Livskvalitet hos personer med bensår

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Livskvalitet hos personer med bensår En kvantitativ litteraturstudie Författare Frida Hellenberg Johanna Nilsson Handledare Kjerstin Larsson Examinator Barbro Wadensten Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp HT 2016

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Bensår är ett vanligt tillstånd som kan vara av venöst, arteriellt och/eller blandat ursprung. Bensår och bensårsbehandling innebär stort lidande för personen och stora kostnader för samhället. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilken livskvalitet personer med bensår har. Metod: Denna studie genomfördes som en kvantitativ litteraturstudie med 12 ingående artiklar. Artikelsökning genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl. Artiklarnas resultat och kvalitet granskades och resultaten sammanställdes. Resultat: Litteraturstudien visade att personer med bensårs livskvalitet påverkades i större omfattning jämfört med personer utan bensår. I resultatet framkom även att olika aspekter som till exempel fysiska, smärta, psykiska och sociala var relaterade till livskvalitet, och de olika aspekterna påverkades olika mycket av bensåret. Påverkan fanns på både fysiska och psykosociala faktorer och personer med bensår upplevde på grund av detta begränsningar i sina liv och en försämrad livskvalitet. Slutsats: Personer med bensår har en lägre livskvalitet jämfört med personer utan bensår utifrån både fysiska och psykosociala aspekter. Det behövs mer forskning för att hitta metoder som kan förbättra dessa personers livskvalitet. Nyckelord: Arteriella bensår, blandsår, livskvalitet och venösa bensår.

3 ABSTRACT Background: Leg ulcers are a common condition which can be of venous, arterial or mixed origin. Leg ulcer and leg ulcer-treatment entails a major suffering for the individual and great costs for the society. Aims: The aim of this study was to evaluate quality of life in people living with leg ulcers. Methods: This study was a quantitative literature study containing 12 articles. The articles were found searching in the databases PubMed and Cinahl. The results and the quality of the articles were viewed and the results were compiled. Results: This study showed that the quality of life was affected in a higher degree for people with leg ulcer than people without leg ulcer. In the results, it was revealed that different aspects like physical, pain, psychological and social were related to quality of life, and the different aspects were affected in various ways by the leg ulcer. Both physical and psychosocial factors were affected and people with leg ulcers experienced because of that limitations in their lives and a declined quality of life. Conclusion: People with leg ulcer have a lower quality of life compared to people without leg ulcer on both the physical and psychosocial aspects. More research is required to find methods which can help improve the quality of life for these persons. Keywords: Arterial ulcer, mixed ulcer, quality of life and venous ulcer

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Bensår... 1 Venösa bensår... 1 Arteriella bensår... 2 Blandsår... 2 Behandling av bensår... 2 RiksSår... 3 Livskvalitet... 3 Teoretisk referensram... 4 Problemformulering... 5 Syfte... 5 METOD... 5 Design... 5 Sökstrategi... 5 Bearbetning och analys... 6 Kvalitetsanalys... 6 Resultatanalys... 8 Etiska överväganden... 8 RESULTAT... 8 Fysisk domän... 9 Fysiska aspekter... 9 Bensårsaspekter Behandlingsaspekter Sömnaspekter Smärtaspekter Psykosocial domän Psykiska aspekter Sociala aspekter DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk implikation Slutsats REFERENSLISTA BILAGA 1. Översiktstabell... 25

5 BAKGRUND Bensår Ungefär 2 % av Sveriges befolkning kommer någon gång under sitt liv att drabbas av bensår (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2014). Varje år får i Sverige cirka personer bensår, vilket innebär mycket höga kostnader för samhället (Landstinget Sörmland, 2013). Landstinget Sörmland (2013) räknar med att ett oläkt bensår kostar mellan kronor per år, där omläggningsmaterial och personalkostnader står för den största delen (Ragnarsson Tennvall & Hjelmgren, 2005). Enligt Lindholm (2012) orsakas 50 % av alla bensår av venös insufficiens, % av bensåren orsakas av arteriell insufficiens och % av en blandning av venös och arteriell insufficiens, så kallade blandsår. Många bensår uppkommer till följd av trauma mot skör hud men förblir svårläkta på grund av bakomliggande insufficiens, bensåren kan även uppkomma just på grund av insufficiensen (Lindholm, 2012). Enligt en studie av Ragnarsson Tennvall, Andersson, Bjellerup, Hjelmgren och Öien (2004) var för personer med bensår den genomsnittliga omläggningsfrekvensen 2,7 gånger per vecka och den genomsnittliga läkningstiden för venösa bensår 13,5 till 27,8 veckor (Ragnarsson Tennvall & Hjelmgren, (2005). Venösa bensår Enligt Wounds International (2013) uppstår venösa bensår på grund av venös insufficiens. Blodet i benens vener pressas uppåt när omgivande muskler kontraherar. I venerna finns klaffar som förhindrar blodet att åter flöda ner i benen när musklerna slappnar av. Venös insufficiens uppstår när klaffarna inte fungerar som de ska, tillståndet är ofta kroniskt. Klaffarna kan upphöra att fungera optimalt på grund av till exempel åderbråck eller skador på djupa vener, men oavsett bakomliggande orsak medför detta att blodet kan rinna tillbaka ner i venerna i underbenen och där ansamlas. Detta medför ett kroniskt förhöjt tryck i venerna, vilket i sin tur medför att kapillärerna i benvävnaden blir mer genomträngliga. På grund av det läcker vätska, proteiner och blodceller ut i vävnaden. Det förhöjda trycket ger också reducerad syresättning i hud och vävnad. Det kroniskt förhöjda trycket leder till bland annat ödem, men det bidrar även till att huden blir mer ömtålig, vilket i sin tur ökar risken för bensår samt fördröjer läkningen vid befintliga bensår (Wounds International, 2013). 1

6 Arteriella bensår Arteriella bensår uppstår på grund av arteriell insufficiens som beror på nedsatt cirkulation i benens stora och medelstora artärer (SBU, 2014). På grund av detta uppstår störningar i hudens mikrocirkulation, vilket troligtvis påverkar uppkomsten av arteriella bensår (SBU, 2007). Ateroskleros och tromboser är den vanligaste orsaken till arteriell insufficiens (SBU, 2014). Enligt SBU (2007) leder ateroskleros och tromboser till förträngningar i kärlen och därmed försämras syresättningen av omkringliggande muskulatur och hud. I ett tidigt stadie ger det inga tydliga symtom, men kan mätas genom att kontrollera ankelbrakialindex. Om ankelbrakialindex är sänkt har personen ett begränsat blodflöde. När den arteriella insufficiensen har pågått under en längre tid övergår den i kritisk ischemi. Förträngningar på flera nivåer finns då i de större artärerna, underbensartärerna är ofta också påverkade. Vid detta stadie är blodflödet mycket begränsat, endotelfunktionen i kärlen är gravt störd och autoregleringen i kärlen har i princip upphört, vilket leder till att kärlen inte längre kan reglera blodflödet. Kärlen blir tunna, smala och får en ökad genomsläpplighet. Det leder till ökad rodnad, som ofta ses på benen hos personer med arteriell insufficiens, men även till ödembildning. Ödembildningen i sig bidrar i sin tur till försämrad kapillärfunktion. Kritisk ischemi hänger ihop med smärta, sår och gangrän. Smärtan finns ofta i tårna eller i bensåren. Gangrän uppstår på grund av att kroppen vill göra sig av med delar som inte kan försörjas med blod. Vid kritisk ischemi är det inte ovanligt att personen inte kan gå till följd av smärta och bensår. Blandsår Blandsår uppstår hos personer med både arteriell och venös insufficiens, dessa bensår är således både av venöst och arteriellt ursprung. Hos % av personerna med venösa bensår finns en samtidig arteriell insufficiens (Mosti, Iabichella, & Partsch, 2012). Behandling av bensår För att ett bensår ska läka behandlas inte bara själva såret utan även den bakomliggande orsaken. Behandlingen vid bensår kan se mycket olika ut och beror på den bakomliggande orsaken, personens andra sjukdomar samt sårets tillstånd (SBU, 2014). Först och främst strävas det efter att främja personens blodcirkulation, vilket kan ske med hjälp av olika typer av kompressionsbehandling, läkemedelsbehandling och/eller kirurgisk behandling. Vid blandsår måste enligt Lindholm (2012) kompressionsbehandlingen noga övervägas, det gäller att hitta balansen mellan att behandla ödemet men inte försämra den arteriella cirkulationen 2

7 ytterligare. Enligt SBU (2014) används olika typer av omläggningsmaterial för att behandla bensåret, materialval beror på sårets tillstånd. Det finns även en metod som kallas negativ tryckbehandling som kan användas på bensår som vätskar mycket och är svårläkta. För bensår som innehåller mycket död vävnad används ibland fluglarver för att rensa upp. Ett strukturerat arbetssätt och en hög kontinuitet är viktigt för att förkorta sårläkningstiden (RiksSår Årsrapport 2015, 2016). Moore och medarbetare (2014) skriver att teamarbete är viktigt för läkningen när det gäller sår. I samtliga ingående studier sågs en positiv förbättring vad gällde sårbehandling när teamarbete infördes (Moore et al., 2014). Moffat, Doherty, Smithdale och Franks (2010) skriver att det finns vissa faktorer som försämrar läkningen vid svårläkta sår. Bland annat påverkar hur länge personen haft såret, där en läkningstid på längre än 18 månader innebär en sämre läkningsprognos. Arteriella bensår läker sämre än venösa, en nedsatt rörlighet och kompressionsbehandling som inte är optimal minskar även möjligheterna till sårläkning. SBU (2014) skriver i sin rapport att sjukvårdspersonal upplever en frustration när de behandlar personer med bensår då såren ofta är svårläkta och behandlingen tar tid samt på grund av att det finns en osäkerhet om bensåren kommer att läka. Enligt Lindholm (2012) är det dominerande symtomet vid bensår smärta, men SBU (2014) rapporterar även att sekretion och lukt upplevs som stora problem för individen. De rapporterar även att känslor av skam, rädsla för amputation och förändrad självbild förknippas med bensår, samt framhåller att smärta vid bensår ofta är underbehandlad. RiksSår RiksSår är ett Svenskt Kvalitetsregister för personer med svårläkta fot-, ben- och trycksår. När personer registreras i RiksSår utses en såransvarig sjuksköterska och en strukturerad behandlingsplan läggs upp. År 2015 fanns i RiksSårs register 5933 personer registrerade, och antalet ökar ständigt. Av personerna som registrerats i RiksSår hade 38 % venösa bensår, 8 % arteriella bensår och 6 % hade blandsår (RiksSår Årsrapport 2015, 2016). Livskvalitet Livskvalitet är ett begrepp som ofta används i hälso- och sjukvårdssammanhang (Sandman & Kjellström, 2013). Livskvalitet definieras enligt Svensk MeSH (i.d.a) som: Ett allmänt begrepp som speglar uppfattningar om ändring och förstärkning av livsfaktorer, det vill säga den fysiska, politiska, moraliska och sociala miljön, samt de övergripande villkoren i en 3

8 människas liv. Begreppet handlar om vad som bidrar med positivt eller negativt värde till mänskligt liv (Sandman & Kjellström, 2013). Livskvalitet kan enligt Sandman och Kjellström (2013) ha tre olika innebörder: att livet förstås, att livet fyller ett syfte eller att livet har ett värde. Livskvalitet är individuellt och uppfattas olika för olika personer (Birkler, 2012). Vidare kan livskvalitet uppfattas både subjektivt och objektivt. Den subjektiva upplevelsen är unik för varje person och ska respekteras. Den objektiva livskvaliteten är förknippad med kroppen och materiella världen. Så länge kroppen fungerar som den ska och de materiella behoven är tillfredsställda har personen det bra. Næss (2001) hävdar dock att livskvalitet främst ska ses som en personlig upplevelse av något värdefullt och inte som något objektivt. Livskvalitet är ett begrepp som idag används återkommande inom forskning (Jahren Kristoffersen, 2005). Hälsorelaterad livskvalitet (Health Related Quality of Life, HRQoL) används när forskningen vill beskriva människors funktion, välbefinnande och uppfattning av egen hälsa. Det hälsorelaterade livskvalitetsbegreppet avgränsas då till den påverkan på livskvalitén som sjukdom och behandling har (Jahren Kristoffersen, 2005). Hälsorelaterad livskvalitet utesluter aspekter som miljö, bostad och ekonomisk ställning (Achat et al., 1998). Teoretisk referensram Travelbee (1971) skriver att omvårdnad är en mellanmänsklig process där sjuksköterskan hjälper en person, en familj eller ett helt samhälle att förebygga eller övervinna sjukdom och lidande. Sjuksköterskan behandlar alltid personer, direkt eller indirekt, därmed blir omvårdnad en mellanmänsklig process. Omvårdnad är en process med en eller flera händelser mellan en sjuksköterska och en person som behöver stöd. Travelbee använder sig inte av termen patient, hon anser att genom att kalla den sjuka personen som söker hjälp för patient kategoriseras personen. När sjuksköterskan gör detta ser hon alla personer som patienter och kommer därmed att tänka att alla är lika. Fokus kommer istället att ligga på att se likheten mellan patienterna än att se varje unik person. Vidare menar Travelbee att det inte finns några patienter, det finns bara personer som är i behov av vård. Travelbee (1971) definierar människan som en unik, oersättlig person. Lidande är en livserfarenhet som varje person någon gång kommer att få uppleva under sitt liv. Lidandet är för varje person unikt och kommer uppfattas och genomlevas på sitt eget vis. 4

9 Travelbee (1971) definierar lidande som en upplevelse som varierar i intensitet, varaktighet och djup. Lidande är i grund och botten en känsla av obehag som sträcker sig från enstaka fysiska, psykiska och existentiella obehag till extremt svår smärta. Lidandet kan även sträcka sig bortom smärtan, till uppgivenhet och apati. Sjuksköterskans uppgift är att stödja personen som lider och hjälpa denne att finna mening och hopp. Genom att vara tillgänglig och visa vilja att hjälpa kan sjuksköterskan stödja personer till att bibehålla hopp. Hopp är ett själsligt tillstånd och kännetecknas av en önskan om att avsluta något eller uppnå ett mål, i kombination med en förväntan om att det önskade eller eftertraktade ska vara möjligt att uppnå (Travelbee, 1971). Problemformulering Bensår kräver stora ekonomiska och tidsmässiga resurser av samhället. Det är dock den enskilde personen som påverkas mest av bensår i form av symtom och eventuellt långa behandlingar. Hur personens övriga liv påverkas av hela situationen av lidande och bensår är viktigt att som sjuksköterska ha kunskap om för att kunna hjälpa personen att hantera sitt liv, lindra lidande och inge hopp om sårläkning. Med detta i beaktande behövdes mer samlad kunskap om hur bensår påverkar personer och deras livskvalitet. Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilken livskvalitet personer med bensår har. METOD Design Denna studie genomfördes som en kvantitativ litteraturstudie. I en litteraturstudie vägs resultaten från flera studier samman (Forsberg & Wengström, 2013). En litteraturstudie ger en överblick av kunskapen inom området (Friberg, 2012). Sökstrategi Artikelsökningen genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl den 11 november PubMed är en stor databas som innehåller artiklar om bland annat omvårdnad (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Cinahl är en databas som är specialiserad på omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2013). I Svensk MeSH (Medical Subject Headings) översattes valda sökord till MeSH-termer. Svensk MeSH är en ordbok där svenska 5

10 medicinska termer kan översättas till engelska (Svensk MeSH, i.d.b). De engelska MeSHtermerna användes sedan för artikelsökning i databaserna. För resultat av artikelsökning, se tabell 1. Om artikelns titel lät intressant lästes abstract för att få en snabb översikt av artikeln. Om abstract bedömdes vara relevant för litteraturstudien lästes hela artikeln. Efter genomläsning bedömdes 12 artiklar uppfylla inklusionskriterierna och svara mot litteraturstudiens syfte. De utvalda artiklarna kvalitetsgranskades. Artiklarna som valdes bort svarade inte mot litteraturstudiens syfte eller motsvarade inte inklusionskriterierna. För utvalda artiklar, se bilaga 1. Inklusionskriterier var: kvantitativ originalartikel, skriven på engelska eller svenska, publicerad från och med år 2006 och tillgänglig via Uppsala Universitets elektroniska prenumerationer. Artiklarna skulle beröra livskvalitet relaterat till venösa bensår, arteriella bensår och/eller blandsår. Artiklar som endast berörde bensår som orsakats av diabetes eller av andra orsaker än de som valts att studera exkluderades. Inga kriterier angående ålder, kön eller etnicitet valdes. En önskan var att ha som inklusionskriterie att det i artikeln skulle framgå om studien var godkänd av etisk kommitté. Då detta i flertalet artiklar inte framkom fick detta inklusionskriterie tas bort och lades istället till som ett kriterium i granskningsmallen. För att en studie ska få genomföras måste den vara godkänd av etisk kommitté och/eller följa etiska riktlinjer (World Medical Association [WMA], 2016). Kommittén måste vara oberoende av forskargruppen och lagarna måste följas i det land studien genomförs, vidare ska internationella normer och standarder efterföljas. Även om det inte framgick i vissa artiklar förutsattes därför att alla utvalda artiklar hade etiskt godkännande och/eller hade följt etiska riktlinjer. Bearbetning och analys Kvalitetsanalys Kvalitetsgranskning av utvalda originalartiklar genomfördes med hjälp av en granskningsmall utarbetad av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011). Granskningsmallen var anpassad till kvantitativ ansats och modifierades för att passa litteraturstudien. Granskningsmallens design ändrades, en studietyp (Case-Control Design/Cross-Sectional Study) lades till och kriteriet Etiskt resonemang ändrades till Framkommer etiskt godkännande eller resonemang i artikeln. 6

11 Tabell 1. Sökresultat Databas Sökord Utfall Utvalda för genomläsning Utvalda för kvalitetsgranskning PubMed 1 Leg ulcer AND Quality of life 2 Varicose ulcer AND Quality of life 3 Venous ulcer AND Quality of life 4 Arterial ulcer AND Quality of life 5 Mixed venous and arterial ulcer AND Quality of life Cinahl 6 Leg ulcer AND Quality of life 7 Varicose ulcer AND Quality of life 8 Venous ulcer AND Quality of life 9 Arterial ulcer AND Quality of life 10 Mixed venous and arterial ulcer AND Quality of life Utvalda artiklar lästes och kvalitetsgranskades enskilt för att sedan diskuteras gemensamt. För att artiklarna skulle bedömas ha hög kvalitet skulle det finnas ett tydligt formulerat syfte, urvalet skulle vara relevant, metoden väl beskriven, etisk granskning skulle vara redovisad samt ett resultat som var tillförlitligt och väl redovisat. För resultat av kvalitetsgranskning, se bilaga 1. Artikelns bedömda kvalitet var beroende av hur många kriterier som uppfylldes. Artiklarna som uppfyllde alla eller alla utom ett av kriterierna i granskningsmallen fick 7

12 bedömningen hög kvalitet, de artiklar som saknade upp till två kriterier fick bedömningen medel kvalitet och de artiklar som saknade fler än tre kriterier bedömdes ha låg kvalitet. Tre artiklar bedömdes ha låg kvalitet men på grund av att antalet artiklar var begränsat och att artiklarna bedömdes vara relevanta för litteraturstudien inkluderades de. Resultatanalys Litteraturstudien följde Friberg (2012) analyssteg för att analysera artiklarna. Artiklarna lästes först enskilt flera gånger för att innehåll och sammanhang skulle kunna förstås. Likheter och skillnader söktes i artiklarna och diskuterades sedan gemensamt. Resultat som svarade mot litteraturstudiens syfte sorterades ut från artiklarna. När detta var genomfört gjordes en analys av resultaten som därefter sorterades in i olika kategorier. Etiska överväganden Enligt Sandman och Kjellström (2013) är det första kravet att ta hänsyn till när det gäller etiska överväganden i studier om det som undersökts leder fram till kunskap som är värdefull. I denna litteraturstudie inkluderades bara artiklar där syftet med undersökningen var relevant och ledde fram till kunskap som ansågs vara värdefull och användbar. Denna litteraturstudie baserades även på Forsberg och Wengström (2013) förklaring av etiska aspekter. Det innebar att alla ingående artiklar var korrekt redovisade samt att alla artiklars resultat var fullständiga och väl behandlade. För att undvika selektivt urval har författarna till litteraturstudien haft ett kritiskt och objektiv förhållningssätt vid urval av artiklar och resultat. Enligt Forsberg och Wengström (2013) bör även artiklarna fått tillstånd från etisk kommitté eller bör noggranna etiska överväganden ha gjorts. Att detta var redovisat i utvalda artiklar kunde dock inte uppfyllas i denna litteraturstudies inklusionskriterier, då mängden artiklar som redovisade detta var begränsat. RESULTAT Resultatet bygger på de 12 kvantitativa artiklar som ingick i litteraturstudien. De utvalda artiklarna sammanställdes i en översiktstabell, se bilaga 1. Artiklarna undersökte på något sätt livskvalitet relaterat till bensår. Deltagarna var från Europa, Nordamerika, Sydamerika och Oceanien. Medelåldern var mellan 56 och 76 år och deltagarna hade bensår som var venösa, arteriella eller blandsår. Sju av de ingående artiklarna bedömdes i kvalitetsgranskningen ha hög kvalité, två bedömdes ha medelhög kvalité och tre artiklar bedömdes ha låg kvalité. Efter genomläsning av artiklarnas resultat fann författarna likheter och skillnader, resultaten 8

13 kategoriserades sedan in i två huvudkategorier (domäner) och sju tillhörande underkategorier (aspekter) knutna till livskvalitet, se tabell 2. Det som framkom i underkategorierna benämndes som faktorer, till exempel dagliga aktiviteter och social isolering. Tabell 2. Kategorier och underkategorier Kategori Fysisk domän Underkategori Fysiska aspekter Bensårsaspekter Behandlingsaspekter Sömnaspekter Smärtaspekter Psykosocial domän Psykiska aspekter Sociala aspekter Fysisk domän Fysiska aspekter Flera studier visade stor påverkan på de fysiska aspekterna vid bensår (Dias et al., 2014; Edwards, Courtney, Finlayson, Shuter & Lindsay, 2009; Engelhardt, et al., 2014; Hopman, Buchanan, VanDenKerkhof & Harrison, 2013; Hopman, VanDenKerkhof, Carley, Kuhnke & Harrison, 2014; Tracz, Zamojska, Modrzejewski, Zaborski & Grzesiak, 2015). Ju mer komplicerat bensåret var desto större blev påverkan på den fysiska livskvalitén (Tracz et al., 2015). Arteriella bensår påverkade den fysiska livskvalitén mer än venösa bensår (Engelhardt el al., 2014). Det fanns ett samband mellan blandsår och lägre fysisk livskvalitet (Hopman et al., 2013). Personer med bensår där såren var små och hade funnits i mindre än 12 veckor skattade ett bättre fysiskt värde, detsamma gällde om personer med bensår hade en högre ålder och bensår utan smärta (Hopman et al., 2014). I en studie där personer med bensår fick fylla i ett frågeformulär tre gånger vid olika tillfällen visades en försämring gällande energi och rörlighet efter 48 veckor (Franks, Moffat, Doherty, Smithdale & Martin, 2006). 9

14 I en studie gjord av Heinen, Persoon, van de Kerkhof, Otero och van Achterberg (2007) rapporterade nästan hälften av personerna begränsningar inom hushållssysslor, hitta skor, ta sig ut, sköta inköp, stå, gå och simma på grund av sina bensår. Personerna upplevde också begränsningar då de kände att de blev mer beroende av andra personer för att klara av sin vardag. Vidare skrev författarna att 59 % av personerna med bensår behövde någon form av stöd i hemmet, medan resterande del klarade sig helt själva. Heinen och medarbetare (2007) skrev även att personer med blandsår upplevde fler problem med rörlighet och egenvård än personer med venösa bensår. En studie av Renner, Gebhardt, Simon och Serikowski (2009) jämförde livskvalitet hos tre olika grupper: personer med oläkta bensår, läkta bensår och venös insufficiens utan bensår. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna med oläkta och läkta bensår gällande dagliga aktiviteter, arbetsförmåga, fysiskt tillstånd och generell hälsa. Däremot fanns det en skillnad när oläkta och läkta bensår jämfördes med gruppen venös insufficiens utan bensår. Renner och medarbetare (2009) skrev att personer med venös insufficiens utan bensår rapporterade bättre fysiska värden än personer med oläkta eller läkta bensår. Liknande fynd kunde även ses i en studie av Tracz och medarbetare (2015). Bensårsaspekter En jämförelse av livskvalitet hos personer med venösa eller arteriella bensår visade att personer med arteriella bensår hade en större påverkan på livskvalitén (Engelhardt et al., 2014). Fyndet kunde inte bekräftas av Heinen och medarbetare (2007) som skrev att det inte fanns någon skillnad i skattad livskvalitet beroende på vilken typ av bensår personerna hade. Ju högre intensitet på inflammationen i såret desto mer påverkades de fysiska faktorerna relaterade till livskvalitet (Tracz et al., 2015). Ett samband noterades mellan intensiteten i inflammationen och andlighet, det vill säga att ju svårare inflammation desto mer andlig var personen (Tracz et al., 2015). González de la Torre, Quintana-Lorenzo, Perdomo-Pérez och Verdú (2016) skrev att infektion i bensåret kunde påverka livskvalitén negativt. Vidare skrev González de la Torre och medarbetare (2016) att det inte fanns något samband mellan bensårets svårighetsgrad och påverkan på generell livskvalitet. Däremot hittade författarna ett samband mellan sårets tillstånd och livskvalitén, ju sämre bensårets tillstånd var desto sämre var personens livskvalitet. 10

15 Personer med bensår upplevde sämre livskvalitet om såret var torrt, förbanden var mättade eller om bensåret läckte (González de la Torre et al., 2016). Vidare skrev González de la Torre och medarbetare (2016) att livskvalitén försämrades om bensåret hade fibrininläggning eller var nekrotiskt. De personer som upplevde problem med bensåret och behandlingen beskrev problem med läckage, lukt, klåda, smärta och tidskrävande behandling (Heinen et al., 2007). Personer med bensår som rapporterade ett bättre fysiskt värde på livskvalitén hade oftare en kortare sårläkningstid (Hopman et al., 2014). Behandlingsaspekter Många personer med bensår behandlades med kompressionsbehandling. Enligt Heinen och medarbetare (2007) rapporterade en tredjedel av personerna problem med kompressionsbehandlingen, bland annat svårigheter att ta på och av strumpor, hitta skor, att det blev varmt och att kompressionsbehandlingen gjorde ont. Renner och medarbetare (2009) skrev att behandlingen påverkade vardagen i större utsträckning hos personer med bensår än hos personer med venös insufficiens utan bensår. Vidare skrev författarna att personer med oläkta eller läkta bensår behövde hjälp med behandling i större utsträckning än personer med venös insufficiens utan bensår (Renner et al., 2009). Edwards och medarbetare (2009) studerade om en behandlingsmodell (Leg Club) som innebar att personer med bensår fick komma till ett speciellt center för omläggning av sina bensår kunde förbättra livskvalitén. Centret hade utbildad vårdpersonal och personerna med bensår kunde umgås med varandra under och i samband med omläggningarna. Behandlingsmodellen visade en förbättring gällande livskvalitet, självkänsla, moral, läkning, smärta och funktionsförmåga hos personer med bensår (Edwards et al., 2009). Sömnaspekter Personer med bensår upplevde problem med sömnen (Franks et al., 2006; Heinen et al., 2007). Smärta var främsta orsaken till sömnproblem men även klåda och läckage av sårvätska påverkade sömnen negativt (Heinen et al., 2007). I en studie av Dias och medarbetare (2014) framkom vid en jämförelse mellan personer med venös insufficiens utan bensår och personer med bensår att det inte fanns någon skillnad i antal sömntimmar. En studie visade att sömnen förbättrades när bensåret läkt (Franks et al., 2006). 11

16 Smärtaspekter Enligt flera studier rapporterade många personer med bensår att de hade smärta från såret (Franks et al., 2006; Heinen et al., 2007; Hopman et al., 2013; Renner et al., 2009; Tracz et al., 2015). Tracz och medarbetare (2015) skrev att personer som hade bensår rapporterade mer intensiv smärta än de med venös insufficiens utan bensår. Samma resultat visade Renner och medarbetare (2009) i sin studie där de personer som hade oläkta bensår skattade högre smärtnivåer än de som hade läkta bensår eller endast venös insufficiens utan bensår. Enligt Hopman och medarbetare (2013) rapporterade 20 % av personerna ingen smärta, 80 % rapporterade smärta som var mild eller värre. Heinen och medarbetare (2007) beskrev i sin studie ett liknande resultat då 85 % av personerna rapporterade smärta som ett problem. Personerna med bensår som läkte under de 48 veckor en studie av Franks och medarbetare (2006) varade, rapporterade smärtnivåer som var jämförbara med de som hade bensår som inte läkts. Enligt författarna indikerade detta att smärtan kanske inte var relaterad till såren utan till andra mer generella faktorer. Enligt Tracz och medarbetare (2015) fanns ett samband mellan smärtintensitet och fysiska faktorer, psykiska faktorer, oberoendegrad och omgivande miljö, en intensivare smärta var relaterat till lägre skattningar på dessa faktorer. Psykosocial domän Psykiska aspekter Flera studier visade att personer med bensår hade en lägre psykisk och emotionell hälsa än normalbefolkningen (Dias et al., 2014; Heinen et al., 2007; Engelhardt et al., 2014; Kouris et al., 2016; Salomé et al., 2016). Enligt Heinen och medarbetare (2007) upplevde personer med bensår en emotionell påverkan, de kände maktlöshet, beroende och sorg. Detta bekräftas även av Kouris och medarbetare (2016) som skrev att personer med bensår upplevde mer oro, depression och ensamhet. Personer med bensår hade också låg självkänsla och negativ kroppsuppfattning (Salomé et al., 2016). Renner och medarbetare (2009) skrev att det inte var någon skillnad mellan personer som hade oläkta och läkta bensår på psykiska aspekter. Däremot kunde en skillnad ses om dessa två grupper jämfördes med personer med venös insufficiens utan bensår, där personerna som hade bensår eller haft bensår som läkt rapporterade att de var mer olyckliga, saknade mod, var mer utmattade, svaga och hjälplösa. Mellan kvinnor och män med bensår fanns enligt Kouris och medarbetare (2016) skillnader, där kvinnor skattade lägre värden eller hade större påverkan på personliga relationer, fritid, ensamhet och oro. Däremot fanns ingen skillnad mellan kvinnor och män gällande depression och självkänsla. 12

17 Det fanns faktorer hos personer med bensår som var förknippade med bättre skattningar på psykiska aspekter (Hopman et al., 2013; Hopman et al., 2014). Högre ålder (Hopman et al., 2013), full rörlighet i kroppen och att kunna röra det drabbade benet (Hopman et al., 2014), var sådana faktorer. Renner och medarbetare (2009) undersökte skillnaden i livskvalitet mellan personer med oläkta och läkta bensår, personer i båda grupperna rapporterade mycket negativa känslor men de rapporterade trots det fler positiva känslor än negativa. Det framkom även i studien av Hopman och medarbetare (2013) att faktorer som smärta och samsjuklighet hos personer med bensår var förknippade med sämre skattning på psykiska aspekten. Resultaten av flertalet studier visade att det mellan personer med bensår och kontrollgrupper utan bensår inte fanns någon skillnad på vissa psykiska aspekter (Hopman et al., 2013; Hopman et al., 2014; Kouris et al., 2016; Tracz et al., 2015). Kouris och medarbetare (2016) fann inte någon skillnad i skattade nivåer av depression och självkänsla mellan gruppen med bensår och kontrollgruppen utan bensår. Två studier visade att personer med bensår skattade samma värde på de psykiska aspekterna som personer utan bensår (Hopman et al,. 2013; Hopman et al., 2014). Tracz och medarbetare (2015) påvisade i sin studie att det inte var någon skillnad mellan personer som hade bensår och personer som hade allvarlig venös insufficiens utan bensår när det gällde självständighet, social omgivning och andligt. Sociala aspekter Flertalet studier visade att socialt liv och social förmåga påverkades i hög grad hos personer med bensår (Dias et al., 2014; Engelhardt et al., 2014; Heinen et al., 2007; Kouris et al., 2016; Renner et al., 2009; Tracz et al., 2015). Enligt Heinen och medarbetare (2007) upplevde 26 % av personerna sociala problem och begränsningar på grund av sina bensår. Personerna hade bland annat nedsatt mobilitet, smärta, problem med att stå länge, sårläckage, känslor av skam, rädsla att skada benen samt problem med att kunna använda fina kläder (Heinen et al., 2007). Det fanns även ett samband mellan ödemets omfattning och sociala faktorer, det vill säga att ju större ödemet var desto mer påverkades de sociala faktorerna (Tracz et al., 2015). I en studie sågs det att personer med bensår i högre grad upplevde ensamhet och social isolering (Kouris et al., 2016). I en annan studie framkom det att personer som hade oläkta eller läkta bensår var mer beroende av andra, mer begränsade i sina aktiviteter samt drog sig undan andra människor i högre utsträckning jämfört med de personer som hade venös insufficiens men inga bensår (Renner et al., 2009). Renner och medarbetare (2009) skrev också att de personer som hade oläkta eller läkta bensår skattade lägre värden än gruppen med venös 13

18 insufficiens utan sår på nästan alla faktorer under socialt liv. Enligt Engelhardt och medarbetare (2014) skattade gruppen med arteriella bensår lägre än gruppen venösa bensår på faktorn social förmåga. DISKUSSION Syftet med litteraturstudien var att beskriva livskvalitet hos personer med bensår. Resultatet utmynnade i två huvudkategorier (fysisk domän respektive psykosocial domän) med tillhörande underkategorier som beskrev vilken livskvalitet personer med bensår har. Litteraturstudien visade att personer med bensår har lägre livskvalitet jämfört med personer utan bensår. I resultatet framkom även att aspekter som sömn, behandling och socialt var relaterade till livskvalitet, och dessa aspekter påverkades olika mycket av bensåret. Denna påverkan framkom inom både fysiska och psykosociala faktorer och personer med bensår upplevde på grund av detta begränsningar i sina liv och en försämrad livskvalitet. Resultatdiskussion Litteraturstudiens resultat visade att bensår har en stor påverkan på den fysiska domänen av livskvalitet hos personer med bensår (Dias et al., 2014; Edwards et al., 2009; Engelhardt et al., 2014; Hopman et al., 2013; Hopman et al., 2014; Tracz et al., 2015). Rörlighet och energi försämras enligt Franks och medarbetare (2006) och personer med bensår upplever begränsningar i aktiviteter som att gå, stå och sköta hushållssysslor (Heinen et al., 2007). Detta styrks av SBU (2014) som skriver i en rapport att bensår bland annat medför inskränkningar i fysisk aktivitet. Bensårets bakomliggande orsak, utseende och tillstånd påverkar även livskvalitén på olika sätt hos personer med bensår (González de la Torre et al., 2016; Heinen et al., 2007; Tracz et al., 2015). Engelhardt och medarbetare (2014) skriver att arteriella bensår har en större påverkan på livskvalitén än venösa bensår, vilket dock inte kan bekräftas av Tracz och medarbetare (2015). Sömnstörningar framkom i litteraturstudien som ett problem hos personer med bensår (Franks et al., 2006; Heinen et al., 2007). Upton och Andrews (2013) har funnit att majoriteten av personer med bensår lider av sömnstörningar. Sömnstörningarna beror främst på smärta från själva bensåret, men även oro för bensåret, dålig lukt eller behandlingsrelaterade problem orsakar störningar i sömnen. Enligt Upton och Andrews (2013) är det viktigt att bedöma och 14

19 undersöka sömnstörningar hos personer med bensår för att kunna sätta in stödjande åtgärder och optimera deras livskvalitet. Personer med bensår rapporterar också problem med smärta (Franks et al., 2006; Heinen et al., 2007; Hopman et al., 2013; Renner et al., 2009; Tracz et al., 2015). SBU (2014) skriver att smärta hos personer med bensår ofta är underbehandlad och att det är ett problem många sjuksköterskor är medvetna om. Gonçalves, de Gouveia Santos, de Mattos Pimenta, Suzuki och Komegae (2004) menar att det behövs mer uppmärksamhet och förståelse hos vårdpersonalen om bensår och smärta för att kunna förbättra livskvalitén hos personer med bensår. Litteraturstudiens resultat visar att många personer upplevde problem med sin behandling, problem som ledde till stor påverkan i vardagen och försämrad livskvalitet (Heinen et al., 2007; Renner et al., 2009). De evidensbaserade behandlingsalternativen vid bensår är relativt få, behandlingen styrs till stor del av vårdpersonalens egna värderingar och uppfattningar, det vill säga beprövad erfarenhet, istället för att vara evidensbaserad (SBU, 2014). Att behandlingen ofta bygger på beprövad erfarenhet är inget fel i sig men den beprövade erfarenheten stämmer inte alltid överens med den evidens som ändå finns vid behandling av bensår (SBU, 2014). Det innebär att personer med bensår ofta felbehandlas, vilket kan leda till ökat lidande för personen på grund av en längre sårläkningstid, mer komplikationer och en lägre livskvalitet. Ett oläkt bensår kostar årligen tiotusentals kronor, vilket förutom stort lidande för den drabbade även leder till stora kostnader för samhället i form av bland annat personal- och materialkostnader (Landstinget Sörmland, 2013). Behandlingen kan se olika ut beroende på var i Sverige personen med bensår behandlas samt på kompetens och olika prioriteringar inom det landsting eller den kommun personen tillhör (SBU, 2014). SBU (2014) skriver i en rapport att vårdpersonal upplever en frustration när de behandlar personer med bensår då behandlingen tar tid och själva bensåret ofta är svårläkt. Sjuksköterskor beskriver hur personer med bensår åker en emotionell berg- och dalbana, där de gläds åt framstegen men sedan blir besvikna när det kommer bakslag (SBU, 2014). Sjuksköterskor upplever även att läkarna ofta inte har något intresse för bensåren (Eskilsson & Carlsson, 2010). Travelbee (1971) menar att det är sjuksköterskans uppgift att lindra lidande, men istället kan sjuksköterskan öka lidandet hos personer med bensår genom felaktig behandling. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) 15

20 ska sjuksköterskor utveckla en forskningsbaserad kunskap för att kunna utföra en evidensbaserad vård, något som alltså inte alltid förekommer vid behandling av personer med bensår, och det påverkar deras livskvalitet negativt. Sibbald, Orsted, Coutts och Keast (2007) skriver att vid behandling av bensår måste vårdpersonalen se till hela personen innan de granskar bensåret. För att kunna diagnostisera och framgångsrikt behandla bensår krävs en helhetssyn och teamarbete (Sibbald et al., 2007), att teamarbete är av stor vikt för sårläkningen bekräftas av Moore och medarbetare (2014). Hög kontinuitet och ett strukturerat arbetssätt är även viktigt för att förkorta sårläkningstiden (RiksSår Årsrapport 2015, 2016). En studie visar att sjuksköterskor har omfattande kunskapsluckor när det gäller bensårsbehandling, men även när det gäller grundläggande kunskap om patofysiologi och diagnostisering av bensår (Ylönen, Stolt, Leino-Kilpi & Suhonen, 2013). SBU (2014) skriver att vid behandling av bensår måste även den bakomliggande orsaken behandlas. Enligt Ylönen och medarbetare (2013) har sjuksköterskorna bristande kunskaper om bakomliggande orsaker till bensår, vilket då försvårar behandlingen ytterligare. Att sjuksköterskor saknar evidensbaserad kunskap leder till felbehandlingar och lidande för personer med bensår, och det leder i sin tur till en försämrad livskvalitet. I litteraturstudien kunde ses att bensår även har en stor påverkan på den psykosociala domänen av livskvalitet hos personer med bensår. Flertalet studier visar att dessa personer bland annat känner maktlöshet, sociala begränsningar, beroende, oro, social isolering, ensamhet och låg självkänsla (Heinen et al., 2007; Kouris et al., 2016; Salomé et al., 2016). Detta bekräftas av SBU (2014) som skriver att bensår påverkar personens livskvalitet negativt på grund av bland annat isolering, ökat beroende, skam och förändrad självbild. Resultatet i litteraturstudien visar också att det inte är någon skillnad mellan personer som hade läkta och oläkta bensår när det gällde de psykiska aspekterna, båda dessa grupper skattar lägre värden än normalbefolkningen (Renner et al., 2009). Det påvisar vikten av att arbeta förebyggande hos personer med insufficiens för att förhindra att bensår uppstår, när bensåren uppstått är skadan så att säga redan skedd, även om bensåren skulle läka. Resultatet av denna litteraturstudie visar att personer med bensår enligt vissa studier skattar sämre värden på många faktorer, som till exempel dagliga aktiviteter, generell hälsa, (Renner et al., 2009; Tracz et al., 2015), smärta (Heinen et al., 2007; Hopman et al., 2013) psykisk och 16

21 emotionell hälsa (Heinen et al., 2007; Kouris et al., 2016; Renner et al., 2009; Salomé et al., 2009). På andra faktorer, till exempel depression, självkänsla (Kouris et al., 2016), psykiska aspekter (Hopman et al., 2013; Hopman et al., 2014), självständighet, andlighet och social omgivning (Tracz et al., 2015) finns det enligt vissa studier ingen skillnad mellan personer med bensår och utan bensår. Det kan antyda att det inte är personer med bensår som grupp som påverkas på olika sätt utan att det är mer individuellt. Enligt Travelbee (1971) är varje människa unik och i behov av vård utifrån sina egna erfarenheter och enligt Birkler (2012) är livskvalitén individuell och har olika innebörd för olika personer. Detta tyder på att påverkan på livskvalitén inte är generell för personer med bensår som grupp, utan varierar från person till person. I litteraturstudiens resultat sågs tydliga tecken på att personer med bensår upplevde lidande då bensår påverkade personernas liv på många olika sätt. Lidandet är unikt för varje person och är en upplevelse som varierar i intensitet, varaktighet och djup (Travelbee, 1971). Travelbee (1971) skriver att sjuksköterskans uppgift är att stödja personen som lider och hjälpa denne att finna mening och hopp. Genom att visa vilja att hjälpa och vara tillgänglig kan sjuksköterskan hjälpa personen att bibehålla hoppet. Litteraturstudiens resultat visade att personer med bensår har en lägre livskvalitet jämfört med personer utan bensår. Att den försämrade livskvalitén berodde på bensåret kunde ifrågasättas, många personer hade förutom bensår även andra sjukdomar. Det kan vara svårt att veta exakt vad som påverkade livskvalitén negativt hos en person med flera olika sjukdomar. Ytterligare faktorer som kan spela in är personlighet, omgivning och socialt skyddsnät. En person med stark personlighet, stöttande omgivning och stort socialt skyddsnät kan förmodligen ha en högre skattad livskvalitet trots stark påverkan av bensåret, medan en person som inte har dessa förutsättningar kan uppleva en större påverkan av sitt bensår. Metoddiskussion Fördelen med vald design var att resultat från flera studier vägdes samman (Forsberg & Wengström, 2013) och det skapades en överblick av kunskapen inom området (Friberg, 2012). Enligt Friberg (2012) finns det risk för selektivt urval vid litteraturstudier, det vill säga att författarna väljer artiklar som stödjer deras egna åsikter. Därför är det viktigt att författarna har ett kritiskt förhållningssätt under hela processen. Forsberg och Wengström (2013) skriver att det även finns en risk för att den relevanta forskningen för syftet kan vara begränsad. Artikelsökning genomfördes i PubMed och Cinahl, vilka är två databaser som innehåller vetenskapliga artiklar inom omvårdnadsforskning. Genom artikelsökning i dessa databaser 17

22 hittades relevant material, därför gjordes ingen ytterligare sökning i andra databaser. För att göra sökningen mer omfattande kunde fler databaser ha använts. Inklusionskriterierna valdes för att passa syftet och den typ av bensår som valts att studeras. Inga kriterier valdes angående ålder, kön och etnicitet, detta för att det inte var relevant i förhållande till litteraturstudiens syfte. Bensår av annat ursprung än de som valdes att studera exkluderades för att endast ha med artiklar som berörde venösa, arteriella och/eller blandsår. Som inklusionskriterie var det önskvärt att det framgick i artikeln att den var godkänd av etisk kommitté och/eller följde etiska riktlinjer, detta kunde dock inte uppfyllas då mängden artiklar som uppfyllde detta var begränsat. Enligt WMA (2016) måste en studie vara godkänd av en etisk kommittee och/eller följa etiska riktlinjer för att få utföras, därför förutsattes att ingående studier hade etiskt godkännande trots att det inte framkom i text. För den etiska kvalitén på litteraturstudien hade det dock föredragits om ett etiskt resonemang framgått i text i utvalda artiklar. Denna litteraturstudie följde de etiska aspekter som Forsberg och Wengström (2013) rekommenderade, dessa aspekter följdes genom hela arbetet. Alla ingående artiklar och dess resultat har lästs och diskuterats av båda författarna för att minska risken för att något viktigt skulle utelämnas och alla resultat presenterades objektivt. Författarna hade ett kritiskt förhållningssätt och var opartiska i granskningen av artiklarnas kvalitet och resultat. En styrka med denna litteraturstudie var att inkluderade artiklar inte var äldre än tio år då vetenskapligt material är en färskvara (Friberg, 2012). Inkluderade artiklar i litteraturstudiens resultat var utförda i olika delar av världen. Detta kunde ses som både en styrka och en svaghet då olika länder har olika sjukvård, tradition och kultur. Dock valde författarna till denna litteraturstudie att se det som en styrka då resultatet kan spegla en större populations upplevelser av livskvalitet vid bensår. Alla utvalda artiklar gjorde sin studie utifrån ett personperspektiv, vilket kan ses som en styrka för litteraturstudien då syftet var att undersöka vilken livskvalitet personer med bensår har. En svaghet i litteraturstudien var att endast artiklar av kvantitativ ansats inkluderades. Med kvantitativ ansats kan det vara svårt att få fram individuella skillnader och en djupare förståelse. Det kan dock ses som en styrka att kvantitativ och kvalitativ ansats inte blandats i litteraturstudien då det försvårar resultatredovisningen och ger svårigheter att jämföra de olika artiklarnas resultat. De ingående artiklarna använde sig av olika mätinstrument och 18

23 frågeformulär, vilket kan vara en nackdel då det kan vara svårt att jämföra artiklarnas resultat. Att de olika länderna där de ingående studierna har genomförts har olika sjukvårdssystem kan också göra det svårare att jämföra resultaten. För att kvalitetsgranskningen skulle ha en hög kvalitet användes en redan befintlig kvantitativ granskningsmall utarbetad av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011), men granskningsmallen modifierades för att bättre passa litteraturstudien. Författarna kvalitetsgranskande först utvalda artiklar enskilt för att sedan diskutera kvalitén gemensamt för att inte något relevant i artiklarna kvalitet skulle förbises. Tre av artiklarna i litteraturstudien bedömdes i kvalitetsgranskningen ha låg kvalitet (Engelhardt et al., 2014; Renner et al., 2009; Tracz et al., 2015). Dessa artiklar inkluderades trots den låga kvalitén då antalet aktuella artiklar var begränsat. Resultatgranskningen genomfördes först enskilt för att sedan gemensamt diskuteras av båda författarna. Genom denna procedur kunde innehållet bättre förstås och det minskade även riskerna för att något viktigt skulle utelämnas i artiklarnas resultat, vilket kunde ses som en styrka i denna litteraturstudie. Resultatets generaliserbarhet kan ifrågasättas då antalet inkluderade artiklar var få och deltagarantalet i varje studie relativt lågt. Livskvalitet är subjektiv och upplevs olika från person till person, att mäta en subjektiv upplevelse kan vara komplicerat och därför kan dessa resultat vara svåra att generalisera. Klinisk implikation Denna litteraturstudie visade stor påverkan på livskvalitet hos personer med bensår. Det är av stor vikt att sjuksköterskan har kunskap om detta för att kunna bemöta dessa personer på ett djupare plan och inte bara se och behandla bensåret utan stötta och hjälpa hela personen. Det finns forskning som påvisar att personer med bensår har en sämre livskvalitet jämfört med normalbefolkningen och kontrollgrupper. Däremot saknas forskning om hur vårdpersonal ska kunna förhöja dessa personers livskvalitet (SBU, 2014). SBU (2014) och Ylönen och medarbetare (2013) skriver att det finns stora kunskapsluckor hos vårdpersonal när det gäller behandling av bensår och dess bakomliggande orsaker. Mer forskning behövs därför gällande bensårsbehandling och metoder för att förbättra livskvalitet hos personer med bensår. Slutsats Personer med bensår har en lägre livskvalitet jämfört med personer utan bensår utifrån både fysiska och psykosociala aspekter. Det behövs mer forskning för att hitta metoder som kan förbättra dessa personers livskvalitet. 19

24 REFERENSLISTA Achat, H., Kawachi, I., Levine, S., Berkey, C., Coakley, E. & Colditz, G. (1998). Social networks, stress and health-related quality of life. Quality of Life Research, 7(8), Birkler, J. (2007). Filosofi och omvårdnad: etik och människosyn. Stockholm: Liber. *Dias, T.Y., Costa, I.K., Melo, M.D., Torres, S.M., Maia, E.M. & Torres, G. (2014). Quality of life assessment of patients with and without venous ulcer. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 22(4), *Edwards, H., Courtney, M., Finlayson, K., Shuter, P. & Lindsay, E. (2009). A randomised controlled trial of a community nursing intervention: improved quality of life and healing for clients with chronic leg ulcers. Journal of Clinical Nursing, 18(11), doi: /j x. *Engelhardt, M., Spech, E., Diener, H., Faller, H., Augustin, M. & Debus, E.S. (2014). Validation of the disease-specific quality of life Wuerzburg Wound Score in patients with chronic leg ulcer. Vasa, 43(5), doi: / /a Eskilsson, C. & Carlsson, G. (2010). Feeling confident in burdensome yet enriching care: Community nurses describe the care of patients with hard-to-heal wounds. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 5(3). doi: /qhw.v5i Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (3. uppl.). Stockholm: Natur & Kultur. *Franks, P.J., Moffat, C.J., Doherty, D.C., Smithdale, R. & Martin, R. (2006). Longer-term changes in quality of life in chronic leg ulceration. Wound Repair and Regeneration, 14(5), doi: /j x Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2. uppl., ss ) Lund: Studentlitteratur. 20