SVS initiativärende om hygienrutiner inom veterinärvård hund och katt Ulrika Windahl, SVA

Transkript

1 SVS initiativärende om hygienrutiner inom veterinärvård hund och katt Ulrika Windahl, SVA SVS arbetsgrupp för framtagande av rekommendationer avseende hygienrutiner vid veterinärvård av hund och katt planerar att färdigställa sitt arbete under 2009 för publicering senast under år Rutiner för att förebygga smitta är sedan länge ett etablerat begrepp inom veterinärmedicinen och initiativärendet skall inte tolkas som att rutiner och kunskap helt saknas i den nuvarande verksamheten. Rekommendationer från humanvården kan ofta inte direkt överföras till veterinär verksamhet, och gruppen tillsattes till följd av önskemål om ett dokument där behov och möjliga problem definieras samt där, i så stor utsträckning som möjligt, praktiska råd och rekommendationer ingår. Ett flertal djursjukhus och kliniker har under arbetets gång bidragit med sina erfarenheter och kunskaper. Målsättningen med följande text är att ge en översiktlig presentation av ämnesområdet samt av några grundläggande hygienrutiner inom veterinärvården för hund och katt. Vårdrelaterade infektioner Med vårdrelaterade (nosokomiala) infektioner menas infektioner som erhålls under en vistelse vid ett sjukhus, en klinik eller motsvarande vårdenhet. Både patienter och personal kan drabbas. Infektionerna ger ofta inte upphov till symtom förrän en tid efter vårdbesöket eller efter utskrivning (till exempel postoperativa infektioner). Vårdrelaterade infektioner är en välkänd orsak till signifikant ökande morbiditet, mortalitet och vårdkostnader inom humanvården. MRSA är kanske det mest kända exemplet. Bakterier associerade med nosocomiala infektioner är ofta resistenta mot ett flertal antibiotika och kan orsaka större utbrott. De kan också via personal och patienter spridas vidare ute i samhället. Så kallade samhällsmitta med MRSA är numer ett stort problem i bland annat USA. Inom veterinärmedicinen har betydelsen av nosokomiala infektioner, och vidareutveckling av redan befintliga hygienrutiner för att så effektivt som möjligt motverka dessa, uppmärksammats allt mer de senaste åren. En utlösande faktor var påvisande av MRSA även hos hästar, hundar och katter. Behovet av relevanta, väldefinierade hygienrutiner ökar också i och med att veterinärvården blivit allt mer avancerad. En mer avancerad vård innebär en ökning av riskfaktorer för uppkomst av nosokomiala infektioner, såsom intensivvård av gravt sjuka patienter och komplicerade operationer med långa vårdvistelser. Vård av god kvalitet inkluderar genomtänkta hygienrutiner och att dessa följs av all personal. Att fullständigt eliminera risken för infektioner är inte möjligt, men när en patient infekteras med multiresistenta, icke behandlingsbara bakteriella infektioner är det en allvarlig komplikation som inte kan förbises. Sett ur ett samhällsperspektiv är också framdrivande av resistenta infektioner som kan komma att spridas ut i samhället givetvis mycket allvarligt. Att förebygga sådana scenarier kräver liksom all annan god vård arbete och engagemang - men det är betydligt mer effektivt än att i efterhand försöka minska effekterna av tidigare misstag. De risker bristande hygienrutiner medför kan inte kompenseras med andra insatser, till exempel ändrade operationsmetoder eller läkemedel. En välgrundad, restriktiv antibiotikapolicy är av största vikt. En viktig insikt är att antibiotikabehandling i sig utgör en riskfaktor för utveckling av nosokomiala infektioner, eftersom antibiotikaresistenta bakterier ges ett överlevnadsförsprång då de överlever detta i motsats till konkurrerande bakterier som inte utvecklat antibiotikaresistens. En rad olika typer av organismer kan vara involverade i nosokomiala infektioner. Utbrott kan ses, till exempel med virulenta virusstammar i kombination med en mottaglig population. Infektionen kan vara endogen, det vill säga orsakad av mikroorganismer från patientens egen normalflora, eller exogen; orsakad av mikroorganismer som överförs till patienten från en smittkälla i omgivningen. De exogena mikroorganismerna kan vara sådana som förekommer tillfälligt i miljön (såsom då felint herpesvirus sprids till andra katter via nysningar från en infekterad patient med övre luftvägssymtom) eller mikroorganismer som överlever lång tid i miljön och därmed kontinuerligt kan infektera nytillkomna patienter (till exempel parvovirus, vissa parasiter och bakterier). Opportunistiska infektioner med

2 organismer som normalt kan anses tillhöra normalflora i luftvägar, magtarmkanalen och hud kan uppstå genom att organismerna bereds tillträde till organ och kroppsvätskor som normalt är sterila, såsom vid ett kirurgiskt ingrepp eller vid en kateterisering. En kolonisering av huden med bakterier från en kontaminerad omgivning kan på samma sätt övergå till en infektion. Uppkomst och vidmakthållande av en sådan infektion främjas om hunden behandlas med antibiotika mot vilket bakterierna är resistenta. Smittspridning kan ske via direktkontakt, droppsmitta och indirekt via omgivningen inklusive föremål. Personalens - och besökande djurägares - kläder och händer kan sprida smitta både direkt till nästa djur och till miljön så att nästa person därefter kan sprida den vidare. Eftersom de veterinära patienterna hundar respektive katter aldrig kunnat hållas tillsammans är förhindrande av direktkontakt och droppsmitta som regel lätt att uppnå i befintliga kliniker och djursjukhus. För att bryta smittspridning via kläder, händer och miljö krävs renhållning av en miljö som går att städa, rutiner vid hantering av föremål som kommer i kontakt med patienten och basala hygienrutiner. Basala hygienrutiner Basala hygienrutiner är ett generellt förhållningssätt för att minska risken för smittspridning i alla vårdsituationer, dvs. rutiner som alltid följs av all personal. Dessa rutiner är oberoende av vilken kunskap man har om en viss patient som vårdas. När man har misstanke eller kunskap om ökad smittrisk (till exempel en hund med en postoperativ sårinfektion, eller en svårt nedsatt patient med intensivvårdsbehov som därmed löper en ökad risk för att bli infekterad) utökas de smittförebyggande åtgärderna. Det arbete som utförs i syfte att begränsa vårdrelaterade infektioner kallas ofta vårdhygien. Trots vårdhygienens stora betydelse finns det begränsad tillgång till forskningsresultat inom området. Det kan emellertid konstateras att följande basala hygienrutiner har effekt, och att de ingår i en god vård. Handhygienrutiner för att förhindra direkt kontaktsmitta och indirekt kontaktsmitta (att smittämnen sprids till miljön via händer och därigenom vidare till patienter via miljön/händer som kontaminerats via miljön) är en mycket viktig, grundläggande och enkel åtgärd. Handdesinfektion går fort att utföra och kostnaden är låg. I praktiken har dock följsamheten i internationella undersökningar visats vara mycket låg hos personal inom humanvården, trots de stora och uppenbara konsekvenser bland annat MRSAsmitta/utbrott vid ett sjukhus leder till. Vikten av att se till att det är praktiskt enkelt att i allt arbete följa handhygienrutiner, liksom behovet av information och påminnelser till all personal som vistas i lokalerna skall därför inte underskattas. Ett stort antal handsprithållare behövs, men de måste också sitta rätt placerade. Personliga handdesinfektionstuber som går att fästa på kläder finns i olika former, som ett komplement. Givetvis måste också tvål- och handsprithållare fyllas på, och vara så utformade att det är möjligt att få ut innehållet i händerna. En eller flera ansvariga personer måste utses för att se över dessa, och i samråd med övrig personal sätta upp och vid behov flytta behållare till lämpliga platser. Handskar används som ett komplement i vissa situationer. Det är viktigt att också dessa finns lättillgängliga, och i olika storlekar så att arbete faktiskt i praktiken kan utföras med handskarna på. Handdesinfektion med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel skall utföras minst: - Före och efter alla vård- och undersökningsmoment (till exempel direkt efter patient undersökts, innan datorns tangentbord används). - Före rena arbetsmoment (till exempel hantering av rengjorda klippmaskinskär och framplockande av material från materielskåp inför behandling eller provtagning av en patient). - Då händerna känns kladdiga, tros ha varit i kontakt med infektiöst material såsom sårsekret, eller är synligt förorenade rengörs de mekaniskt med flytande tvål och vatten samt torkas noggrant med papper (engångshanddukar eller motsvarande) före handdesinfektionen. Underarmarna är ofta i nära kontakt med djuret och ytor såsom undersökningsbord och för att kunna desinficera dem krävs kortärmad arbetsdräkt. Klockor och ringar kan inte bäras på handled/händer vid vårdarbete och/eller städarbete. Bärande av dessa omöjliggör handhygien och de blir snabbt

3 kontaminerade. Detsamma gäller långa naglar, det vill säga om man har långa naglar kan man inte utföra vårdarbete eller städning av en vårdmiljö. Handskar är genomsläppliga och kan inte ersätta övriga handhygienrutiner; behandskade händer sprider också smitta! Handskar används vid kraftig förorening, och till exempel vid hantering av sår, då mängden mikroorganismer kan förväntas vara stor. Handdesinfektion utförs direkt före och efter handskarna använts, dvs. efter arbetsmomentet är avslutat. Att betänka är att handskarnas genomsläpplighet påverkas av desinfektionsmedel, handkrämer och dylikt, och att olika typer av handskar rekommenderas till olika moment. Till exempel kräver diskning en helt annan typ (diskhandskar!) än hantering av cytostatika, där speciella regler finns. Risken för kontakteksem och allergi påverkar också val av handskar. Korrekt klädsel vid vårdarbete utgörs av kortärmad arbetsdräkt så att underarmar kan hållas rena. Även arbetsdräkten blir kontaminerad och det är viktigt att personalen har möjlighet att enkelt byta när det behövs. Komplettering med vätskeavvisande engångsförkläden i plast är ofta ett bra och effektivt sätt att minska spridning via kläder. De används dock inte i alla situationer utan där de gör nytta. De utgör till exempel ett mycket dåligt skydd mot hundkontakt i bennivå vid rastning, men har i humanstudier visats vara mycket värdefulla vid nära kontakt med riskpatienter. Långärmade rockar blir snabbt förorenade. En sådan rock används därför enbart till en viss patient (och hänger då vid den patienten, separat) och byts minst dagligen, oftare vid nedsmutsning. Långt hår och skägg ska sätta upp eller täckas vid vårdarbete. Vid visst arbete används skyddsmössa, till exempel vid operationsarbete och i sterilcentraler. Ytor och föremål, städning och desinfektion Handböcker för städning nås bland annat via olika landstings webbplatser om städning i vården. Skriftliga, överskådliga instruktioner som kan följas upp och utvecklas behövs dock för varje arbetsplats, och för olika arbetsstationer och personalkategorier. Basala hygienrutiner som rätt klädsel, handhygienrutiner, rutiner avseende handskar och för att hålla rent materiel skiljt från smutsigt gäller. Städning skall ske från rent till smutsigt och rengöring av materiel och/eller byte av engångsmateriel görs efter avslutad städning samt vid byte till städning av ett renare utrymme/område. Den som städar måste ha klara riktlinjer och en förståelse för varför det är viktigt med korrekt städning av vårdmiljöer samt tillräckligt med tid. Vidare måste miljön vara städbar för att städningen skall ha önskad effekt. För att underlätta följsamhet krävs också enkelhet och tydlighet avseende vilka typer av medel som skall användas när. Många olika typer av medel, och/eller olika märken och förpackningar innehållande medel som motsvarar varandra gör det svårt att välja rätt. Basen utgörs av tensid och ytdesinfektion i kombination, rengöringsmedel utan desinfektion samt desinfektionsmedel som har effekt mot agens aktuella för de djurslag som vårdas. Punktstädning och desinfektion Spill och utsöndringar av smittsamma kroppsvätskor och kontamination via material från till exempel sårvård punktstädas och desinficeras därefter av vårdpersonalen så att det sker i direkt anslutning till händelsen, och görs innan vidare rengöring/städning av ytan utförs. Mekanisk bearbetning med medel innehållande tensider utgör grunden för rengöring av alla ytor och skall föregå desinficering. I många fall kan dock ett desinfektionsmedel kombinerat med tensider användas. Mikroorganismer kan annars överleva tack vare så kallad trapping effekt; desinfektionsmedlet denaturerar det organiska materialet och en skyddande barriär bildas så att mikroorganismerna överlever. Vid ytor såsom undersökningsbord används engångspapper, för hundburar lämpliga skurborstar. Vatten används tillsammans med rengöringsmedel vid städning av större ytor, men man måste komma ihåg att blötläggning i sig inte kan ersätta mekanisk rengöring, och att rikligt spolande kan innebära spridning av smittämnen via aerosol. Korrekta förpackningar skall användas för de medel som används, så att all personal vet vad det är för medel och så att arbetet kan utföras på ett så enkelt sätt som möjligt. Påfyllnad av medel i en behållare kan leda till kontaminering av innehållet och till att utgångsdatum inte uppmärksammas. Sprayflaskor

4 innebär en olämplig aerosolspridning av olika medel. De kräver också extra arbete och tid för att få ut en större mängd av medlet, och det blir därmed mycket lätt för lite medel som hamnar på ytan. Använda textilier såsom hund- och kattfiltar är orena och potentiella spridare av smitta, till exempel bakterier, även via damm. Hantering och frakt av sådan tvätt kräver därför viss eftertanke. Föremål som kommer i kontakt med patienten, såsom klippmaskinsskär och örontrattar rengörs och desinficeras/autoklaveras mellan varje patient. Föremål som själva klippmaskinen och otoskop rengörs och desinficeras i anslutning till avslutat arbete med patienten. Ofta kan ett kombinationsmedel (tensid och desinfektion) användas till sådana mindre föremål och ytor. Självklara, sedan mycket långt tillbaka befintliga rutiner inom veterinärvården inkluderar autoklavering av operationsinstrument och användande av sterila katetrar. Förbrukningsmateriel som bandagematerial, tejp och dylikt kan, efter utförd handdesinfektion, med fördel plockas fram i lagom mängd för aktuell patient, för att minska spring och handdesinfektionstillfällen under hanteringstiden av patienten. Eventuella rester av framplockat engångsmaterial kan då kastas. Golvytor utgör en speciell utmaning för veterinärvården. Till skillnad mot humanvårdens patienter tillbringar hundar och de flesta katter en hel del av sin vistelse vid en klinik/mottagning/djursjukhus på golv. Delar av golv vid en veterinärklinik eller motsvarande fungerar därmed i praktiken som en vårdyta. Emellertid smutsas många av golvytorna ned mycket snabbt, dvs. rengöring och eventuell desinfektion har en begränsat effekt i tiden. Underlag saknas i dagsläget för enkla, klara rekommendationer för städning av golv inom veterinärvården. En genomgång av hur ofta och vid vilka tillfällen olika golvytor bör rengöras och eventuellt desinficeras måste göras vid varje enskild veterinärvårdsanläggning. En del golvytor är lätta att särskilja från andra; etablerade rutiner inkluderar idag rengöring och desinfektion av golv i rum där en riskpatient vistats innan nästa patient tas in. Golv i hund- och kattburar (vårdplatser och burar där djur placeras i väntan på åtgärd/hemgång) rengörs och desinficeras minst mellan varje patient, utöver rengöring inkluderande punktrengöring och punktdesinfektion under vårdvistelsen. Korridorsytor där djuren inte- eller endast i undantagsfall- ligger ned, men där ett stort flöde av patienter sker kan omöjligt städas efter varje patient, och arbetet måste relateras till om det ger någon rimlig positiv effekt. Riskpatienter (för spridning av smitta och för att själva bli smittade) körs istället på bår och/eller förs in via separat, lättstädad ingång. Så kallade plasttossor (engångsskoskydd) som snos ihop kan placeras tillfälligt på hundens tassar inför beträdande av golv, till exempel då hundar med sår på tassar måste ledas i korridor. Vårdhygienarbete i praktiken För att en vårdhygienplan skall fungera i praktiken krävs att all personal förstår vikten av de olika rutinerna, samt att arbetet stöds av arbetsplatsens chefer. Arbetsgivaren har också enligt lag ett ansvar att skydda personalen, inklusive att se till att tillräcklig utrustning och materiel finns, vid misstanke om/risk för zoonotisk smitta. Ansvariga personer behöver utses för att arbetet skall kunna fortgå, då det inte räcker med en kort tids insats i samband med ett utbrott för att förhindra framtida smittspridning. Vid större förändringar kan en prioritering underlätta, så att några utvalda rutiner hinner omprövas och läras in, innan ytterligare rutiner införs/förändras. Goda förebilder har också visats vara en viktig faktor för följsamhet avseende rutiner såsom handhygien. För förebyggande av antibiotikaresistenta bakteriella infektioner krävs också en välgrundad, restriktiv antibiotikapolicy, kompletterad med bakteriell provtagning vid misstanke om infektion och analys inkluderande resistensundersökning utförd av kvalificerat laboratorium. Referenser 1. Boerlin P, Eugster S, Gaschen F, Straub R, Schawalder P. (2001) Transmission of opportunistic pathogens in a veterinary teaching hospital. Veterinary Microbiology. 82,

5 2. British Small Animal Association (2007) MRSA Practice Guidelines, 3. Brown DC, Conzemius MG, Shofer F, Swann H. (1997) Epidemiologic evaluation of postoperative wound infections in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 210, Emori TG, Gaynes RP. (1993) An overview of nosocoimal infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin. Microbiol. Rev. 6: Francey T, Gaschen F, Nicolet J, Burnens AP. (2000) The role of Acitenobacter baumanii as a Nosocomial Pathogen for Dogs and Cats in an Intensive Care Unit. J Vet Intern Med 14: Glickam Lawrence T. (1981) Veterinary Nosocomial (Hospital-Acquired) Klebsiella Infections. JAVMA, Vol 179, No. 12 December 15, Greene Craig E. (2006) Environmental Factors in Infectious Disease. pp In: Greene EC (ed), Infectious diseases of the dog and cat. 3 rd ed. Saunders Elsevier. 8. Greene CE, Dearmin MG. (2006) Surgical and Traumatic Wound infections. In: Greene EC (ed), Infectious diseases of the dog and cat. 3 rd ed. Saunders Elsevier. 9. Johnson JA. (2002) Nosocomial infections Vet Clin Small Anim. 32, Landstinget i Uppsala län (2007) Handbok för miljöanpassad städning i Landstinget i Uppsala län Leonard FC, Abbott Y, Rossney A, Quinn PJ, O Mahony R, Markey BK. (2006) Methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from a veterinary surgeon and five dogs in one practice. The Veterinary Record. 158, Lloyd DH, Boag AK, Loeffer A. (2007) Dealing with MRSA in Companion Animal Practice. EJCAP Vol 17 Issue 1 April Loeffler A, Boag AK, Sung J, Lindsay JA, Guardabassi L, Dalsgaard A, Smith H, Stevens KB, Lloyd DH. (2005) Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among staff and pets in a small animal referral hospital in the UK. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 56, Socialstyrelsen. (2006) Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. ISBN Weese JS, Dick H, Willey BM, McGeer A, Kreiswirth BN, Innis B, Low DE. (2006) Suspected transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus between domestic pets and humans in veterinary clinics and in the household. Veterinary microbiology 115,