Information från. Läkemedelsverket. TLV informerar. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) ny rekommendation

Transkript

1 Information från Läkemedelsverket Årgång 21 nummer 5 oktober 2010 sid 13 Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) ny rekommendation Akut mediaotit (AOM) är en mycket vanlig bakterieinfektion hos barn som oftast läker ut av sig själv utan behandling. Barn i åldern ett till tolv år med AOM bör därför inte behandlas med antibiotika såvida inga komplicerande faktorer föreligger. sid 60 Behandling av huvudlöss ny rekommendation Läkemedelsverket rekommenderar nu i första hand medicintekniska lusmedel för applicering i hårbotten vid behandling av huvudlöss. Detta på grund av att lössen börjat utveckla resistens mot de läkemedel som tidigare rekommenderats. sid 4 Barn och läkemedel Den nya lagen om barnläkemedel inom EU kommer på sikt att leda till att läkemedel blir bättre anpassade för våra barn. Läkemedelsverket arbetar nu tillsammans med övriga EU-länder för att införliva lagen. sid 11 Global konferens om antibiotikaresistens I september samlades experter från hela världen till ett unikt möte i Uppsala för att diskutera åtgärder mot problemen med antibiotikaresistens och hur framtagandet av nya antibiotika kan påskyndas. sid 6 Avandia, Avandamet och Octagam dras in sid 69 TLV informerar Läkemedel innehållande rosiglitazon dras tillfälligt in i hela EU på grund av ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar. Läkemedlet Octagam dras tillfälligt in på grund av ökat antal rapporter om blodproppsbildning. approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisation transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability

2 LEDARSIDA Fokus på barn och läkemedel I det här numret ryms inte mindre än två nya behandlingsrekommendationer. Den ena handlar om antibiotikabehandling vid otit och den andra om huvudlöss två helt skilda åkommor men som båda är väldigt vanligt förekommande hos barn. Dessa rekommendationer rör därför inte bara er inom sjukvården utan är också av stort intresse för småbarnsföräldrar som vill ha råd och hjälp hur de ska ta hand om sina sjuka barn på bästa sätt. När ska man uppsöka vård? När behövs antibiotika? När måste barnet vara hemma från skolan? Vad gör jag om behandlingen inte hjälper? Detta är vanliga frågor hos föräldrar som kontaktar både er i sjukvården och oss på Läkemedelsverket. Men även om vi har riktlinjer för hur vi ska behandla vissa vanliga sjukdomar hos barn, finns det som vi vet en mängd tillfällen då vi behöver ge läkemedel till barn utan att ha en vetenskaplig rekommendation att luta oss emot, eftersom de flesta av dagens läkemedel inte är testade på barn. Det kan handla om alltifrån vilken dos paracetamol som är mest lämplig till en 4-åring med feber till akuta livsuppehållande läkemedelsbehandlingar inom neonatalvården. Ofta är det klinisk praxis och erfarenheter som får styra vilken dos som ges och på vilket sätt. Ibland kan det till och med bli nödvändigt att ge intravenösa läkemedel oralt, när det inte finns lämpliga beredningsformer att tillgå. Vad gör vi då för att förbättra läkemedelsanvändningen till barn? Inom EU finns sedan 2006 en gemensam lagstiftning som innebär att alla företag som ska ansöka om godkännande av ett nytt läkemedel måste ha en plan för hur läkemedlet ska testas på barn i relevanta åldrar. Dessutom har varje EU-land ålagts att kartlägga barns läkemedelsanvändning för att vi ska få en bild av den rådande situationen och tydliggöra var forskningsbehovet är som störst. I Sverige har Läkemedelsverket gjort denna kartläggning tillsammans med experter från Astrid Lindgrens Barnsjukhus som på flera olika sätt arbetar med att följa upp och förbättra hanteringen och användningen av läkemedel till barn. Om denna kartläggning kunde du läsa i Information från Läkemedelsverket nr 6, 2009, och i detta nummer kan du läsa mer om Läkemedelsverkets arbete för att förbättra läkemedelsanvändningen till barn. Läkemedelsanvändning till barn blir också ett av de områden vi kommer att fokusera på inom Läkemedelsverkets nya Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL), som nu är under uppbyggnad. Syftet med detta centrum är att vi ska samordna alla viktiga projekt som pågår i landet för att förbättra läkemedelsanvändningen inom olika områden, så att vi, myndigheter, forskningsinstitut, universitet och forskare inom vården m. fl., tillsammans ska kunna nå bättre resultat. Att bygga upp Centrum för bättre läkemedelsanvändning är en av de stora utmaningar som nu ligger framför oss denna höst. Vi ser också fram emot att börja arbeta i en delvis förändrad organisation du kan läsa mer om den längre fram i denna tidning och utifrån en ny vision! Läkemedelsverket har förändrats och vuxit som myndighet de senaste åren och våra uppdrag har breddats på flera sätt. Detta har gjort att vi nu sett över våra mål och vår långsiktiga vision. Läkemedelsverkets nya vision är att vi ska vara en ledande kraft i samverkan för bättre hälsa. En bärande del i denna vision är ordet samverkan som inte minst syftar på att vi vill uppnå ett än närmare samarbete med er inom hälso- och sjukvården. Allt för att vi tillsammans ska kunna uppnå bättre läkemedelsanvändning hos både vuxna och barn. Christina Åkerman Generaldirektör Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax E-post: tidningsredaktion@mpa.se Redaktion: Kristina Bergström, Christina Brandt, Christina Hambn och Martina Tedenborg. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Läkemedelsanvändning, Medicinsk information ISSN Tryck: Elanders Sverige AB, 2009 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 Information från Läkemedelsverket 5:2010

3 Innehåll Observanda Bättre läkemedelsanvändning för barn vad gör Läkemedelsverket?... 4 Läkemedelshantering till barn en viktig patientsäkerhetsfråga på Astrid Lindgrens Barnsjukhus... 5 Ny avhandling om barn och läkemedel... 5 Octagam återkallas tillfälligt... 6 Läkemedel som innehåller rosiglitazon dras tillfälligt in... 6 Trakeostomituber har återkallats... 7 Höftimplantatsystem ASR återkallade... 7 Naturläkemedel blir växtbaserade läkemedel... 8 Förskrivarkod krävs för alla recept från och med den 1 oktober... 8 Snävare handläggningstider för nationella läkemedelsansökningar... 9 Ny organisation på Läkemedelsverket Global konferens i Uppsala om antibiotikaresistens Frågor om läkemedel? Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) Behandling av huvudlöss Ny rekommendation Angående förebyggande behandling mot huvudlöss Bakgrundsdokumentation Läkemedel och medicintekniska produkter vad finns det för dokumentation? Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar Biverkningsblanketter Biverkningsblankett Vad skall rapporteras? Anmälan/rapport Medicinteknisk avvikelse Ny rekommendation Bakgrundsdokumentation Definitioner och diagnostik av akut mediaotit (AOM) Mikrobiologisk etiologi vid akut mediaotit Behandling av akut otitis media i andra länder översikt över 28 nationella riktlinjer Naturalförlopp av obehandlad akut otitis media AOM komplikationer och sequelae Effekt av antibiotika vid AOM Uppföljning av akuta mediaotiter Recidiverande akut mediaotit (raom, öronbarn, otitbenägna barn) Information från Läkemedelsverket 5:2010 3

4 observanda Bättre läkemedelsanvändning för barn vad gör Läkemedelsverket? Den nya lagen om barnläkemedel inom EU kommer på sikt att leda till bättre läkemedel för våra barn. Läkemedelsverket arbetar tillsammans med övriga EU-länder för att införliva lagen, som bland annat innebär att det ska finnas en plan för hur nya läkemedel ska utvecklas, testas och anpassas till barn. Men det finns många kunskapsluckor att fylla när det gäller läkemedel till barn, och Läkemedelsverket ser som en viktig uppgift att inom ramen för det nybildade Centrum för bättre läkemedelsanvändning stödja olika aktiviteter som kan förbättra situationen. Många läkemedel som ges till barn är ofullständigt dokumenterade vad gäller dosering, effekt och säkerhet vilket kan leda till att barn får både för höga doser och kanske biverkningar, eller för låga doser med otillräcklig effekt. I brist på vetenskaplig dokumentation har barnläkarkåren utvecklat behandlingsrutiner som vilar tungt på beprövad klinisk erfarenhet. I avsaknad av barnanpassade förpackningar och styrkor måste ibland läkemedel avsedda för vuxna delas i små bitar eller spädas i flera omgångar för att motsvara förväntad dos till ett litet barn. Att detta kraftigt ökar risken för felhantering behöver knappast påpekas. Sedan 2006 finns en ny lag i EU som syftar till att förbättra situationen för Europas cirka 100 miljoner barn. Läkemedelsverket arbetar tillsammans med alla övriga EUländer för att lagen på sikt ska leda till bättre läkemedel för våra barn. Kliniska prövningar, sammanställning av studier och kartläggningar Lagen innebär till exempel att alla nya läkemedel ska ha en plan för hur läkemedlet ska utvecklas för barn innan ansökan får lämnas in för godkännande. En sådan plan, som fastställs av en vetenskaplig kommitté från läkemedelsmyndigheter runt om i Europa, kan inkludera kliniska prövningar på barn i relevanta åldrar, prekliniska studier på juvenila djur, kinetiska studier samt barnanpassning vad gäller läkemedelsform och smak. Detta innebär att barndata kommer att finnas för nya läkemedel i ökande omfattning inom de närmaste åren, även om det kommer att ta lång tid innan de flesta läkemedel till barn är väldokumenterade. För redan godkända läkemedel innebär den nya lagen att företagen ska ta fram och sammanställa alla studier på barn som genomförts, varefter granskning av studierna fördelas mellan EUs olika medlemsländer. Om ny väsentlig vetenskaplig dokumentation om barn framkommer i denna granskning, ska läkemedlets produktresumé kompletteras med relevant information om erfarenheter på barn. Detta är ett mycket omfattande arbete och avser cirka läkemedel och det kommer att ta mycket lång tid innan synbara resultat ses. Lagen innebär även att samtliga EU-länder ska kartlägga användningen av läkemedel till barn i sina respektive länder. Läkemedelsverket genomförde nyligen en sådan kartläggning av barnläkemedel vid svenska sjukhus och mottagningar. Den preliminära analysen, som tidigare presenterats i Information från Läkemedelsverket, visar att ungefär hälften av de läkemedel som barn får på sjukhus är bristfälligt dokumenterade för barn. I gruppen nyfödda och späda barn är andelen otillräckligt dokumenterade läkemedel ännu högre. Detaljerad analys av kartläggningen av barns läkemedel i Sverige pågår nu i samarbete med barnläkare. Många områden med förbättringspotential Eftersom forskningen kring barns läkemedel fram tills nyligen varit eftersatt finns det många kunskapsluckor att fylla och Läkemedelsverket ser som en viktig uppgift att inom ramen för det nybildade Centrum för bättre läkemedelsanvändning* stödja olika aktiviteter som kan förbättra situationen. Detta kan till exempel ske genom att tillsammans med barnläkarkåren utveckla evidensbaserade terapirekommendationer inom valda områden, att förbättra biverkningsrapporteringen för barn, att utöka långtidsuppföljningen av biverkningar inom vissa terapiområden, att verka för säkrare läkemedelshantering inom barnsjukvården, att förbättra barnanpassningen vad gäller läkemedelsform, styrka och förpackningsstorlek samt att fortsätta att kartlägga barns läkemedelsanvändning i Sverige. För att barn med sällsynta, ofta ärftliga, livshotande eller kroniska sjukdomar, som är beroende av så kallade särläkemedel, ska få lika tillgång till läkemedel oberoende av bostadsort, behöver dessutom förbättrade uppföljningssystem för dessa särläkemedel upprättas på nationell nivå. * Läs mer om Centrum för bättre läkemedelsanvändning i Christina Åkermans ledare på sidan 2. 4 Information från Läkemedelsverket 5:2010

5 observanda Läkemedelshantering till barn en viktig patientsäkerhetsfråga på Astrid Lindgrens Barnsjukhus På Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna (ALB) behandlas barn som är alltifrån för tidigt födda spädbarn i respirator till nästan fullvuxna 17-åringar. Det är med andra ord stora skillnader bland patienterna både när det gäller kroppsstorlek, vikt och fysisk utveckling, vilket även har betydelse för vilken behandling som kan ges. Att dokumentationen för läkemedelsbehandling till barn ofta är bristfällig och att det ofta saknas lämpliga doseringsanvisningar eller beredningsformer är något man dagligen märker av på detta sjukhus. Synnöve Lindemalm, barnläkare och klinisk farmakolog, och Per Nydert, apotekare med inriktning på barnläkemedel, arbetar med läkemedelssäkerhetsfrågor på ALB. De berättade nyligen för en stor skara intresserade åhörare på Läkemedelsverket om sitt arbete med att förbättra läkemedelshanteringen på sjukhuset. De menar att avsaknaden av dokumentation är det största problemet när det gäller läkemedel till barn. När det gäller de allra minsta barnen (0 1 månad) är dokumentationen som mest bristfällig, och riskerna för felbehandling därmed som störst. Det innebär att ständiga utvärderingar av de behandlingar som ges blir väldigt viktiga som underlag och information till nästa gång en liknande behandling ska ges. Dubbelspädningar en riskfaktor En stor riskfaktor i läkemedelshanteringen är att dosen av ett läkemedel ofta behöver spädas innan det administreras till en patient. Läkemedel som behöver spädas i två steg är en extra stor risk, oavsett om patienten är ett litet barn eller en vuxen patient. Intravenöst paracetamol späds exempelvis till styrkan 10 mg/ml och är vanligt förekommande vid feldosering till barn. På ALB har man delvis löst spädningsproblematiken genom att, när det är möjligt, beställa färdigblandade ex temporeberedningar för läkemedel där man ser en särskilt stor risk för feldoseringar. Ett annat sätt att motverka feldosering är datasystem som varnar när för hög dos ordineras eller system som varnar om infusionspumpar ger läkemedel i för hög hastighet. Detta är något man allt mer tillämpar, men problemet kvarstår ändå att gränsvärdena för vilken dos som är för hög måste matas in manuellt, vilket återigen kräver dokumentation. Databas för vanliga barnläkemedel För att samla den kunskap och information som finns kring de vanligaste barnläkemedlen och kunna följa upp behandlingar och eventuella avvikelser som inträffar, har ALB utvecklat en egen informationskälla kopplad till journalsystemet för de läkemedel som förskrivs till barn. I databasen samlas all tillgänglig information som finns om läkemedlet, till exempel när det gäller vanliga doser. Tanken är att detta journalsystem ska vara ett stöd i hela behandlingskedjan vid ordination, iordningställande, administrering och utvärdering av en läkemedelsbehandling. Informationen knyts även ihop med rapporterade avvikelser så att man ska kunna se mönster och risksignaler på ett tydligare sätt. Viktigt med kunskapsöverföring och samlad dokumentation En fråga som Synnöve Lindemalm och Per Nydert lägger fram som avgörande för bättre läkemedelsanvändning till barn är att vi behöver en samlad kunskap kring barns läkemedelsbehandling i Sverige. I dag är det endast biverkningsrapporter och lex Maria-anmälningar som rapporteras nationellt, medan information om mindre avvikelser eller incidenter som innebär potentiella risker oftast behålls inom sjukhuset. Det finns dock ett stort nationellt intresse för att samla kompetens kring barn och läkemedel och fler och fler barnkliniker går över till elektronisk hantering av läkemedelsförskrivningen, vilket skulle underlätta forskningen och ge barn i Sverige säkrare läkemedelsbehandling. Ny avhandling om barn och läkemedel Barn får ofta läkemedel utanför godkänd produktinformation, så kallad off-label-förskrivning, både i primärvården och på sjukhus. Anledningen till att läkemedel ges off-label är bristande dokumentation eftersom man tidigare inte velat göra kliniska prövningar på barn. Detta konstaterar sjuksköterskan och farmaceuten Elin Kimland som i augusti disputerade vid Karolinska Institutet med avhandlingen Drug treatment in children with focus on off-label drug use. En del av avhandlingen bygger på den kartläggning av läkemedelsanvändning hos barn i Sverige som gjordes under 2008 i samarbete med Läkemedelsverket och Astrid Lindgrens Barnsjukhus. En sammanfattning av denna kartläggning finns i Information från Läkemedelsverket nr 6, 2009, som du även hittar på Elin Kimlands avhandling finns på Karolinska Institutets webbplats Information från Läkemedelsverket 5:2010 5

6 observanda Octagam återkallas tillfälligt Antalet biverkningsrapporter avseende blodproppsbildning vid användning av Octagam 50 mg/ml har ökat under Läkemedelsverket har därför beslutat att tillfälligt återkalla produkten. Octagam finns i två styrkor (50 mg/ml och 100 mg/ml) och båda styrkorna omfattas av beslutet. Läkemedelsverket beslutade den 17 september att tillfälligt återkalla båda styrkorna av Octagam. Detta efter att tidigare under hösten uppmanat till skärpt uppmärksamhet hos såväl läkare som patienter avseende blodproppsbildning. Läkemedelsverket har hela tiden bevakat frågan tillsammans med andra myndigheter inom EU och i Tyskland har Octagam 50 mg/ml återkallats. I Sverige finns inga rapporterade fall av blodpropp relaterade till produkten på senare år och de tillverkningssatser som initialt misstänktes vara kopplade till biverkningarna har inte sålts i Sverige. Indragningen är att betrakta som en förebyggande åtgärd eftersom orsaken till blodproppsbildningen i dagsläget är oklar. Behandlingsalternativ finns tillgängliga. Läkemedelsverket bedömer att risken för blodproppsbildning bland dem som tidigare fått behandling med Octagam är låg då dessa biverkningar som regel uppträtt i direkt anslutning till infusionen av läkemedlet. Läkemedel som innehåller rosiglitazon dras tillfälligt in Mediciner som innehåller rosiglitazon, det vill säga Avandia, Avandamet och Avaglim, dras tillfälligt in i hela EU. Orsaken är att rosiglitazon kan ge en ökad risk för hjärtkärlbiverkningar. Den tillfälliga indragningen sker efter en noggrann utredning och på rekommendation av den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) vetenskapliga kommitté (CHMP). Efter en ingående utredning konstaterade CHMP i slutet av september att fördelarna med rosiglitazon inte längre uppväger riskerna med substansen och rekommenderar därför att läkemedel som innehåller rosiglitazon tillfälligt dras in. Sedan flera år har det varit känt att rosiglitazon kan leda till att vätska ansamlas i kroppen, något som kan bidra till en ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar. Under de senaste två till tre åren har ytterligare data rapporterats, som sammanlagda pekar på en något ökad risk för dessa biverkningar. Försäljningen av Avandia, Avandamet och Avaglim* kommer att upphöra inom loppet av de närmaste månaderna. Uppskattningsvis behandlas för närvarande omkring patienter i Sverige med Avandia eller Avandamet. Det är mycket viktigt att de patienter som behandlas med ett läkemedel som innehåller rosiglitazon inte avbryter behandlingen på egen hand. Vid nästa läkarbesök kan en annan lämplig medicin ges i stället. * Tillhandahålls inte i Sverige Rekommendation Några nya recept på läkemedel som innehåller rosiglitazon ska inte utfärdas. Ansvariga läkare uppmanas att ta reda på vilka patienter som behandlas med läkemedel som innehåller rosiglitazon och erbjuda dem annan lämplig behandling. Apotekspersonal rekommenderas hänvisa patienter till sin läkare för att diskutera val av annat läkemedel. Patienter ska inte avbryta sin behandling utan att först ha diskuterat med sin läkare. 6 Information från Läkemedelsverket 5:2010

7 observanda Trakeostomituber har återkallats Läkemedelsverket vill uppmärksamma användare av Shiley trakeostomituber att vissa lotserier har återkallats från den svenska marknaden. Ett läckage i kuffar på produkterna kan leda till allvarliga konsekvenser för patienter. Tillverkaren Covidien/Tyco Healthcare har gått ut med information om att vissa Shiley trakeostomituber återkallas från den svenska marknaden. Kuffen på de berörda produkterna kan läcka vilket kan medföra allvarliga konsekvenser för patienter. Om kuffen läcker påverkas patientens ventilation och trakeostomituben kan behöva bytas ut omedelbart. Tillverkaren har mottagit rapporter om mycket allvarliga situationer. Läkemedelsverket har inte fått rapporter av det beskrivna slaget från den svenska hälso- och sjukvården, men tillverkaren har rapporterat att tillbud har inträffat även i Sverige. Tillverkaren har också meddelat att ett dödsfall i Storbritannien samt två dödsfall i USA har inträffat på grund av läckageproblemet. Användare av Shiley trakeostomituber ombeds att kontakta tillverkarens representant om tillverkares säkerhetsinformation i april 2010 inte har nått användare. Höftimplantatsystem ASR återkallade Höftimplantatsystemen ASR Hip Resurfacing System och ASR XL Acetabular System har återkallats av tillverkaren på grund av att vävnadsskador har rapporterats. Patienter som har fått något av implantaten inopererade bör följas upp av sin läkare enligt tillverkarens anvisningar. Läkemedelsverket vill uppmärksamma användare av höftimplantatsystemen ASR, tillverkade av DePuy International Ltd, att andelen omoperationer har varit högre än väntat både för ASR Hip Resurfacing System och för ASR XL Acetabular System. Tillverkaren har beslutat att återkalla de berörda produktgrupperna och har informerat berörda kunder om återkallandet. Återkallandet sker mot bakgrund av den information som National Joint Registry of England and Wales (NJR) har samlat in. Ett litet antal patienter kan löpa risk att utveckla progressiva mjukvävnadsskador mot metallrester som frisätts vid nötning. Vävnadsskadorna kan äventyra resultatet av en omoperation. Enligt tillverkaren bör patienter som har fått något av implantaten informeras om återkallandet och uppmanas att göra ett uppföljningsbesök på kliniken. Tillverkaren ger även anvisningar om åtgärder om en patient visar specifika symtom. Tillverkaren har enligt sin information till Läkemedelsverket skickat ut säkerhetsmeddelanden till sina kunder tidigare, bland annat har ett så kallat Dear Doctor-brev skickats ut och därefter ett säkerhetsmeddelande (daterat den 8 mars 2010). Den brittiska myndigheten MHRA har publicerat en alert i april 2010 angående förekommande problem med metallmot-metall höftimplantat samt en alert i maj 2010 om de högre komplikationsriskerna med ASR-implantaten som är så kallade metall-mot-metall implantat. Läkemedelsverket har erhållit en tillverkarrapport om ett svenskt tillbud med ett ASR-implantatsystem. Tillverkarens undersökning i detta fall kunde inte genomföras i sin helhet på grund av bristande information från den berörda vårdenheten. Produkten hade inte heller returnerats till tillverkaren. Läkemedelsverket har publicerat tillverkarens säkerhetsmeddelande om återkallandet på Information från Läkemedelsverket 5:2010 7

8 observanda Naturläkemedel blir växtbaserade läkemedel Arbetet med att klassa om naturläkemedel innehållande växtmaterial till traditionella växtbaserade läkemedel respektive växtbaserade läkemedel fortgår på Läkemedelsverket. Skillnaden mellan de två kategorierna rör framför allt vilka krav som ställs på dokumentation av effekt infördes i Sverige begreppet naturläkemedel för läkemedel med beståndsdelar som härstammar från naturen inklusive från växtriket. Den 1 maj 2006 införlivades ett EU-direktiv om så kallade traditionella växtbaserade läkemedel i svensk lagstiftning som innebär att de naturläkemedel som innehåller växtmaterial ska omklassas till antingen traditionella växtbaserade läkemedel (TVBL) eller väletablerade växtbaserade läkemedel (VBL). Detta arbete pågår på Läkemedelsverket och information om vilka produkter som redan klassats om till TVBL respektive VBL finns på Läkemedelsverkets hemsida. Skillnaden mellan de två kategorierna av växtbaserade läkemedel är främst de krav som ställs på dokumentation av effekt. För TVBL gäller att sökanden ska kunna visa att den aktuella produkten eller en motsvarande produkt har haft medicinsk användning under en period av minst 30 år, varav minst 15 år inom EU. När det gäller effektbedömningen så registreras traditionella växtbaserade läkemedel med traditionell användning som grund. För VBL ska bland annat den aktiva substansen ha använts som läkemedel vid den aktuella indikationen under minst tio år inom EU och användningen ha varit omfattande. Det ska även finnas minst en klinisk studie som bekräftar substansens effekt vid den sökta indikationen. För TVBL gäller fortsatt fri försäljning i detaljhandeln och för VBL gäller detsamma fram till och med den 30 september Efter denna övergångsperiod kommer försäljning under uppsikt i detaljhandeln att gälla för VBL på samma sätt som för vanliga receptfria läkemedel. Den nya lagstiftningen berör endast naturläkemedel som är växtbaserade. Begreppet naturläkemedel finns alltså kvar för produkter som innehåller djurdel, bakteriekultur, mineral, salt eller saltlösning. För närvarande ( ) finns 17 godkända VBL och 26 registrerade TVBL på den svenska marknaden. Totalt har 72 ansökningar om omklassning kommit in till Läkemedelsverket. Förskrivarkod krävs för alla recept från och med den 1 oktober Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter krävs från och med den 1 oktober 2010 förskrivarkod på alla recept för att de ska få expedieras på apotek. Undantagna från reglerna är recept utfärdade av veterinärer. Tidigare har kravet på förskrivarkod endast gällt vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel. Läkemedelsverket beslutade den 8 juni 2010 om en ändring i föreskriften om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. Ändringen innebär att alla förskrivare, veterinärer undantagna, från och med den 1 oktober 2010 måste ange sin förskrivarkod för att receptet ska få expedieras på apotek. Kravet är en följd av att riksdagen under våren 2010 beslutade att anta propositionen Ökad kvalitet vid läkemedelsförskrivning, där regeringen föreslagit att receptregistret ska innehålla uppgifter om förskrivarkod oavsett om förskrivningen avser narkotiska läkemedel eller inte. Förslaget innebar också att läkemedelsförteckningen skulle få innehålla uppgifter om förskrivarna. Lagändringarna trädde ikraft den 1 juli Syftet med lagändringen är bland annat att öka förutsättningarna för förbättrad läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning. Angivande av förskrivarkoden i receptregistret är en förutsättning för bland annat medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården. Förskrivarkoder distribueras av Socialstyrelsen, och sedan några år skickas de automatiskt till alla förskrivare i samband med utfärdande av legitimation. Hänvisningar till regelverk Riksdagens beslut om ändringar i lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning samt lagen (1996:1156) om receptregister. Läkemedelsverkets föreskrift (LVFS 2010:16) om ändring i Läkemedelsverkets föreskrift (LVFS 2009: 13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. 8 Information från Läkemedelsverket 5:2010

9 observanda Snävare handläggningstider för nationella läkemedelsansökningar I juni i år ändrades Läkemedelsverkets rutin för bedömning av nationella ansökningar för nya läkemedel. Det innebär att utredningarna kommer att ske snabbare än tidigare och att större krav ställs på ansökande företag. Lagstiftningen för läkemedel är till största delen gemensam inom EU samt Norge och Island (EG-direktiv 2001/83/ EG om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel ), och samma krav på kvalitet, effekt och säkerhet för ett läkemedel gäller i alla länder. Utredningstiden om 210 dagar är densamma för alla ansökningar som avser godkännande i två eller fler länder där tidigare godkännande ej utfärdats. Ansökan kan göras centralt till europeiska läkemedelsmyndigheten EMA (European Medicines Agency), vilket ger ett godkännande som gäller för hela EU samt Norge och Island. Det finns också möjlighet till decentral ansökan direkt till de länder som är av intresse för produkten, varvid godkännande utfärdas endast för de berörda länderna. Om ansökningar endast avser ett enskilt land, s.k. nationell ansökan, kan bedömningen ta längre än 210 dagar beroende på att EU-gemensamma riktlinjer appliceras på varierande sätt i olika länder för dessa ansökningar. I de fall där ett läkemedel redan är godkänt i ett eller fler länder, kan godkännandet utökas till ytterligare länder via s.k. ömsesidigt erkännande. Detta tar endast 90 dagar, då en bedömning av läkemedlet redan gjorts i samband med första godkännandet. Nya rutiner för nationella ansökningar På begäran från Socialdepartementet har rutinen för hantering av nationella ansökningar i Sverige förändrats, och den tidtabell som används från och med juni i år motsvarar tidtabellen på 210 dagar för decentral och central ansökan. Detta innebär att utredningen kommer att gå snabbare än tidigare, men också att ansökande företag får färre tillfällen att komplettera sin ansökan med ytterligare information. Det är av stor vikt att ansökan är komplett och väl genomarbetad när den skickas in till Läkemedelsverket, då antalet möjliga svarsrundor nu är färre än tidigare. För att kunna slutföra bedömningen inom den angivna tidsramen är det också nödvändigt att svar på ställda frågor inkommer i rätt tid och är så kompletta som möjligt. Antalet nationella ansökningar minskar Före 1995 var det endast möjligt att ansöka via nationell ansökan i Sverige, men detta ändrades i samband med EUinträdet. Då tillkom möjligheten att ansöka centralt eller via ömsesidigt erkännande tillkom även decentral ansökan, och de flesta läkemedel godkänns idag via denna ansökningstyp. Antalet nationella ansökningar minskar successivt från år till år, vilket framgår av Figur 2. När en ansökan för ett nytt läkemedel inkommer till Läkemedelsverket sker först en validering under 14 dagar, för att säkerställa att alla obligatoriska delar finns med i ansökan. Därefter granskas ansökan och en bedömning görs om läkemedlet kan anses vara tillräckligt säkert och effektivt samt ha acceptabel kvalitet. En sammantagen avvägning görs, och om läkemedlet har en positiv nytta-riskbalans kan ett godkännande utfärdas. Av alla ansökningar som årligen inkommer till Läkemedelsverket är det endast ett mindre antal som inte kan godkännas. Läs mer om hur läkemedel ansöks och bedöms på Läkemedelsverkets webbplats Figur 1. Antal godkända läkemedel den 1 januari under (exklusive parallellimporterade läkemedel) Centrala Ömsesidiga Decentrala Nationella Totalt Information från Läkemedelsverket 5:2010 9

10 observanda Figur 2. Antal läkemedelsansökningar inkomna till Läkemedelsverket avseende nya godkännanden under (exklusive parallellimporterade läkemedel) Centrala Ömsesidiga Decentrala Nationella Tabell I. Olika vägar till godkännande för ett läkemedel. Nationell ansökan Central ansökan Decentral ansökan Ömsesidig ansökan Godkännande i endast ett enskilt land. Bedöms av nationell läkemedelsmyndighet. Godkännande i alla länder i EU samt Norge och Island samtidigt. Koordineras av europeiska läkemedelsmyndigheten EMA (European Medicines Agency) i London som konsulterar nationella läkemedelsmyndigheter för bedömning. Utredning görs av två olika nationella myndigheter, och övriga myndigheter kommenterar bedömningen. Godkännande i två eller fler länder inom EU, Norge och Island samtidigt. Utredning görs av en nationell läkemedelsmyndighet och övriga myndigheter kommenterar bedömningen. Godkännande i ett eller fler länder inom EU, Norge och Island, när det redan finns minst ett godkännande för produkten i regionen. Tidigare gjord utredning kommenteras av de berörda nationella läkemedelsmyndigheterna. Ny organisation på Läkemedelsverket Läkemedelsverket har det senaste året genomgått en omfattande processgenomlysning och omorganisation. Den 1 september trädde den nya organisationen ikraft med delvis nya enheter och verksamhetsområden. Syftet med omorganisationen har varit att skapa förutsättningar för effektiva arbetsprocesser och förbättrad samordning mellan olika funktioner i verksamheten. En av de större förändringarna är att fyra nya utredningsenheter (Effekt/ Säkerhet) har bildats med ansvar för kliniska och prekliniska utredningar vid ansökningar om godkännande eller ändringar av läkemedel. Dessa enheter arbetar även med kontinuerlig uppföljning av produkterna vid användning och deltar i granskningen av kliniska prövningar. Den nya enheten Farmakovigilans ansvarar för signalspaning och farmakovigilansinspektioner samt hanterar det nationella systemet för biverkningsrapportering från sjukvård och konsumenter. Den tidigare Regulatoriska enheten har delats upp i en ny regulatorisk enhet, som bland annat ansvarar för regulatorisk samordning inom de olika godkännandeprocedurerna, samt Enheten för produktinformation som har en sammanhållande funktion vad gäller utformningen av produktresuméer, bipacksedlar och märkning. 10 Information från Läkemedelsverket 5:2010

11 observanda Global konferens i Uppsala om antibiotikaresistens Det faktum att antibiotika inte längre är effektiva mot infektioner med multiresistenta bakterier är ett alarmerande och ökande globalt problem som liknas vid klimathotet. I september samlades experter från hela världen till ett unikt möte i Uppsala för att under tre dagar diskutera åtgärder mot problemen och hur framtagandet av nya antibiotika kan påskyndas. Det angelägna expertmötet anordnades den 6 8 september 2010 i Uppsala med titeln The Global Need for Effective Antibiotics Moving towards Concerted Action. Arrangörer var ReAct (Action on Antibiotic Resistance) och Uppsala universitet. Medverkande från Läkemedelsverket var Charlotta Edlund som var aktiv i organisationskommittén och Tomas Salmonson som presenterade de regulatoriska myndigheternas, främst EMAs, ansvar och möjligheter att underlätta forskning och utveckling av nya antibiotikaklasser. Fördjupade diskussioner från EU-möte 2009 Syftet med konferensen var att fördjupa de diskussioner som fördes vid EU-mötet Innovative Incentives for Effective Antibacterials som anordnades i Stockholm under Sveriges ordförandeskap i EU Detta möte resulterade bland annat i att medlemsländer och Europeiska kommissionen uppmanades att vidta kraftåtgärder för en rationell användning av antibiotika till människor och djur, samt att skapa regulatoriska och ekonomiska incitament för utvecklande av nya antibiotika för vilka ett högt medicinskt behov föreligger. I nuläget gäller detta främst mediciner mot multiresistenta gramnegativa patogener. Kommissionen fick i uppdrag att om 24 månader redovisa förslag till europeiska åtgärder inom detta område. En ytterligare insats under Sveriges ordförandeskap var toppmötet mellan EU och USA i november 2009 där en transatlantisk arbetsgrupp, TATFAR, bildades med ett 18-månadersmandat att utarbeta förslag på strategier mot antibiotikaresistens inom EU och USA. Stora problem i utvecklingsländer Konferensen som nu anordnades i Uppsala uppmärksammade ett vidgat globalt perspektiv på problemet och fokuserade på de speciella förutsättningar som råder i utvecklingsländer. Här finns en bristande tillgång till antibiotika i vissa områden på grund av begränsningar i ekonomi och infrastruktur, men också en katastrofalt hög förekomst av multiresistenta bakterier. Detta beror till stor del på felaktig antibiotikaanvändning, ofta driven av okritisk marknadsförning av generikaindustrin och av ekonomiska strukturer som kopplar inkomster till förskrivare och återförsäljare till mängden förskriven/såld antibiotika. Ett stort behov av utbildningsinsatser samt uppbyggnad av övervakningsstrukturer som följer förbrukning och resistensläget globalt identifierades. En specifik workshop ägnades åt konkreta förslag hur ett övervakningssystem med tillhörande laboratorieresurser kan realiseras. En annan workshop fokuserade på hur befintliga antibiotika kan användas mer rationellt för att begränsa resistensutvecklingen. Genom att använda kunskaper om farmakokinetik och farmakodynamik kan man optimera dosering och behandlingstider samt lära mer om kombinationsbehandling. Vetenskapliga och finansiella svårigheter orsak till brist Det finns många orsaker till att det råder en akut brist på nya antibiotikaklasser med effekt på problembakterier. En av orsakerna är vetenskapliga svårigheter eftersom de enkla frukterna redan är plockade. Antibiotika utgör specifika utmaningar både avseende identifikation av lämpliga targets och svårigheter att nå targets, eftersom det ofta krävs höga koncentrationer för att penetrera bakteriecellens membran. Det föreligger även svåra finansiella svårigheter med dagens system. Lönsamheten för antibiotika är idag låg och företagen lockas inte att investera i läkemedel med korta behandlingstider och där experter dessutom uppmanar till restriktiv användning. Nya affärsmodeller diskuterades Under konferensen lyftes flera idéer på nya affärsmodeller fram och en specifik workshop ägnades åt detta. I en presentation framförde Richard Bergström, ordförande i LIF och representant för European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA), förslaget att enda framkomliga vägen är ett samarbete mellan industri och offentliga sektorn, och att en framtida vinst måste frånkopplas från försäljningsframgångar. Ett värdebaserat belöningssystem diskuterades i kombination med s.k. advanced market commitments det vill säga ett åtagande av länder att investera i läkemedlet (jämför pandemivaccinen) och på så sätt skilja företagens framtida vinster från det verkliga användandet av läkemedlet. Ett system där företagen erhåller betalning vid förutbestämda faser under det prekliniska programmet samt erhåller priser vid ett framgångsrikt kliniskt utvecklingsprogram och godkännande skulle kunna utvecklas för vissa antibiotika där ett specifikt behov identifierats. Rekommendationer från experter och nationella riktlinjer bör styra ett rationellt användande av antibiotika snarare än företagens marknadsföring och ekonomiska egenintressen. Regulatoriska riktlinjer omarbetas Även de regulatoriska kraven framhålls ofta som en tungt bidragande orsak till svårigheterna att utveckla nya antibiotika. Tomas Salmonson belyste dessa aspekter och klargjorde vilka möjligheter det finns inom befintlig lagstiftning. Bland annat presenterade han att CHMPs nuvarande riktlinjer för antibiotika är under omarbetning och att man här strävar mot en mer flexibel hållning avseende krav på kliniska data Information från Läkemedelsverket 5:

12 observanda vad gäller antibiotika riktade mot mycket sällsynta infektioner eller mot sällsynta patogener. Hit räknas vissa multiresistenta bakterier, där det är svårt att genomföra stora studier enligt dagens riktlinjer. Företagen uppmanas att inleda en tidig dialog med de regulatoriska myndigheterna för att diskutera eventuella alternativa studiedesigner med mera. En framkomlig väg vore att införa en speciell designation status för vissa efterfrågade typer av antibiotika, kopplade till regulatoriska förmåner, i likhet med lagstiftningen för särläkemedel. Detta kräver dock en ny förordning av kommissionen. Behov av diagnostiska hjälpmedel Behovet av nya användbara diagnostiska hjälpmedel lyftes också under konferensen. Dessa verktyg kan dels optimera studiepopulationen i kliniska studier och på så sätt underlätta och påskynda den kliniska utvecklingen av antibiotika, dels vore de mycket värdefulla i den kliniska vardagen för att säkerställa rätt behandling till patienten och undvika onödig behandling som till stor del driver resistensutvecklingen. Sammanfattningsvis blev konferensen mycket framgångsrik, flera konstruktiva förslag lyftes fram som även mottogs med stort intresse av representanter från kommissionen och den transatlantiska arbetsgruppen som deltog i mötet och under den avslutande paneldebatten. Arbetet fortsätter nu på båda sidor av Atlanten och vi ser med spänning fram emot vad som kommer att levereras av kommissionen på uppdrag av rådsslutsatserna och av TATFAR. Frågor om läkemedel? Ring Läkemedelsupplysningen, LMU en upplysningstjänst för allmänhetens läkemedelsfrågor Öppet helgfria vardagar kl * Telefon *Öppettiderna kommer att utökas senare i höst. 12 Information från Läkemedelsverket 5:2010

13 ny rekommendation Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) ny rekommendation Läkemedelsverket anordnade i samarbete med Strama ett expertmöte om akut mediaotit den april Syftet var att ge nya rekommendationer för behandling och uppföljning av AOM. Sammanfattning av rekommendationerna För barn i åldern ett till tolv år med AOM rekommenderas aktiv exspektans och antibiotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer föreligger. Barn under ett år, ungdomar över tolv år och vuxna med säkerställd AOM bör antibiotikabehandlas. Barn under två år med bilateral AOM bör antibiotikabehandlas liksom alla patienter med AOM och perforerad trumhinna oavsett ålder. Förstahandsval är penicillin V tre gånger dagligen i fem dagar. Barn med recidiverande AOM behandlas med penicillin V, alternativt amoxicillin i tio dagar vid säkerställd ny episod av AOM. Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin i tio dagar. Barn med rinnande rörotit behandlas i första hand med örondroppar Terracortril med Polymyxin B om de för övrigt är opåverkade. Ensidig, okomplicerad AOM med normalt status på andra örat behöver inte kontrolleras i efterförloppet. Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och sekretorisk mediaotit (SOM) på andra örat bör kontrolleras efter tre månader för att eventuell hörselnedsättning ska kunna upptäckas och behandlas. Etiologi och diagnostik Bakgrund Akut mediaotit (AOM) är den vanligaste bakterieinfektionen hos barn. Vid två års ålder har cirka 70 % haft minst en episod av AOM och vart femte barn har haft minst tre episoder. I nyligen publicerade svenska data uppskattas incidensen AOM till cirka fall per år. Drygt barn i Sverige får varje år rör på grund av recidiverande AOM (raom) enligt en SBU-rapport från I hela världen ökar resistensutvecklingen mot antibiotika hos bakterier. Mycket tyder på att en minskad antibiotikaförbrukning skulle kunna motverka denna utveckling, och man strävar därför efter att minska antibiotikaförskrivningen. Flera oberoende studier har visat att spontanläkningsfrekvensen vid AOM är hög, vilket medfört att många länder ser över behandlingsrekommendationerna för AOM. I dagsläget har bland annat flera europeiska länder satt gränsen för rekommenderad antibiotikabehandling vid AOM vid sex månader. Vilka mikroorganismer orsakar AOM? De vanligaste otitpatogenerna är Streptococcus pneumoniae (pneumokocker), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis samt Streptococcus pyogenes (grupp A-streptokocker eller GAS). Detta är oberoende av om det rör sig om AOM eller rörotiter. Vid rörotiter förekommer också Staphylococcus aureus och Pseudomonas aeruginosa. S. pneumoniae är grampositiva bakterier och den vanligaste orsaken till AOM. Även om spontanläkningsfrekvensen vid AOM är relativt hög ger pneumokocker svårare mediaotiter än H. influenzae och M. catarrhalis och spontanperforationer är vanligare. Pneumokocker kan orsaka infektion i alla åldrar men komplikationsfrekvensen är högst hos de allra yngsta och vuxna. Under 1990-talet ökade frekvensen av pneumokocker med nedsatt känslighet för betalaktamantibiotika snabbt i många delar av världen. I Sverige har frekvensen legat stabilt kring 5 10 % med lokala variationer medan den i vissa länder stigit så mycket att behandling av otiter med betalaktamantibiotika är problematisk. H. influenzae är gramnegativa bakterier, som kan orsaka infektioner i alla åldrar. Den kliniska bilden vid AOM är i de flesta fall mindre svår än vid pneumokockinfektion och spontanläkningsfrekvensen är högre. H. influenzae finns både som kapslade (typbara) och som okapslade (icke typbara). AOM orsakas oftast av de mindre virulenta icke typbara H. influenzae. Vaccination mot den kapslade H. influenzae typ b infördes under 1990-talet men har inte påverkat förekomsten av de H. influenzae som oftast orsakar AOM. AOM orsakad av M. catarrhalis drabbar huvudsakligen yngre barn och är i mycket hög grad spontanläkande. Typiskt för denna lågvirulenta gramnegativa bakterie är blandinfektioner och mycket få fall av spontanperforationer. I stort sett alla M. catarrhalis är betalaktamasproducerande. S. pyogenes ger upphov till den svåraste formen av akut mediaotit. Den förekommer endast i mindre än 5 % av fallen men är den näst vanligaste patogenen vid komplikationer. Information från Läkemedelsverket 5:

14 ny rekommendation Det är framför allt äldre barn och vuxna som är utsatta. Virus är numera en erkänt viktig orsak till AOM, antingen som ensamt agens (10 20 %) eller i kombination med bakterier. Kombinerade infektioner är speciellt vanliga hos barn i åldersgruppen noll till två år. Ett flertal virus är associerade med AOM, till exempel respiratoriskt syncytial (RS)-, influensa A-/B-, parainfluensa-, adeno- och rinovirus. Virusinfektioner kan också störa utläkningen av en bakteriell infektion. Komplikationer till AOM De flesta AOM hos barn läker bra utan antibiotikabehandling och data visar att sekretorisk mediaotit (SOM) och recidivotit är lika vanligt efter antibiotikabehandling som efter obehandlad AOM. Alltsedan introduktionen av antibiotika har man framför allt behandlat för att undvika allvarliga komplikationer såsom akut mastoidit, meningit, facialispares, intrakraniell abscess och sinustrombos. Dessa är idag mycket ovanliga, åtminstone i Västeuropa och Nordamerika, där de flesta studier genomförts. Flera studier har visat att antibiotikabehandling visserligen minskar, men inte utesluter, risken för att utveckla mastoidit. En studie från Storbritannien visade att närmare AOM-episoder måste antibiotikabehandlas för att förhindra en mastoidit. I många fall utvecklas en akut mastoidit tidigt i förloppet, särskilt hos små barn. Oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte är det således viktigt att inte missa tidiga varningstecken. I Sverige uppskattas antalet mastoiditer, den vanligaste komplikationen till AOM, till ungefär 70 fall per år, vilket ger en incidens mindre än 1 per invånare och år. Antalet mastoiditer i Sverige har inte ökat sedan år trots minskad antibiotikabehandling. Diagnostik AOM är en purulent symtomgivande infektion i mellanörat orsakad av bakterier och/eller virus. Diagnosen baseras på kliniska symtom och fynd som tyder på en purulent infektion i mellanörat. Diagnostiska kriterier för AOM: Snabbt insättande symtom, till exempel öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/ aptit/sömn, oftast under en pågående ÖLI. Fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanörat eller i hörselgången, se Figur 1. Figur 1. Värdering av kliniska fynd vid symtom på AOM. Säker AOM Osäker AOM Ej AOM Purulent sekretion och/eller perforerad/chagrinerad trumhinna Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna Färgförändrad rörlig trumhinna eller eller eller Buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna Trumhinna kan inte identifieras Genomskinlig, indragen eller normalställd, orörlig trumhinna (= SOM) 14 Information från Läkemedelsverket 5:2010

15 ny rekommendation Diagnostiska hjälpmedel Enbart otoskopi ger en hög grad av såväl över- som underdiagnostik (sensitivitet och specificitet 61 %). Pneumatisk otoskopi, med Siegles tratt (otoskop med lufttät tratt, lupp + ballong), ger en betydligt bättre diagnostisk säkerhet med hög sensitivitet (94 %) och specificitet (80 %). Öronmikroskopi ger djupseende och möjliggör detaljbedömningen av trumhinnan och rengöring i hörselgången under direkt inspektion (sensitivitet %, specificitet %). Siegles tratt (med fönsterglas utan förstoring) används i kombination med otomikroskopet för att bedöma trumhinnerörlighet. Tympanometri är en snabb, indirekt metod som mäter mellanöretrycket och fastställer om det finns luft eller var/vätska i mellanörat. Tympanometri kan därför utesluta, men inte ensamt användas för att ställa diagnosen AOM/SOM (trumhinnan måste också inspekteras). Metoden är objektiv och hörselgången kan vara delvis fylld av vax (B-tympanogram/B- + C-tympanogram: sensitivitet 81/94 %, specificitet 73/62 %). (För mer information om tympanometri, se bakgrundsmaterialet). Kombinationen pneumatisk otoskopi/otomikroskopi och tympanometri ökar ytterligare den diagnostiska säkerheten och minskar frekvensen falskt positiva AOMdiagnoser (sensitivitet %, specificitet %). SBU har publicerat en interaktiv otitutbildning på webben. Där finns bland annat fallbeskrivningar, trumhinnebilder på olika otiter, tympanogram och filmer på trumhinnerörlighet vid pneumatisk otoskopi ( se/sv/interaktiva-fall-om-rorbehandling/). Handläggning av sporadisk AOM Aktuellt kunskapsläge Det finns ett tiotal randomiserade kontrollerade studier som jämför antibiotikas effekt på utläkning av AOM med placebo eller aktiv exspektans. Barn under två månader och vuxna är i de flesta fall inte inkluderade i dessa studier och bara ett fåtal barn över tolv år finns med. I de flesta studierna har allmänpåverkade barn exkluderats. Antibiotika har i dessa studier liten effekt på hur snabbt symtom som smärta och feber försvinner. Vissa grupper av patienter har dock större nytta av antibiotika. Hit hör barn med spontanperforerad AOM och barn under två år med bilateral otit. Handläggning Första kontakten sker ofta per telefon och tid för läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn. Det finns sällan medicinska skäl att undersöka en patient med misstänkt AOM under kvälls- och nattetid. Om patienten blir besvärsfri under väntetiden behöver undersökning inte göras. Vid allmänpåverkan bör patienten undersökas snarast. Till alla patienter som bedömts ha AOM bör noggrann, helst skriftlig, information lämnas om normalförlopp, eventuella komplikationer och hur patient/vårdnadshavare ska agera vid misstanke om komplikation. Det ska också framgå hur uppföljningen planeras. Ett förslag till skriftlig föräldrainformation finns i Appendix I. Nedanstående rekommendationer grundar sig på de tre diagnostiska grupperna: säker AOM, osäker AOM och ingen AOM enligt Figur 1. För sammanfattning av handläggning se Flödesschema I och II. Flödesschema I. Handläggning av barn ett till tolv år. AOM? Nej Ja Osäker Komplicerande faktorer Komplicerande faktorer Ja Nej Ja Nej Antibiotika Aktiv exspektans Ytterligare diagnostik Aktiv exspektans Information från Läkemedelsverket 5:

16 ny rekommendation Flödesschema II. Handläggning av barn < 1 år samt > 12 år och vuxna. AOM? Nej Ja Osäker Antibiotika Komplicerande faktorer Ja Nej Ytterligare diagnostik Aktiv exspektans Grundregler Vid säker diagnos Barn med säker AOM i åldersintervallet 1 12 år rekommenderas aktiv exspektans och symtomatisk behandling (Faktaruta 1) och antibiotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer föreligger (Faktaruta 2). Barn < 1 år, ungdomar > 12 år och vuxna med säker AOM bör antibiotikabehandlas (Faktaruta 3). Barn < 2 år med bilateral AOM liksom alla med perforerad AOM oavsett ålder bör antibiotikabehandlas. Patienter med säker AOM rekommenderas, oavsett om de fått antibiotikabehandling eller inte, ett nytt läkarbesök efter två till tre dagar vid utebliven eller tveksam förbättring samt omgående vid försämring. Vid osäker diagnos Patienter med osäker AOM utan komplicerande faktorer rekommenderas aktiv exspektans och bör inte antibiotikabehandlas. Patienter med osäker AOM med komplicerande faktorer (Faktaruta 2) bör i första hand bli föremål för ytterligare diagnostik eller remitteras. Faktaruta 1. Aktiv exspektans. Ingen antibiotika ges primärt. Ge smärtstillande vid behov (paracetamol, alternativt ibuprofen om barnet är äldre än sex månader). Rekommendera högläge. Ge möjlighet till återbesök efter två till tre dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring. Ett alternativ om praktiska svårigheter föreligger för ett snart återbesök är att vårdnadshavaren får ett recept på antibiotika med begränsad varaktighet att ta ut vid behov. Faktaruta 2. Komplicerande faktorer. Svår värk trots adekvat analgetikabehandling. Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling. Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra. Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur. Cochleaimplantat. Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr). Känd sensorineural hörselnedsättning. 16 Information från Läkemedelsverket 5:2010

17 ny rekommendation Faktaruta 3. Rekommendationer antibiotikabehandling. Barn Penicillin V 25 mg/kg 3 i fem dagar. Vuxna Penicillin 1,6 g 3 i fem dagar. Ge paracetamol (alternativt ibuprofen till barn över sex månaders ålder) som smärtstillande vid behov. Rekommendera högläge. Vid säkerställd penicillinallergi Barn Erytromycin oral suspension 10 mg/kg 4 (alternativt 20 mg/kg 2) i sju dagar. Vuxna och barn > 35 kg Erytromycin enterokapslar 250 mg 4 (alternativt 500 mg 2) i sju dagar. Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation. Vid recidiv (ny akut mediaotit inom en månad med symtomfritt intervall). Penicillin V 25 mg/kg 3 i tio dagar alternativt amoxicillin 20 mg/kg 3 i tio dagar. Vid terapisvikt (oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst tre dygns antibiotikabehandling). Amoxicillin (20 mg/kg 3) i tio dagar. Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation. Terapisvikt efter antibiotikabehandling kräver noggrann verifikation av diagnos eventuellt akut remiss till ÖNH-specialist. Efterfråga följsamhet till tidigare ordination. Vid terapisvikt och penicillinallergi Enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNH-specialist för eventuell paracentes och odling. Misstänkt penicillinallergi bör utredas. Akuta remissfall Remiss bör skickas akut till ÖNH-specialist eller pediatrisk akutklinik vid påverkat allmäntillstånd (till exempel slöhet, oförmåga till normal kontakt, oförmåga att skratta och le, irritabilitet), vid minsta tecken till mastoidit (rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) eller andra tecken till komplikation såsom nackstelhet eller facialispares. Ytterligare diagnostik Saknas tecken till komplikation och det vid osäker diagnos föreligger komplicerande faktorer, avgör behandlande läkare hur patienten bäst handläggs. Sug rent, ta hjälp för att få bästa möjliga undersökningssituation, driv diagnostiken så långt det går och ta gärna hjälp av kollega för second opinion. Kvarstår osäkerhet, överväg remiss/kontakt med specialist i ÖNH-sjukdomar för hjälp med diagnostik och bedömning. Andra alternativ är att göra en ny bedömning inom ett till två dygn eller att förskriva antibiotika. Handläggning av recidiverande AOM (raom) Definition Recidiverande AOM definieras som minst tre episoder av AOM under en sexmånadersperiod eller minst fyra episoder under ett år. En ny episod innebär nya symtom på AOM med symtomfritt intervall, oavsett om det finns kvarvarande vätska bakom trumhinnan. Om det gått minst sex månader sedan senaste otiten, ska en ny otit betraktas som en sporadisk AOM. Aktuellt kunskapsläge Etiologin hos barn med raom skiljer sig från barn med sporadisk AOM. Vid raom dominerar H. influenzae från 18 månaders ålder. Tidig otitdebut (före sex månaders ålder) anses predisponera för raom, vilket ökar vikten av säker diagnostik hos dessa patienter. I randomiserade kontrollerade studier avseende antibiotikabehandling kontra placebo/aktiv expektans ingår inga barn med raom. Därför är kunskapen om nyttan av antibiotikabehandling hos barn med mer än tre AOM/år begränsad. Rörbehandling av raom hos barn förefaller minska antalet episoder av AOM med hälften under det första halvåret. Även profylaktisk antibiotikaterapi minskar antalet akuta episoder, men denna behandling rekommenderas inte på grund av risk för resistensutveckling och biverkningar. Handläggning Barn med raom bör remitteras till ÖNH-specialist. Läkarkontinuitet är önskvärd och god information och stöd till föräldrarna är av stor betydelse. Information från Läkemedelsverket 5:

18 ny rekommendation Nya episoder av AOM hos barn med raom behandlas med penicillin V, alternativt amoxicillin i tio dagar. Kännedom om tidigare resultat av antibiotikabehandling är av betydelse för val av antibiotika. Behandling av rinnande rörotit Rörotit hos de yngsta barnen orsakas oftast av vanliga otitpatogener. Lokalbehandling med örondroppar (Terracortril med Polymyxin B) används i första hand under 5 7 dagar i dosering 2 3 droppar 2 3 gånger dagligen. Hos barn med allmänpåverkan eller vid försämring under pågående lokalbehandling kan peroral antibiotikabehandling krävas. Rörbehandlade barn bör ha tillgång till Terracortril med Polymyxin B att använda vid flytning från örat. Uppföljning av AOM och sekretorisk mediaotit (SOM) Aktuellt kunskapsläge Det saknas kontrollerade studier på uppföljning av AOM och raom varför dessa behandlingsrekommendationer baseras på expertgruppens samlade erfarenhet samt Nationella rekommendationer för rörbehandling av barn med öroninflammation som utgår från en SBU-rapport från Målsättning med uppföljning av AOM är att hitta barn med hörselnedsättning och erbjuda behandling. Uppföljning av AOM Vid varje akut besök på grund av AOM bör behovet av kontroll efter tre månader bedömas. Muntlig och helst skriftlig information ska lämnas. Förslag till skriftlig föräldrainformation finns i Appendix I. I Figur 2 nedan presenteras uppföljning efter AOM översiktligt. Ensidig AOM (oavsett ålder) Patient utan tidigare känd hörselnedsättning med ensidig, okomplicerad AOM och normalt status på andra örat behöver inte erbjudas tid för kontroll eftersom ensidig kvarstående SOM rutinmässigt inte behöver behandlas. Ny undersökning kan bli aktuell efter tre månader vid misstanke om kvarstående hörselnedsättning eller tidigare vid andra kvarstående symtom, såsom värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan. Dubbelsidig AOM (eller AOM + SOM) hos barn < 4 år Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM på andra örat bör erbjudas tid för kontroll eftersom hörselnedsättning i denna åldersgrupp kan vara svår att upptäcka. Kontrollen bör i dessa fall ske efter cirka tre månader. Figur 2. Översikt uppföljning av AOM. Ensidig Dubbelsidig alt. AOM + SOM < 4 år 4 år Kontroll endast vid kvarvarande symtom Kontroll tre månader Kontroll endast vid kvarvarande symtom 18 Information från Läkemedelsverket 5:2010

19 ny rekommendation Dubbelsidig AOM (eller AOM + SOM) hos barn > 4 år och vuxna Barn över fyra år samt vuxna utan tidigare känd hörselnedsättning med sporadisk dubbelsidig AOM eller ensidig AOM med SOM på andra örat behöver inte erbjudas tid för kontroll. Ny undersökning kan bli aktuell efter tre månader vid misstanke om kvarstående hörselnedsättning eller om särskilda medicinska eller psykosociala behov föreligger. Ny undersökning bör dock ske tidigare vid andra symtom från örat, till exempel kronisk öronflytning. Uppföljning av raom Patient med raom bör remitteras till ÖNH-specialist för uppföljning. Sekretorisk mediaotit (SOM) Det är väl känt att AOM kan leda till SOM (för definition, se bakgrundsmaterialet). Hälften av alla SOM-fall uppstår efter genomgången AOM. Cirka 20 % av barnen har kvarstående vätska i mellanörat tre månader efter genomgången AOM. Bland barn under två år är andelen ännu högre. SOM är i hög grad ett självläkande tillstånd men kan hos vissa barn vara långvarigt och ge upphov till försämrad hörsel, försenad talutveckling och försämrad livskvalitet. Ensidig SOM hos vuxen kan i sällsynta fall vara symtom på epifarynxcancer. SOM diagnostiseras säkrast med pneumatisk otoskopi/ otomikroskopi i kombination med tympanometri. Enbart otoskopi innebär risk för över- eller underdiagnostik. Uppföljning och behandling rekommenderas i regel endast vid bilateral SOM eftersom framför allt dubbelsidig hörselnedsättning påverkar sociala funktioner. Identifiering och uppföljning av SOM hos små barn (< 4 år) är särskilt viktig eftersom hörselnedsättning är svårdiagnostiserad i denna grupp. Hos äldre barn och vuxna bör de subjektiva symtomen i första hand styra uppföljningsbehovet. Metoder att utvärdera hörsel i öppen vård beskrivs i Appendix II. Uppföljning av SOM Vid ensidig SOM utan symtom på hörselnedsättning eller andra besvär från örat behövs ingen ytterligare kontroll (Faktaruta 4). Vid dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsättning under minst tre månader rekommenderas remiss till ÖNH-specialist (Faktaruta 4). Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas ny uppföljning efter ytterligare tre månader. Vid kvarstående dubbelsidig SOM efter sex månader bör audiogram utföras eller barnet remitteras till ÖNH-mottagning för hörseltestning även om inte symtom på hörselnedsättning föreligger. (Screeningaudiometri utförs inte i öppen vård hos barn under fyra år, hos mindre barn görs lekaudiogram eller informella audiologiska tester av audionom). Vid SOM med normal hörsel vid audiometri (tonmedelvärde 4 < 25 db bilateralt [tonmedelvärde för 4 frekvenser 500, 1 000, och Hz]) krävs ingen ytterligare kontroll. Barn med SOM kan under exspektansperioder ha nytta av Valsalvamanöver och autoinflation med näsballong (finns på apotek). Detta går oftast inte att utföra förrän barnen blivit fyra till fem år. Perorala och nasala steroider och slemhinneavsvällande läkemedel har däremot ingen visad effekt vid SOM. Faktaruta 4. Lämpliga frågor för att utvärdera hörselnedsättning hos barn. Har barnet åldersadekvat språk/joller? Hör barnet när du talar med henne/honom från rummet intill? Vill barnet ha hög ljudvolym på TV/radio? Fungerar barnet i gruppaktiviteter? Uppträder barnet hyperaktivt eller frånvarande? Information från Läkemedelsverket 5:

20 ny rekommendation Appendix I. Föräldraråd vid akut öroninflammation. Öroninflammation hos barn är en mycket vanlig och i de flesta fall ofarlig infektion oftast orsakad av bakterier. Infektionen läker hos de flesta barn utan behandling. Smärtstillande medicin kan behövas under något dygn vare sig barnet fått antibiotika eller inte. I vissa fall krävs behandling med antibiotika och då oftast vanligt penicillin. Behandling Penicillin rekommenderas inte till barn mellan ett och tolv år som har en okomplicerad akut öroninflammation. Om ditt barn är under ett år eller över tolv år och har en säker öroninflammation sätter läkaren in penicillin. Dubbelsidig öroninflammation hos barn under två år behandlas också liksom alla öroninflammationer där trumhinnan brustit. Ibland kan doktorn skriva ut ett recept som kan hämtas ut senare om barnet inte förbättras inom en till två dagar. Det är viktigt att vara uppmärksam på tecken till försämring eller problem med läkningen vare sig antibiotikabehandling satts in eller inte. Smärtstillande läkemedel, Alvedon/Panodil/Curadon eller Ibumetin/Ipren (om barnet är över sex månader) ges vid behov. Barnet ska vara besvärsfritt och feberfritt minst ett dygn innan återgång till förskolan. Ta ny kontakt (eller köp ut och ge penicillin enligt bifogat recept) vid försämring med hög feber, ökad värk, öronflytning eller påverkat allmäntillstånd, vid kvarstående öronvärk eller feber efter två till tre dygn. Uppföljning Om ditt barn har haft öroninflammation bara på det ena örat behövs ingen efterkontroll (oavsett om han/hon har ätit antibiotika). Dubbelsidig öroninflammation eller öroninflammation i ena örat och vätska bakom trumhinnan i det andra örat hos barn yngre än fyra år bör kontrolleras efter tre månader. Äldre barn och vuxna med dubbelsidiga besvär rekommenderas kontroll efter tre månader bara om hörseln då fortfarande är försämrad. Tänk på att det är vanligt med nedsatt hörsel ett par veckor efter en öroninflammation. Vid andra symtom (till exempel värk, kraftig lock- eller tryckkänsla, öronflytning, balanspåverkan) rekommenderas ny kontakt för undersökning. Om du misstänker att ditt barn hör dåligt bör du alltid söka läkare oavsett om du har märkt av någon öroninflammation eller inte. Fyll i på mottagningen och kryssa för de alternativ som gäller: Idag fanns öroninflammation i vänster öra höger öra andra örat friskt vätska i det andra örat Kontroll behövs inte om allt är bra Kontroll rekommenderas om 3 månader Du har varit hos doktor... Dagens datum... Kontakta/Beställ tid hos.. Tel. 20 Information från Läkemedelsverket 5:2010