Personalens uppfattningar och erfarenheter

Transkript

1 FoU-rapport 2012/2 REHABILITERINGSKEDJAN MELLAN AKADEMISKA SJUKHUSET OCH UPPSALA KOMMUN Personalens uppfattningar och erfarenheter Gunhild Hammarström Professor em Sociologi

2 2

3 Förord Vid rehabilitering efter en händelse som krävt sjukhusvård för en äldre person, är samarbetet och informationsöverföringen mellan sjukhuset och den kommunala omsorgen avgörande för den äldres trygghet och möjlighet till ett gott liv. Det är viktigt att det finns fungerande rutiner och kontinuitet i rehabiliteringskedjan. Regionförbundets Enhet för välfärd och FoU-stöd har, som oberoende part, genomfört en kartläggning av rehabiliteringskedjan/förloppet för personer som är 65 år och äldre. Målgruppen är personer, som från ordinärt boende i Uppsala kommun, blivit inlagda på någon av tre utvalda avdelningar på Akademiska sjukhuset och som vid utskrivning till hemmet eller till korttidsboende är i behov av fortsatt mobilisering och rehabilitering. Undersökningsgruppen är läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter som är kopplade till de tre utvalda avdelningarna på Akademiska sjukhuset, kommunens vårdplaneringsteam samt sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter vid mottagande enheter/team i Uppsala kommun. Kartläggningen, som är en intervjuundersökning, har genomförts på uppdrag av Uppsala kommun. Den har planerats i samråd med företrädare för såväl Uppsala kommun som för Akademiska sjukhuset. Intervjuerna har genomförts av Charlotta Ingvoldstad, forskare vid Institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap, som av personliga skäl inte kunnat slutföra projektet. Analys och rapport har i stället genomförts av professor em Gunhild Hammarström som i samarbete med Enheten för välfärd och FoU-stöd tidigare har genomfört flera studier inom området äldreomsorg. Uppsala i februari 2012 Gudrun Tevell FoU-samordnare Enheten för välfärd och FoU-stöd Regionförbundet Uppsala län 3

4 4

5 Innehåll Sammanfattning... 7 Inledning... 8 Bakgrund och syfte... 8 Studiens förutsättningar och utgångspunkter... 9 Material och tillvägagångssätt Etiska ställningstaganden Beskrivning och analys Från inskrivning på sjukhuset till utskrivning Begreppen rehabilitering och rehabiliteringspotential Bedömning av rehabiliteringsbehov Avdelningen för geriatrik Avdelningen för ortopedi Avdelningen för medicin Vårdplaneringsteamet Utförarna i kommunen Erfarenheter och uppfattningar om informationsöverföringen Avdelningen för geriatrik Avdelningen för ortopedi Avdelningen för medicin Vårdplaneringsteamet Utförarna i kommunen Patienter som faller mellan stolarna Ansvaret för hjälpmedel vid patientens hemgång en gråzon Sammanfattande diskussion Förslag på förbättringar Referenser Bilaga 1: Metod Bilaga 2: Intervjuguider

6 6

7 Sammanfattning Det finns såväl lagstiftning som tvingande förordningar, som avser både landstingets och kommunernas respektive rehabiliteringsansvar samt samverkan mellan dem, som gäller personer som är 65 år och äldre. Fungerande rutiner för rehabiliteringsbedömning under vårdtiden vid sluten vård och övertagandet på kommunnivå samt informationsöverföringen däremellan är av central betydelse, inte minst för de äldre själva, men även för den mottagande personalen i kommunen, dvs. för utförarna. För att studera hur det ser ut i Uppsala har en undersökning genomförts med olika personalkategorier vid Akademiska sjukhuset, inom hemvården i Uppsala kommun samt det vårdplaneringsteam, som tillhör Uppsala kommun, och som har en samordnande roll mellan Akademiska sjukhuset och kommunen. Vid tre utvalda avdelningar på Akademiska sjukhuset har läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter intervjuats. Vårdplaneringsteamet representeras av sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. På kommunnivå ingår tre hemvårdsområden, varav ett i privat regi, och de övriga två samt ett korttidsboende i kommunal regi. Intervjuer har genomförts med sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Undersökningen baseras på totalt 31 intervjuer. Av analysen framgår att det i vissa fall fungerar väl, men att det också föreligger brister, bl.a. i fråga om bedömningarna av rehabiliteringsbehov från sjukhusets sida. Det finns delvis även en omedvetenhet om rehabiliteringsbegreppets innebörd. Det finns också brister i informationsöverföringen från sjukhuset till vårdplaneringsteamet, även om det finns undantag, och till viss del från vårdplaneringsteamet till kommunnivå. Vid sidan om vårdplaneringsteamet förekommer en omfattande och välfungerande kommunikation mellan sjukhusets och utförarnivåns rehabiliteringspersonal. För att förbättra bedömningarna av patienternas rehabiliteringsbehov och informationsöverföringen mellan de tre nivåerna i rehabiliteringskedjan, har flera förslag framförts av de intervjuade: Tydliga riktlinjer inför vårdplaneringen gällande såväl sjukhuset, vårdplaneringsteamet som utförarnivån om vilka behov av rehabilitering som ska beaktas. Tydliga riktlinjer gällande samtliga aktörer om vilken information som ska ges mellan sjukhus, vårdplaneringsteam och utförarnivå Tydliga riktlinjer för ansvarsfördelningen mellan sjukhuset och utförarnivån när det gäller hjälpmedel vid patientens hemtransport Nedskrivna rutiner för att underlätta ärendehanteringen, bl.a. för nyanställd personal på sjukhuset Samtliga patienter som är 65 år och äldre bör erbjudas en bedömning av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut inför utskrivning Utskrivningsmeddelande skickas till kommunen avseende samtliga patienter som är 65 år och äldre, dvs. oavsett om de får insatser enligt SoL eller inte. Bättre framförhållning när det gäller vårdplaneringen, som i vissa fall skulle kunna äga rum redan innan patienten bedöms som medicinskt färdigbehandlad och utskrivningsklar. 7

8 Inledning Bakgrund och syfte Genom Ädelreformens genomförande år 1992 samt lagen om kommunernas betalningsansvar för utskrivningsklara patienter (Regeringens proposition 2002/03:20, SFS 2003:193) har det skett en utveckling mot kortare vårdtider och färre vårdplatser inom den slutna sjukhusvården. Denna utveckling innebär enligt genomförda studier att äldre personer med långvariga och/eller allvarliga sjukdomar samt grava funktionsnedsättningar ofta är i mycket dålig kondition, när de skrivs ut från den slutna sjukhusvården. Samtidigt som de bedöms som utskrivningsklara, har de stora kvarstående behov av vård, omsorg och rehabilitering (Gurner & Thorslund 2003, Styrborn & Thorslund 1993). Efter hemkomsten från den slutna sjukhusvården är många av dessa äldre i behov av omfattande och kvalificerade insatser från både primärvården och den kommunala äldreomsorgen samt anhöriga. De äldres möjligheter att bo kvar hemma är därför enligt Socialstyrelsen (2006) i hög grad beroende av hur väl sjukvården på olika nivåer och den kommunala omsorgen samarbetar. Denna rapport är inriktad på rehabiliteringskedjan, som utgör en del av vårdkedjan. Fungerande rutiner för rehabiliteringsbedömning under vårdtiden vid sluten vård och övertagandet på kommunnivå samt informationsöverföringen vid utskrivningen från sjukhuset är av central betydelse, inte minst för de äldre själva, men även för den mottagande personalen i kommunen. Det finns därför både lagstiftning och tvingande förordningar runt samordning av rehabiliteringsinsatser, t.ex. lagstiftning avseende Samordnad individuell plan (HSL, 3f, SoL, 2 kap. 7, där texten är likalydande i de båda lagtexterna och som trädde i kraft den 1 januari 2010) samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, SOSFS 2007:10, respektive Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, SOSFS 2008:20). För att åstadkomma att olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt ska, enligt den senare föreskriften, landstinget och kommunen gemensamt utarbeta rutiner för detta. Syftet med denna rapport är att beskriva och analysera rutiner och kontinuitet i rehabiliteringskedjan i Uppsala och har avgränsats till hemmaboende personer, 65 år och äldre, som vid utskrivning från Akademiska sjukhuset bedöms ha fortsatt behov av mobilisering och rehabilitering i hemmet eller på korttidsboende. Analysen har inriktats på hur bedömningen av rehabiliteringsbehovet görs på olika nivåer i rehabiliteringskedjan samt på hur informationsöverföringen sker mellan dessa nivåer. Analysen har baserats på en genomförd intervjuundersökning, som har omfattat personal som på olika sätt är involverade i rehabiliteringskedjan. Projektet har utformats av en arbetsgrupp bestående av representanter för både landstinget och kommunen samt Regionförbundet Uppsala län, som också låtit genomföra intervjuundersökningen. Mitt uppdrag har varit att genomföra en analys av de utförda intervjuerna. 8

9 Studiens förutsättningar och utgångspunkter Min analys har skett inom vissa givna ramar, som bl.a. bestäms av urvalet av de olika aktörerna i rehabiliteringskedjan, intervjuguidernas frågor och innehållet i de gjorda intervjuerna. I rehabiliteringskedjan är tre huvudaktörer involverade: den avdelning på sjukhuset som patienten har varit inlagd på, det vårdplaneringsteam från Uppsala kommun, som vid utskrivning i förekommande fall bedömer ett fortsatt behov av hjälp och stöd, inklusive rehabilitering, samt hemvården, i kommunal eller privat regi, och korttidsboenden, som är mottagare av patienten. På Akademiska sjukhuset, som tillhör landstinget, finns särskilda resurser för rehabilitering, varvid avses arbetsterapeuter, sjukgymnaster, logopeder, dietister och kuratorer. Tillgången till dessa personalresurser varierar mellan olika avdelningar. Enligt förarbetena till projektet kan sjukhusets avdelningar - ha klinikanslutna resurser (anställda på avdelningen/kliniken) - ha avtal med LSA (Länslogopedi, sjukgymnastik och arbetsterapi) - köpa in LSA som konsulter vid särskilda tillfällen (kan röra sig om allt från 1 gång/år) - använda blandformer av de två sista alternativen Vårdplaneringsteamet tillhör Uppsala kommun och är placerat på Akademiska sjukhuset. Teamet utgör en länk mellan sjukhuset och kommunen med syfte att upprätthålla kontinuiteten i patientens vårdkedja. Det består av en biståndshandläggare, en sjuksköterska, en arbetsterapeut och en sjukgymnast. Inom den kommunala hemvården finns, förutom sjuksköterskor och annan personal inom omsorgen, vilkas ansvar är omvårdnad, både arbetsterapeuter och sjukgymnaster, som har ansvar för rehabiliteringen. Den kommunala rehabiliteringen är främst aktivitets- och funktionsinriktad. Beskrivning av undersökningsgruppen Antalet intervjuade uppgår till sammanlagt 31 och är fördelade mellan de olika nivåerna. 1 2 Avseende sjukhusnivån har den tidigare nämnda projektgruppen angivit avdelningar inom akut- och rehabiliteringsdivisionen och kirurgidivisionen på Akademiska sjukhuset som lämpliga utifrån uppdraget, varvid 70D1 (ortopedi), 30A (geriatrik) och 30E (internmedicin) har valts ut. Intervjuer har genomförts med läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter som arbetar på de utvalda avdelningarna samt med sjukgymnaster och arbetsterapeuter från LSA (länslogopedi, sjukgymnastik och arbetsterapi). Antalet intervjupersoner ur olika personalkategorier vid de berörda avdelningarna vid Akademiska sjukhuset uppgår till 14: tre läkare, fem sjuksköterskor, tre sjukgymnaster och tre arbetsterapeuter. Vårdplaneringsteamet representeras av tre intervjupersoner: sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. På kommunnivå har 14 intervjuer genomförts med legitimerad personal som arbetar vid mottagande enheter/team i Uppsala kommun, antingen inom kommunal eller privat regi: tre 1 Intervjuerna har genomförts Charlotta Ingvoldstad. 2 För beskrivning av urval och datainsamling, se Bilaga 1. 9

10 MAS: ar 3, tre sjuksköterskor, fyra sjukgymnaster och fyra arbetsterapeuter. De tillhör tre hemvårdsområden, varav ett i privat regi, och de övriga två samt ett korttidsboende i kommunal regi. Av det totala antalet intervjuade i undersökningen är tre läkare, tolv sjuksköterskor (varav tre MAS: ar), åtta sjukgymnaster och åtta arbetsterapeuter. Den övervägande majoriteten är kvinnor. Material och tillvägagångssätt Rapporten baseras på de genomförda intervjuerna, och materialet består av ca 375 sidor transkriberad text. Analysen utgår från de intervjuades egna erfarenheter och mer generella uttalanden så som de kommer till uttryck i intervjuerna. 4 I första hand har jag sökt klarlägga projektets huvudfrågor, där en fråga är hur bedömningen av rehabiliteringsbehovet sker på de tre olika nivåerna i rehabiliteringskedjan, dvs. Akademiska sjukhuset, vårdplaneringsteamet och mottagarna/utförarna i Uppsala kommun. Den andra frågan avser hur informationsöverföringen sker mellan dem vid utskrivning från sluten vård till hemmet respektive korttidsvård i den kommunala hemvården. I anslutning till hur bedömningen av rehabiliteringsbehov sker har jag tagit upp hur begreppen rehabilitering och rehabiliteringspotential används av de intervjuade och vilken innebörd som de lägger i begreppen. Därutöver behandlas patienter som faller mellan stolarna samt hur de intervjuade ser på ansvaret för hjälpmedel i samband med patientens hemtransport, vilket tycks vara en tvistefråga mellan landstingets och kommunens rehabiliteringspersonal. Etiska ställningstaganden Eftersom det endast är ett fåtal intervjuer som genomförts vid respektive arbetsplats, finns en risk att de deltagande intervjupersonerna kan identifieras om fullständig information om yrke och arbetsplats anges i samband med redovisade uttalanden och citat. Det gäller särskilt avdelningarna på sjukhuset, vårdplaneringsteamet och korttidsboendet. För att så långt som möjligt skydda de intervjuades identitet, har jag inte alltid angivit vem som står för ett särskilt uttalande, dvs. om det är en läkare eller en sjuksköterska respektive en sjukgymnast eller en arbetsterapeut. Till viss del kvarstår ändå problemet. Eftersom antalet deltagande män är litet, har jag också valt att genomgående använda den pronominella formen hon i texten. Det hindrar dock inte att de intervjuade kan känna igen sina egna uttalanden. I de fall jag belyser intervjupersonernas uttalanden med citat har jag använt ett mer skriftligt talspråk i stället för den ordagranna transkriptionen, eftersom det underlättar läsningen. 3 MAS är en medicinskt ansvarig sjuksköterska. 4 Intervjuguiderna finns i Bilaga 2. 10

11 Beskrivning och analys Från inskrivning på sjukhuset till utskrivning Inledningsvis ger jag en kort beskrivning av den process som äger rum från det att en patient, som är 65 år eller äldre, skrivs in på sjukhuset till det att han eller hon skrivs ut till hemmet eller till ett korttidsboende, för att även den helt oinsatta läsaren ska få en bild av rehabiliteringskedjan från sjukhuset till kommunen. Kontakterna mellan sjukhuset och patientens husläkare berörs inte, då det ligger utom ramen för projektet. Denna inledande beskrivning avser de mer allmänna rutinerna, och i senare avsnitt behandlar jag de intervjuades beskrivna erfarenheter av denna process. Vid inskrivning av en patient på sjukhuset öppnas en journal över patienten i Cosmic, som är landstingets journalsystem, och inte åtkomligt för kommunal personal. I de fall patienten har, eller efter utskrivning bedöms behöva, insatser från kommunens hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst, skickas ett inskrivningsmeddelande via Prator, som är ett elektroniskt kommunikationssystem mellan landstinget och kommunen, till patientens hemvårdsområde med information om orsak till inläggningen. Respektive profession inom kommunen ska besvara meddelandet inom 24 timmar eller nästföljande vardag, så att väsentlig informationsöverföring kan ske till slutenvården. När patienten av läkare bedöms vara utskrivningsklar skickas en kallelse till samordnad utskrivningsplanering om patienten bedöms ha nya eller förändrade behov av kommunal hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst. I de allra flesta fall sker ett vårdplaneringsmöte på sjukhusavdelningen. I detta möte deltar sjuksköterska, biståndshandläggare samt arbetsterapeut eller sjukgymnast från vårdplaneringsteamet, patienten, och om det är möjligt dennes anhöriga. En sjuksköterska från avdelningen deltar i början av mötet. Utifrån den bedömning som vårdplaneringsteamet gör vid detta möte fattar teamet ett beslut, som gäller under 14 dagar, varefter biståndshandläggaren i den äldre personens hemvårdsområde tar över ärendet. Beslutet rapporteras till ansvarig sjuksköterska i kommunen via Prator samt vid behov även per telefon. I samband med utskrivningen ska sjuksköterskan på avdelningen även skicka både den medicinska epikrisen och omvårdnadsepikrisen, dvs. en sammanfattning av patientens sjukdomshistoria, till kommunen. På kommunnivå kan såväl sjuksköterskor, som sjukgymnaster och arbetsterapeuter, både kommunalt och privat anställda, ta del av vårdplaneringsteamets beslut, men på något olika sätt beroende på arbetsplats. Förutom att ha kontakt med sina respektive kolleger på sjukhuset för att få mer fördjupad information, tar de även så gott som omedelbart kontakt med patienten eller dennes anhöriga, i synnerhet när det föreligger behov av hjälpmedel för att klara det dagliga livet. Ansvarsfördelningen kan alltså synas relativt klar. Sjukhuset ansvarar för vården, inklusive rehabiliteringsinsatser, av de inneliggande patienterna fram till utskrivning. Vårdplaneringsteamet ansvarar i samarbete med sjukhuset för genomförandet av vårdplaneringen, men självständigt för ett eventuellt beslutet om vård och omsorg i kommunal regi. Utförarna i kommunen i sin tur ansvarar för vården och omsorgen, inklusive 11

12 rehabiliteringsinsatser, i hemmet respektive korttidsboendet. 5 Processen innehåller emellertid flera olika steg och flera moment inom varje steg. Det innebär att det kan uppstå problem och gränsdragningstvister i fråga om ansvaret samt missar eller underlåtenheter på vägen, som går ut över den äldre personen. Förutom att beskriva rutinerna för informationsöverföringen och rehabiliteringsbedömningarna samt eventuell kontinuitet i rehabiliteringskedjan är syftet med den följande redovisningen att identifiera några sådana svagheter och avvikelser, som uppstår i det praktiska arbetet. Begreppen rehabilitering och rehabiliteringspotential Begreppen rehabilitering och mobilisering är centrala i detta sammanhang. Generellt är rehabilitering ett samlingsbegrepp för olika medicinska, psykologiska, pedagogiska och sociala åtgärder med inriktning på att hjälpa sjuka och skadade att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och ge förutsättningar för ett normalt eller självständigt liv. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter innebär rehabilitering insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionstillstånd samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och aktivt deltagande i samhällslivet (SOSFS 2007:10). Det är således ett relativt vittomfattande begrepp och inte begränsat till medicinskt specialiserad rehabilitering. I begreppet ingår även att lära sig att använda olika hjälpmedel (såsom rullatorer, kryckkäppar, rullstolar, hygienhjälpmedel, t.ex. toalettförhöjningssitsar, toalett- och duschstolar m.m., samt bostadsanpassning i hemmet) för att kompensera förmågor som påverkats av sjukdomen eller skadan, vilket är viktigt att notera i detta sammanhang. Begreppet mobilisering är mindre omfattande, men även det kan ges olika definitioner beroende på vilken utgångspunkt man har. Betydelsen av ordet är att göra rörlig, och att patienten ges förutsättningar och hjälp till att vara fysiskt aktiv för att undvika sängliggande och stillasittande. För de intervjuade har begreppet rehabilitering något olika innebörd, vilket framkommer genom deras uttalanden. Några av de intervjuade på sjukhuset ger begreppet en relativt snäv innebörd och menar att rehabilitering endast är det som ges i landstingets regi i form av aktiv träning för att förbättra funktionsförmågan. Ett liknande synsätt kan illustreras med följande citat: Det låter konstigt det här med rehabilitering i hemmet. Vad är rehabilitering och vad är mobilisering i hemmet?... De flesta patienter som kommer hem är, från min synvinkel alltså, patienter som inte behöver rehabilitering i ordets bemärkelse, utan det är mest patienter som klarar sig skapligt bra med hjälp av hemtjänst och sådant där. (sjuksköterska) En något vidare syn finns emellertid också, som företräds av andra intervjuade på sjukhuset, såväl sjuksköterskor som sjukgymnaster och arbetsterapeuter, vilka i större utsträckning betonar en helhetssyn på människan och mera trycker på patientens möjligheter att klara det vardagliga livet, och bl.a. för fram att även nutrition och mathållning ingår som en del av rehabiliteringen. De flesta på sjukhuset har också uppfattningen att man måste försöka få samtliga äldre att kunna förflytta sig, att man har mobilisering som mål, även om det inte alltid sker, främst på grund av tidsbrist. Bland utförarna på kommunnivå omfattar de intervjuade genomgående ett vidare synsätt, när det gäller patienter som är 65 år och äldre och som skrivs ut från sjukhuset till det egna 5 De eventuella rehabiliteringsinsatser som landstinget ansvarar för i hemmet ligger utom ramen för projektet. 12

13 hemmet eller till ett korttidsboende. De är i och för sig medvetna om att rehabilitering i praktiken är beroende av vad man lägger i begreppet och hänvisar till att alla deras gamla inte har så mycket ork, eller som en sjukgymnast säger: Vi har en annan syn, vi behöver inte förbättra, utan gör mer bibehållande träning och hålla kvar en viss nivå, hålla dem på benen, så att säga (sjukgymnast). I flera intervjuer bland personalen på sjukhuset framkommer också uppfattningen att vissa patienter inte har någon rehabiliteringspotential, vilket får till följd att man inte rekommenderar rehabilitering efter utskrivningen från sjukhuset. Olika förhållanden nämns som orsaker till bristande rehabiliteringspotential, bl.a.: begränsad kognitiv förmåga, demenssjukdom, som medför att patienten inte kan ta till sig instruktioner hjärnskada på grund av exempelvis stroke patienter där man har prövat rehabilitering men där det inte fungerar patienter med så dålig prognos att det inte är meningsfullt patienter med så dålig förbättringspotential i sin grundsjukdom att det inte är meningsfullt personlighet ålder depression brist på motivation Vid avdelningen för geriatrik menar emellertid en av de intervjuade att flera av de nämnda orsakerna kan utgöra hinder för patientens motivation, men också att tillståndet för patienten kan förändras och därmed även motivationen. Som jag tolkar hennes uttalanden ser hon patientens motivation som en avgörande faktor av möjligen flera och att den inte är statisk utan föränderlig. Därmed kan även en persons rehabiliteringspotential vara föränderlig. Liknande uppfattningar finns bland sjukgymnaster och arbetsterapeuter på sjukhuset, vilka menar att även om patienten har bedömts sakna rehabiliteringspotential, är det ändå viktigt med vardagsrehabilitering, som i och för sig även en undersköterska kan ombesörja. Således kan även en person med demens, enligt deras uppfattning, ha behov av rehabilitering för att komma igång efter en sjukhusvistelse, eller som en av dem säger: Ibland kan jag tycka att man är lite för snabb att döma ut folk (sjukgymnast). Även bland utförarna på kommunnivå, såväl sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter, ger de flesta uttryck för uppfattningen att mycket gamla och svaga personer kan motiveras så småningom, samtidigt som det finns en medvetenhet om att det inte går att rehabilitera alla funktionsnedsättningar. De menar att det ändå kan finnas behov av att försöka upprätthålla funktionerna så gott det går, och de piggar på sig och blir i bättre skick, och då blir de mottagliga för rehabilitering. Även de tycks alltså mena att både motivation och rehabiliteringspotential är föränderliga. Den svårighet som kan uppstå när den hemmaboende äldre saknar motivation är att vi kan inte tvinga oss på i en persons hem, om personen inte vill. För dessa personer måste man ändå som sjukgymnast eller arbetsterapeut ibland förskriva hjälpmedel, t.ex. rullator eller rullstol, för att öka möjligheten till mobilisering. 6 6 Sjukgymnaster ansvarar för gånghjälpmedel, såsom rullatorer och kryckkäppar, arbetsterapeuterna för rullstolar och hjälpmedel för personlig vård, dvs. hygienhjälpmedel som duschstolar, toalettförhöjningssitsar samt bostadsanpassning m.m. 13

14 Att göra bedömningen att en person saknar rehabiliteringspotential förefaller alltså bygga på en snäv innebörd i begreppet rehabilitering. Med en snävare innebörd i begreppet rehabilitering och en statisk syn på en individs rehabiliteringspotential finns, enligt min tolkning, en risk för att man vid bedömning av de äldres behov av rehabilitering bortser från det som enligt Socialstyrelsen definition är uppehållande träning (SOSFS 2007:10), eller vardagsrehabilitering, men även från behovet av hjälpmedel. Förutom att det går ut över den äldre personens möjligheter att leva ett värdigt liv efter utskrivningen, kan det också vara en partiell förklaring till varför bedömningarna kan skilja sig åt mellan olika avdelningar på sjukhuset och mellan olika nivåer i rehabiliteringskedjan, vilket behandlas i följande avsnitt. Bedömning av rehabiliteringsbehov Detta avsnitt behandlar hur de intervjuade på de olika sjukhusavdelningarna, vårdplaneringsteamet och kommunens personal beskriver sina respektive delar av rehabiliteringskedjan, där bedömningen av om en patient har ett fortsatt behov av rehabilitering eller mobilisering efter utskrivningen från sjukhuset är en viktig komponent. De tre avdelningar på sjukhuset, som ingår i undersökningen, har olika förutsättningar när det gäller tillgång till resurser för rehabilitering. Jag inleder med avdelningen för geriatrik, som har jämförelsevis bäst tillgång på sådana resurser, varefter avdelningen för ortopedi och avdelningen för medicin behandlas. Därefter följer vårdplaneringsteamet och personalen på kommunnivå i enlighet med vårdkedjan. Avdelningen för geriatrik Avdelningen för geriatrik beskrivs som en avdelning som ligger mellan akutvården och den kommunala vården. Avdelningen har egna anställda sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Patienterna är 65 år och äldre och har kommit till avdelningen genom ett remissförfarande från andra avdelningar. Vårdtiden kan uppgå till tre veckor, ibland mindre och ibland mer beroende på patientens problematik. Enligt intervjuerna upprättas en rehabiliteringsplan med individuellt uppställda mål för varje patient, där hela teamet bestående av läkare, sjuksköterska, undersköterska, logoped, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och någon enstaka gång även dietist är involverade. Denna plan följs upp varje vecka vid en rehabiliteringskonferens, där hela teamet deltar. På avdelningen anser sig personalen ha en helhetsbild av patienten, vilket de kan tänka sig ibland kan saknas på en akutavdelning. Inför utskrivning görs alltid en rehabiliteringsbedömning av sjukgymnast och arbetsterapeut, och arbetsterapeuten skriver också en rapport om ADLförmåga 7 samt behov av hjälpmedel m.m. Denna rapport, som även innehåller en rekommendation för fortsatta åtgärder, finns med som underlag vid vårdplaneringen. Vid vårdplaneringen deltar en sjuksköterska från avdelningen, men i regel inte sjukgymnast och arbetsterapeut, utom då det handlar om en strokepatient, då även en logoped är närvarande. De intervjuade från avdelningen som har erfarenhet av att delta i vårdplaneringen har intrycket att vårdplaneringsteamet inte visar så stort intresse för fortsatt rehabilitering i hemmet, utan att det mer handlar om att se biståndsbehovet enligt SoL, dvs. vad det behövs för hjälpinsatser för att klara vardagen: Man frågar sällan efter vad de behöver för 7 ADL (Activities of Daily Living) mäter förmåga att klara av grundläggande funktioner, som av- och påklädning, hygien, förflyttning m.m. 14

15 rehabiliteringsinsatser. Även om man på avdelning har gjort en noggrann bedömning och ger rekommendation om fortsatt rehabilitering, så är uppfattningen att beslutet kan formuleras som hemtjänst sex gånger om dagen. Även om rehabiliteringspersonalen har direktkontakt med sina respektive kolleger på kommunnivå, kan de känna oro för vad som händer efter utskrivningen, dvs. om det rehabiliteringsbehov, som de muntligt rekommenderar till kommunens personal kan tillgodoses: Jag kan se en osäkerhet i vad som blir verklighet efter utskrivningen, för vi får ofta signaler från kommunen om att de har väldigt begränsat med resurser och för rehabilitering. Det är oftast inget aktivt träningsprogram utan att man i vardagen ska kunna bibehålla vissa funktioner. Personalen på denna avdelning, där man har en jämförelsevis vid definition av begreppet rehabilitering och en icke statisk syn på patientens rehabiliteringspotential, kan alltså ändå tyckas uppleva en konflikt i förhållande till den kommunala utförarandenivåns betoning av vardagsrehabilitering. Den uttryckta tveksamheten kan emellertid gälla hur rehabiliteringen sker i praktiken av hemtjänstens personal: I praktiken så har inte hemtjänstpersonalen alltid förstått hur det är tänkt. En av de intervjuade exemplifierar med en hjärnskadad person, som man bör hjälpa på ett speciellt sätt, t.ex. i samband med hur man tvättar sig. Hon anser också att grundkunskaper behövs hos personal som hjälper andra med funktionshinder samt även kännedom om sig själv i samspel med andra. Med ett mer begränsat antal personer som hjälper den äldre personen i hemmet, t.ex. högst sex, anser hon att rehabiliteringspersonalen på sjukhuset även skulle kunna instruera personalen i hemtjänsten. Avdelningen för ortopedi Avdelningen för ortopedi är en akutavdelning, där genomsnittsvården för patienterna ligger på 3-5 vårddygn. Avdelningen har tillgång till sjukgymnast och arbetsterapeut genom kontrakt. Kontraktstiden för sjukgymnasttjänsten ligger på 100 procent och för arbetsterapeuttjänsten på 35 procent. Vid avdelningen är det något delade meningar när det gäller uppfattningen om det genomförs en rehabiliteringsbedömning i samtliga fall där det behövs eller inte. En av de intervjuade som anser att det alltid sker, anger att det vid behov av rehabilitering finns två möjligheter, antingen en remiss till geriatrisk rehabiliteringsavdelning eller till rehabilitering i hemmet i landstingets regi, medan övriga fall går till vårdplanering, där det enligt den intervjuades uppfattning inte är så mycket rehabilitering. Uttalandet kan ses som att den intervjuade har en relativt snäv innebörd i begreppet rehabilitering utifrån Socialstyrelsens definition. Avdelningens patienter går också vanligen till geriatriken eller till korttidsboende, inte till hemmet enligt intervjuerna. Andra har motsatt uppfattning, nämligen att det inte sker en rehabiliteringsbedömning i samtliga fall där det finns ett behov. Några av de intervjuade har också förstått att avdelningen inte förbereder optimalt inför vårdplaneringen, och att avdelningen inte utnyttjar sjukgymnast och arbetsterapeut i tillräcklig omfattning. Avdelningen har därför infört att arbetsterapeuten ska göra en ADL-bedömning inför vårdplaneringsmötet, även om det inte sker i samtliga fall, eftersom det enligt intervjuerna är beroende av vem som rondar. 15

16 Sjukgymnasten och arbetsterapeuten påpekar att det finns många brister när det gäller rehabilitering på avdelningen. Det sker enligt intervjuerna viss träning efter operationen, men ingen egentlig rehabilitering. Samtidigt framhåller de att det är en akutavdelning med korta vårdtider, och att det är några timmar bara mellan att vara medicinskt färdigbehandlad eller inte, varför tiden för en rehabiliteringsbedömning är knapp. De hinner därför inte träffa alla patienter, innan de skrivs ut, vilket innebär att det inte sker någon rehabiliteringsbedömning inför vårdplaneringen, framför allt gällande de patienter som ska till korttidsboende. Vid vårdplaneringsmötet deltar endast en sjuksköterska från avdelningen, och i de fall det har genomförts en rehabiliteringsbedömning rapporteras den, om den är känd för sjuksköterskan. Där kan det hända att vårdplaneringsteamet inte alltid har samma uppfattning om en patient som man har på avdelningen, och att vårdplaneringsteamet ibland gör en mer restriktiv bedömning än den som har föreslagits från avdelningen. En av de intervjuade som tillhör rehabiliteringspersonalen är mera kritisk, inte bara till bristande rehabiliteringsbedömningar och att vårdplaneringsteamet gör helt andra bedömningar än de som de själva har gjort, utan också mot hur de själva används: Det handlar absolut inte bara om för lite resurser, utan det handlar om att vi handhar våra resurser fel, felaktigt. Hon önskar mer klarlagda riktlinjer för vad som ska ingå i en rehabiliteringsbedömning och en bättre struktur inför vårdplaneringen. Liksom vid avdelningen för geriatrik ger hon också uttryck för en tveksamhet inför hur rehabiliteringen på kommunnivå sker: Vad är kommunens syn på rehabilitering i hemmet? Vad betyder egentligen rehabilitering för kommunen? Vad är t.ex. att träna en gång i veckan? Det bibehåller knappt den funktion man har. Att vara på förvaring på korttidsboende i tre veckor är det också rehabilitering? Denna kritik riktas inte främst mot kommunens sjukgymnaster och arbetsterapeuter utan mot hur rehabiliteringen sköts av hemtjänstens personal i praktiken. Avdelningen för medicin På avdelningen för medicin kan vårdtiderna variera; de kan vara korta, men även flera veckor enligt de intervjuade. Avdelningen har inte anställda sjukgymnaster eller arbetsterapeuter utan har sådana tjänster via kontrakt med LSA-organisationen, en sjukgymnast till 10 procent, dvs. ca fyra timmar i veckan, och en arbetsterapeut till 5 procent, dvs. ca två timmar i veckan. Dessa får dock enligt intervjuerna inte tillkallas för akutpatienter utan endast för infektionspatienter. Ekonomiska skäl anges ligga bakom det arrangemanget. Tillgången på rehabiliteringspersonal är således en helt annan än vid avdelningen för ortopedi och framför allt i jämförelse med avdelningen för geriatrik. I intervjuerna med läkare och sjuksköterska framkommer en medvetenhet om att det inte fungerar helt bra i fråga om avdelningens rehabiliteringsbedömningar, genom att de får avvikelserapporter om att det har brustit i vårdkedjan utåt, vi vet att vi har brister i rehabiliteringsbedömningarna. De har inte heller tillräckligt med hjälpmedel, vilket försvårar rehabiliteringen av inneliggande patienter. Orsakerna till att en rehabiliteringsbedömning inte alltid genomförs hänförs inte bara till otillräckliga rutiner utan även till oerhört många personalbyten, en pressad arbetssituation och snabba utskrivningar och därmed tidsbrist. En reflektion, som uttrycks i en intervju, är att det också kan vara fråga om en bristande 16

17 medvetenhet om vilka möjligheter till rehabilitering som finns, kanske på grund av att man inte har sjukgymnaster eller arbetsterapeuter knutna till avdelningen: Därför tänker man vanligen ska patienten rehabiliteras, ja då ska den till geriatriken, om inte, då är det fråga om vilket slags boende bara. Så enkelt gör man det för sig flera gånger. En lösning som denne intervjuade föreslår skulle vara att koppla in sjukgymnast eller arbetsterapeut för att göra en rehabiliteringsbedömning redan före anmälan till vårdplanering. Den rehabiliteringsbedömning som sker står läkare, sjuksköterska och undersköterska för. Det gäller dock främst patienter som de bedömer kan flytta till geriatrisk rehabilitering. För patienter som skrivs ut till det egna hemmet sker inte någon sådan bedömning. Enligt en av de intervjuade har vi inga sjukgymnaster på medicinsidan, men på infektion kan vi ringa efter, vi får inte hit någon sjukgymnast när det är en medicinpatient, vilket hon beklagar. Det betyder, enligt intervjuerna, att man i praktiken överlåter rehabiliteringsbedömningen till vårdplaneringsteamet. Bilden av att det inte görs någon rehabiliteringsbedömning inför utskrivning i samtliga fall där det kan behövas bekräftas genom intervjuerna med rehabiliteringspersonalen. De insatser de står för är oftast punktinsatser, och de menar att det är svårt att göra en fullständig rehabiliteringsbedömning, när man bara ser patienten en kort stund. En av dem anser att det hör ihop med att Den här avdelningen har valt att köpa in så lite tjänst att de glömmer bort att utnyttja det de ändå har. Så det är ganska sällan jag blir inkopplad och tillfrågad. Jag måste aktivt bli sökt, kallad. Fanns det mer tid så skulle det ju finnas väldigt mycket mer att göra, och framför allt så skulle inte patienten tappa så mycket i funktion och styrka under tiden de är här som de faktiskt hinner göra nu. De båda anser, i likhet med den intervjuade ovan, att det skulle vara bra om en bedömning var genomförd, liksom uppgift om hjälpmedelsbehov, var klara inför vårdplaneringen. Vid vårdplaneringen deltar endast en sjuksköterska från avdelningen, som då inte alltid har en rapport från rehabiliteringspersonalen som underlag till vårdplaneringsteamet. På grund av arbetssituation och arbetsschema kan en sjuksköterska som inte tidigare träffat patienten vara den som ansvarar för vårdplaneringen, och det kan upplevas som en brist att inte känna sig helt insatt i ärendet. *** Sammanfattningsvis framgår det av intervjuerna att avdelningen för geriatrik har jämförelsevis goda resurser för rehabilitering, såväl i form av hjälpmedel som rehabiliteringspersonal. Avdelningen för ortopedi har visserligen tillgång till rehabiliteringspersonal, om än i mindre utsträckning än avdelningen för geriatrik, men de intervjuade som tillhör den kategorin anser att de inte utnyttjas till fullo. Om det beror på att man på denna avdelning lägger en relativt snäv innebörd i begreppet rehabilitering är en möjlig förklaring, men det kan finnas fler. Avdelningen för medicin kan sägas har brist på resurser, både hjälpmedel och rehabiliteringspersonal, i jämförelse med de två andra avdelningarna, vilket delvis kan förklara varför rehabiliteringsbedömningarna kan fallera. Avdelningen för geriatrik motsvarar väl närmast idealet när det gäller bedömningarna av patienternas rehabiliteringsbehov av intervjuerna att döma. Jämförelsen med de två övriga avdelningarna kan emellertid tyckas något orättvis, eftersom avdelningen är inriktad på just rehabilitering av äldre patienter och även har längre vårdtider. 17

18 De intervjuade sjuksköterskorna på de olika avdelningarna är väl medvetna om de brister respektive förtjänster som utmärker de avdelningar som de arbetar på. Sjukgymnasternas och arbetsterapeuternas uttalanden varierar mer mellan avdelningarna än sjuksköterskornas. Med undantag för den geriatriska avdelningen, är de något mer kritiska och har uttalade synpunkter framför allt på hur de utnyttjas, eller snarare inte utnyttjas. Brist på tid och pengar medför att de kommer in för sent under patientens vårdtid, och de påtalar också brist på kunskap hos den personal som beslutar på sjukhusavdelningen. Intervjuade som tillhör avdelningen för geriatrik uttrycker i stället en tveksamhet till vårdplaneringsteamets bedömningar av rehabiliteringsbehovet, som kan resultera i beslut om hemtjänst, samt till hur rehabiliteringen utförs inom hemtjänsten i praktiken. Det senare är en aspekt som även berörs av rehabiliteringspersonal som tillhör andra avdelningar. Vårdplaneringsteamet Efter det att kallelse till vårdplanering inkommit från sjukhuset men före själva vårdplaneringsmötet försöker vårdplaneringsteamet, enligt intervjuerna, genom kontakt med biståndshandläggaren på kommunnivå ta reda på bakgrundsfakta om patienten, dvs. vad det är för patient, vad patienten har haft för hjälp hemma tidigare, om de har hjälpmedel etc. Från sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna på kommunnivå får de enligt intervjuerna inte alltid motsvarande information. Vidare granskar teamet vad som står i kallelsens förslag till vårdplan, vad som är problematiken just nu, varför patienten har kommit till sjukhuset och vad han eller hon har behandlats för. Någon direktkontakt med rehabiliteringspersonalen på sjukhuset tar de inte enligt intervjuerna. Utifrån den samlade informationen gör teamet en uppskattning av patientens omvårdnadsbehov och rehabiliteringspotential inför vårdplaneringen. Även de intervjuade som tillhör vårdplaneringsteamet har uppfattningen att en rehabiliteringsbedömning inte alltid görs på sjukhuset i samtliga fall där det föreligger ett behov, men att det kan se olika ut beroende på avdelning, dvs. om de har anställda sjukgymnaster på avdelningen eller om de har abonnemang, vilket överensstämmer med det som framkom i intervjuerna med sjukhusets personal. Det kan emellertid hända, enligt de intervjuades uppfattning, att sjukgymnast och arbetsterapeut har gjort en bedömning, som dock inte kommer vårdplaneringsteamet till del. De anser att avdelningen för geriatrik fungerar bäst, där de har egen rehabiliteringspersonal, medan det är bristfälligt vid vissa andra avdelningar, där det kan hända att patienten inte har kommit upp ur sängen under hela vårdtiden för att de inte har några rullstolar. En av de intervjuade exemplifierar med ett fall på ortopeden, där en person som brutit armen och fått ett träningsprogram för det, men inte beaktat att patienten inte kommer upp ur sängen och därför blivit liggande under hela vårdtiden. Förutom avsaknad av rehabiliteringspersonal är en ytterligare förklaring till bristande rehabiliteringsbedömningar att de inte har det tänket på de här avdelningarna som inte köpt in de resurserna. De menar att vissa avdelningar saknar ett helhetsperspektiv och därför även förbiser möjligheten att några patienter skulle kunna remitteras till geriatriken som ett första steg. Vårdplaneringsteamet följer inte alltid avdelningens rekommendationer när det gäller fortsatt rehabilitering, vilket också har noterats av personalen på olika avdelningar. Skälet till det framgår inte av intervjuerna, men de intervjuade betonar att de gör en egen bedömning. Teamet kan dock enligt egen uppgift många gånger utgå från avdelningens 18

19 rekommendationer. I sin bedömning av patientens rehabiliteringsbehov försöker de skapa sig en samlad bild av patienten och dennes behov under själva vårdplaneringsmötet, som äger rum tillsammans med patienten och i förekommande fall dennes anhöriga, samt utifrån företrädarna för berörd avdelning och avdelningens rapportering som kan variera till innehåll och omfattning. Vårdplaneringsteamet gör således en egen bedömning av patientens rehabiliteringsbehov, som dels baseras på rapporteringen från avdelningen, dels mötet och samtalet med patienten. Det framgår emellertid inte av intervjuerna vilka kriterier teamet använder sig av. Utförarna i kommunen När det gäller mottagandet på kommunnivå, dvs. av utförarna, är det främst sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna som är berörda av de bedömningar som gjorts på sjukhuset respektive av vårdplaneringsteamet, när det gäller den utskrivna patientens rehabiliteringsbehov. De intervjuade sjuksköterskorna i kommunen, som har hand om de hemmaboende äldre, ser sig inte som så involverade i frågor som rör rehabilitering i hemmet, eftersom deras ansvar rör den medicinska bedömningen. MAS: arna, vilkas huvudsakliga ansvar är att se över samordningen mellan landsting och kommun och ta hand om avvikelser i vårdkedjan, främst i fråga om underlåtna rehabiliteringsbedömningar från sjukhuset, har däremot en jämförelsevis större insyn. Att rehabiliteringsbedömningar inte har genomförts på sjukhuset i samtliga fall, där det har funnits ett behov, eftersom det händer att patienter kommer från sjukhuset direkt till hemmet utan möjlighet att klara sig själva, är därför en iakttagelse som främst de intervjuade sjukgymnasterna, arbetsterapeuterna och MAS:arna har gjort. En av de intervjuade arbetsterapeuterna önskar därför att alla patienter 65 år och äldre skulle ha rätt att få träffa en arbetsterapeut och en sjukgymnast på sjukhuset för att få en adekvat bedömning för vidareplanering, så att det inte blir fel när de kommer hem. Några av de intervjuade är också relativt kritiska till vårdplaneringsteamets bedömningar. De menar att eftersom arbetsterapeut och sjukgymnast från avdelningen inte är med på vårdplaneringen, gör vårdplaneringsteamet sin bedömning utifrån att ha träffat patienten en gång. Därför är risken stor att det blir felaktiga bedömningar, eftersom patienten oftast behöver mer än vad vårdplaneringsteamet har bedömt, enligt deras uppfattning. Förutom vårdplanen kan sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna även erhålla rapporter om patienten från sina kolleger på sjukhuset. De framhåller, liksom vårdplaneringsteamet, att rapporterna från avdelningen för geriatrik är mer noggranna, de följer upp galant, och att epikriserna är fylligare än från andra avdelningar. Brister i bedömningen kännetecknar främst de fall där endast en sjuksköterska gjort bedömningen och sjukgymnast och/eller arbetsterapeut inte har varit involverade. När det gäller hur man på utförarnivå hanterar vårdplanen finns vissa skillnader mellan den rehabiliteringspersonal som tar hand om de äldre i deras hem och de som arbetar på korttidsboendet. Det är dock inte någon skillnad i uppfattning mellan de som arbetar i kommunal och privat regi. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter som har hand om de äldre i det egna hemmet säger att de utgår från den erhållna vårdplanen, men att de också gör en egen bedömning, beroende på problematik och hur situationen ser ut, eftersom verkligheten på sjukhuset inte är samma verklighet som hemma. Arbetsterapeuterna gör en bedömning, dels av hur personen klarar av aktivitet i relation till hemmiljön, dels av behov av hjälpmedel och 19

20 bostadsanpassning. Vissa delar av rehabiliteringen kan lämnas till hemtjänsten, t.ex. gångträning. Vid behov kan de också själva remittera till Svartbäcksgården, som har en rehabiliteringsavdelning. De som arbetar på korttidsboendet ser inte den erhållna vårdplanen som ett beslut utan som en beställning: Vårdplaneringsteamet skriver ju inte vad vi ska göra, de gör ingen rehabiliteringsplan, utan vi får information om patienten via beställningen. De menar att vårdplaneringsteamet bedömer att patienten har behov av fortsatt rehabilitering, medan de själva bedömer vad träningen ska innehålla. De upprättar således en egen plan för alla inkommande äldre. Förfarandet kan sammanhänga med att man enligt en av de intervjuade på korttidsboendet inte får fullständiga rapporter från sjukhuset. Uppfattningen är att vissa avdelningar på sjukhuset helt tycks ha lämnat över rehabiliteringsbedömningen till korttidsboendet. Det överensstämmer med vad som framkommit i några intervjuer med sjukhuspersonalen dock inte från avdelningen för geriatrik. *** Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det sker rehabiliteringsbedömningar på varje nivå i rehabiliteringskedjan, dvs. både på sjukhuset, av vårdplaneringsteamet och av utförarna på kommunnivå, även om de delvis utgår från den bedömningen som sjukhuset står för. Det betyder att bedömningarna mellan den första nivån, sjukhuset, och den sista nivån, kommunen, kan skilja sig från varandra. Både bland de intervjuade på sjukhuset och bland utförarna på kommunnivå finns uppfattningen att vårdplaneringsteamet gör en något mer restriktiv bedömning av ett fortsatt behov än de själva har gjort. Sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna på kommunnivå framhåller sitt professionella ansvar, när det gäller att göra egna bedömningar och anpassa rehabiliteringen till den nya situationen. Samtidigt tar de även del av de bedömningar som gjorts på sjukhuset, vilket behandlas i följande avsnitt. Erfarenheter och uppfattningar om informationsöverföringen Det sker en relativt omfattande kommunikation mellan sjukhuset, vårdplaneringsteamet och utförarna inom kommunen, och framför allt mellan sjukhusets och kommunens rehabiliteringspersonal. När en patient läggs in på en avdelning på sjukhuset skickas, som nämnts tidigare, ett inskrivningsmeddelande till patientens hemvårdsområde via Prator, under förutsättning att han eller hon har insatser enligt SoL sedan tidigare. 8 När patienten bedöms som medicinskt färdigbehandlad och utskrivningsklar, sänds ett utskrivningsmeddelande till kommunen, och sjukhuset kallar genom sjuksköterskans försorg vårdplaneringsteamet till vårdplanering via Prator. Kallelsen kan innehålla en rekommenderad vårdplan skriven av sjuksköterskan. Beroende på vilken avdelning patienten är inlagd på, kan den även innehålla ett underlag från sjukgymnast och arbetsterapeut, vilka inte själva har tillgång till Prator på samtliga avdelningar. Innehållet i informationen till vårdplaneringsteamet kan alltså variera mellan de tre avdelningarna. Avdelningen för geriatrik Personalen som tillhör avdelningen för geriatrik ger en samstämmig bild av informationsöverföringen från sin sida. De olika intervjupersonerna (läkare, sjuksköterska, 8 Vad som händer med patienter som inte har eller önskar insatser enligt SoL, behandlas i ett senare avsnitt, Patienter som faller mellan stolarna. 20

21 sjukgymnast och arbetsterapeut) anser att de har väl utarbetade rutiner för detta, både i förhållande till vårdplaneringsteamet och till utförarna i kommunen. Redan före vårdplaneringen har sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut kontakt med sina kolleger i kommunen, och arbetsterapeuten kan även göra hembesök tillsammans med sin kollega i patientens hemvårdsområde för att se om något bör eller kan ordnas i hemmet inför utskrivningen. Inför vårdplaneringen avger avdelningens sjukgymnast och arbetsterapeut en skriftlig rapport, som innehåller en bedömning av patientens funktionsnivå, förflyttningsförmåga, om han eller hon kan klara hygien och påklädning m.m., samt om han eller hon har hjälpmedel hemma. Rapporten sammanfattas i Prator, som sjukgymnaster och arbetsterapeuter har tillgång till på denna avdelning. Den är därmed tillgänglig för vårdplaneringsteamet och för utförarna på kommunnivå. Vid vårdplaneringsmötet deltar, som nämnts tidigare, alltid en sjuksköterska från avdelningen, men i regel inte sjukgymnast och arbetsterapeut, annat än då det är fråga om en strokepatient, och då är även logoped närvarande. 9 Efter vårdplaneringsmötet kan avdelningens sjuksköterskor, liksom sjukgymnast(er) och arbetsterapeut(er), ta del av vårdplaneringsteamets beslut och vårdplan i Prator, och avdelningens sjuksköterska rapporterar patientens epikris till kommunens distriktssköterska, och att patienten är på väg hem. Det kan ibland enligt intervjuerna uppstå problem, eftersom man inte alltid får tag i personer som ska möta upp i hemmet, samtidigt som patienten redan har lämnat avdelningen, man vet att patienten står där vid dörren. Efter vårdplaneringsmötet kan även rehabiliteringspersonalen på avdelningen ta kontakt med sina kolleger i kommunen: Om beslutet inte täcker allt jag vill ha fram, tar jag även muntlig kontakt, annars inte, det är ändå mycket dubbelkommunikation. I denna kontakt kan de emellertid, enligt intervjuerna, endast ge information om patienten och rekommendationer för fortsatta åtgärder, eftersom det är vårdplaneringsteamet som står för beslutet. Avdelningen för ortopedi Vid avdelningen för ortopedi skriver sjuksköterskan sin del av underlaget inför vårdplaneringen. I de fall sjukgymnast och/eller arbetsterapeut har varit involverade står de för sin respektive del, som de i sin tur rapporterar till sjuksköterskan, eftersom de inte har tillgång till Prator. Vid själva vårdplaneringen deltar endast en sjuksköterska, varvid patientens epikris ur Cosmic presenteras via journalkopia samt i förekommande fall de utredningar som gjorts av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Efter vårdplaneringen skickar sjuksköterskan patientens epikris till dennes husläkare och tar kontakt med kommunens distriktssköterska via Prator och per telefon. Ett problem som man tar upp är att den egna informationen till utförarna i kommunen kan bli sen, epikrisen kan komma efter patienten, vilket inte är optimalt och hänför det till tidsbrist och att man prioriterar de inneliggande patienterna, patienterna går före dokumentationen. vi skulle behöva förbereda bättre, alltså tidigare. Eftersom sjukgymnast och arbetsterapeut här inte har tillgång till Prator, lägger de enligt intervjuerna en stor del av sin arbetstid och vikt vid att prata med sina kolleger på kommunnivå. Ett skäl är att de inte alltid är involverade i vårdplaneringen. Enligt de intervjuade kan det ibland bli sena överrapporteringar till kollegerna i kommunen, dels beroende på att de kommer in sent i processen, dels på att de arbetar på en akutavdelning med 9 Om det föreligger behov av rehabilitering i hemmet i landstingets regi är förfarandet ett annat, vilket ligger utom ramen för denna rapport. 21