2015-05-31 19687 1 (5) Obesitaskirurgi- laparoskopisk gastric-bypass Sammanfattning Behandling/förberedning inför/under/efter obesitaskirurgi. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Genomförande... 1 Preoperativ bedömning... 1 Lean Body Mass... 2 Premedicinering... 2 Peroperativ rutiner... 2 Postoperativa rutiner på post op... 4 Postoperativ smärtlindring på avdelning vid normalt förlopp... 5 Smärtlindring efter hemgång... 5 Uppföljning... 5 Komplikationer... 5 Dokumentinformation... 5 Förutsättningar Att ge patienten en optimal förberedelse och behandling av en obesitaskirurgi. Genomförande Preoperativ bedömning Sedvanlig preoperativ bedömning med särskild hänsyn till ev. co-morbiditet Astma Sömnapné Hjärtsvikt Diabetes Gastrit och sura uppstötningar Noggrann luftvägsbedömning med mallampati, nackrörlighet, nackens omkrets samt thyreomentalt avstånd.
2015-05-31 19687 2 (5) Lean Body Mass Aktuellt BMI med notering av vikt och längd skall finnas tillgängligt. Räkna ut patientens vikt vid BMI c:a 30= LBM (lean body mass) - att ha som underlag för läkemedelsadministration. Blodgruppering samt bastest: Ja, blodbeställning ej nödvändig Antibiotikaprofylax: Ja, enligt ordination. Trombosprofylax Peroperativt används stödstrumpor. Postoperativt påbörjas behandling med sc injektion av enoxaparinnatrium (Klexane) 40 mg x 1. Trombosprofylax ordineras av operatören. Patienter med särskilda riskfaktorer för trombos skall ha dextran 70 (Macrodex) 500 ml perioperativt. Premedicinering Ges cirka 1 timme före operation. T paracetamol 1,5 g po alternativ brustablett. Kapsel celecoxib (Celebra) 200 mg po om inga kontraindikationer finns. Kapsel oxikodon (OxyContin) 10 mg po. Meklozin (Postafen) 25 mg po. Peroperativ rutiner Informera om CPAP-behandling postoperativt med början redan inne på operationssal efter extubation. Monitorering: EKG, pulsoxymetri, blodtrycksmätning, endast undantagsvis behövs invasiv tryckmätning. 2 iv infarter. Ha utrustning för svår luftväg tillgängligt (kort laryngoskop handtag, samt ex GlideScope) samt ledare i tuben. Vid uppenbar/befarad risk för svår luftväg bör man vara två narkosläkare på sal vid induktion.
2015-05-31 19687 3 (5) Preoxygenera väl, minst 2-3 minuter, till ett ETO2 på 75-80%. Jämför inspiration/exspiration syrgaskoncentration på ventilatorn för att bedöma utventilation av kvävgas. - tät mask - 100 % syrgas - höga färskgasflöden - PEEP 5-10 cmh2o Ge c:a 500 ml (Ringer-Acetat) under operationen. Kolloid hydroxietylstärkelse/kalciumklorid eller dextran 70 (Tetraspan eller Macrodex) ges enbart på kliniska indikationer. Glykopyrron (Robinul) 0,2 mg iv. Propofol TCI. Beräkna vikt för BMI 30 (längd (i meter) x längd x 30). Induktionsdos 6 mikrog/ml, när patienten intuberats justeras dosen ner runt 3 mikrog/ml. Remifentanil (Ultiva) TCI. Beräkna vikt för BMI 30, ofta kan man ha 10-12 mg/ml som mål hela operationen. Rokuroniumbromid (Esmeron) 30 50 mg iv (doseras enligt LBM). Misstänkt svårintuberad patient kan sövas som Rapid Sequence Induktion med suxameton (Celocurin) (doseras enligt aktuell vikt). Betametason (Betapred) 4-8 mg iv ges i samband med induktionen. Under operationen är patienten intuberad med en 7 tub. Volymkontrollerad ventilation 500-600 x 10-12 och med 7-10 cm H2O PEEP. Observera viktinställningen på ventilatorn; Ställ in vikt enl. LBM, ej aktuell vikt, vilket annars ger enormt stora tidalvolymer! Ev kan sevofluran (Sevofluran) användas till MAC 0,3-0,4 hellre än att höja propofoldosen. V-sond: Efter intubation töms ventrikeln med en v-sond nr 30 som är markerad med svart markering på 30 cm och röd markering på 40 cm. Låt v-sonden ligga kvar tills patienten är tippad i stående position och operatören via laparoskopet kan konstatera att ventrikeln är tom. Dra då upp sonden till svart markering.
2015-05-31 19687 4 (5) Vid operationens slut görs en täthetskontroll av anastomosen. V- sonden förs försiktigt ner mot anastomosen i samråd med operatören. Läckagetest genomförs med metyltioninklorid som spätts i sterilt vatten, ca 60-120 ml. Är anastomosen tät aspirerar man ut så mycket av den blåfärgade lösningen man kan innan man drar v-sonden. Reversera muskelrelaxantia med glykopyrron (Robinul) och neostigmin vid behov. Då även mycket liten restkurarisering på dessa patienter kan vara kliniskt betydelsefullt är monitorering med TOF obligatorisk. Direkt efter extubation kopplas CPAP (Se rutin CPAP Boussignac högflödes-cpap) och denna ska användas under den första timmen inne på postopavdelning. Patienterna ska ha 5 mg morfin (Morfin) perioperativt. Vid operationstider under 3 timmar behöver man inte utföra bladderscan på operationssal. Postoperativa rutiner på post op Alfentanil (Rapifen) 0,5 mg/ml, 0,5 mg iv vb vid akut smärta Ondansetron 4-8 mg iv vid illamående (max 16 mg/dygn) Vid svårt illamående prova propofol (Propofol) 20 mg iv CPAP ska användas första timmen om patienten kan acceptera detta. Inom 60 minuter ska patienten upp och sitta i stol, då kan CPAP avvecklas. Uppmana patienten att djupandas. Syrgas endast om saturation sjunker under 94 % på rumsluft. Uppmana patienten att dricka små mängder vatten, servera gärna vatten i medicinmugg för att undvika att han eller hon tar för stora klunkar. Tänk på att magfickan rymmer c:a 25 ml efter op. Det finns dock ingen maxgräns för dryck. Redan operationsdagen får patienterna på avdelningen dricka lätta mjölkprodukter, ProViva m.m. (Se kirurgklinikens rutin för kost efter gastric by-pass) Uppmana patienten att gå på toaletten vid behov endast i undantagsfall bör tappning ske. Uppmana patienten att röra på sig alt. stå vid sängkant minst 1 gång/timme.
2015-05-31 19687 5 (5) Postoperativ smärtlindring på avdelning vid normalt förlopp T paracetamol 1 gång var 6:e timme alternativt brustablett, om patienten besväras av illamående kan man överväga att istället ge paracetamol (Perfalgan) 1 g iv var 6:e timme. Hela vårdtiden T oxikodon (OxyContin) 10 mg på operationsdagens kväll, på morgonen första post operativa dagen ges ytterligare 10 mg oxikodon (OxyContin) men därefter utsätts detta. T celecoxib (Celebra) 100 mg x 3 från dag 1 Vb inj morfin (Morfin) 10 mg, 0,5 ml ges s.c. operationsdag + dag 1, utsätts dag 2. Vb kan kapsel eller mixtur oxikodon (OxyNorm) 5-10 mg ges po under hela vårdtiden Smärtlindring efter hemgång T paracetamol 1 g x 4 (recept) T oxikodon (OxyNorm) 5 mg vb, (får vid behov med sig 5 st i en påse) Uppföljning Komplikationer Tidiga och allvarliga komplikationer är anastomosläckage samt blödning. Var observant på symtom så som ihållande takykardi, svår smärta, hypotoni, allmänt sänkt välbefinnande samt ev. feber. Det är mycket viktigt med tidig kontakt med ansvarig kirurg vid misstanke på komplikation. Dokumentinformation För innehållet svarar Nina Widfeldt, överläkare, anestesikliniken, SÄS Fastställt av Anki Snygg, verksamhetschef Nyckelord obesitas, postoperativ rutin, gastric bypass