En högkvalitativ och hållbar hälso- och sjukvård (3HS) Utredningsmaterial för arbetsflöde B-D

Transkript

1 En högkvalitativ och hållbar hälso- och sjukvård (3HS) Utredningsmaterial för arbetsflöde B-D Planering och styrning, prioriteringar och kompetens och bemanning

2 Beskrivning av utredningsuppdraget Planering och styrning flöde B... 4 Introduktion... 4 Vad är planering och styrning... 5 Definition av planering och styrning... 5 Relevans... 5 Antaganden... 6 Antagande 1 Planering och styrning, inte planering eller styrning... 6 Antagande 2 Bred kompetens och en samsyn rörande uppdraget behövs för god planering och genomförande av uppdraget... 6 Antagande 3 Planering och styrning kräver kunskap om utfall, vilket fordrar uppföljning... 6 Antagande 4 För att formulera och prioritera mellan uppdrag behövs en bild och analys av befolkningens behov... 7 Antagande 5 Planering och styrning sker på flera nivåer... 7 Antagande 6 Arenor för återkommande dialog på och mellan nivåer förbättrar effekten av planering och styrning... 7 Planering... 7 Konceptförslag för arbete med landstingsplan... 9 Detaljbudget och eventuell revidering av budget beslutas i november Konceptförslag för arbete med verksamhetsplan på förvaltningsnivå Konceptförslag för arbete med verksamhetsplaner Årshjul för en sammanhållen uppföljning och planeringsprocess Styrning Styrkort Nyckeltalsportal Uppföljning Styrning Sammanfattning - Styrning Styrning - verksamhet Styrning landsting och förvaltning Årshjul uppföljning och planering Sammanfattning Arbeta med behovsanalys Tidsmässigt samordna uppföljning och planering Utöka och strukturera arbetet kring planering på landstingsnivå och verksamhetsnivå Ha en tydlig månatlig dialog på verksamhetsnivå Referenser Prioriteringar och prioriteringsarbete i Landstinget Dalarna Arbetsflöde C.. 26 Bakgrund Uppdraget Begränsningar i uppdraget Utredningens genomförande Resultat Centrala begrepp Prioriteringsarbetets grundpelare Prioriteringsarbete som en möjlighet för framtida hållbar utveckling av hälso- och sjukvården Omvärldsanalys Ökad efterfrågan och begränsade resurser Förändrad fördelning av ansvar för vård mellan olika huvudmän Ökad valfrihet och inflytande för patienter ii

3 Införande av nya metoder Nya styrformer Plan för prioriteringsarbete i Dalarna Övergripande mål för prioriteringsarbetet Aktörer i ett fungerande prioriteringsarbete i landstinget Prioriteringar i nuvarande process för landstings- och finansplan samt budget Tidplan år 1 för framtagande av Landstingsplan och Finansplan år Hinder, risker och framgångsfaktorer Kompetens och bemanning - Arbetsflöde D Uppdrag Process Definitioner och förkortningar Sammanfattning Chefsstöd Inledning Syfte Förutsättningar för ett gott ledarskap Chef- och ledarutvecklingsprogrammet Utmaningar och förbättringsområden Ekonomiska överväganden Rekrytering Syfte Vad vill vi Nuläge Ekonomiska överväganden Hur tar vi oss dit Bemanning Syfte Syfte Vart vill vi Hur tar vi oss dit Sahlgrenska Likvärdig bemanning Ekonomiska överväganden Attraktiv arbetsgivare Kompetens Inledning Syfte Var är vi Vart vill vi Hur tar vi oss dit Förutsättningar Framgångsfaktorer iii

4 Beskrivning av utredningsuppdraget Utredningsuppdraget En högkvalitativ och hållbar hälso- och sjukvård (HHHS eller 3HS) är ett kunskapsunderlag till tjänstemannaledningen för framtagandet av struktur och förändringsplan under hösten En utförlig beskrivning av utredningsuppdraget finns i utredningsplanen från juni Delvis bygger 3HS på, och är en konsekvens av, den utredning som gjordes under våren 2015 vid namn Vägen till ett välvårdat Dalarna (VVD). Omfattningen av utredningen parat med den korta tiden har tarvat en uppdelning i fem arbetsflöden (A-E) med skilda utredningsansvariga. De fem separata arbetsflödena har koordinerats av en huvudansvarig och avstämningar med tjänstemannaledningen har skett på veckobasis. Styrgrupp för arbetet har ledningsgruppen för hälso- och sjukvård (LGHS) varit och beställare landstingsdirektör Karin Stikå-Mjöberg. De fem arbetsflödena har varit (Ansvarig inom parantes) a) Utbudsstruktur och nivåstrukturering (Pehr Guldbrand) b) Planerings- och styrmodell (Tobias Dahlström) c) Prioriteringar (Bengt Malmqvist) d) Kompetens och bemanningsplan (Anna Cederlöf och Elisabet Fransson) e) Jouruppdraget (Åsa Hammarbäck och Ulf Nordin) Fastighetsutnyttjande och fastighetsinvesteringar och beskrivningar av framtida arbetssätt som också var två områden som skulle beröras har inkorporerats i de fem ovan beskrivna arbetsflödena. Under arbetets gång har de ursprungliga frågeställningarna smalnats av ytterligare för att kunna leverera på utsatt tid. Det har gjorts genom samråd mellan arbetsflödesansvariga och styrgruppen. De ursprungliga frågeställningarna presenteras nedan. a. Utbudsstruktur och nivåstrukturering: Frågor som måste besvaras är hur många sjukhus ska landstinget ha, var ska de ligga och vad ska utföras vid respektive sjukhus. Även utbudsstrukturen i primärvården bör preciseras. Om det innebär förändringar från nuvarande läge så ska förslaget också förklara hur befolkningens behov av sjukvård kan säkerställas med den föreslagna förändringen. Förslaget ska också identifiera risker med föreslagna förändringar och tidsplan för förändringarna. I förslaget ska också kritiska beroenden till förändringarna specificeras. Hänsyn ska tas till hela hälso- och sjukvårdssystemet och inte endast den hälso- och sjukvård som utförs vid sjukhusen. I arbetet ingår också att lägga fram en tidsplan för de föreslagna förändringarna. b. Planerings- och styrmodell: En process för landstingets planering och styrning ska presenteras samt ett förslag hur den ska implementeras. I planerings- och styrmodell inkluderas planering, uppföljning, analys samt att agera på resultat. I förslaget ska tydligt framgå varför och hur förändringar ska bidra till att vi får ett högkvalitativt och hållbart hälso- 1

5 och sjukvårdssystem. Arbetet ska vara harmoniserat med det som redan utförts inom projektet ledningssystem. Arbetsgruppen för arbetsflöde b. har också till ansvar att koordinera arbetet med politikens framtagande av landstingsplan samt verksamheternas arbete med sin verksamhetsplanering under hösten 2015 givet a. skulle också följande presenteras c. Prioriteringar: Ett förslag på dels hur landstinget bör arbeta med prioriteringar samt vilka prioriteringar som kan krävas givet a. samt de besparingar som redan presenteras för perioden Det är viktigt att samtliga aktörer i ett fungerande prioriteringsarbete identifieras och att deras roller specificeras. Vidare ska hinder för ett fungerande prioriteringsarbete identifieras. d. Kompetens och bemanningsplan: Ett fo rslag pa hur basbemanning bo r se ut i landstinget. Fo rslaget ska beskriva a tga rder fo r att uppna en effektiv kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården. Det innebär att dels måste de framtida kraven på kompetens identifieras, den befintliga kompetensen identifieras samt en GAP-analys mellan de två utföras. Vidare ska hinder för åtgärderna som ska överbrygga gapet samt de största utmaningarna rörande en adekvat kompetensförsörjning beskrivas. Även utnyttjandet av alternativa professioner i vården bör beröras. e. Jouruppdraget: Ett förslag på hur ett effektivt jouruppdrag både rörande primärvården och den specialiserade vården ska tas fram. Vidare ska risker med förslaget samt även vilka hinder som finns för en implementering av förslaget presenteras. De två områden som inkorporerades i ovanstående arbetsflöden beskrevs som följer. Fastighetsutnyttjande och fastighetsinvesteringar: Arbetet med effektivt fastighetsutnyttjande och fastighetsinvesteringar förväntas kunna inkorporeras i de andra arbetsflödena och genom effektivt utnyttjande av referensgrupper. Beskrivning av framtida arbetssätt: Frågor som måste besvaras är om arbetssättet i vården i dag i generella termer behöver förändrats för att möjliggöra ett högkvalitativt och hållbart hälso- och sjukvårdssystem. Om så är fallet ska det beskrivas hur arbetssätt ska förändras samt tidsplanen för förändringarna. Arbetet med framtida arbetssätt förväntas inkorporeras i samtliga arbetsflöden Ovanstående ska bidra till ökat värde genom en bibehållen eller bättre kvalitet samtidigt som kostnaderna ska minska med 120 miljoner 2016 och därefter årligen med 70 miljoner t.o.m

6 Tidigt i arbetet identifierades att ovanstående inte skulle kunna bidra med de önskade kostnadsminskningarna vilket också styrgruppen informerades om. Det låg även i linje med det som observerades i VVD. Som sades ovan konstaterades också snabbt att omfattningen på uppdragen var för breda för att kunna avhandlas inom den fastställda tidsramen vilket innebär att respektive arbetsflöde har avgränsat sitt syfte. Det innebär att ett antal av ovanstående frågeställningar inte fullt ut besvarats av utredningen. Jag har valt att dela upp utredningen i två delar. En som innefattar flöde A och E och en som innefattar flöde B-D. Flöde A och E kan beskrivas som ett kunskapsunderlag för ett strategiskt beslut rörande nivåstrukturering och utbudsstruktur. Där har också jouruppdraget behandlats men även behovet av en utvecklad närsjukvård. Den delen är också den som är möjlig att på ett pålitligt sätt kostnadsberäknas. Flöde B-D kan beskrivas som förslag till utveckling av vår planerings och styrmodell, där flöde B tittar på arbetet med landstingsplan, verksamhetsplan och efterföljande styrning, flöde C tittar på prioriteringar som ett verktyg i vårt planeringsarbete och flöde D tittar specifikt på planering och styrning rörande kompetens och bemanning samt chefens roll. Den delen kan inte enkelt kostnadsberäknas då den inte innefattar konkreta åtgärder med direkt koppling till resursåtgången. Indirekt är dock planering och styrning mycket viktigt för att minska kostnaderna och förbättra kvaliteten. Det är ett verktyg för att identifiera och implementera konkreta åtgärder. Flöde A och E är ett typexempel på strategisk planering vars implementering kräver styrning. Effektiv planering och styrning bör resultera till att effektiviseringar årligen kan identifieras och implementeras i organisationen. Utredningens respektive kapitel har olika författare och även fast samordning har skett mellan de olika arbetsflödena så har respektive arbetsflöde haft ansvar för sitt avsnitt. Vi har valt att ha vissa upprepningar mellan avsnitten för att möjliggöra för läsare att inte behöva läsa utredningsmaterialet från pärm till pärm. Tobias Dahlström, Utredare, Huvudansvarig för 3HS 3

7 1. Planering och styrning flöde B Författare: Tobias Dahlström, Utredare Arbetsgrupp: Åsa Dahlborg, Chefkontroller Ulla Fridh, Chef Avd. för ständiga förbättringar Åse Golles, Ekonomichef hälso- och sjukvård Åsa Hansson, Chef Avd. för patientsäkerhet Jan Sjöberg, Förvaltningschef Fastigheter Per Söderberg, Divisionschef Psykiatri Ulrika Warberg. Ansvarig ledningssystem Ing-Marie Westling, HR-chef Introduktion Ett av uppdragen inom ramen för utredningen ett hållbart och högkvalitativt hälso- och sjukvårdssystem(hhhs eller 3HS) är att ta fram en effektiv planerings- och styrmodell samt ersättningsmodell inom ramen för landstingets ledningssystem. I utredningsplanen har planering och styrning benämnts arbetsflöde B. Givet den knappa tiden fanns det ingen möjlighet att utveckla ersättningsmodellen däremot har ett antal konkreta förslag för att förbättra planerings- och styrmodellen. Det är värt att notera att samtliga arbetsflödena i 3HS är knutna till planering och styrning, i form av kunskapsunderlag för strategisk planering, i form av verktyg för planering och i form av planering och styrning inom specifika tematiska områden. Vissa hänvisningar till de andra arbetsflödena finns därför i texten. Flöde A och E handlar om att producera kunskapsunderlag för strategiska beslut rörande kapacitetsplanering och utbudsstruktur. Flöde D, berör områden som planering och styrning rörande kompetens och bemanning och flöde C presenterar ett verktyg i planeringsarbetet som bör användas på samtliga nivåer i organisationen, prioriteringar. Det som presenteras i flöde B är ett antal övergripande rekommendationer till förändringar av vår nuvarande planerings- och styrmodell som skulle göra den mer effektiv. Under arbetet med struktur och förändringsplan under våren 2015 gjordes en jämförelse med hur planering och styrning ser ut i andra landsting (Dahlström, Gummeson och Hedlund, 2015). Vi lutar oss mot den i vårt förslag på en mer funktionell planering och styrning i landstinget. Däremot kan vi inte bli specifika, då planering och styrning sker på många olika nivåer och i många olika sammanhang i landstinget Dalarna. Alla med sina speciella krav och omständigheter. Processen att planera och styra berör chefer på alla nivåer. Närmare beskrivning av specifika krav återfinns i delegerings- och verkställighetsbestämmelserna i ledningssystemet. Vi avgränsar oss till att belysa den strategiska planeringsprocessen som sker på högsta politiska nivå i form av landstingsplanen samt på planering och styrning på 4

8 förvaltnings/verksamhetsnivå. De planeringsdokument som vi fokuserar på är således landstingsplan, verksamhetsplan och budget. För att möjliggöra styrning krävs att dessa dokument formuleras på ett sådant sätt att de är uppföljningsbara, och att planerna kompletteras med ett balanserat styrkort där mål, mått och målnivå specificeras (för mer kring balanserat styrkort se avsnittet styrkort under Styrning nedan). Vad är planering och styrning En plan är en formalisering av vad som förväntas inträffa medan styrning är hanteringen av avvikelser från plan (vilket kan vara exempelvis ny planering eller interventioner). Perspektivet som tas i dokumentet är ett ledningsperspektiv, traditionellt brukar ledningens uppgifter bestå av att planera, organisera, leda och styra (Healy och Marchese, 2012). Delvis berörs ledarskap av arbetsflöde D Kompetens och bemanning. Det är underförstått att det efter en plan också utförs något, ledningens roll är att följa upp för att säkerställa att det som utförs följer plan, antingen i form av resultat eller processmått. Om en avvikelse från plan identifieras så ligger det på ledningen att säkerställa att åtgärder för att hantera avvikelsen utförs. Som kan ses så kräver således styrning att vi följer upp våra resultat men också att vi har en plan med mål för att veta vad som är en avvikelse och vad som inte är det. Definition av planering och styrning Att ta fram en plan är vad vi benämner planering i dokumentet och hanteringen av avvikelser från plan är vad vi benämner styrning. Relevans Landstinget har ett ansvar att planera och styra verksamheten på ett sådant sätt att de uppgifter som ålagts genomförs. Landstingsledningen har även till uppgift att planera och styra verksamheten samt att via kontroller och redovisningar påvisa att man tagit sitt ansvar. Om inte planering och styrning bidrar till att organisationen blir mer effektiv, alltså ett bättre resultat i förhållande till resursåtgången, så är det trots ovanstående inte särdeles intressant att fokusera på det. Teoretiska modeller inom förbättringskunskap och strategisk ledning bygger på att planering och styrning fungerar. Den externa validiteten av planering och styrning rörande effektivitet på systemnivå är relativt lite beforskad inom hälso- och sjukvården (se exempelvis SOU 2007:75, s168 och s.175 eller SOU 1997:57, s ). Det beror till stor del på svårigheten att kvantifiera både styrning och planering samt effektivitet. Det finns dock ett antal studier. Exempelvis hittar Tsai et al. (2015) att sjukhus där styrelsen har ett större fokus på kvalitetsindikatorer också har bättre resultat rörande verksamhetsstyrning, uppföljning, mål/mått och HR. Vidare kunde de också visa att samtliga ovan uppräknade mått på ledning samvarierade med vårdkvaliteten vid sjukhusen. Sjukhus med bättre ledning och styrning hade således också högre vårdkvalitetet. Även Yonek et al. (2010) hittar att god planering och styrning är något som utmärker hälso- och sjukvårdssystem som är högpresterande. Utifrån en analys baserad på Strategic Management Maturity Model (SMMM) hittar också Dahlström, Gummesson och Hedlund (2015) att Östergötland och Jönköping har bättre styrning och planering på strategisk nivå än Värmland och Dalarna samtidigt som 5

9 man i Dahlström (2015) kan se att Östergötland och Jönköping har, generellt sett, lika bra eller bättre vårdkvalitet mätt över hela hälso- och sjukvård om man utgår från öppna jämförelser samtidigt som kostnaderna är lägre eller lika stora. Om observationerna är korrekta skulle det innebär att effektiviteten är högre i Östergötland och Jönköping samtidigt som de anses ha bättre planering och styrning på strategisk nivå. Antalet observationer är dock så få att det inte är möjligt att säkerställa att resultatet inte uppkommit slumpmässigt. Antaganden Utredning är inte ett vetenskapligt arbete, men för att förenkla för läsarna väljer vi att redovisa våra huvudsakliga antaganden. Det för att göra det möjligt att i en diskussion särskilja om eventuella meningsskiljaktigheter rörande förslag beror på att man inte är överens om antaganden eller om slutsatserna som dras baseras på antagandena. Antagande 1 Planering och styrning, inte planering eller styrning För att vi ska kunna ha ett system som är högkvalitativt och hållbart behövs både planering och styrning. Välgjorda planer kommer inte att resultera i goda resultat om vi inte agerar på avvikelser från plan. Men, utan en plan så vet vi inte vad som representerar en avvikelse och vad som innebär en framgång. Således är både styrning och planering nödvändigt, utan båda delarna kan vi inte bli högpresterande. Antagande 2 Bred kompetens och en samsyn rörande uppdraget behövs för god planering och genomförande av uppdraget Planeringen av vår verksamhet måste inkludera en bred kompetens. Om en verksamhet förväntas använda verktyg som exempelvis produktionsplanering eller prioriteringar så måste den kompetensen inkluderas när verksamhetsplan och budget utarbetas. Det innebär att också stödförvaltningarna behöver inkluderas. Om verksamhetens uppdrag upplevs som otydligt måste också möjligheten att föra en dialog kring den finnas under arbetet med verksamhetsplan och budget. Om inte uppdraget är tydligt för verksamhetschefer så blir det svårt att på ett bra sätt jobba med exempelvis produktionsplanering eller prioriteringar. Utan en samsyn kring uppdraget blir det också svårt för förvaltningschefen och verksamhetschef att gör en överenskommelse om resurser och budgetram. Antagande 3 Planering och styrning kräver kunskap om utfall, vilket fordrar uppföljning Planering måste inkludera verksamhetskompetens men det behövs också faktaunderlag vid ingången av planeringen. Goda underlag skapar en gemensam kunskapsbas för de kompetenser som medverkar och kan också tydliggöra skillnader i hur verksamheten uppfattas. Goda underlag kräver en god uppföljning, i viss mån är uppföljningen av en period planeringsunderlaget för nästkommande. Samtidigt krävs det också en god uppföljning för att identifiera när avvikelser från plan uppkommer. Uppföljningen fyller således en viktig roll både för planering och den påföljande styrningen. Utan en god uppföljning så kan verksamheten varken planeras eller styras, då uppföljningen förser både styrning och planering med den information som behövs för att det ska kunna utföras med god kvalitet. Uppföljning utan planering och styrning fyller dock ingen funktion, utan innebär enbart att resurser som kunde ha använts i produktion förbrukas. 6

10 Antagande 4 För att formulera och prioritera mellan uppdrag behövs en bild och analys av befolkningens behov Utan att veta vilka behov som finns blir det svårt att prioritera mellan den verksamhet som vi ska utföra. Vi måste veta vilka behov vi ska uppfylla för att formulera verksamhetsuppdrag samt sedan prioritera mellan dem. Givet att de resurser som finns till vårt förfogande inte är obegränsade så måste vi strukturerat dels prioritera mellan uppdrag och dels inom uppdrag. Prioriteringar har således en direkt inverkan på både en verksamhets uppdrag och en verksamhets budget, då resurser ska följa uppdrag. Men utan att veta behoven kan inte prioriteringen göras på ett rationellt sätt. Antagande 5 Planering och styrning sker på flera nivåer Arbetet med planering och styrning sker på ett antal olika nivåer och skärningar. Dels finns det en uppdelning mellan den politiska planeringen och styrningen och tjänstemannastyrning på strategisk nivå. Vidare har vi en planering och styrning som är hierarkisk i linjeorganisationen. Utöver det har vi en planering och styrning som skär över linjen i form av processer. För att alla verksamheter ska bidra till landstingets övergripande mål så är det viktigt att mål och handlingsplaner på lägre nivåer har en tydlig koppling till landstingets vision, mål och värdegrund. Det är något som ofta benämns som den röda tråden. Antagande 6 Arenor för återkommande dialog på och mellan nivåer förbättrar effekten av planering och styrning Dialog tillsammans med förtroendevalda, tjänstemän och medborgare ska vara en del av styrprocessen och verksamhetsutvecklingen och utgör ett underlag i beslutsprocessen. Vi behöver skapa arenor på alla nivåer för att möjliggöra dialog och öka delaktigheten. Där kan behov identifieras, kunskap och önskemål förstås, perspektiv beaktas och lösningar och förslag på genomförande diskuteras. Möjlighet att föra dialog är viktig för ökad tydlighet, förståelse och samsyn för uppdrag, planering, styrning och ska ses som en förutsättning för att landstinget ska bli framgångsrikt. Det kan också ses som en förutsättning för att kunna utöva det ledarskap som uppgiften kräver. Planering Utifrån antagande 3 Planering och styrning kräver kunskap om utfall, vilket fordrar uppföljning och 4 För att formulera och prioritera mellan uppdrag behövs en bild av befolkningens behov kan en enkel konceptuell modell ritas för en planeringsprocess. 7

11 Figur 1 Konceptuell modell för planering baserad på antagande 3 och 4 Först identifieras behoven, sedan definieras vilka uppdrag som behövs för att säkerställa behoven. Givet behoven och våra befintliga resurser sker en prioritering mellan uppdrag, vilket medför att resurser fördelas mellan olika verksamheter för att utföra uppdragen. För att säkerställa att uppdragen utförs på ett sådant sätt att behoven uppfylls inom befintliga ramar utförs en uppföljning. Uppföljningen syftar också till att verifiera att prioriteringarna var korrekta så till vida att viktiga behov inte nedprioriterades och att uppdragens formulering motsvarade de behov de förväntades fylla. Uppföljning bidrar således till nästa års behovsanalys och uppdragsformulering. Antagande 5 innebär dock att den cykel som definierades ovan inte sker en gång utan vid ett flertal tillfällen med allt högre grad av detaljering ju längre ner i linjeorganisation som planeringen sker. Planeringen är mer detaljerad på verksamhetsnivå än på förvaltningsnivå. Även om planeringen blir mer detaljerad på lägre nivå så ska det ändå vara möjligt att härleda behov och uppdrag på lägre nivå till de behov och uppdrag som specificerats på landstingsnivå. Vidare så är det viktigt att det är en återkoppling inte enbart över tid på en enskild nivå utan även att återkoppling sker mellan nivåer. Nya eller förändrade behov som identifieras på en lägre nivå måste återföras till högre nivåer. Detsamma gäller när nya behandlingsmetoder identifieras på lägre nivå så måste information om dessa kommuniceras uppåt. Det här gäller i samtliga linjeorganisationer, men det blir speciellt framträdande i hälso- och sjukvården där de anställda har en hög kompetens samtidigt som det förekommer ett stort mått av specialisering. Kombinationen av hög kompetens och specialisering innebär att det ligger ett stort ansvar på de anställda att förmedla nya behov som exempelvis uppkommer genom att medicinsk eller farmakologisk utveckling gör det möjligt att behandla nya patientgrupper alternativt behandla befintliga patientgrupper på ett nytt sätt. Ett förtydligande av antagande 5 utifrån landstingets ledningssystem är att linjen ansvarar för resurser och ledning av verksamheten. I linjen föreslås och genomförs förbättringar. Det är linjechefen som beslutar om att tillsätta eller omfördela resurser för detta. Linjechefen är också den som ansvarar för att gemensamma arbetssätt och metoder införs och som sedan ser till att de används och följs i organisationen. 8

12 Processägarna ansvarar för den systematiska utvecklingen och förbättringen av en specifik process genom att utveckla gemensamma arbetssätt och metoder för att processen ska hålla en god kvalitet och vara effektiv. Processägarna ansvarar också för mätning och uppföljning av processens effektivitet och prestanda. De övergripande processerna går över organisationsgränser och påverkas av och påverkar andra processer. Det är därför angeläget att processorganisationen kompletterar och utgör stöd till linjeorganisationen. Mer om roller och ansvar finns i det styrande dokumentet Processer i ledningssystemet. Konceptförslag för arbete med landstingsplan Efter önskemål från den politiska ledningen är det här avsnittet mer detaljerat i sin beskrivning än de övriga. I 1991 års kommunallag anger riksdagen det minimum av regler som ska gälla för hur landstinget ska arbeta och organisera sina olika verksamheter. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen är det obligatoriskt att erbjuda Hälso- och sjukvård och Tandvård. Övriga gemensamma, obligatoriska uppgifter för landsting och kommuner i ett län är regional och lokal kollektivtrafik och regional utveckling. Frivilliga uppgifter är övrig kultur, bildning och turism. Landstingets organisation framgår av landstinget Dalarnas Reglemente, där de sex nämndernas roller beskrivs. Till varje politisk nämnd (inkl. styrelsen) finns minst en förvaltning. Den politiska ledningen har ansvar för vision, mål och uppföljning (det som brukar kallas vad-frågor). Förvaltningarnas uppdrag kan sammanfattas i processkartan som återfinns i ledningssystemet, som är en övergripande bild av vårt uppdrag som landsting. Nedan presenteras ett konceptförslag för arbetet med landstingsplan, budget och styrkort. Tidpunkterna är enbart valda för att exemplifiera hur planeringen skulle kunna se ut. De datum som arbetet måste förhålla sig till är de datum när landstingsplanen måste vara färdig. De två olika förslagen beror på om politiska ledningen anser att landstingsplanen ska upp i AU eller inte. På nästa sida finns en bild på hur det hela tidsmässigt skulle kunna se ut. Arbetet har en uppstart i januari för den grupp bestående av tjänstemän och politiker som har det primära ansvaret för att jobba med landstingsplanen. Ansvarig för att hålla ihop processen kan förslagsvis den planerade analysenheten vara. Övriga deltagande tjänstemän skulle, förslagsvis, vara budgetchef, hälso- och sjukvårdsdirektör eller en avdelningschef från den hälso- och sjukvårdsenheten 1 samt chef för den administrativa enheten. Den politiska ledningen äger landstingsplanen men tjänstemännen ska dels se till att det levereras faktaunderlag samt ge återkoppling så att planen formuleras på ett sådant sätt att den kan ha en styrande inverkan på landstingets verksamheter. Det faller tillbaka på 1 Här hänvisas till hälso- och sjukvårdsenheten som den enhet som skapas när den nuvarande hälso- och sjukvårdsenheten slås ihop med enheten för medicinsk kvalitet. 9

13 antagande 2 Bred kompetens och en samsyn rörande uppdraget behövs för god planering och antagande 5 Planering och styrning sker på flera nivåer I mitten av februari lämnas ett planeringsunderlag till den politiska ledningen som består av ett antal olika delar. Det faller tillbaka på antagande 3 Planering och styrning kräver kunskap om utfall vilket fordrar uppföljning och antagande 4 För att formulera och prioritera mellan uppdrag behövs en bild av behov. 1. En behovsanalys som primärt tas fram av avdelningen för hälsofrämjande och genom medborgardialoger 2. En genomlysning av landstingets produktion, väntetider, kvalitetsresultat, bemanning och kapacitet (en uppdatering och utveckling av det dialogmaterial som togs fram under våren). Delar plockas från landstingets årsbokslut och delar tas från nationella datakällor 3. En genomgång av landstingets ekonomi och investeringsbehov som tas fram av ekonomidirektörens stab 4. Underlag från verksamheternas verksamhetsplanering rörande bland annat medicinsk, farmakologisk och medicinteknisk utveckling. 5. Ledningens genomgång från november på landstingsnivå och ledningens genomgång på förvaltningsnivå i februari I samband med att materialet färdigställs sker också den uppföljning som kallas ledningens genomgång i ledningssystemet på förvaltningsnivå. Ledningens genomgång är förvaltningarnas och koncernledningens bedömning av möjligheter till förbättring och bedömning av behovet av ändringar i ledningssystemet, inklusive kvalitetspolicy och kvalitetsmål. Det här är en genomgående strategi nämligen att våra större uppföljningar samordnas i tiden så att inputen i uppföljningen också kan nyttjas i planeringsarbete. Någon vecka efter att materialet har lämnats till den politiska ledningen så sker ett första avstämningsmöte. Då beslutas om eventuella ytterligare analyser behöver utföras. Det kan handla om områden där det behövs grundligare analyser alternativt att ytterligare områden behöver belysas. Gruppen träffas därefter ungefär en gång i månaden för avstämningar. Utöver detta sker två dialogtillfällen. Vid det första dialogtillfället som bör vara två dagar sker en dialog runt planeringsmaterialet samt det prioriteringsarbete som arbetsflöde D (prioriteringar) kallar prioriteringskonferens. Resultatet av varje sådan konferens ska vara rangordnade prioriteringsobjekt inför nästkommande verksamhetsår som kan inkorporeras i budget. Under första året skulle andra lämpliga ämnen kunna vara exempelvis värderingar, behov, och framgångsfaktorer. Löpande över flera år behöver de delar i en landstingsplan som endast ska förändras långsamt gås igenom. Det rör vision, uppdrag, värdegrund och strategier. Handlingsplaner ska däremot revideras kontinuerligt. I april kommer det en första delårsrapport och samtidigt sker ledningens genomgång på landstingsnivå. Båda är en input för eventuell justering av landstingsplan och budget. 10

14 Målet är att konceptförslaget ska utvärderas efter ett eventuellt genomförande för att se om det hela ska bli en permanent del i arbetet med landstingsplanen. Sammanfattning av planeringsprocess landstingsplan Input: Huvudsakligen: Behovsanalys, genomlysning, ekonomi och investeringsrapport, För justeringar: Delårsbokslut och ledningens genomgång. Output: Landstingsplan, budget, finansplan, balanserat styrkort och handlingsplan Medverkande: Politiska och tjänstemannaledningen, politiker, tjänstemän och verksamhetschefer Syfte: Sätta de strategiska målen och de ekonomiska ramarna för hela organisationen samt hur resultaten ska följas upp. Ansvariga: För output den politiska ledningen och för input tjänstemännen Tid: Input levereras i början av februari och output levereras i maj. Detaljbudget och eventuell revidering av budget beslutas i november Syftet med detaljbudgeten a r att ge landstingsstyrelsen information om hur den slutliga fo rdelningen av medel 2015 till na mnder och styrelser ser ut och hur de disponerar sin budget. Detaljbudgeten redovisas utifra n ett o vergripande landstingsperspektiv. Eventuell revidering av budget baserat på input från verksamheternas verksamhetsplanering under augusti-oktober sker också i november. 11

15 1 Dialogdag, uppdrag, behov och värderingar, *2 dagar* Dialogdag, framgångsfaktorer, *2 dagar* 1,6 0,9 1,4 0,8 1,2 0,7 0,6 Lands ngsplan , uppstart Lands ngsplan - Avstämning Lands ngsplan - Avstämning Lands ngsplan - Avstämning 1 0,5 0,8 0,4 Underlag, ekonomi, behov och uppdaterad genomlysning, Lands ngplan,färdig, om AU Budget 2017, Plan ,6 0,3 Lands ngplan,färdig, ej AU 0,4 0,2 0,1 0, jan 08-jan 15-jan 22-jan 29-jan 05-feb 12-feb 19-feb 26-feb 04-mar 11-mar 18-mar 25-mar 01-apr 08-apr 15-apr 22-apr 29-apr 06-maj 13-maj 20-maj 27-maj 03-jun 10-jun 17-jun 24-jun 0 Figur 2 Konceptbild, Landstingsplan [Ska uppdateras] 12

16 Konceptförslag för arbete med verksamhetsplan på förvaltningsnivå Givet att Landstingsplanen och budget finns som utkast i början av maj så bör arbetet med verksamhetsplaner på förvaltningsnivå senast kunna påbörjas då. De bör vara färdigställda till augusti för att kunna ligga till grund för verksamhetsplanering på verksamhetsnivå vilket sker under augusti-september. Det bör noteras att verksamhetsplanen på förvaltningsnivå bör kunna revideras efter att verksamhetsplaneringen på verksamhetsnivå utförts. Det gäller även stödförvaltningar. Sammanfattning av planeringsprocess verksamhetsplan på förvaltningsnivå Input: Behovsanalys, genomlysning, ekonomi och investeringsrapport, landstingsplan med tillhörande budget och balanserat styrkort Output: Verksamhetsplan på förvaltningsnivå, budget, balanserat styrkort och handlingsplan Medverkande: Förvaltningschef, stödfunktioner samt verksamhetschefer Syfte: Sätta de strategiska målen och de ekonomiska ramarna inom förvaltningen Ansvariga: För output förvaltningschefer och för input den politiska ledningen samt tjänstemän Tid: Input levereras i början av maj och output levereras i augusti. Konceptförslag för arbete med verksamhetsplaner Argumentationen nedan kring arbetet bygger på antagande 1-6. Verksamhetsplanen beskriver hur de övergripande målen kommer att operationaliseras under året och hur medelstilldelningen sker inom det egna verksamhetsområdet. Övergripande mål bryts ner till mål på verksamhetsnivå och det planeras aktiviteter för att nå målen. För processerna som ska styras, ska initiativ till samverkan med andra aktörer tas, för att gemensamt planera, förbättra och följa upp aktiviteter. Identifiera, informera och involvera processägare i den egna verksamheten och övergripande. Som förklarats i antagande 2 och 6 så är det viktigt att verksamhetsplanarbetet ses som en arena där verksamhet ska matchas mot budget. För att det ska kunna utföras är det dock viktigt att dialogen innefattar individer med kunskap kring de verktyg som behöver användas i verksamheten. Det innefattar exempelvis prioriteringar, ständiga förbättringar, schemaplanering, bemanningstal, produktionsplanering och uppföljning. Även stödförvaltningar bör inkluderas i dialogerna rörande verksamhetsplanering. Det är chefen i linjens ansvar att verksamhetsplanearbetet håller hög kvalitet så att verksamhet och budget hänger ihop. Dialogen mellan chefen och chefens stödfunktioner, ekonomi, HR, kvalitet och utveckling behöver ständigt bli bättre, stödfunktionernas uppdrag att arbeta processinriktat innebär att ständigt anpassa sitt arbetssätt utifrån chefens situation för att underlätta. Som noteras i arbetsflöde D är det av vikt att vi strukturerat jobbar med att identifiera kompetensbehoven och skapa kompetensplaner för att bättre kunna säkerställa att uppdrag, budget och verksamhet hänger ihop då bemanning är centralt både för att kunna utföra uppdraget och att hålla budget. Det arbetet bör således inkluderas i planeringsarbetet. 13

17 Den stora utmaningen för ledningen på alla nivåer är att ange riktningen, skapa förutsättningar och ge varje chef och medarbetare förtroende att utföra och utveckla sina arbetsuppgifter och tillsammans kontinuerligt följa upp resultaten. Som noterat kräver en fungerande planering, både ur ett verksamhets och ekonomiskt perspektiv, att uppdrag finns definierade för att på så sätt kunna fördela våra resurser. Förutsättningar att formulera uppdrag skiljer sig mellan olika delar av organisationen, i vissa fall är verksamheten tillräckligt avgränsad för att de olika tjänsterna som uppdraget består av med god precision kan beskrivas samtidigt som behovets omfattning också är känt. I delar av hälso- och sjukvården är det dock betydligt svårare att specificera volym och specifika tjänster. Det som är viktigt är att där så behövs tillsammans i linjen jobba med att förtydliga uppdraget via dialog, teckna överenskommelser avseende prioriteringar och justering i uppdraget samt förväntat resultat. För att den påföljande styrningen ska fungera är det viktigt att säkerställa att uppdraget är relevant till den ekonomiska ram verksamheten är tilldelad. Cheferna i linjen accepterar och arbetar efter den överenskommelse som gjorts i dialogen om uppdrag, resurser och budget. Det är en förutsättning för att styrningen i landstinget ska fungera. För att en budgetförhandling ska kunna genomföras krävs dock att det finns en plattform för att kunna ha en dialog kring verksamhetens uppdrag. I arbetsflöde D framkommer förslag på hur bemanningstal eller verktyget Likvärdig bemanning skulle kunna användas i dialogen för att få en samsyn kring de resurser som behövs för att utföra uppdraget. Det här kräver dock först att en samsyn kring uppdraget finns. För mer kring bemanningstal och likvärdig bemanning se avsnittet bemanning i arbetsflöde D. I figur 3 nedan illustreras dels exempel på den input som behövs för verksamhetsplaneringen i form av underlag samt verktyg som behövs dels i planeringsarbetet men också för den efterföljande styrningen. Figuren försöker också visa på de dialoger som beskrivits ovan rörande budget, verksamhet, bemanning och uppdrag. 14

18 Figur 3 Koncept bild för verksamhetsplanering på verksamhetsnivå i hälso- och sjukvården Utifrån de definierade uppdragen bör det betonas vikten av att hitta de mest effektiva arbetssätten för att lösa dem. För att stimulera till nytänkande är det av vikt att fundera kring hur uppdragen ska formuleras. Det är en skillnad att prata om antalet patienter som ska ges vård vid knäledsartros och antalet knäprotesoperationer. Det ger en skillnad i vem/vilka som äger frågan och hur uppdraget kan utföras. Det här är viktigt då ett nytänkande kring hur uppdraget löses också påverkar vilken bemanning som behövs. Det bör här betonas att exempelvis schemaplaneringar eller arbetet med effektiviseringar inte enbart ska ske under verksamhetsplaneringen. Däremot är det viktigt att det inte tappas bort när verksamhetsplanering sker och de ekonomiska ramarna diskuteras. Ska verktygen användas under året är det viktigt att de inkluderas i planeringsarbetet och att de förväntade effekterna av dem inkluderas i det balanserade styrkortet. Planeringsunderlaget Ledningens genomgång och verksamheternas Egenkontroll innehåller den uppföljning som gjorts internt och ska inkluderas i planeringsunderlaget för verksamhetsplanen. Verksamhetsberättelser från föregående period resulterar i en bild av hur processerna fungerar och vilka resultat som åstadkommits med aktuellt system. De fakta som framkommit beskriver det interna nuläget. Utöver en intern nulägesbild ska en omvärldsanalys och jämförelser med andra, externa, likvärdiga verksamheter göras. Nuläget beskrivs också via resultat av genomförda uppföljningar som medarbetarenkät och resultat från kvalitetsregister. 15

19 Nuläget beskriver den kvalitetsnivå landstinget har. Resultatet ska analysera utifrån om det är acceptabelt eller om det finns en högre kvalitet och effektivitet att nå (dolda kroniska problem). Nuläget ska analyseras och kvalitetsnivån accepteras eller förkastas samt åtgärder planeras och vidtas. Figur 4 Skillnad mellan accepterad nivå och möjlig nivå Ny årscykel Årshjul för en sammanhållen uppföljning och planeringsprocess I figur 4 nedan presenteras tidsmässigt hur en samordnad planering och uppföljning skulle kunna se ut över året baserad på det som presenterats ovan. Ledning Leverans och aktiviteter ledning Förvaltning Verksamhet Leverans och aktiviteter verksamhet Figur 5 Konceptbild på årshjul för planering baserad på förslagen presenterade i avsnittet Styrning I ledningssystemet presenteras resultatstyrning som den övergripande styrformen i landstinget. Resultatstyrning innebär att verksamheten styr mot önskvärt resultat, där 16

20 resultatet är en kombination av tid, kostnad och kvalitet. Detta ska göras med stöd av delmål, handlingsplaner samt uppföljning och utvärdering. För mer information se det styrande dokumentet för Resultatstyrning i ledningssystemet. Det är dock värt att notera att dokumentet, trots sitt namn, inte explicit tar upp det vi definierat som styrningen, det vill säga hur man ska agera på avvikelser från planen. Resultatstyrning bygger på delegerat ansvar och förtroende som kombineras med att resultat regelbundet återkopplas och analyseras (ESV 2004:14) Idealtypen för resultatstyrning innebär att ledningen anger vilka mål som ska uppnås men verksamheten bestämmer hur/med vilka målen ska nås, en långt gången delegering (se exempelvis SOU 2007:75). Beroende på hur resultaten formuleras minskar eller ökar möjligheten för verksamheten att bestämma hur de ska nå målen. Styrkort Som noterats i beskrivningen ovan om planeringsprocesserna förväntas verksamheten följas upp genom ett balanserat styrkort (Kaplan och Norton, 1992). Det kan noteras att användningen av ett balanserat styrkort i den svenska hälso- och sjukvården främst grundas i viljan av att fånga upp fler dimensioner än enbart den ekonomiska och inte nödvändigtvis bygger på de ideer kring kausalitet mellan de olika perspektiven (Strategy maps) som utvecklas i exempelvis Kaplan och Norton (1996). Av de landsting som följdes upp i Dahlström, Gummeson och Hedlund (2015) används ett balanserat styrkort för uppföljning i samtliga även om perspektiven som följdes upp varierar mellan landstingen. Vanliga perspektiv är: Medborgare/Kund Process och produktion Medarbetare/Personal Ekonomi Sedan finns även följande perspektiv hos vissa landsting/regioner: Lärande Miljö Flera landsting redovisar att de sätter perspektivet Medborgare/Kund som det viktigaste i styrningen. Inom varje perspektiv görs ett arbete för att bryta ner visionen i mer konkreta mål. Ibland görs det på landstingsnivå och ibland ner på förvaltnings- och ända ner på kliniknivå. Vissa landsting sätter enbart övergripande mål, andra bryter ner dem till väldigt konkreta nyckeltal. Nyckeltalen kan kompletteras med aktiviteter som beskriver hur man ska nå målnivåerna på nyckeltalen. Uppfyllelsen av målen ska kunna mätas på basis av indikatorer. Mått och mätning för att styra verksamheten operativt, härleds ur processen. Nyckeltalsportal Då den månatliga uppföljningen på verksamhetsnivå av styrkortet förväntas utföras genom en nyckeltalsportal presenterar vi hur den är tänkt att fungera och nyttjas i styrningen. Nyckeltalsportalen kommer att vara i drift från januari Arbetet med en nyckeltalsportal initierades baserat på de behov som identifierades i arbetet med struktur och förvandlingsplan under våren 2015 (se Dahlström, Gummeson och Hedvall, 17

21 2015). För att nyckeltalsportalen ska fungera för stryning så krävs att verksamheten har en plan med mål, mått och målnivåer Syftet med portalen är att skapa förutsättningar för en strukturerad uppföljning och styrning av landstingets verksamhet. Portalen innehåller ett antal nyckeltal som visas för vald period/organisation och den första versionen innehåller hälso- och sjukvården/divisioner/verksamheter på månadsnivå. Till varje nyckeltal ska ett utfall och ett mål finnas på vald nivå och som chef finns möjligheten att kommentera sina resultat månadsvis. Portalen är en förlängning av BILD (Business Intelligence Landstinget Dalarna) vilket innebär att alla nyckeltal som visas i portalerna tas från befintliga kuber i BILD. Kopplat till varje nyckeltal kommer det finnas länkar till relaterade rapporter och kuber för vidare analys. Startsida Portalens startsida visar alla nyckeltal för Hälso- och sjukvården för senaste perioden. Om utfallet är sämre än målvärdet visas en röd symbol. Tabellen, se figur nedan, innehåller även en mindre graf som visualiserar trenden för de sex senaste perioderna. Till höger om trenden finns en pratbubbla som är svartfärgad med prickar om det finns en kommentar och tom när det saknas en kommentar. Figur 6 Längst till höger i tabellen finns tre punkter som visar Relaterade länkar för nyckeltalet, det kan vara information om nyckeltalet, kontaktuppgifter eller länkar till analysingångar och rapporter för det specifika nyckeltalet. Där kan man också komma åt användarmanualen som uppdateras när ny funktionalitet släpps. Genom att klicka på länken för ett nyckeltal öppnas en detaljerad vy, vilket innebär att ett nyckeltal för en period är vald och då visas en graf till höger och en tabellvy med färre kolumner. 18

22 Figur 7 Under diagrammet finns formuläret för att kommentera utfallet. Kommentarer Kommentarerna går att nå på olika sätt, antingen via tabellerna som visar utfallet eller Enhetsfliken. Kommentarer sparas och visas tillsammans med värdet för utfall, målvärde och prognos för att tydliggöra siffrorna som kommentaren gäller för. För varje kommentar finns också information om vem som gjort kommentaren och information när den skapades/redigerades. 19

23 Figur 8 Till höger om formuläret finns Tillhörande kommentarer, där visas kommentarer för enheter under vald enhet för samma period och nyckeltal. Det är möjligt att ändra sin kommentar i efterhand, systemet sparar alla versioner. Uppföljning Som noteras i antagande 3 kräver både planering och styrning uppföljning. Tjänstemannaledningen tar initiativet i uppföljningsprocessen och avsätter tid för att aktivt delta i budgetdialoger, prioriterings- och ransoneringsdiskussioner, uppföljning och återkoppling till verksamhetscheferna. Det finns schemalagda aktiviteter som anpassas till tidplanerna i budget- och uppföljningsprocesserna. Alla verksamhetschefer får regelbunden återkoppling från närmaste chef i linjen. Tjänstemannaledningen tar fram riktlinjer för vad som ska hända då chefer inte uppfyller fastställt uppdrag/resurser/budget. Reglerna ska vara kända i förväg. Uppföljningen på verksamhetsnivå förväntas ske på månadsbasis med hjälp av nyckeltalsportalen. I månadsuppföljningen så följs dock inte hela styrkortet upp utan endast delar av det. Fyra gånger per år följs dock hela styrkortet upp i delårsrapporter och årsbokslut. På förvaltningsnivå bör uppföljningen minst ske 4 gånger per år. Två periodrapporter, delårsbokslut och bokslut med verksamhetsberättelse. Givet att uppföljningen bör nyttjas i planeringsprocessen så är det naturligt att den första uppföljningen sker efter årets första fyra månader så att den informationen kan nyttjas i arbetet med förvaltningsplanerna och landstingsplanen. Den andra uppföljningen bör ske efter 6 månader så att den informationen kan inkorporeras i verksamheternas verksamhetsplanering som sker under augusti och september. Årsbokslutet bör färdigställas så att delar kan användas i planeringsmaterialet för landstingsplanen. Den första periodrapporten bör vara färdig så att den kan användas dels i ledningens genomgång på landstingsnivå och dels för eventuella justeringar av landstingsplanen. 20

24 Delårsbokslutet ska vara färdigt så att den kan ingå i underlaget till verksamheternas verksamhetsplanering i augusti och september. Den andra periodrapporten ska vara färdig så att den kan ingå i underlaget till ledningens genomgång i november. Styrning I arbetet med uppföljning och återkoppling som genomförs månadsvis tar verksamhetscheferna tillsammans med stödfunktionerna fram underlag och analyser till uppföljningsmötena, utifrån de fastställda styrkorten. Uppföljningen återkopplas nedåt och rapporteras uppåt i organisationen. Vid negativa avvikelser från plan vidtar ansvarig chef/landstingsledningen omedelbart åtgärder för att undvika dåliga resultat. När det rör sig om den månatliga uppföljningen förväntas åtgärderna noteras i nyckeltalsportalens kommentarsfunktion. Om avvikelsen från plan är av ekonomisk karaktär så måste verksamheten antingen effektivisera, eller ransonera för att minska kostnaderna. Effektivisera innebär att förändra arbetet så att det kan utföras med samma eller bättre kvalitet till lägre kostnad. Att ransonera innebär att man, genom att minska volym och/eller kvalitet på det som utförs och på så sätt minskar resursåtgången och på så sätt minskar kostnaderna. Ett sätt att effektivisera kan vara att bättre utnyttja den kompetensväxling som beskrivs i arbetsflöde D, så att rätt kompetens används på rätt plats vilket kan minska kostnaderna. Avvikelse från plan kan också innebära att förbättringsarbeten startas som åtgärd. Vid ett avvikelsedrivet förbättringsarbete är det troligt att uppföljningen av det behöver ske med större frekvens än den månadsuppföljning som sker på verksamhetsnivå. Här bör man således om möjligt direkt nyttja de analyskuber i excel som finns tillgängliga i BILD. Som noterats i Dahlström, Gummesson och Hedlund (2015) samt även i arbetsflöde D så kräver det här att chefer har kompetens rörande förbättringskunskap för att kunna styra. Om det inträffar oförutsedda händelser under året som inte finns med i budgetramarna, men som ledningen ändå bedömer ska genomföras, ska ledningen ange hur de ska finansieras. Finansiering sker i första hand genom omprioriteringar inom befintlig budget. Vilka omprioriteringar som ska genomföras dokumenteras tillsammans med övrig information om beslutet. Om politikerna beslutar om tilläggsanslag eller motsvarande anges varifrån pengarna ska tas. Varje chef ansvarar för att inte starta ny verksamhet eller utöka uppdraget om det inte ryms i de ekonomiska ramarna. Ledningen ansvarar för att inte fatta beslut om till exempel löneökningar och andra ersättningar till personalen som är större än verksamheternas budgetramar (gäller även övriga kostnader). Utöver månadsuppföljningen så finns det i ledningssystemet också något som benämns Egenkontroll. Det syftar till att följa upp och utvärdera de egna processerna. I den följande analysen identifieras kvalitetsbrister. Uppföljningarna är återkommande och 21