Årsrapport SIR 2003 Thomas Nolin FoU, SIR
Upplägg Övergripande fakta och fynd Kvalitetsaspekter på inskickade data Kvalitetsproblem (16 st) Åtgärd Målsättning Utvecklingstankar för SIR Kvalitetsindikatorer Öppet vs dolt Medvetet vs omedvetet 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 2
Verksamhetens målsättning Bästa medicinska och omvårdnadsmässiga resultat till lägsta personella och materiella resurs för samma typ och grad av sjukdom med lägsta möjliga komplikation 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 3
Varför registrerar jag? För att följa upp, utvärdera och förbättra Struktur Process Resultat Förutsättning Återkoppling Nationella och internationella indikatorer, register och databaser medger uppföljning av utvecklingen över tid och jämförelser med andra (SOSFS 1996:24) 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 4
Vad ska jag registrera? Sjukdomens art och svårighetsgrad Resursinsats Komplikationer Resultat - Personell - Materiell Jämför Målbeskrivningen! 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 5
Viktig info Rapporten bygger på enheternas inskickade data t.o.m. 2004-05-28 Mortalitetsuppföljning gjord 2004-06-21 dvs t 6 mån s uppföljning på alla vårdtillfällen 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 6
Antal vårdtillfällen & IVA-alias SIR Data 2003 33 st IVA-alias har skickat in data 2003 30 st för hela 2003 3 st för del av 2003 Antal intensivvårdstillfällen 2003: 17.952 från IVA 1.431 från TIVA 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 7
Medlemmar i SIR 2003 Medlem SIR 2003 Ej medlem SIR 2003 Regionsjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 8
Inskickande enheter 2003 SIR Data 2003 Borås lasarett Lasarettet i Ystad SU Sahlgrenska Östra Centralsjukhuset Karlstad Länssjukhuset Gävle-Sandviken Södersjukhuset Centralsjukhuset Kristianstad Länssjukhuset Halmstad Uddevalla sjukhus Danderyds sjukhus AB Länssjukhuset i Ryhov, Jönköping Universitetssjukhuset i Linköping IVA Falu lasarett Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan Universitetssjukhuset i Linköping TIVA Helsingborgs Lasarett AB Oskarshamns sjukhus Universitetssjukhuset i Lund IVA Hälsinglands sjukhus Hudiksvall Sjukhuset i Arvika Universitetssjukhuset MAS IVA Höglandssjukhuset Eksjö/Nässjö Eksjö Sjukhuset i Lidköping Vrinnevisjukhuset, Norrköping Karolinska Universitetssjukhuset - Solna TIVA Sjukhuset i Torsby Värnamo sjukhus Kärnsjukhuset i Skövde SU Sahlgrenska Mölndal Västerviks sjukhus Lasarettet i Motala SU Sahlgrenska TIVA Östersunds sjukhus 33 st 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 9
SIR medlem Ej data SIR Data 2003 Blekingesjukhuset Karlskrona Norrlands universitetssjukhus IVA SU Sahlgrenska CIVA Centrallasarettet i Växjö Regionsjukhuset i Örebro IVA SU Sahlgrenska NIVA Gällivare sjukhus Skellefteå lasarett Sunderby sjukhus Kungälvs sjukhus Sollefteå sjukhus Ängelholms sjukhus AB Ljungby lasarett 13 st 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 10
Kvalitetsproblem 1 Alla deltagande enheterna kan ej exportera data enligt protokoll Åtgärd Leverantörsmöte to 16/9-04 kl. 10-16 på Hotell Mörby Målsättning 37 st skickar in data vid utgången av 2005 45-50 st medlemmar dec -05 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 11
Kvalitetsproblem 2 Konstellationen akut operation med planerad inläggning borde begreppsligt inte existera Åtgärd Akut operation med planerad inläggning bör ej vara ett möjligt val i SIR Målsättning Valideringsprogrampunkt(?) 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 12
Administrativa data SIR Data 2003 Är patienten opererad? 1. JA a) Akut - Planerad inläggning - Oplanerad inläggning b) Elektivt - Planerad inläggning - Oplanerad inläggning 2. NEJ 3. Bortfall Summa - Planerad inläggning - Oplanerad inläggning Antal Andel (%) 4 807 26,7 2 791 15,5 156 0,9 2 635 14,7 2 016 11,2 1 621 9,0 395 2,2 12 400 69,1 681 3,8 11 719 65,3 745 4,1 17 952 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 13
Kvalitetsproblem 3 Bortfall på 6,5 % i Ankomstväg till IVA är för hög Åtgärd Leverantörsmötet to 16/9 04 Målsättning Bortfallsfrekvensen borde kunna halveras 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 14
Ankomstväg IVA & Mortalitet Avliden Levande Mortalitet (%) 8 000 N 17.952 10,0 7 000 6 000 8,0 Antal Vårdtillfällen 5 000 4 000 3 000 6,0 4,0 Mortalitet IVA (%) 2 000 2,0 1 000 0 Operation Akutmottagning Bortfall * Annan IVA Annat Sjukhus Vårdavdelning Ankomstväg * Ingen ankomstväg angiven i 6,5% 0,0 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 15
Kvalitetsproblem 4 18 % bortfall i sättandet av huvuddiagnos under IVA s vårdtid Åtgärd Leverantörsmötet to 16/9 04 Målsättning 95 % av intensivvårdstillfällena ska ha en huvuddiagnos 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 16
Förekomst av intagningsorsak SIR Data 2003 100% N 17.952 75% 50% 25% Andel vårdtillfällen med intagningsorsak 0% 138 148 309 377 275 215 116 126 245 145 263 288 381 250 177 218 155 390 292 134 157 164 169 196 206 212 243 247 291 318 371 IVA-alias 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 17
Kvalitetsproblem 5 Korrekt och omsorgsfull diagnossättning vid inrapportering till SIR Åtgärd 3 kategorier: Nyckeldiagnoser Viktiga IVA-diagnoser Komplicerande tillstånd Målsättning 16 st ICD10 koder 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 18
Oftast förekommande diagnos SIR Data 2003 ICD10 Beskrivning Antal Vårdtid i Dygn A419 Septikemi, ospec. 573 3 089 J960 Akut respiratorisk insufficiens 493 1 964 K922 Gastrointestinal blödning, ospec. 425 586 J159 Bakteriell pneumoni, ospec. 331 2 254 J969 Respiratorisk insufficiens, ospec. 311 1 390 T427 Antiepileptika, lugnande medel och sömnmedel, ospec. 286 229 S060 Hjärnskakning 276 198 T079 Icke specificerade multipla skador 271 762 R568 Andra och icke specificerade kramper 270 282 I629 Intrakraniell blödning ospec. 260 612 Z049 Undersökning och observation av icke specificerat skäl 255 247 K567 Ileus, ospec. 252 760 S069 Intrakraniell skada, ospec. 234 565 F100 Psykiska störningar & beteendestörningar orsakade av alkohol, akut intox. 218 164 T424 Bensodiazepiner 216 163 4 671 13 264 Vårdtiden är uttryckt i dygn och härledd från vårdtiden i minuter. 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 19
Diagnoser med längst vårdtid SIR Data 2003 ICD10 Beskrivning Antal Vårtid i Dygn A419 Septikemi, ospec. 573 3 089 J159 Bakteriell pneumoni, ospec. 331 2 254 J960 Akut respiratorisk insufficiens 493 1 964 K859 Akut pankreatit 183 1 681 J969 Respiratorisk insufficiens, ospec. 311 1 390 I713 Bukaortaaneurysm, brustet 178 1 383 T079 Icke specificerade multipla skador 271 762 K567 Ileus, ospec. 252 760 I714 Bukaortaaneurysm, icke brustet 210 702 K650 Akut peritonit 128 685 I629 Intrakraniell blödning ospec. 260 612 J180 Bronkopneumoni, ospec. 108 597 K922 Gastrointestinal blödning, ospec. 425 586 S069 Intrakraniell skada, ospec. 234 565 J449 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, ospec. 186 548 4 143 17 579 Vårdtiden är uttryckt i dygn och härledd från vårdtiden i minuter. 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 20
Diagnossättning Primär IVA-diagnos Det tillstånd/sjukdom som är huvudorsak till den aktuella IVA-vården anges Hämtasalltid från SIR s diagnoslista Övriga diagnoser IVA-diagnoser20040913def Hämtas i första hand från SIR-listan men vid behov kan hela ICD 10 listan användas http://www.icuregswe.org/guidelines/diagnossattning_inom_iva_enligt_sir%20def.pdf 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 21
Tre kategorier Nyckeldiagnoser Viktiga diagnoser Viktiga associerade el komplicerande tillstånd/diagnoser 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 22
Nyckeldiagnoser Svår sepsis/septisk chock A41.9 ARDS (Akut andningssviktsyndrom) J80.9 Hjärtstopp I46.9 SIR har ett nationellt ansvar för korrekt diagnossättning enl. internationella kriterier! Anges alltid i förekommande fall! Ej nödvändigtvis primär IVA-diagnos 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 23
Viktiga IVA-diagnoser Pankreatit K85.9 KOL J44.9 Aortaaneurysm dissekerande I71.0 brustet I71.8 ej brustet I71.9 Multipelt trauma T07.9 Gastrointestinal blödning K92.2 Skall väljas som primär IVA-diagnos om ifrågavarande diagnos är huvudorsaken till att patienten vårdas på IVA 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 24
Viktiga associerade el. http://www.icuregswe.org komplicerande tillstånd Malign tumör utan närmare lokalisation C80.9 Delirium UNS F05.9 Critical illness polyneuropati/myopati G83.9 Hjärnkompression - total hjärninfarkt/akut inklämning G93.5 Aspirations-pneumonit J69.0 Njursvikt akut N17.9 ICD10 diagnoser som i SIR är reserverade för dessa tillstånd! 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 25
Medicinskt ledningsansvar Rätt tillämpning Nyckeldiagnoser Viktiga diagnoser Viktiga associerade el. komplicerande diagnoser/tillstånd Rätt ICD10 diagnos Rätt patient Rätt vårdtillfälle 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 26
IVA-Diagnoser 2005 264 selekterade diagnoser Listan innehöll 298 diagnoser vid SIR s start Diagnoser med fet stil skall särskilt uppmärksammas vid diagnossättning Nyckeldiagnoser (3 st) Viktiga diagnoser (7 st) Viktiga associerade el. komplicerande tillstånd (6 st) http://www.icuregswe.org/guidelines/iva-diagnoser20040913def.pdf 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 27
Kvalitetsproblem 6 Vad är en rimlig bortfallsnivå för personnummer? Åtgärd Ökad datorisering på IVA-enheterna Målsättning < 0,5 % bortfall i personnummerreg. Nationella riktlinjer för reservnummer? 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 28
Ålders och könsfördelning SIR Data 2003 2 500 Kvinnor Män 2 000 1 500 Antal 1 000 500 0 00-15 16-23 24-33 34-43 44-53 54-63 64-73 74-83 84-110 Ålder (år) 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 29
Ålderskategorier SIR Data 2003 4 000 Kvinnor Män 3 500 3 000 2 500 Antal 2 000 1 500 1 000 500 0 Barn (4-15) Yngre (16-35) Medel (36-64) Ålderskategori (år) 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 30
Andelen barn SIR Data 1999-2003 Vuxna 16 år Barn < 16 år Andelen (%) barn 20 000 10,0 16 000 8,0 Antal Vårdtillfällen 12 000 8 000 6,0 4,0 Andelen (%) barn 4 000 2,0 0 1999 2000 2001 2002 2003 ÅR 0,0 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 31
Ålder (Korrekt el Reserv nummer) SIR Data 2003 Män: 10.168 Median: 61 år Kvartilavstånd 42-74 år Medel: 56,3 år SD: 21,9 år Kvinnor: 7.206 Median: 61 år Kvartilavstånd: 38-76 år Medel: 56,2 år SD: 23,4 år Bortfall (Okänt P-Nr el Ålder el Kön ej angivet) 578/17.952 = 3,2% 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 32
Könsfördelning SIR Data 2003 Korrekt el Reserv nummer el Okänd identitet med angivet kön: Män 10.168 + 272 = 10.440 Kvinnor 7.206 + 227 = 7.433 Bortfall (8 + 71) / 17.952 = 79 / 17.952 = 0,4% Könsfördelning M / K = 10.440 / 7.433 = 1,4 / 1 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 33
Kvalitetsproblem 7 Oftast anges vårdtider som ett medelvärde, vilket ger en felaktig uppfattning. Åtgärd Ange vårdtider som medianvärde med kvartilavstånd, samt medelvärdet och SD inom parentes Målsättning Redan verkställt i SIR s presentationer. 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 34
Vårdtid - Frekvensnomogram SIR Data 2003 SIR Data 2003 12 000 Antal Vårdtillfällen 10 000 8 000 6 000 4 000 Vårdtid Median: 22 tim. Kvartilavstånd: 12 tim 15 min; 2 dygn Medel: 2 dygn 11 tim SD: 5 dygn 9 tim 2 000 0 0 7 14 21 28 35 42 49 66 82 146 Vårdtid (dagar) 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 35
Vårdtidens fördelning SIR Data 2003 Antal vårdtillfällen Summa Vårdtid 12 000 10 000 C:a 18% av antalet vårdtillfällen ( 3 dagar) förklarar c:a 69% av totala vårdtiden på IVA. 500 000 450 000 400 000 Antal vårdtillfällen 8 000 6 000 4 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 Summa vårdtid 2 000 100 000 50 000 0 < 1 1 < 3 3 < 10 10 Vårdtid (dagar) 0 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 36
IN- & UT-Tidpunkt på dygnet SIR Data 2003 IN UT 2 500 2 000 1 500 Antal 1 000 500 0 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 Klockan 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 37
Vårdtid Förändringar? SIR Data 2003 2000 2001 2002 2003 Antal Vårdtillfällen 687 12 280 15 205 17 952 Summa Vårdtid (dagar) 2 295,07 30 854,42 36 746,97 44 207,30 Medel (Tim.) 80,18 60,30 58,00 59,10 SD (Tim.) 181,7 125,8 128,6 129,2 Median (Tim.) 23,17 22,75 21,92 22,00 d 25:e perc. (Tim.) 14,1 13,3 12,8 12,3 d 5:e perc. (Dagar) 2,7 2,1 2,0 2,0 Min (Min.) 16 1 0 0 Max (Dagar) 87 203 158 147 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 38
Ankomst - Veckodag SIR Data 2003 3 000 N 17 952 16,3% 16,2% 15,1% 2 500 14,1% 13,8% 12,3% 12,2% Antal vårdtillfällen 2 000 1 500 1 000 500 0 Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag Veckodag 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 39
Mortalitet 30 dagar efter inskrivning IVA och tidpunkt för utskrivning från IVA SIR Data 2002-2003 14 N 33 602 12 10 8 6 Mortalitet (%) 4 2 "Kontorstid" 0 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 Klockan 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 40
Mortalitet IVA och tidpunkt för http://www.icuregswe.org utskrivning från IVA SIR Data 2002-2003 45 40 35 30 25 20 15 Kontorstid Mortalitet (%) 10 5 0 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 Klockan 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 41
Kvalitetsproblem 8 Bortfallet i de parametrar som behövs för fullständig registrering var 38,4 % under 2003. Åtgärd Definiera fullständigt APACHE status Införa bortfallsorsaker i APACHE reg. Målsättning < 10 % bortfall Möjliggöra bortfallsreg med fördefinierade orsaker 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 42
Definition av intensivvård Avancerad övervakning, diagnostik eller behandling vid hotande eller manifest svikt i vitala funktioner Intensivvård är en vårdnivå och inte en vårdplats APACHE registreras fullständigt för alla intensivvårdspatienter 16 års ålder Endast intagningsorsak enligt APACHE registreras för barn < 16 års ålder http://www.icuregswe.org/guidelines/riktlinjer_for_svensk_apache-kodning.pdf 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 43
Intagningsorsak Operativa orsaker Avser patienter som kommer direkt från operation el. motsvarande, t.ex. interventionell radiologi Icke-operativa orsaker Avser alla andra även de som tas till IVA för optimering innan akut kirurgi Komplikationer el. komplicerande tillstånd Används om ingen av 2 ovanstående är tillämpbara 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 44
APS matris - Reviderad AaDO2 (kpa) = (95 x FIO2) PaO2 PaCO2. 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 45
Acute Physiology Score, APS (0-60 poäng) Högsta och lägsta faktiska värde registreras under vårdtillfällets första 24 timmar Undantag: RLS/GCS där det sämsta värdet noteras Dessa 24 timmar kan även innefatta värden uppmätta innan patienten kommer till IVA förutsatt att de är uppmätta i samband med att intensivvårds- eller anestesipersonal handhar patienten på väg till IVA. (men inte prehospitalt) 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 46
Acute Physiology Score, APS (0-60 poäng) Vid vårdtider < 24 timmar beräknas APS utifrån uppmätta värden under aktuell vårdtid Peroperativa värden ska inte användas Värden i APS som avviker från det normala beroende av aktiv behandling riktad mot t.ex. kroppstemperatur eller vakenhetsgrad skall inte registreras (aktiv hypotermi el. sedering) Då noteras istället senast kända värde innan den aktuella behandlingen sattes in 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 47
F I O 2 (%) och O 2 -flöde (l/min) Flöde (l/min) Näskateter AGA-mask Hudson RCI-mask Reservoar-mask 1 22% - - - - - - - - - 2 24% - - - - - - - - - 3 26% - - - - - - - - - 4 28% 33% - - - - - - 5 - - - 35% 40% 6 - - - 37% 44% 56% 7 - - - 40% 48% 60% 8 - - - - - - 52% 64% 9 - - - - - - 56% 68% 10 - - - - - - 60% 72% 11 - - - - - - - - - 76% 12 - - - - - - - - 80% Vid olika kontakter med leverantörer har det inte kunnat verifieras att siffrorna är helt korrekta! OBS Patientens minutventilation har avgörande betydelse! 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 48
GCS & RLS 85 i APACHE GCS- SCORE 0 15 1 1 14 2 13 2 3 12 4 11 5 10 3 6 9 7 8 4 8 7 9 6 5 10 5 6 11 4 7 12 3 8 APACHE II CNS-SCORE RLS 85 SCORE APS-poängen för GCS: 15 sämsta GCS Oavsett om GCS eller RLS används till APS ska den sämsta bedömningen under de första 24 timmarna utgöra underlag för APS Walther SM, Jonasson U, Gill H. Comparison of the Glasgow Coma Scale and the Reaction Level Scale for assessment of cerebral responsiveness in the critically ill. Intensive Care Med 2003; 29: 933-938. 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 49
Akut njursvikt - RIFLE Abrupt och ihållande reduktion av glomerulär filtration och/eller diures RIFLE -kriterier för akut njursvikt: S-Kreatinin tredubblats eller Kreatininclearance minskat med 75 %, eller S-Kreatinin är > 350 µmol/l och samtidigt akut ökning med minst 44 µmol/l, eller Om urinproduktionen varit mindre än 0,3 ml/kg/h under 24 tim. eller Anuri föreligger sedan 12 tim. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, and the ADQI workgroup. Acute Renal Failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs; the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004;8:R204-R212. 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 50
Akut njursvikt - RIFLE Habituellt Svikt P-Kreatinin ( Pmol/l) och Diures vid Akut Njursvikt 44 88 133 177 221 265 133 265 350 350 350 350 Eller: Diures < 0,3 ml/kg/h i 24 tim Eller Anuri i 12 tim Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, and the ADQI workgroup. Acute Renal Failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs; the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004;8:R204-R212. 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 51
Vad betyder RIFLE? Klassificering av njursvikt: Risk Injury Acute Renal Failure, ARF Failure Loss (Complete loss of kidney function > 4 weeks) ESKD (End Stage Kidney Disease) Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, and the ADQI workgroup. Acute Renal Failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs; the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004;8:R204-R212. 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 52
Fullständig APACHE-registrering Vårdanledning (översättningsbar) enl APACHE finns och APS-poäng finns och Ålderspoäng finns och Kronisk sjukdomspoäng finns och Patienten är 16 år gammal och Rätt (i förhållande till åldern) Ålderspoäng är angiven och Status är angivet för opererad Ja, akut eller Ja, elektivt eller Nej, ej op, och Status för akut el. elektiv inläggning på IVA och Ingen inkonsekvens finns mellan intagningsorsak operationsstatus 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 53
Bortfallsreg./-orsaker Bortfallsorsaker i APACHE registrering Patienten avliden innan provtagning hunnit göras Transport av patient innan provtagning hunnit göras Medicinsk indikation för provtagning saknas Annan anledning till ej utförd registrering Barn < 16 år ska ej räknas med i bortfallsregistreringen! 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 54
Bortfall: Målsättningen < 10% bortfall i APACHE-registreringen Bortfallsberäkning (%): ( Patienten avliden innan provtagning hunnit göras + Transport av patient innan provtagning hunnit göras + Medicinsk indikation för provtagning saknas + Annan anledning till ej utförd registrering ) (Antal IVA-patienter Barn < 16 år) 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 55
Bortfallsanalys i APACHE Reg SIR Data 2003 18 000 Barn Fel Intagningsorsak vs Opererad-status Okänd ålder Rapp. "Ej fullständig" Intagningsorsak ej översättningsbar Opererad-status saknas Orealistisk poäng enl. ålder Fullständig enl kriterier 15 000 59,4% Antal Vårdtillfällen 12 000 9 000 6 000 47,6% 49,8% 47,6% 49,8% 38,4% 3 000 0 1999 2000 2001 2002 2003 År 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 56
Bortfall APACHE Reg & IVA-Alias SIR Data 1999-2003 1999 2000 2001 2002 2003 100 90 N 46.124 80 70 60 50 40 30 20 10 0 126 292 247 318 206 145 390 245 263 157 381 196 243 169 371 291 377 177 155 134 250 218 212 164 288 215 116 148 309 275 138 162 238 385 352 192 Bortfall (%) IVA-Alias 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 57
EMR & APACHE II per IVA SIR Data 2003 APACHE II poäng Estimerad Mortalitets Risk, EMR (%) IVA-Alias Antal Bortfall (%) Medel Median SD Min Max q1 q3 Medelv Median SD Min Max q1 q3 126 574 2,5 9,7 8 7,49 0 37 4 14 12,3 5,8 16,63 0,1 87,2 1,5 15,2 134 196 37,9 12,1 11 8,49 0 38 5,5 17 16,6 8,7 19,83 0,1 91,0 2,4 23,9 145 429 8,8 9,3 8 7,25 0 37 3 14 12,3 6,0 15,73 0,0 84,0 1,0 18,0 148 9 97,6 17,3 16 10,99 2 37 12 24 25,9 20,2 26,76 0,1 88,1 8,7 33,8 155 429 37,2 13,6 13 8,62 0 50 7 19 18,3 9,1 21,31 0,1 98,5 2,5 27,5 157 21 21,9 12,4 11 7,03 2 26 7 18 15,6 9,5 17,95 1,4 68,6 4,4 17,1 164 227 41,7 11,0 9 7,64 0 42 5 16 14,5 6,9 18,24 0,1 90,4 1,9 20,8 169 446 24,4 9,0 8,5 4,86 1 36 6 12 9,2 5,0 11,49 0,0 91,0 2,0 12,9 177 176 34,3 15,2 13 7,51 1 46 10 18 22,3 17,0 20,61 0,0 91,0 6,0 34,0 196 325 22,4 9,7 8 7,94 0 43 3 15 13,7 4,7 17,91 0,1 93,2 1,9 20,7 206 102 7,3 15,1 13 9,46 0 36 8 23 24,7 12,7 25,97 0,2 87,7 4,7 35,3 212 403 40,7 13,4 13 7,86 0 40 7 18 19,2 11,7 20,33 0,1 92,9 3,3 27,8 215 312 44,4 15,6 14 9,23 0 47 8 22 24,8 14,9 25,27 0,1 97,1 4,5 40,4 218 315 39,0 16,3 16 7,92 0 42 11 21 25,8 19,0 22,08 0,0 90,0 8,0 39,0 243 683 24,2 12,3 11 7,87 0 47 6 17 16,7 10,1 19,04 0,1 96,9 2,9 22,9 245 447 15,4 14,2 13 8,42 0 46 8 19 20,9 12,7 21,85 0,1 94,7 4,2 30,5 247 521 6,1 15,8 15 8,76 0 52 10 21 24,9 17,7 22,66 0,1 98,5 7,4 37,3 250 435 38,3 15,9 16 7,70 1 47 10 20 25,2 19,3 22,65 0,2 96,9 6,6 37,0 263 331 21,8 12,5 11 8,01 0 44 7 17 15,3 7,6 19,49 0,1 96,4 2,1 20,2 288 345 43,5 14,1 13 8,43 0 46 8 19 19,5 11,7 21,40 0,1 97,5 2,9 28,5 291 291 34,0 16,7 16 8,07 0 43 11 22 23,9 17,1 21,84 0,1 94,7 6,6 35,5 292 835 5,3 10,8 10 7,54 0 47 5 15 14,4 6,9 18,08 0,1 96,9 1,8 20,8 318 553 6,3 15,5 15 8,78 0 40 9 21 24,2 15,9 23,31 0,1 93,8 6,2 34,9 371 513 30,1 16,0 15 9,21 1 53 9 21 25,6 17,0 24,78 0,0 99,0 7,0 39,0 377 467 34,2 14,1 13 8,00 0 46 9 19 23,4 16,0 21,68 0,0 97,0 6,0 34,0 381 306 22,2 17,2 17 8,26 1 51 11 22 26,8 20,0 23,62 0,0 95,0 9,0 39,0 390 383 9.0 16,8 16 8,33 0 43 11 22 27,3 19,0 24,68 0,0 95,9 7,0 41,0 Totalt 10 074 38.4 13,4 12 8,44 0 53 7 19 19,6 11,3 21,41 0,0 99,0 3,4 28,5 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 58
APACHE II p & IVA-mortalitet SIR Data 2003 Avliden, IVA Levande, IVA 2 500 N 10.074 Antal 2 000 1 500 "Fullständig registrering" Antal: 10.074 Medel: 13,4 SD: +/- 8,4 Median: 12 Kvartilavstånd: 7; 19 Min: 0 & Max: 53 1 000 500 0 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 > 49 APACHE II p 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 59
APACHE II p & IVA-Alias SIR Data 2003 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 60
EMR (%) & IVA-Alias SIR Data 2003 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 61
Kvalitetsproblem 9 EMR i originalpublikationen avsåg den förväntade sjukhusmortaliteten. I SIR s dataset finns ej sjukhusmortaliteten med Åtgärd Det mest logiska vore att även följa upp sjukhusresultatet för varje vårdtillfälle Målsättning SIR kunna erbjuda denna inrapportering av data? Bra / ej bra variabel? 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 62
Estimerad Mortalitets Risk SIR Data 2003 20 18 16 N 10.074 APACHE II p EMR (%) 30 25 APACHE II p (medelv.) 14 12 10 8 6 20 15 10 EMR (%). 4 2 5 0 169 145 126 196 292 164 263 157 134 243 155 212 288 245 177 377 291 318 206 215 247 250 371 218 148 381 390 IVA-Alias. 0 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 63
Kvalitetsproblem 10 Det förekommer en avsevärd underrapportering av komplikationer Åtgärd Kräva att K0 (inga komplikationer) aktivt bejakas (om så är fallet) för att inrapporterade komplikationsdata skall vara med vid sammanställning av data Målsättning Alla intensivvårdspatienter ska bedömas! http://www.icuregswe.org/guidelines/komplikationersirdef2005.pdf 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 64
Kvalitetsproblem 11 Definitionen av K1 revideras Åtgärd Multidrug resistant bacteria (MDR) definieras tydligare http://helics.univ-lyon1.fr/helics3/protocols/icu_protocol.pdf Målsättning Gälla från och med 1/1 2005 K1 är isolering pga. uppkommen bakteriell multiresistens 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 65
Multidrug resistant bacteria (MDR) S.aureus MRSA (methicillin- och multiresistens) VRSA (vankomycinresistens). Enterokocker E.faecalis och E.faecium med Vankomycin/teikoplaninresistens, Gram-negativa bakterier: E.coli, Klebsiella spp och Pseudomonas aeruginosa med Aminoglykosidresistens Cefotaxim/ceftazidim-resistens K1 är isolering pga. uppkommen bakteriell multiresistens 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 66
Kvalitetsproblem 12 Beträffande K10 s tidsgräns på 72 timmar som gräns för komplikationsregistrering så är den satt på känn 1992. Revideras? Åtgärd Stratifiering av tidsgränsen åter-in och uppföljning av mortaliteten Målsättning Alternativ 1: Fortsätta med tidsgränsen 72 timmar Alternativ 2: Minska tidsgränsen till 24 timmar 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 67
Åter-IN komplikation SIR Data 2003 Åter-IN: d 24 / 48 / 72 / 96 / 120 / 144 el 168 tim? Dagens riktlinje på d 72 tim är satt mellan tummen & pekfingret 1992 Hur stor andel Åter-IN är acceptabel Vilken målsättning ska vi ange för SIR? Oavsett skäl för återintagning 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 68
Andel Åter-IN. Tidsintervaller. SIR Data 2003 Andel (%) Åter-IN Mortalitet (%) IVA Mortalitet (%) 30 dgr 7,0 25 6,0 20 Andel (%) Åter-In 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 15 10 5 Mortalitet (%) 0,0 24 48 72 96 120 144 168 > 168 Tidsgräns (tim) 0 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 69
Åter-IN: Vilken tidsgräns? SIR Data 2003 Antal Vårdtillfällen Andel % ( 24 h) Andel % ( 48 h) Andel % ( 72 h) Andel % ( 96 h) Andel % ( 120 h) Andel % ( 144 h) Andel % ( 168 h) 10 9 8 N 17.952 1 400 1 200 Andel (%) Åter-IN 7 6 5 4 3 2 1 1 000 800 600 400 200 Antal Vårtillfällen 0 138 164 134 218 169 145 390 243 196 116 212 309 275 318 126 247 292 206 215 291 155 245 288 148 263 371 157 381 177 250 377 IVA-Alias 0 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 70
Åter-IN komplikation SIR Data 2003 Beslut: Fortsätta med tidsgränsen 72 timmar Skäl Ungefär 80 % av Åter-IN skedde vid 72 timmars gräns, vilket även fångade c:a hälften av dödsfallen då tiden för uppföljning utsträcktes till 6 månader. 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 71
Kvalitetsproblem 13 ¼ av SIR s medlemmar har inga data som beskriver vårdnivå Åtgärd Riksomfattande enkätundersökning 26 % av intensivvårdsavdelningarna hade både riktlinjer och formulär, medan 36 % ej hade någotdera Målsättning Nationella riktlinjer för SFAI rörande begränsad behandling vid intensivvård 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 72
Hur ser det ut i Sverige idag? Finns riktlinjer? Finns formulär? Vem beslutar? Forum för beslut? Hur sker dokumentation? Vilka är grunderna för beslut? Finns årsredovisning? Finns önskemål om nationella riktlinjer? Om ja vad? Enkät rörande Beslut om begränsning av behandling under intensivvård på SFAIs hemsida (http://www.sfai.se/) under dec 2003 jan 2004. 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 73
Riktlinjer & Formulär Beslut om begränsning av behandling under intensivvård Formulär Riktlinjer JA NEJ Totalt JA 19 (26%) 6 (8%) 25 (34%) NEJ 22 (30%) 26 (36%) 48 (66%) Totalt 41 (56%) 32 (44%) 73 Preliminära resultat av enkät till 82 IVA-enheter dec 03 jan -04 Bortfall 11% (än så länge). 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 74
Tillbakahållande/-dragande SIR Data 2003 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 75
Kvalitetsproblem 14 Tillämpningen av VTL registreringen varierar i landet Åtgärd Region Skåne Region Skåne RÖSTI Nationellt förslag: VTS Målsättning Kunna tillämpas 2005-01-01 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 76
VTS Manual VTS Vårdtyngd Sverige VTS består av elva indikatorer Varje indikator kan generera 0-3 poäng VTS registreras tre gånger per dygn Görs av ansvarig sjuksköterska. VTS avser mäta de personella och materiella resurserna för att tillgodose pat s intensivvårdsbehov http://www.icuregswe.org/guidelines/manualvts.pdf 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 77
VTS Protokoll VTS Vårdtyngd Sverige http://www.icuregswe.org/guidelines/vts_protokoll_sir_2004-09-13.pdf 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 78
NEMS http://www.icuregswe.org/guidelines/nemsregdef2004.pdf 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 79
VTL-poäng per IVA-alias SIR Data 2003 Summa VTL-poäng Antal vårdtillfällen 180 000 160 000 N 8.206 900 800 140 000 700 VTL-poäng 120 000 100 000 80 000 60 000 600 500 400 300 Antal vårdtillfällen 40 000 200 20 000 100 0 291 157 206 145 177 138 126 148 275 377 390 245 218 250 247 318 371 IVA-Alias 0 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 80
NEMS-poäng per IVA-alias SIR Data 2003 Summa NEMS-poäng Antal Vårdtillfällen 140 000 N 12.530 1 400 120 000 1 200 NEMS poäng 100 000 80 000 60 000 40 000 1 000 800 600 400 Antal vårdtillfällen 20 000 200 0 157 247 196 134 164 169 390 263 116 218 291 155 288 381 215 212 292 318 371 243 309 IVA-Alias 0 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 81
5 IVA: VTL och NEMS 180 000 Både VTL och NEMS per 5 IVA-Alias SIR Data 2003 Summa NEMS Summa VTL Antal Vårdtillfällen N 2.535 Vårdtillfällen Kvoten NEMS Total / VTL Total = 0,57 Samtidig registrering av NEMS och VTL 900 Summa poäng 120 000 60 000 600 300 Antal vårdtillfällen 0 247 390 218 318 371 IVA-Alias 0 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 82
Kvalitetsproblem 15 Bortfallet på drygt 22 % i APACHE registreringen för sepsis är för hög Åtgärd Faller under åtgärderna för kvalitetsproblem 5 och 8 Målsättning Bortfallet bör vara < 10 % vid nästa årsrapports skrivande 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 83
Sepsis Sjukdomens svårighetsgrad SIR Data 2003 140 N 525 Avliden, IVA Levande, IVA APACHE II p EMR (%) Antal Vårdtillfällen 120 100 80 60 Antal 525 525 Medel 20,1 40,5 SD 8,5 23,5 Median 19 35 q1 14 20,4 q3 25 56,1 Min 0 3,2 Max 52 98,5 40 20 0 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 > 49 APACHE poäng 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 84
Sepsis - Långtidsuppföljning SIR Data 2003 Uppföljningstid Fullständig efter beräkning ¹ EJ Fullständig efter beräkning ² Avlidna Levande Antal Mort. (%) Avlidna Levande Antal Mort. (%) IVA º 66 459 525 12,6 29 122 151 19,2 30 dgr ³ 125 400 525 23,8 35 116 151 23,2 60 dgr ³ 144 381 525 27,4 37 114 151 24,5 90 dgr ³ 154 371 525 29,3 37 114 151 24,5 180 dgr ³ 180 345 525 34,3 39 112 151 25,8 º Vårdresultatet vid utskrivning från IVA ¹ Alla krav för fullständig APACHE II registrering uppfyllda ² Bortfallsgruppen ³ Antal dagar efter ankomsten till IVA 22,3% (151/676) av patienterna med sepsisdiagnos hade ej fullständiga uppgifter 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 85
Kvalitetsproblem 16 Missar vi inom den allmänna intensiv-vården några potentiella organdonatorer? Åtgärd Nationell enhetlig, prospektiv registrering Peter Desatnik, Helsingborg leder processen Målsättning??? 2004-08-18 Årsrapport SIR 2003 86