EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ I VÅRDVETENSKAP VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2009:21

Transkript

1 EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ I VÅRDVETENSKAP VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2009:21 Risk för nervskada En observationsstudie om operationssjuksköterskornas skyddande handlingar för att förebygga nervskador i samband med uppläggning på operationsbord Jeanette Jarneving Elin Karlsson

2 Uppsatsens titel: Författare: Ämne: Nivå och poäng: Kurs: Handledare: Examinator: Risk för nervskada En observationsstudie om operationssjuksköterskornas skyddande handlingar för att förebygga nervskador i samband med uppläggning på operationsbord Jeanette Jarneving, Elin Karlsson Vårdvetenskap Magisternivå, 15 högskolepoäng Operationssjuksköterskeutbildning Anders Jonsson Angela Bång Sammanfattning En felaktig uppläggning kan orsaka nervskador som kan leda till ett stort lidande för patienten. Detta har rapporterats som komplikation under operation både i Sverige och internationellt. Operationssjuksköterskan skall i sitt yrke arbeta patientsäkert och har ansvar för att vårda patientens kropp mot skada och lidande. Alla patienter som genomgår operation löper risk av att utveckla nervskador. Vid uppläggning av patienter på operationsbord måste operationssjuksköterskan uppmärksamma tre skaderisker, vilket är obstruktion, tryck och sträckning. En eller flera skaderisker kan orsaka svåra skador på oskyddad vävnad på så kort tid som två timmar. Många operationer tar ofta två timmar eller längre, det är därför viktigt att hela operationsteamet fokuserar på att förebygga skador. Nervskada kan orsaka långvarigt handikapp och innebära stora konsekvenser för patienten och bli ett ökat lidande för den redan utsatta patienten. Den verkliga incidensen av perioperativa nervskador är troligen okänd och mörkertalet är stort. Det finns forskningsstudier som påvisar nervskadors uppkomst i samband med operation men inte hur operationssjuksköterskor bäst förebygger det. Studiens syfte är att undersöka hur patienten skyddas mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbordet. I studien har åtta observationer och fältsamtal använts till datainsamlingen. I dataanalysen där en kvalitativ innehållsanalys använts uppstod kategorierna okunskap, yttre förutsättningar, inte bry sig, kunskap och bry sig med tillhörande underkategorier. I resultatet framkommer det att sjuksköterskorna tvingas arbeta utan evidens, då de arbetar på ett sätt som de själva tror är bra men inte har belägg för det. Många sjuksköterskor visade på stor kunskap och vilja, att skydda patienten mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbordet, men ibland hindrades sjuksköterskorna i sitt arbete på grund av olika omständigheter. För att sjukvården lättare ska kunna ta till sig kunskapen i studien har det utvecklats en checklista och en lathund till sjuksköterskornas dagliga arbete med att skydda patienten mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbord. Nyckelord: Skydda, uppläggning, nervskada, patientsäkerhet, operationssjuksköterska, ryggläge, sidoläge, benstöd.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Omvårdnad 1 Att skydda 2 Vårdlidande 2 Nerverna anatomi, skador, riskfaktorer, symtom 3 Övre extremitetens nerver 3 Nedre extremitetens nerver 5 Rekommenderad uppläggning på operationsbord 6 Ryggläge 7 Sidoläge 8 Benstöd 9 PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 10 METOD 10 Kvalitativ observationsstudie 10 Urval 10 Datainsamling 11 Fältanteckningar 11 Fältsamtal 12 Dataanalys 12 Forskningsetiska överväganden 13 RESULTAT 14 PATIENTEN INTE I FOKUS 15 Okunskap 15 Arbeta utan evidens 15 Felaktig placering 16 Använda hjälpmedel felaktigt 17 Inte använda hjälpmedel 17 Yttre förutsättningar 18 Tidsbrist 18 Otillräckliga hjälpmedel 18 Arbetsplatsens atmosfär 19 Komplicerande omständigheter 19 Inte bry sig 19 Ha kunskap men inte använda den 20 Lämna över ansvaret på andra 20 Vara ouppmärksam 20 PATIENTEN I FOKUS 21 Kunskap 21 Korrekt placering 21

4 Använda hjälpmedel korrekt 22 Förutse riskfaktorer 23 Vara förberedd 24 Dokumentation 24 Bry sig 24 Lyssna till patienten 25 Vara uppmärksam 25 Samarbeta 26 DISKUSSION 26 Metoddiskussion 26 Kvalitativ observationsstudie 26 Urval 27 Datainsamling 27 Dataanalys 29 Resultatdiskussion 30 Praktisk tillämpning 33 SLUTSATS 34 REFERENSER 36 BILAGOR Bilaga 1: Analysöversikt Bilaga 2: Brev till verksamheten Bilaga 3: Checklista och lathund för verksamheten

5 INLEDNING En operationssjuksköterska har ett stort ansvarsområde som innefattar att medverka vid operationer, vilket innebär att instrumentera, assistera, vara tekniskt kunnig och samtidigt ansvara för steriliteten. Ansvarsområdet innefattar även omvårdnad av patienten, ta del av forskning för att utveckla en evidensbaserad vård samt leda och planera arbetet inom sitt arbetslag (Socialstyrelsen, 1995). Författarna har erfarenhet av att det är lätt att glömma av den människa som ligger under sterildraperingen och att det endast fokuseras på den kroppsdel som opereras. Detta är en fara då patientsäkerheten kan äventyras då inte hela människan som en enhet av kropp, själ och ande uppmärksammas. Vidare skriver Socialstyrelsen (1995) att operationssjuksköterskan tillsammans med anestesisjuksköterskan är ansvarig för uppläggningen av patienten på operationsbordet. Trots detta finns inga riktlinjer för hur en säker uppläggning skall gå till. En felaktig uppläggning kan orsaka många skador så som tryckskador, nervskador och kompartment syndrom som kan leda till ett stort lidande för patienten. Författarna har valt att fokusera på nervskador och detta har rapporterats som komplikation under operation både i Sverige och internationellt. Operationssjuksköterskan skall i sitt yrke arbeta patientsäkert för att skydda patienten. Ett motto som kan vara bra att arbeta utifrån som operationssjuksköterska är: BAKGRUND Någon gång bota, alltid lindra och trösta; och viktigast av allt: aldrig göra skada - primum est non nocere (Socialstyrelsen, 2004, s.7) I bakgrunden tas vårdvetenskapliga begrepp upp så som omvårdnad, att skydda och vårdlidande. Dessa begrepp kommer att förklaras under respektive rubrik för att ge en djupare förståelse hur sjuksköterskans handlingar påverkar patienten och återkommer genom hela uppsatsen. För att läsaren skall kunna förstå hur nerverna påverkas vid uppläggning av patienten på operationsbordet kommer nervernas anatomi, skador, riskfaktorer och symtom beskrivas. Till sist beskrivs rekommenderade uppläggningar. Omvårdnad Enligt Socialstyrelsen (1995) har operationssjuksköterskan ansvar för omvårdnaden av patienten. För att kunna utföra god omvårdnad behöver sjuksköterskan både inhämta information om patienten och om ingreppet. Lindwall och von Post (2008) beskriver att operationssjuksköterskan har ansvar för att patienten ska känna tillit och låta sjuksköterskan vårda patientens kropp mot skada och lidande. Patienten kan känna sig kränkt när personalen bara fokuserar på en kroppsdel, till exempel den del som ska opereras. Därför skall operationssjuksköterskan arbeta på ett sådant sätt att patientens värdighet bevaras. Det kan operationssjuksköterskan göra genom att ta ansvar för hela människan som en enhet av kropp, själ och ande och inte bara ta hand om den kroppsdel som ska opereras. Vidare skriver författarna att det krävs att sjuksköterskan inte enbart har kunskap om vårdandet utan även kan konsten att vårda en annan människa. Sjuksköterskan skall i sin profession ha kunskap, kompetens och erfarenhet. Eriksson (1981) beskriver att vårdandet skall utföras genom en naturlig handling för att patienten 1

6 ska uppleva ett välbefinnande. Ordet vårda har synonymer som ansa och sköta men även övervaka, vakta och skydda. Att skydda Att skydda innebär att ta i sitt beskydd som i sin tur innebär att vakta och försvara patienten (Palmér & Fridländer, 1960). Patienter utsätts för många olika risker i samband med operation exempelvis skador till följd av uppläggning på operationsbord. Det är därför viktigt att operationssjuksköterskan är medveten om riskerna för att kunna skydda patienten mot skador (Rothrock, 2007). Även Lindwall och von Post (2008) skriver att operationssjuksköterskan skall skydda patientens kropp, hälsa och liv mot skada och lidande. Vilket exempelvis innebär att kontrollera att patienten ligger bekvämt på operationsbordet. Patienten kan i en främmande miljö som i en operationssal känna oro och rädsla, då behöver operationssjuksköterskan inge förtroende för att patienten skall känna sig säker och väl omhändertagen. Att vakta innebär att ha uppsikt över patientens kropp så den ligger bekvämt och inte kommer till skada på operationsbordet. Det är även viktigt att inte blottlägga patientens kropp vilket kan upplevas som obehagligt och kränkande. Vakta innebär även att operationssjuksköterskan har skyldighet att guida patienten genom operationen och aldrig lämna patienten ensam (Lindwall & von Post, 2008). Lindwall och von Post (2008) beskriver att försvara innebär att skydda patienten mot lidande och skapa välbefinnande. Operationssjuksköterskan beskyddar patienten genom att kämpa för hans rättigheter, skyddar patientens kropp och integritet. Enligt Rothrock (2007) kan operationssjuksköterskan ses som patientens advokat, genom att utföra de vårdhandlingar som krävs skapas en säker och vårdande miljö. Lindwall och von Post (2008) anser att skydda kan innebära att föra patientens talan men även vara en röst till omvärlden åt patienten. Detta kan innebära att operationssjuksköterskan försvarar patienten mot annan personal som kan skada patienten antingen kroppsligt eller själsligt. Om patienten känner att operationssjuksköterskan tar sitt ansvar och skyddar patienten mot eventuella faror känner patienten att han är i säkra händer. Vårdlidande Att lida är att utstå och att kämpa (Eriksson, 1994). Lidandet är en naturlig del i människans liv då han alltid pendlar mellan lidande och välbefinnande. Att vårda innebär att lindra lidande och försöka skapa välbefinnande (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Lidande som uppstår inom vården klassas enligt Eriksson (1994) som vårdlidande, då lidandet uppstår på grund av behandling eller brister i vården. Det kan även innebära kränkning av patientens värdighet då patienten inte skyddas vid de vårdåtgärder som utförs. Vårdlidande är något som bör förhindras eller lindras genom sjuksköterskans omvårdnad. Wiklund (2003) beskriver vårdlidande som ofullkomlig eller utebliven vård vilket kan leda till att patientens sjukdom förvärras eller nya symtom uppstår. 2

7 Nerverna anatomi, skador, riskfaktorer, symtom Perioperativa nervskador har länge varit en känd komplikation till anestesi (Kroll, Caplan, Posner, Ward & Cheney, 1990; Warner M. A., Warner M. E. & Martin, 1994b). Vid uppläggning av patienter på operationsbord måste sjuksköterskan uppmärksamma tre skaderisker, vilket är obstruktion, tryck och sträckning. En eller flera skaderisker kan orsaka svåra skador på nerver på så kort tid som två timmar. Många operationer tar ofta två timmar eller längre, det är därför viktigt att hela operationsteamet fokuserar på att förebygga skador (Smith, 1990). Alla patienter som genomgår operation löper risk att utveckla nervskador. Särskild risk att utveckla nervskada under operation är patienter med riskfaktorer så som diabetes mellitus, cancer, vitaminbrist eller patienter som tidigare haft nervskador. Andra riskfaktorer är rökning, alkoholism, övervikt, undervikt, dåligt nutritionsstatus samt patienter med olika typer av rörelseinskränkning (Heizenroth, 2001; Sawyer, Richmond, Hickey & Jarrratt, 2000; Singh V., Singh P. & Azam, 2008). I en studie av Kroll, et al. (1990) skriver de att orsaker till uppkomsten av nervskador har varit väl beskrivna men att skadorna dock har fortsatt att rapporteras. I deras studie uppstod nervskador hos 15 % av 1541 opererade patienter. I studien var det jämnt mellan män och kvinnor av dem som fick nervskador. Övre extremitetens nerver Skador på nerver i övre extremiteten är vanligtvis lätta att förebygga anser Hestness (2005). Enligt Kroll, et al. (1990) är det ändå nervskador i övre extremiteten som är mest frekventa. I deras studie var generell anestesi den vanligaste anestesimetoden där skador på nerverna i övre extremiteten uppstod och vanligaste skadan var på n. ulnaris följt av skador på plexus brachialis. Hestness (2005) beskriver att människan i vanliga fall känner av om nerverna kommer till skada genom domningar och stickningar och ändrar då läge reflexmässigt. Under anestesi slås dessa reflexer ut och patienten kan inte själv ändra läge för att skydda sig mot skada. Plexus brachialis Nerverna i övre extremiteterna utgår från nervflätan Plexus brachialis (bild 1) som i sin tur utgår från de fyra nedersta cervikala spinalnerverna samt den första thorakala spinalnerven (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2007). Nervflätan ligger under nyckelbenet och Bild 1. Bjålie, et al., (1998) s.92 över första revbenet, vilket innebär att den är extra utsatt för tryck och sträckning (Hestness, 2005). Nerver och muskelskador i axeln kan uppkomma om armen sträcks ut mer än 90 grader från kroppen (AORN, 2001). Skador på plexus brachialis har rapporterats om armen är utsträckt från kroppen redan vid 60 graders vinkel (Sawyer, et al., 2000). Nervskada på plexus brachialis kan ge symtom som smärta i skuldran och ömhet ovanför nyckelbenet. Hela armen kan påverkas med domningar, slapphet, 3

8 förlamning eller delvis nedsatt känsel (Walsh, 1994). I flertalet artiklar beskrivs det att den mest riskfyllda positionen för skada på plexus brachialis är när patienten ligger med huvudet vridet från den utsträckta armen samt att handleden är vinklad från kroppen. (Coppieters, Van de Velde & Stappaerts, 2002; Heizenroth, 2007; Sawyer, et al. 2000; Winfree & Kline, 2005). Nervus ulnaris N. ulnaris försörjer bland annat muskler i handen och huden i handflatan och fingrar (bild 1). Nerven passerar armbågen precis under huden bredvid mediala epikondylen (bild 2). Där är nerven särskilt utsatt för skador. Det räcker med små stötar eller ett litet tryck för att orsaka smärtor och domningar i hudområdet i handen (Sand, et al., 2007). Långvarigt tryck mot nerven kan orsaka skador som kan leda till nedsatt finmotorik i handen (Budowick, Bjålie, Rolstad & Toverud, 1993). Postoperativ Bild 2. Heizenroth (2007) s. 138 förlamning av n. ulnaris är svårt att förebygga hos vissa patienter, särskilt hos män med kronisk subklinisk kompression, orsakad av degenerativ artrit, av n. ulnaris vid kubitaltunneln (Walsh, 1994). Ulnaris neuropati kan uppkomma av att armen åker av operationsbordet när patienten ligger i ryggläge om armen ligger längs med kroppen. Armen hänger då över metallkanter på operationsbordet som kan orsaka kompression av nerven mellan bordet och mediala epikondylen. Skada kan även uppkomma om armen ligger längs med kroppen och pressas mellan kroppen och operationsbordskanten. (Millsaps, 2006). Kroll, et al. (1990) skriver i sin studie att de patienter som drabbades av ulnaris neuropati var endast 18 % av 77 patienter vadderade över den utsatta nerven. Enligt Warner M. A., et al. (1994b) är orsaken till ulnaris neuropati många gånger okänd men extern kompression av n. ulnaris där den passerar genom kubitaltunneln har blivit betraktad som potentiell etiologisk faktor. Författarna gjorde en stor studie angående ulnaris neuropati där så många som patienter undersöktes. Av dessa patienter fick 414 (0,047 %) ulnaris neuropati som varade i minst tre månader. Initiala symtom var smärta, pirrningar och domningar vilket uppstod i 90 % av de 414 fallen inom sju dagar. 41 % av de 414 fallen hade kvarstående symtom efter ett år. Patienterna beskrev att symtomen begränsade dem i deras vardag genom oförmåga att gripa i saker. Domningar utgjorde inget hinder i vardagen men upplevdes som det mest bekymmersamma symtomet. Av dem som utvecklade ulnaris neuropati var ryggläge den vanligaste uppläggningen (Warner M.A., et al., 1994b; Warner M., Warner, D, Matsumoto, Harper, Schroeder & Maxson, 1999). Författarna till de båda studierna anser att patientens uppläggning på operationsbord inte var någon riskfaktor utan att orsaken till nervskada kan ha uppstått postoperativt på grund av kompression och sträckning av n. ulnaris i samband med inaktivitet. Typen av armbord, vaddering eller armposition undersöktes inte vid operationerna (Warner M. A., et al. 1994b; Warner M., et al. 1999). 4

9 Nervus radialis N. radialis innerverar sträckarmusklerna i både överarmen och underarmen, samt huden på armens baksida och handryggen (bild 1). Nerven går tätt förbi humerus och kan skadas vid tryck mot överarmens baksida (Sand, et al., 2007). Skada på nerven kan orsaka en så kallad dropphand vilket innebär att det inte går att räta ut fingrar eller handled (Budowick, et al., 1993). Om armen åker av armstödet kan skada uppkomma på n. radialis då armen slås mot operationsbordets kant. (Millsaps, 2006). Nedre extremitetens nerver Sövda patienter som genomgår operation i benstöd har en risk att utveckla nedre extremitets neuropati (Litwiller, Wells, Halliwill, Carmichael & Warner, 2004; Warner, Martin, Schroeder, Offord & Chute, 1994a; Warner, M., Warner D., Harper, Schroeder, & Maxson, 2000). Symtomen är ofta lindriga och kan övergå spontant, men kan även bli svåra och orsaka permanent funktionsnedsättning (Litwiller, et al. 2004; Warner M., et al. 2000). De nerver som framförallt skadas är n. obturatorius, n. femoralis, n. fibularis och n. ischiadicus (bild 3) (Warner M., et al. 2000). Tiden i benstöd är en avgörande faktor för att utveckla neuropati i nedre extremiteterna (Warner, et al. 1994a; Warner M., et al. 2000). I en studie av Warner, et al. (1994a) fick alla patienter som opererades i benstöd längre än fyra timmar neuropati i nedre extremiteter. Alla patienter hade vadderats på utsatta ställen vid uppläggning på operationsbord men utvecklade ändå Bild 3. Bjålie, et al. (1998) s. 93 neuropati (Warner, et al. 1994a; Warner M., et al., 2000). Men i en studie hade typen av benstöd ej kontrollerats (Warner, et al., 1994a). Om benet tappas vid uppläggning kan luxation av höftkulan ske men även muskel-, nervskada eller frakturer kan uppstå (Heizenroth, 2007). Plexus lumbosacralis Nerverna i benen och bäckenet utgår från kroppens största nervfläta, plexus lumbosacralis (bild 3) (Budowick, et al., 1993). Skador på plexus lumbosacralis var i en studie av Kroll, et al. (1990) den tredje vanligaste nervskadan som uppstod under operation, men var vid regionalanestesi den mest frekventa. Nervus obturatorius N. obturatorius utgår från spinalnerverna L2-L4 (bild 3). Den försörjer huden och muskler på insidan av låret. Muskeln kan skadas av sträckning när patienten placeras i benstöd. Men nerven kan även skadas om personal lutar sig mot patientens innanlår när patienten ligger i benstöd då nerven komprimeras (Heizenroth, 2007). I en studie av Litwiller, et al. (2004) undersökte författarna om olika benstödspositioner kan orsaka sträckning på n. Obturatorius. Författarna utförde undersökningar på kvinnliga kvarlevor i åldern år. De provade till en början att ta isär benen från 0-45 grader med raka ben. Därefter genomförde författarna ett test med att vinkla i höften från

10 grader med benen ihop. I det tredje testet kombinerades olika ställningar från de ursprungliga testerna. Resultatet visade att n. obturatorius påverkades när benen togs isär mer än 30 grader utan att höften böjdes. När författarna även vinklade i höften mer än 45 grader samtidigt som benen var isär 30 grader eller mer ökade sträckningen i nerven. Författarna anser att sträckning av n. obturatorius kan orsaka perioperativ nervskada och föreslår att försiktig uppläggning i benstöd kan förebygga sträckning av n. obturatorius och reducera uppkomsten av perioperativa nervskador. Enligt Millsaps (2006) har kvinnor över 60 år en större risk att utveckla obturatoriusneuropati vid operation i benstöd. Heizenroth (2007) beskriver att symtom på obturatorius neuropati är oförmåga att ta isär benen. Nervus ischiadicus N. ischiadicus utgår från spinalnerverna L4- S3 och går genom skinkan och ner på baksidan av låret innan den delas upp i n. fibularis och n. tibialis (bild 3). N. ischiadicus kan skadas genom sträckning av nerven vid kraftig utåtrotation (Heizenroth, 2007). Nerven kan även skadas av att lår och underben utåtroteras med böjda knän vilket kan ge symtom som droppfot (Walsh, 1994). N. ischiadicus kan skadas om benstöden placeras i en hög position och vinkeln i knäet överstiger 90 grader samt att tiden i benstöd är en påverkande faktor för att utveckla nervskada (Smith, 1990). N. ischiadicus är speciellt utsatt om patienten är smal eller om operationsbordet är hårt (Sawyer, et al., 2000). Nervus femoralis N. femoralis går genom låret medialt (bild 3) (Heizenroth, 2007) och försörjer muskler och hud på lårets framsida (Budowick, et al., 1993) samt sänder en gren ner till underbenet (Bjålie, Haug, Sand & Sjaastad, 1998). Skador på n. femoralis kan orsakas av översträckning på grund av olämplig benstöds position. Nerven kan även skadas av kraftig böjning i höften vilket kan ge symtom som nedsatt känsel eller förlamning av framsidan på låret (Walsh, 1994). Nervus fibularis N. peroneus heter numera n. fibularis (Lindskog, 2004) och försörjer muskler, hud på utsidan och framsidan av underbenet samt hud på fotryggen (bild 3) (Budowick, et al., 1993). N. fibularis ligger ytligt på fibula under huden och kan lätt skadas av tryck, vilket kan ge skador som droppfot (Bjålie, et al., 1998; Smith, 1990). N. fibularis kan skadas av benstöd eller av operationsbord som trycker mot utsidan av underbenet. Nerven kan även skadas om benen ligger i kors under en längre tid (Hestness, 2005). Rekommenderad uppläggning på operationsbord Patientens kroppskonstitution och vikt kan ge personalen en utmaning att lägga upp patienten på operationsbordet i en optimal position (Macapagal, 2004). För att fastställa patientsäkerheten skall uppmärksamhet ges till patientens cirkulation, andning, muskler, nerver och välbefinnande för att inget av det skall komma till skada (AORN, 2001). Genom ett bra samarbete i operationslaget kan operationssjuksköterskan minimera riskerna för nervskada i samband med uppläggning på operationsbord. Operationssjuksköterskan bör vara förberedd med en preoperativ bedömning innan patienten förflyttas till operationsbordet. En preoperativ bedömning angående 6

11 allmäntillstånd, ålder, vikt, längd, nutritionsstatus och ta fram information om patientens rörelsebegränsningar skall göras för att bli medveten om riskerna i samband med uppläggning på operationsbordet (AORN, 2001). Prevention mot nervskador är försiktig och noggrann placering av varje patient på operationsbordet med rätt och tillräcklig vaddering. Det minimerar nervskadorna men eliminerar de inte helt (Sawyer, et al., 2000). Det är även viktigt att tänka på att vara tillräckligt med personal vid uppläggning för att skydda patienten mot eventuella skador samt att alla hjälpmedel finns till hands (Smith, 1990; Mc Ewen, 1996; Hestness, 2005; Heizenroth, 2007; St-Arnaud & Paquin, 2008). En säker uppläggning av patienten på operationsbordet kräver att operationsteamet läst igenom patientens journal för att bli medveten om eventuella riskfaktorer som finns (Millsaps, 2006). Operationsbord med tillbehör och kuddar för tryckavlastning skall vara tillgängliga och iordningställda innan patienten förflyttas till operationsbordet. Operationssjuksköterskan skall aktivt delta i övervakningen av patientens kropp samt vid lägesändring skall hon bedöma skaderisken (AORN, 2001). Noggrann observation av patientens position preoperativt och intraoperativt är viktigt för att motverka komplikationer (Macapagal, 2004). Sjuksköterskan ska vara noggrann med att dokumentera alla upptäckter relaterat till uppläggning. Dokumentationen skall inkludera omvårdnadsåtgärder och förebyggande åtgärder preoperativt, intraoperativt samt postoperativt. Det är även viktigt att dokumentera hur patienten har lagts upp på operationsbordet samt vilka hjälpmedel som använts under operationen (Millsaps, 2006). Ryggläge Ryggläge är den uppläggningen som används till de flesta kirurgiska operationer (Malan & McIndoe, 2006). Patientens huvud skall ligga centrerat och får inte vridas åt motsatt sida av den utsträckta armen. Om armen måste ligga i 90 grader ska armbågen inte vara helt utsträckt. Axeln skall alltid vara i samma höjd som kroppen (Sawyer, et al., 2000). För att Bild 4. Heizenroth (2007) s. 139 förebygga att armen glider av armbordet kan armen säkras med kardborreband (Heizenroth, 2007). För att undvika skador på n. ulnaris och n. radialis skall armen placeras längs med kroppen och handflatan placeras nedåt. Vaddera armbågen och säkra armen med ett stöd eller lägg ett lakan under patienten som kan knytas åt runt armen så att den inte glider iväg (Millsaps, 2006). Lakanet skall ligga under kroppen och inte under madrassen för att få armen i rätt höjd relaterat till kroppen (bild 4). Lakanet får inte spännas åt för hårt runt armen då det kan leda till skador på n. ulnaris. Om armen placeras på magen skall en vaddering placeras under överarmen ovanför armbågen för att undvika tryck på n. ulnaris (bild 5) (Heizenroth, 2007). Extrem böjning av armbågen skall undvikas, eftersom nervskada i armarna kan Bild 5. Heizenroth (2007) s. 139 orsakas av minimalt tryck. Säkrast är att ha armen inlindad utmed patientens kropp 7

12 (Sawyer, et al., (2000). För att undvika skador på n. ulnaris skall armbågen vadderas i alla lägen. Lägg handflatan uppåt om armen ligger ifrån kroppen (Hestness, 2005, Heizenroth, 2007). Armbordet skall vara i samma höjd som operationsbordet för att undvika tryck på plexus brachialis (Heizenroth, 2007; Winfree & Kline, 2005). Ingen överlappning av dynor får ske mellan operationsbordet och armbordet (Millsaps, 2006). För att vidbehålla en naturlig ställning och inte sträcka i armvecket kan patientens hand läggas på en kudde (Winfree & Kline, 2005). Kontrollera att blodtrycksmanschetten aldrig stramar över armbågen samt lägg blodtryckslangarna på armens ovansida. Tänk även på att vaddera mellan överarm och narkosbåge för att undvika skador på n. radialis (Hestness, 2005, Walsh, 1994). Ryggen skall ligga i en rak linje med höften och benen skall ligga parallellt och får inte korsas (Walsh, 1994). Genom att placera en kudde under benen underlättas en naturlig ställning och skyddar n. fibularis och n. tibialis mot kompression. Den vanligaste orsaken till skada på dessa nerver är att kudden placeras precis i knävecket. Säkerhetsbandet måste placeras en bit ovanför knäet annars finns risk att skada n. fibularis mot caput fibula (St-Arnaud & Paquin, 2008). Sidoläge Patientens nacke, skuldra och bäcken skall vara i samma höjd (bild 6). Huvudet skall stöttas med kudde för att motverka att nacken böjs (Walsh, Bild 6. Walsh (1994), s ), men även för att minimera risken av sträckning av plexus brachialis (Sawyer, et al., 2000). En kudde placeras under de övre revbenen mot axillen för att motverka kompression av skulderbladet och plexus brachialis. Kudden skall placeras så pass långt ner att den inte orsakar kompression i armhålan. Den understa armen skall ligga på ett vadderat armbord framför patienten för att motverka tryck på n. ulnaris. Den understa axeln skall vara lätt framskjuten för att undvika tryck på plexus brachialis (St-Arnaud & Paquin, 2008). Patienten får inte ligga på den undre armen då det finns risk för skada på n. radialis på grund av kompression av nerven mellan operationsbordet och humerus (Sawyer, et al., 2000). Plexus brachialis kan skadas om den översta armen är upphängd i en ställning. Istället bör operationssjuksköterskan lägga den översta armen i en naturlig ställning på en kudde (Winfree & Kline, 2005). På kudden skall armbågen vara lätt böjd och hela armen skall ligga ovanför huvudets höjd men armen får inte höjas mer än 90 grader från kroppen (Mc Ewen, 1996; Heizenroth, 2007). Handflatan måste vara vänd mot kroppen. Anestesisjuksköterskan skall under operation regelbundet kontrollera radialispulsar i den undre armen för att säkerställa adekvat cirkulation. Dålig cirkulation av a. radialis kan orsakas av kompression av axill och brachialis artärer på grund av dåligt placerad kudde vid axillen som i sin tur samtidigt skadar plexus brachialis (St-Arnaud & Paquin, 2008). 8

13 Det undre benet skall vadderas mot operationsbordet för att undvika kompression av n. fibularis vid knäet (Smith, 1990). Böj det undre benet men ha det övre benet rakt i en naturlig ställning (Millsaps, 2006). En kudde skall även placeras mellan patientens ben och det översta benet skall ligga i en naturlig position (St-Arnaud & Paquin, 2008). Benstöd Benstöd används vid en rad olika ingrepp, till exempel vid urologiska, gynekologiska och andra ingrepp som kräver tillträde till underliv och perineum (Malan & McIndoe, 2006). Patienter som ligger i benstöd (bild 7) behöver noggrann kontroll vid uppläggning för att undvika nervskador (Sawyer, et al., 2000). Det rekommenderas att patienten om möjligt får prova ut uppläggningen Bild 7. Heizenroth (2007) s. 151 i benstöd innan anestesistart (Barnett, Hurd, Rogers, Williams & Shapiro, 2007). Patientens svank skyddas genom att patientens båda ben höjs till lika höjd samtidigt samt att vaddering läggs under ryggen för att bevara den normala kurvaturen i svanken (Malan & McIndoe, 2006). Benstöden skall alltid vadderas (Heizenroth, 2001). Fyra viktiga vinklar att tänka på vid uppläggning i benstöd är vinkeln i höften mot bålen, vinkeln i knäet, vinkeln mellan benen och utåtrotation i höften Vinkeln i höften mot bålen får aldrig understiga 60 grader. Knävinkeln ska vara mellan 90 och 120 grader. Vinkeln mellan innanlåren får aldrig överskrida 90 grader, det vill säga, varje ben får ej vinklas ut mer än 45 grader (Barnett, et al., 2007). Motverka alltid sträckning i höften som kan skada omkringliggande nerver, samt vidbehåll en minimal utåtrotation av höften för att minimera skador på n. obturatorius, n. femoralis n. tibialis och n. fibularis. Placera benstöden i jämnhöjd med varandra och låt inte höften komma för långt ut från operationsbordets kant så att en större kroppsvikt läggs på knäna (Millsaps, 2006). Armborden skall placeras som vid ryggläge i en maximal 90 graders vinkel från kroppen (Millsaps, 2006). Om armarna ligger längs sidan var uppmärksam att fingrar inte fastnar i handtag och spärrar. Om armar placeras på magen skall armbågarna inte böjas i mer än 90 grader (Walsh, 1994). PROBLEMFORMULERING Nervskador kan uppstå när som helst under den perioperativa perioden. Nervskada som orsakar långvarigt handikapp kan innebära stora konsekvenser för patienten och ett ökat lidande för den redan utsatta patienten. Den verkliga incidensen av perioperativa nervskador är troligen okänd och mörkertalet är stort för att det inte rapporteras. De neurologiska symtomen kan uppfattas som små jämfört med sjukdomen/symtomen som föranlett operation av både den ansvariga läkaren och patienten. Patienten kan tro att det skall gå över av sig självt men det gör det sällan (Sawyer, et al., 2000). Särskilt utsatta 9

14 nerver för tryck- och översträckningsskador i samband med uppläggning på operationsbordet är exempelvis n. ulnaris, n. radialis, n. fibularis samt plexus brachialis. Det finns forskningsstudier som påvisar nervskadors uppkomst i samband med operation men inte hur operationssjuksköterskorna bäst förebygger det. Det finns inga tydliga riktlinjer eller rutiner på avdelningen hur personalen bäst skyddar patienten i samband med uppläggning. Det finns rekommendationer publicerat från exempelvis AORN, men som inte är förankrade i vetenskapliga studier. Det finns behov av ytterligare forskning inom detta område, för att operationssjuksköterskor skall få tydliga riktlinjer att följa hur hon bäst skyddar patienten mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbordet. SYFTE Syftet är att undersöka hur patienten skyddas mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbordet. METOD Kvalitativ observationsstudie En observationsstudie har valts i enlighet med Mulhall (2003) då det är operationssjuksköterskans skyddande handlingar som ligger till grund för uppsatsen. Pilhammar Andersson (2008) framhäver att en observationsstudie är positiv i den bemärkelsen att forskaren kan på ett djupare sätt ta del av informantens vardag genom att synliggöra det fenomen som forskaren vill studera som annars kan vara svårt för informanten att beskriva vid exempelvis en intervju. Enligt Carlsson (1984) och Mullhall (2003) har observationsstudier fördelen att forskaren direkt kan observera hur en individ beter sig i en viss situation i sitt naturliga paradigm. Till skillnad från exempelvis en intervju där informanten själv berättar hur hon beter sig. Mullhall (2003) beskriver vidare att vid en observation fångas hela den sociala miljön in där människor befinner sig och arbetar i. Under en intervju insamlas endast en liten bit av helheten medan vid en observation ges en bild av helheten. Urval Observationsstudierna genomfördes på ett länssjukhus i västra Sverige som var bekant. Detta val gjordes för att inte behöva en introduktionsperiod som Pilhammar Andersson (1996) föreslår att forskare bör ha för att bli accepterad av fältet. Kontakts tog med en grindvakt som enligt Mullhall (2003) är en person som arbetar på fältet och sköter kontakten mellan forskarna och personalen på fältet. Den personen hjälpte till att välja ut operationer som passade urvalen, vilket innebar de mest använda uppläggningarna på operationsbordet som ryggläge, sidoläge och benstöd. Fokus var att få långa operationer för det ökar risken att utveckla nervskada och vikten av att kontrollera uppläggningen är extra noggrann. Vuxna personer har valts och om det har funnits möjlighet att välja mellan patienter har ett val gjorts att ta patienter med ökade riskfaktorer så som hög ålder, tidigare sjukdomar etcetera. Urvalet grundades på operationerna och inte på personalen i sig vilket innebär att specifika operationssjuksköterskor inte har valts och 10

15 ingen hänsyn har tagits till personalens kön, ålder eller erfarenhet i yrket. Åtta operationer har observerats där tre av operationerna genomfördes i ryggläge, ytterligare tre genomfördes i benstöd och resterande två operationerna genomfördes i sidoläge. Datainsamling Datainsamlingen började i slussen när patienten förflyttades från säng till operationsbord och avslutades när patienten förflyttades från operationsbordet till sängen. Tiden på operationsbordet varierade från 50 minuter till 7 timmar. Observationerna genomfördes med så kallad deltagande observation vilket innebär att forskaren är med på fältet men deltar inte i vårdarbetet (Mullhall, 2003). En observationsguide har använts vid observationstillfället som i punktform beskrev vad som skulle observeras. Under operationerna satt observatörerna utmed väggen inne i operationssalen för att följa arbetets gång men inte vara i vägen för den arbetande personalen. Vid observationerna lades extra vikt vid att observera hur sjuksköterskorna uppträdde och arbetade, dialoger mellan personalen och speciella händelser. Tanken var att båda observatörerna skulle vara med vid varje observation på grund av att en av observatörerna har en förförståelse då hon tidigare har arbetat inom kontexten och den andre observatören inte har arbetat inom kontexten. Genom att båda skulle vara med vid observationerna skulle en balans skapas mellan förförståelse och icke förförståelse och minska risken att missa detaljer då fyra ögon ser mer än två. Vid fyra operationer var observatörerna ensamma på grund av hygienkrav med så kallad låst sal där det skall vara så få personer som möjligt på salen. Vid de resterande fyra observationerna var båda observatörerna tillsammans. När sju observationer var genomförda upplevdes materialet mättat genom att tidigare situationer upprepades och inget nytt tillfördes, ändå genomfördes den sista observationen som var inbokad. Fältanteckningar Fältanteckningar skrevs under observationerna för att inte missa detaljer enligt rekommendationer från Mullhall (2003). Dessa skrevs så diskret som möjligt för att inte störa personalen som arbetade. En observationsmall skapades utifrån Mullhall (2003) där det på ena sidan skrevs ner observationer och på andra sidan reflektioner över det som observerades. Dessa reflektioner användes senare under fältsamtalet för att berika materialet ytterligare. Efter varje observationsdag bearbetades fältanteckningarna genom att anteckningar skrevs rent, förkortningar skrevs ut och texten gjordes mer sammanhängande. Detta blev den preliminära analysen, vilket görs enligt Wireklint Sundström (2005) för att strukturera upp datainsamlingen ytterligare, få ett mer fylligt material och vidareutveckla nya frågor som uppstår under genomläsning av materialet. Dessa frågor kan observeras noggrannare de efterkommande observationerna samt kan förbättra observationstekniken. När observationerna var genomförda sammanställdes alla renskrivna protokoll och vid de observationerna som genomfördes tillsammans sammanställdes båda protokollen till ett för vardera observationstillfälle. 11

16 Fältsamtal Efter varje observation genomfördes ett fältsamtal, där sjuksköterskorna fick möjlighet att berätta sin upplevelse av det som observerats. Fältsamtal är ett komplement till fältanteckningarna som ger möjlighet att kontrollera metodens tillförlitlighet och ger informanten möjlighet att förklara det som observerats. Fältsamtalen ger en rikare bild och förtydligar nyanser, detta kan ge en djupare förståelse av fenomenet (Wireklint Sundström, 2005). Varje fältsamtal började med en öppningsfråga, första fältsamtalet började med frågan Kan du berätta för mig hur du tyckte att uppläggningen av patienten på operationsbordet har gått? som sedan följdes av underfrågor som uppkommit under observationen som reflektioner. Efter första samtalet upplevdes det att frågan inte var tillräckligt öppen för att få uttömmande svar och då ändrades frågan till Kan du berätta för mig om uppläggningen av patienten på operationsbordet?, vilket gav mer uttömmande svar. Samtalen utfördes i så nära anslutning till observationen som möjligt, ofta blev det direkt efter att patienten avlämnats på uppvakningsavdelningen. Samtalen bandades och transkriberades sedan ut ordagrant, men i två fall önskade sjuksköterskorna att intervjun inte skulle bandas och skrevs istället ner på papper. Enligt Mulhall (2003) är det svårt att fokusera på både observationer och dialoger men författaren poängterar att det berikar materialet. Dataanalys En kvalitativ innehållsanalys har använts i enlighet med Lundman och Hällgren Graneheim (2008), vilket innebär en fokusering på tolkning av texter. En kvalitativ innehållsanalys är användbar för att granska och tolka texter av exempelvis observationsprotokoll. Vid en kvalitativ innehållsanalys är fokus att beskriva variationer i textinnehållet genom att finna likheter och skillnader. Dessa uttrycks sedan genom kategorier och teman. Första steget i analysprocessen var att läsa ett observationsprotokoll i taget flera gånger för att skapa sig en helhet av materialet som enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008) utgör en analysenhet. I samband med detta uppstod två domäner; Att skydda och att inte skydda. Därefter togs meningsenheter ut som utgjordes av meningar eller kortare stycken som svarade på syftet. Alla meningsenheter från observationsprotokollen staplades upp i ett dokument se exempel i bilaga 1. Därpå upprepades denna process med fältsamtalen och meningsenheterna därifrån lades in i samma dokument som meningsenheterna för observationsprotokollen. Även om det är två olika datainsamlingsmetoder så kompletterar de varandra och skapar en djupare förståelse i sjuksköterskans skyddande handlingar. Observationsprotokollen svarar på vad sjuksköterskorna gjorde och fältsamtalen gav observatören tillfälle att ta del av deras tankar och åsikter kring uppläggning av patienten. Observationsprotokollens meningsenheter och fältsamtalens meningsenheter sammanställdes för att i analysen kunna se helheten och i resultatet få en mer sammanhängande text för att läsaren lättare skall kunna förstå fenomenet av studien. När alla meningsenheter var uttagna kondenserades texten enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008) som innebär att texten kortas ner utan att ta bort det betydelsefulla i texten. De kondenserade meningsenheterna abstraherades och kodades för att få en kort beskrivning av de ursprungliga meningsenheterna. Därefter kontrollerades koderna 12

17 gentemot meningsenheterna för att se att de överensstämde med varandra. Sedan kontrollerades även koderna mot de ursprungliga texterna i observationsprotokollen och i fältsamtalen. Koderna klipptes därefter ut och sorterades upp i domänerna att skydda och att inte skydda. Koderna i de olika domänerna lades ut på ett bord och delades in i grupper med liknande innehåll. Mycket tid gick åt till att dela in och flytta koderna dit de tillhörde. Denna process skapade underkategorier som sedan sammanställdes till kategorier. När kategorierna och underkategorierna sammanställdes gjordes ändringar och omjusteringar på kategorierna samt att domänernas namn ändrades till; Patienten i fokus och Patienten inte i fokus. Under analysarbetets gång har ett tema växt fram där det underliggande budskapet i alla kategorier har framkommit. Temat som bildats är har tyst kunskap men saknar evidens. Forskningsetiska överväganden Enligt Vetenskapsrådet (2002) finns ett forskningskrav som innebär att forskning är en nödvändighet för samhällets utveckling, vilken ska inriktas på väsentliga forskningsfrågor och hålla hög kvalité. Samhället skall bedriva forskning enligt forskningskravet men måste följa individskyddskravet, vilket innebär att individer inte får utsättas för psykisk eller fysisk skada. I Helsingforsdeklarationen (WMA General Assembly, 2008) beskrivs det att medicinsk forskning skall respektera mänskliga rättigheter och skydda människans hälsa. Vetenskapsrådet (2002) beskriver att forskningskravet och individskyddskravet alltid skall beaktas och vägas mot varandra och forskaren kan bli tvungen att göra avsteg från något av kraven till fördel av det andra. Forskaren får bedöma vinsten med forskningen mot förlusten av forskningspersonernas skada. Forskaren skall alltid informera berörda parter i forskningen om syftet med studien samt hur den kommer att genomföras. Deltagarna i forskningen skall informeras om deras uppgift samt villkoren för deras deltagande. De skall också informeras om att deltagandet är frivilligt och när som helst kan medverkandet avbrytas. Allt som kan påverka forskningspersonens inställning till deltagandet skall vara presenterat, både negativa och positiva aspekter. Det är viktigt att informera om eventuella risker och skador som kan uppstå i samband med studien. I informationsbrevet skall kontaktuppgifter till ansvarig forskare finnas med för att eventuella deltagare ska kunna kontakta berörda med frågor. Forskaren bör även informera om var och hur forskningen kommer att publiceras (Vetenskapsrådet, 2002; WMA General Assembly, 2008). Det har skickats ut informationsbrev till verksamhetschef, avdelningschef och utbildningsansvarig på berörd klinik. I informationsbrevet fanns det information om studiens syfte, metod och en planering om när studien skulle genomföras. I brevet fanns även tydlig information om att deltagandet är frivilligt och när som helst kunde avbrytas, se bilaga 2. Kontakten mellan författarna och klinik har skett genom en grindvakt. Vid en observationsstudie skall forskaren bestämma sig om forskningsdeltagarna skall vara medvetna om att de observeras eller inte (Carlsson, 1984). Efter tillåtelse från författarna fick grindvakten informera all berörd personal om studien och dess syfte. Därefter fick de erhålla skriftlig information om studiens syfte, hur studien skulle genomföras samt att deras deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde 13

18 avbryta studien utan att ange orsak. Vid observationstillfällena erhölls ytterligare muntlig information och svar på eventuella frågor från informanterna. Kontaktuppgifter till författarna fanns tydligt på informationsbrevet. Information har getts till alla inblandade i studien enligt informationskravet men enligt Vetenskapsrådet (2002) behöver inte detta göras vid t.ex. observationsstudier eller psykiska instrument ifall det äventyrar studiens resultat, i de fallen ska information lämnas i efterhand. Författarna presenterade sig för patienterna och informerade dem om sin närvaro och att en studie skulle göras om sjuksköterskorna och deras skyddande handlingar för att motverka nervskador. Förklaring gavs till patienterna att det inte var dem som observerades utan sjuksköterskorna. Alla patienter var positiva till studien. Forskningsdeltagarna har alltid rätt att bestämma om de vill medverka eller inte. Forskaren ska inskaffa samtycke från deltagarna, från eventuell tredje part, exempelvis arbetsgivare, eller ledning ifall undersökningen kommer att ske under arbetstid. Deltagarna skall på egen hand kunna bestämma hur länge och på vilka villkor de vill delta i studien. Deltagarna skall kunna avbryta deltagandet utan att det påverkar dem negativt. Forskaren kan försöka motivera deltagarna att fortsätta medverka i studien dock utan att tvång. Om personen har valt att avbryta sitt medverkande skall en diskussion ske om datan ska ingå i forskningen eller hur datan skall behandlas (Vetenskapsrådet, 2002). Godkännande lämnades från verksamhetschef och avdelningschef att utföra observationer på deras klinik. Alla informanter som ingick i studien fick skriva under ett dokument, där det tydligt framgick att det var frivilligt och att deras deltagande när som helst kunde avbrytas. Forskaren ska utföra alla åtgärder som gör att forskningsdeltagarens integritet skyddas och att deras personuppgifter är konfidentiella (Vetenskapsrådet, 2002; WMA General Assembly, 2008). Personuppgifter från dem som ingår i studien skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan få tag på den. Personuppgifter har inte tagits från informanterna mer än deras underskrifter. Materialet från datainsamlingen var avidentifierat, inga namn, personnummer eller andra uppgifter som kunde härleda till en person har använts. Utskrifterna från observationerna samt fältsamtalen har endast lästs utav författarna och handledaren till uppsatsen. I resultatet går det ej att härleda situation till person. Vetenskapsrådet (2002) rekommenderar forskare att erbjuda forskningsdeltagare att få läsa och kommentera känsliga uppgifter innan forskningen publiceras. Deltagarna ska ges möjlighet att ta del av forskningen när den är publicerad. I informationsbrevet som delades ut till berörda personer, stod det att alla deltagare hade möjlighet att läsa resultatet innan uppsatsen publicerades. RESULTAT Då operationssjuksköterskorna har ett gemensamt ansvar med anestesisjuksköterskorna för uppläggningen av patienten på operationsbordet, kommer de fortsättningsvis att benämnas som sjuksköterskor. Resultatet beskrivs i löpande text, med stärkande citat samt i figur 1. Resultatet är uppbyggt utifrån de två domänerna Patienten inte i fokus och Patienten i fokus med dess tillhörande underkategorier och kategorier. Resultatets röda tråd framkommer i temat har tyst kunskap men saknar evidens. 14

19 I figuren nedan beskrivs resultatet på ett mer överskådligt sätt. I yttersta cirkeln visas domänerna, sedan följs underkategorier och kategorier, i mitten visas temat. Figur 1 PATIENTEN INTE I FOKUS Okunskap De flesta sjuksköterskorna på operationsavdelningen är specialistutbildade och har mycket kunskap inom sitt specialistområde. Det visar sig att det finns bristande kunskaper om uppläggningar samt hur och när sjuksköterskorna bör använda hjälpmedel. Vissa är medvetna om sina bristande kunskaper medan andra inte är medvetna. Kategorin okunskap växte fram från underkategorierna arbeta utan evidens, felaktig placering, använda hjälpmedel felaktigt och avsaknad av hjälpmedel. Arbeta utan evidens Sjuksköterskorna är medvetna om att de har ett gemensamt ansvar för uppläggningen av patienten men det kommer även fram att det ansvaret känns orimligt eftersom det inte ges någon utbildning om nervskador och uppläggningar under specialistutbildningarna. Att skydda patienten mot nervskador anses som en viktig del i omvårdnaden av patienten men sjuksköterskorna upplever det som att de inte har tillräcklig kunskap inom området för att kunna utföra professionell vård utan de försöker improvisera. 15

20 En sjuksköterska beskriver hur det är att arbeta utan evidens: När jag läste fick vi nästan ingenting om nervskador och sen när vi kommer ut är vi ansvariga för det, så man får ju göra så gott man kan, men det är inte så lätt. Är det något som är bra omvårdnad så är det, det här. Sjuksköterskorna gör ben och armgymnastik under operationerna men de vet inte vad det ger för nytta, de har inte läst någon forskning som pekar på att det har en positiv effekt på patienten men sjuksköterskorna tror att gymnastik har gynnsam effekt och utför det ändå. En del saker har sjuksköterskorna hört talas om som kan vara skadliga för patienten och eventuellt orsaka nervskador, men de säger än en gång att de inte har någon forskning som stöttar det. Sjuksköterskorna uttrycker att de vill få möjlighet att göra undersökningar på om det stämmer eller inte. Under operationer händer det att patientens armar trillar av armborden då sjuksköterskorna inte har satt armbord och operationsbord i samma höjd. Sjuksköterskorna säger att ledsjukdom inte är någon riskfaktor för att utveckla nervskada. De berättar att en utav deras vanligaste uppläggningar inte kan orsaka nervskador för att de inte har hört att det förekommit nervskador tidigare på den uppläggningen. Kontroller under operationer för att upptäcka risk för nervskada görs inte och det finns ingen kunskap om att kontroll av radialispulsar i sidoläge bör göras för att upptäcka risk för nervskada. Sjuksköterskorna uppger att de inte vet om det finns några riktlinjer om uppläggning på avdelningen. Sjuksköterskorna är inte alltid överens om hur uppläggningen skall gå till. Felaktig placering Patienten läggs upp på operationsbordet på många olika sätt som är felaktiga. Patienten ligger med huvudet högre upp än kroppen som gör att nacken ligger i en fel vinkel och är sträckt. Sträckning i nacken orsakas också när huvudet ligger på sidan, det vill säga patientens ansikte är vinklat mot motsatt sida av den utsträckta armen. Huvudet kan också vara tippat bakåt även om operationen inte kräver den sortens uppläggning. Ibland ligger hela patientens kropp snett på operationsbordet och ingen rak linje genom kroppen finns. Armar och händer hamnar fel på många olika sätt, armar ligger mellan operationsbordet och armbordet, handen ligger fel på sidan med lillfingersidan nedåt. Sjuksköterskorna säger att två armbord på samma sida till en arm gör att armen ligger stabilare och minskar risken för att trilla av, men under operationen observeras det att underarmen ligger mellan armborden och armbågen hamnar på den hårda kanten. När armen ligger utmed sidan ligger handflatan uppåt och när armen ligger utsträckt från kroppen ligger handflatan nedåt. Armborden sätts fast under operationsbordets höjd så det skapas en kant som överarmen ligger över. Vid vissa uppläggningar används en kilkudde [en kudde formad för patientens kropp med en håla där axeln skall ligga och en höjning för huvudet, för att det skall bli en rak linje genom kroppen när patienten ligger på sidan]. När armborden då sätts på missar sjuksköterskorna att höja armborden så de kommer i samma höjd som kilkuddens höjd, vilket resulterar i att det blir en kant som patientens överarm vilar mot. Armbord sätts för högt upp mot huvudändan av operationsbordet och gör att armbordet blir för kort och patientens hand hamnar utanför armbordets kant vilket bidrar till en vinklad handled och patientens fingrar hänger utanför armbordet. Patientens armar placeras felaktigt då armbågen är böjd mer än 90 grader och armbågarna ligger på kanten av armborden. När patientens armar ligger snett trycker armbordets kant mot armen. 16