Sömntandställning mot snarkning och sömnapné

Sömntandställning mot snarkning och sömnapné Marie Marklund Med.dr, övertandläkare Enheten för ortodonti Jag kommer att tala om varför man snarkar och får sömnapné, vilka som drabbas, lite allmänt om de behandlingar som står till buds och särskilt om den sömntandställning som vi har utvecklat här i Umeå. När man lägger sig ner och är vaken är det inga problem att hålla luftvägarna fria, eftersom det finns muskler som vidgar svalget, se Figur 1. Men, när man somnar fungerar det här inte lika bra längre. Muskulaturen slappnar av och det som då kan hända är att gommen börjar vibrera så att man snarkar, se Figur 2. Med ett ännu mer avslappnat svalg kan det bli stopp i andningen, se Figur 3. Krop Figur 1. Normalt svalg i vaket tillstånd. Figur 2. När man somnar faller tungan och den mjuka gommen bakat. Snarkning uppstår när gommen vibrerar i den förträngda luftpassagen. Figur 3. Om luftvägen i svalget blockeras blir det ett andningsuppehåll, en apné, som stör sömnen. 19

pen värjer sig då mot att få för lite luft och man vaknar till, oftast utan att komma till medvetande. Omgivningen brukar ju upplysa om snarkning, men hur vet man då att man har sömnapné? Den man delar sovrum med kan ju höra stopp i andningen då och då, men ingen ligger ju vaken hela natten. Därför behövs en sömnapnéregistrering. På ett sömnlaboratorium mäts luftflödet genom näsan, vilket illustreras i en kurva som visar in- och utandningar, samtidigt som syremättnaden i blodet och andningsrörelserna över bröstet och buken registreras, se Figur 4. Det kan bli lite olika om personen sover på sida eller på rygg, i drömsömn, djup sömn eller ytlig sömn. Ibland blir kurvan alldeles rak och markerar att luftpassagen är blockerad. Varar stoppet mer än 10 sekunder räknas det som ett andningsuppehåll, en apné. Det kan också bli delvis tätt, mindre än 50 procent av det normala luftflödet; det kallas hypopné eller partiellt stopp. Båda formerna räknas vid bedömningen. Summan av andningsstopp, totala och partiella, dividerad med antalet sömntimmar ger ett indexvärde för hela natten, AHI (= apné-hypopnéindex). Man har bestämt att fler än fem andningsstopp i timmen definierar sömnapné. Ibland kräver man dessutom för diagnosen sömnapné att personen måste vara påverkad genom ökad dagsömnighet eller andra symtom. Under andningsuppehållen sjunker syremättnaden i blodet, man vaknar till och sömnen störs. Figur 4. En sömnapnéutredning görs på ett laboratorium där andningen registreras under hela natten. 20

Vilka är det som drabbas? Egentligen tror jag att alla har detta någon gång under livet, men det finns faktorer som ökar benägenheten att snarka och få sömnapné: En av dem är att bli äldre, eftersom luftvägen hålls öppen av muskulatur och den förändras med åren. Det har också betydelse hur andningsvägen ser ut. Är det trångt finns förstås större risk för att det ska bli för tätt när man sover, se Figur 5. Det blir också mindre plats med åren därför att fettvävnad lagras in i svalget. Om man börjar snarka uppstår svullnad i vävnaderna som gör att svalget blir ännu trängre; det blir onda cirklar. Män har mer snarkning och sömnapné än kvinnor. Bl.a. tror man att svalget är längre och mer benäget att falla ihop hos männen. Alla orsaker är dock inte kända, säkert spelar hormonella faktorer en stor roll. En liten käke har också betydelse eftersom att den ger mindre plats för luftvägen. Kvinnor är dock inte befriade från snarkning och sömnapné. Däremot har det diskuterats om man ska ha samma gränsvärden för båda könen. Kvinnor lider kanske mer av att snarka och att ha ofria luftvägar, medan männen får symtom först vid mer frekventa sömnapnéer. Det är möjligt att det krävs olika kriterier för kvinnor och män. Det här diskuteras idag, men man har inte formulerat några sådana gränser. När det gäller rätten till av skattemedel subventionerad behandling är det ju en viktig rättvisefråga. Hur vanligt är sömnapné? I stora undersökningar har man kommit fram till att 2 4 procent av befolkningen har sömnapné, men det varierar med ålder och land. Bland sömnapnoiker går det ungefär 2 3 män på en kvinna. Symtomen på sömnapné är ospecifika och förekommer hos många idag: Förutom snarkningen blir söm Figur 5. En trång luftväg ökar risken för både snarkning och andningsuppehåll. 21

nen dålig. Man vaknar ofta, känner sig kraftlös på dagen, initiativlös, nedstämd; allt som har att göra med att man inte har fått sova ordenligt. Morgonhuvudvärk är också ett vanligt symtom vid sömnapné. Vad händer utan behandling? Det tar förstås lång tid att undersöka vad som händer på längre sikt, men man har hittat samband med högt blodtryck, hjärtinfarkt, diabetes och naturligtvis olyckor pga. den ökade dagsömnigheten. Vilket gränsvärde som ska gälla för behandling vet man egentligen inte. Normen på fem andningsstopp i timmen är troligen väl låg, men framtida forskning får visa var gränsen hamnar. Vilka behandlingar finns det? Den som vänder sig till Internet kan få se många udda behandlingsmetoder, några exempel finns på Figur 6. Det finns anordningar för att hålla upp hakan, täppa till munnen eller vidga näsborrarna, sprayer som ska minska ytspänningen i svalget och naturligtvis olika former av öronproppar. Allt sådant vill vi kraftigt avråda ifrån eftersom metoderna inte påverkar området där sömnapnéerna uppstår, dvs. svalget. Den mest effektiva behandlingen är en andningsapparat, CPAP (continuous Figur 6. Några marknadsförda lösningar på problemet snarkning och sömnapné. 22

Figur 7. En CPAP-apparat är den mest effektiva behandlingen vid sömnapné. Vanlig luft pressas in med individuellt anpassat tryck. positive airway pressure), se Figur 7. Den fungerar som en omvänd dammsugare och blåser upp andningsvägen för att ge fria luftvägar och säker syresättning. En sömntandställning vidgar luftvägen genom att hålla underkäken framåt-nedåt. När man lägger sig ner på rygg åker tungan och mjuka gommen bakåt. Tandställningen hjälper till att motverka detta och vidgar därför luftpassagen. Metoden kan ha bra effekt, men det beror lite på hur den enskilda patienten ser ut i svalget. Vår forskning i Umeå gäller vilken tandställning man ska använda, på vilka behandlingen lyckas och vilka som får minst biverkningar på bettet. Tandställningen tillverkas genom att man gör individuella gipsavgjutningar av tänderna. Ett vaxindex taget direkt på patienten avgör hur mycket käken ska lyftas fram för att få fri luftväg. Man kalkylerar utifrån hur svår sömnapnén är, hur tänderna ser ut och om patienten kan andas genom näsan. Det finns många typer av tandställningar att välja på, se Figur 8. En del är reglerbara så att man kan flytta fram käken efterhand. Varianten som vi arbetar med kan inte ändras av patient eller tandläkare utan måste justeras av en tandtekniker med ledning av ett nytt vaxindex som tandläkaren tagit. Internetmodellen t.h. lägger man i hett vatten för att forma efter tänderna. En forskargrupp i Belgien har i samarbete med vår klinik jämfört effekten av internetvarianten med en tandställning som är individuellt gjord. Resultaten visar att den prefabricerade varianten inte hjälper mot sömnapné, förmodligen sitter den inte tillräckligt stadigt på tänderna. En individuellt gjord tandställning som passar tänderna är bäst. 23

Figur 8. Några typer av sömntandställningar, till vänster visas några reglerbara varianter, i mitten finns den som forskarna i Umeå arbetar med och till höger avbildas den prefabricerade typen från Internet. Hälften lyckas med behandling Bland de som behandlas med tandställning för snarkning och sömnapné får ungefär hälften en lyckad behandling och går ner till ett apné-hypopnéindex under 5 eller 10. Fler, ca 80 procent, får minskad snarkning. Observera att jag inte säger eliminerad utan minskad snarkning: Behandlingen tar inte bort vartenda ljud. Men även om snarkningen minskar vet man inte om sömnapnéerna också gör det. Man måste alltid mäta behandlingseffekten om man vill vara säker på att tandställningen är effektiv, speciellt vid lite mer allvarliga former av sömnapné. Intressant är förstås att veta om man kan lyckas med sömntandställningen på ännu fler patienter. Hälften är i och för sig bra, men det vore ju förstås bättre att kunna lyckas med en ännu högre andel genom att välja rätt patient. Har t.ex. kön, ålder eller vikt någon betydelse? Kan man titta närmare på sömnutredningen eller kan man hitta svar i svalget eller käkarna? Det har visat sig att kvinnor generellt har ungefär dubbelt så stor chans att lyckas med behandlingen som män. Vikten har också sin betydelse, framför allt är det till nackdel för resultatet om patienten går upp i vikt under behandlings 24

tiden. Totalvikten spelar viss roll, men mest handlar det troligen om fettinlagringar i svalget. Det är också till fördel för behandlingsresultatet att ha mild sömnapné: Få andningsstopp är lättare att ta bort än fler. Män med sömnapné bara i ryggläge har också en fördel. Med en sådan, s.k. ryggpositionsberoende apné har vi sex gånger så stor chans att lyckas som när sömnapnéerna förekommer i alla kroppslägen. Det kan bero på att den som bara får sina andningsstopp i ryggläge har en ganska bred andningsväg som är vid i sidorna; och det är mest tungan som faller bakåt. Sömnapné i alla lägen däremot innebär en mer allmänt förträngd andningsväg. Tandställningen vidgar säkert, men inte tillräckligt för att nå en bra effekt. Har utseendet på käkarna och svalget någon betydelse för behandlingseffekten av tandställningen? Det har visat sig att det finns några kriterier när man tittar på hur käken ser ut, se Figur 9. En lång gomspene är också negativt för behandlingsresultatet, även när man håller käken framåt kommer gomspenen ändå att kunna täppa till svalget. Vi har emellertid inga exakta mätvärden på röntgen som talar om för oss när att det är tillräckligt stor chans att lyckas. Därför använder vi inte röntgen så ofta. Figur 9. Till vänster visas en patient med normal käke och normal gomspene, vilka är karaktäristika för en god effekt av sömnapnétandställningen. Till höger syns en patient med tillbakasvängd käke och lång gomspene, som kan innebära en sämre effekt på sömnapnéerna. 25

Effekten på längre sikt Sammanfattningsvis är det således mer gynnsamt att vara kvinna än att vara man för att få en lyckad behandling mot sin sömnapné med hjälp av sömntandställningen. För män är det fördelaktigt att endast ha ryggapnéer och att inte gå upp i vikt. Då hjälper en individuellt utprovad tandställning men hur länge? Vi har resultat från en grupp patienter som undersöktes på nytt fem år efter den första behandlingen. Till att börja med hade de i medeltal 24 andningsstopp i timmen och med tandställningen fick de 5, alltså normalvärde. Efter fem år såg det faktiskt ungefär likadant ut. Det verkar alltså som om den goda effekten står sig med reservation för viktuppgång och annat som kan hända. En faktor som kan påverka resultatet negativt är en utnött eller dålig tandställning. Men, tänderna och bettet kan också påverkas av behandlingen. Egentligen är det ju en tandregleringsapparat som vi använder. Därför kan överkäkständerna tippa bakåt och underkäkständerna vinklas framåt. Hela underkäken kan också flytta sig framåt och man kan få svårt att bita på sidorna genom att framtänderna biter mot varandra istället. Efter fem år får ungefär en tredjedel av de behandlade patienterna bettförskjutningar som är större än en millimeter. En del kan få upp till 3 mm förskjutning och det kan bli besvärligt. Vi har intresserat oss för vilka som får de minsta bettbiverkningarna, se Figur 10. Det normala bettet är ju redan perfekt och vi vill inte att det ska ändras. Tyvärr påverkas det ganska mycket, eftersom det inte finns något naturligt motstånd mot förskjutningen. Däremot har det djupa bettet ett slags låsning och visar ingen förändring alls efter fem år. Både överbettet och det djupa överbettet ändras men det är gynnsamma förändringar, man får så att säga en tandreglering på köpet. Det är alltså det normala bettet som får problem. Ganska logiskt gäller att om man flyttar fram underkäken lite grann får man små krafter på tänderna och en liten förändring; flyttar man mer ökar risken för tandförflyttningar. Har typen av tandställning någon betydelse? Det har inte studerats så mycket ännu, men en tandställning i mjukplast med skyddande kanter ger bättre motstånd mot bettförskjutningar än en i hårdplast som stöder mer på tänderna. Även om det är bättre att inte använda tandställningen precis varje natt för att minska risken för bettförskjutningar, är det förstås bäst ur sömnapné 26

Figur 10. Biverkningar på bettet av sömntandställningen på olika typer av bett: Överst ett normalt bett t.v. och ett djupt, under ett överbett, t.v. och ett djupt överbett. Det normala bettet har största risken för negativ bettpåverkan, medan det djupa bettet inte påverkas alls. Överbetten får gynnsam bettförskjutning med minskat överbett. synpunkt att använda tandställningen jämt. Som terapeut får man hela tiden göra avvägningar för att uppnå ett optimalt resultat hos den enskilde patienten. Bettet påverkas dock inte så snabbt, så man hinner i regel avbryta det som går snett och kanske hitta en annan behandling. Här i Umeå vill vi fortsätta att studera behandlingseffekter ur patientens synvinkel. Vad händer med alla besvär som han eller hon har sökt för, t.ex. dagsömnigheten och andra symtom? Apnéerna och hypopnéerna är laboratoriefynd som kanske inte alltid har så stor betydelse för den enskilde patienten. Vi vill också se om man kan undvika bettpåverkan för dem som är i riskzonen. Vad gör man då om man snarkar och misstänker att man lider av sömnapné? Först söker man sin distriktsläkare eller företagsläkare, inte tandläkaren. Det handlar om ett medicinskt problem, inte tandsjukdom. Läkaren bedömer hälsotillståndet och remitterar vidare till en utredning vid en sömnapnéklinik. Där bedöms sjukdomens svårighetsgrad och om det finns andra sjukdomar som kräver en effektiv behandling, dvs. CPAP-apparat. Är det aktuellt med tandställning, dvs. patienter med snarkning, mild eller ryggpositionsberoende sömnapné, bedöms också om det finns medicinska skäl för behandlingen. Då gäller sjuk 27

vårdstaxan. Om man däremot bara snarkar och för oljud debiteras man enligt tandvårdstaxan, vilket idag innebär en patientkostnad över 6 000 kr. Tandläkaren är med i sömnapnéteamet som behandlar patienter med snarkning och sömnapné och bedömer vad som är lämpligt ur munhälsosynpunkt, t.ex. om det finns tandsjukdomar, olämpliga bett eller andra problem från tuggsystement som gör att man inte bör välja tandställning utan kanske CPAP. Sömntandställningen är vanlig i Sverige idag. I Umeå var vi först i Sverige med att behandla patienter med denna metod. Ute i Europa är behandling med tandställning mindre vanlig, och det gäller även de andra skandinaviska länderna. Ute i världen finns den på vissa håll, på andra inte alls. Det är en behandling som har framtiden för sig, men man behöver mer kunskap innan den kan få sin riktiga plats i vården. Sverker Olofsson: Många snarkar ju, men när ska man fundera på att söka hjälp? Marie Marklund: Det är väl framförallt vid dagsömnighet. Om man snarkar kan ju omgivningen ha hört andningsstopp: Det blir tyst och låter som om man inte får luft. Men störst betydelse har de egna symtomen, dvs. om man känner att man nickar till på eftermiddagen och inte kan hålla sig vaken, har huvudvärk på morgonen, känner som ett band av trötthet över hela kroppen. Det finns många symtom. Sverker Olofsson: Men i de lägena tänker man väl att det är så mycket att göra på jobbet, jag håller på att bli utbränd osv. Men rent allmänt, man är väl i fel generation men jag tycker det känns konstigt att gå till doktorn för att man är trött? Marie Marklund: Jag tycker att man ska söka läkare om man inte vet om någon annan orsak. Man måste ju först tänka igenom sitt liv och kanske ta tag i orsakerna till att man är trött, om man känner till dem. Sverker Olofsson: Tror du att många går omkring och borde ha behandling fastän de inte har förstått det eller velat söka? Marie Marklund: Ja, det tror jag. Sverker Olofsson: Jag var hela tiden inne på vad det kostade och då tänkte jag att är det jag som bestämmer om jag vill ha behandlingen om jag är 28

beredd att betala? Kan jag få behandling även om det inte betraktas som ett medicinskt problem? Marie Marklund: Det är läkaren som avgör om det finns en medicinsk indikation eller inte. Sverker Olofsson: Men om doktorn säger att det här är inte medicinskt utan någonting annat, kan jag ändå säga att jag vill gå vidare och själv stå för kostnaden? Marie Marklund: Ja, det kan du. Det blir mycket dyrare, men du får komma till den allmänna sjukvården. Tandläkaren kan också avråda och säga att dina tänder inte är lämpade för tandställningen, och då kanske du backar av det skälet. Sverker Olofsson: Så det innebär att om man snarkar våldsamt innebär det inte lika stor medicinsk fara som om man har sömnapné? Marie Marklund: Inte vad vi tror idag, men vi vet inte allt. 29