Infertilitetsutredning Jan Holte Carl von Linné Kliniken jan.holte@linne.se www.linne.se
Huvudorsaker till in/subfertilitet - kvinnans ålder 35 år n Tubarfaktor: 15% n Anovulation: 15% n Spermiefaktor: 30% n Cervixfaktor: 5% n Låg ovarialreserv/äggfaktor: 15% (vid 35 år) n Oförklarad: 20%
Viktigt för utredningsfarten n Kvinnans ålder och infertilitetsdurationen viktiga basfakta: n Efter två års infertilitet är chansen till graviditet per ovulation i snitt 2-3% n Vid 38 års ålder är chansen till graviditet ca hälften av chansen vid 25 års ålder
Syfte med utredningen Syftet är att på kortast tid få - rimlig prognos för graviditet utan behandling - rimlig prognos för graviditet med behandling - information om behandlingsalternativ - dvs utredningen är både prognosorienterad och diagnosorienterad
Behandlingsalternativen är begränsade IVF ICSI Ovulationsinduktion Insemination Kirurgisk åtgärd Exspektans
Fyra hörnstenar n Historik n Ovulation n Ovarialreserv n Anatomi n Spermier
Historik n Bättre prognos om tidigare graviditet - barn n Bättre prognos om kort duration infertilitet n Bättre prognos om tidigare lyckats med behandling
Ovulation n Mensdata - regelbunden 25-35 dagar talar för ovulation n tempkurva kan vara informativt vid oligomenorré n LH-stickor Enstaka test utmärkt Samlivstyrning - avråd n Progesteron/s - behövs ej om reglb mens o pos LHtest n Ultraljud corpus luteum? Hyperekogent endometrium? Dominant follikel preovulatoriskt?
Om menstruerar: misstanke anovulation vid n Cykler som är längre än 35 dagar. Ju längre och ju mer oregelbundna, desto troligare att ägglossningarna uteblir n Ultraljud: PCO n Lab: ta prolactin och TSH, basalt FSH och LH, AMH
Ovarialreserv n Notera alltid menscykellängd, fr a follikelfasen n Antralfollikelräkning, ovariestorlek - alltid n AMH n Basalt FSH och LH om anovulation
Thyroidea n TSH rutin, andra thyroideaprover på indikation
Allmänt om cystor/ adnexförändringar n Sparsam med kirurgi då varje adnexoperation kan minska ovarialreserven n Låt icke-symtomgivande endometriom, dermoider och enkla cystor vara om patienten har graviditetsönskemål n Hydrosalpinx avlägsnas om ovarierna
Tubarutredning n HSSG (HSS, HyCoSy) n Tillräckligt i flertalet fall n Godkänt prediktivt värde i meta-analyser för fr a passage - ca 80% specificitet n Stopp svårare påvisa konklusivt, bara ca 60% sensitivitet (gäller även HSG o laparoscopi) n Om tveksamt fynd hos ung patient kan laparoscopi eller HSG komplettera
HSSG n Låg kostnad n På den utredande gynekologens mottagning n Smärtfritt oftast n Enkelt att följa för patienten n Om hydrosalpinx ses - diagnosen klar, ge ej kontrast
HSSG-utförande n Preovulatoriskt bäst n Två tabletter Alvedon en timme före n Vaginaltvätt med klorhexidin n Katetern kuffas med ballong i kaviteten n Långsam instillation av kontrastfoam under vaginalt ultraljud - kaviteten visualiseras först, sedan fokuseras ovarierna för flush och kontrastutflöde. Max 10-15 cc behövs. n Ibland vagal reaktion - atropin ev, men räcker oftast med vila en halvtimme på mottagningen
Laparoscopi? n Adherenser ses säkert bara med laparoscopi n Dock: bara 10-15% av infertila har tubar/ adherensproblem n Om lätta adherenser (grad 1, 20% av adherensfallen) - adherenslösning jämförbart med IVF n Uttalade adherenser (grad 2-4, 80%) - IVF bättre n Kostnad - operationsrisk för att hitta ett fåtal patienter
Myom - effekt på IVF-resultat n Evidensnivån låg pga få bra studier n Två metaanalyser: n Subserösa: ingen påverkan n Intramurala (kavitet ej påverkad): 21% minskn av chans få barn. Data stödjer ej operation fn. n Submukösa (kavitet påverkad): klart minskad chans få barn. Data talar för positiv effekt av operation. Pritts, Fertil Steril 2009, Sunkara, Fertil Steril 2010
Hysteroscopi - polyper, septum, myom, adherenser n Få och dåliga studier - f n ej indicerat rekommendera generell hysteroscopi vid subfertilitet. n Polypextraktion: två retrospektiva studier: ingen effekt vid IVF, en RCT: positiv effekt (insemination) n Ett par mindre RCT talar för att hysteroscopi kan förbättra resultat vid IVF efter flera tidigare misslyckanden n Stor multicenterstudie startad (El-Toukhy), 758 pat med 2-4 misslyckade IVF Bozdag, Reprod Biome Online, 2008, Afifi, Eur Ob Gyn Reprod Biol, 2010, Bosteels, Hum Reprod Update, 2010
Cervixfaktorn - postcoitaltest Cervixfaktor ovanlig orsak n Positiv test - visst prognostiskt värde Ev. motiverad vid expektans n Negativ test - tveksamt prognostiskt värde n Beror starkt av cykeldag, kan variera från cykel till cykel n Stark påfrestning för paret n Ersätt PCT med 2-3 intrauterina inseminationer - om leder till graviditet: troligt att cervixfaktor föreligger
Oförklarad infertilitet - behandlingsalternativ n Exspektans n Timed intercourse n Intrauterina inseminationer - med eller utan ovarialstimulering n Pergotimestimuleringar? n IVF
Exspektans n Tänkbart alternativ om < 35 år, utredning blank (HSSG ua, spermaprov ua) och OR bra samt infertduration 1-2 år. n Prediktionsmodell för detta finns på www.freya.nl/probability.php n Ex: 35 år, 1 års infert, 50% rörl sp, ingen tubarfaktor: 28,7% graviditetschans n Modellen validerad men med låg säkerhet n Intrycket: siffrorna överskattade
Insemination, IUI n Enklast: naturlig cykel, följa LH-omslag med urinstickor n Vanligt förr: ovarialstimulering för erhålla mer än en mogen follikel n Metaanalys: 4 resp 6% ökad gravchans vid IUI vs exspektans eller timed intercourse
Chans till graviditet I förhållande till ovulationsdag, coitus 0,5 - age 19-26 age 27-34 age 35-39 0,4-0,3-0,2-0,1-0 - -8-6 -4-2 0 +2-8 -6-4 -2 0 +2-8 -6-4 -2 0 +2 intercourse day intercourse day intercourse day - man same age - man 5 years older Dunson et al, HR 2002
Coitusdagar i förhållande till ovulation hos par utan graviditetsönskan (barriär), 171 cykler, n = 68
Data från flera modeller n 15-20% reduktion LBR per år av infertduration n 2-5% reduktion per år av ökad ålder hos kvinnan n Sek infert vs primär: 70-80% bättre prognos
Ovulationsstimulering med Pergotime (cc) vid oförklarad infertilitet? n Vanligt i klinisk praxis: cc-stimuleringar trots att pat har ägglossningar - tanken att subtila ägglossningsstörningar kan finnas i bland, alt att flera ägg lossar och ökar chansen n Cochrane 2010, 14 studier varav 7 inkluderades: ingen fördel cc mot placebo! Hughes et al 2010
IVF som utredning n IVF inte bara mest effektiva behandlingsform - den ger också viktig diagnostisk information n om ovarialkänslighet, befruktningsförmåga och ägg/embryokvalitet
Utredningsupplägg n Första besöket n Anamnes n Klinisk undersökning n Ultraljud n AMH, TSH n Spermaprov n Ålder, ovarialreserv, spermaprov, historik och parets stressnivå får avgöra upplägget
Åldersstrategier 1 n Kvinnan < 35 år, ovulerar, cykellängd > 26 d, normal undersökning inkl. antralfollikelräkning och spermaprov n AMH ev, kan ge säkrare info om OR n HSSG oftast n Exspektans (om kort duration infert och pats inställning) n IUI x 2-3 som utredning av cervixfaktorn IVF därefter
Strategier, (i) n Kvinna under 35 år, 1års infert n AMH > 2 mikrog/l n Normalt ulj n Ägglossar n Normalt spermaprov n HSSG ua n Exspektans/ IUI ca 6 mån n Sedan IVF
Strategier, (ii) n Om 35 38 år n Eller AMH 1 2 mikrog/l n - ev skippa HSSG/IUI n Och snabbare till IVF
Strategier, (iii) n Om 38-40 år n Eller AMH < 1 mikrog/l n Direkt till IVF