Slutrapport från projektet ViSam Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell

Transkript

1 Slutrapport från projektet ViSam Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell Örebro Projektledare: Fredrik Svensson Annika Friberg Anna-Karin Karlsson Lindell Karin Karlsson Gunnel Arvidsson 1

2 2

3 Sammanfattning ViSam är en modell för vårdplanering och informationsöverföring med syfte att skapa kontinuitet och sammanhang i vård- och omsorgskedjan för de mest sjuka äldre. Modellen ska användas av vårdgivarna i Örebro län och omfattar rutiner för att genomföra samordnad individuell plan (SIP), där samordnare och fast vårdkontakt utses. Modellen innehåller även beslutsstöd vid försämrat hälsotillstånd i hemmet och rutiner för säker utskrivning från slutenvården. Tillsammans utgör dessa delar en samlad modell som bidrar till att skapa struktur för vårdpersonal och lyfter fram den enskildes behov och delaktighet. Modellen för vårdplanering och informationsöverföring finns tillgänglig för samtliga vårdgivare och allmänhet på webben och är utformat för att ge stöd i verksamheternas dagliga arbete. Bakgrund Örebro län består av tolv kommuner som tillsammans med landstinget ansvarar för vården och omsorgen i länet. Örebro kommun är den största kommunen med nästan invånare och minst är Bergslagskommunen Ljusnarsberg med invånare. Totalt i länet bor det personer som är över 65 år ( ). Enligt Socialstyrelsens definition av de mest sjuka äldre omfattas 17 % av befolkningen över 65 år av antingen omfattande omsorg, omfattande sjukvård eller båda delar. Det skulle motsvara ca personer i Örebro län. Inom Örebro län finns sedan lång tid tillbaka en stark tradition av samverkan mellan huvudmännen för hälso- och sjukvård och rehabilitering av äldre. Trots de befintliga väl fungerande strukturerna för samverkan, finns behov av att utveckla samverkansformerna över huvudmannagränserna för att i hela länet förbättra vård, behandling och rehabilitering av de mest sjuka äldre. Tanken med projektet är att utnyttja den etablerade samverkansstrukturen för att identifiera och reducera brister och få ett gemensamt långsiktigt helhetsperspektiv på vård- och omsorgskedjan. Modellen skall utgå från samverkansstrukturen och beskrivas så att den blir tillämpbar även för andra vårdgivare inom och utom länet. Kommunerna i Örebro län ska tillsammans med Örebro läns landsting intensifiera samverkan med fokus på att skapa en länsövergripande modell för vårdplanering och informationsöverföring inom vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Vad var syftet vad skulle prövas i försöksverksamheten? Syftet med projektet är att förbättra kvalitet och samordning av vård- och omsorg kring de svårast sjuka äldre genom: att utgå från patienten/brukarens behov att skapa kontinuitet och sammanhang i vård- och omsorgskedjan där övergångarna mellan huvudmännen inte skall märkas för patienter/brukare och närstående att arbeta länsövergripande mellan kommuner och landstinget att genom samverkan hitta ett gemensamt arbetssätt för länet 3

4 Mål och förväntade resultat Det övergripande målet är att skapa en modell för vårdplanering och informationsöverföring. Modellen ska innehålla rutiner för vårdplanering, informationsöverföring och kommunikation mellan vårdgivarna som gäller den enskildes hälsa och vård. Rutiner som möjliggör delaktig för den enskilde och närstående ska ingå i modellen där vårdplanen och slutanteckning med läkemedelsberättelse är viktiga delar. Rutiner ska ingå för samordning av den enskildes insatser från olika vårdgivare där det framgår vem som ansvarar och vart den enskilde ska vända sig. Till modellen ska övriga utvecklingsarbeten som rör samverkan integreras som t ex kvalitetsregistren Senior alert, svenska palliativ registret och NPÖ. Projektets målgrupp De mest sjuka äldre har i projektet definierats omfatta äldre personer med komplexa behov av medicinsk vård och omsorg där vården kräver nära samverkan mellan kommun, primärvård och slutenvård. Tanken är att modellen i sin helhet ska kunna användas till en bred målgrupp och i det sammanhanget har den ursprungliga definitionen varit tillräcklig. Socialstyrelsens definition har kommit till under arbetets gång. Vi har funnit att vissa situationer kräver att man tydligare identifierar rätt personer för att kunna planera för lämpliga insatser. I modellen har vi därför lagt in checklista för att vid utskrivning identifiera personer med risk för återinläggning och utifrån detta planera för insatser. Checklistan Geriatrisk riskprofil läggs in i modellen som stöd för öppenvårdsmottagningar och vårdcentralerna att identifiera personer i behov av samordnad individuell planering. Hur har ni genomfört försöksverksamheten? I Örebroregionen finns en samverkansorganisation med en politiskt sammansatt grupp och en tjänstemannagrupp, Marit och Vilgot. Tjänstemannagruppen bereder frågorna, tar beslut om samarbetsformer i överenskommelser eller hänskjuter till den politiska gruppen för ställningstagande. Dessa grupper har fått lägesrapporter kontinuerligt. Projektägaren för Visam är ordföranden i den politiska samverkansorganisationen Marit. Projektet har organiserats via Regionförbundet och har därmed haft tillgång till de gemensamma resurserna. Det har varit en fördel att vara del av regionens samlade satsning i Bättre liv för sjuka äldre. Tillhörigheten till Regionförbundet har också gjort att projektet kunnat vara en neutral part i förhållande till huvudmännen med fokus på individens perspektiv. I projektets styrgrupp ingår tjänstemän som representerar slutenvård, primärvård och kommunerna. Projektet har en utsedd projektledare med samordningsansvar samt delprojektledare med ansvar för respektive delar inom projektet. Projektets interna processer kommer att utvärderas av extern resurs. Återkoppling och dialog till de olika länsdelarnas medarbetare har kontinuerligt skett, genom att projektmedlemmarna knutits till de i dag redan etablerade samverkansgrupperna i länsdelarna och deltagit vid ordinarie möten. Återkoppling har också getts till de regionala nätverken som samordnas genom Regionförbundet. Dessa är socialchefsnätverk, nätverk för äldreomsorgschefer, nätverket för 4

5 medicinskt ansvariga och nätverket för verksamhetsnära IT inom socialtjänsten. Kontakter med patientnämnden, pensionärsråd, pensionärsföreningar och intresseorganisationer har skapats. Hittills har 4 nyhetsbrev med lägesrapport gått ut till kontaktpersoner i verksamheterna. Samverkansorganisationen och nätverken har medfört att vi nått ut till verksamhetsansvariga och genom arbetsgrupperna har vi kunnat arbeta mer lokalt med olika frågor. Modellen har tagits fram med hjälp av referensgrupper och arbetsgrupper med deltagare från intresseorganisationer, verksamheter och yrkesgrupper i hela länet. Projektet har utifrån målen arrangerat seminarier och inspirationsdagar. Gemensam utbildning gällande säker kommunikation och verktyget SBAR arrangerades vid två tillfällen med ca 50 deltagare. Utbildare var Inger Hansen från Qulturum. Inom området äldre och läkemedel har tre öppna föreläsningar arrangerats med ca 100 deltagare. Föreläsare var sjuksköterska Cecilia Lundberg Örebro kommun och en läkare på respektive sjukhus. Seminariet Får gammal veta bäst? handlade om delaktighet och lockade 130 deltagare från kommunerna, landstinget, patientnämnden, SPF, PRO, Strokeföreningen och Alzheimerföreningen. Som start för arbetet med beslutsstöd arrangerades en inspirationsdag som handlade om direktspår för äldre och beslutsstöd med ca 100 deltagare från kommuner och landsting. Föreläsare var Veronica Vicente Stockholms Prehospitala centrum, Per Örninge, Äldrestigen i Göteborg, Bruno Ziegler akutkliniken USÖ samt Mikael Rizell USÖ. Vårdplaneringsansvariga från kommunerna i länet har bjudits in till träff för erfarenhetsutbyte, genomgång av processtöd för vårdplanering vid utskrivning samt utbildning i teachback. Under projekttiden har vi haft ett nära samarbete med utvecklingsledarna i projekt Pallert som arbetar med att stödja verksamheterna med införandet av kvalitetsregister och förbättringsarbete kopplat till resultat. Det har medfört att vi kunnat samordnat olika aktiviteter och dragit nytta av varandras kompetens och kontaktnät. Projektet har en direkt koppling till Örebro Läns Ledningskraftsteam och har genom det fått stöd att nå ut i verksamheterna vilket har underlättat. Projektet är delaktiga i framarbetande av Ledningskrafts handlingsplan tillsammans med projektet Pallert. Projektets olika målområden kommer att finnas som aktiviteter i Ledningskrafts handlingsplan för Vilka förändringar har skett under projekttiden? Projektet har i stort sett följt projektplanen. Slutrapporten för studien Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre tillkom i ett tidigt skede och projektet fick ansvar att ta vara på resultatet. Projektets målområden var initialt elva till antalet, dessa har under projektets gång sammanfogats till tre huvudområden. Beslutsstöd Säker utskrivning Samordnad individuell plan Vissa målområden i projektplanen förutsatte att en läkare blev kopplad till projektet, detta har inte lyckats trots upprepade försök att engagera läkare till projektgruppen. Målet angående rutiner för kommunikation och informationsöverföring mellan läkarna inom primärvården och slutenvården har därför fått lyftas ut. Projektplanen angav att leverera en modell men under arbetets gång har behovet 5

6 av att testa delar av modellen i verksamheten uppkommit. Inom projektets tre huvudområden har pilottester genomförts inom begränsade geografiska ormråden. Vilka mätbara resultat har uppnåtts? Modellen som tagits fram innehåller tre delar som tillsammans utgör en helhet. Grunden är att den enskilde ska ha en samordnad individuell plan, SIP, där det framgår vad som planerats och vem som ansvarar. En samordnare och en fast vårdkontakt ska vara identifierad. Om den enskildes hälsa oväntat försämras finns beslutsstödet som används av den kommunala sjuksköterskan och ger stöd i val av fortsatt vård. Med utgångspunkt i den SIP som finns och i bedömning av det uppkomna hälsotillståndet kan vård i hemmet med stöd av distriktsläkare vara det mest optimala medan det i andra fall är akutsjukvård som krävs. När den enskilde behöver vård på sjukhus rapporteras aktuell bedömning och insatser från kommunen och fortsatt vård ges med hänsyn till detta. På sjukhuset görs en bedömning med tanke på den äldres ofta sammansatta behov och eventuella risk för återinläggning. Vid omfattande behov ska initiativ tas till upprättande av SIP eller uppföljning av befintlig SIP. I alla steg är den enskildes och närståendes delaktighet grundläggande för hur insatserna utformas. Inom de tre huvudområdena har det gjorts en kartläggning av processen och nya rutiner utarbetats med hjälp av representanter från berörda verksamheter. Rutinerna har sedan testats i liten skala och utvärderats. Innhållet i de tre delarna och resultat av pilottesterna beskrivs nedan: Samordnad individuell plan (SIP) Arbetet med samordnad individuell planering inleddes med att ett elektroniskt program, Meddix Öppenvård skulle testas i regionen för upprättande av SIP. Projektet var mycket aktivt i det arbetet utifrån målgruppen mest sjuka äldre men samtliga målgrupper för SIP skulle ingå i testet. Arbetet avbröts i januari 2012 efter att datainspektionen riktat kritik mot ett motsvarande elektroniskt program. Det fortsatta arbetet med att skapa ett processtöd för SIP har sitt ursprung i den kartläggning som redan gjorts. Målgruppen begränsades dock till projektets målgrupp. Ett förslag till processtöd utarbetades av projektet. Detta processades i arbetsgrupp med representanter från berörda verksamheter, justerades och utmynnade i ett processtöd som skulle testas i ett begränsat område. Följande delar ingår i materialet: Beskrivning av Samordnad individuell plan Målgrupper Praktiskt tillvägagångssätt vid förberedelse och genomförande av samordnad individuell plan Hur dokumenterar man i planen, med förespråkande att använda ICF som gemensamt språk Att utse Samordnare och identifiera fasta vårdkontakter Uppföljning av samordnad individuell plan Följande material har utarbetats som stöd: Folder till personal om ICF 6

7 Informationsfolder till den enskilde om SIP Checklista när man förbereder sig för att delta i en SIP Dagordning, hjälp för den som leder mötet. Uppföljningsmaterial Processtödet testades från november 2012 och under våren Testområdet bestod av neurologkliniken, lungmedicin och njursektionen på Universitetssjukhuset Örebro (USÖ), Kommunerna Örebro, Kumla och Lekeberg samt berörda vårdcentraler. Syftet med testet var främst att undersöka samverkansformens användbarhet och om materialet stöder personal som skall planera för och upprätta en samordnad individuell plan. Inför testet identifierades kontaktpersoner i alla verksamheter. Sammanlagt utbildades ca 170 personer vid 21 tillfällen. Utbildningen omfattade genomgång av aktuell lagstiftning, målgrupp, exempel på situationer då en SIP bör erbjudas samt tillvägagångssätt. Under testets uppmanades alla som tänkte starta upp en SIP att kontakta projektet för stöd och hjälp. Vi begärde in en avidentifierad kallelse/sip för att se vilka som skulle delta, detta för att kunna informera eventuellt oinvigda parter, exempelvis annan klinik på USÖ. Efter varje genomförd planering skickades en enkät till all personal som deltagit. Efter testperiodens slut inbjöds alla som deltagit i testperioden till fokusgruppsdiskussion. Under hela testperioden har totalt ett tiotal samordnade individuella planer upprättats och vid dessa har arbetsformen fungerat. Den samordnade individuella planeringen har gett ett mervärde för individen, närstående och personal. Individen hamnar i fokus och man får möjlighet att lösa saker som man annars inte kan göra. Det skapas en enighet kring att individens situation måste lösas. Personalen upplever stort engagemang och man känner sig inte ensam kring individens situation. Processtödet ger en tydlighet om vem som gör vad och ökar samarbetet mellan kommun, primärvård och slutenvård men det är ett nytt sätt att tänka som kräver övning. Efter att testperioden formellt avslutats har ytterligare planeringar initierats inom testområdet och projektet har fortsatt att stödja dessa. Personal som deltagit vid upprättande av SIP har sett värdet av att fortsätta. Från projektets sida har budskapet varit att lagstiftningen finns sedan länge och gäller oberoende av testet. Testet har startat en process som fortsätter inom verksamheter där man fått kunskaper och en metod att använda. För att få igång arbetet med SIP arbetar vi vidare med att tydliggöra målgruppen samt deltar i arbetet med det elektroniska vårdplaneringssystemet som ska införas och kommer att ge stöd i arbetet. Beslutsstöd Beslutsstödet är ett instrument som används av den kommunala sjuksköterskan för att avgöra vad som är optimal vårdnivå för den enskilde patienten då denne hastigt eller oväntat försämras i sitt hälsotillstånd. Instrumentet är utformat som en checklista som innehåller kontroll av vitalparametrar och uppkomna symtom som tillsammans med sjuksköterskans egna kliniska bedömning styr valet av vårdnivå. Genom att använda beslutsstödet säkras bedömningen av den enskildes behov och underlättar val av vårdnivå. Rapportering till nästa vårdnivå blir strukturerad genom att kommunikationsverktyget SBAR används. 7

8 Under testperioden ( ) omfattades 140 personer av beslutsstödet. Testen föregicks av utbildning i klinisk bedömning samt i själva beslutsstödet till samtliga sjuksköterskor. Samtliga distriktsläkare inom testområdet utbildades även de i beslutsstödet. Testperioden utvärderades genom enkäter till berörda sjuksköterskor och distriktsläkare. Ett stort antal data inhämtades från kommunerna och slutenvården för att följa de personer som blev föremål för bedömning enligt beslutsstödet. Data inhämtades gällande tidpunkter, ankomsttid akutmottagningen, tid till läkare, total genomloppstid på akutmottagning, informationsflödet in till akutmottagningen samt till primärvårdsläkaren, sökorsak, inläggningsfrekvens/ inläggningsorsak(icd-10) och boendeform. Hur beslutsstödets olika delar har betydelse var för sig och i förhållande till varandra har också analyserats. Analysen av testresultatet visar att sjuksköterskorna och distriktsläkarna finner beslutstödet värdefullt som ett stöd för bedömning och behandling på optimal vårdnivå utifrån situation och behov. Sjuksköterskorna och distriktsläkarna fick visuellt skatta dessa två parametrar på en 10 gradig skala, där 1 är dåligt och 10 är mycket bra, båda personalgrupperna hamnar på ett medelvärde av ca 8. Sjuksköterskorna beskriver att de känner sig tryggare när de gör sin bedömning med hjälp av beslutsstödet vilket även bekräftas av distriktsläkarna. Det framkommer även att anhöriga och den enskilde patienten/brukaren upplever en högre grad av trygghet i samband med användningen av beslutsstödet. Analysen av data visar att 50 % av de som inkom till akutmottagningen blev högre triagerade och att de i högre grad blev inlagda på vårdavdelning jämfört med den föregående mätning som genomfördes Detta indikerar att beslutsstödet gett ett bättre underlag för primärvårdsläkaren i beslutet att erbjuda patienten vård och omsorg utan att behöva transporteras till sjukhusets akutmottagning. Vi ser också i analysen att risken för oplanerad återinläggning minskat jämfört med mätningen 2011, då hade var tredje patient som inkom till akutmottagningen varit på sjukhuset senaste veckan. Motsvarande siffra under testperioden är var sjätte patient. Informationen som inkommer till akutmottagningen via det elektroniska informationsöverföringssystemet Meddix blir betydligt bättre då beslutsstödet används. Vid användande av beslutsstöd innebär det att: samma språk används mellan professionerna trygghet skapas i bedömningen både för sjuksköterska, anhörig och patient en samlad strukturerad bedömning görs, alla gör lika dokumentationen blir tydlig och lätt att följa upp om personens tillstånd ytterligare försämras patienten blir omhändertagen på optimal vårdnivå minskad risk för oplanerad återinläggning Säker utskrivning I arbetsområdet för säker utskrivning har en kartläggning av processen från det att man insjuknar hemma, blir inlagd i slutenvården och sedan utskriven igen, genomförts. Denna har analyserats i förhållande till tidigare rutin och användning av det elektroniska systemet Meddix. Processtödet har arbetats fram med hjälp av utsedda representanter i verksamheterna. Processen finns beskriven i ett processtöd där man ser den enskildes väg och de olika aktörernas (kommun, primärvård och 8

9 slutenvård) ansvar när det gäller informationsöverföring och planering inför utskrivning. Följande förändringar i gällande rutiner har lagts in: Relevant information ska komma in till slutenvården från kommunen. Kommunen ska fylla på med information i Statusmeddelandet. En checklista har tagits fram med syfte att vara ett stöd för att fånga den äldres ofta sammansatta behov samt att identifiera personer med hög risk för återinläggning. Dessa bedömda behov skall vara ett stöd för att bedöma vårdplaneringens omfattning och beskrivas i vårdplanen. Tre spår/ nivåer på vårdplaneringens omfattning har tagits fram. Personer med hög risk för återinläggning uppmärksammas med tanke på samordnad individuell plan (SIP). Den enskildes delaktighet behöver stärkas, informationsbroschyr har tagits fram för förberedelsen. Teachback ingår som metod. Vårdplanen ska beskriva de nya behov som finns samt hur de ska följas upp. Den enskilde ska få sin vårdplan med sig hem tillsammans med vårdsammanfattning som inkluderar läkemedelsberättelse. Uppföljning genom återuppringning inom 72 tim efter utskrivning Processtödet har testats under perioden tillsammans med Karlskoga kommun, vårdcentralerna i Karlskoga och avd 1A och 3C på Karlskoga lasarett. Innan start av testet utbildades vid 4 tillfällen, sammanlagt 55 personer från slutenvård, kommun och primärvård. Efter önskemål genomfördes utbildningar i Meddix för kommunens personal vid 3 tillfällen med sammanlagt 44 deltagare. Sammanlagt har 61 personer vårdplanerats från avd 1A och 3C hemmahörande i Karlskoga kommun. Utöver detta har utskrivningar utan vårdplanering gjorts. Utvärdering har skett genom fokusgruppsintervjuer, enkät, granskning av 20 stycken slumpvis utvalda vårdplaner utifrån en framtagen granskningsmall. Granskning av rapporterade avvikelser relaterade till testet har också genomförts. Resultatet av testperioden visar att följsamheten till rutinerna inte har varit fullständig. Det hade behövts mer tid för introduktionen och genomgång av de rutiner som finns på varje enhet innan test. Personal som medverkat har varit engagerad och man uttrycker att processtödet är en kvalitetssäkring men att det är svårt att ändra inarbetade rutiner. Introduktionen genomfördes gemensamt med personal från kommunen, primärvården och slutenvården och förde till bra diskussioner kring arbetssätt. Nytt var också att vårdplanen ska ges till den enskilde vilket startade en diskussion om hur man skriver i vårdplanen. Tekniska problem kring hanteringen av Meddix vid överföring av information har identifierats. Även lagliga hinder har uppmärksammats när det gäller att dela HSL och SoL information mellan vårdgivare. Justeringar i processtödet sker utifrån resultatet innan implementering startar under hösten

10 Vilka kvalitativa resultat erfarenheter som inte går att kvantifiera? Införandet av projektets modell för vårdplanering och informationsöverföring kommer under hösten att påbörjas efter att formellt beslut är fattat av Vilgot gruppen. Under projekttiden och genom de tester som genomförts har förändringsprocesser och diskussioner startat för att utveckla och förbättra vården för de mest sjuka äldre. Beslutsstödet är den del av modellen som tagits emot bäst ute i verksamheten. Det är ett konkret verktyg till en avgränsad yrkesgrupp som ofta står ensamma med sina bedömningar och beslut. Flera sjuksköterskor har börjat använda beslutsstödet som en checklista inför planerade ronder tillsammans med distriktsläkaren. Beslutsstödet innebär också att läkarna behöver bli mer aktiva beträffande palliativa beslut, vilket distriktsläkarna själva har belyst som en positiv effekt. De två processtöden för samordnad individuell plan och säker utskrivning har haft svårare att få genomslag vid test men har satt igång processer och öppnat upp diskussioner kring arbetssätt och samverkan. Det visade sig bland annat att lokala rutiner inte alltid var tydliga och att kunskaperna i Meddix-systemet varierade. Förväntningarna på resultatet var högre men vi ser också att det kan behövas mer tid för att etablera nya rutiner i komplexa processer där många personer berörs. Det är en viktig erfarenhet att ha med sig inför start på det förverkligande av modellen som startar i höst. Arbetet med att ta fram ett stöd för upprättande av SIP i ett elektroniskt system fick avbrytas efter datainspektionens kritik av ett liknande system och arbetet lades tillfälligt på is. Ett elektroniskt system är nödvändigt för att kunna kalla och göra samordnade planer mellan huvudmännen. SIP för barn och inom psykiatrin har nu fått fokus genom nationella överenskommelser och prestationsmedel kopplat till genomförandet. Denna draghjälp har ännu inte getts för att att motivera till samordnad individuell planering för äldre. Brådskan med att ta fram rutiner för SIP gällande barn, för att kunna få del av prestationsmedel 2013, har medfört att olika rutiner skapas för målgrupperna. Ambitionen är nu att arbetet med det elektroniska systemet Meddix öppenvård ska sättas igång i länet och därmed underlätta genomförandet av SIP för samtliga målgrupper. Under hela processen med SIP från kartläggning till utbildning och genomförande av test blev det tydligt att en stor okunskap finns i verksamheterna om lagstiftningens krav om SIP i 3f HSL och 7 SoL. Även begreppet fast vårdkontakt visade sig okänt av många. Inom ramen för projektet har därför initierats ett arbete med att ta fram en länsgemensam överenskommelse om samordnad individuell plan. En överenskommelse om fast vårdkontakt i kommunerna samt hur dessa bör samarbeta med fasta vårdkontakter inom landstingets verksamheter är framtagen. Arbetet initierades av projektet. Att lära av misstagen Projektet har en bred omfattning och hela länet medverkar vilket gjort det svårt att nå ut och få delaktighet i arbetet. En tid in i projektet blev det tydligt att strategin i kommunikationsplanen inte var tillräckligt tydlig. Vi behövde få kontaktpersoner från verksamheterna som en kanal för information och för att få rätt personer till olika arbetsgrupper och referensgrupper. En del tid gick innan dessa var på plats. I vårt arbete har vi också sett hur viktigt det är med chefernas engagemang och då speciellt de verksamhetsnära cheferna. Efter styrgruppens beslut att genomföra tester i liten 10

11 skala gällande våra tre områden uppstod tveksamheter från de aktuella verksamheterna om att delta. Arbetsbördan ansågs stor och projektets mandat att genomföra tester var inte tillräckligt tydligt kommunicerat. Det visar på de svårigheter som finns med att nå ända ut i varje verksamhet med information och förankring. De tre pilottesterna har genomförts i olika geografiska områden i länet vilket medfört att vi inte sett hur modellen fungerar som helhet. Testperioden för SIP och säker utskrivning blev för kort för att få igång arbetet och utvärdera processtödet. I arbetsområdet säker utskrivning var följsamheten för de rutiner vi testade inte fullständig. Troligen hade vi kunnat få bättre följsamhet om vi hade arbetat fram rutinerna med större medverkan från personal och chefer i testområdet istället för att använda referensgrupper från hela länet som vi gjort. Gemensam introduktion/utbildning på 2,5 tim är inte tillräcklig även om vi också höll tät kontakt med verksamheterna under testperioden. Förutsättningar för fortlevnad och spridning Införandet av ViSams modell påbörjas under hösten 2013 med en större konferens riktad till chefer, politiker, intresseorganisationer och personal från verksamheterna. Påföljande 11 utbildningstillfällen riktar sig till verksamhetsnära chefer och utsedda ambassadörer från de olika verksamheterna. För att underlätta fortsatt implementering hos respektive huvudman kommer instruktionsfilmer att tas fram. Den modell för vårdplanering och informationsöverföring som tagits fram kommer att finnas tillgänglig som stöd för all personal inom kommuner och landsting i ett webbaserat processtöd. Det webbaserade processtödet lanseras i slutet av september 2013 och är då testat av användare ute i verksamheterna. Processtödet innebär att stöd i arbetet som checklistor, rutiner, och överenskommelser finns samlat på ett lättåtkomligt och enkelt sätt för användarna. Webbplatsen kommer även att vara tillgänglig för allmänheten. Förankring finns hos projektägaren och den politiska samverkansgruppen Marit för att modellen ska implementeras och förståelse finns för att fortsatt stöd till verksamheterna krävs. Översyn av nuvarande samverkansorganisation pågår där stöd för fortsatt arbete med satsningen på bättre liv för sjuka äldre ingår. En plan för den fortsatta implementeringen efter projektets avslut har utarbetats där resurser i samband med implementering och förutsättningar för fortlevnad beskrivs. Projektet har inte genomfört någon ekonomisk beräkning beträffande kostnadseffektivitet, däremot innebär ViSams modell vid full drift en mer sammanhållen vård och omsorg i vården om de mest sjuka äldre. Projektets aktiviteter ingår i handlingsplanen för sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre som tagits fram av Örebro läns Ledningskraftsteam vilket stärker möjligheterna till fortlevnad av modellen. Projektet har haft kontakter och utbyte med Norrbottens län vid planeringen för SIP. Gällande vårdflödet vid sjukhusvistelse har projektet haft kontakt med Västernorrlands län. Utbyte har också skett med projekt Multi 7 i Västerbotten samt vårdlotsprojektet i Blekinge. Stort intresse har visats för beslutsstödet som presenterats på en akutkonferens och beskrivits i Dagens medicin. 11

12 Slutord från projektet Modellen som tagits fram ska bidra till en tydlig struktur och helhet i arbetet med de mest sjuka äldre och de tre delarna ger tillsammans en sammanhållen vård och omsorg. Modellen ger verktyg som ökar tydligheten och förbättrar kommunikationsvägarna mellan vårdgivarna. Modellen syftar också till att öka den äldres delaktighet i vården genom god planering och samverkan. Här ingår också informationsöverföring och samverkan gällande preventivt arbetssätt för äldre, god demensvård, god läkemedelsbehandling och god vård i livets slut. Oavsett var den enskilde befinner sig i processen finns en väg in för att samordna vården och omsorgen för den äldre. Test av modellens delar har visat positiva resultat men också vilka utvecklingsområden och utmaningar som finns vid den kommande implementeringen. Under hösten 2013 påbörjas implementering av projektet förutsatt att beslut fattas i samverkansorganisationen om detta. En förutsättning för att modellen ska förverkligas är allas delaktighet, ett ständigt pågående förbättringsarbete, ett strukturerat arbetssätt samt fokus på den enskildes delaktighet och behov. I det fortsatta implementeringsarbetet har chefer i de olika verksamheterna en viktig roll att leda våra verksamheter mot en mer effektiv och individanpassad vård- och omsorg. One size does not fit all 12