Kortison och diabetes Pontus Curman Bitr överläkare VO Internmedicin Södersjukhuset 2014-11-13 Vad är en steroid? En sorts steroid Vad är en steroid? Vad är en kortikosteroid? En rad olika kemiska ämnen uppbyggda kring en gemensam stomme av fyra kolväteringar Exempelvis: Kolesterol Kortikosteroider Anabola steroider Syntetiska steroider 1
Vad är en kortikosteroid? Vad är en glykokortikoid? (Cortex) (Cortex) Vad är en glykokortikoid? (Cortex) The cortisol cortisone shuttle.11-hsd211-hsd1(4)(19). Kortison Samlingsnamn för endogena och exogena glykocortikoider med mer eller mindre antiinflammatorisk (och metabol/diabetogen bi) Raff H, Findling J W Ann Intern Med 2003;138:980-991 2003 by American College of Physicians 2
Glykokortikoiders er Glukosmetabolism Fettmetabolism Proteinmetabolism Hjärta-kärl Skelett/kalk Immunsystemet Psyke Glykokortikoiders er Glukosmetabolism Fettmetabolism Proteinmetabolism Hjärta-kärl Skelett/kalk Immunsystemet Psyke Glykokortikoiders metabola er glukosmetabolism Glukoneogenes stimuleras Insulinresistensen ökar: minskat upptag av glukos i muskler och fett Direkt negativa er på betacellerna Sämre förmåga att ta hand om postprandiell stegring Lipolys och muskelnedbrytning ger substrat för glykoneogenes Ökad aptit Glykokortikoiders er Glukosmetabolism Fettmetabolism Proteinmetabolism Hjärta-kärl: Ökat blodtryck. Skelett/kalk: minskat kalkupptag. Stimulerar osteoklaster -> osteoporos Immunsystemet: antiinflammatoriskt Psyke: eufori, mani, psykos, depression Glykokortikoiders metabola er Normal kortisolmetabolism 3
Kortisols dygnsrytm Rubbad dygnsrytm vid Mb Cushing Normal dygnsproduktion hos vuxen människa ca mg hydrokortison Behandling med glukokortikoider Kortisonbehandling Högdos per os eller iv: allergiska reaktioner, reuamatologiska sjd, cancer, IBD Lågdos per os: reumatisk sjukdom, sarkoidos, IBD Lågdos utvärtes: eksem, psoriasis Lågdos inhalationer: astma, KOL Faktorer som påverkar en på blodsockret Typ av glykokortikoid Dos Doseringstillfälle Behandlingstid Behandlingsintervall Patientens metabola status Befintlig diabetes Odiagnosticerad prediabetes Känslighet för kortikosteroidpåverkan Aptitrubbning Jämförelse syntetiska glukoskortikoider Preparat Antiinflamm atorisk Hydrokortison (kortisol) Mineralkortikoid Ekvivalent glukokortikoiddos Effektduration (Halverigstid) 1 Ja 20mg 8-12 tim Kotisonacetat 0,8 Ja 2mg 8-12 tim Prednisolon 3 Ja mg 12-36 tim Betametason (Betapred) 2 Nej 0,6mg 36-72 tim Dexametason 2 Nej 0,7mg 36-72 tim Metylprednisolon Ja 4mg 36-72 tim 4
Jämförelse syntetiska glukoskortikoider Jämförelse syntetiska glukoskortikoider Preparat Antiinflamm atorisk Hydrokortison (kortisol) Mineralkortikoid Ekvivalent glukokortikoiddos Effektduration (Halverigstid) 1 Ja 20mg 8-12 tim Kotisonacetat 0,8 Ja 2mg 8-12 tim Prednisolon 3 Ja mg 12-36 tim Betametason (Betapred) 2 Nej 0,6mg 36-72 tim Dexametason 2 Nej 0,7mg 36-72 tim Preparat Antiinflamm atorisk Hydrokortison (kortisol) Mineralkortikoid Ekvivalent glukokortikoiddos Effektduration (Halverigstid) 1 Ja 20mg 8-12 tim Kotisonacetat 0,8 Ja 2mg 8-12 tim Prednisolon 3 Ja mg 12-36 tim Betametason (Betapred) 2 Nej 0,6mg 36-72 tim Dexametason 2 Nej 0,7mg 36-72 tim Metylprednisolon Ja 4mg 36-72 tim Metylprednisolon Ja 4mg 36-72 tim Exempel beroende på typ av beh Behandlingsalternativ Betapred 8 mgx2 Prednisolon 30mgx1 Kostråd Ökad dos befintlig tablettbeh (sällan tillräckligt) Tillägg/övergång till, eller justering av befintlig insulindos i individuellt anpassad regim. Glitazoner? DPP-4-hämmare? Exempel insulinbeh beroende på glukosmönster Exempel insulinbeh beroende på glukosmönster Betapred 8 mg x2 Mixinsulin(Novomix30 eller Humalog Mix0)
Exempel insulinbeh beroende på glukosmönster Exempel beroende på typ av beh Mixinsulin(Novomix30 eller Humalog Mix0) Humalog eller Novorapid Exempel beroende på typ av beh Betapred 8 mgx2 Att tänka på vid morgondos Prednisolon Kontrollera som dygnskurva och även postprandiellt. Fastevärde och preprandiella värden är ofta normala på förmiddagen vid Prednisolon som morgondos. OBS P-glu eftermiddag! Lunchdosen är ofta den viktigaste och måste höjas mångfalt för att täcka eftermiddagshyperglykemi Udda insulinregimer kan vara de bästa(3-dos mixinsulin, mixinsulin till lunch+nph tn etc) Hos pat med 4-dosinsulin ökas i första hand måltidsdoserna Beredskap att sänka insulindoserna vid sänkt kortisondos! Att tänka på vid Betapred morgon och kväll Kontrollera som dygnskurva och även postprandiellt, då postpranadiella värden kan vara de enda stegrade. Betapred är mkt långverkande och 2-dos gör att en sitter i dygnet runt Udda insulinregimer kan vara de bästa(2-dos NPHinsulin, 3-dos mixinsulin etc) Hos pat med 4-dosinsulin behöver ofta både basalinsulin och måltidsinsulin ökas. Försiktighet med Lantus/Tresiba vid enstaka kortisondos Beredskap att sänka insulindoserna vid sänkt kortisondos, men räkna med ngr dagars fördröjning! Olika behandlingsscheman kan behövas vid pulsbeh med kortikosteroid Att tänka på Även inhalationssteroider och starka krämer/salvor kan i höga doser och vid långvarig behandling bidra till stegrat blodsocker hos diabetiker och utlösa diabetes hos ickediabetiker 6