LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna Nr 3 2008 Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar I väntan på McKinsey! Konsultfirman McKinsey, som tidigare gått igenom Karolinska universitetssjukhusets verksamhet, har under senvintern gjort en utvärdering av organisation och effektivitet av läkemedelsarbetet inom Stockholms läns landsting. Tyvärr är rapporten i skrivande stund inte färdigställd men en hel del av resultatet av genomlysningen är redan känt. Huvudkonklusionen i rapporten är att vi måste fortsätta att satsa på vårt framgångsrika läkemedelsarbete som beräknas medföra besparingar på cirka 730 miljoner kronor om året. Dessa pengar kan användas till nya effektiva läkemedel och annat inom vården. Som alltid finns det en del förbättringsmöjligheter inom organisationen. Enligt landstingsledningen kommer förändringar att genomföras och förändringsförslagen kommer sannolikt att redovisas före sommaren. Inte speciellt förvånande föreslår McKinsey besparingar inom organisationen. För Läkemedelscentrums del föreslås en besparing på 15-20 procent av kostnadsmassan. Denna besparing skall till stor del göras genom att det relativt stora antalet anlitade konsulter som nu finns i verksamheten ersätts med anställd personal. Detta förslag är utmärkt enligt min mening. Vidare föreslår McKinsey att budgetansvaret för läkemedel decentraliseras ytterligare, att mätbara mål definieras bättre och används mer, att kommunikationen med förskrivarna ytterligare förbättras, att vi erhåller kostnadstäckning för ITtjänster som används av aktörer utanför Stockholms läns landsting samt en förändring av den övergripande organisationen inom Läkemedelscentrum. Dock brukar sistnämnda organisationsförändringar regelmässigt föreslås i denna typ av rapporter och sådana förändringar leder ibland till förbättringar förutsatt att de inte endast genomförs i syfte att visa handlingskraft. McKinsey föreslår även att vi skall förändra strukturen för samarbetet med läkemedelsindustrin. Min uppfattning är att vi givetvis skall samarbeta med industrin vid kliniska prövningar, hearings m m, men som alltid skall våra olika roller hela tiden vara tydliga. Läkemedelsindustrins mål är självklart alltid att skapa ökad vinst och detta mål nås mestadels genom framtagande av mer eller mindre viktiga nya läkemedel. Avslutningsvis tycker jag att det är roligt att McKinsey lyfter fram och betonar vikten av att Stockholms läns landsting är en stark kunskapsorganisation inom läkemedelsområdet och att McKinsey anser att det är viktigt att Läkemedelscentrum, som innehar huvudansvaret för läkemedelsarbetet inom Stockholms läns landsting, får en starkare position. Rolf Tryselius ordf NVLK Innehåll Kan Propavan sänka kramptröskeln?... 2 Även kosttillskott kan ge allvarliga biverkningar!...3 Placeboeffekter...4 Miljö och Läkemedel....5 Byetta injektionspreparat med effekt som måttlig insulindos...6 Kalendarium NÖLK och NVLK...8 1
Har du frågor om läkemedel? Ring Karolic! Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna besvarar kliniska frågeställningar kring läkemedelsbehandling: Klinisk farmakologi, 08-517 71 608, fax: 08-33 13 43, e-post: karolic.solna@karolinska.se För farmaceutiska frågor, ring Karolinska apoteket: 08-517 753 42, fax: 08-30 73 46 e-post: karoline.ka@apoteket.se Kan propiomazin (Propavan) sänka kramptröskeln? En man i 30-årsåldern behandlas med karbamazepin (Tegretol) och klonazepam (Iktorivil) mot epilepsi, men har trots detta 4-5 grand mal anfall per månad. Han tar också propiomazin mot sömnstörning med god effekt. Kan propiomazin (Propavan) sänka kramptröskeln? Alternativ sömnmedicinering? Svar (något förkortat av redaktionen): Propiomazin är ett fentiazinderivat med en centralt dämpande effekt. Krampanfall finns inte noterat som biverkan för propiomazin i aktuell produktresumé. Enligt en amerikansk databas är det dock kontraindicerat att använda propiomazin vid krampsjukdom som är obehandlad eller okontrollerad. Epilepsi nämns även under varning och försiktighet, däremot står inget om att propiomazin har en kramptröskelsänkande effekt under avsnittet för neurologiska biverkningar. Vad som är grunden för detta är oklart men det kan vara baserat på att övriga fentiaziner har setts kunna sänka kramptröskeln och då särskilt högdosfentiaziner. Propiomazin anses ha samma farmakologiska effekter som övriga fentiaziner. Vi har inte funnit några studier eller publicerade fallrapporter angående krampanfall och propiomazin. I den svenska biverkningsdatabasen SWEDIS finns tre rapporter angående krampanfall noterade för propiomazin (1 fall också behandlat med zopiklon, 1 fall i samband med etylproblem, 1 fall också behandlat med citalopram och buspiron), av totalt 150 rapporter. Interaktion mellan karbamazepin och klonazepam finns eftersom dessa två kan inducera varandras metabolism (CYP3A4) så att dosökning av båda substanserna skulle kunna behöva göras. Interaktionens kliniska betydelse är inte fastställd utan koncentrationsbestämning av substanserna rekommenderas. Alternativ till propiomazin är zopiklon och zolpidem. Det har vid zopiklonbehandling rapporterats kramper vid abrupt utsättning vilket indikerar att substansen, likt bensodiazepinerna, har antikonvulsiva egenskaper. Av totalt 210 rapporter på zopiklon finns endast 1 rapport där patienten fått krampanfall vid ett flertal tillfällen efter insättning av både propiomazin och zopiklon. På zolpidem finns två rapporter (av totalt 251 rapporter). I båda fallen finns även andra faktorer som kan inverka. Sammanfattning Krampanfall finns inte noterat i den svenska produktresumén för propiomazin men däremot är propiomazin kontraindicerat vid okontrollerade krampanfall enligt en amerikansk källa. Grunden för detta är oklar men kan tänkas vara baserat på övriga fentiaziners kramptröskelsänkande effekt. Inga publicerade fallrapporter eller studier har påträffats angående krampanfall och propiomazin. Ett alternativ till propiomazin skulle kunna vara zopiklon med tanke på att substansen snarare kan tänkas ha antikonvulsiva egenskaper. Koncentrationsbestämning av karbamazepin och klonazepam rekommenderas för att optimera krampbehandlingen. Diana Rydberg, Thomas Bradley Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset Solna Referenser kan erhållas från författarna Läksaks Kloka Råd 2008 Var uppmärksam på läkemedelsbiverkningar. Dokumentera ogynnsamma effekter av läkemedel med ICD-koden Y57.9. 2
Även kosttillskott kan ge allvarliga biverkningar! CUUR är ett preparat mot övervikt som marknadsförs som kosttillskott. Läkemedelsverket har fått in rapporter om fall av kraftig leverpåverkan hos patienter som använt detta kosttillskott och bedömer att det finns ett möjligt eller troligt samband mellan CUUR och de rapporterade leverbiverkningarna. Sjukvården uppmanas att rapportera till Regionala Biverkningscentra om ytterligare fall skulle bli kända. Nedan följer en sammanfattning av information tillgänglig på www.lakemedelverket.se Kosttillskott och leverbiverkningar CUUR är ett kosttillskott mot övervikt som innehåller extrakt av grönt te, björkblad, Yerba maté och Coleus forskolii. Det är inte klarlagt vilken beståndsdel som kan ha orsakat leverbiverkningarna. Sedan tidigare finns dock rapporter från andra länder om leverpåverkan, vilka satts i samband med intag av kapslar innehållande alkoholextrakt av grönt te. Kosttillskott eller naturläkemedel? Kosttillskott är livsmedel och ingår i Livsmedelsverkets ansvarsområde. De är avsedda att komplettera en normal kost och innehåller vitaminer, mineralämnen eller andra ämnen med näringsmässig verkan. Kosttillskotten kan säljas i form av tabletter eller kapslar, men det är inte tillåtet att marknadsföra kosttillskott med hjälp av medicinska påståenden. Görs detta klassas produkten som läkemedel eller naturläkemedel och måste först godkännas som sådant av Läkemedelsverket. När det gäller bantningsmedel kan dessa produkter vara antingen läkemedel eller livsmedel beroende på innehåll, verkningsmekanism, syfte med produkten och vilka påstående som görs vid marknadsföringen. Farliga substanser i bantningspreparat Läkemedelsverket har tillsammans med Livsmedelsverket analyserat 34 bantningspreparat inköpta på Internet. Hälften av dessa visade sig innehålla farliga substanser. Analyserna visade att elva av 34 produkter innehöll synefrin, ett ämne som i sin struktur liknar efedrin. I likhet med efedrin stimulerar synefrin det sympatiska nervsystemet och har tidigare använts vid hypotension. Synefrin utvinns ur skal och omogen frukt av pomerans och i vissa produkter anges innehållet av synefrin som bitter orange (pomerans). Analyserna visar att mängden synefrin varierar kraftigt, men rekommenderad dos av vissa produkter kan ge högre dosering än vad som rekommenderats kliniskt vid användning av synefrin vid hypotensiva tillstånd. Sex produkter innehöll efedrin/pseudoefedrin. De produkter som innehöll högst mängd gav vid maximal dosering den dos efedrin som rekommenderas för att få bronkvidgning. Koffein och usninsyra (ett ämne som återfinns i gulgröna lavar) var andra ämnen som återfanns vid analyserna. Se www.lakemedelsverket.se! Ett fall med hepatit efter intag av bantningspillret Termoxical innehållande usninsyra finns beskrivet i Läkartidningen 28-29/2005 och ett kommenterande inlägg återfinns i LT 32-33/2005. I de fall man misstänker missledande marknadsföring för kosttillskott med glidning mot läkemedel, kan hälso- och sjukvårdspersonal kontakta Inspektionsenheten på Läkemedelsverket. Även biverkningsrapporter efter intag av kosttillskott skickas till Läkemedelsverket, som i sin tur skickar dessa vidare till Livsmedelsverket. Maria Samuelsson-Almén 3
Placeboeffekter i läkemedelsstudier och i den kliniska vardagen Nordöstra Läkemedelskommittén arrangerade på kvällen den 6 mars ett temamöte om placeboeffekter på Svenska Läkaresällskapet med Docent Carl-Olav Stiller från Klinisk Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Vårt äldsta läkekonstverktyg Placeboeffekter ingår i all verksamhet där vi behandlar patienter, och utgör en viktig orsak till att inte etablera nya behandlingar enbart på basen av fallrapporter. I tillfrisknandet efter ett sjukvårdsbesök/en intervention ingår, förutom sjukdomens naturliga förlopp, såväl specifika behandlingseffekter som icke-specifika effekter, till exempel till följd av att ha fått en diagnos eller rådgivning. Carl-Olav Stiller talade om den läkande omgivningen, omfattande bland annat tillit till vårdgivarens kompetens, förväntan, ritualer och symboler. Den sanna placeboeffekten utgörs av den uppfattade behandlingseffekten minus övriga ospecifika effekter. Placeboeffektens storlek varierar Placeboeffektens storlek anges ofta till cirka 35 procent (efter en översikt av Beecher 1955), men det är viktigt att notera, att placeboeffektens storlek kan variera beroende på karakteristika hos själva behandlingen, såsom tabletternas färg, administrationssätt för läkemedlet och behandlingskostnaden. Den är också olika stor beroende på det studerade tillståndets/sjukdomens natur. Allmänt anses placeboeffekten vara störst vid sjukdomar med en påtaglig psykosocial komponent. Även behandlarens förväntningar har visats spela stor roll för placeboeffekten, till exempel i samband med smärtlindring vid tandextraktion. Placeboeffekter i kliniska prövningar Carl-Olav Stiller poängterade att placebokontrollerade studier inte kan ersättas av studier som bara jämför mot så kallad guld standard, eftersom man då inte vet hur stor andel av effekten som är specifik. Beroende på omständigheterna, kan placeboeffekten vara olika stor i olika kliniska prövningar inom samma behandlingsområde, vilket är viktigt att notera vid kritisk läkemedelsvärdering. Generellt finns anledning att misstänka att placeboeffekten är mindre i placebokontrollerade kliniska prövningar än i den kliniska vardagen, eftersom patienterna i de kliniska prövningarna är medvetna om möjligheten att ha randomiserats till ett verkningslöst preparat. Vem som helst kan svara på placebo Vid rätt betingelser kan vem som helst svara på placebo. Hög compliance till placebo har till och med visats vara prognostiskt gynnsamt i hjärtinfarktstudier. Det har förklarats med att compliance till placebo kan samvariera med hur man följer givna råd till exempel. Det finns dock även så kallad nocebo, den negativa placeboeffekten, som till exempel kan följa på dåliga erfarenheter av tidigare behandling. Eva Wikström Jonsson För dig som vill läsa mer om placebo, rekommenderas SBUs vita rapport nr 154, Placebo, som utkom år 2000 och går att beställa från SBU för 200 kr. ISBN: 91-47-04999-5 4
Miljö och Läkemedel Allt fler lämnar överblivna läkemedel till Apoteket! 200 ton återlämnas i Stockholms län Drygt 200 ton överblivna läkemedel och läkemedelsrester lämnades in på apoteken i Stockholms län under 2007. Det är en ökning med 11 procent jämfört med 2006 då 183 ton lämnades in. I hela Sverige lämnades 1000 ton in under 2007, vilket innebär en ökning på 12 procent jämfört med föregående år. Ökningen, både i Stockholms län och i riket, kan delvis bero på att läkemedelsförsäljningen har ökat, men även på ett ökat miljömedvetande hos läkemedelsanvändarna. En SIFO-undersökning från 2007 visar, att 73 procent av de kunder som fått läkemedel över, lämnar in dem på apoteket. År 2004 var den siffran bara 65 procent. Under 2007 sändes totalt 27 148 transportkartonger med kasserade läkemedel från apoteken i Stockholms län till destruktion. Det motsvarar drygt 200 ton eller 1000 kubikmeter kasserade läkemedel. Mängden inkluderar både överblivna läkemedel och eventuella emballage som medföljer läkemedlen. Samtliga län har ökat mängden insamlade läkemedel under 2007. Störst mängd läkemedel, 204 ton eller en femtedel av den totala mängden, samlades in i Stockholms län. Det är positivt eftersom Stockholms län anses motsvara just en femtedel av Läkemedelssverige. Störst ökning sedan 2006, 18,5 procent, har skett i Gotlands län. I Örebro län ökade insamlade läkemedel med 17 procent, vilket delvis är ett resultat av en lyckad miljökampanj som genomfördes under sommaren 2007. Ökningen på 11 procent i Stockholms län låg strax under medelvärdet för riket. Fem procent av försålda läkemedel kasseras Enligt Socialstyrelsens beräkningar kasseras cirka fem procent av alla läkemedel som säljs. Självklart är det en utmaning för läkemedelsanvändarna i Stockholms län att bli ännu mer miljömedvetna och lämna in alla överblivna läkemedel och läkemedelsrester till apoteket. Minst lika viktigt är det dock att minska den totala mängden kasserade läkemedel genom en ännu mera medveten läkemedelsförskrivning. Första gången en patient får ett helt nytt läkemedel bör, om möjligt, startförpackning förskrivas. Kan den totala mängden läkemedel som kasseras minskas, är det positivt både för miljön, läkemedelsanvändarna och även för Stockholms läns landstings läkemedelsbudget. Maija Fredrikson Värna om miljön! Skriv ut startförpackningar! Skriv inte ut mer läkemedel än vad som går åt, iterera hellre receptet vid osäkerhet. Uppmana allmänheten att lämna in överblivna läkemedel och läkemedelsrester till Apoteket! Läkemedelsavfall bör inte hamna i hushållssoporna, toaletten eller i avloppet. Läs mer om Miljö och läkemedel på www.janusinfo.se 5
Byetta injektionspreparat med effekt som måttlig insulindos Byetta har få fördelar jämfört med insulin och risken för hypoglykemi är densamma som vid ekvipotenta insulinregimer. Med välinställd insulinbehandling når man sannolikt lägre i HbA1c. Medlet ger viss viktnedgång som förefaller vara relaterad till, men inte förklaras helt av, den mycket vanliga biverkningen illamående. Byetta (exenatid) tillhör en ny klass av läkemedel för behandling av typ 2-diabetes. Preparatet är en syntetisk version av en peptid som hittats i saliven hos Gila-ödlan och har liknande egenskaper som det kroppsegna inkretinhormonet GLP-1. Inkretinhormonerna GLP-1 och GIP frisätts från Endokrina celler i mag-tarmkanalen i samband med måltid och stimulerar insulininsöndring från â- celler i pankreas. Hos patienter med typ 2-diabetes har exenatid visat sig stimulera insulininsöndring, hämma postprandiell glukagonininsöndring, minska födointaget samt förlångsamma ventrikeltömningen. Godkänd indikation för exenatid är behandling av patienter med typ 2-diabetes i kombination med metformin och/eller sulfonylurea där adekvat blodsockerkontroll ej uppnåtts med maximalt tolererad dos. Behandlingen bör därmed ses som ett alternativ till insättande av insulin. Preparatet ges subkutant i dosen 5-10 mikrogram två gånger dagligen och ingår i läkemedelsförmånen utan särskilda begränsningar. Jämförbar med måttliga doser insulin Exenatid har jämförts mot placebo i tre randomiserade studier där effekten av exenatid studerats som tillägg till behandling med metformin och/eller sulfonylurea i fulldos. I alla studierna var förändring av HbA1c det primära effektmåttet. Man observerade efter trettio veckor en minskning av HbA1c med ungefär en procentenhet från ett utgångsvärde kring 7,6 procent. Effekten av exenatid på HbA1c har jämförts med insulin i två studier hos patienter med typ 2-diabetes som trots behandling med fulldos metformin och/eller sulfonylurea inte nådde glykemisk kontroll. Exenatid i dosen 10 mikrogram två gånger dagligen jämfördes med långverkande insulin glargin (Lantus) en gång dagligen (26 veckor) respektive mixinsulin med 30 procent snabbverkande insulin aspart (Novomix) morgon och kväll (52 veckor). Även här sänktes HbA1c med ungefär en procentenhet från ett utgångsvärde kring 7,6 procent, med likartade effekter av insulin. Patienterna hade ett BMI på cirka 31 kg/ m2 och man såg en viktnedgång på cirka 2 och 2,5 kg efter 26 respektive 52 veckor med exenatid, jämfört med en viktuppgång med insulin på 1,9 respektive 2,9 kg. Ett observandum är att insulindoseringarna i de två studierna var förhållandevis låga, vilket väcker frågan om dessa patienter var optimalt behandlade. Illamående en mycket vanlig biverkan De vanligaste biverkningarna var illamående (33-57 %), kräkningar (15-17 %) och diarré (13 %). Illamåendet avtog med tiden och långsam upptitrering till måldos föreföll minska risken för illamående. Gastrointestinala biverkningar ledde till att cirka sex procent av patienterna avbröt behandlingen med exenatid. Andelen patienter som drabbades av hypoglykemi skilde sig inte mellan patienter som behandlades med exenatid och de som behandlades med insulin. Efter introduktionen har 30 fall av pankreatit inrapporterats och i vissa av dessa fall finns ett misstänkt samband med exenatidbehandling. Vid svår ihållande buksmärta av oklar genes, med eller utan kräkningar, hos patient som behandlas 6
med exenatid bör pankreatit uteslutas. Som alltid med nya läkemedel är säkerheten inte fullt klarlagd då relativt få patienter är studerade, studierna har en förhållandevis kort duration och långtidsuppföljning saknas. Ålder över 75 år, måttlig njurfunktionsnedsättning samt ett BMI=25 får betraktas som relativa kontraindikationer på grund av mycket begränsad erfarenhet. Årskostnaden för behandling av en patient med exenatid är 12 000 kronor och skall jämföras med kostnaden för insulin som vanligen är cirka 4-5 000 kronor per år. Författarnas värdering Exenatid är ett alternativ till insulin när behandling med perorala diabetesmedel inte ger tillräcklig effekt. Dokumentation avseende annat än surrogatvariabeln HbA1c saknas dock, och det är svårt att identifiera den patient där valet blir exenatid. Behandling med insulin är betydligt mer beprövat och finjustering av dosen är enklare jämfört med exenatid. Det finns därmed bättre förutsättningar att med en optimerad insulindosering nå en god glykemisk kontroll. Då både insulin och exenatid måste injiceras subkutant finns inte några uppenbara fördelar med att välja exenatid. Viktskillnader som observerats mellan exenatidoch insulinbehandling är i medeltal relativt små och på gränsen till vad som brukar anses kliniskt relevant. För vissa patienter kan viktnedgången möjligen bli betydelsefull, men detta återstår att bevisa. Hög frekvens illamående är ingen attraktiv egenskap hos exenatid och kan sannolikt medföra en sämre följsamhet till behandling i verkligheten än vad som visats inom ramen för klinisk prövning. Exenatid är ett preparat som lämpar sig för ett fåtal patienter och bör då förskrivas under noggrann uppföljning av specialister med särskilt diabetesintresse. Tobias Bäckström, ST-läkare Rickard Malmström, docent, specialistläkare Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset Solna Expertgruppernas utlåtande om Byetta Byetta med dess måttliga effekt på HbA1c, osäkra långtidssäkerhet och helt okända effekter på diabeteskomplikationer inklusive hjärt-kärl-risk bör förskrivas med stor återhållsamhet av läkare med särskilt diabetesintresse och med stor kunskap om diabetes mellitus samt under noggrann uppföljning. Effekterna av Byetta, som också måste ges subkutant, har inte visats vara bättre än insulinbehandling förutom en viss viktnedgång, vars långtidseffekt på komplikationer av diabetes mellitus återstår att visa. Basen i behandlingen av typ 2-diabetes är kost- och levnadsråd. Sjukdomen är progressiv men hos många finns komplikationer redan vid diagnos eller tidigt i sjukdomsförloppet. Att minska utvecklingen av mikro- och makrovaskulära komplikationer är därför målsättningen med behandlingen. Läksaks expertgrupp för endokrinologiska och metabola sjukdomar Artikeln skriven och publicerad för www.janusinfo.se 7
Kalendarium Nordöstra Läkemedelskommittén För ytterligare information och anmälningar, se www.janusinfo.se eller kontakta nolksolna@karolinska.se Updates om läkemedel Onsdagar kl 12-13 Inställt första ons varje månad Lokal Bofinken, DS. Lunch ingår. Målgrupp: Läkare. Olika teman vid varje tillfälle Temamöten En torsdag i månaden kl 17-18.30 Svenska Läkaresällskapet. Möjlighet till middag efteråt. Målgrupp: Läkare 8/5 Tema meddelas senare Vidareutbildning för distriktssköterskor En onsdag i månaden kl 14.30-17 Lokal Svalan, DS. Målgrupp: Distriktssköterskor 14/5 Ont i magen Nordvästra Läkemedelskommittén För ytterligare information och anmälningar, se www.janusinfo.se eller kontakta nvlksolna@karolinska.se Läkemedelsnytt med lunch Tisdagar kl 12-13. Matsalen Karolinska, Solna. Lunch ingår. Målgrupp: Läkare 6/5 Acnebehandling 20/5 Modern TBC-behandling 3/6 Terapi av alkoholberoende Torsdagsseminarium Sista torsdagen i månaden kl 18-20 Rolf Lufts Auditorium, Karolinska, Solna Från 17.15 serveras buffé 29/5 Neuropsykiatriska funktionshinder hos vuxna Distriktssköterskefortbildning Kl 13.30-16.30 CMM, Karolinska, Solna Målgrupp: Distriktssköterskor Nordväst 14/5 Biverkningar vid läkemedelsbehandling av äldre Med reservation för ändringar i programmet! För anmälningar se även www.janusinfo.se LäkemedelsNytt Ansvarig utgivare SIGURD VITOLS, ordf NÖLK Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset Chefredaktör INGVAR KRAKAU, allmänläkare Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN informationsläkare NVLK Klinisk Farmakologi, 171 76 Stockholm tel: 08 517 75 986 maria.samuelsson-almen@sll.se Övriga i redaktionskommittén ANNETTE ARNKIL, sjuksköterska, MAS MARTINA BALDRING, ST-läkare allmänmedicin SVEN V ERIKSSON, kardiolog MAIJA FREDRIKSON, apotekare MIA GRANBERG-STÅNGE, allmänläkare ROLF TRYSELIUS, allmänläkare, ordf NVLK CATHÉRINE VIOTTI, geriatriker EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog, sekr NÖLK Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: 08 36 38 32 margareta.lindborg@comhem.se Foto Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet MARIA SAMUELSSON-ALMÉN Distribution LÄKEMEDELSCENTRUM, Magnus Ladulåsgatan 63A, 118 27 Stockholm LäkemedelsNytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Mer information www.janusinfo.se Stockholms läns landsting 8