollmålet bedöms som delvis uppfyllt. Vi grundar vår bedömning på att det saknas en gemensam definition för målgruppen. Fullmäktige har fastställt strategiska mål som i sin tur i varierande utsträckning har brutits ner på verksamhetsnivå. Vi bedömer att arbetet med Framtidens nära vård innehåller målsättningar som tydliggör och stödjer en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre. På verksamhetsnivå finns, med några undantag, inga specifika riktlinjer för målgruppen. Är den akuta vården och omhändertagandet av de mest sjuka äldre ändamålsenlig? Kontrollmålet bedöms som inte uppfyllt. Vår bedömning grundas framförallt på att tillgången till läkarinsatser i hemmet är otillräcklig. De mobila ALMA-team som finns för målgruppen fungerar i varierande utsträckning i länet och av granskningen framgår att förekomst av olika mobila team kan leda till att patienten hamnar mellan stolarna. Akutmottagningarna är inte anpassade efter de äldres behov och de snabbspår (ALMA) som finns är inte tillräckliga. Vi konstaterar vidare att riskbedömning enligt Senior Alert inte används systematiskt i den specialiserade vården. Vi bedömer att i det arbete som pågår genom Framtidens nära vård finns förslag till förbättring i form av förstärkt hemsjukvård samt en mer sammanhållen vård och omsorg. Finns tillräcklig tillgång till geriatrisk kompetens för konsultation? Kontrollmålet bedöms som uppfyllt. Vi bedömer att det finns tillräcklig tillgång till geriatrisk kompetens för konsultation. Det finns geriatrisk kompetens inom den specialiserade Augusti 2017 2 av 18

vården på granskade sjukhus. Av vår granskning framgår att tillgången till geriatrisk kompetens i länet kan variera. Genomförs läkemedelsgenomgångar och skrivs läkemedelsberättelser i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter? Kontrollmålet bedöms som delvis uppfyllt. Vi bedömer att det finns brister vad gäller läkemedelsgenomgångar för de mest sjuka äldre. Även om läkemedelsgenomgångar vanligtvis genomförs följs inte riktlinjerna vad gäller dokumentation. Det förekommer också att läkemedelsgenomgången endast genomförs i syfte att säkerställa att läkemedelslistan är korrekt. Det är regionens ansvar att genomföra läkemedelsgenomgångar årligen för hemsjukvårdspatienterna. I nuläget finns det brister i den interna kontrollen att säkerställa att alla patienter får en läkemedelsgenomgång. Vi bedömer att läkemedelsberättelser upprättas i samband med utskrivning från sjukhus. Genomförs vårdplanering inför utskrivning där patient, primärvård och kommunföreträdare är delaktiga och där specialistvården lämnar en plan för fortsatt vård? Sker informationsöverföring i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift i samband med in- och utskrivning av patient i slutenvård? Kontrollmålen bedöms som delvis uppfyllda. Det finns gemensamma rutiner och riktlinjer för vårdplanering. Flera verksamheter inom specialiserad vård har organiserat arbetet genom sociala samordnare vilket fungerar väl. Av granskningen framgår dock att det finns brister vad gäller processen för vårdplanering. Det som framförallt brister är avsaknad av medicinsk vårdplan. Vidare är primärvården i begränsad utsträckning delaktig i vårdplaneringsprocessen. Det pågår ett arbete med att anpassa rutinerna i enlighet med förändrad betalningsansvarslag. Förändrad lagstiftning kommer att ställa högre krav på primärvården. Av granskningen framgår att det finns brister vad gäller informationsöverföring. Förutom avsaknad av medicinsk vårdplan är informationsöverföring i samband med inskrivning bristfällig och informationsöverföringen kan förbättras för hemsjukvårdspatienten. Sker återinskrivningar inom 30 dagar i begränsad utsträckning? Kontrollmålet bedöms som inte uppfyllt. Analyser sker med jämna mellanrum av vilka patientgrupper som blir föremål för återinskrivningar. Vi menar att det finns anledning att kontinuerligt se över vårdkedjan för berörda patientgrupper samt fortsätta arbetet med att utveckla mobila team som säkerställer läkarmedverkan i hemmet. Sker det en systematisk uppföljning av vården till målgruppen? Kontrollmålet bedöms som delvis uppfyllt. På övergripande nivå följs processen för vården för de mest sjuka äldre upp genom avvikelser som avser vårdplanering och samordnad individuell plan. På verksamhetsnivå finns inga särskilda mål för målgruppen utan uppföljningen sker i den löpande styrningen och uppföljningen. På individnivå genomförs uppföljning av målgruppen efter inläggning på sjukhus på olika sätt i länet. Av vår granskning framgår att uppföljning av fokuspatienter sker i relativt begränsad utsträckning. Det förekommer att patienter saknar fast vårdkontakt. Sammantaget menar vi att uppföljningen på individnivå kan utvecklas. Augusti 2017 3 av 18

1. Inledning 1.1. Bakgrund Den demografiska utvecklingen med allt fler äldre och utvecklingen med bättre medicinska resultat innebär att fler äldre lever med flera sjukdomar. Ett strategiskt mål i regionfullmäktiges strategiska plan 2017-2019 är Delaktiga och nöjda patienter. Under framgångsfaktorn Personcentrerad hälso- och sjukvård anges att den äldre patienten ska mötas av en vård som är anpassad och organiserad för att möta behov av ett snabbt och värdigt mottagande. Långa väntetider på akutmottagning ska undvikas. Äldre med komplexa vårdbehov ska ha möjlighet att få ett särskilt och sammanhållet omhändertagande som utgår från den äldre människans särskilda behov. Genom att säkerställa geriatrisk kompetens i hela vårdkedjan kan vården av sköra de mest sjuka äldre förbättras. Äldre patienter ska vid behov erbjudas kontinuerliga läkemedelsgenomgångar. Av Socialstyrelsens lägesrapport Vård och omsorg om äldre 2016 framgår att det faktum att fler äldre lever med flera sjukdomar innebär ett ökat behov av primärvård, men också att primärvårdens roll i vården av målgruppen behöver stärkas så att organisation och arbetssätt ger en mer patientcentrerad hälso- och sjukvård. Av rapporten framgår att den totala läkemedelsanvändningen hos äldre ökar. En förklaring kan vara att vården har fått större möjlighet att behandla sjukdomar och besvär som hör till åldrandet. Det medför också en ökad risk för läkemedelsrelaterade problem. Rapporter visar också att äldre får vänta länge på akutmottagningar. Av Öppna jämförelser 2016 framgår att för gruppen 65 år och äldre är de vanligaste orsakerna till oplanerade återinskrivningar hjärtsvikt och lunginflammation. Indikatorn belyser alltför tidig utskrivning från slutenvård, eller utskrivning där uppföljning och fortsatt omhändertagande via öppenvård inte är tillräckligt samordnad. Andel oplanerad återinskrivning var något högre i än övriga riket. Det finns flera olika definitioner som försöker att avgränsa de multisjuka äldre/mest sjuka äldre. Denna granskning bygger på Socialstyrelsens definition (2011). Revisorerna har i sin riskbedömning lyft fram att det är väsentligt att granska om vården för de mest sjuka äldre är ändamålsenlig. Granskningen ingår i revisionsplanen för år 2017. Två förtroendevalda revisorer, Gunnar Asserhed och Monica Ericsson, har följt granskningen. Augusti 2017 4 av 18

1.2. Syfte och Revisionsfråga Syftet är att granska om de mest sjuka äldre får en ändamålsenlig och personcentrerad vård. Följande revisionsfråga ska besvaras: Säkerställer regionen att vården för de mest sjuka äldre är tillgänglig och ändamålsenlig? 1.3. Revisionskriterier - Regionens strategiska plan med treårsbudget 2017-2019. - Regionens riktlinjer och rutiner. - Verksamhetsplaner för berörda produktionsenheter och kliniker. - Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter om läkemedelshantering, informationsöverföring och samordnad vårdplanering. - Hälso- och sjukvårdslagen. - Patientsäkerhetslagen. 1.4. Kontrollmål - Finns det fastställda mål och riktlinjer som tydliggör och stödjer en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre? - Är den akuta vården och omhändertagandet av de mest sjuka äldre ändamålsenlig? - Finns tillräcklig tillgång till geriatrisk kompetens för konsultation? - Genomförs läkemedelsgenomgångar och skrivs läkemedelsberättelser i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter? - Sker informationsöverföring i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift i samband med in- och utskrivning av patient i slutenvård? - Genomförs vårdplanering inför utskrivning där patient, primärvård och kommunföreträdare är delaktiga och där specialistvården lämnar en plan för fortsatt vård? - Sker återinskrivningar inom 30 dagar i begränsad utsträckning? - Sker det en systematisk uppföljning av vården till målgruppen? 1.5. Avgränsning Granskningen avser patienter ur målgruppen mest sjuka äldre som har hjärtsvikt som en av sina diagnoser. Granskningen är avgränsad till att vården till de mest sjuka äldre är Augusti 2017 5 av 18

tillgänglig och ändamålsenlig vid följande produktionsenheter och kliniker samt vårdcentraler: Närsjukvården i västra Östergötland (NSV) Medicinska specialistkliniken, Vårdcentralen Ödeshög och Vårdcentralen Lyckorna. Närsjukvården i centrala Östergötland (NSC) Akutkliniken i Linköping, Medicinska och geriatriska akutkliniken i Linköping, Vårdcentralen Åtvidaberg och Vårdcentralen Kungsgatan. Närsjukvården i östra Östergötland (NSÖ) Akutkliniken i Norrköping, Geriatriska kliniken i Norrköping, Medicinkliniken i Norrköping, Vårdcentralen Valdemarsvik och Cityhälsan Centrum. Revisionsobjekt för granskningen är regionstyrelsen samt hälso- och sjukvårdsnämnden. 1.6. Metod Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentstudier. Intervjuer har gjorts med representanter från utvalda enheter samt berörda tjänstemän i ledningsstaben. Följande har intervjuats: hälso- och sjukvårdsdirektör, närsjukvårdsdirektör, produktionsenhetschef för primärvården, vårddirektör och verksamhetscheferna inom utvalda produktionsenheter. Två gruppintervjuer med vårdpersonal från avdelning och akutmottagning har genomförts. Antalet intervjuade personer har uppgått till 35 stycken. Dokumentstudierna har omfattat rutiner, riktlinjer och för granskningen relevanta processbeskrivningar. Journalgranskning av 30 journaler, 10 journaler per granskat sjukhus, har skett i samverkan med regionens personal. Urvalet har utgått från Socialstyrelsens definition där personer som under en 12-månadersperiod har varit inskrivna inom slutenvården tre gånger eller fler med diagnoser ur olika diagnosgrupper enligt internationella klassifikationssystemet ICD-10 samt att en av diagnoserna har varit hjärtsvikt. Rapporten har sakavstämts med intervjuade personer. Augusti 2017 6 av 18

2. Iakttagelser och bedömningar Antal invånare i länet som är 65 år och äldre i länet beräknas öka med cirka 22 procent fram till 2030, från cirka 91 000 år 2015 till cirka 110 000 personer. Befolkningsgruppen 85 år och äldre förväntas i antal vara i stort sett oförändrat fram till år 2020 varefter det sker en snabb ökning. 2.1. Mål och riktlinjer 2.1.1. Iakttagelser Det finns flera olika definitioner på nationell nivå för gruppen multisjuka äldre/mest sjuka äldre. Mest sjuka äldre med omfattande sjukvård består av personer som uppfyller kriterierna för Socialstyrelsens tidigare publicerade definition av multisjuka (personer som under en 12-månadersperiod har varit inskrivna inom slutenvården tre gånger eller fler med diagnoser ur olika diagnosgrupper enligt internationella klassifikationssystemet ICD-10). Dessutom består denna grupp av individer med lång vårdtid på sjukhus eller många besök i slutenvård och öppen specialistvård. Multisjuklighet och mycket slutenoch öppenvård utgör därmed delmängder som tillsammans bildar avgränsningskategorin omfattande sjukvård. har ingen gemensam definition för målgruppen mest sjuka äldre. Det framkommer från intervjuerna att olika delar av organisationen gör sin egen tolkning och definition av målgruppen. Regionstyrelsen fastställde i januari 2017 slutrapporten Framtidens nära vård. En samlad organisation för den regiondrivna primärvården har fastställts under våren 2017. Slutrapporten pekar vidare på en ökad satsning inom specialiserad hemsjukvård innefattande ett ökat ansvar för den specialiserade hemsjukvården för patienter med komplexa vårdoch omsorgsbehov och ett samlat ansvar för den mobila verksamheten samt en utveckling av strukturer för samverkan mellan primär- och sjukhusvården. Regionen strävar mot ett tydligt och samlat uppdrag för LAH (avancerad sjukvård i hemmet). Ett strategiskt mål i regionfullmäktiges strategiska plan 2017-2019 är Delaktiga och nöjda patienter som preciseras under bakgrunden och är ett viktigt mål att arbeta efter inom regionen för de mest sjuka äldre. I den strategiska planen 2017-2019 anges följande om personcentrerad vård. I utformning av sjukvården och vårdens miljöer behöver personen alltid sättas i fokus. Vidare framgår att patienterna måste ses som en resurs i utformandet av den bästa vården och vårdmiljön. Samtidigt behöver alla patienter mötas utifrån deras förutsättningar och behov. Äldre med komplexa vårdbehov ska ha möjlighet att få ett särskilt och sammanhållet omhändertagande som utgår från den äldre människans särskilda behov. Intervjuade verksamhetschefer kunde utveckla vad personcentrerad vård handlar om medan vårdpersonal som arbetar dagligen med patienter hade det svårare med begreppet. Medskapande, i syfte att patienten ska vara mer delaktig i vården, är ett ord som tas upp Augusti 2017 7 av 18

vid intervju med ledningsstab. Dialoger har skett inom regionen vad personcentrerad vård betyder och utbildning har getts till chefer. På vissa avdelningar och akutmottagningarna har ett arbete skett för att utforma vården mer personcentrerat och patienten ska vara med från början i sin vård och behandling. Frågor som ställs i början av vårdtiden kan vara vad patienten själv har för förväntan på vårdtiden och hur de tillsammans kan arbeta kring det. I verksamhetsplanen 2017 för NSÖ anges att äldre med komplexa vårdbehov ska erbjudas möjlighet att få ett riktat och sammanhållet omhändertagande som utgår från den äldre människans särskilda behov. Att utveckla och testa en modell som möter dessa behov, innehållande fast vårdkontakt, regelbundna läkemedelsgenomgångar och tillgång till geriatrisk specialistkompetens är ett mål för NSÖ under 2017. Verksamhetsplanerna för NSV och NSC innehåller inga särskilda skrivningar om de äldre. I verksamhetsplanerna 2017 för till exempel medicinska specialistkliniken i Motala samt geriatriska kliniken i Norrköping återfinns specifika skrivningar om vården för de mest sjuka äldre. Det finns riktlinjer för sjukdomsgrupper i form av nationella riktlinjer och vårdprogram såsom t.ex. diabetesvård som i viss mån tar hänsyn till målgruppens behov. Vården är dock inte organiserad på så sätt att det finns särskilda riktlinjer för målgruppen. På akutmottagningen i Motala har det tagits fram en specifik riktlinje och rutin för omhändertagandet och omvårdnaden för de äldre på akutmottagningen. 2.1.2. Bedömning Vi bedömer att det delvis finns fastställda mål och riktlinjer som tydliggör och stödjer en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Vi anser att det saknas en gemensam definition för målgruppen. Fullmäktige har fastställt strategiska mål som i sin tur i varierande utsträckning har brutits ner på verksamhetsnivå. Vi konstaterar att begreppet personcentrerad vård inte är fullt ut förankrat i organisationen. Vi har i vår granskning tagit del av exempel på verksamhetsnivå där begreppet har konkretiserats för att skapa förutsättningar för att göra patienten mer delaktig i vården. Vi bedömer att arbetet med Framtidens nära vård innehåller målsättningar som tydliggör och stödjer en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre. På verksamhetsnivå finns, med några undantag, inga specifika riktlinjer för målgruppen. 2.2. Den akuta vården och omhändertagandet 2.2.1. Iakttagelser I den strategiska planen anges som framgångsfaktor att vårdcentralen ska vara patientens naturliga förstahandsval i allt utom akuta tillstånd som kräver sjukhusets resurser. Vidare anges det att om primärvården ska kunna utgöra basen i hälso- och sjukvården måste kontinuitet och tillgänglighet vara hög och en samlad medicinsk kompetens finnas att tillgå. Vidare anges det att primärvårdens uppdrag och ansvar bör ses över för att stärka möjligheten att ta ett utökat ansvar för vården av särskilda behovsgrupper, såsom sköra äldre med komplexa vårdbehov. Augusti 2017 8 av 18

Flertalet intervjuade anser inte att de mest sjuka äldre får en ändamålsenlig vård idag. Majoriteten av de intervjuade inom primärvården anser att det är fel att patienterna läggs in på sjukhus trots att en vårdplan finns för patienten. Beslut att patienterna ska skickas in till sjukhusen bör grunda sig på medicinska bedömningar där nyttan och risken med sjukhusvård är analyserad. En annan aspekt som framkommer är att patienter i allt större utsträckning skrivs ut från slutenvården för snabbt på grund av platsbrist på sjukhusen. Det som framförallt brister är tillgång till läkarinsatser i hemmet. Orsaken till att läkarbesök i hemmet inte utförs i så stor utsträckning som det borde uppges bero på läkarbrist inom delar av primärvården. Mobila team och stöd till patienten i hemmet, samt trygga ingångar till vården är allt viktigare för målgruppen, enligt de intervjuade. I finns olika mobila team för bedömning i hemmet. I den västra delen finns ett mobilt ALMA 1 -team, i centrala finns ett stationärt team på sjukhuset och i östra finns ett mobilt och stationärt team. Om behov finns ansluts patienten till ALMAteamet under en begränsad tid. ALMA-teamet kan göra direktinläggningar på vissa avdelningar utan att patienten behöver komma via akuten. En viktig aspekt i den nära vården är att kommunen, patienten själv och anhöriga är överens om den fortsatta vården. T.ex. ska brytpunktsamtal vara genomfört om det är aktuellt för patienten. I västra länsdelen uppges ALMA-teamet fungera väl. LAH är en annan form av vård patienter kan få i hemmet. LAH finns i regionens alla länsdelar och ger vård vid palliativt skede samt icke palliativ vård. De olika aktörerna har nära samarbete med primärvården, specialistvården på sjukhuset och kommunen. Akutmottagningarna på sjukhusen är organiserade utifrån prioritering av vårdbehov och använder sig av prioriteringssystemet RETTS 2. RETTS sorterar efter vitalparametrar och ESS 3 men däremot tar inte RETTS hänsyn till patienter med komplexa vårdbehov och den ökade risk för försämrat allmäntillstånd det kan komma att ha. Av våra intervjuer framgår att akutmottagningen inte är anpassad för de mest sjuka äldre. En del äldre kan omhändertas av ALMA-team som finns samorganiserade på akutmottagningar. Vårdcentralen i Åtvidaberg har, enligt uppgift, ett bra samarbete med korttidsboendet som finns samlokaliserat. Patienter kan läggas in från vårdcentralen till korttidsboendet direkt från läkarbesöket vid tecken på att patienten behöver mer vård men inte sjukhusvård. Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som finns tillgängligt via webben där varje person som är 65 år eller äldre registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Vid intervjuerna framkommer det att arbetssättet inte är implementerat på alla avdelningar och det finns ett visst motstånd till att använda det, då det inte uppfattas vara anpassat till korta vårdtillfällen och medför mycket dubbeldokumentation. De avdelningar som använder det har som mål att det ska genomföras inom 24 timmar från inskrivning av patienten. 1 ALMA - Teamet omhändertar patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov genom att göra en medicinsk bedömning, kartlägga omvårdnadsbehov och hemsituation, bedöma funktionsnivå och ev. hjälpmedelsbehov. 2 Rapid Emergency Triage and Treatment System 3 Emergency Symptomes and Signs Augusti 2017 9 av 18

Journalgranskningen visar på dålig följsamhet till riskbedömning enligt Senior Alert. Totalt genomfördes riskbedömningar i 11 av 30 granskade journaler. En korrekt riskbedömning genomfördes i 6 av fallen i enlighet med Senior Alert. Två patienter inkom till avdelning med redan befintliga sår men ingen riskbedömning utfördes på dessa patienter. Vid journalgranskningen granskades hur länge patienten befann sig på akuten. Av journaldokumentationen framgår det inte hur lång tid det tog innan patienten fick träffa en läkare. Universitetssjukhuset i Linköping Vrinnevisjukhuset Lasarettet i Motala Genomsnittstid på akuten (mål 4 timmar) Från dokumenterat beslut om inläggning till första dokumentationen på avdelningen 4 timmar 21 minuter 4 timmar 13 minuter 2 timmar 32 minuter 44,9 minuter 1 timme 49 minuter 42,9 minuter Källa: Journalgranskning Det var cirka 40 000 patienter över 65 år som sökte sig till akutmottagningarna under 2016 inom regionen. Företrädare från primärvården anser att tillgängligheten till primärvården är god. Alla vårdcentraler tillhandahåller akuttider och om patienten inte behöver en akut tid får de ett läkarbesök bokat inom sju dagar enligt uppgift. På vissa vårdcentraler är ambitionen att de äldre ska få ett direktnummer dit de kan ringa vid behov. 2.2.2. Bedömning Vi bedömer att det finns brister i ändamålsenligheten vad gäller den akuta vården och omhändertagandet av de mest sjuka äldre, och att kontrollmålet inte är uppfyllt. Vår bedömning grundas framförallt på att tillgången till läkarinsatser i hemmet är otillräcklig. De mobila ALMA-team som finns för målgruppen fungerar i varierande utsträckning i länet. Av granskningen framgår att förekomst av olika mobila team och organisation kan leda till att patienten hamnar mellan stolarna. Akutmottagningarna är inte anpassade efter de äldres behov och de snabbspår (ALMA) som finns är inte tillräckliga. Vi konstaterar vidare att riskbedömning enligt Senior Alert inte används systematiskt i den specialiserade vården. Vi bedömer att i det arbete som pågår genom Framtidens nära vård finns förslag till förbättring vad gäller den akuta vården och omhändertagandet av de mest sjuka äldre i form av förstärkt hemsjukvård samt en mer sammanhållen vård och omsorg. Augusti 2017 10 av 18

2.3. Tillgång till geriatrisk kompetens 2.3.1. Iakttagelser I den strategiska planen anges att primärvården ska utgöra basen i hälso- och sjukvården och vara patientens naturliga förstahandsval i allt utom vid akuta tillstånd. Kontinuitet, hög tillgänglighet och tillgång till en samlad medicinsk kompetens är av avgörande betydelse för att primärvården ska kunna utgöra patientens naturliga förstahandsval. Effektiv samverkan med övriga delar av hälso- och sjukvården samt med andra huvudmän krävs för ett effektivt och personcentrerat omhändertagande, framförallt för särskilda behovsgrupper såsom sköra äldre, patienter med psykiska sjukdomar och personer med olika funktionshinder. Utvecklingen av ett riktat omhändertagande av äldre med risk för skörhet, så kallad äldrevårdcentral, inom NSÖ avser att beakta samtliga dessa perspektiv, inklusive att säkerställa tillgång till geriatrisk specialistkompetens på vårdcentral. Precis som det anges i den strategiska planen 2017-2019 ska vården av sköra multisjuka äldre förbättras genom att säkerställa geriatrisk kompetens i hela vårdkedjan. Av våra intervjuer med företrädare från primärvården och slutenvården framgår att det anses finnas tillräcklig geriatrisk kompetens att tillgå för konsultation. Men en del vårdcentraler har vakanser där de efterfrågar geriatrisk kompetens men de har svårigheter att fylla dem. Ett område som lyfts fram i intervjuerna där mer geriatrisk kompetens behövs är korttidsboendena där uppdraget har förändrats och patienterna som beviljas bistånd är sjukare än tidigare. Enligt de intervjuade kan detta vara svårt för vårdcentralerna att hantera och där kan mer geriatrisk kompetens behöva tillföras. 2.3.2. Bedömning Vi bedömer att det finns tillräcklig tillgång till geriatrisk kompetens för konsultation. Det finns geriatrisk kompetens inom den specialiserade vården på granskade sjukhus. Av vår granskning framgår att tillgången till geriatrisk kompetens i länet kan variera. 2.4. Läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser 2.4.1. Iakttagelser I Socialstyrelsens föreskrift 2012:9 anges att läkaren ska ansvara för läkemedelsgenomgångar och att de vid behov ska samarbeta med andra läkare, apotekare, sjuksköterskor eller annan hälso- och sjukvårdspersonal. En vårdgivare ska erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid: 1. Besök hos läkare i öppen vård 2. Inskrivning i sluten vård 3. Påbörjad hemsjukvård och 4. Inflyttning i en sådan boendeform eller bostad som omfattas av kapitel 12 hälsooch sjukvårdslagen (2017:30). När en patient skrivs ut från ett vårdtillfälle i slutenvården och har fått en läkemedelsgenomgång i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter ska en läkare upprätta en läkeme- Augusti 2017 11 av 18

delsberättelse. Berättelsen ska innehålla uppgifter om vilka ordinationer som ändrats, vilken läkemedelsbehandling patienten fått samt orsakerna till de vidtagna åtgärderna. Patientens läkemedelslista ska vara uppdaterad i patientjournalen. Vad gäller enkel läkemedelsgenomgång varierar resultaten. Av våra intervjuer framgår att läkemedelsgenomgångar vanligtvis genomförs, men att det dokumenteras bristfälligt i patientjournalen. Några kliniker har som mål att en enkel läkemedelsgenomgång ska göras inom 24 timmar från att patienten skrivits in på avdelningen. Alla patienter med hemsjukvård ska årligen erhålla en enkel läkemedelsgenomgång enligt Socialstyrelsens föreskrifter. Hemsjukvård omfattar ordinärt boende, särskilt boende och korttidsboende. Av intervjuerna framgår det att kontinuiteten hos framförallt sjuksköterskorna på SÄBO 4 och i hemsjukvården påverkar i hur stor utsträckning och hur ofta en läkemedelsgenomgång genomförs. Intervjupersonerna uppger att det åligger sjuksköterskorna att initiera att en läkemedelsgenomgång blir genomförd. Totalt genomfördes 14 stycken enkla läkemedelsgenomgångar på 30 stycken granskade journaler för just det vårdtillfället. Totalt borde 21 stycken enkla läkemedelsgenomgångar genomförts i enlighet med föreskrifterna. Universitetssjukhuset i Linköping Vrinnevisjukhuset Lasarettet i Motala Genomsnittligt antal läkemedel (enbart tillsvidare ordination på tabletter) 11,5 10,5 9,2 Medelålder 77,4 76,3 82,7 Källa: Journalgranskning Ett problemområde som lyfts fram i intervjuerna främst från slutenvården är att slutenvården och kommunen inte arbetar i samma journalsystem och läkemedelslista. Enligt de intervjuade har incidenter uppkommit när kommunens läkemedelslista (PASCAL) inte har uppdaterats med ordinationen av ett visst läkemedel. När patienten kommer åter till sitt hem får denne i dessa fall fel ordination. Enligt riktlinjerna för läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse i framgår det att både slutenvården och öppenvården ska uppdatera PASCAL vilket inte riktigt överensstämmer med vad som framkommit från intervjuerna. Från den 1 januari 2014 finns en åtgärdskod (KVÅ-kod) för enkel respektive fördjupad läkemedelsgenomgång samt för läkemedelsberättelse. Dessa tre koder är i Östergötland endast avsedda för läkare med anledning av Socialstyrelsens (2012:9) föreskrifter. Under journalgranskningen återkom det vid flera tillfällen i journalerna att sjuksköterskor respektive undersköterskor felaktigt använder sig av åtgärdskoden. 4 Särskilt boende Augusti 2017 12 av 18

NSÖ använder sig av apotekare i arbetet med läkemedelsgenomgångar, både på klinikerna och i primärvården. Detta arbetssätt uppges av de intervjuade vara uppskattat och framgångsrikt. De intervjuade framhåller att syftet med läkemedelsgenomgångarna är att se till att patienten verkligen tar det som står i läkemedelslistan, kontrollera interaktioner mellan olika läkemedel, biverkningar och att det är rätt läkemedel till rätt patient samt att man kontrollerar under- och överförskrivningar av läkemedel. Av intervjuerna framgår dock att läkemedelsgenomgångar ibland görs endast för att stämma av läkemedelslistan. Av våra intervjuer framgår att läkemedelsberättelser vanligtvis upprättas. I granskningen av journaler framkom att majoriteten av alla kliniker upprättar en läkemedelsberättelse till patienterna enligt föreskrifterna. 2.4.2. Bedömning Vi bedömer att kontrollmålet avseende om läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser sker i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter delvis är uppfyllt. Vi bedömer att det finns brister vad gäller läkemedelsgenomgångar för de mest sjuka äldre. Även om läkemedelsgenomgångar vanligtvis genomförs följs inte riktlinjerna vad gäller dokumentation. Det förekommer också att läkemedelsgenomgången endast genomförs i syfte att säkerställa att läkemedelslistan är korrekt. Det är regionens ansvar att genomföra läkemedelsgenomgångar årligen för hemsjukvårdspatienterna. Vi bedömer att det finns brister i den interna kontrollen som säkerställer att alla patienter får en läkemedelsgenomgång. Vi bedömer att läkemedelsberättelser upprättas i samband med utskrivning från sjukhus. 2.5. Vårdplanering och informationsöverföring 2.5.1. Iakttagelser En vårdplanering bör initieras så snart som möjligt för de patienter som bedöms vara i behov av insatser eller utökade insatser efter avslutad vårdtid på sjukhuset. Behandlande läkare är ansvarig för att sammankalla till en samordnad vårdplanering. Vårdplaneringen kan inte genomföras om inte patienten har gett sitt medgivande. Inom den specialiserade vården finns det på vissa avdelningar en social samordnare som har i uppgift att tillsammans med patient och eventuellt närstående gå igenom social bakgrund och försöka förbereda så mycket som möjligt inför hemgång. På vissa avdelningar är det fortfarande den ansvarige sjuksköterskan för patienten som har det till uppgift. Av intervjuer med vårdpersonal framgår det att oftast är det sjuksköterskorna som initierar planeringen och social samordnare som kallar till möte i Meddix. I Socialstyrelsens föreskrift 5 anges det att det tydligt ska framgå av vårdplanen vilka insatser som det har beslutats om för att en hälso- och sjukvård samt socialtjänst av god kvalitet ska uppnås. Det ska även framgå behandlande läkare som ansvarar för planen, vilka 5 SOSFS 2005:27 (samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård). Augusti 2017 13 av 18

åtgärder som den denne har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som skall vidta respektive åtgärd, målsättningen med insatserna samt hur och när dessa skall följas upp. Det finns, i enlighet med föreskriften, enhetliga dokumenterade gemensamma rutiner och riktlinjer i. I föreskriften anges även att all vårdplanering skall dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården. Av genomförd journalgranskning framgår att dokumentationen i journalsystemet Cosmic är tämligen begränsad gällande vad som beslutats under vårdplaneringen. De intervjuade uppger att det mesta dokumenteras i systemet Meddix som är ett separat arbetsverktyg för vårdplanering där kommunikation sker mellan slutenvård, primärvård och kommunen. Det finns en länsgemensam mall för Samordnad individuell plan (SIP) där resultatet av den samordnade vårdplaneringen ska dokumenteras. SIP är en vård- och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder som den enskilde har från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. SIP ska säkerställa samarbetet så att god kvalitet tillgodoses. Några framhåller att det förekommer dubbelarbete vid användningen av SIP då det inte finns en mall i journalen utan dokumentet måste scannas in samt arkiveras. De intervjuade inom slutenvården anser att vårdplaneringsprocessen fungerar väl och på vissa avdelningar till och med mycket väl. Det som brister är den medicinska vårdplanen. Inom primärvården framhålls att vårdplanering borde genomföras i större utsträckning. Många gånger vägrar dock patienten att ge sitt medgivande. Från och med 2018 beräknas den nya betalningsansvarslagen att träda ikraft. Den nya lagen kommer att medföra en del förändringar i verksamheten. Bland annat får öppenvården en tydligare samordningsfunktion och kommunens betalningsansvar inträder efter tre dagar (nuvarande fem dagar). En fastvårdkontakt ska utses och denne ansvarar för att kalla till vårdplanering. Nuvarande krav på vårdplan kommer ersättas av krav på samordnad individuell plan (SIP). Det pågår ett gemensamt arbete med att anpassa vårdens rutiner i enlighet med förändrad lagstiftning. I arbetet deltar slutenvården, primärvården och kommunen. Arbetet uppges bli klart till sommaren 2017 och under hösten ska enheterna träna det nya arbetssättet innan betalningsansvarslagen träder i kraft. Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare är viktig då patienten flyttas/överförs till annan vårdgivare. Enligt föreskriften skall detta göras om det inte finns hinder för detta inom sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. När en patient behöver uppsöka vård och kommer från öppenvården eller särskilt boende ska information enligt ett informationsblad kallat Inmeddelande PV/kommun alltid skickas med. Vad gäller informationsöverföring vid hemgång eller till annat boende ges en muntlig överrapportering och att en omvårdnads- och läkarepikris skickas med patienten. Informationen ska även innehålla vårdplanen som upprättats. Om patienten skrivs hem ska patienten få en läkemedelsberättelse, uppdaterad läkemedelslista samt övrig information om uppföljning av behandlingen och vem som ansvarar för uppföljningen. Augusti 2017 14 av 18

De intervjuade på akutmottagningarna framhåller vikten av en bra rapportering från vårdboendena och att en uppdaterad och aktuell vårdplan finns i samband med inskrivning. Enligt de intervjuade fungerar denna informationsöverföring i varierande utsträckning. Informationsöverföringen till och från hemtjänsten fungerar i varierande utsträckning och enligt de intervjuade får hemtjänsten knapphändig information om patienten. Hemtjänsten får oftast bara ett samtal om att patienten ska komma hem och en överenskommelse görs när de ska möta upp patienten i hemmet. Informationen patienten tar med sig hem vid utskrivning kan hemtjänst ta del av om patienten eller dennes anhörig delger dem den informationen. Av de journaler som granskats var det enbart vid 6 av 30 stycken vårdtillfällen som det hade genomförts en vårdplanering. De andra som inte vårdplanerades återgick till ordinärt boende. Knapphändig information återfanns i journaltexten vad som beslutades och vilka som deltog vid vårdplaneringen. 2.5.2. Bedömning Vi bedömer att kontrollmålen vad gäller vårdplanering och informationsöverföring i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift i samband med in- och utskrivning av patient i slutenvård delvis är uppfyllda. Det finns gemensamma rutiner och riktlinjer för vårdplanering i. Flera verksamheter inom specialiserad vård har organiserat arbetet genom sociala samordnare vilket fungerar väl. Av granskningen framgår dock att det finns brister vad gäller processen för vårdplanering. Det som framförallt brister är avsaknad av medicinsk vårdplan. Vidare är primärvården i begränsad utsträckning delaktig i vårdplaneringsprocessen. Förändrad lagstiftning kommer att ställa högre krav på primärvården. Av granskningen framgår att det finns brister vad gäller informationsöverföring. Förutom avsaknad av medicinsk vårdplan är informationsöverföring i samband med inskrivning bristfällig och informationsöverföringen kan förbättras för hemsjukvårdspatienten. 2.6. Återinskrivningar i slutenvården 2.6.1. Iakttagelser I den strategiska planen för 2017-2019 är ett av de strategiska målen effektiv verksamhet och i framgångsfaktorn optimal dimensionering av vårdplatser tas återinläggningar upp. Där anges att Bättre samverkan med kommunerna för att förbättra den samordnade vårdplaneringen kan minska vårdtiderna och minska risken för oplanerade återinläggningar. Vården behöver också arbeta för att minska patienters behov av återinläggningar genom minimering av risker för att patienten drabbas av efterföljande problem och komplikationer. Arbetssätt som identifierar fokuspatienter med förhöjd risk för återinläggning behöver fortsätta att spridas i organisationen. I årsredovisningen för år 2016 redovisas att sammantaget blev 10,8 procent av alla inlagda patienter återinlagda inom 30 dagar under året. Av patienterna som är över 65 år blev 16 procent återinlagda och 19,5 procent av fokuspatienterna. Återinläggningarna har inte förändrats nämnvärt under de senaste tre åren enligt årsredovisningen. Augusti 2017 15 av 18

NSÖ har för 2017 som mål att andelen återinläggningar inom 30 dagar för patienter 65 år och äldre ska vara mindre än 17 procent. Till 2019 ska andelen återinläggningar minska till mindre än 15 procent. Ytterligare en angiven målsättning är undvikbar slutenvård 65 år och äldre, där resultatet för år 2017 ska vara mindre än 0,16 procent. Några av de intervjuade har synpunkter på hur statistik tas fram centralt. En orsak till återinskrivningar är att vårdtiderna inom slutenvården är för korta och att vårdens fokus handlar mer om att lösa symptom än grundproblematiken. Vårdtiden tänjs och patienten skickas hem så fort som möjligt och ibland för tidigt. Ett samarbete som nu pågår i är mellan ambulanspersonal och vårdcentralen. Ambulanssjuksköterskan gör en bedömning vid ankomst om patienten behöver uppsöka sjukhusets akutmottagning eller om ett besök till vårdcentralen är rätt vårdnivå. Om bedömning görs att patient bör besöka primärvården kontaktar ambulanssjuksköterskan vårdcentralen och ordnar med tid alternativt åker dit med patienten. Journalgranskningen visar att 20 av 30 patienter blev återinlagda inom 30 dagar. Av dessa var det 10 stycken som återinlades för samma åkomma och 10 stycken på grund av annan orsak. 2.6.2. Bedömning Vi bedömer att kontrollmålet inte är uppfyllt och att återinskrivningar inom 30 dagar fortfarande sker i allt för stor utsträckning för att det skall vara tillfredsställande. Analyser sker med jämna mellanrum av vilka patientgrupper som blir föremål för återinskrivningar. Vi menar att det finns anledning att kontinuerligt se över vårdkedjan för berörda patientgrupper samt fortsätta arbetet med att utveckla mobila team. 2.7. Systematisk uppföljning 2.7.1. Iakttagelser På övergripande nivå följs processen för vården för de mest sjuka äldre upp genom avvikelser som berör vårdplanering och samordnad individuell plan. På verksamhetsnivå finns inga särskilda mål för målgruppen utan uppföljningen sker i den löpande styrningen och uppföljningen. Geriatriken på Vrinnevisjukhuset bedriver ett projekt tillsammans med vårdcentralen Cityhälsan Centrum där en vikarierande underläkare från geriatriken kommer till vårdcentralen och handlägger patienter (som är 75 år eller äldre och har två diagnoser) och deras aktuella hälsoproblem. Två eftermiddagar i veckan gör de även hembesök hos de patienter som varit inskrivna på Geriatriska akutvårdsavdelningen och följer upp hur de mår efter vårdtillfället. Geriatriken på Vrinnevisjukhuset använder sig även av en webbaserad uppföljning (webbkollen hemma). Ett uppföljningssamtal genomförs en vecka efter det att patienten kommit hem från sjukhuset. Frågor om hur de tar läkemedel, problem som uppstått/finns, hjälp med hemtjänst och samordning av hjälp om det behövs mer ställs efter en mall. Augusti 2017 16 av 18

NSV använder sig av ett annat liknande arbetssätt med uppföljande telefonsamtal där de ser att en uppföljning behöver göras inom snar framtid från utskrivning. Om en uppföljning behöver göras vid senare tillfälle blir det vårdcentralen som tar över ansvaret. NSV har utarbetat en rutin som heter slutenvårdsuppföljning (SVU) vilken riktar sig till samtliga patienter 85 år eller äldre som skrivs ut till ordinärt boende. Syftet med uppföljningen är att förbättra omhändertagandet av den äldre patienten med komplexa vård- och omsorgsbehov och därmed om möjligt undvika återinläggningar. Patienten kontaktas per telefon två till fyra dagar efter utskrivning för uppföljning av det medicinska tillståndet. Patienten kan därefter bli erbjuden ytterligare ett telefonsamtal efter ungefär sju dagar. Säker hemgång innebär att överlämningen från slutenvården till primärvården eller hemsjukvården i samband med utskrivning förstärks och blir mer patientfokuserad med syftet att ge patienten en ökad trygghet samt även att minska antalet onödiga återinläggningar. Processen är avsedd för särskilda fokuspatienter för vilka kriterier har tagits fram. Patienten erhåller muntlig (med teach-back metodik 6 ) och skriftlig information. Uppföljningssamtal med patienten ska ske av sjuksköterska inom primärvården inom två arbetsdagar från utskrivningstillfället. Akutmottagningen i Motala använder sig av ytterligare en checklista för säker hemgång där kommunen också ska kontaktas innan hemgång om nödvändigt. Många av de intervjuade på vårdcentralerna framhåller att antalet fokuspatienter inte är lika många som de hade beräknat. Att det blir färre fokuspatienter som identifieras beror på att ny personal inte har blivit introducerade i arbetssättet och att bristen på personal och resurser påverkat. Primärvårdscentrum har nu ett projekt med åtta vårdcentraler som ska implementera en äldrevårdcentral. Målet är att arbeta mer proaktivt med de äldre och det pågår ett arbete med att identifiera patienterna via hemsjukvård, fokuspatienter och när de kommer på besök till vårdcentralen. Avsikten är att dessa patienter ska ha en fast vårdkontakt eller en koordinator med specialistutbildning inom äldrevård. Med detta pågående projekt ges förutsättningar för att jobba mer likartat. I Socialstyrelsens föreskrift om samverkan anges att en fast vårdkontakt ska utses till patienten på hans eller hennes begäran eller om det är nödvändigt för att tillgodose behovet av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Alla närsjukvårdscentrum har en nyckelindikator från och med 2017 där andelen av vårdcentralernas äldre (75 år eller äldre) ska ha en namngiven fast vårdkontakt. Av genomförd journalgranskning framgick att 19 av 30 patienter inte hade en fast vårdkontakt när granskningen av journalerna genomfördes. Av dessa var det 10 stycken som borde haft en fast vårdkontakt enligt Socialstyrelsens föreskrifter. De intervjuade framhåller att på grund av bemanningsbrist är den fasta vårdkontakten inte enbart läkare utan kan vara distriktsjuksköterskor, sjuksköterska, undersköterska eller en vårdadministratör. En patient har bara en fast vårdkontakt så länge som det be- 6 Metodiken bygger på att patienten med egna ord återberättar den information som lämnats Augusti 2017 17 av 18

hövs. Enligt riktlinjen inom regionen ska en legitimerad läkare vara den fasta vårdkontakten om patienten lider av livshotande tillstånd. 2.7.2. Bedömning Vi bedömer att det delvis sker en systematisk uppföljning av vården till målgruppen. På övergripande nivå följs processen för vården för de mest sjuka äldre upp genom avvikelser som avser vårdplanering och samordnad individuell plan. På verksamhetsnivå finns inga särskilda mål för målgruppen utan uppföljningen sker i den löpande styrningen och uppföljningen. På individnivå genomförs uppföljning av målgruppen efter inläggning på sjukhus på olika sätt i länet. Av vår granskning framgår att uppföljning av fokuspatienter sker i relativt begränsad nivå. Det förekommer att patienter saknar fast vårdkontakt. Sammantaget menar vi att uppföljningen på individnivå kan utvecklas. Augusti 2017 18 av 18