11.30 Samling i Galaxen och därefter gemensam lunch

Transkript

1 Sekretariat FÖREDRAGNINGSLISTA 1 (2) LANDSTINGSSTYRELSEN LK/ Plats Galaxen, Landstingshuset, Karlstad Samling i Galaxen och därefter gemensam lunch Fotografering nya landstingsstyrelsen Föredragningar -Öppna jämförelser Verksamhetsutvecklare Karin Lundberg -Rapport primärvårdsuppdrag Hälso- och sjukvårdschef Ingrid Magnusson Ev ajournering för partiernas gruppmöten Ärendebehandling Justering Förslag till justerare Ulric Andersson ÄRENDEN LK/ Förhyrning av lokaler för ambulansverksamheten, Schéelegatan 1A, kvarteret Ejdern 5, Filipstads kommun 2. LK/ Framtida driftform Nordic Medtest 3. LK/ Utredning om förutsättningarna att erbjuda konduktiv pedagogik i landstinget i Värmland 4. LK/ Ärenden behandlade av samverkansnämnden i Uppsala-Örebroregionen den 17 okt 2014.

2 2 5. LK/ Remiss: Apoteksombud- rapport från läkemedelsverket 6. LK/ Remiss Kostnadsfria läkemedel för barn (Ds 2014:42) (Redovisas på sammanträdet p g a kort remisstid) 7. LK/ Begäran om utredning och yttrande från Justitieombudsmannen 8. LK/ Reviderat riksavtal för utomlänsvård med giltighet fr.o.m. den 1 januari LK/ Verksamhetsbidrag 2015 till länsövergripande frivilligorganisationer inom det sociala området 10. LK/ Förstudie e-journal LiV 11. LK/ Slutrapport primärvårdsuppdrag 12. LK/ Förrättande av val (Redovisas på sammanträdet) 13 LK/ m.fl. Ärenden för kännedom Ärenden till landstingsfullmäktige 14. LK/ Förslag till förändring av ersättning inom Hälsoval Värmland för särskilda uppdrag och målrelaterade ersättningar LK/ Avgiftsfri telefonkonsultation

3 Tjänsteskrivelse 1 (1) Landstingsstyrelsen Landstingsfastigheter Annette Andersson LK/ Förhyrning av lokaler för ambulansverksamheten, Schéelegatan 1A, kvarteret Ejdern 5, Filipstads kommun Division medicinska specialiteter inom landstinget bedriver från Filipstad en ambulanssjukvårdsverksamhet som omfattar två ambulanser och en reservambulans. Lokalerna uppfyller inte de krav som gäller för ambulansverksamhet enligt arbetsmiljölagen. Landstinget föreslås därför hyra lokaler i den kommunala brandstationen efter ombyggnad och anpassning. Landstinget genomför projektet i samverkan med Filipstads kommun. Ombyggnationen/anpassningen finansieras av Filipstads kommun. Hyreskostnaden för landstinget uppgår till ca kronor per år. Delar av ambulansverksamhetens befintliga lokaler kommer kunna upplåtas till externa hyresgäster. De ökade kostnaderna för Landstingsfastigheter bedöms uppgå till ca kronor per år. Till den årliga hyreskostnaden tillkommer en initial investering på kronor för lös inredning och utrustning som finansieras ur division medicinska specialiteters återinvesteringsram. Dessutom tillkommer kronor för konstnärlig utsmyckning../. Ärendet beskrivs mer detaljerat i bilagda ärendebeskrivning. Förslag till beslut att uppdra till fastighetschefen att inom befintlig ram teckna 15 årigt hyresavtal för ambulansstation, Schéelegatan 1A, Filipstads kommun. Gunilla Andersson Landstingsdirektör Annette Andersson Fastighetschef

4 Ärendebeskrivning 1 (3) Landstingsstyrelsen Landstingsfastigheter Annette Andersson LK/ Förhyrning av lokaler för ambulansstation, Schéelegatan 1A, kvarteret Ejdern 5, Filipstads kommun Bakgrund Landstinget i Värmland bedriver från Filipstad en verksamhet som omfattar två ambulanser och en reservambulans. Verksamheten är lokaliserad till av landstinget ägda lokaler förlagda i den södra delen av vårdcentralsområdet, Lasarettsgatan i Filipstad. Lokalerna, främst ambulanshallen har stora arbetsmiljömässiga brister och avståndet mellan stationsdelen och fordonshallen är så stort att gångtiden blir för lång för att det skall vara möjligt att klara utryckningstidsfristen. De arbetsmiljömässiga bristerna i fordonshallen är knutna till klimatet eftersom garaget inte är utformat för de temperaturkrav som gäller idag, ingen avskiljning mellan fordonstvätt och övrig hallverksamhet samt brist på arbetsutrymme bakom fordonen. Genomförda utredningar visar att det inte är ekonomiskt försvarbart att rusta upp nuvarande lokaler till de krav som gäller för en modern ambulansstation även om alternativet är att nuvarande lokaler lämnas outnyttjade. Nuvarande ambulanshall uppfördes 1971 och är aldrig renoverad. Överväganden I samverkan mellan företrädare för Filipstads kommun, Bergslagens Räddningstjänst och Division medicinska specialiteter inom landstinget har Landstingsfastigheter utrett möjligheterna till att rymma lokaler för såväl Bergslagens Räddningstjänst som landstingets ambulansverksamhet i anslutning till nuvarande brandstation i Filipstad. Även om verksamheterna drivs av två skilda huvudmän finns verksamhetsmässiga vinster med en samlokalisering. Inom landstinget finns erfarenheter från sådan samlokalisering i Årjäng, Sunne, Munkfors och Kristinehamn. Förslaget innebär att i nuvarande brandstation efter begränsade omdisponeringar samt viss komplettering genom utbyggnad skapas separerade ytor för räddningstjänstverksamhet respektive ambulansverksamhet samt ytor för gemensamma funktioner. Ambulansverksamheten disponerar såväl enskilt som tillsammans med Bergslagens Räddningstjänst totalt cirka 640 kvadratmeter lokaler. Inom denna area ryms allt från tvätthall, uppställningsplatser för 2 ordinarie ambulanser och en reservambulans, omklädningsutrymmen, förråd, administrationsutrymmen, grupprum, utbildningslokaler, studierum, träningslokaler samt hygienutrymmen och uppehållsutrymmen.

5 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (3) Nyttobeskrivning och ekonomi Nuvarande lokaler för ambulansverksamhet i Filipstad har grova brister ur patientsäkerhetsperspektiv och arbetsmiljöaspekter. Nuvarande brandstation är strategiskt väl placerad i vägnätet. Genom en samlokalisering med Bergslagens Räddningstjänst skapas yttre förutsättningar för en god verksamhet. Erforderliga anpassningsåtgärder omfattar: Plan 2 Plan 1 Plan 0 Befintliga lägenheter byggs om till administrativa lokaler. Fordonshallen avdelas med två platser för ambulanser och erforderliga serviceutrymmen, omklädning, hygien och torkutrymmen skapas för ambulanspersonal samt inryckningsutrymme med skyddsklädesförvaring för räddningstjänsten. Skapas uppställningsplats för reservambulans, lokal för fysisk träning med förråd, tvättrum och bastu. De åtgärder som föreslås är nödvändiga för att ambulansverksamheten skall kunna integreras i byggnaden men innebär dessutom förbättrade förhållanden för Bergslagens Räddningstjänst framförallt beträffande förhållandena för inryckande personal. I förslaget drivs projektet av byggprojektledare från Landstinget i Värmland tillsammans med representanter från Filipstads kommun. Hyreskostnaden för Landstinget i Värmland beräknas uppgå till ca kronor per år exklusive indexuppräkning. I hyreskostnaden ingår ett ombyggnadstillägg för anpassningar på ca kronor per år under den första avtalsperioden. Kostnader för lös inredning och utrustning bedöms uppgå till ca och kostnader för konstnärlig utsmyckning bedöms uppgå till ca kronor. Flyttkostnader bedöms uppgå till ca kronor. Hyresavtalet föreslås tecknas för 15 år med rätt till förlängningar i perioder om tre år. De nya lokalerna bedöms kunna tas i bruk under sista kvartalet Laglighetsbedömning Kommunen ansöker om bygglov för den kompletterande verksamheten. Barnperspektiv./. Se bifogad Barnchecklista. Arbetsmiljö Genom föreslagna åtgärder skapas förutsättningar för en god arbetsmiljö för såväl ambulans- som räddningstjänstpersonal. Jämställdhet Jämställdhetsaspekter beaktas i detaljutformningen av lokaler.

6 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (3) Fackligt samråd Information om projektet har getts och kommer att ges vid arbetsplatsträffar inom ambulansverksamheten i Filipstad. Samråd med brukarorganisationer Inga sådana samråd har skett. Strategisk miljöbedömning Samlokalisering med räddningstjänst innebär miljömässiga fördelar genom att förutsättningar för hållbara lösningar skapas beträffande fordonstvätt och liknande. Uppföljning Projektet följs upp efter landstingsfastigheters ordinarie rutiner.

7 1 (1) Barnchecklista Ansvarig enhet: Handläggare: Landstingsfastigheter Conny Jönsson Dnr: LK/ Ärende: Lokaler för ambulansverksamhet, fastigheten Ejdern 5, Filipstad, LK/ Barnchecklista ska upprättas vid beredning av ärenden som på ett allmänt och avgörande sätt, direkt eller indirekt, rör eller berör barn och ungdomar. Kommer beslutet att beröra barn/ungdomar, direkt eller indirekt? Ja Nej Om svaret är ja bör barnchecklista användas inför beslut. 1. Vilka barn eller ungdomar berörs av detta beslut? 0 år - 24 år. Verksamhet ambulanssjukvård. Ambulansstation Filipstad. 2. Innebär beslutet att barns och ungdomars bästa sätts i främsta rummet? Ja Nej Motivera svaret: Ambulanssjukvården tillhandahåller hög vårdkvalite för barn och ungdomars bästa. Observera att patienter inte kommer att vistas i ambulansstationen. 3. Innebär beslutet att barns och ungdomars sociala, ekonomiska och kulturella Ja Nej rättigheter beaktas? Motivera svaret: Alla har samma rättigheter att kunna ta del av ambulanssjukvårdens verksamhet. 4. Innebär beslutet att barns och ungdomars rätt till god hälsa och utveckling Ja Nej beaktas? Motivera svaret: Vid ambulanssjukvård för barn och ungdomar erhålls en hög vårdkvalite. 5. Har barn och ungdomar fått möjlighet att uttrycka sin mening? Ja Nej På vilket sätt? Motivera svaret: Gemensam arbetsgrupp för samverkan i ambulansverksamheten har inhämtat synpunkter och kan därmed samverka om hur en bra och väl fungerande ambulansstation bör utformas. 6. Har särskild hänsyn tagits till behov hos barn och ungdomar med Ja Nej funktionsnedsättning? Motivera svaret: Landstingets riktlinjer och standard för fysisk tillgänglighet, skyltning och byggstandard används. Ifylld barnchecklista ska lämnas till diariet i Landstingshuset tillsammans med aktuellt ärende. Dessutom ska en kopia lämnas till landstingets enhet för folkhälsa och samhällsmedicin som regelbundet rapporterar landstingets arbete med barnkonventionen till Barnombudsmannen och Sveriges regering. Mer information lämnas av Eva Åkesdotter Goedicke, folkhälsostrateg vid landstingets enhet för forskning och folkhälsa, telefon: , e-post: eva.goedicke@liv.se Postadress Besöksadress Telefon (växel) E-postadress Organisationsnummer Landstingshuset Våxnäsgatan diariet@liv.se Karlstad Telefax

8 Tjänsteskrivelse 1 (2) Landstingsstyrelsen Enheten för Ekonomistyrning Annika Kardemark LK/ Avgiftsfri telefonkonsultation Landstinget införde år 2012 en avgift för telefonkonsultation. Avgiften uppgår till 100 kr och ingår i högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård, vilket för år 2014 uppgår till kr. Med telefonkonsultation avses en med patienten i förväg överenskommen telefonkonsultation i stället för ett läkarbesök på mottagning. Det är kvalificerad hälso- och sjukvård som innehåller en medicinsk bedömning och beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Samtalet ska vara dokumenterat i patientjournal. Alla telefonsamtal är därmed inte avgiftsbelagda utan dessa kriterier ska vara uppfyllda för att avgift ska tas ut. Vid uppföljning av intäkter för telefonkonsultation framkommer stora skillnader mellan divisionerna. I tabellen nedan framgår intäkter för telefonkonsultation från år 2012 till oktober år 2014 (kronor). Division År 2012 År 2013 Ack Medicin Psykiatri Opererande specialiteter Hälsa, Habilitering, Rehab Länsspecialiteter Allmänmedicin Sjukhuset i Torsby Sjukhuset i Arvika Totaler Division medicin och opererande specialiteter har genom åren haft högst intäkter för telefonkonsultation. Inom dessa divisioner är det framför allt verksamheterna för kirurgi/urologi, hud, internmedicin, ortopedi och neurologi som står för den största andelen intäkter. Skillnaderna mellan divisionerna skulle bland annat kunna förklaras med olika arbetssätt inom olika typer av verksamheter. Då det fortfarande är många frågor om när avgift ska debiteras för telefonkonsultation, är bedömningen att det finns en stor risk att det bedöms på olika sätt i olika fall. Förtydliganden har gjorts men det finns fortfarande en osäkerhet när avgift ska debiteras. Det är därmed en stor risk att patienter behandlas olika beroende på vilken tolkning som görs.

9 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (2) När det gäller telefonkonsultation är det ett arbetssätt som kan bli vanligare i framtiden tillsammans med andra indirekta besök såsom internetbaserad behandling. Arbete pågår för att se över internetbaserad behandling och avgift för detta kommer belysas särskilt. Landstinget gör årligen en översyn av avgifter vilket beslutas i fullmäktige i juni. I översynen av avgifter inför år 2016 ska internetbaserad behandling belysas särskilt. Landstinget har sedan år 2012 arbetat för att regelverket för avgifter och högkostnadsskydd ska vara enkelt, skydda särskilt utsatta grupper och att patienter ska behandlas lika. Nuvarande regelverk med telefonkonsultation innebär tolkningssvårigheter och det finns en stor risk att patienter behandlas olika ur ett avgiftsperspektiv. Förslaget är att landstinget i ett långsiktigt perspektiv ser över avgift för indirekta besök såsom internetbaserad behandling och telefonkonsultation. På kort sikt föreslås att avgiftsfrihet införs för telefonkonsultation. Det skulle innebära ett avsteg från den generella principen att avgifter beslutas i fullmäktige i juni. Nuvarande regelverk innebär samtidigt en risk att patienter behandlas olika, vilket kan motivera avsteget. Förslag till beslut att införa avgiftsfrihet för telefonkonsultation och att förändringen träder i kraft från den 1 januari år Gunilla Andersson Landstingsdirektör Harald Ludviksen Stabschef

10 Tjänsteskrivelse 1 (2) Landstingsstyrelsen Verksamhetsstöd Harald Ludviksen LK/ Framtida driftform Nordic Medtest Nordic Medtest är i grunden ett treårigt Vinnova-finansierat testbäddsprojekt (1 oktober september 2015) med målsättningen att etablera ett oberoende och öppet testcenter där vårdgivare i samverkan med leverantörer av IT kan utveckla, testa och på ett säkert sätt införa nya och innovativa IT-tjänster i vård och omsorg. I projektuppdraget har ingått att pröva om det finns realistiska möjligheter att etablera en framtida verksamhet baserat på den verksamhetsidé som Nordic Medtest erbjuder. Ur marknadssynpunkt har svaret varit ja. Efterfrågan på tjänster finns sedan sommaren Ett samarbetsavtal har dessutom träffats med Inera, landstingéns gemensamma bolag för nationell ehälsa. Mot denna bakgrund fick landstingsdirektören vid landstingsstyrelsens sammanträde den 2 3 juni 2014 i uppdrag att utreda framtida driftform för Nordic Medtest. Framtaget beslutsunderlag framhöll vikten av att hitta samarbetspartners för att säkra framtida drift, där även landstinget i Värmland skulle vara en av intressenterna. Förutsättningarna för att i nuläget hitta samverkanspartners på den nationella arenan är begränsade p g a pågående utredningar och diskussioner kring förhållandet, uppgifts- och ansvarsfördelningen etc. mellan Inera, SKL och den nyligen etablerade ehälsomyndigheten. Statusen som projekt utan vetskap om framtida förutsättningar inverkar dock på möjligheten till långsiktiga affärsrelationer och kompetensförsörjning. I dag kan inga avtal tecknas med kunder som sträcker sig längre än september Detta är en stor begränsning eftersom ambitionen är att etablera långsiktiga och ekonomiskt säkra relationer. Att behålla och attrahera kompetent personal blir också svårare ju närmare ett projektavslut kommer. Det finns således ett stort behov att redan 2014 besluta om en verksamhetsetablering. Mot denna bakgrund och landstingets långsiktiga intresse i verksamheten föreslås en övergångslösning där landstinget tar ansvar för Nordic Medtest i samverkan med nuvarande partners under en förlängd projektperiod efter att Vinnova projektet avslutats.

11 LANDSTINGET I VÄRMLAND (2) Förslag till beslut att fortsätta arbetet med att hitta samverkanspartners enligt beslut i landstingsstyrelsen den 2 3 juni 2014, att om avtal med samverkanpartners inte kan träffas innan nuvarande projekttids utgång så tar landstinget ansvar för Nordic Medtest i samverkan med nuvarande partners under en förlängd projektperiod t o m 31 december 2016 Gunilla Andersson Landstingsdirektör Harald Ludviksen Stabschef

12 Verksamhetsplan

13 Innehållsförteckning Innehåll Innehållsförteckning 2 Förord 3 Om Nordic Medtest 4 Värdegrund 5 Vision 6 Verksamhetsidé 7 Kundperspektivet 9 Strategiska mål 9 Verksamhetsperspektivet 10 Bakgrund 10 Inriktning och prioriterade områden 10 Marknadssegment 10 Tjänsteerbjudande 10 Utvecklingsprojekt och samverkan 11 Driftform 11 Nuläge 11 Verksamhetsetablering 11 Intressenter 11 Tidplan 12 Strategiska mål 13 Medarbetarperspektivet 14 Strategiska mål 14 Miljöperspektivet 15 Strategiska mål 15 Ekonomiperspektivet 16 Strategiska mål 16

14 Förord Nordic Medtest är i grunden ett treårigt Vinnova-finansierat testbäddsprojekt (1 oktober september 2015) med målsättningen att etablera ett oberoende och öppet testcenter där vårdgivare i samverkan med leverantörer av IT kan utveckla, testa och på ett säkert sätt införa nya och innovativa ITtjänster i vård och omsorg. Nordic Medtest-projektet är en gemensam satsning som Landstinget i Värmland (projektägare), Karlstads Universitet och IT-stiftelsen Compare Karlstad gör med nationellt stöd från Sveriges innovationsmyndighet Vinnova, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Kungliga Ingenjörsvetenskapsakademien (IVA). Resultatet av arbetet har fått ett mycket positivt mottagande av vårdgivare och leverantörer på såväl den offentliga som privata sidan. Detta beror på ett stort behov av testrelaterade tjänster inom de flesta områden och den höga kompetensprofil vi uppvisat men framför allt för att vi går in som en oberoende aktör. Projektplanen bygger på i princip tre sekventiella delar. 1) Utred förutsättningar, möjligheter och intresse. 2) Kör något/några pilotprojekt och etablera en första enkel version av grundläggande verksamhetsstruktur. 3) Utvärdera om det finns realistiska möjligheter att etablera verksamheten. Avseende frågan om det finns realistiska möjligheter att etablera verksamheten, så fick vi ett mycket tydligt ja redan under första året. Marknaden tror på vår idé men kan/vill inte vänta tills projektet avslutas hösten 2015 utan har beställt tjänster sedan sommaren Inera, landstingens gemensamma bolag för nationell ehälsa, har tecknat ett samverkansavtal med Nordic Medtest som innebär att vi redan idag är en hovleverantör när det gäller test- och kvalitetssäkring av nationella ehälso-tjänster. Därför har Nordic Medtest under projektets gång genomfört en rad pilotprojekt och en verksamhetsstruktur har etablerats. Arbetet med den tredje sekventiella delen pågår för fullt. Olika utredningar avseende lämplig driftform visar att det lämpligaste för denna typ av verksamhet är i bolagsform med ett brett nationellt och offentligt ägande. Just nu pågår olika utredningar och diskussioner kring förhållandet, uppgifts- och ansvarsfördelningen etc. mellan Inera, SKL och den nyligen etablerade ehälsomyndigheten. Detta gör det svårt att i absolut närtid finna en lämplig lösning för Nordic Medtest samtidigt som verksamheten som sådan är i mycket stort behov av en långsiktig stabilitet både vad gäller kunder och uppdrag som att behålla och attrahera kompetens. Därför kommer verksamheten att under en övergångsperiod drivas inom LiV till dess att förutsättningar för bolagsbildning med lämpliga parter finns.

15 Om Nordic Medtest IT-stödet inom vård och omsorg är omfattande, komplext och under accelererande utveckling med nya innovativa tjänster och produkter. Införandet av dessa förbättringar är en stor utmaning då goda idéer ofta fastnar i otydliga processer med många intressenter men även att nya lösningar produktionssätts utan tillräcklig kvalitetssäkring med allvarliga konsekvenser som följd. Nordic Medtest är ett nationellt test- och kompetenscenter öppet för alla aktörer inom svensk hälso-, sjuk- och omsorgsvård så som myndigheter, landsting, kommuner, privata vårdgivare, leverantörer och innovatörer. Vi tillhandahåller testrelaterade tjänster i alla faser under IT-tjänsters och IT-produkters livscykler. Exempel på tjänsteområden är användbarhet, testledning, certifiering, testmiljö, testdata, utvecklingsstöd, expertrådgivning, med mera. Var och en av Nordic Medtests kundgrupper/avnämare har egna krav som ställs på testtjänster: Vårdtagare vill ha högre patientsäkerhet. Nordic Medtest bidrar till detta genom att testa och kvalitetssäkra både funktionalitet och användarvänlighet innan IT-system i vård och omsorg tas i drift. Vårdgivare vill ha mer vård för pengarna. Nordic Medtest bidrar till detta genom öppen samverkan mellan IT-användare och IT-leverantörer kring utveckling och införande av nya ITtjänster i vården. Leverantörer vill erbjuda mer och säkrare vård-it. Nordic Medtest bidrar till detta genom att ge svenska vårdgivare och IT-företag en ledande position på en snabbväxande marknad för kvalitetssäkrad ehälsa. För att klara dessa krav behövs den breda och öppna samverkan mellan användare och leverantörer av vård-it som Nordic Medtest tillhandahåller. Genom samverkan kombinerar Nordic Medtest vårdnytta med affärsnytta som bidrar till samhällsnytta och det skapar förutsättningar för mer och säkrare IT i vården.

16 Värdegrund All verksamhet inom Landstinget i Värmland vilar på en gemensam värdegrund: Alla människor har lika värde och ska bemötas med empati och respekt Värdegrunden innebär att Landstinget i Värmland genomsyras av en humanistisk grundsyn, där respekten för människors lika och okränkbara värde, jämlikhet och jämställdhet betonas. Nordic Medtest bidrar genom att i sitt dagliga operativa arbete utgå från intentionerna i landstingets värdegrund genom: att behandla varandra med respekt i vardagsarbetet att arbetsplatsen kännetecknas av ett tillåtande klimat att bemöta våra kunder med professionellt förhållningssätt att beakta och vara lyhörda för våra kunders behov

17 Vision Visionen beskriver vad organisationen vill vara. Nordic Medtest har ambitionen att vara: Det självklara kompetenscentret för kvalitetshöjande åtgärder inom ehälsa Till visionen hör även en mission som beskriver den övergripande meningen med organisationens existens. För Nordic Medtest lyder missionen: Genom en kombination av test- och vårdkompetens möjliggör vi säkrare, effektivare och mer användbar IT inom vård och omsorg

18 Verksamhetsidé IT-stödet inom vård och omsorg är omfattande, komplext och under accelererande utveckling med nya innovativa tjänster och produkter. Införandet av dessa förbättringar är en stor utmaning åtminstone två problemområden. 1) Goda idéer och bra lösningar fastnar eller försenas kraftigt i införandeprocesser där många intressenter med olika ansvarsområden och roller är aktiva. 2) Nya lösningar produktionssätts utan föregående lämpliga kvalitetssäkringsinsatser, vilket innebär ett oövervägt/odefinierat risktagande för bl.a. patientsäkerhet, driftsäkerhet och ekonomisk förutsägbarhet. Nordic Medtest är ett nationellt test- och kompetenscenter öppet för alla aktörer inom svensk hälso-, sjuk- och omsorgsvård så som myndigheter, landsting, kommuner, privata vårdgivare, leverantörer och innovatörer. Vi tillhandahåller som oberoende part testrelaterade tjänster i alla faser under och ITtjänsters och IT-produkters livscykler. De tre avnämargrupperna har specifika krav eller drivkrafter som präglar verksamhetsidén och just oberoendet har visat sig vara en central kvalité som Nordic Medtest värnar. Vårdtagare vill ha högre patientsäkerhet. Nordic Medtest bidrar till ökad patientsäkerhet - genom att testa och kvalitetssäkra både funktionalitet och användarvänlighet innan IT-system i vård och omsorg tas i drift. IT-relaterade brister, problem och haverier i vård och omsorg drabbar patientsäkerheten från förlängda väntetider till felbehandlingar och i värsta fall dödsfall. Därför blir det allt viktigare för vårdtagare att nya IT-tjänster i vården testas och kvalitetssäkras - innan de tas i drift. Hittills har vårdgivare och IT-leverantörer testat och kvalitetssäkrat sina egna IT-tjänster oftast var för sig och i egna driftsmiljöer. Det kan fungera bra när det gäller en enskild IT-tjänst. Problemen uppstår när flera IT-tjänster från olika vårdgivare och IT-leverantörer ska fungera tillsammans. Då behövs samverkan mellan vårdgivare och leverantörer för att tillsammans testa och på ett säkert sätt införa nya IT-tjänster i vården. Och ju fler IT-tjänster som ska fungera tillsammans desto fler vårdgivare och leverantörer behöver samverka. Och ju fler vårdgivare och leverantörer som ska samverka desto större behov av en oberoende samarbetspartner. Vårdgivare vill ha mer vård för pengarna. Nordic Medtest bidrar till mer vård för skattepengarna genom öppen samverkan mellan IT-användare och IT-leverantörer kring utveckling och införande av nya IT-tjänster i vården. IT-relaterade brister, problem och haverier i vård och omsorg tar tid, kostar pengar och skapar frustration tid och pengar som behövs i vården och frustration som undergräver förtroendet för IT-systemen. Därför blir det allt viktigare för vårdgivare att nya IT-tjänster i vården testas och kvalitetssäkras - innan de tas i drift. IT-tjänster i vården upplevs ofta som svåra och krångliga att använda av vårdpersonal även det tar tid, kostar pengar och är frustrerande. Därför blir det allt viktigare för vårdgivare att nya IT-tjänster utvecklas i nära samverkan mellan IT-användare och IT-leverantörer och att det finns en testmiljö för denna utveckling som är öppen och tillgänglig för alla vilket bygger förtroende.

19 Svenska vårdgivare får allt fler gemensamma IT-tjänster nationella digitala tjänster för ehälsa som spar tid och pengar. Men ju fler IT-tjänster som ska fungera tillsammans desto fler vårdgivare och leverantörer behöver samverka. Och ju fler vårdgivare och leverantörer som ska samverka desto större behov av en oberoende samarbetspartner. Leverantörer vill erbjuda mer och säkrare vård-it. Nordic Medtest bidrar till globala affärsmöjligheter genom att ge svenska vårdgivare och IT-företag en ledande position på en snabbväxande marknad för kvalitetssäkrad ehälsa. Sverige är sedan många år ett respekterat land för utveckling, test och produktionslansering av IT-system generellt. Vi har etablerad industri, innovativa företag, försklassig akademisk miljö och en IT-mogen befolkning. Nordic Medtest skapar en ny dimension och öppnar helt nya möjligheter för ehälso-segmentet inom IT. IT-relaterade brister, problem och haverier i vård och omsorg är inte bara ett problem för vårdtagare och vårdgivare det drabbar även IT-leverantörer. Stora etablerade företag kan klara även alvarliga haverier men för mindre innovativa företag är bristande kvalitetssäkring inget alternativ då det är vägen till en säker konkurs. Därför blir det allt viktigare för leverantörer att deras IT-tjänster i vården testas och kvalitetssäkras - innan de tas i drift. Testade och kvalitetssäkrade IT-tjänster minskar risken för fel och brister och ökar därmed lönsamheten och kundens förtroende för leverantören. Och ju högre förtroende bland vårdgivarna desto större och fler affärsmöjligheter som kan bidra till att lösa en av vårdens största utmaningar för framtiden. Möjligheten att testa och kvalitetssäkra nya IT-tjänster i en öppen och oberoende testmiljö gör det lättare att utveckla nya och innovativa, säkra och användbara IT-tjänster för vården. Och ju fler smarta digitala lösningar för ehälsa som utvecklas i samverkan mellan användare och utvecklare desto större affärsmöjligheter på en global marknad. Nordic Medtest har som bärande verksamhetsidé att värna om vårt oberoende. Vi tillhandahåller våra tjänster utan att samtidigt representera en kund eller en leverantör och kan därmed på ett neutralt sätt hjälpa till att flytta fokus från ändlösa diskussioner kring skuld och avtal till konkret kvalitetsförbättrande arbete. Dessutom kan vi tillåta oss att drivas av ett nitiskt sökande efter fel och brister samt glädjen i att genom samarbete med användare hitta systemjusteringar som verkligen förbättrar användarvänligheten i praktiken. Därför kan Nordic Medtest arbeta på ett annat sätt än personer som har en aktiv roll i ett utvecklingsprojekt där man ofta medvetet eller omedvetet helst bara vill få igenom flödet. Med vår fokusering kring testområdet har vi möjligheten att på ett effektivt dra nytta av stordriftsfördelar och långsiktighet när det gäller kompetensuppbyggnad, erfarenhetsåtervinning, testmiljöhantering, testprocesser etc. på ett bättre sätt än de flesta andra verksamheter som ofta har ett bredare anslag.

20 Kundperspektivet Nordic Medtest är verksamhet med potentiella kunder i alla aktörer inom svensk hälso-, sjuk- och omsorgsvård. Till exempel myndigheter, landsting, kommuner, privata vårdgivare, leverantörer och innovatörer. Nordic Medtest bidrar till att lösa en av vårdens största utmaningar för framtiden: Att skapa mer vårdnytta med hjälp av nya och innovativa, säkra och användbara IT-tjänster. Nordic Medtest bidrar till att stärka Sverige som IT-nation på en global marknad: Att skapa mer affärsnytta med hjälp av nya och innovativa, säkra och användbara IT-tjänster. För att klara dessa utmaningar behövs den breda och öppna samverkan mellan användare och leverantörer av vård-it som Nordic Medtest tillhandahåller. Genom samverkan kombinerar vi vårdnytta med affärsnytta som bidrar till samhällsnytta Strategiska mål Ett mått på att Nordic Medtest gör skillnad på ovan beskrivet sätt är att kundbasen är differentierad. 40% av kundbasen är enskilda landstinget eller regioner 20% av kundbasen är enskilda kommuner 20% är offentliga leverantörer 15% av kundbasen är privata leverantörer 5% av kundbasen är privata vårdgivare

21 Verksamhetsperspektivet Bakgrund Nordic Medtest är sprunget ur ett fortfarande pågående treårigt Vinnova-finansierat testbäddsprojekt med målsättningen att etablera ett oberoende och öppet testcenter där vårdgivare i samverkan med leverantörer av IT kan utveckla, testa och på ett säkert sätt införa nya och innovativa IT-tjänster i vård och omsorg. Landstinget i Värmland är huvudansvariga för projektet som även inkluderar IT-stiftelsen Compare Karlstad, Karlstads Universitet, SKL och Kungliga Ingenjörsvetenskapsakademin (IVA). Projektavslut sker 30:e september Resultatet av arbetet har fått ett mycket positivt mottagande av vårdgivare och leverantörer på såväl den offentliga som privata sidan. Detta beror på ett stort behov av testrelaterade tjänster inom de flesta områden och den höga kompetensprofil vi uppvisat men framför allt för att vi går in som en helt oberoende aktör. Marknaden tror på vår idé men kan/vill inte vänta tills projektet avslutas hösten 2015 utan har beställt tjänster sedan sommaren Inera, landstingens gemensamma bolag för nationell ehälsa, har tecknat ett samverkansavtal med Nordic Medtest som innebär att vi redan idag är en hovleverantör när det gäller test och kvalitetssäkringav nationella ehälso-tjänster. Ovanstående innebär alltså att vi redan har etablerat en verksamhet som dock i skrivande stund är begränsad i tid inom ramen för projektet. Inriktning och prioriterade områden Marknadssegment Nordic Medtest har som målsättning: att fortsätta utveckla och befästa vår redan idag goda position när det gäller Ineras nationella tjänster och dess införande att fortsätta utveckla och marknadsföra vårt erbjudande till kommunsektorn att fortsätta utveckla och paketera vårt erbjudande så att det blir attraktivt för den privata leverantörssidan att fortsätta utvecklandet och vårdandet av internationella kontakter och partners i syfte att succesivt etablera verksamheten internationellt Tjänsteerbjudande Nordic Medtest har redan idag ett stort antal genomförda uppdrag som visar på en mycket god förmåga att leverera tjänster inom testmetodik, testledning, användbarhet, certifiering, testutförande, etc. Vi har idag en tjänstekatalog som på en övergripande nivå beskriver ett antal tjänsteområden där vi är aktiva. Ett naturligt nästa steg är nu att konkretisera och bryta ner dessa i tydliga väl definierade och beskrivna tjänster. Vi ska vidare lägga extra stort engagemang på tjänsterna som ligger tidigt i livscykeln och adresserar krav, användbarhet och utveckling. Dels för att det på alla sätt är bättre och billigare att upptäcka kva-

22 litetsbrister så tidigt som möjligt och dels för att det ger en god och naturlig möjlighet till merförsäljning av våra tjänster. Utvecklingsprojekt och samverkan Nordic Medtest har en hög ambitionsnivå och avser inte enbart följa utvecklingen utan även vara med och driva densamma. Vi ska kontinuerligt engagera oss i lämpliga nationella och internationella samverkansprojekt i syfte att utveckla oss själva och det området inom vilket vi verkar. Exempel på samverkansprojekt där vi idag har beslut eller är mycket nära beslut är inom Horizon 2020 och Nordic Innovation. Detta ger oss förutom finanserad verksamhetsutveckling och erfarenhetsutbyte även ett ovärderligt kontaktnät som kan nyttjas vid fortsatt affärsutveckling. Driftform Inom projektet har vi genomfört såväl interna som externa utredningar avseende lämplig driftform för verksamheten. KommunAkutens Förstudie om organisationsform för Nordic MedTest medföljer som bilaga. Dessa utredningar pekar på att den lämpligaste driftformen för denna typ av verksamhet torde vara i bolagsform och med ett bredare offentligt ägande. Nuläge Nordic Medtest befinner sig nu (hösten 2014) i stora stycken i ett mycket positivt läge. Det finns en stor efterfrågan på våra tjänster och vi har en mycket kompetent och väl anpassad bemanning. Det som begränsar och äventyrar fortsatt utveckling och framgång är oklarheten om verksamhetens situation efter projektets avslut. Vi kan t.ex. idag inte teckna avtal med kunder som sträcker sig längre än september 2015 vilket är en stor begränsning eftersom vi har som ambition att etablera långsiktiga och ekonomiskt säkra relationer. Att behålla och attrahera kompetent personal blir också svårare ju närmare ett projektavslut vi kommer. Det finns således ett stort behov att redan 2014 besluta om en verksamhetsetablering. Just nu pågår olika utredningar och diskussioner kring förhållandet, uppgifts- och ansvarsfördelningen etc. mellan Inera, SKL och den nyligen etablerade ehälsomyndigheten. Detta arbete påverkar Nordic Medtest på så sätt att det försvårar möjligheten att driva frågan om den önskade driftformen med ett bredare nationellt ägande av ett offentligt bolag. Verksamhetsetablering För att inte missa den stora potential som finns i Nordic Medtest kommer verksamheten att under en övergångsperiod drivas inom LiV till dess att förutsättningar för bolagsbildning med lämpliga parter finns. Utöver att bedriva ordinarie verksamhet kommer Nordic Medtest att aktivt och intensivt jobba med att åstadkomma en slutlig driftform. Intressenter Det finns ett antal intressenter när det gäller NMTs framtida eventuella bolagsbildning och ägande. Nedan listas de mest uppenbara och hur vi avser arbeta med dem ur ett dirftformsperspektiv. Inera

23 Inera är idag en av NMTs viktigaste samarbetspartners. NMTs styrgrupp bedömer att Inera på sikt kan vara en bra ägare, alternativt att NMTs verksamhet integreras i Ineras. Idag är dock detta inte möjligt att besvara idag då Inera genomgår en egen organisationsförändring. NMT har redan för avsikt att utveckla och fördjupa samarbetet med Inera, men därutöver ska även frågan om ägarskap/organisatorisk integrering väckas. Samtalen bör inledas snarast, men samtidigt visa full respekt för Ineras egen tidsplan gällande omorganisering. SKL SKL är en tänkbar ägare som diskuterats internt i NMT. Idag är det dock oklart hur SKL ställer sig till detta, samt hur det exakta ägarförhållandet skulle se ut. En tänkbar form är att SKL Företag äger NMT. Oaktat driftformsfrågor kommer NMT att etablera samverkansavtal med SKL gällande operativ verksamhet. Inom ramen för detta samarbete blir det naturligt att NMTs organisationsform belyses och om/hur SKL ställer sig till att äga NMT. ehälsomyndigheten ehälsomyndigheten är relativt nyetablerad och NMTs verksamhet ligger i deras intressesfär. NMT ska därför etablera samverkansavtal med myndigheten gällande operativ verksamhet. Inom ramen för detta samarbete ska även NMTs organisationsform belysas ur ett myndighetsperspektiv. Det framstår inte som troligt att myndighetens skulle ingå i ett ägande av NMT men de har sannolikt värdefulla synpunkter på en framtida organisering. Landsting/Regioner NMT har idag en rad samarbeten med flera landsting. NMT ser landsting som en tänkbar ägare av ett bolagiserat NMT. Denna lösning kan se ut på en mängd olika vis, allt ifrån att ett enskilt landsting är ensam ägare till att samtliga landsting kollektivt äger NMT. KommunAkutens förstudie bringar viss klarhet i visa juridiska aspekter av landstingsägande, men det är idag okänt hur landstingen ställer sig till detta. NMT ska därför etablera samarbetsavtal med främst de stora landstingen (SLL, VGR och Region Skåne) gällande operativ verksamhet. Inom ramen för detta samarbete ska även NMTs organisationsform belysas och om/hur landstigne ställer sig till att ingå som ägare av NMT. Tidplan 2014 Beslut om etablering av verksamhet inom LiV under en övergångsfas Fortsatt arbete inom ramen för Vinnova-projekt inklusive externa uppdrag Fortsatt operativt arbete, inklusive avslutande av, pågående Vinnova-projekt Etablering av driftverksamhet inom LiV för externa uppdrag och projekt Omvärldsbevakning och utökad samverkan med intressenter ur ett driftformsperspektiv Inriktningsbeslut om slutlig driftform Driftverksamhet inom LiV Beslut om slutlig driftform och ägande Förberedande arbete inför omstrukturering och ägarskifte Driftverksamhet i slutlig regi

24 Strategiska mål Nordic Medtest har en relation med samtliga segment inom svensk hälso-, sjuk och omsorgsvård Det finns ett tydligt definierat tjänsteutbud som motsvarar kundsegmentens nuvarande och framtida behov Nordic Medtest har etablerats i en slutgiltig driftform senast 2017

25 Medarbetarperspektivet Den verksamhet Nordic Medtest bedriver bygger på djup kompetens inom områdena test, IT och vård vilka alla är under kontinuerlig och snabb utveckling. Att underhålla och vidareutveckla kompetensen är en utmaning. Beläggningsgraden för vår verksamhet kommer också att variera över tid. Av denna anledning är vår strategi att inte bygga upp en stor organisation med fast anställd personal. Vi ska ha en kärna med egen personal och sedan tar vi efter behov in externa resurser från såväl vården som leverantörer av test- och IT-kompetens med färsk erfarenhet och kunskap även från andra branscher. Denna mix av anställningsformer är en av grundidéerna vi jobbar efter. Värdegrund, medarbetarskap och övriga perspektiv innefattar samtliga medarbetare inom Nordic Medtest oavsett anställningsform och tidsaspekter. Strategiska mål Nordic Medtests personal upplever en god arbetsmiljö som bidrar till personlig utveckling, delaktighet och arbetsglädje. Nordic Medtests personal deltar aktivt i utvecklingen av verksamheten och ser tydligt sin roll i helheten. Nordic Medtest är Värmlands mest attraktiva arbetsplats hos studenter, egen personal och partners.

26 Miljöperspektivet Nordic Medtest bidrar till en hållbar utveckling genom tillhandahållandet av våra tjänster samt genom att kontinuerligt minska vår egen miljöbelastning. De projekt Nordic Medtest bedriver inkluderar oftast ett flertal intressenter från olika delar av landet. Verksamheten har en väl fungerande testmiljömetodik som är under ständigt utveckling. Detta innebär dels att testmiljöer på ett effektivt sätt kan samutnyttjas av många olika kunder och dels att kundernas befintliga system virtuellt kan knytas ihop med våra testmiljöer. Med detta förhållningssätt minskar behovet av maskinvara drastiskt jämfört med traditionell testning. De virtuella testmiljöerna ger dessutom den fördelen att projektens olika intressenter kan genomföra gemensamma och sammanhållna tester från sina respektive hemmakontor utan behov av resor. Avseende vårt interna arbete så kännetecknas Nordic Medtest av att: ha medarbetare och samarbetspartners som bidrar till hållbar utveckling genom att de utvecklar, sprider och tillämpar teknik, metoder, synsätt och kunskaper som beaktar detta uppmuntra medarbetare och samarbetspartner till miljömedvetenhet i och utanför verksamheten ständigt och systematiskt förbättra miljöprestanda hushålla med energi, varor och material samt ställa miljökrav på resor, inköp och upphandlingar Strategiska mål Ett vid varje given tidpunkt ha ett korrekt uppdaterat bokningssystem som säkerställer optimalt utnyttjande av befintliga testsystem. Projekt som med samma kvalitet kan genomföras virtuellt på distans ska till 100% också göra det. 100% av resor, inköp och upphandlingar ska beakta miljöperspektivet.

27 Ekonomiperspektivet En av de bärande idéerna med Nordic Medtest är att det ska vara en oberoende och icke vinstgenererande verksamhet. Verksamheten finansieras genom tjänsteförsäljning till betalande, offentliga och privata kunder, och ska alltså drivas på affärsmässiga grunder med en nationell, och på sikt även internationell, kundbas. Eventuellt internationellt genererat överskott ska komma den svenska kundbasen till godo. Målsättningen är att följa principen för god ekonomisk hushållning och generera en marginal på 2% av omslutningen. Målsättningen är satt till en nivå som innebär att Nordic Medtest med hänsyn tagen till verksamhetens art klarar att på egen hand finansiera såväl den löpande verksamheten som den utveckling av kompetens och effektivitet som krävs för att proaktivt kunna bidra till ökad kvalitet och säkerhet så kostnadseffektivt som möjligt. Nordic Medtest ska uppfattas som en attraktiv partner av våra kunder. Två bärande ekonomiska principer för Nordic Medtest är kontrollerad tillväxt och flexibilitet. Med kontrollerad tillväxt avser vi att offentligt finansierad verksamhet inte ska användas för spekulation. Fasta kostnader med längre bindningstid än 12 månader inte ska överstiga 50% av budgeterade intäkter. Utvecklingen inom ehälso-området är i en fas med omfattande förändringar. Detta innebär att kraven och förväntningarna på Nordic Medtests verksamhet kommer att vara under kontinuerlig förändring. En grund för överlevnad är således att snabbt kunna anpassa sig till nya förutsättningar. Med flexibilitet menar vi att varje beslut, inte minst infrastrukturinvesteringar och rekryteringar, noggrant ska värderas med avseende ev. framtida inriktningsförändringar. Avseende utveckling av verksamheten så ska detta i så stor utsträckning som möjligt genomföras med stöd av nationella och internationella fonder. Endera som ensam part eller tillsammans med andra aktörer. Strategiska mål Ekonomisk marginal om 2% av omslutning Fasta kostnader högst 50% av budgeterade intäkter Vid varje given tidpunkt deltagande i minst ett fondfinansierat utvecklingsprojekt

28 Förstudie om organisationsform för Nordic MedTest Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

29 Innehåll Förstudie om organisationsform för Nordic MedTest Inledning/bakgrund Uppdraget Vissa prioriteringsfrågor Grundläggande rättsliga frågeställningar Organisationsformen och dess förhållande till LOU De s.k. konfliktlösningsreglerna i konkurrenslagen Kort om andra organisationsformer Bildandet av ett aktiebolag Verksamheten i egen regi Bolag med landstinget i Värmland som enda ägare Bolag med flera eller alla landsting som ägare alternativt med flera eller alla landsting och kommuner som ägare Bolag med ett blandägande bestående av Landstinget i Värmland samt ett eller flera privata bolag Sammanfattande rekommendation Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

30 Inledning/bakgrund Nordic MedTest är ett testcenter för vård-it - ett leverantörsoberoende och öppet testcenter där vårdgivare (landsting, kommuner och privata aktörer) i samverkan med leverantörer av IT-system och programvaror kan utveckla, testa och på ett säkert sätt införa nya och innovativa IT-tjänster i vården (hälso-, sjuk- och omsorgsvård). Nordic MedTest drivs för närvarande i ett projekt som avser utveckla och etablera en öppen testbädd där företag i samverkan med landsting och kommuner, samt senare även utländska aktörer inom hälso- och sjukvård kan utveckla, testa samt på ett säkert sätt införa nya ITtjänster med tillhörande, produkter och processer. Projektet går bra, till och med bättre än förväntat, och man har idag ett behov av att etablera verksamheten i lämplig organisationsform. Under hösten 2013 genomfördes en översiktlig jämförelse mellan olika organisationsformer och man har även i samband med detta utrett de juridiska aspekterna avseende hanteringen av patientdata. 2. Uppdraget Med utgångspunkt i tidigare genomfört arbete önskas en rapport av Kommunakuten AB som beskriver åtminstone de nedan listade fem olika varianterna av organisationsformerna: Del av Landstinget i Värmland Bolag med Landstinget i Värmland som ägare Bolag med flera eller alla landsting som ägare Bolag med samtliga landsting och kommuner som ägare (SKL) Bolag med ett blandägande bestående av Landstinget i Värmland samt ett eller flera privata bolag Rapporten skall belysa fördelar och nackdelar för respektive organisationsform baserat på den verksamhet Nordic MedTest avser att bedriva samt en oberoende slutsats eller Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

31 rekommendation avseende vägval i frågan. Rapportens syfte är att tjäna som beslutsunderlag till såväl projektets styrgrupp som landstingets politiska ledning. Det finns flera grundläggande rättsliga frågeställningar som måste analyseras inför valet av organisationsform. De två viktigaste frågorna hänger samman med dels den kommunala kompetensen dels lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU). Dessa två frågor måste analyseras noggrant. Kompetensfrågan är av avgörande betydelse för bedömningen av vad landstinget eller ett landstingsägt bolag får tillhandahålla, detta behandlas i avsnitt 4 nedan. Organisationsformen och dess förhållande till LOU är viktigt som utgångspunkt för huruvida det i framtiden är nödvändigt att tillämpa LOU eller inte för de berörda landstingen, detta kommer att behandlas i avsnitt 5 nedan. Slutligen måste också verksamhetens förhållande till de s.k. konfliktlösningsreglerna i 3 kap konkurrenslagen (2008:579) beaktas. Dessa frågor kommer att beröras nedan under avsnitt 6. Efter de mer generella avsnitten görs en genomgång av de olika alternativen. 3. V issa prioriteringsfrågor Av det material som ställts till vårt förfogande kan utläsas att det finns vissa prioriteringar som behöver behandlas i samband med eller inför val av organisationsform. Detta syns tydligt inte minst enligt promemorian SWOT analys utifrån olika organisationsformer, på kort och lång sikt av Nordic MedTest, daterad den 7 november I SWOT analysen kan tydligt utläsas frågan om och farhågorna kring kontrollen över verksamheten. På flera håll i promemorian tas upp risken för att landstinget i Värmland kan förlora kontrollen över verksamheten. Samtidigt poängteras på flera ställen möjligheterna till nationellt samarbetet och möjligheterna till en såväl nationell som internationell marknad. Detta skall också sättas i relation till SWOT analysens slutsats som pekar på flest fördelar med ett bolag som alla landsting äger. Det finns en viss inkonsekvens i det förda resonemanget eftersom det troligen är mycket svårt, för att inte säga omöjligt, att för landstinget i Värmlands del få fullständig kontroll och Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

32 samtidigt utveckla ett nationellt samarbete med samtliga landsting, t.ex. genom ett gemensamägt bolag. Utan att ha kontrollerat med övriga landsting är det rimligt att anta att dessa, om de ska vara delaktiga i ett gemensamt projekt och ett samägt bolag, ställer krav på motsvarande inflytande över verksamheten. Det kan dock finnas vissa möjligheter inom ramen för en bolagisering att ta hänsyn till detta och kunna påverka det i en riktning som är positiv för Landstinget i Värmland, t.ex. vad gäller lokalisering av verksamheten. Vi återkommer till detta nedan under avsnitt Grundläggande rättsliga frågeställningar 4.1. Den kommunala kompetensen Den kommunala kompetensen kan sammanfattas i de rättsliga regler som ger kommuner och landsting åligganden och/eller befogenheter att bedriva viss verksamhet. Huvuddelen av den kompetens som tillkommer landstinget är reglerad i speciallagstiftning såsom t.ex. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL). Utöver speciallagstiftningen och viss speciell befogenhetsutvidgande lagstiftning regleras den kommunala kompetensen i 2 kap. 1 och 2 kap. 7 kommunallagen (1991:900) (KL). Av 2 kap. 1 KL framgår att kommuner och landsting får själva ha hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller landstingets område eller deras medlemmar och som inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. I 2 kap. 7 KL föreskrivs att kommuner och landsting får driva näringsverksamhet, om den drivs utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster åt medlemmarna i kommunen eller landstinget. I förevarande fall råder det inga tvivel om att verksamheten som utgångspunkt är att betrakta som kompetensenligt enligt 2 kap. 1 och 7 KL. Verksamheten har dessutom, som utgångspunkt, sådan anknytning till landstingets hälso- och sjukvårdsansvar att den även torde rymmas inom ramen för hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

33 Det som komplicerar bilden i detta fall är all den verksamhet som inte primärt avser Landstinget i Värmland. Det som avses här är tillhandahållande av testmiljöer och utvecklingsplattformar för andra landsting eller andra aktörer som är verksamma inom hälsooch sjukvårdsområdet. Vare sig inom speciallagstiftningen eller inom kommunallagens regelverk finns det något egentligt utrymme för att tillhandahålla tjänster till andra aktörer, vare sig dessa är andra landsting eller privata aktörer verksamma inom hälso- och sjukvården. Detta anses inte vara någon landstingskommunal angelägenhet. Det finns visserligen vissa bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som på ett vagt sett ger landstinget viss kompetens på området. Enligt 4 andra stycket HSL får ett landsting också i andra fall (ej akutvård) erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det. Av 8 framgår att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Dessa båda bestämmelser skulle kunna ge landstinget viss kompetens att tillhandahålla tjänster inom Nordic MedTests område även till andra landsting. Problemet är dock att 4 HSL tar sikte på hälso- och sjukvård i mer konkret bemärkelse, riktat till andra landstingsmedlemmar och 8 HSL talar om samarbete. Enligt vår mening är det därför mycket tveksamt om rena köp-sälj situationer inom Nordic MedTests verksamhetsområde omfattas. Det torde trots dessa bestämmelser alltså krävas någon form av ömsesidigt samarbete för att skapa kompetensenlighet, t.ex. ett gemensamt bolag Skall vara samarbete och inte köp-sälj situationer Det är främst i sådana situationer som har karaktären av köp - sälj situationer som frågor kring kompetensen uppkommer. Det är i fall då de det ena landstinget (Landstinget i Värmland) är säljare och ett annat landsting eller en annan aktör är köpare. Oavsett om det föreligger ett samarbets- eller samverkansavtal som reglerar situationen så rör det sig många gånger om en ren köp sälj situation. Det enda åliggande som den köpande aktören har är att betala för tjänsten. Utförandet ligger helt hos det säljande landstinget. I förevarande fall kan frågan absolut bli aktuell för det fall Landsstinget i Värmland beslutar sig för att bedriva verksamheten i förvaltningsregi eller i ett helägt bolag. Det är inget problem så länge hela verksamheten endast bedrivs i syfte att tillgodose Landstinget i Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

34 Värmlands behov av test och utvecklingsmiljö. Problemet uppkommer när andra aktörer ska använda Nordic MedTest för utveckling av sina IT-system och IT-tjänster. Det är framförallt för säljaren som behovet av en kompetensbedömning uppkommer. Det torde i lagens mening inte vara av allmänt intresse för medlemmarna i det säljande landstinget (eller bolaget) att tillhandahålla service till andra aktörer. Detta gäller även om den aktör som köper tjänsten betalar ett korrekt pris för densamma. Ett landsting får inte vidta åtgärder uteslutande eller väsentligen i annat landstings, kommuns eller annans intresse. Det skall finnas ett ömsesidigt intresse av samarbetet där varje landstings eller annan aktörs deltagande bör stå i proportion till den egna kommunens intresse. Det har i rättspraxis emellertid godtagits att kommuner/landsting bl.a. för att undvika onödig kapitalförstöring, under en övergångsperiod, tillhandahåller tillfällig överkapacitet till annan. Detta gäller både till andra landsting/kommuner och till andra aktörer såsom den allmänna marknaden. Huvudregeln är emellertid att landstingen skall anpassa sin kapacitet till det egna behovet och inte ha långvarig överkapacitet som utnyttjas av annan mot ersättning. Det är således viktigt att det är fråga om faktiskt och ömsesidigt samarbete Kompetensproblemet med ett gemensamt ägt bolag Om samtliga landsting gemensamt äger ett bolag som driver den verksamhet som avses med Nordic MedTest så hamnar kompetensfrågan i ett annat ljus. I de fallet så är delägandet normalt sett tillräcklig grund för att det skall betraktas som ett samarbete och samtliga delägande landsting får därigenom kompetens att använda verksamheten för test/utveckling av sina IT-system och IT-tjänster. Motsvarande skulle gälla för kommuner för de fall dessa eventuella ingår i ägarkretsen. Dvs. de kommuner som är delägare skapar därigenom kompetens för sin egen test och utvecklingsverksamhet under förutsättning att verksamheten har någon anknytning (nytta) för kommunerna Andra aktörer En viktig frågeställning som uppkommer är frågan om kompetensen för Landstinget i Värmland eller för ett bolag, oavsett om det är helägt av Landstinget i Värmland eller om det Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

35 t.ex. ägs av samtliga landsting, vid tillhandahållande av tjänster till privata aktörer. Detta bör gå att hantera, i vart fall om avsikten med de tjänster och produkter som testas är att dessa på sikt skall användas inom den landstingsfinansierade vården. Genom detta finns en koppling till den verksamhet för vilken landstingen har ett offentligrättsligt ansvar vilket bör kunna motivera kompetensenlighet. Det torde dock vara svårare att motivera tillhandahållande av tjänster som avser sådant som inte har en koppling till den hälso- och sjukvård för vilken landstinget inte har ansvar Internationella köpare av Nordic MedTests tjänster Oavsett ägarförhållandena så finns möjligheter att tillhandahålla Nordic MedTests tjänster till aktörer utomlands. I lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter finns regler om tjänsteexport. I 5 kap. 1 lagen om vissa kommunala befogenheter stadgas att kommuner och landsting får tillhandahålla sådan kunskap och erfarenhet som finns i den kommunala verksamheten (kommunal tjänst) för export (tjänsteexport). I förarbetena till bestämmelsen sägs att det är sådana kommunala tjänster och nyttigheter i form av kunskaper och erfarenheter som finns i kommunernas och landstingens verksamhet som omfattas av möjligheterna till export enligt paragrafen. Genom att ange att tjänsterna skall finnas i verksamheten ville man undvika att det byggdes upp kommunal (landstingskommunal) verksamhet som enbart eller till sin huvuddel var inriktad på exportmarknaden. Tanken var nämligen, och är alltjämt, att ta till vara det specifika kunnandet och erfarenheterna i kommunerna och landstingen i syfte att främja den svenska exporten. Man ville således inte skapa en helt ny kommunal verksamhetsgren utan grunden för den kommunala eller landstingskommunala verksamheten skulle även fortsättningsvis vara kommun- och landstingsmedlemmarnas behov. För landstingens del är det främst export inom sjukvårdsområdet som kan komma i fråga (prop. 2008/09:21 s. 100, prop. 2000/01:42 s. 20 f. och prop. 1985/86:154 s. 7). Enligt förarbetena har även kommunala företag, kommunalförbund och regionförbund rätt att bedriva kommunal tjänsteexport, vilket även följer direkt av 3 kap. 16 och 3 kap. 20 KL (se prop. 2008/09:21 s. 100). Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

36 Av 1 kap. 2 lagen om vissa kommunala befogenheter framgår att kommuner och landsting får bedriva tjänstexport och lämna internationellt bistånd, utan att det finns en sådan anknytning till kommunens eller landstingets område eller dess medlemmar som avses i 2 kap. 1 KL vilket innebär att lokaliseringsprincipen inte gäller för tjänsteexportverksamheten. Av 1 kap. 3 samma lag framgår att då kommuner och landsting bedriver tjänstexport ska detta ske på affärsmässiga grunder vilket innebär att bestämmelsen utgör ett undantag från självkostnadsprincipen och förbudet mot att driva företag i vinstsyfte i 8 kap. 3 c respektive 2 kap 7 KL. Konkret betyder detta att eventuell internationell verksamhet ska drivas på affärsmässig grund och att det för ske även i vinstsyfte (jfr prop. 2008/09:21 s. 93). Möjligheterna till export är således synnerliga goda för den verksamhet som Nordic MedTest avser att bedriva oavsett vilken organisationsform som väljs. 5. Organisationsformen och dess förhållande till LOU 5.1. Inledning För Landstinget i Värmlands del är det framförallt i de olika bolagslösningarna som frågan om LOU blir av intresse. För andra aktörer såväl offentliga som privata är frågan om LOU av stort intresse. Om verksamheten bedrivs i förvaltningsregi av Landstinget i Värmland så kommer de tjänster som tillhandahålls som utgångspunkt vara upphandlingspliktiga för andra kommuner och landsting (även statliga myndigheter). Privata aktörer omfattas inte av upphandlingsplikt enligt LOU. Inte heller Landstinget i Värmland behöver i detta fall upphandla utnyttjandet av den verksamhet som bedrivs inom ramen för Nordic MedTest eftersom verksamheten då utgör en del av Landstinget i Värmland och således är en del av samma juridiska person. För det fall någon av bolagslösningarna väljs så är förhållandet emellertid ett annat. Då är utgångspunkten att LOU skall tillämpas även för landstinget i Värmland eftersom tjänsterna då tillhandahålls av en annan juridisk person. Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

37 Det s.k. Teckal-undantaget När landsting och kommuner köper tjänster från bolag som de äger ensamma eller tillsammans med andra landsting/kommuner är utgångspunkten att köpet omfattas av LOU och att t.ex. en upphandling ska genomföras. Från detta finns dock ett i härvarande sammanhang intressant undantag, det s.k. Teckal undantaget. Undantaget medger vissa möjligheter till undantag från upphandling för landsting och kommuner när dessa köper av sina egna bolag. För att Teckal undantaget överhuvudtaget ska bli tillämpligt krävs att den som åberopar det faktiskt har någon ägarandel i bolaget (jfr här vad som framhålls i SWOTanalysen där det under organisationsformen bolag inom Landstinget i Värmland anges att det finns möjligheter för andra landsting att köpa tjänster från bolaget genom den s.k. in house regeln, dvs direkt upphandling (s. 6). Detta stämmer inte utan det krävs, som nämnts ovan att det bolag som vill åberopa detta undantag faktiskt också har någon ägarandel i det bolag som tillhandahåller tjänsten, dvs det framtida Nordic MedTest bolaget). Teckal undantagen är ursprungligen fastställda i EG-domstolens dom i mål C-107/98 Teckal Srl och Commune di Viano, Azienda Gas-Acqua Consorziale (AGAC) di Reggio Emilia, REG 1999 p. I De s.k. Teckal-undantagen har därefter utvecklats och fyllts med innehåll i en lång rad mål från EG-domstolen. Undantaget har införts i svensk rätt genom 2 kap. 10 a LOU med följande lydelse: Med kontrakt enligt 10 avses dock inte avtal som sluts mellan 1. en upphandlande myndighet som är a. en statlig eller kommunal myndighet, b. en beslutande församling i en kommun eller ett landsting, eller c. en sammanslutning av en eller flera sådana myndigheter eller församlingar, och 2. en leverantör som är a. en juridisk person som den upphandlande myndigheten helt eller delvis äger eller är medlem i, eller b. en gemensam nämnd enligt kommunallagen (1991:900) Första stycket gäller endast 1. om den upphandlande myndigheten utövar en kontroll över den juridiska personen eller den gemensamma nämnden som motsvarar den som den utövar över sin egen förvaltning, och Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

38 i fall då den juridiska personen eller den gemensamma nämnden även utför verksamhet tillsammans med någon annan än den upphandlande myndigheten denna verksamhet endast är av marginell karaktär. För att förstå undantagets konstruktion måste vissa andra regler i LOU betraktas. Av 2 kap. 13 LOU framgår att med offentlig upphandling avses de åtgärder som vidtas av en upphandlande myndighet i syfte att tilldela ett kontrakt eller ingå ett ramavtal avseende varor, tjänster eller byggentreprenader. Vidare följer av 2 kap. 10 LOU att med kontrakt avses ett skriftligt avtal med ekonomiska villkor som 1. sluts mellan en eller flera upphandlande myndigheter och en eller flera leverantörer, 2. avser utförande av byggentreprenad, leverans av varor eller tillhandahållande av tjänster, och 3. undertecknas av parterna eller signeras av dem med en elektronisk signatur. Av de ovan redovisade reglerna följer att i de fall relationen mellan kommunerna och de kommunala bolagen uppfyller kriterierna i Tekal undantaget, dvs. kontroll- och verksamhetskriteriet så behöver LOU inte tillämpas. Detta innebär att tilldelning av kontrakt då kan ske utan föregående upphandling Hur ska Teckal-undantaget uppfyllas Det är fråga om två kriterier, kontrollkriteriet och verksamhetskriteriet, som skall vara uppfyllda för att upphandlingsskyldighet inte skall föreligga. Grunderna för kontrollkriteriet är det som är mest utvecklat i den EG-rättsliga praxisen och kan sammanfattas i följande punkter: o Skall tolkas strikt. o Den som åberopar undantaget har bevisbördan. o Ägarna skall ha möjlighet till avgörande påverkan på såväl strategiska mål som viktiga beslut. o Kontrollen behöver inte vara identisk och inte heller individuell (om bolagen har flera ägare). Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

39 o Väldigt liten ägarandel godtas. o I allmänhet är tidpunkten för tilldelning av kontrakt avgörande (undantag finns C- 29/04 Mödling). o Inga privata intressenter får förekomma i ägarkretsen. o Aktiebolag helt ägda av en eller flera offentliga aktörer är som utgångspunkt tillräckligt kontrollerade. Kontrollkriteriet torde gå att uppfylla ganska enkelt genom utformningen av bolagsordning, ägardirektiv och företagspolicy m.m. genom att i dessa dokument ta in en reglering som innefattar reella möjligheter till avgörande påverkan på både strategiska mål och viktiga beslut. För att verksamhetskriteriet ska vara uppfyllt måste det ifrågavarande företaget bedriva huvuddelen av sin verksamhet tillsammans med den myndighet som innehar den. Enligt EGdomstolen är så fallet om företaget huvudsakligen utövar verksamhet åt denna myndighet och all annan verksamhet endast är av marginell karaktär. Företagets varor eller tjänster ska således huvudsakligen vara avsedda enbart för denna eller vid flera ägare dessa myndigheter (de landsting/kommuner som är ägare till bolaget). Den nationella domstolen ska, enligt EGdomstolen, vid denna bedömning beakta alla omständigheter i målet, såväl kvalitativa som kvantitativa. Av förarbetena till lagändringen i LOU framgår att det svenska undantaget endast medger väldigt marginell verksamhet vid sidan av den som bedrivs för ägarnas räkning. Vad gäller Nordic MedTests verksamhet så är det svårt att avgöra hur detta kommer att se ut i framtiden. Om bolaget utvecklar sin verksamhet och tillhandahåller tjänster till andra än ägarna, vilket torde vara aktuellt i vart fall vid en internationell utvidgning så kommer det bli svårt att uppfylla verksamhetskriteriets krav. Även om verksamheten på sikt utvecklas så att det inte är möjligt att uppfylla verksamhetskriteriet torde det initialt vara av intresse att skapa förutsättningar för att kunna tillämpa Teckal undantaget för att på så vis styra de egna ägarna till att nyttja bolagets tjänster. Nu tycks det i och för sig förhålla sig så att det ännu inte finns någon konkurrens på området. Om så verkligen är fallet så är frågan om möjligheter till undantag från LOU inte av samma tyngd som annars. Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

40 Undantag för forsknings- och utvecklingstjänster I 1 kap. 6 6 p LOU finns ett undantag från skyldigheten att tillämpa upphandlingsreglerna vad gäller forsknings- och utvecklingstjänster. Punkten 6 lyder: "Lagen gäller inte för kontrakt som avser forsknings- och utvecklingstjänster, med undantag för sådana vilkas resultat endast tillkommer en upphandlande myndighet i den egna verksamheten och betalas av myndigheten." För att kunna tillämpa undantaget avseende aktuella tjänster ska således antingen resultatet kunna tillkomma såväl den upphandlande myndigheten som någon annan eller tjänsterna betalas av annan och den upphandlande myndigheten. I motsvarande reglering i direktivet (artikel 16 f, i direktiv 2004/18/EG) uppställs ett mer långtgående krav än i den svenska lagen, nämligen att undantaget inte är tillämpligt om tjänsten helt och hållet (wholly) betalas av den upphandlande myndigheten. För det fall resultatet av forskningen enbart är till nytta för den upphandlande myndigheten krävs det således någon form av sam- eller medfinansiering av dessa tjänster för att kunna tillämpa undantaget. Den svenska lagstiftningen bör i denna del tolkas i enlighet med direktivtexten. Avsikten med regleringen är att undanta FoU-tjänster som kan gynna samhället i stort. Så skulle kunna vara fallet om resultatet och fördelarna av FoU-tjänster kunde nyttjas av forskningsinstitut, universitet eller privata företag. Vid FoU-tjänster där målet är att få fram produkter eller teknik som gynnar hela marknaden och som inte enbart myndigheten själv har användning av, är undantaget således tillämpligt, t.ex. sådant som kan gynna flera eller alla landsting. Det ska emellertid uppmärksammas att reglerna om statsstöd kan bli aktuella i dessa fall, i vart fall om det är fråga om köp av bolag med privata ägare. Undantaget omfattar även de FoU-tjänster där någon annan part utöver myndigheten bidrar med medel för finansiering, oavsett vem som har nytta av resultatet. För att undvika missbruk och vantolkningar av undantaget meddelade Kommissionen ett tolkningsmeddelande vid införande av direktiv 92/50/EG, där det slogs fast att fiktivt delande av resultat eller symboliskt delande av betalningsansvar för tjänsterna inte skulle innebära att undantaget är tillämpligt. Eftersom någon ändring i sak inte är avsedd i och med införandet av Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

41 det nya direktivet 2004/18/EG, bör ledning kunna hämtas från denna text. Det är dock svårt att ge några generella riktlinjer för när ett resultat verkligen är till nytta för andra än den upphandlande myndigheten eller när en samfinansiering är av tillräckligt hög omfattning. Direktivet talar om att resultatet endast ska tillkomma den upphandlande myndigheten och finansiering ska komma uteslutande från myndigheten, vilket indikerar att undantaget kan åberopas även om resultatet endast i mindre del tillkommer annan eller om finansiering endast i mindre del kommer från annan. Oaktat att undantag enligt fastlagd EU-domstolspraxis ska tillämpas restriktivt förefaller således undantagets tillämplighet kunna tolkas något mer extensivt än vanliga undantag, med tanke på att restriktionerna i denna del snarare ligger i att avgränsa undantagen från undantaget. Sannolikt beror denna ordning på att inköp av FoU-tjänster uppmuntras av EU. Detta är en mycket intressant bestämmelse som torde kunna ha en inte obetydlig tillämpning i detta fall på så sätt att en del av tjänsterna som Nordic MedTest tillhandahåller torde kunna klassificeras som FoU-tjänster och därför kan köpas direkt utan upphandling av olika aktörer såväl de som eventuellt är delägare som de som inte är det. Undantaget är alltså i detta avseende vidare än Teckal undantaget Undantag från upphandlingsskyldighet på grund av tekniska skäl Enligt 4 kap. 5 2 p respektive 15 kap. 3 2 st LOU får en upphandlande myndighet under vissa i lagen angivna förutsättningar använda sig av ett så kallat förhandlat förfarande utan föregående annonsering. De skäl som anges är bl.a. tekniska skäl. Undantag på grund av tekniska skäl kan endast tillämpas om den upphandlande myndigheten på objektiva grunder kan konstatera att det endast finns en viss leverantör som kan leverera den önskade varan. Två kumulativa skäl ska vara uppfyllda, dels ska de arbeten som är föremål för upphandlingen vara av teknisk karaktär, dels ska det därför vara absolut nödvändigt att tilldela ett visst företag kontraktet, exempelvis för att det företaget är den enda återförsäljaren av just denna produkt. Undantaget ska tillämpas restriktivt. I EU-domstolens praxis har bland annat konstaterats att det inte är tillräckligt att visa att en särskild leverantör är effektivast avseende ett visst utförande, det krävs istället att leverantören är den enda som kan producera det som efterfrågas. Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

42 Sammanfattning av förhållandet till LOU Frågan borde egentligen inte tillmätas avgörande betydelse med tanke på rådande konkurrenssituation. Även om upphandlingsskyldighet är utgångspunkten för offentliga aktörer när dessa köper något från någon annan juridisk person så finns det många undantag som i olika situationer skulle kunna bli tillämpliga i dessa fall. Vad gäller undantagen för köp av FoU tjänster och undantaget för teknisk ensamrätt så torde det avgörande för dessa undantags tillämpning vara utformningen av beställningarna och inte utformningen av organisationen. 6. D e s.k. konfliktlösningsreglerna i konkurrenslagen 6.1. Konfliktlösningsregeln i konkurrenslagen Genom en lagändring i konkurrenslagen som trädde ikraft den 1 januari 2010 infördes ett antal nya bestämmelser i lagen som kan sammanfattas enligt följande: Kommun, landsting och kommunala företag kan förbjudas att bedriva en viss säljverksamhet om den snedvrider, är ägnad att snedvrida, hämmar eller är ägnad att hämma konkurrensen. Kommun, landsting och kommunala företag kan förbjudas att tillämpa visst förfarande i en säljverksamhet om detta snedvrider, är ägnat att snedvrida, hämmar eller är ägnat att hämma konkurrensen. Förbudet kan förenas med vite. Vitet kan dock dömas ut först sedan den offentlige aktören överträtt ett meddelat förbud. Förbud meddelas av Stockholms tingsrätt på talan av Konkurrensverket. Tingsrättens beslut kan överklagas till Marknadsdomstolen. Beslut i förbudsärenden kan utan tidsgräns omprövas under vissa villkor, såväl i fall där förbudstalan bifallits som när den avslagits. I förarbetena klargörs dock att det enbart är säljverksamhet som omfattas av bestämmelserna om förbud. Med säljverksamhet avses försäljning av varor, tjänster och andra Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

43 nyttigheter. Även andra utbudsverksamheter, exempelvis uthyrning, omfattas (prop. 2008/09:231 s. 34). Syftet med den s.k. konfliktlösningsregeln i konkurrenslagen är att komma till rätta med konkurrenssnedvridningar som kan uppstå när offentliga aktörer bedriver säljverksamhet i konkurrens med privata aktörer. Enligt propositionen har sådana snedvridningar i allmänhet sin grund i att staten, kommunen eller landstinget med hänsyn till sin beskattningsrätt kan bedriva verksamhet utan några påtagliga risker för verksamhetens existens. Bestämmelsen utgår från att det råder skilda grundförutsättningar i förhållande till privata företag och att det normalt finns ett samband mellan exempelvis offentlig ägande av aktören och dennes beteende på marknaden (prop. 2008/09:231 s. 35). För att förbud ska kunna meddelas krävs att förfarandet/verksamheten snedvrider, är ägnat/ägnad att snedvrida konkurrensen, hämmar eller är ägnat/ägnad att hämma förekomsten eller utvecklingen av en effektiv konkurrens. Det kan handla om fall där det privata alternativet faller bort eller att aktörer över huvud taget inte inträder på marknaden till följd av den offentlige aktörens förfarande. Det kan också vara så att de privata företagens utveckling hejdas eller hålls tillbaka. Ett exempel kan vara att privata företag inte kan eller kan ha svårt att bedriva sin verksamhet om den offentlige aktören sätter sina priser under självkostnadsnivå eller beter sig på något annat sätt som hämmar konkurrensen (prop. 2008/09:231 s. 57). Varje avvikelse från den effektiva konkurrensen omfattas inte. I begreppet snedvrida och hämma ingår att förfarandet håller tillbaka, dvs. hejdar eller dämpar konkurrenstryckets styrka. Det ligger därmed i sakens natur att effekterna ska vara av någon betydelse för att omfattas av begreppet. Begreppet ägnat speglar det inbyggda momentet fara för konkurrenshämmande effekter på marknaden. Det är vidare konkurrensen på vad som i konkurrensrätten betecknas som den relevanta marknaden som ska bedömas (prop. 2008/09:231 s. 58). I förevarande fall är den relevanta marknaden sannolikt nationell. En grundförutsättning för att förbud ska få meddelas är att beteendets faktiska eller potentiella effekter inte uppvägs av omständigheter som medför att beteendet kan anses försvarbart från allmän synpunkt. När man ska göra denna bedömning måste till en början prövas de rättsliga eller andra förutsättningar som kan gälla för beteendet. Faktorer som kan påverka Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

44 bedömningen är om beteendet strider mot lag, annan författning eller något annat för den offentlige aktören bindande direktiv, exempelvis bolagsordning eller ägardirektiv (prop. 2008/09:231 s. 37 f.). Vad som framgår tydligt är att det i försvarbarhetsfallen ska göras någon form av intresseavvägning. I propositionen förtydligas detta med att om ett visst förfarande tillgodoser andra samhälleliga intressen som överväger konkurrensintresset är förfarandet tillåtet (prop. 2008/09:231 s. 59). Några mer konkreta exempel på intresseavvägningar av denna typ ges dock inte i förarbetena. När ett beteende är en direkt och avsedd effekt av en specialreglering eller en ofrånkomlig följd av denna bör det inte omfattas av konfliktlösningsregeln. Ibland kan specialreglering ha till syfte att värna särskilda intressen (prop. 2008/09:231 sid. 37). Inte heller på den här punkten ges dock några exempel i förarbetena Konfliktlösningsregel och kommunal/landstingskommunal verksamhet I förarbetena till lagen behandlas särskilt kommunal (landstingskommunal) verksamhet (prop. 2008/09:231 sid. 38ff.). På det kommunala området finns en omfattande reglering genom kommunallagen, speciallag och lagen om vissa kommunala befogenheter. Den regleringen får enligt propositionen anses vara så omfattande och heltäckande att den bör kunna läggas till grund för bedömningen av vad som beträffande kommunal säljverksamhet är försvarbart från allmän synpunkt. En kommunal verksamhet som är förenlig med dessa lagar är följaktligen försvarbar från allmän synpunkt. Det betonas också att konfliktlösningsregeln inte flyttar gränsmärkena mellan dels kommunal kärnverksamhet och sådan kommunal affärsverksamhet som är kompetensenlig dels det egentliga näringslivets förbehållna område. Konfliktlösningsregeln utgår från det gällande rättsläget i kompetensfrågan i enlighet med vad som följer av kommunallagen och rättspraxis och ska medverka till att upprätthålla detta läge (prop. 2008/09:231 sid. 38f och 59, utskottsbet. sid. 11 och 14f.). Som redovisas ovan under avsnitt 4 angående Nordic MedTests verksamhet och dess förhållande till den kommunala kompetensen så torde huvuddelen av verksamheten med stor säkerhet vara kompetensenlig, dock beroende på vilken organisationsmodell som väljs. Det Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

45 som framstår som mest problematiskt är försäljning av tjänster till privata aktörer nationellt (internationellt är det inget problem till följd av reglerna i lagen om vissa kommunala befogenheter). Detta är dock inte helt klart, dels torde det även i dessa fall normalt sett finnas en naturlig koppling till landstinget och dess IT-miljö dels saknas enligt uppgift för närvarande privat konkurrens. 7. Kort om andra organisationsformer I förevarande rapport är det framförallt två huvudvarianter av organisationsform som ska utredas. Det är dels att verksamheten bedrivs inom Landstinget i Värmland, dvs. i förvaltningsregi dels bedrivs i bolagsform där olika ägarkonstellationer ska granskas. Utöver dessa två huvudvarianter finns flera andra möjliga organisationsformer framförallt gemensam nämnd eller kommunalförbund. En gemensam nämnd eller ett kommunalförbund kan dock inte bestå av andra aktörer än landsting (regioner) och kommuner. En stor fördel med dessa båda samverkansformer är att det till dem kan överlåtas myndighetsutövning, vilket bara kan ske till bolag i de fall uttryckligt lagstöd för ett sådant överförande finns. I förevarande fall innefattar verksamheten inte myndighetsutövning vilket innebär att den fördelen inte ska tillmätas någon betydelse i detta fall. Då verksamheten är befriad från myndighetsutövning saknas skäl att samverka genom gemensam nämnd och kommunalförbund, vilket är den slutsats som redan tycks ha dragits inom projektet. Aktiebolag är helt enkelt ett flexiblare alternativ även om samverkan eventuellt bara kommer att bestå av offentliga aktörer. 8. Bildandet av ett aktiebolag 8.1. Aktiebolag som samverkansform Interkommunal samverkan sker ofta genom olika former av privaträttsliga associationer såsom aktiebolag, stiftelser, ekonomiska eller ideella föreningar. I förevarande fall är det aktiebolag som är av intresse och som kan bli aktuellt som framtida driftsform för Nordic MedTest. Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

46 De grundläggande reglerna om kommunal företagsbildning och kommunalt ägande av företag återfinns i 3 kap KL. Det är viktigt att påpeka att kommunallagens regler om företag endast omfattar de specifika krav som lagstiftaren valt att ställa på kommuner/landsting som bildare/ägare av olika former av kommunala företag. Övriga frågor som rör de olika associationsformerna regleras inom ramen för speciallagstiftning för de olika associationsformerna. Aktiebolag t.ex. regleras i aktiebolagslagen (2005:551). Vissa regler om insyn och kontroll över kommunala företag ställs dessutom upp i 6 kap. 1-1 b KL Kommunallagens regler om kommunala företag Enligt 3 kap. 16 första stycket KL får kommuner och landsting efter beslut av fullmäktige lämna över vården av en kommunal angelägenhet, för vars handhavande särskild ordning inte föreskrivits, till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. Av paragrafen framgår att kommuner och landstig kan lämna över vården av vissa kommunala angelägenheter till olika privaträttsliga associationer. Överlämnandet kan ske både till kommunala bolag, bolag som endast delvis består av kommunala ägare samt till bolag som har andra ägare. Det finns emellertid vissa begränsningar. På de specialreglerade områdena får en kommunal angelägenhet i princip inte överlämnas till ett bolag, en förening eller en stiftelse. Det gäller i de fall då det i författning angetts att visst kommunalt organ skall ha hand om uppgiften. Vad gäller utförande av uppgifter (sådant som inte innefattar grundläggande beslut om verksamhetens utformning) är det dock ganska fritt. Det finns dessutom ytterligare begränsningar för att överlämna vården av vissa angelägenheter till privaträttsliga associationer. I 12 kap. 4 andra stycket regeringsformen stadgas att förvaltningsuppgift kan överlämnas till bl.a. bolag. Innefattar uppgiften myndighetsutövning måste kommunen emellertid ha stöd i lag för att överlämnandet skall kunna ske. Detta framhålls även i 3 kap. 16 andra stycket KL. Det är dock inte aktuellt i detta fall. Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

47 Det finns vissa ytterligare förutsättningar som alltid måste vara uppfyllda vid kommunal bolagsverksamhet, dvs. där kommunen är hel- eller delägare i ett bolag. Den verksamhet som bolaget skall bedriva måste falla inom den kommunala kompetensen. Avsikten med detta är att en kommun inte skall kunna kringgå kompetensbestämmelserna genom att bedriva verksamhet i bolagsform. Utöver detta skall bolagshandlingarna vara utformade på ett sådant sätt att risken för kompetensöverskridanden i verksamheten är liten (jfr 3 kap. 17 första stycket punkten 2 KL). Vid utformningen av bolagsordningens föreskrifter om bolagets verksamhet måste därför stor noggrannhet iakttas. Det finns relativt omfattande praxis från Regeringsrätten (numera Högsta förvaltningsdomstolen) ifråga om kommunal kompetens och kommunala bolag. En annan viktig bestämmelse i dessa sammanhang är 2 kap. 7 KL vari föreskrivs att kommuner och landsting får driva näringsverksamhet om den drivs utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster åt medlemmarna i kommunen eller landstinget. Av bestämmelsen framgår att utgångspunkten för kommunalt företagande är allmänintresset. Verksamheten skall alltså gå ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster till kommunmedlemmarna. Enligt förarbetena finns det emellertid inget som hindrar att anläggningarna eller tjänsterna i praktiken också utnyttjas av andra än kommunmedlemmar. Paragrafen innehåller också ett förbud mot s.k. spekulativ verksamhet. Med detta menas att det huvudsakliga syftet med verksamheten inte får vara att bereda kommunen eller landstinget vinst men att det inte uppställs något absolut vinstförbud. I förevarande fall torde Nordic MedTests verksamhet, vilkets berörts ovan under avsnitt 4, i huvudsak vara sådan verksamhet som uppfyller paragrafens krav på allmännyttighet. Dessutom torde också det bakomliggande syftet vara utveckling av den framtida hälso- och sjukvården och inte ett syfte att göra vinst vilket innebär att verksamheten inte heller strider mot vinstsyftesförbudet för den händelse den bolagiseras, se dock förhållandet vid privat delägande nedan under avsnitt 12. När kommunen är hel- eller delägare av ett företag ställs dessutom vissa krav på kommunen i 3 kap. 17 och 18 KL. Bestämmelserna går ut på att kommunen skall tillförsäkra sig viss kontroll över bolaget och dess verksamhet. I helägda bolag skall kommunfullmäktige enligt 3 kap. 17 KL fastställa det kommunala ändamålet med verksamheten och se till att det Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

48 fastställda kommunala ändamålet och de kommunala befogenheter som utgör ram för verksamheten anges i bolagsordningen, utse samtliga styrelseledamöter samt se till att fullmäktige får ta ställning innan sådana beslut i verksamheten fattas som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt. Fullmäktige skall dessutom utse minst en lekmannarevisor. I delägda bolag skall fullmäktige enligt 3 kap. 18 KL se till att den juridiska personen blir bunden av de villkor som avses i 17 i en omfattning som är rimlig med hänsyn till andelsförhållandena, verksamhetens art och omständigheterna i övrigt. Eftersom denna utredning handlar om såväl ett eventuellt av Landstinget i Värmland helägt bolag som ett eventuellt delägt bolag med lite olika ägarkonstellationer så är såväl 3 kap. 17 och 18 KL av intresse. Bestämmelsen i 3 kap. 18 KL hänvisar dock till 3 kap. 17 KL. Det är alltid frågan om delägda företag i kommunallagens mening när företaget har fler än en (1) ägare. Hur långt 3 kap. 18 KL sträcker sig går inte att uttala sig om i generella termer. Vad som menas med att fullmäktige skall se till att den juridiska personen blir bunden av de villkor som avses i 17 i en omfattning som är rimlig med hänsyn till andelsförhållandena, verksamhetens art och omständigheterna i övrigt får bedömas från fall till fall. Är det bara fråga om offentliga ägare torde dock höga krav på tillämpligheten av 3 kap. 17 KL kunna uppställas. 3 kap. 17 KL ställer inte samma anspråk på kommunen eller landstinget som i det fall då de är helt ensambestämmande. En avgörande faktor är naturligtvis graden av inflytande i företaget. Kraven bör också påverkas av andra omständigheter såsom arten av den verksamhet som bedrivs i aktiebolaget. Vilka åtgärder som skall vidtas beror alltså på andelsförhållandena, verksamhetens art och övriga omständigheter. Ytterst får det bli en samlad bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. Frågan om styrning och inflytande har fått ökad aktualitet genom införandet av det s.k. Teckal undantaget i lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU). Teckal undantaget har behandlats särskilt ovan under avsnitt 5. Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

49 Av 3 kap. 17 KL framgår att fullmäktige skall utse minst en lekmannarevisor i aktiebolag där kommunen eller landstinget direkt eller indirekt innehar samtliga aktier. Motsvarande bör gälla enligt 3 kap. 18 i den utsträckning det är rimligt med hänsyn till andelsförhållandena, verksamhetens art och omständigheterna i övrigt. Slutligen ska också sägas något om uppsiktsplikten i 6 kap. 1 KL samt de krav på fördjupad uppsikt som uppställs i 6 kap. 1 a och 1 b KL. I 6 kap. 1 andra stycket föreskrivs att styrelsen (landstings- eller kommunstyrelsen) ska ha uppsikt över kommunal verksamhet som bedrivs i sådana företag som avses i 3 kap. 17 och 18 KL. Detta är precis som det låter, dvs ha uppsikt. Det innebär att styrelsen skall hålla sig löpande informerad om vad som sker i de bolag där det finns ägarintressen. Genom två nyligen tillkomna bestämmelser kompletteras uppsiktsplikten. Enligt 6 kap. 1 a KL skall styrelsen i årliga beslut för varje sådant aktiebolag som avses i 3 kap. 17 och 18 pröva om den verksamhet som bolaget har bedrivit under föregående kalenderår har varit förenlig med det fastställda kommunala ändamålet och utförts inom ramen för de kommunala befogenheterna. Om styrelsen finner att så inte är fallet, ska den lämna förslag till fullmäktige om nödvändiga åtgärder. Vidare framgår av 6 kap. 1 b KL att Styrelsen ska vidta nödvändiga åtgärder för att säkerställa att de krav som anges i 3 kap. 17 och 18 är uppfyllda i fråga om sådana aktiebolag som avses i dessa bestämmelser. 9. V erksamheten i egen regi Om verksamheten bedrivs i egen regi så kommer Landstinget i Värmland att ha fullständig kontroll över verksamheten, vilket ur deras perspektiv är en fördel. Det största problemet med en sådan lösning är kompetensfrågan. Som framhållits under punkten 4.1 ovan så finns vare sig inom speciallagstiftningen eller inom kommunallagens regelverk något egentligt utrymme för att tillhandahålla tjänster till andra aktörer, vare sig dessa är andra landsting eller privata aktörer verksamma inom hälso- och sjukvården. Att tillhandahålla tjänster till andra än det egna landstinget eller det egna landstingets medlemmar anses inte vara någon landstingskommunal angelägenhet för landstinget i Värmland. Detta kan som nämnts undvikas genom samverkansavtal där det finns ett ömsesidigt intresse för alla inblandade. Ett Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

50 sådant framstår dock inte som något jättebra alternativ i jämförelse med t.ex. en bolagslösning med flera ägare. Den internationella kompetensen är inget problem till följd av reglerna i lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter (se avsnitt 4.5 ovan). En annan utmaning i sammanhanget är att såväl upphandlingsrättsliga frågor som förutsättningar för att knyta andra aktörer till sig. I den här lösningen ges inte möjligheten för andra landsting att åberopa det s.k. Teckal undantaget. De undantag som då återstår är undantaget i 1 kap 6 6 p LOU, undantag från skyldigheten att tillämpa upphandlingsreglerna vad gäller forsknings- och utvecklingstjänster (se punkten 5.4 ovan) alternativt undantag från upphandlingsskyldighet på grund av tekniska skäl (se avsnitt 5.5 ovan). Möjligheterna till undantag från upphandlingsskyldighet kan vara negativt då det kan leda aktörerna till andra lösningar, dvs sämre förutsättningar för Nordic MedTest att knyta upp andra aktörer. Om Landstinget i Värmland ensamt driver verksamheten finns det risk för att andra tänkbara nyttjare av tjänsterna inte har något större intresse av att vara delaktiga i verksamhetsutveckling. Centralt för verksamheten är, som vi uppfattat det, att utveckla förutsättningar för svensk sjukvård generellt utifrån ett IT-system perspektiv och då framstår det som ett bättre alternativ med flera aktörer som har ett intresse av att utveckla verksamheten. Också om landstinget i Värmland startar verksamheten på egen hand med sikte på att involvera fler intressenter i framtiden så är ett bolagsalternativ bättre än ett alternativ där driften ligger i egen regi eftersom det i ett bolag löpande går att ta in nya delägare. Vissa frågor såsom förhållandet till konfliktlösningsreglerna i konkurrenslagen påverkas bara i viss mån av organisationsform. Den viktigaste aspekten på konfliktlösningsreglerna i detta fall är att allt tillhandahållande av tjänster till andra än Landstinget i Värmland kan komma att bedömas mot konfliktlösningsreglerna. I det fall ett bolag bildas gemensamt mellan flera eller alla landsting så blir tillhandahållandet av tjänster till delägarna mindre problematisk ur konkurrenslagsperspektivet (se punkten 6.2 ovan). Om inga andra aktörer anmäler intresse att delta i verksamheten (typ ägarroll) så kan detta alternativ ha vissa fördelar i förhållande till ett helägt bolag. I detta fall uppkommer inga upphandlingsrättsliga problem för Landstinget i Värmland eftersom verksamheten då är en del Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

51 av landstinget. Det uppkommer inte heller några s.k. ägarstyrningsproblem i den här lösningen. En nackdel kan dock vara möjligheten att ta in ytterligare ägare. Det skulle kräva att organisationsformen förändras. Om verksamheten startas i ett eget helägt bolag finns, som nämnts, stora möjligheter att ta in nya ägare allt eftersom. Avgörande här är hur pass konkret intresse det finns från andra aktörer såväl nu som i framtiden. 10. Bolag med landstinget i V ärmland som enda ägare Det är till viss del samma överväganden som uppkommer i detta alternativ som i alternativet med verksamheten i egen regi. Landstinget i Värmland har även i detta alternativ full kontroll över verksamheten men måste då titta på hur ägarstyrningen av bolaget skall gå till, det är ofta lättare i teorin än i praktiken. Även här är frågan om intresse från andra aktörer av vikt, huruvida andra vill utnyttja tjänsterna utan att ha inflytande över verksamheten är en fråga som måste analyseras. Kompetensproblemet är detsamma som i alternativet ovan, dvs. det kan bli problem att tillhandahålla tjänster till andra aktörer än Landstinget i Värmland. Även upphandlingsproblematiken är densamma, vilket innebär samma problem och samma möjligheter till undantag som vid en egen regi lösning. För Landstinget i Värmlands del tillkommer dock frågan om upphandling. Så länge bolaget tjänster bara tillhandahålls till Landstinget i Värmland så torde det inte vara något problem att säkerställa möjligheterna till utnyttjande av Teckal undantaget genom utformningen av bolagshandlingarna. Om tjänster tillhandahålls till andra än landstinget i Värmland så uppkommer snabbt problem med verksamhetskriteriet i Teckal undantaget (se punkten 5.3 ovan). Ska inga andra aktörer vara delaktiga i verksamheten i en ägarroll så framstår dock egenregi verksamheten som ett bättre alternativ. Det kan dock tänkas att verksamheten startas av Landstinget i Värmland med den uttalade målsättningen att ta in flera ägare på sikt. I ett sådant fall måste ändå bolagsalternativet betraktas som bättre än egenregi alternativet. Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

52 Bolag med flera eller alla landsting som ägare alternativt med flera eller alla landsting och kommuner som ägare I detta fall är frågor och ställningstaganden i princip desamma oavsett antal delägare och huruvida dessa är landsting eller kommuner. Det krävs dock att verksamheten är kompetensenlig för samtliga delägare, dvs. i princip att det finns några vinster med verksamheten för både kommuner och landsting. Den fråga som kanske främst uppkommer är frågan om kompetensenligheten för kommunerna. Om privata aktörer ska vara med som delägare så uppkommer lite andra frågeställningar vilket behandlas i avsnitt 12 nedan. Den verksamhet som bedrivs i verksamheten är kompetensenligt för de landsting som är delaktiga i verksamheten såvida de har något ut av den. Det torde alla landsting ha i vart fall utifrån ett sjukvårdsutvecklingsperspektiv. En fösta central fråga är således att besvara frågan om kommunernas nytta och behov av verksamheten för att klarlägga deras kompetens. Vid en flerägarlösning är den kanske viktigaste frågan hur ägaravgränsningen ska ske. Bara landsting, kommuner och landsting eller kommuner, landsting och privata aktörer. Enligt vår uppfattning förefaller en lösning med bara landsting vara att föredra, i vart fall initialt. En sådan lösning innehåller, i det juridiska perspektivet, färre problem och utmaningar än andra flerägarlösningar. Att tillhandahålla tjänster till de landsting som är delägare är normalt sett förenligt med den kommunala kompetensen och några problem för bolaget och dess ägare uppkommer inte i det avseendet (se punkten 4.3 ovan). Det innebär också att ett sådant tillhandahållande inte står i strid med konfliktlösningsreglerna i konkurrenslagen (se punkten 6.2 ovan) Utifrån ett upphandlingsperspektiv står alla undantagsalternativ öppna, dvs. det är även möjligt för alla delägande landsting att utnyttja Teckal undantaget. Ett utnyttjande av Teckal undantaget kräver dock att både kontroll- och verksamhetskriteriet är uppfyllda. Kontrollkriteriet är relativt enkelt att uppfylla genom utformning av bolagsordning och ägardirektiv m.m. Där det kan bli problem är i uppfyllandet av verksamhetskriteriet. Det avgörande är till vem bolaget tillhandahåller sina tjänster. Så länge bolaget bara tillhandahåller tjänster till sina ägare så är detta kriteriet uppfyllt. Detsamma gäller även så länge bara en mindre del av tjänsterna tillhandahålls till utomstående aktörer (marginell del). Det är i nuläget och mot bakgrund av tillgängligt material svårt att avgöra hur detta kommer att utveckla sig. Det finns dock vissa Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

53 möjligheter till andra undantag från upphandlingsskyldighet, det är 1 kap 6 6 p LOU, undantag från skyldigheten att tillämpa upphandlingsreglerna vad gäller forsknings- och utvecklingstjänster (se punkten 5.4 ovan) och undantag från upphandlingsskyldighet på grund av tekniska skäl (se avsnitt 5.5 ovan). Huruvida dessa undantag kommer att kunna tillämpas är beroende av uppdragens karaktär och utformning i de enskilda fallen. Om verksamheten får den kvalitet som eftersträvas och om bristen på konkurrens, såsom beskrivits i underlaget, fortsätter att vara som i nuläget så utgör upphandlingsskyldigheten förmodligen inte något problem, inte minst sett till att verksamheten inte har ett vinstsyfte och därigenom är konkurrenskraftig. I samtliga flerägaralternativ minskar narturligvis inflytandet för Landstinget i Värmland i takt med att antalet ägare ökar. Den nackdelen får vägas mot fördelen av flera ägare. Som vi ser det bör Landstinget i Värmland kunna behålla initiativet och den regionala förankringen även om t.ex. samtliga landsting går in som delägare. I aktieägaravtal går det att ta in föreskrifter om att verksamheten skall vara lokaliserad till Värmland och på så vis säkerställa den regionala förankringen och sådana saker som arbetstillfällen i regionen etc. Utvecklingspotentialen för ett bolag med t.ex. samtliga landsting som delägare känns dessutom som större än om bara ett eller ett par landsting är delägare. Det finns i en sådan situation flera som är intresserade av verksamhetsutveckling och dessutom bättre möjligheter till finansiering. 12. Bolag med ett blandägande bestående av Landstinget i V ärmland samt ett eller flera privata bolag Alternativ där offentliga och privata aktörer gemensamt bedriver verksamhet är alltid problematiska ur ett juridiskt perspektiv. Den stora fördelen är som vi ser det bredden och eventuellt kompetensförsörjningen i verksamheten. Detta är kanske det bästa sättet att utnyttja den kompetens som finns i det privata näringslivet. En fråga som uppkommer är dock frågan om vilka privata aktörer som avses. Ska det vara fråga om en leverantörsoberoende verksamhet så kan det knappast vara IT leverantörer som ska ingå vilket ledet tanken till att de privata aktörer som är tänkta är privatägda vårdbolag. Vid sådana förhållanden så blir Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

54 kanske inte kompetensförsörjningsvinsterna så stora som de skulle kunna bli om IT leverantörer ingick i ägarkretsen. Kompetens får alltså ställas mot oberoende. En komplikation med företag som har både landsting och privata aktörer som ägare är verksamhetens syfte. Utgångspunkten för det privata näringslivet är att verksamheten ska ha ett vinstsyfte, det är så självklart att aktiebolagslagen inte ens reglerar det utan istället föreskriver i 3 kap. 3 aktiebolagslagen att om bolagets verksamhet helt eller delvis skall ha ett annat syfte än att ge vinst till fördelning mellan aktieägarna, skall detta anges i bolagsordningen. Detta skall ställas i relation till det vinstsyftesförbud för landsting som föreskrivs i 2 kap. 7 KL. På denna centralla punkt föreligger det alltså grundläggande motsättningar mellan det offentliga och det privata. En komplikation kopplat till detta är Landtinget i Värmlands inflytande över verksamheten. Det kan vara svårt att få gehör för sina idéer eftersom utgångspunkterna är så olika. Detta kan på sikt leda till att bolaget drar iväg i en riktning som inte tilltalar landstinget eller i värsta fall leder till att landstingets ägande blir olagligt, dvs vinstsyftet tar över på de privata ägarnas initiativ, detta brukar kallas risk för kompetensglidning. Problemet med den kommunala kompetensen uppkommer även här eftersom det är avhängigt på tillhandahållande till andra än det egna landstinget. Så länge det finns ett delägarskap är det inte problem, dvs det går normalt bra att tillhandahålla bolagets tjänster till alla delägare. Gemensamma bolagslösningar betraktas i detta sammanhang som samverkanslösningar. I ett upphandlingsperspektiv blir Teckal undantaget aldrig tillämpligt i detta fall eftersom det finns privat ägande. En grundläggande förutsättning för att Teckal undantaget ska bli tillämpligt är att det inte finns något som helst privat ägande i bolaget (se punkten 5.3 ovan). Detta innebär att det endast är de andra undantagen från LOU som kan bli tillämpliga, dvs. 1 kap 6 6 p LOU, undantag från skyldigheten att tillämpa upphandlingsreglerna vad gäller forsknings- och utvecklingstjänster (se punkten 5.4 ovan) och undantag från upphandlingsskyldighet på grund av tekniska skäl (se avsnitt 5.5 ovan). Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

55 Med privat delägande kan det uppkomma komplikationer i förhållande till EU:s statsstödsregler. Ägandet måste i sådant fall utformas på ett sätt som inte anses på något sätt gynna någon privat aktör. Om den här modellen ska väljas måste landstinget bestämma sig för vad som är det centrala i verksamheten inför framtiden och hur ett eventuellt oberoende från privat påverkan skall säkerställas. 13. Sammanfattande rekommendation Med beaktande av att syftet med Nordic MedTests verksamhet är att skapa ett leverantörsoberoende och öppet testcenter för vård-it - där vårdgivare i samverkan med leverantörer av IT-system och programvaror kan utveckla, testa och på ett säkert sätt införa nya och innovativa IT-tjänster i vården (hälso-, sjuk- och omsorgsvård) förefaller det som om det bästa alternativet för närvarande är ett bolag med landstingen (eventuellt även kommunerna) som ägare. En stor utmaning med kommunalt ägande är antalet kommuner. Med beaktande av att syftet är att utveckla och införa nya och innovativa IT-tjänster i vården, och att de bedömningar som gjorts i projektet pekar på ett såväl nationellt som internationellt intresse framstår en nationell ägarstruktur som den mest lämpliga, inte minst om ett framtida syfte är att även nå internationella användare. Fråga är då hur den nationella ägarkretsen ska avgränsas. Att landstingen bör vara delaktiga som ägare framstår som ganska självklart mot bakgrund av syfte och tänkt omfattning. Även kommunerna skulle kunna ingå med då uppkommer frågan dels om kompetensenligheten, dels om hur 290 kommuner ska hanteras. I princip handlar det då om att ge SKL en ägarroll. Med SKL som ägare uppkommer ett mellanled som kan påverka kompetensenlighet och upphandlingsskyldighet. Risken för centralstyrning ökar också med SKL som ägare och det på ett sätt som kan vara negativt för landstingen i generellt och för Landstinget i Värmland speciellt. Eftersom syftet är att vara oberoende finns redan på den punkten skäl att inte ta in privata ägare. Även om de inte skulle påverka oberoendet så kan någon/några misstänka att det förhåller sig så vilket är illa nog. Dessutom uppkommer då vissa frågor med koppling till EU:s statsstödsregler. Ett allt för stort inflytande av ett privat ägande påverkar också Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

56 verksamheten ur perspektivet med verksamhetens syften och mål mot bakgrund av deras olika roller inom sjukvården och sjukvårdens försörjningssystem. Även frågan om möjligheterna kring upphandling talar mot privat ägande. Sammanfattningsvis gör vi bedömningen att det bästa alternativet utifrån Nordic MedTests syften och utifrån de olika juridiska utmaningar som föreligger är att bilda ett gemensamt bolag med samtliga landsting som ägare. Ett sådant alternativ ger varje landsting kompetens att utnyttja verksamheten och det ger också bästa grundläggande förutsättningar för att utnyttja verksamheten utan upphandling. Genom att det löser kompetensproblemet så löser det också i motsvarande mån problemet med konfliktlösningsreglerna i konkurrenslagen. Ett problem som visserligen återstår är kompetensproblemet för bolaget och dess ägare vid tillhandahållande av tjänster till privata aktörer. Om de tjänster dessa avser att utnyttja på sikt skall användas inom hälso- och sjukvården borde det dock gå att hantera genom att de i förlängningen leder till utveckling av svensk hälso- och sjukvård. Internationellt är det inte något direkt problem tillhandahålla bolagets tjänster på grund av den kompetensutvidgning som finns i lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. Kommunakuten AB Christer Hjert Kommunakuten A B, H jälmstavägen 8, Vallentuna E-post: christer.hjert@kommunakuten.se w w w.kommunakuten.se Tfn Christer Hjert: Fax: M ob:

57 PM 1 (2) Verksamhetsstöd Harald Ludviksen Framtida driftform Nordic Medtest Bakgrund Nordic Medtest är i grunden ett treårigt Vinnova-finansierat testbäddsprojekt (1 oktober september 2015) med målsättningen att etablera ett oberoende och öppet testcenter där vårdgivare i samverkan med leverantörer av IT kan utveckla, testa och på ett säkert sätt införa nya och innovativa IT-tjänster i vård och omsorg. Nordic Medtest-projektet är en gemensam satsning som Landstinget i Värmland (projektägare), Karlstads Universitet och IT-stiftelsen Compare Karlstad gör med nationellt stöd från Sveriges innovationsmyndighet Vinnova, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Kungliga Ingenjörsvetenskapsakademien (IVA). Utgångspunkter Nordic Medtest är som ovan beskrivits ett projekt. I projektuppdraget har ingått att pröva om det finns realistiska möjligheter att etablera en framtida verksamhet baserat på den verksamhetsidé som Nordic Medtest erbjuder. Ur marknadssynpunkt har svaret varit ja. Efterfrågan på tjänster finns sedan sommaren Ett samarbetsavtal har dessutom träffats med Inera, landstingéns gemensamma bolag för nationell ehälsa (Bilaga 1). Statusen som projekt utan vetskap om framtida förutsättningar inverkar dock på möjligheten till långsiktiga affärsrelationer och kompetensförsörjning. Mot denna bakgrund fick landstingsdirektören i uppdrag att utreda framtida driftform för Nordic Medtest. Vid landstingsstyrelsens sammanträde den 2 3 juni 2014 behandlades frågan. Framtaget beslutsunderlag framhöll vikten av att hitta samarbetspartners för att säkra framtida drift, där även landstinget i Värmland skulle vara en av intressenterna. Landstingsstyrelsen beslutade därför: att arbete med att hitta samverkanspartners sker skyndsamt, så att driftformen är tydliggjord i god tid innan projekttidens utgång Nuläge Nordic Medtest befinner sig nu (hösten 2014) i stora stycken i ett mycket positivt läge vilket bl a framgår av bifogad statusrapport (Bilaga 2). Det finns en stor efterfrågan på tjänsterna och i verksamheten finns en mycket kompetent och väl anpassad bemanning.

58 LANDSTINGET I VÄRMLAND (2) Det som begränsar och äventyrar fortsatt utveckling och framgång är oklarheten om verksamhetens situation efter projektets avslut. I dag kan inga avtal tecknas med kunder som sträcker sig längre än september Detta är en stor begränsning eftersom ambitionen är att etablera långsiktiga och ekonomiskt säkra relationer. Att behålla och attrahera kompetent personal blir också svårare ju närmare ett projektavslut kommer. Det finns således ett stort behov att redan 2014 besluta om en verksamhetsetablering. Just nu pågår olika utredningar och diskussioner kring förhållandet, uppgifts- och ansvarsfördelningen etc. mellan Inera, SKL och den nyligen etablerade ehälsomyndigheten. Detta arbete påverkar Nordic Medtest på så sätt att det försvårar möjligheten att driva frågan om den önskade driftformen med ett bredare nationellt ägande av ett offentligt bolag. Frågan har även uppmärksammats av SKL och Inera som i ett gemensamt brev till landstinget påpekar att det sannolikt underlättar en framtida övergång till gemensam regi om landstinget under en övergångstid kan bedriva verksamheten i egen regi (Bilaga 3). Mot denna bakgrund, och landstingets långsiktiga intresse i verksamheten, föreslås en övergångslösning där landstinget tar ansvar för Nordic Medtest i samverkan med nuvarande partners under en förlängd projektperiod efter att Vinnova projektet avslutats. Verksamhetsmässiga förutsättningar Tidigare gjorda utredningar bl a via Kommunakuten AB pekar på nödvändigheten av att hitta en samverkan med andra aktörer för att säkra driften bl a ur ett kommunalrättsligt perspektiv (Bilaga 4). Behovet av att finna en mera permanent lösning för NMT kvarstår således. Övergångslösningen föreslås därför gälla tillsvidare dock längst t o m utgången år Verksamheten ska arbeta för att vara självfinansierande. För landstingets del ska den ekonomiska insatsen, som högst, motsvara nuvarande budgetutrymme om 7,5 mkr/år. För att under perioden säkra verksamheten utifrån ovan redovisade utgångspunkter har en Verksamhetsplan för planperioden tagits fram (Bilaga 5) Förslag till beslut att fortsätta arbete med att hitta samverkanspartners enligt beslut i styrelsen den 2 3 juni 2014 att om avtal med samverkanpartners inte kan träffas innan nuvarande projekttids utgång så tar landstinget ansvar för Nordic Medtest i samverkan med nuvarande partners under en förlängd projektperiod t o m 31 december 2016

59 Statusrapport NMT Leverans Oktober 2014 Robert Magnusson

60 Robert Magnusson Statusrapport NMT Leverans Oktober 2014 Innehåll Innehåll... 1 Sammanfattning pågående leveransprojekt... 2 Projekt under uppstart... 2 Behov av beslut... 3 Risker... 3 Avslutade projekt... 3 Pågående leveransprojekt - Detaljer

61 Robert Magnusson Sammanfattning pågående leveransprojekt Sammanfattningsvis flyter leveransprojekten på bra utan några alvarliga eller besvärande situationer. Med tanke på nuvarande bemanning är trycket ganska högt och vi behöver snarast komplettera med ytterligare konsultstöd för att klara nuvarande och kommande beläggningsgrad. Nedan visas en sammanställning av idag pågående projekt och en övergripande status beskrivning. Grön = Inga eller smärre problem Gul = Marginella problem som bör bevakas Röd = Stora problem som kräver omedelbar åtgärd I slutet av dokumentet redogörs för respektive pågående projekt något mer i detalj. Projekt Kund Status Intygsprojektet Inera Gul Acceptanstest 2.0 Inera Gul Journalprojektet Inera Grön Elektronisk remiss Inera Grön Säkerhetstjänster Inera Grön Testregelverk Inera Grön Tjänsteplattformsutredning Inera Grön Kravanalys & processanalys BBIC Socialstyrelsen Grön earkiv LiV Landstinget i Värmland Gul Cosmic R8 LiV Landstinget i Värmland Grön Avvecklingsprojektet LiV Landstinget i Värmland Grön SITHS Pascalverifiering på mobila enheter Svensk e-id Gul Intyg integration Örebro läns landsting Örebro läns landsting - Inera Grön Intyg integration Landstinget i Värmland Landstinget i Värmland - Inera Grön Intyg integration Capio St: Göran Capio St: Göran - Inera Grön Intyg integration Västmanlands läns landsting Västmanlands läns landsting - Inera Grön Intyg integration CGM ES VGR + Gävleborg Inera Grön Intyg integration Stockholms läns landsting Stockholms läns landsting - Inera Grön Intyg integration Uppsala läns landsting Uppsala läns landsting - Inera Grön Intyg integration Jämtland Landstinget i Jämtland Inera Grön Webcert test Kalmar Landstinget i Kalmar Inera Grön Projekt under uppstart Framförhållningen vad gäller beställda uppdrag är fortfarande kort vilket är besvärande för oss som leveransorganisation. De formella beställningar som planeras etableras som projekt under november månad är: Utökning av testresurs i intygsprojektet Säkerhetstjänster test Regressionstester av intyg för landsting Dock uppfattar vi säljdialogerna som att vi kommer att kommer att behöva starta ytterligare ett antal projekt med väldigt kort varsel. 2

62 Robert Magnusson Behov av beslut Beläggningsprognosen indikerar ett klart ökat behov av kvalificerade testledar- och testresurser. För att kunna möta våra kunders behov på snabb projektetablering önskas beställning av 1,5 testresurs nivå 4 under en 6-veckortsperiod med omgående start. Risker Den tendens vi ser och har sett under hela året är svårigheten hos våra kunder att beställa uppdrag med (för oss) tillräckligt god framförhållning. I takt med att omfattningen av vår verksamhet ökar blir det allt svårare att bemanna projekten med den bäst lämpade kompetensen, då våra underleverantörer fullt naturligt har viss ställtid. Förslag till åtgärd är att belysta detta tydligt vid nästkommande taktiska samverkansmöte med Inera och om möjligt försöka få till ett justerat beteende för de projekt där en god framförhållning är möjlig. Avslutade projekt Nedan är en sammanfattning på genomförda, avslutade och överlämnade projekt. Projekt Intyg integration Kronoberg Pilot Intyg integration Jönköping Pilot Intyg Integration Skåne Pilot Intyg integration Kalmar Pilot Intyg integration Cambio Cosmic Pilot Intyg integration Siemens Melior Pilot Intyg integration Cambio Cosmic Pilot Användbarhetstest kravspes HR LiV Användbarhetstest upphandling HR LiV Användbarhetstest Självbetjäning LiV Intyg integration LiÖ Intyg integration Evry Cross Intyg integration Gävleborg Intyg integration Blekinge Intyg integration CGM Asynja Intyg integration VGR Siemens/Obstetrix Intyg integration VGR Asynja/Visph Intyg integration Sörmland Intyg integration Västerbotten Intyg integration Västernorrland Intyg integration CGM Take Care Intyg integration Dalarna Certifiering Mobil PatientÖversikt Driftsättning Svevac Driftsättning Multimedia LiV Säkerhetsaudit Basefarm Webcert migreringsverktyg Testautomation Pascal Utredning säkerhetstjänster Intygsprojektet Axel Kund Inera Inera Inera Inera Inera Inera Inera Landstinget i Värmland Landstinget i Värmland Landstinget i Värmland Landstinget i Östergötland Inera Inera Gävleborg Inera Landstinget i Blekinge Inera Inera VGR Inera VGR Inera Sörmlands läns landsting Inera Västerbottens läns landsting Landstinget i Västernorrland Inera Inera Landstinget I Dalarna Inera Tieto och Örebro läns landsting Inera Landstinget i Värmland Inera Inera Inera Inera Inera 3

63 Robert Magnusson Pågående leveransprojekt - Detaljer Nedan redogörs något mer detaljerat för status avseende pågående arbeten. Intygsprojektet Kund: Inera AB Kundkontakt: Christer Disfelt Projektledare: Malin Hedell Projektstatus = Gul NMT har tillsatt en testprojektledare, Malin Hedell, och ett team som delar på en heltid. Kunden är medveten om att det är för lite för att kunna motsvara behovet, men det är vad man hade råd med. Nu har fråga inkommit om vi kan utöka tiden för en testresurs för att kunna få högre produktivitet i testerna. Testansvarig i kundprojektet kommer att sluta sista december och Inera vill att NMT fyller upp den platsen med en resurs. Förseningar i kundprojektet gör att det är lite turbulent därav statusmarkering gul. Acceptanstest 2.0 Kund: Inera AB Kundkontakt: Niklas Franzel Projektledare: Niclas Herrlin Projektstatus = Gul Testledare från NMT startade 13 oktober. Två dagar innan meddelade Inera att det blir ändrat innehåll. Alla bitar är inte på plats ännu, men vår TL kan fortafarande jobba på. Eftersom alla bitar inte är på plats sätter jag denna till gul. Journalprojektet Kund: Inera AB Kundkontakt: Patrik Sjöberg Projektledare: Robert Magnusson Projektstatus = Grön Projektet uppstartat med tillfällig Testprojektledare från NMT. Allt verkar inte vara klart med budget hos kunden så min uppfattning är att progressen med att definiera en tydlig omfattning går saktare än man önskar. NMT finns dock med från start vilket är bra. Elektronisk remiss Kund: Inera AB Kundkontakt: Tomas Slitberg Projektledare: Robert Magnusson Projektstatus = Grön Tester pågår med tre aktörer som vill vara med och testa elektronisk remiss. Offert skickad från NMT om kommande införandetester hos samtliga landsting som vill införa elektronisk remiss. 4

64 Robert Magnusson Säkerhetstjänster Kund: Inera AB Kundkontakt: Tomas Fransson / Christer Allskog Projektledare: Mattias Jonsson Projektstatus = Grön Tester planeras för december-januari. Vi har utfört samma tester tidigare men nu kommer nya versioner med lite ny funktionalitet. Testregelverk Kund: Inera AB Kundkontakt: Anders Bergman Projektledare: Rickard Edgren Projektstatus = Grön Sista versionen regelverket är inlämnad för granskning och möte kommer att hållas med de som har kommentarer på innehållet senast Efter det kommer version 1.0 av testregelverket färdigställas. Tjänsteplattformsutredning Kund: Inera AB Kundkontakt: Anders Bergman Projektledare: Anders Åslund Projektstatus = Grön Workshop hölls med inblandade personer på Inera och Basefarm. Alla parter var överens om den approach på utredningen som NMT tidigare föreslagit. Nästa steg är att skapa en plan för hur och när det skall genomföras. Kundens kontaktperson ansvarar för detta. BBIC Kund: Socialstyrelsen Kundkontakt: Birgitta Svensson Projektledare: Robert Magnusson Projektstatus = Grön NMT har tagit fram scenarier och sammanställt de krav som finns i utredningar kring BBIC. Möten med SKL och Socialstyrelsen har pågått under sensommar/höst. En del material kommer SKL att ta över för att ta vidare och NMT kommer färdigställa scenarierna utifrån kommentarer vid de möten vi deltagit i. Avstämningsmöte i november

65 Robert Magnusson earkiv Kund: Landstinget i Värmland Kundkontakt: Christer Jormesäter Projektledare: Louise Lövgren Projektstatus = Gul NMT har tillsatt en testledare. Planering är genomförd och testerna pågår. Det är påtaglig resursbrist i projektet vilket gjort planeringsarbetet svårt. NMT har tillsatt en testexpert för att stötta upp projektet under rådande omständigheter. Cosmic R8 Kund: Landstinget i Värmland Kundkontakt: Gun de Vahl Projektledare: Malin Hedell Projektstatus = Grön NMT har tillsatt en testledare och planeringen pågår för fullt. En testmiljö är uppsatt i NMTs lokaler på Sätterstrand. Fokus för NMT-tester är funktionella tester mot nationella tjänster. Cosmic-version som ska testas levereras under november. Avvecklingsprojektet - LiV Kund: Landstinget i Värmland Kundkontakt: Therese Wikström Projektledare: Katarina Brunsson Projektstatus = Grön NMT har tillsatt en testledare. Projektet går enligt plan. Diskussion kring testdatahantering pågår där såväl CIO som jurister är inblandade. SITHS Pascalverifiering på mobila enheter Kund: Svensk e-id Kundkontakt: Jörgen Hellgren Projektledare: Mattias Jonsson Projektstatus = Gul Testprojektledare från NMT har planerat och kunnat utföra större delen av testerna vilket har resulterat i en testrapport. Kunden som var mycket nöjda då vi upptäckt en del allvarliga fel i produkten. Korrigering av produkten gör att fortsatta tester glider lite i tiden. 6

66 Robert Magnusson Intyg integration Örebro läns landsting Kund: Inera AB Kundkontakt: Marie Zillén Projektledare: Frank Grundin Projektstatus = Grön Klart Örebro går i produktion denna vecka. Intyg integration Landstinget i Värmland Kund: Inera AB Kundkontakt: Marie Zillén Projektledare: Frank Grundin Projektstatus = Grön Alla tester utförda. Kvarstår några problem som måste utredas innan beslut om produktionssättning tas. Inget stoppande för kunden just nu. Intyg integration Capio St: Göran Kund: Inera AB Kundkontakt: Marie Zillén Projektledare: Frank Grundin Projektstatus = Grön Planering för tester pågår. Första testomgången Intyg integration Västmanlands läns landsting Kund: Inera AB Kundkontakt: Marie Zillén Projektledare: Frank Grundin Projektstatus = Grön Test startat LT Västmanland har dock problem med HSA-katalogen och konfigureringen eftersom de läkare (med SITHS-kort) man använder i testet inte kan se alla relevanta uppgifter i Webcert. LT Västmanland har kontaktat HSA-förvaltningen för att få hjälp. Intyg integration CGM ES Kund: Inera AB Kundkontakt: Marie Zillén Projektledare: Frank Grundin Projektstatus = Grön Intygsapplikation som samlar många små kunder i en molntjänst för intyg. Planering för test pågår. 7

67 Robert Magnusson Intyg integration Stockholms läns landsting Kund: Inera AB Kundkontakt: Marie Zillén Projektledare: Frank Grundin Projektstatus = Grön Planering för tester pågår. Intyg integration Uppsala läns landsting Kund: Inera AB Kundkontakt: Marie Zillén Projektledare: Frank Grundin Projektstatus = Grön Planering för tester pågår. Intyg integration LT Jämtland Kund: Inera AB Kundkontakt: Marie Zillén Projektledare: Frank Grundin Projektstatus = Grön Planering för test pågår. Webcert LT Kalmar Kund: Inera AB Kundkontakt: Marie Zillén Projektledare: Frank Grundin Projektstatus = Grön Planering för test pågår. 8

68 Ang utveckling och förvaltning av Nordic MedTest efter avslut av VINNOVAprojekt Bakgrund En snabb utveckling av IT-stödet för svensk hälso- och sjukvård är nödvändig, såväl för vårdens medarbetare som för patienterna. Erfarenheterna från införande av olika tjänster, nya versioner av befintliga och ibruktagande av helt nya system har visat på ett betydande behov av att testa dessa innan de används i vården. Behovet är tydligt såväl för patientsäkerheten som för det som rör medarbetarnas upplevelser relaterat till arbetsmiljön. Mindre välfungerade itsystem utgör en risk för såväl patienter som för medarbetare. Nordic MedTest Landstinget i Värmland uppmärksammade tidigt dessa risker och identifierade möjligheten att, genom samverkan mellan vården, testkompetens och leverantörer av it-lösningar, bidra till att öka säkerheten i vårdens it-miljöer. Som exempel på detta ser vi det faktum att de nationella tjänster som svensk hälso-och sjukvård nu använder, på uppdrag av Inera AB, har genomgått tester i olika faser Framtid När projekttiden för Nordic MedTest nått sitt slut ser vi det som positivt om verksamheten tas över i någon form av nationellt gemensamt ägande. Vi ser fram emot att påbörja en diskussion, på landstingsledningsnivå, om hur frågan bäst kan hanteras. En sådan process kan ta viss tid att genomföra. Vi vill därför påpeka att det sannolikt underlättar en framtida övergång till gemensam regi om Landstinget i Värmland kan driva verksamheten i egen regi, även en tid efter det att VINNOVA-projektet avslutats. Detta skulle sannolikt underlätta en process ledande till att Nordic MedTest, samt de erfarenheter som vunnits där, kan nyttjas som en gemensam resurs för svensk hälso- och sjukvård. Per Mosseby Johan Assarsson Hans Karlsson Direktör, Avd för digitalisering VD, Inera AB Direktör, Avd för SKL Vård och Omsorg SKL

69 Tjänsteskrivelse 1 (1) Landstingsstyrelsen Verksamhetsstöd Harald Ludviksen LK/ Förstudie e-journal LiV Landstingsstyrelsen gav vid sammanträde den 15 april 2014, 70, landstingsdirektören i uppdrag att under 2014 genomföra en förstudie kring hur ett införande av e-journal kan genomföras inom LiV på ett säkert sätt med utgångspunkt i de nationella lösningar som finns och inom ramen för de nationella regelverk som etableras../. Föreliggande studie tar upp och beskriver centrala utgångspunkter för val av modell samt behov av lokal anpassning utifrån valet av vilken information som skall tillgängliggöras. Samtidigt pågår ett arbete med framtagning av en strategi för ehälsa för landstinget. En strategi som enligt plan ska presenteras för Landstingsstyrelsen i januari Åtkomst till journalinformation på nätet är en ingående del i utvecklingen av ehälsa inom landstinget. I de nationellt antagna målen för ehälsoarbetet som också Landstinget i Värmland undertecknat finns journalåtkomst för invånarna som mål under Visionen i föreslagen ehälsostrategi och de mål som preciseras i denna ansluter helt till att tillgängliggöra vårdinformation till invånarna och öka möjligheterna till interaktion och delaktighet i sina vårdprocesser. Förslag till beslut att lägga förstudien med godkännande till handlingarna, samt att uppdra till landstingsdirektören att inom ramen för kommande strategi för ehälsa skapa tillgång till journalåtkomst för invånarna i Värmland under år 2016 Gunilla Andersson Landstingsdirektör Harald Ludviksen Stabschef

70 Förstudie: Åtkomst till journalinformation för medborgare Landstinget i Värmland Dnr: LK/140779

71 Dokument Åtkomst till journalinformation för invånare Utfärdad av Göran Karlström Datum Diarienr: LK/ Utgåva 0.9 Sida 2 INLEDNING... 3 SYFTET MED DOKUMENTET... 3 EHÄLSA... 4 NATIONELLA E-HÄLSOTJÄNSTER OCH JOURNALINFORMATION... 4 STYRNING... 5 GEMENSAM STYRNING NATIONELLT... 5 STYRNING AV JOURNALTJÄNSTER (NPÖ, JOURNALEN OCH MINA VÅRDHÄNDELSER) PÅ LOKAL NIVÅ... 6 PROGRAMOMRÅDE NATIONELL EHÄLSA LIV AKTUELLA KOPPLINGAR... 6 VIKTIGA ERFARENHETER FRÅN ANDRA... 6 KOSTNADER... 8 FÖRSLAG TILL BESLUT... 8

72 Dokument Åtkomst till journalinformation för invånare Utfärdad av Göran Karlström Datum Diarienr: LK/ Utgåva 0.9 Sida 3 Inledning Vård och omsorg står inför stora förändringar och utmaningar. Den demografiska utvecklingen innebär att andelen personer i arbetsför ålder minskar samtidigt som gruppen äldre ökar i hela Sverige och påtagligt i glesbygdsområden. Chansen att överleva när någon har drabbats av de traditionellt stora folksjukdomarna som cancer, stroke, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar är större idag än tidigare. Samtidigt ökar risken för att i ett senare skede på nytt insjukna i samma eller andra sjukdomar. Sjukdomspanoramat har också förändrats under de senaste decennierna, många i yngre åldrar insjuknar i vällevnadssjukdomar som fetma och missbruk med mera. De olika faktorerna leder sannolikt till att behovet av vård och omsorg kommer att öka. Uppdraget för vård- och omsorgsverksamheter blir att leverera bättre resultat med avseende på kvalitet, tillgänglighet och service inom i stort sett befintliga resurser. Parallellt med detta fortsätter den medicinska och tekniska utvecklingen i snabb takt. Detta leder till att allt mer kan göras för allt fler personer. Trycket ökar därför successivt på vården att använda informationssamhällets möjligheter på ett helt annat sätt än tidigare och arbeta på samma nivå som de branscher som redan har gjort denna utveckling. Svenskarnas användning av internet har ökat stadigt de senaste åren. Idag kan den som så önskar sköta de flesta ärenden till banker, organisationer och företag med mera via Internet. Det finns en förväntan hos invånarna att detta även ska vara möjligt inom hälso- och sjukvården. Detta gäller utan tvekan också åtkomst till den egna hälsorelaterade informationen hos olika vårdgivare. Sammantaget innebär detta att efterfrågan på vård- och omsorgsinsatser kommer att öka och därmed även risken för väsentligt ökade kostnader. Vi har dock de bästa förutsättningarna att genom ny teknik stötta utvecklingen. Nationell ehälsa handlar om detta, att möta de krav och förväntningar som finns i samhället så att vårdsverige dels minskar glappet mellan tillgång och efterfrågan och dels tar klivet in i det digitala samhället. För vårdgivarna finns för detta Nationella Patientöversikten (NPÖ) som Värmland deltar i, om än med mindre användning ännu än vi hoppats på. För invånarna finns två utvecklade tjänster Journalen och Mina Vårdhändelser. Under 2015 och 2016 adderas flera läkemedelstjänster för invånare och vården till samma tekniska lösning. Detta beslutsunderlag redovisar kort möjligheterna för LiV att införa dessa tjänster och pekar på viktiga aktiviteter och resurser so mi så fall måste avsättas för arbetet. Syftet med dokumentet Syftet med detta är att kortfattat beskriva möjligheter och svårigheter, samt försöka teckna en bild av hur ett tänkt införande av en eller båda tillgängliga tjänster för delning av journalinformation till invånarna skulle kunna se ut i Värmland, samt belysa kopplingar som finns till NPÖ och tjänster inom läkemedelsområdet. Målet är att skapa tillräckligt underlag för att besluta om ett formellt införande av åtkomst till journalinformation för medborgare skall startas eller ej.

73 Dokument Åtkomst till journalinformation för invånare Utfärdad av Göran Karlström Datum Diarienr: LK/ Utgåva 0.9 Sida 4 ehälsa Begreppet ehälsa bygger på Världshälsoorganisationens (WHO) definition av hälsa. Tillägget av e indikerar att användning av digital teknik kan öka möjligheten att uppnå en god, jämlik och tillgänglig hälsa för alla i samhället. Enligt WHOs definition (2011a) är ehälsa användning av digital teknik för att till exempel behandla patienter, genomföra forskning, utbilda studerande, spåra sjukdomar och övervaka folkhälsan. EU -kommissionen har antagit ehälsa som en paraplyterm för tillämpningar av digital teknik för att förbättra och utveckla hälsa på både individ och samhällsnivå. Detta omfattar egenvård, omsorg, hälsooch sjukvård samt vårdens interaktion med patienter, närstående och övriga intressenter (EU 2011). Nationell ehälsa är landstingens och regionernas gemensamma arbete för hur framtidens vård och omsorg som helhet ska fungera och förbättras med hjälp av e-tjänster. Arbetet har pågått sedan början av 2000-talet och grundar sig på Strategin för Nationell ehälsa. Den nationella målsättningen är att 1177.se ska utvecklas till en portallösning som alla tjänster ligger under. Här kommer samtliga e-hälsotjänster att kunna nås både av vården och av invånaren beroende på roll; invånare, vårdpersonal eller beslutsfattare. Ingångar för både Journalen/Mina Vårdhändelser, samt NPÖ kommer alltså att ligga under 1177.se. NPÖ kommer framöver att baseras på samma teknik som journaltjänsterna, men blir också tillgänglig för vården som en integration inne i LiV:s vårdinformationssystem Cosmic. En annan viktig informationskälla som LiV är ansluten till, men som idag ännu inte används i de nationella tjänsterna är Svevac (vaccinationsinformation). Detta efterfrågas intensivt båda av vårdgivare och invånare. Totalt omfattar Nationell ehälsa cirka 100 driftsatta tjänster och har minst samma antal tjänster under utveckling (räknat på relativt låg detaljnivå) Nationella e-hälsotjänster och journalinformation Nuvarande lösning för LiV rörande NPÖ använder en utgående teknisk lösning som enligt nationella beslut kommer att sluta fungera under september Det är därför planerat i LiV (och de flesta andra landsting) att uppgradera lösningen till den nya teknik baserat på s.k. tjänstekontrakt via den nationella tjänsteplattformen som ägs och förvaltas av Inera som i sin tur ägs av de svenska landstingen. Den tekniska lösningen för att publicera information från medicinska vårdinformationssystem i LiV till de nationella tjänsterna för NPÖ, Journalen, Mina Vårdhändelser, samt för kommande läkemedelstjänster är principiellt identisk och omfattar olika informationsmängder. Därför är det grundläggande arbete som görs med varje informationsmängd återanvändbart i alla de olika tjänsterna. Skillnaderna ligger i att få systemet att flöda och konfigureras på visningssidan av tjänsterna och att de olika vårdinformationssystemen skall kunna hantera alla de informationsmängder som vi önskar dela ut.

74 Dokument Åtkomst till journalinformation för invånare Utfärdad av Göran Karlström Datum Diarienr: LK/ Utgåva 0.9 Sida 5 Invånartjänsten Journalen baseras på det projekt Sustains som Uppsala var först i Sverige med att lansera och där Norrbotten också ingår i projektet. Denna lösning är i stora drag en läsmiljö där invånarna utifrån vissa regelverk kan ta del av journalinformationen över internet ungefär på ett sådant sätt som en journal ser ut i vården. Tjänsten tas över i ägande av Inera och kommer fortsatt förvaltas och utvecklas. Tjänsten är i bruk med Uppsala och Region Skåne som brukare, Norrbotten i pilotdrift samt Västmanland och Jönköping som inom kort går i drift (november respektive januari) Tjänsten Mina Vårdhändelser är ett Vinnovaprojekt med flera deltagande landsting och med Stockholm som drivande aktör och brukare (övriga deltagare är Dalarna, Örebro, Västra Götalandsregionen, Norrbotten, Jönköping och Skåne). Tjänsten är driftsatt i vissa delar (Stockholm) och fler är färdiga för leverans inom kort och innehåller förutom den traditionella journalinformationen också en tidslinje där all information kan visas upp och sökas och tjänsten innehåller också möjligheter till dialog och interaktion mellan vårdgivare och patient (via integrerad samverkan med Mina Vårdkontakter) och innehåller också stöd för utbildningsmaterial, filmer mm som kan riktas till medborgare/patienter. Sammanfattningsvis så har dessa tjänster viss, men långt ifrån komplett överlappning med varandra, dvs. de är inte identiska. Flera landsting, till exempel Jönköping har beslutat införa båda, men börjar med Journalen. Styrning Gemensam styrning nationellt Tekniken för NPÖ, Journalen och Mina vårdhändelser är fastslagen och nationell till sin karaktär. Informationen som kan hämtas ut är specificerad i tjänstekontrakt med vissa begränsade inställningsmöjligheter. Ett nationellt regelverk med ett begränsat antal val finns för tjänsterna. Det måste betonas att tjänsterna har just dessa valmöjligheter och att det för landstingen inte är möjligt att sätta upp egna regelverk utöver de val som ges i de nationella regelverken. Inera driver sedan sommaren ett nationellt Program för Journal och Läkemedelstjänster där NPÖ, Journalen, Mina Vårdhändelser och läkemedelstjänsterna Pascal och NOD, samt Mina Vårdkontakter ingår. De olika tjänsterna utvecklas harmoniserat med en gemensam teknisk plattform. De två journaltjänsterna riktade mot invånarna på skall över tid integreras med varandra.

75 Dokument Åtkomst till journalinformation för invånare Utfärdad av Göran Karlström Datum Diarienr: LK/ Utgåva 0.9 Sida 6 Styrning av Journaltjänster (NPÖ, Journalen och Mina Vårdhändelser) på lokal nivå Det som går att påverka lokalt är vilka informationsmängder som delas ut och vilka enheter som skall ingå i att informationen läggs ut tillgänglig för patienterna, samt från vilken tidpunkt man lägger ut informationen. Här har olika landsting fattat olika beslut. Alla har undantagit ungdomsmottagningar och i allmänhet har minst delar av psykiatrin undantagits i uppstarten. Man har på olika sätt också hanterat enheter med väldsutsatta personer (kvinnor och barn i huvudsak). Viktigt att konstatera är att ett införande berör både invånarna och vårdens professioner på ett omfattande sätt, varför förberedande dialoger är centrala för lyckat införande av tjänsterna. I alla landsting som infört eller håller på med införande av journalåtkomst för invånarna har man haft en omfattande samverkansprocess tidigt. Det har också betonats från landstingen som arbetar med införandet att det är viktigt att beslutsvägarna för olika frågor görs klara tidigt. Programområde Nationell ehälsa LiV Aktuella kopplingar Landstinget i Värmland ska inom kort fatta beslut kring hur ehälsoarbetet ska planeras, ledas, utföras och följas upp. Ett ärende med förslag till ehälsostrategi är på väg till Landstingsstyrelsen. Om detta antas enligt förslag så är avsikten att tjänstemannaledningen fastställer en handlingsplan med tydliga målbilder för ehälsoutvecklingen kommande planeringsperiod. Ansvaret för verkställigheten ligger sedan hos hälsooch sjukvårdsledningen. På så sätt kan ehälsa med övergripande påverkan på all kärnverksamhet i LiV både ha en sammanhållen ledning och styrning, samtidigt som det faktiska arbetet i stort kan genomföras inom den förvaltningsmodell som används för alla IT-lösningar inom Landstinget i Värmland. I de nationellt antagna målen för ehälsoarbetet som också Landstinget i Värmland undertecknat finns journalåtkomst för invånarna som mål under Visionen i föreslagen ehälsostrategi och de mål som preciseras i denna ansluter helt till att tillgängliggöra vårdinformation till invånarna och öka möjligheterna till interaktion och delaktighet i sina vårdprocesser. För detaljer se ehälsostrategin. Viktiga erfarenheter från andra Nedanstående grundar sig på färsk information (november 2014) från Inera, Stockholms Läns Landsting (SLL), Västmanland och Jönköping där de båda senare går i drift med Journaltjänster i november respektive januari. Vidare har tillgängligt publicerat material från ovanstående, Uppsala, Norrbotten och Skåne sökts fram och ytterligare ett antal ytligare intervjuer har skett med ett flertal representanter i Ineras programråd mm.

76 Dokument Åtkomst till journalinformation för invånare Utfärdad av Göran Karlström Datum Diarienr: LK/ Utgåva 0.9 Sida 7 Inera och SLL har båda systematiska, strukturerade införandeprocesser som just breddinförs. Det erbjuds tekniskt koordinationsstöd och allmän anslutningshjälp. Dessa tjänster erbjuds i full omfattning från starten av Västmanland och Jönköping bedömer att en införandetid från beslut och tydlig resurstilldelning att ett införande av Journalen och/eller Mina Vårdhändelser kräver (12)-18-(24) månader. Införandet tekniskt innehåller stora likheter och är bitvis identiskt med det arbete som ändå måste göras för NPÖ. Detta arbete med att ansluta informationsmängder och införa de aktuella tjänstekontrakten kan ske med start omgående och är inte beroende av andra beslut eller utredningar. Analyser av hur lätt det är att få ut strukturerad information från Cosmic och Svevac (de initialt aktuella systemen) kan också påbörjas omedelbart efter beslut förutsatt att resurser avsätts. Projekten i Västmanland och Jönköping har krävt motsvarande 4-5 årsarbeten i interna resurser och köpta tjänster från Inera och journalsystemleverantör i begränsad omfattning. Om man avser att införa både Journalen och Mina Vårdflöden samtidigt får man räkna med ytterligare någon resurs liksom när man som vi i Värmland samtidigt är tvingade att uppdatera NPÖ med stor tidspress. Det skall betonas att en projekttid på ca månader gäller för införande av en av journaltjänsterna och det längre intervallet är en skattning om man inför båda. Viktiga vägval som införandeprojekt hos andra landsting arbetat mycket med som förutses också vara aktuella i Värmland är: - Starta med hela Landstingets vård med få informationsmängder eller börja med få kliniker, men mycket information innan man går vidare med breddinförande? - Ta med alla gammal information i journalen eller bara dela ut det som nyproduceras i journalerna efter beslut om införande av åtkomst för invånarna? - Skall vissa sökord undantas? Tekniskt möjligt, men om patienten formellt begär ut informationen så måste alla information ges ut. - Omedelbar tillgång till information för invånarna när den läggs in i journalen eller med 14 dagars fördröjning? Både signerad och osignerad information eller endast signerad? (Rättsligt fastslaget i domstol att även osignerad information är allmän handling) Projektet i Uppsala som är det som bedrivits under längst tid i Sverige har utvärderats ur en lång rad aspekter. Uppsala ger möjlighet till all historisk information som finns digitalt, omedelbar tillgång även till osignerad information, dvs. något av en max-lösning. Sammanfattningsvis så har vårdens professioner, särskilt läkarna, varit negativa och har fortsatt kritik mot Uppsalas lösning, medan patienterna är mycket nöjda. De farhågor om att egen åtkomst till journalen utan direkt tillgängligt professionellt stöd kan skapa oro och besvär vid oväntad information om till exempel cancer har inte kunnat styrkas.

77 Dokument Åtkomst till journalinformation för invånare Utfärdad av Göran Karlström Datum Diarienr: LK/ Utgåva 0.9 Sida 8 Kostnader Inera genomför från 2015 en process med förändrad affärsmodell, vilket gör att kostnaderna inte med lätthet låter sig beskrivas. Med säkerhet vet vi att varje informationsmängd som skall publiceras, oberoende av till vilken tjänst hittills har kostat omkring 160 tkr (Just nu finns tio informationsmängder). Till detta har kommit kostnader för test och certifiering av att allt fungerar som det skall. Det uppges från Inera att kostnadsnivån sannolikt blir ungefär densamma Nationell ehälsa styrs och påverkas av ett antal aktörer på nationell nivå. Test och certifiering kommer att vara avgiftsbelagt, men prissättningen är ännu ej klar. Tjänsterna som omfattas av Programmet för Journal och Läkemedel kommer att omfattas av Ineras nya affärsmodell som förväntas beslutas i slutet av Planen är att under 2015 erbjuda en blandmodell mellan hittillsvarande ramfinansiering och kommande finansiering baserad på nyttjande, medan denna lösning fullt ut avses få slå igenom från Detaljerna i detta är dock ännu inte kända, men förväntas offentliggöras under slutet av Utöver kostnad vid införande kommer en årlig driftskostnad att debiteras, som inte heller just nu är specificerad. Teknisk anslutningskoordinator och eventuell annat införandestöd från Inera förväntas kosta tkr. Tilläggas skall att resurs från respektive journalsystemsleverantör sannolikt behöver vara aktiva, men att dessa kostnader för Västmanland och Jönköping varit små och ännu inte kan summeras. Sammanfattningsvis: Projektets kostnader är osäkra, men en grov skattning baserat på dialogen med Inera och SLL pekar på tkr totalt (kostnader för tjänster och resurser utanför LiV) utöver internt arbete för att få till NPÖ, Journalen och/eller Mina Vårdhändelser (beroende på om resurser kan frigöras internt genom prioritering eller om nyanställningar måste göras kan kostnaderna vara högre). Förslag till beslut - Att införa direktåtkomst till journaluppgifter för invånarna i Värmland via Internet baserat på nationella tjänster och regelverk med driftstart senast under 2016, samt att kommande läkemedelstjänster riktade till invånare också skall införas i den takt de görs tillgängliga. - Att uppdra åt Landstingsdirektören att organisera arbetet och fastställa beslutsgången rörande regelverk och övriga vägval.

78 Nationellt regelverk för enskilds direktåtkomst till journalinformation Version 1.1 Sofie Zetterström Senast ändrad Nationellt regelverk för enskilds direktåtkomst till journalinformation Grundläggande regler Dessa regler ska uppfyllas hos alla sjukvårdshuvudmän som erbjuder e-tjänster för direktåtkomst till journalinformation. 1. Den enskilde ska identifieras genom säker inloggning 2. Den enskilde ska få upplysningar om vart man ska vända sig för att få hjälp att förstå journalinformationen, samt i vilken mån journalinformationen är begränsad 3. Vuxna personer från 18 år ska ha direktåtkomst till sin egen journalinformation 4. Vårdnadshavare ska ha direktåtkomst till sina barns journalinformation till de fyller 13 år 5. Vuxna personer ska kunna utse andra vuxna personer till ombud och ge dem direktåtkomst till journalinformation 6. Barn upp till 17 år ska inte ha direktåtkomst till sin egen journalinformation 7. Den enskilde ska kunna försegla sin journal och ska därefter inte ha direktåtkomst till sin journalinformation 8. Den enskilde ska ha möjlighet att kontrollera åtkomstlogg och därigenom få information om vilken vårdpersonal och eventuella ombud som har öppnat journalen Inera AB Box Östgötagatan Stockholm Tel info@inera.se Organisationsnummer Sid 1/3

79 Nationellt regelverk för enskilds direktåtkomst till journalinformation Version 1.1 Sofie Zetterström Senast ändrad Valbara regler Tillämpningen av dessa regler beslutas av sjukvårdshuvudmannen. 9. Den enskilde ska välja om journalinformation ska vara tillgänglig för direktåtkomst oavsett om den är signerad / vidimerad eller ej eller Journalinformation ska vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst endast om den är signerad / vidimerad 10. Den enskilde ska välja om journalinformation ska vara tillgänglig för direktåtkomst omedelbart eller med 14 dagars fördröjning eller Journalinformation ska vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst med 14 dagars fördröjning 11. Journalanteckningar som kategoriserats med sökordet Tidiga hypoteser ska inte vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst 12. Journalanteckningar som kategoriserats med sökordet Våldsutsatthet i nära relationer ska inte vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst 13. Journalinformation från vårdenheter där sjukvårdshuvudmannen genom ett policybeslut bedömt att en manuell menprövning bör göras inför utlämning ska inte vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst 14. Journalinformation från yrkeskategorier där sjukvårdshuvudmannen genom ett policybeslut bedömt att en manuell menprövning bör göras inför utlämning ska inte vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst 15. Den enskilde ska ha direkttillgång till all journalinformation som är elektroniskt tillgänglig Inera AB Box Östgötagatan Stockholm Tel info@inera.se Organisationsnummer Sid 2/3

80 Nationellt regelverk för enskilds direktåtkomst till journalinformation Version 1.1 Sofie Zetterström Senast ändrad Tillämpas inte 16. Den enskilde ska kunna ange en avvikande mening som sparas i anslutning till journalanteckningen Bilaga: Förklaringar till Nationellt regelverk för enskilds direktåkomst till journalinformation 1.0 Inera AB Box Östgötagatan Stockholm Tel info@inera.se Organisationsnummer Sid 3/3

81 Nationellt regelverk för producenter till Nationell patientöversikt Nationellt regelverk för producenter till Nationell Patientöversikt Version 1.0 Inera AB Senast ändrad Nationellt regelverk för producenter till Nationell patientöversikt Detta regelverk är för Nationella patientöversikten som finns i drift under Dessa regler ska uppfyllas hos alla vårdgivare som tillgängliggör patientinformation till Nationell patientöversikt. Nedanstående är den minsta mängden information som ska publiceras för att uppfylla regelverket. Varje vårdgivare kan publicera ytterligare information. Om vårdgivaren inte kan uppfylla det nationella regelverket, ska vårdgivaren skicka in en avvikelserapportering till Ineras programkontor. Grundläggande regler 1. Avtal finns gällande sammanhållen journalföring via Nationell patientöversikt med Inera. Om vårdgivare är indirekt anslutna behöver avtal tecknas med den direkt anslutna vårdgivaren. Det åligger de som är direkt ansluta att informera Inera, vilka som är indirekt anslutna producenter. 2. Vårdgivaren informerar om att man tillgängliggör information till Nationell patientöversikt genom sammanhållen journalföring, enligt patientdatalagens krav, Den enskilde ska därigenom få upplysningar om vart man ska vända sig för att spärra sin journalinformation om så önskas. 3. De informationsmängder som ska tillgängliggöras (av landsting och de vårdgivare som utför vård på uppdrag av landsting): Vård- och omsorgstagare Vård- och omsorgskontakter - genomförda och planerade ett år framåt i tid i. Vårdtillfällen ii. Besök Diagnoser i. Alla diagnoser utifrån ICD 10 ska visas, oavsett yrkeskategori och tid Vård- och omsorgsdokument i. Slutanteckning ii. Inskrivning iii. Besöksanteckning iv. Utredning v. Åtgärd/behandling Inera AB Box Östgötagatan Stockholm Tel info@inera.se Organisationsnummer Sid 1/2

82 Nationellt regelverk för producenter till Nationell patientöversikt Nationellt regelverk för producenter till Nationell Patientöversikt Version 1.0 Inera AB Senast ändrad Uppmärksamhetssignal Undersökningsresultat, klinisk kemi Undersökningsresultat, övriga undersökningar Läkemedelsförteckningen (tillgängliggörs av ehälsomyndigheten) Alla yrkeskategoriers dokumentation ska tillgängliggöras, även i osignerad form. 4. Tidsaspekt på information i NPÖ Informationen är åtminstone från 3 år tillbaka i tiden plus innevarande år. Detta justeras årsvis T.ex: visas information från visas information från Planerade kontakter visas ett år framåt i tid, från dagens datum. 5. De informationsmängder som rekommenderas att tillgängliggöras, av kommuner och de vårdgivare som utför vård på uppdrag av kommuner: Vård- och omsorgstagare PADL Funktionsnedsättning Vård- och omsorgsplan Uppmärksamhetssignal Bilaga: Bakgrund till Nationellt regelverk för producenter till Nationell Patientöversikt Inera AB Box Östgötagatan Stockholm Tel info@inera.se Organisationsnummer Sid 2/2

83 Införandestöd vid anslutning till vårdhändelser

84 Kommunikationskanal

85 Genomförandeprojekt aktörer/roller Projektledare i landstinget Projektteam i landstinget med bl a teknisk kompetens och verksamhetskompetens Teknisk etableringskoordinator från Inera Införandekoordinator 1177 vårdguiden Testledare 1177 vårdguiden

86 Införandestöd Vårdhändelser Lt 1177 Vårdguiden Inera Andra aktörer WS1 WS2 WS3 WSn WS3 WS3 WS3:1 Lt Landstingets projektgrupp Landstingets projektgrupp Landstingets projektgrupp Planering Genomförande Uppföljning Lt projektledare 1177 Vårdguiden Inera u u u u u u u u u i u u u a

87

88

89

90

91

92

93

94

95 Avsiktsförklaring över det som komma skall Förtydliga till vilka steg centralt stöd kan erbuas! Fyll i förstudiemallen från Inera som beskriver: Anslutande system Tjänstekontrakt som avses Volymprognoser Tillgänglighets- och säkerhetskrav Grova planer för test, riskanalys, pilot och införande Grov plan för förvaltning Ekonomisk budget Ansvarsfördelning Signeras av: Inera HSF (både som ägare av Mina vårdkontakter och Vårdhändelser) Vårdgivare Systemägare/Objektägare/Objektägare/IT-chef IT eller motsvarande roll (saknas i nuvarande mall)

96 Din journal på nätet Information från Uppsala

97 Din journal via nätet Information från Uppsala

98

99 Vi beslutade om några tjänster Boka, avboka tider Lista sig i primärvården Begära förnyelse av recept Begära förlängning av sjukskrivning Lägga in spärrar mot sammanhållen journalföring Kommentera en anteckning Utse ett ombud Läsa journalen Betala patientavgift Följa remissen Avge en hälsodeklaration Uppdatera kontaktuppgifter på sig själv och anhöriga Ta emot meddelanden från vården, från kallelser till dubbelriktad kommunikation Läsa logg

100 Några risker Patienten feltolkar Patienten oroas Patienten förlorar förtroendet Patienten hotar Motverkar behandlingen Läser ofullständig och felaktig information Kan inte ta ansvar för sin egen nyfikenhet Patienten förstår inte Frågor som annars inte skulle ställts

101 Regelverket - begränsningar Föräldrars åtkomst till barnens journal Barns tillgång till sig sin egen journal Patienter i utsatt position Val av fördröjning/ej fördröjning Tidiga hypoteser och Våld i nära relation Exkludering av vissa enheter

102 Policybeslut Visa osignerade anteckningar Visa ovidimerade svar Inte manuellt pröva varje journal

103 Kan patienter ta ansvar för e- tjänster som erbjuds?

104

105 Ingen framgång i kampen mot nätjournalerna Upplands allmänna läkarförening har försökt få flera olika myndigheter att ingripa mot de risker man ser med nätjournalerna. Datainspektionen och JO valde att inte ta upp frågan alls. Socialstyrelsen höll med om att svåra besked måste ges på ett bra sätt, men bedömde vid tillfället inte tiden mogen för en tillsyn. Arbetsmiljöverket avslog ett krav att myndigheten skulle förbjuda tillgång till åtkomstloggar utan föregående menprövning, men krävde däremot att landstinget informerar personalen om hur de ska agera vid hotsituationer kopplade till att patienter fått se loggen. Samtidigt slog Högsta förvaltningsdomstolen fast i en principiellt viktig dom att osignerade journalanteckningar är allmän handling, som normalt ska lämnas ut till patienten. Landstingen har dock ingen skyldighet att lämna ut informationen elektroniskt. Läkartidningen. 2014;111:CPDS

106 Lösningen är därför inte att lägga ut hela journalen på Internet....visar att patienter inte primärt efterfrågar tillgång till alla journaluppgifter, utan mer specifik information såsom vaccinationer, läkartider, diagnoser med mera Läkartidningen nummer 51 "Hej! Läser allt som skrivs för en bättre förståelse för min sjukdom och mina symtom! Borde vara självklart överallt. Tack för att ni var först!"

107 Så här blev det

108 En vanlig dag i Uppsala 20 personer uppdaterar kontaktuppgifter 4 personer fyller i ett livsstilsformulär 55 vårdnadshavare läser barns journal 688 personer loggar in, varav 78 Stockholmare 18 från Jönköpings län 68 Skåningar 152 nya användare kommer till 293 läser loggen

109 Så här blev det inte

110

111 Senaste vårdkontakt

112 Antal anteckningar

113

114 Andel som använder Sustains 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0 Stockholms län Uppsala län Södermanlands län Östergötlands län Jönköpings län Kronobergs län Kalmar län Gotlands län Blekinge län Skåne län Hallands län Västra Götalands län Värmlands län Örebro län Västmanlands län Dalarnas län Gävleborgs län Västernorrlands län Jämtlands län Västerbottens län Norrbottens län

115 När ska vi få tid att svara på patienternas frågor och stilla deras oro om nätjournaler införs? Det finns inget utrymme för detta inom dagens sjukvård.. Nej, stoppa nätjournalerna och förbättra i stället patienternas möjligheter att läsa sin journal tillsammans med ansvarig läkare. Öka professionens inflytande och minska landstingspolitikernas inflytande! Björn Andersson, universitetssjukhusöverläkare, docent, medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/sahlgrenska, Göteborg

116 Det är självklart att det är jobbigt när man går från en förmyndarkultur till en vård där patienten betraktas som en myndig och delaktig aktör i sin egen vård. Det här stärker patientmakten, förbättrar säkerheten och kvaliteten i vården. De integritetsproblem som kan finnas är i huvudsak redan lösta. För patienternas skull hoppas vi att möjligheten att läsa sin egen journal på nätet snarast införs i hela landet. Sineva Ribeiro, ordförande Vårdförbundet

117 "Journalen är vårdens viktigaste arbetsredskap"

118 Om du vore patient - skulle du avstå från den viktigaste informationen?

119 Kl 13:30, den 17:e februari 2014 N ' E '

120 Finns det fördelar med att visa osignerade anteckningar och provsvar? 1.Stora 2.Måttliga 3.Nackdelarna överväger

121 Finns det fördelar med att visa osignerade anteckningar och provsvar? Åsikter från verksamhetschefer och medicinskt ledningsansvariga i Västerbotten Fördel för patienten Nackdelarna överväger

122 Osignerade anteckningar mm Typ Anteckningar Labsvar kem Mikrobiologi Rtg remiss Konsultationsremiss Diagnos Någon osign/ovid. 31% 30% 12% 38% 24% 27%

123 Hur många väljer att se osignerat och ovidimerat direkt? 98 procent!

124 Osignerade anteckningar ett exempel från verkligheten

125

126 Vi måste vänja oss vid att patienter alltid kommer att hitta fel

127 Fem fall från media Tre patienter från onkologen inskrivna till psykiatrin En patient avbröt kommande provtagning efter läst negativt provresultat En patient avbröt medicinering efter journalläsning (såg att såväl coloskopi som biopsier var normala. Han tolkade detta som att han inte hade mbcrohn och slutade med sin medicinering)

128 Varför visste vi inte vad en patient vill? Det kan bero på att man ofta intervjuar: Projektet Läkarrepresentanter

129 Varför visste vi inte vad en patient vill? Det kan bero på att man ofta intervjuar: Projektet Läkarrepresentanter Mer sällan Patienter eller patientföreningar Vårdförbundet

130 Леонид Рогозов Leonid Rogozov BMJ 2009;339:b4965 Patienten behöver inte göra allt själv - men kanske lite mer?

131 Tjänsteskrivelse 1 (1) Landstingsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsstaben Ida Kullgren LK/ Utredning om förutsättningarna att erbjuda konduktiv pedagogik i Landstinget i Värmland Landstingsstyrelsen gav vid sitt sammanträde landstingsdirektören i uppdrag att utreda möjligheten till att erbjuda konduktiv pedagogik i landstinget i Värmland. Divisionschef för division Hälsa, habilitering och rehabilitering (HHR) är uppdragsgivare och utredningen har genomförts och formulerats av Ida Kullgren vid Utrednings- och analysenheten. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har fått i uppdrag att göra en kunskapsöversikt för att redogöra för huruvida evidens finns för behandlingsformen eller ej. Utifrån slutsatserna som SBU drar har olika lagar och styrdokument som reglerar hälso- och sjukvården analyserats. En fördjupad omvärldsanalys har genomförts. Dialog med brukarorganisationer berörd verksamhet (BUH) samt andra landsting har också genomförts vilket redovisas i utredningen. Den sammanlagda kunskapen diskuteras i slutet av utredningen och förslag till beslut har utifrån det formulerats. Utifrån den diskussion som förs i utredningen dras slutsatsen att landstinget i Värmland borde göra det möjligt att erbjuda konduktiv pedagogik. Utifrån det anses att en upphandlingsprocess bör startas med målet att få minst två olika avtal med olika utförare. Avtalet ska säkra valfriheten av både utförare, ort och längd för behandlingen. Vidare föreslås att uppföljning och utvärdering av behandlingen ska ske och med en målsättning att få området mer beforskat i LiV inom ramen för FoU. Utifrån diskussionen i utredningen anges också att ett arbete bör sättas igång i divisionen för att skapa ett arbetssätt som dels säkrar handläggningens kvalitet och som dels gynnar överföringen och tillvaratagandet av resultatet av barnens träningsperioder som en del i den samlade habiliteringen. Det rekommenderas också att man startar ett utvecklingsarbete i LiV för att erbjuda någon form av intensivträning i grupp inom ramen för barn- och ungdomshabiliteringens verksamhet. Förslag till beslut att godkänna rapporten Gunilla Andersson Landstingsdirektör Susanne Forslund Chef hälso- och sjukvårdsstaben

132 LK/ Konduktiv pedagogik Slutrapport Utredning Ida Kullgren Utrednings- och analysenheten Ida Kullgren Utrednings- och analysenheten

133 2 1 UPPDRAGET BAKGRUND TIDIGARE UPPDRAG NUVARANDE UPPDRAG Uppdragstagare Tidplan GENOMFÖRANDE OCH UPPLÄGG FORSKNING, OMVÄRLD OCH DIALOG KONDUKTIV PEDAGOGIK SOM BEHANDLINGSFORM SBU BEDÖMNING AV METODEN OMVÄRLDSANALYS Översiktlig omvärldsspaning Stockholms läns landsting Uppsala läns landsting Örebro läns landsting Västragötalandsregionen DIALOG MED BRUKARORGANISATIONER DIALOG MED BARN- OCH UNGDOMSHABILITERINGEN LAGAR OCH STYRANDE DOKUMENT PATIENTSÄKERHETSLAGEN PATIENTLAGEN STYRANDE DOKUMENT I LIV DISKUSSION OCH SLUTSATSER DISKUSSION SLUTSATSER FÖRSLAG TILL BESLUT... 18

134 UPPDRAGET 1.1 BAKGRUND Under år 2014 har politiker tillsammans med verksamhetsföreträdare från division HHR samt barn- och ungdomshabiliteringen träffat en föräldragrupp med önskemål om att landstinget i Värmland bord erbjuda behandlingsformen konduktiv pedagogik. Behandlingsformen konduktiv pedagogik (KP) används framför allt för barn med motoriska funktionsstörningar orsakade av Cerebral Pares (CP). 1.2 TIDIGARE UPPDRAG Behandlingsmetoden har sedan tidigare funnits närvarande i LiV genom att föräldrar har valt att betala själva för en plats vid någon av Move & Walkskolorna i Sverige. Intresset av metoden har varit skiftande och den senaste perioden då intresset och användandet av behandlingsformen var stort var under 90-talet. Ingen utredning har, såvida vi kunnat hitta, tidigare gjorts i LiV om huruvida behandlingsformen ska användas eller inte. 1.3 NUVARANDE UPPDRAG Landstingsstyrelsen (LS) gav landstingsdirektören i uppdrag att utreda möjligheten till att erbjuda konduktiv pedagogik i Värmland UPPDRAGSTAGARE Divisionschef för division Hälsa, habilitering och rehabilitering (HHR) är uppdragsgivare och utredningen har genomförts och formulerats av Ida Kullgren vid Utrednings- och analysenheten TIDPLAN En muntlig delrapport har gjorts i LS i november, en skriftlig slutrapport med förslag till beslut i frågan presenteras för beslut i LS i december. 1.4 GENOMFÖRANDE OCH UPPLÄGG Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har fått i uppdrag att göra en kunskapsöversikt för att redogöra för huruvida evidens finns för behandlingsformen eller ej. Utifrån slutsatserna som SBU drar har olika lagar och styrdokument som reglerar hälso- och sjukvården analyserats. En fördjupad omvärldsanalys har genomförts. Dialog med brukarorganisationer och verksamheten samt andra landsting har också genomförts vilket redovisas i utredningen. Den sammanlagda kunskapen disskuteras i slutet av utredningen och förslag till beslut har utifrån det formulerats. Ida Kullgren Utrednings- och analysenheten

135 4 2 FORSKNING, OMVÄRLD OCH DIALOG I detta kapitel kommer vi redogöra för det kunskapsunderlag som SBU gjort på beställning av LiV. Detta sammanfattar den, för tillfället, tillgängliga forskning som finns på området (i sin helhet i bilaga 1). Slutsatser dras i sammanställningen om evidens för behandlingsmetoden. De dialoger som genomförts med andra landsting, brukarorganisationer samt barn- och ungdomshabiliteringen redovisas också. 2.1 KONDUKTIV PEDAGOGIK SOM BEHANDLINGSFORM Behandlingsformen konduktiv pedagogik (KP) används framför allt för barn med motoriska funktionsstörningar orsakade av Cerebral Pares (CP). I regel används metoden som komplement till andra behandlingsmetoder. KP finns i olika varianter och benämns även som Petömetoden, conductive education, Move & Walk eller Moiraskolan. Gemensamt för de olika varianterna är att de innehåller pedagogiska träningsprogram som syftar till att stimulera barnets utveckling. KP är en pedagogisk metod med syftet att förbättra barnets motorik och reducera funktionsstörningarna. Metoden utvecklades i Ungern under och 1950-talen av DR András Petö. Han utgick från att en motorikstörning består av ett inlärningsproblem och att den skadade själv genom träning kan utveckla sina motoriska färdigheter. All behandling utförs av en så kallad konduktor i en kombinerad roll som lärare, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska. Utrustningen är genomgående enkel i form av till exempel stegpall i trä och vanliga plintar. Det ingår i metoden att barnet skall försöka lära sig att kontrollera sin motorik och sina kroppsfunktioner utan hjälpmedel. Ett mål är självständig gångförmåga samt förmåga att klara att själv äta, klä på sig m.m. En annan viktig komponent i KP är att träningen sker i grupp. Man betonar vikten av att barnet lär sig fungera i gruppen och att gruppen påverkar barnet. Sång och rytmik ingår som viktiga moment i behandlingen. Rörelseträning är funktionellt inriktad. Den utgår från ett basprogram som modifieras beroende på gruppens förmåga. Träningsprogrammet är intensivt och barnet är dagligen engagerat i olika strukturerade aktiviteter. Vid Move & Walkskolorna förekommer 2-4 timmar långa träningspass per dag under 4-veckorsperioder. 2.2 SBU BEDÖMNING AV METODEN SBU gjorde år 2001 en bedömning av metoden konduktiv pedagogik (KP). I den fastställer man att KP endast har utvärderats i ett fåtal kontrollerade studier. Studierna har framförallt fokuserat på barnens motoriska framsteg och metoden har jämförts med traditionell sjukgymnastisk behandling. Ingen studie visade då skillnader mellan de barn som fått träning enligt KP och de som fått traditionell behandling. Dock ingick ett fåtal barn i studierna vilket innebar

136 5 att det var svårt att dra säkra slutsatser om effekterna av behandlingen. Man fastslog dock att det fanns ringa vetenskaplig dokumentation om KP avseende patientnytta och risker på kort sikt samt att det fanns ingen vetenskaplig dokumentation om långtidseffekter eller kostnadseffektivitet. Man fastslog också att bristen på jämförande vetenskapliga uppföljningar även gäller många andra metoder som används vid behandling av CP. Man skriver i sin sammanställning att trots att det inte gått att vetenskapligt mäta motoriska förbättringar efter perioder med KP så upplever många föräldrar KP som mycket positivt. De anger att i en svensk studie av föräldrars upplevelse av KP lyftes det fram att det var positivt att få träffa andra i samma situation samt att den hoppingivande attityden och intensiteten i träningen upplevdes som positivt. 1 I och med att denna sammanställning var gjord år 2001 ville vi i utredningen se om någon ytterligare forskning gjorts på området och skickade därför följande fråga till SBU:s upplysningstjänst: Finns det vetenskapligt stöd för att använda konduktiv pedagogik för barn med cerebral pares? Upplysningstjänsten identifierar i svaret tre systematiska översikter om konduktiv pedagogik för barn med cerebral pares. De har valt att begränsa svaret till publikationer efter år Ytterligare tre översikter där forskare endast har granskat och sammanfattat systematiska översikter av ett bredare terapiområde presenteras i en tabell. SBU sammanfattar författarnas slutsatser med att det finns sparsamt med forskning kring konduktiv pedagogik och att resultaten är motsägelsefulla och ofullständiga. De anger också att det inte finns tillräckligt med evidens för att avgöra om konduktiv pedagogik är effektivt ensamt eller i kombination med andra program. SBU har inte tagit ställning i den frågeställning som landstinget ställt eftersom de enskilda studiernas kvalitet inte har bedömts och resultatet inte vägts samman. De redovisar därför endast de enskilda författarnas slutsatser (för att se hela sammanställningen se bilaga 1) OMVÄRLDSANALYS I utredningen har på ett översiktligt plan kartlagts hur det ser ut i landet gällande om man erbjuder konduktiv pedagogik eller inte. Vi har också fördjupat oss i några landsting som erbjuder detta idag samt ett som inte erbjuder det men som erbjuder annan form av intensiv träning. 1 Konduktiv pedagogik ett pedagogiskt program för Cerebral pares, SBU, rev , s. 1 f. 2 Svar från SBU s. 1. För att läsa hela svaret se bilaga 1.

137 ÖVERSIKTLIG OMVÄRLDSSPANING Inför dialogen med föräldragruppen som föregick utredningen sammanställdes en översiktlig omvärldsspaning. Under utredningstiden har denna fördjupats för att kunna ge en större bild av läget i landet kring behandlingsformen. Enligt denna kan man konstatera att man har i landet bedömt konduktiv pedagogik på olika sätt. I vissa landsting har man sagt nej till att erbjuda konduktiv pedagogik i någon form och man anger inte heller någon alternativ behandling. Vissa har också sagt nej till konduktiv pedagogik men erbjuder istället någon annan form av intensivträning i grupp för dessa barn. Vissa landsting har avtal med en eller flera utförare av behandlingsformen och remitterar barn dit för behandlingsperioder. Vissa som har avtal låter bedömningen av vilka som ska få åka ligga inom BUH och finansieringen av behandlingen ligger då inom ordinarie driftsbudget i verksamheten. I andra landsting med avtal finns det en central pott med pengar och ofta görs då också den slutliga bedömningen vem som ska åka på central nivå. Inom Uppsala-Örebroregionen ser läget ut enligt följande: Landstingen i Uppsala län landsting erbjuder ej KP, men annan form av intensiv träning (se ytterligare info nedan) Landstinget i Sörmland erbjuder några få platser per år Örebro läns landsting, erbjuder sedan år 2014 (se ytterligare info nedan) Gävleborg läns landsting, erbjuder man inte behandlingen. Man funderar i stället på att i egen regi erbjuda intensivträningsveckor på hemmaplan utifrån att det saknas evidens för att just konduktiv pedagogik är det bästa och att det kan vara svårt för vissa familjer att åka till annan ort för att få träning Landstinget i Dalarna, har man under 4 år inte beviljat ansökan om bidrag till Move and Walk och istället hänvisat till egen verksamhet; Mål Fokuserad Träning och till sjukgymnastträningsenhet som bedrivs inom Habiliteringens ram. Man har dock under senaste tid beslutat att bevilja ett ärende på grund av det underlag som tagits fram av sjukgymnast, barnläkare och ortopedkonsultation. Västmanlands läns landsting, erbjuder inte KP STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Stockholms läns landsting har infört ett vårdval för intensiv träning för barn med rörelsenedsättning. Man anger att målgruppen för vårdvalet är barn och ungdomar med varaktig rörelsenedsättning på grund av en neurologisk skada. Det kan till exempel vara barn med cerebral pares, men även andra grupper, som de som har ryggmärgsbråck eller en förvärvad hjärnskada. En av de godkända utförarna är Move and walk.

138 UPPSALA LÄNS LANDSTING Andra landsting har haft frågan uppe för diskussion och har då kommit fram till att man inte bedömer behandlingsmetoden som evidensbaserad. Man har dock sett att andra former av intensiv träning gett goda resultat. Man har således beslutat sig för att erbjuda andra former av intensiv träning i sitt egna utbud inom BUH, ett exempel på detta är Uppsala som erbjuder en intensiv behandlingsform kallad Nätverksbaserad intensiv träning (NIT). Denna träningsform utarbetades i projektform och huvudprincipen är att det är ett intensivt träningsupplägg där träningen implementeras i barnets nätverk. I dialog med Uppsala läns landsting anger man att detta varit ett utbud som varit eftertraktat av föräldrar till barn med cerebral pares och att man varit eniga i hela landstinget att det är ett alternativ som står i samklang med övrig habilitering. Man anger dock att en diskussion pågår om hur nya patientlagen kan komma att påverka deras möjlighet att neka föräldrar och barn att söka sig till utförare som erbjuder konduktiv pedagogik ÖREBRO LÄNS LANDSTING En närmre dialog har förts med verksamhetschef för BUH i Örebro läns landsting. Han är också ordförande för Föreningen Sveriges habiliteringschefer. De har tidigare sagt nej till att erbjuda behandlingsperioder enligt konduktiv pedagogik men att de sedan nästa ett år tillbaka ändrat detta beslut. I Örebro läns landsting hade man frågan om konduktiv pedagogik uppe för flera år sedan, men man bedömde då att man erbjöd annan form av intensiv träning som svar på efterfrågan av konduktiv pedagogik. Efter tid blev dock behovet att behandlingsformen svagare och man hade ibland svårt att få ihop grupper och så vidare så man beslutade att ta bort behandlingen. Inte långt därefter återkom förfrågningar om att få åka iväg för perioder av insatser enligt konduktiv pedagogik (oftast enligt Move and walk). Frågan omprövades och eftersom utbudet nu saknades på hemmaplan beslutade man att under en prövoperiod om ett år (2014) erbjuda möjligheten att åka iväg för att få denna typ av behandling. Man gjorde ingen upphandling utan lät varje förälder bestämma vart man ville åka. Man ställer inga krav om journalförning eller liknande. Utfallet än så länge är att ett par har valt att åka till någon av de inrättningar som erbjuder Move & Walk, ett par har valt att åka till Bräcke diakoni i Göteborg för behandling på Steget och en har valt att köpa en plats på en av RBU anordnad behandling i Västerås. Bedömningen av vilka som får åka görs av verksamhetschefen vid BUH och ingen ansökan har ännu avslagits. Någon särskild pott har inte avsattas för detta utan medlen tas från ordinarie driftsbudget hos BUH. Föräldrarna betalar sedan avgiften till behandlingen och BUH ersätter föräldrarna för motsvarande kostnad. Denna är ingen hållbar lösning på längre sikt anger man utan man överväger att göra en upphandling för att få till ett avtal. Dock vill man utvärdera resultatet av den ettåriga satsningen först. Att nya patientlagen yt-

139 8 terligare stärker patientens fria val är något som man inväntar särskilt för att kunna göra en utvärdering där de framtida förutsättningarna är klara. Den fråga som man främst funderat över är huruvida en patient kan välja att endast få en del av sin habilitering på en annan ort. Detta då det egentligen står i konflikt med grundtanken för habilitering som är att den utgörs av de samlade insatserna inom en och samma verksamhet. Man har inte ännu dragit några slutsatser gällande denna frågeställning. Men man anger att med tanke på lagens intentioner misstänker man att det kommer bli möjligt för patienterna att göra på detta sätt. Man anger därför att detta i framtiden kommer bli en ickefråga på så sätt att patienterna kommer att kunna söka denna vård oavsett vad man erbjuder på hemmaplan eller inte. Man tror också att det alltid kommer att finnas en viss grad av efterfrågan av dessa former av behandling oavsett vad man erbjuder i sitt befintliga utbud på BUH VÄSTRAGÖTALANDSREGIONEN Inom Västragötalandsregionen (VGR) har man möjlighet att söka en träningsperiod enligt konduktiv pedagogik. De har avtal med två anläggningar, Bräcke diakoni i Falköping, Göteborg och Ljungskile och Move and Walk i Göteborg. Man har rätt att ansöka om en träningsperiod på två alternativt fyra veckor. Ansökan fylls i av barnet/ungdomen eller av en närstående inför varje träningsperiod. Vid första träningstillfället ska ett läkarintyg bifogas som anger att man har diagnosen Cerebral pares. Ansökan handläggs vid en administrativ instans i landstinget. Man får svar via brev om ansökan godkänts eller inte. VGR bekostar resa och uppehälle för en medföljande vuxen till barn och ungdomar som är yngre än 20 år DIALOG MED BRUKARORGANISATIONER Dialog med brukarorganisationer har genomförts enligt samverkansavtalet med handikapporganisationerna. Representanter från Riksförbundet för rörelsehindrade barn- och ungdomar (RBU) har utsetts via kontakt med handikappsamordnare. I dialogen har utredare samt divisionschef för division HHR deltagit. Första dialogtillfället genomfördes den 7/11. Vid dialogen presenterades av utredaren vilka delar som kommer att belysas i utredningen. Man inbjöd brukarföreträdarna att föra fram ytterligare perspektiv som man önskar ska framgå i utredningen samt vilka synpunkter man vill ska lyftas i utredningen. Man framförde att man vill att konduktiv pedagogik ska finnas som ett möjligt komplement till den habilitering som finns i LiV idag. Man vill inte att avgörandet ska vara antingen habilitering eller konduktiv pedagogik utan ser att de två delarna kan komplettera varandra. Till exempel skulle det vara bra om uppföljningen efter en träningsperiod kunde ske hos habiliteringen för att 3

140 9 skapa en tydligare uppföljning för barnen och avlasta föräldrarna i träningen till viss del. Det man anser att konduktiv pedagogik bidrar med är ett större fokus på en helhetssyn på människan. En helhet där man tränar alla delar samtidigt för att få ut så stor effekt som möjligt. Man anger att upptagningsområdet för konduktiv pedagogik är stort och att det därmed finns goda förutsättningar att få ihop grupper där barnen har samma motoriska problem. Det gör att det blir lätt att få en träningsgrupp med barn som matchar varandras motoriska färdigheter. Man upplever därmed att träningen blir både individanpassad samtidigt som man drar fördelar av att träningen sker i grupp. De fördelar som man får av gruppträningen är bland annat gemenskap med andra barn och ett socialt utbyte med andra barn i samma situation. Vid träningsperiodens slut får man ett träningsprogram som blir det man jobbar med fram tills nästa träningsperiod, stort ansvar ligger på föräldrarna att fortsätta träna mellan träningsperioderna. Man anger också att det inte finns några genvägar till ökad funktionsnivå utan den enda metod som fungerar är träning. Man anger dock att det ibland kan behövas andra behandlingsmetoder för att kunna komma till en högre funktionsnivå. Som exempel anger man botoxinjektioner. Dock måste dessa injektioner efterföljas av träning för att få effekt. Man anger att flera läkare är positiva till en kombination av botoxinjektioner och intensivträning, men att de i dagsläget inte får remittera till intensivträningen i LiV. De effekter som man upplevt av träningen i konduktiv pedagogik är att barn har kunnat öka sina tidsperioder mellan botoxinjektionerna, vissa har klarat fler moment i sin dagliga livsföring. Man anger också att träningen ger barnen en ökad funktion och att det lär föräldrarna hur de ska fortsätta att stimulera barnens fortsatta utveckling. Det som man framhåller som viktigast med metoden är: Att barnen blir stärkta av behandlingen och vågar utmana sin egen motoriska förmåga Själva pedagogikens utformning Den stora kompetensen som finns i dessa verksamheter gällande träning för barn med hjärnskador Man framför att det är önskvärt att landstinget skulle ha egna avtal med olika utförare. Till exempel borde ett avtal finnas med både Move and Walk och Bräcke diakoni. Bedömning av behov och prioritering borde göras av läkare. För att det ska bli möjligt för så många som möjligt att få ta del av träningen borde landstinget också ersätta resa och uppehälle under träningsperioden. Man anger att det är önskvärt att man kan välja att åka antingen en 4- veckorsperiod per år eller en 2-veckorsperiod vid två olika tillfällen under ett år. Detta för att förutsättningarna ser olika ut för olika barn och familjer. Man anger också att det är önskvärt med en veckas uppföljning mellan träningsperioderna för att hålla träningen så uppdaterad som möjligt. Denna uppföljningsvecka kunde ske lokalt i Värmland och då tillsammans med aktuell

141 10 sjukgymnast på habiliteringen. Man anser också att det är viktigt att patientens sjukgymnast är med på intensivträningsperioderna så att de kan få kunskap och insikt för att kunna stötta patienten på bästa sätt mellan träningsperioderna. Man framhåller också att det är viktigt vad som finns på hemmaplan i LiV. Särskilt för de familjer som inte har möjlighet att åka överhuvudtaget, här skulle man gärna se någon form av intensivträning i grupp i LiV:s utbud. Man påpekar dock att det är viktigt att man försöker få ihop grupper som är anpassade till barnens motoriska förmåga så att det inte blir allt för stora skillnader. Detta skulle också kunna komplettera träningsperioderna med konduktiv pedagogik. Man framför att träningen på hemmaplan ska utföras av en konduktor för att säkra att den sker med samma metod och med hög kvalitet. Man anger också att man från LiV:s sida angett att det inte finns tillräckligt med evidens för metoden men att det å andra sidan finns många delar i den befintliga habiliteringen som det inte heller finns tillräckligt med evidens för att säga att den är mer effektiv. Det är många föräldrar och barn som upplevt skillnad genom behandlingen och det anser man borde räcka i evidens då man inte som förälder skulle kämpa så för något om man inte upplevde en skillnad. Det andra dialogtillfället äger rum den 1/12 och då kommer utredningens slutsatser samt förslag till beslut inför Landstingsstyrelsen att presenteras för gruppen. 2.5 DIALOG MED BARN- OCH UNGDOMSHABILITERINGEN Vid en första dialog om konduktiv pedagogik med verksamheten genomfördes med verksamhetschef samt sektionschefer vid barn- och ungdomshabiliteringen (BUH). De framhöll i sammanhanget att de inte är experter på behandlingsformen konduktiv pedagogik eftersom det inte är ett utbud som erbjuds inom ramen för LiV:s habilitering idag och att man därför inte gör någon värdering av själva metoden som sådan. Det man dock upplevt av behandlingsformen är att det funnits brister i överrapportering av mål och måluppfyllelse efter en behandlingsperiod till barnets ordinarie habiliteringsverksamheten. Inom BUH och habiliteringsverksamheterna ser man det som viktigt att man implementerar barnets träning i dess befintliga nätverk så att träningen blir daglig i den miljö som barnet befinner sig i, så som skola, förskola och hemma. Detta gör man till exempel genom att man skapar ett aktivitetsschema som implementeras i barnets nätverk. På så sätt skapar man en träning som blir hållbar och långvarig på ett naturligt sätt. Denna grundfilosofi stämmer inte riktigt ihop med att man åker iväg och får intensiv träning under en period, som sedan kan vara svår att bibehålla om man inte fortsätter att träna i barnets dagliga miljö.

142 11 Vi diskuterade om patientlagen gör att man själv kan söka denna behandling på annan ort och om man inom BUH skulle bedöma om vilka som ska få möjlighet att åka skulle det innebära ett svårt bedömningsarbete. Dels för att man måste skapa kriterier för vem som ska åka och dels hur bedömningen rent praktiskt ska göras, vilken profession osv? Samtidigt krävs detta för att undvika en godtycklig handläggning av önskemålen. De anger att de haft samtal med föräldrar där de uppfattat att den största vinsten med att få denna typ av intensiva insatser är de lärdomar och den dynamik som man får av gruppverksamheten. Man träffar andra föräldrar och kan på så sätt få kontakter med andra i samma/liknande situation också barnen kan få vänner som de håller kontakt med under lång tid. Föräldrarna beskriver också framsteg som deras barn gjort. Man upplever att det är det som kanske ibland fattats föräldrarna i det befintliga utbudet hos habiliteringen i LiV. Däremot finns det idag ingen evidens för att konduktiv pedagogik är mer effektiv än andra insatser och framförallt inte sett till den relativt höga kostanden det innebär. Man är med grund i det skeptisk till att landstinget ska öppna upp för sådana behandlingsformer. Inriktningen för barn- och ungdomshabiliteringen idag är att jobba mycket aktivt för att införa mer och mer behandlingsformer där evidens finns och att då istället gå i motsatt riktning upplever man skulle gå emot verksamhetens inriktning. Däremot anger man att det på flera områden visat sig att intensiv träning är en effektiv form av habilitering för flera diagnoser. Här ser man att verksamheten skulle behöva bredda sitt utbud av olika former av intensivträning i grupp. Däremot är det en resursfråga då befintliga resurser redan används maximalt och man också har en rad vakanser samt hög sjukskrivning inom vissa professioner. Men man anger att om LiV istället för att ha ett avtal om konduktiv pedagogik med en utförare skulle lägga en pott på att skapa en form av intensiv gruppträning internt i LiV skulle man se positivt på att bygga upp ett sådant alternativ. Man nämner också att man skulle kunna tydliggöra i det befintliga avtalet med Frykcenter om ett större utbud för barn- och ungdomar och att man tillsammans med dem erbjuder någon form av intensiv träning i grupp där vissa moment görs på Frykcenter och viss träning görs hos BUH. Vid andra tillfället träffade jag en av sjukgymnasterna i verksamheten som arbetat inom BUH lång tid och som varit med och jobbat med barn som fått träning genom konduktiv pedagogik. Hon beskriver att det någon gång på 90- talet var en föräldragrupp som hade upptäckt behandlingsformen på ett ställe i Hama i Norge och som tog sina barn dit. Snart förde de med sig några av konduktorerna över till Sverige och de startade då upp en verksamhet i Arvika. De hade då två grupper om dagen under 2-veckorsperioder. De barn som fick behandling med konduktiv pedagogik hade det som komplement till övrig habilitering. Det rörde sig om 6-7 barn i varje grupp. Det kom också barn från andra delar av länet och Sverige för att träna vid verksamheten.

143 12 Föräldrarna betalade behandlingen själva och fick också stå för resa och boende. Verksamheten hyrde in sig i en lokal på Arvika sjukhus. Sjukgymnaster vid landstinget habiliteringsverksamhet förväntades göra uppföljning av träningsprogrammen efter varje träningsperiod. Det var en turbulent diskussion som pågick under tiden som denna verksamhet fanns. Det var de som förespråkade konduktiv pedagogik å ena sidan och de som företrädde konventionell habiliteringsverksamhet å andra sidan och tonen mellan grupperna var tidvis ganska hård. Sjukgymnaster från landstingets habiliteringsverksamhet var dock regelbundet i verksamheten framförallt för att se vad barnen tränade. Verksamheten fanns kvar under ca 3-4 år men intresset ebbade sedan ut och verksamheten avslutades. Numer finns ingen verksamhet kvar i Arvika utan på andra ställen i Sverige. Något innan denna tidsperiod drog den landstingsdrivna verksamheten igång en gruppterapi där man hade behandlingsperioder om 3 veckor där man behandlade barnen ur flera olika perspektiv. Man arbetade i team med alla professioner och verksamheten höll hög kvalitet. Efter hand tog dock intresset för konduktiv pedagogik över och barnens föräldrar valde att deras barn skulle delta i den träningen istället. Därför avslutades efter hand den landstingsdrivna gruppterapin. Om motsvarande verksamhet skulle startas idag är det dock skillnad då man tidigare hade en samlad verksamhet i Arvika som inte finns idag. Man upplever också att det är mer administrativa delar idag som tar upp tiden som fanns tidigare. Det blir således dels en lokaliseringsfråga vart man skulle kunna ha en sådan verksamhet men också en resursfråga.

144 13 3 LAGAR OCH STYRANDE DOKUMENT Det finns en rad bestämmelser som reglerar hälso- och sjukvården och hur den ska bedrivas. Nedan följer beskrivning av två bestämmelser som är centrala utifrån frågeställningen. Vad som anges i flerårsplanen och landstingsplanen 2015 som kan kopplas till frågeställningen i utredningen redovisas också nedan. 3.1 PATIENTSÄKERHETSLAGEN I patientsäkerhetslagen (2010:659) anges följande gällande den vård som hälso- och sjukvårdspersonal ska ge: 6 kap. 1 Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Detta stadgar att hälso- och sjukvården ska utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet PATIENTLAGEN Patientlagen träder i kraft 1 januari 2015 och har till syfte att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagens syfte återspeglas i Landstingsplan 2015 genom förflyttat fokus från medarbetare till patient. Det som genomsyrar den nya patientlagen är patientens rätt till information och medbestämmande i sin behandling och delaktighet samt patientens rätt att välja utförare. En viktig nyhet i och med införandet av lagen är att patienten ska ges möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet. Patienten ska således få ta del av det öppenvårdsutbud som ingår också i ett annat landstings vårderbjudande även om utbudet är ett annat än det som finns i patientens hemlandsting. Patienten har således möjlighet att välja mellan samtliga behandlingsalternativ inom den öppna hälso- och sjukvården, det vill säga även de behand /

145 14 lingsalternativ som finns i andra landsting. Valmöjligheten omfattar offentligt finansierad öppen vård som bedrivs i landstingets egen regi, av privata vårdgivare med avtal med landstinget eller av privata utförare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapeuter (LOF). Kostnaderna för tex resa och uppehälle får patienten själv betala. Hemlandstinget ska bekosta vård som en patient får i ett annat landsting under förutsättning att det förstnämnda landstingets remissregler följs. Denna bestämmelse gäller dock sedan tidigare. En nyhet är att om en patient vill söka vård i ett annat landsting som har krav på remiss till den öppna specialistvården gäller vårdlandstinget remissregler. Detta följer av att vårdlandstinget ska ge vård till patienterna från andra landsting på samma villkor som dem som gäller för de egna invånarna. Patienten behöver då söka sig till en primärvårdsläkare, antingen i hemlandstinget eller i vårdlandstinget som sedan har möjlighet att remittera patienten till den specialiserade öppenvården. Genom att landstingets ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård utvidgas i lag får patienter från andra landsting samma möjlighet som landstingets egna invånare att välja såväl offentlig utförare som privata utförare, som enligt avtal med landstinget utför uppgifter som landstinget ansvarar för eller som är verksamma enligt LOL eller LOF. De avtal som landstinget har med privata utförare måste följa upphandlingsrättsliga regelverk. Avtal som landstinget slutit innan lagändringarna träder i kraft ska undantas, så länge de gäller, från bestämmelsens tillämpningsområde. Av övergångsbestämmelserna till HSL framgår att bestämmelsen i 4 andra stycket om landstinget nya åtagande inte gäller vård som ges enligt avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som landstinget träffat med vårdgivare före lagens ikraftträdande, så länge avtalet gäller. Efter ikraftträdandet får ett sådant avtal inte förlängas utan att 4 andra stycket beaktas. 5 I lagens 7 stadgas de grundläggande kraven om att hälso- och sjukvårdpersonalen ska utföra sitt arbete i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälsooch sjukvård STYRANDE DOKUMENT I LIV I landstingsplanen för 2015 anges att landstinget har följande verksamhetsidé: Landstinget ska med kunskap, kvalitet och känsla 5 Promemoria patientlagen, SKL avdelningen för vård och omsorg, sektionen för hälso- och sjukvård, Hasse Knutsson, , dnr 13/1361, s. 1 ff. 6 Promemoria patientlagen, SKL avdelningen för vård och omsorg, sektionen för hälso- och sjukvård, Hasse Knutsson, , dnr 13/1361, s. 6

146 15 Främja hälsa, livkvalitet och hållbar utveckling i länet, förebygga ohälsa och utifrån medborgarnas behov tillhandahålla god och säker vård för alla. All vård ska bedrivas så att medborgarnas behov tillgodoses på bästa sätt med hänsyn till tillgängliga resurser. Det innebär att ett helhetsperspektiv måste råda i all verksamhetsplanering 7 I flerårsplanen utvecklas detta ytterligare. Här anges bland annat att: Strukturen i utbudet och hur resurser utnyttjas ska stödja god vård till länets medborgare, det vill säga att vården är kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Medborgarna ska erbjudas möjligheter att själva välja utförare av hälso- och sjukvård. 8 I division HHR:s divisonplan för 2014 anger man att divisonens verksamhetsidé innehåller de principer eller strategier som ska vara grund för sättet att tänka. Divisonen anger som en av sina strategier: Samverkan och ett evidensbaserat arbetssätt är en viktig grund för en effektiv verksamhet med god kvalitet. 7 Landstingsplan 2015, s. 3 8 Flerårsplan Landstinget i Värmland, fastställd i landstingsfullmäktige , s. 6

147 16 4 DISKUSSION OCH SLUTSATSER 4.1 DISKUSSION Utredningsuppdraget om att utreda förutsättningarna för att införa konduktiv pedagogik i Landstinget i Värmland har flera olika perspektiv beroende på från vilket håll man tittar på frågan. Om man ser utifrån det perspektivet att det är en behandlingsmetod som ska införas och som man därför behöver överväga huruvida det finns evidens eller inte för så visar bland annat SBU:s utvärdering att det i stora delar saknas studier som bevisar behandlingens effekt. Det som dock finns evidens för är att intensiv träning för barn med motoriska funktionsnedsättningar (bland annat) har effekt. Om man således lyfter blicken från att fokusera på den träning som genomförs inom ramen för KP och istället fokuserar på intensiv träning för barn med funktiosnedsättningar kan man konstatera att det är en bra behandlingsform bland annat för barn med cerebral pares men också för andra barn. I stort finns inom all behandling av barn med cerebral pares ett slags evidensfri zon på grund av att området inte är särskilt väl beforskat. Man skulle med grund i detta kunna säga att det förvisso inte finns tillräcklig evidens för konduktiv pedagogik men att det inte gör det heller för vissa andra behandlingsmetoder som används för samma målgrupp idag. Att det dock finns evidens för att intensiv träning ger goda resultat för flera olika grupper borde göra att steget till att erbjuda konduktiv pedagogik inte är särskilt långt. I Stockholms läns landsting har man breddat frågan om konduktiv pedagogik på just detta sätt och har med grund i det infört ett vårdval för intensiv träning för barn med funktionsnedsättningar. På så sätt har landstinget möjlighet att sätta upp kraven för behandlingen och utförarna får då anpassa sin metod enligt det om man vill fungera som en utförare i vårdvalet. Landstinget får då också större möjlighet att ställa krav på journalförning, uppföljning osv. Ett vårdval kräver dock en relativt stor volym gällande antal barn för att skapa utrymme för flera utförare och därmed skapa valfrihet för patienten, en sådan volym är svår att skapa i ett mindre landsting. Ett annat perspektiv av frågan är att patientlagen träder i kraft den 1/ Den kommer innebära att patienterna kan söka konduktiv pedagogik via ett annat landstings avtal, oavsett om landstinget i Värmland har behandlingsformen i sitt eget utbud eller inte också oavsett vilka remissregler som gäller så länge de följer vårdlandstingets remissregler. I dialog med andra landsting har man angett att man tror att viss andel föräldrar alltid kommer att söka den specifika behandling som erbjuds inom ramen för konduktiv pedagogik oavsett vad man erbjuder för alternativ på hemmaplan. Om man ser ur detta perspektiv blir frågan om hur LiV ställer sig till frågan om evidens gällande behandlingsmetoden i princip ointressant. Det som blir en avvägning är om landstinget ska välja att själva ha ett avtal och därmed kunna ställa egna krav eller om man ska vila i ett annat landstings avtal. Här borde strävan efter att skapa en helhet för patienten, som enklare möjliggörs om vi har möjlighet att

148 17 ställa egna krav på till exempel överlämning till LiV:s habilitering för att möjliggöra uppföljning på hemmaplan, vara en avgörande faktor. I det fall man har ett avtal har man i brukardialogen framhållit att det är viktigt att kunna välja olika utförare, varför ett par avtal borde vara att föredra framför ett. Man har också framfört att det är viktigt att det finns möjlighet att endera ha en längre behandlingsperiod eller flera kortare, exempelvis en 4- veckorspeiod eller två 2-veckorsperioder per år. Detta bör också tas i beaktning vid utformandet av ett eventuellt avtal. När det gäller att erbjuda konduktiv pedagogik finns inga ekonomiska resurser avsatt för det i dagsläget. Men utifrån att landstinget nu strävar efter ett förflyttat fokus där fokus ska flyttas från att tillföra resurs till att resurs finns bör en sådan förflyttning göras även gällande frågeställningen i denna utredning. Utifrån det bör medel kunna säkras för behandlingen genom en prioritering i första hand inom divisonens befintliga ramar. Man bör inför ett eventuellt avtal arbeta intensivt med hur arbetssättet ska se ut för de barn som åker på dessa träningsperioder. Vem ska remittera, vem ska följa upp och hur och så vidare. Man bör också följa upp och utvärdera effekten av behandlingen kontinuerligt för att se att den har avsedd effekt för patientgruppen. En målsättning borde också vara att få frågan mer beforskad inom LiV, till exempel genom FoU. Det som också är intressant att reflektera över är om man ser på perspektivet vad som erbjuds på hemmaplan för de föräldrar och barn som inte har möjlighet att åka. Idag finns ingen motsvarande intensiv rörelseträning i grupp för barn och unga i barn- och ungdomshabiliteringens utbud. Man bedömer i nuläget i verksamheten att det skulle vara allt för kostsamt att starta en sådan verksamhet utifrån befintliga resurser, men man ser att behov finns och man har en önskan att utveckla ett sådant koncept. Utifrån perspektivet jämlik vård är det dock centralt att ett sådant utbud skapas, varvid en prioritering av medel inom eller utanför division HHR:s befintliga ramar torde göras för att skapa ett sådant utbud. 4.2 SLUTSATSER Utifrån den diskussion som förts ovan är slutsatsen att landtinget i Värmland borde göra det möjligt för barn och föräldrar att söka konduktiv pedagogik. Utifrån utredningens slutsatser rekommenderas att LiV startar en upphandlingsprocess med målet att få minst två olika avtal med olika utförare med ett innehåll som säkrar valfriheten av både utförare, ort och längd för behandlingen. Uppföljning och utvärdering av behandlingen ska ske och med en målsättning att få området mer beforskat i LiV inom ramen för FoU. Utifrån diskussionen bör också ett arbete sättas igång i divisionen och verksamheten för att skapa ett arbetssätt som dels säkrar handläggningens kvalitet och som dels gynnar överföringen och tillvaratagandet av resultatet av barnens träningsperioder som en del i den samlade habiliteringen.

149 18 Ett utvecklingsarbete bör också starta i LiV för att erbjuda någon form av intensivträning i grupp inom ramen för barn- och ungdomshabiliteringens verksamhet. 4.3 FÖRSLAG TILL BESLUT Därför föreslås landstingsstyrelsen besluta: - att godkänna rapporten

150 Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst 11 november SBU:s Upplysningstjänst svarar på avgränsade medicinska frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt, varför resultaten av litteratursökningen kan vara ofullständiga. Kvaliteten på ingående studier har inte bedömts. Detta svar har tagits fram av SBU:s kansli och har inte granskats av SBU:s råd eller nämnd. Konduktiv pedagogik för barn med cerebral pares Konduktiv pedagogik, eller Petömetoden, är ett behandlingsprogram som används för barn med motoriska funktionsstörningar (svårigheter med rörelser) orsakade av exempelvis cerebral pares (hjärnskada). Metoden syftar till att förbättra barnens rörelseförmåga och minska funktionsstörningarna. Dfgdfg Fråga: Finns det vetenskapligt stöd för att använda konduktiv pedagogik för barn med cerebral pares? Sammanfattning Upplysningstjänsten har identifierat tre systematiska översikter om konduktiv pedagogik för barn med cerebral pares. Vi har valt att begränsa svaret till publikationer efter år Ytterligare tre översikter där forskare endast har granskat och sammanfattat systematiska översikter av ett bredare terapiområde presenteras i en tabell. I två av dessa sammanfattande översikter har författarna jämfört konduktiv pedagogik mot andra behandlingsmetoder. Översikterna inkluderar alla typer av studiedesign. Författarna drar slutsatsen att det finns sparsamt med forskning kring konduktiv pedagogik och att resultaten är motsägelsefulla och ofullständiga. Det finns inte tillräckligt med evidens för att avgöra om konduktiv pedagogik är effektivt ensamt eller i kombination med andra program. SBU har inte tagit ställning i sakfrågan eftersom de enskilda studiernas kvalitet inte bedömts och resultaten inte vägts samman. Här redovisas därför endast de enskilda författarnas slutsatser. 1 / 7