SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV SJÄLV- MORDSNÄRA PATIENTER

Transkript

1 Hälsa och samhälle SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV SJÄLV- MORDSNÄRA PATIENTER EN LITTERATURSTUDIE KATARINA MÅNSSON Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Program [sjuksköterskeprogrammet] Malmö September 2010

2 SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV SJÄLV- MORDSNÄRA PATIENTER EN LITTERATURSTUDIE KATARINA MÅNSSON Månsson, K. Sjuksköterskans upplevelse av självmordsnära patienter, en litteratur studie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, utbildningsområde omvårdnad, Bakgrund: Självmord är ingen sjukdom trots, det orsakade självmord 1390 människors död år Då en människa väljer att ta sitt liv reagerar omgivningen med sorg och vrede. Frågor kring hur detta kunde inträffa och om det kunde ha förhindrats är återkommande. Som sjuksköterska kommer denna patientgrupp att påträffas inom många av omvårdnadens områden. Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelser av att vårda självmordsnära patienter inom somatisk vård. Metod: I litteraturstudien användes sju artiklar där sex artiklar var kvantitativa och en var kvalitativ och kvalitativ. Resultat: Sjuksköterskor har överlag en positiv upplevelses av att vårda självmordsnära patienter dock förkommer skillnader avseende sjuksköterskans erfarenhet, arbetsplats, ålder, kön samt religiös inställning. Sjuksköterskorna visade även negativa bemötanden i form av att sjuksköterskan upplevde självmordsnära patienterna som irriterande. Vidare visade även studierna som presenteras i resultatet att sjuksköterskorna visade olika bemötande till patienter beroende av deras sjukdomstillstånd då de lades in för behandling samt omständigheterna kring patienten i övrigt. Nyckelord: Sjuksköterskan, Självmordsnära patienter, Upplevelser. 2

3 NURSES EXPERIENCES TO SUICIDAL PATIENTS A LITERATURE REVIEW KATARINA MÅNSSON Månsson, K. Nurses experience of suicidal patients. A literature review. Degree Project 15 credit points. Nursing Programme. Malmö University: Health and Society, Department of nursing, Background: Suicide is not a disease even though it caused 1390 deaths in When a person chooses to take her life surroundings react with sadness and anger. Questions about how this could happen and if it could have been prevented from accruing are approach. As a nurse you will encounter this patient group in many areas of nursing care. Purpose: The aim was to highlight nurses experiences of managing suicidal patients in somatic care. Method: The literature study used seven articles, six articles were quantitative and one was qualitative and quantitative. Results: nurses are generally positive response to suicidal patients, however, there were differences regarding when you look at the nurses experience, workplace, age, gender and religious attitudes. The nurses also showed negative attitude as they experienced the suicidal patients as annoying. Further more some studies showed that nurses responded different concerning the patient s request regardless of their condition when they were admitted for treatment and the circumstances surrounding the patient-ties in other. Keywords: Nurse, Suicidal patient, experience 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Begrepp/Definition 5 Självmord 6 Myter 6 Riskfaktorer 7 Behandling, erfarenheter och kompetens 7 Samhällets erfarenheter av självmord 8 Sjuksköterskans erfarenheter av självmord 8 SYFTE 9 METOD 9 Genomförandeprocessen 9 Precisera problemet 10 Inklusions och exklusionskriterier 10 Plan för undersökning 10 Litteraturundersökning 10 Tolka bevisen 12 Sammanställning av bevisen 12 Formulera rekommendationer 12 RESULTAT 12 Positiva upplevelser 12 Negativa upplevelser 13 Patientbundna faktorer som påverkar sjuksköterskans upplevelse 14 Utbildning 14 Erfarenhet 14 Arbetsmiljö 15 Genusperspektiv 15 Religion 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 FRAMTIDA VÄRDE 19 REFERENSER 20 BILAGOR 23 Bilaga 1 23 Bilaga 2 24 Bilaga

5 INLEDNING Det gäller att förstå varför någon vill ta livet av sig, ännu viktigare är att förstå varför en människa vill leva. Ur boken med en självmordsnära människa av Bruland-Vråle (1995). När en människa väljer att ta sitt eget liv väcker det starka känslor hos såväl närstående som vårdpersonal. Socialstyrelsen (SoS, 2004) har definierat närstående enligt att det är i första hand familjen och andra anhöriga, d v s make, sammanboende, registrerad partner, barn, föräldrar, syskon, far- och morföräldrar, makes barn som inte är ens egna m fl. Även andra, t ex en mycket nära vän, kan i det enskilda fallet höra till kategorin. Den avlidnes närstående reagerar med sorg, vrede och ofta kommer tankar på hur det kunde hända eller om det kunde ha förhindrats, samt funderingar kring egna feltolkningar (Allgulander, 2008). Självmord är ingen sjukdom men år 2009 dog 1390 personer i Sverige av denna orsak. Nästan varje timme gör någon människa i Sverige ett försök att avsluta sitt liv i förtid och varje dygn dör fyra människor p g a lyckade självmordsförsök enligt Nationellt centrum för suicidforskning och prevention psykisk ohälsa (NASP,1996). Det vanligaste tillvägagångssättet är förgiftning eller hängning enligt Allgulander (2008). Av de personer som försöker ta sitt liv har % någon form av psykisk störning, vilket gör att många av dessa personer hamnar på en intensivvårdsavdelning efter sitt självmordsförsök (Cullberg, 2003). De grundläggande orsakerna kan variera och skiljer sig mellan könen. Hos män i åldersgruppen år är självmord den vanligaste dödsorsaken, därefter kommer olycksfall. För kvinnor i samma åldersgrupp är den vanligaste dödsorsaken tumörer och därefter kommer självmord. Självmord förekommer oftare bland män än bland kvinnor. Däremot vårdas 70 % fler kvinnor än män för självmordförsök (SoS, 2003). Att belysa sjuksköterskans upplevelse mot självmordsnära och är syftet med föreliggande studie, eftersom den kategorin av patienter återfinns inom vårdens alla områden (Beskow, 2000, Lökensgård, 2008). Ämnesvalet grundar sig i personliga erfarenheter genom flertal möten med den utvalda patientgruppen som upplevdes splittrad och mångfacetterad. Samtidigt föddes en nyfikenhet kring allmänsjuksköterskans upplevelse kring självmordsnära patienter med funderingar kring kompetens och utbildning. BAKGRUND I bakgrunden kommer information kring självmord, begrepp som användes i uppsatsen och vad en upplevelse i bemötandet med olika attityder kommer att behandlas. Begrepp/ Definition Begreppet självmord eller suicid som kommer av grekiskans sui (sig själv) och caedes (mord), beskrivs som en medveten, avsiktlig, självförvållad, självdestruk- 5

6 tiv handling som leder till döden (Beskow, 2000, Ottosson, 2010). Självmordsförsök eller suicidförsök är en handling som utförs för att sätta livet på spel eller är skenbart livshotande. Dock leder inte denna handling till döden enligt Beskow (2000) och Ottosson (2010). Självmordstankar är tankar på självmord och kan vara både med självmordsavsikt eller utan (Ottosson, 2010). Ett självmordsbeteende kan vara direkt då det förekommer självmordstankar och självmordshandlingar. Ett indirekt självmordsbeteende beskrivs med att människan tar risker med sitt liv genom att köra ett fordon för fort eller inte följer läkemedelsordinationer samt hälsovådligt bruk av alkohol. För att ovanstående beteende skall ses som ett indirekt självmordsbeteende måste en viss grad av avsikt att dö finnas med i bilden, hävdar Ottosson (2010). För att definiera händelsen av att uppleva beskrivs ordet med synonymen att erfara. Vilket i sin tur står för att genomgå, känna, pröva, få kunskap om, få veta eller att få höra om (Sinovum Media, ). Självmord Beskow (2000) beskriver den suicidala processen som en fas där tiden kan vara från några veckor till flera år. Genom att endast tanken om självmord existerar till att ett möjligt försök genomförs. Hela förloppet är inte synligt för omgivningen utan endast i slutskedet, vilket gör det svårt att tolka personens behov av vård. Det är först i processens slutfas när tankar har blivit till konkret handling som omgivningen kan reagera. Självmordstankar kan alla ha någon gång under sitt liv. Skillnaden är när personen som har tankarna börjar känna att självmord verkligen är ett alternativ till att leva. Myter Det finns många myter om självmord. En är dem är att det alltid finns ett rationellt och väl övervägt beslut om att avsluta sitt liv. Men faktum är att många självmordsförsök och även självmord begås under psykisk störning där någon form av missbruk t ex alkohol är inblandat eller som en impulsiv handling under stress. Påståenden om att det inte skulle gå att hindra en person som bestämt sig för att begå självmord är osanna enligt NASP (1996). Samtidigt hävdar NASP (1996) att % av de personer som begått ett suicidförsök dör inte p g a självmord senare i livet. Detta visar på betydelsen av bemötanden samt att när en person bestämt sig, innebär det att anhöriga eller vården ska ingripa. Ytterligare en myt är ifall personen talar om att begå självmord så gör man inte allvar av det, eller tvärt om. Men riktigt så är det inte i verkligheten. Samtidigt finns det bevis för att de personer som försöker begå suicid har talat om detta tidigare betonar NASP (1996). Den vanligaste orsaken till suicidförsök är depression (SoS, 2003). Flera undersökningar visar på att var 16:e kvinna och var 25:e man blir någon gång under livet drabbad av en allvarligare depression (NASP, 2004). Signalerna från en självmordsnära person kan vara svåra att tolka då de ofta är kluvna. Å ena sidan vill personen ha hjälp men samtidigt avstår från erbjuden hjälp samt att omgivningen kan invaggas i en falsk trygghet och tro att det värsta är över. Under tiden är den självmordsnära personen i full färd med att planera sitt självmord förklarar NASP (1996). En vanligt förekommande åsikt är att det anses farligt att prata eller skriva om självmord. Med uttrycket väck inte den björn som sover kan istället vara ett uttryck för rädsla, då detta anses väcka lust att begå självmord (NASP, 2007). Samtidigt behöver de patienter som söker vård för sin ångest eller depression just få tala om sina inre känslor och ämnets innebörd (NASP, 2007). 6

7 Riskfaktorer Då en person väljer att begå självmord kan det uppfattas av omgivningen som en rationell handling. I de flesta fall är det dock inte så utan många självmord sker under svår ångest, under en svår psykisk störning eller då personen lever i en outhärdlig livssituation. Personen är helt utan stöd från sin omgivning eller stöd på rätt sätt som den utsatte hade behövt. Hela 90 % av dem som begår självmord, gör det under psykisk störning (NASP, 2007). Vanliga orsaker till ett självmordsförsök kan vara; störd sömn, alkohol eller drogpåverkan, in eller utskrivning på en psykiatrisk mottagning, mobbning, smärta eller andra allvarliga kroppsliga syndrom samt förlust där både förlust av mänskliga relationer men även materiella ting kan skapa trauman (SoS, 2003). Det finns även sjukdomsrelaterade orsaker. Exempel på sjukdomar är depression, ångestsjukdomar, beroendesjukdomar, psykoser, ätstörningar, personlighetsstörning, neuropsykiatriska sjukdomar, somatisk sjukdom, cancer och neurologiska sjukdomar. Tillsammans med yttre stressfaktorer av olika karaktär förstärks känslan av att vilja fortsätta att leva (NASP, 2007). Behandling, erfarenheter och kompetens Det finns också risk att en självmordsnära person lämnas åt sitt öde och att deras självmordstankar övergår till handling. Ett dåligt bemötande från sjukvårdspersonalen kan leda till negativ inställning mot framtida behandlingsåtgärder s k överföringsreaktioner. Det är angeläget att sådana reaktioner blir igenkända i upplevelsen av självmordsbenägna patienter (Ottosson, 2003). En tydlig struktur i behandlingsarbetet har visat sig vara centralt för självmordsnära patienter, liksom att etablera en hållbar relation. Eftersom detta kan påstås vara avgörande för en lyckad behandling bör det göras stora ansträngningar för att säkerställa detta redan i tidigt skede. Det är viktigt att visa att det finns tid till att lyssna och att inta en icke dömande hållning, då patienten upplever skam och mindervärdeskomplex och vill lämna sjukhuset snarast (SoS, 2003). Socialstyrelsen har satt upp rutiner och riktlinjer för hur vi ska förhindra självmord enligt Allgulander (2005). Självmordsbenägenhet är ofta mycket komplext. Problemet ser olika ut för varje patient och med tanke på detta bör också behandlingsalternativen vara varierade (NASP, 2007). Det sätts upp mål med behandlingen som hellre ställs lågt än för högt för att undvika besvikelser. En klar information, tydliga gränsdragningar och ärlighet är viktigt för att patienten ska känna sig trygg. Det är vanligt att behandlingsplanen utformas som ett kontrakt. Där blir de närstående delaktiga och kan kontakta sjukvården om patientens tillstånd förändras eller om planen inte följs (SoS, 2003). Målet med behandlingen är alltid att bevara livet och att stärka patientens möjligheter att orka leva vidare. Sjuksköterskan i sitt arbete med självmordsnära patienter ansvarar för tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga samt observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd vidare uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005,s 11). 7

8 Samhällets bemötande av självmord Bemötandet i vårt samhälle angående självmord varierar i t ex avståndstagande eller uppmärksamhet. Etiska frågor står i fokus; om det är fel eller rätt, är det fegt eller modigt med att ta sitt liv? Genom att medvetandegöra omgivningen om våra upplevelser, bearbeta känslor och förståelse, kan personalen bemöta patienten på bästa möjligt sätt, vilket i sin tur påverkar patientens upplevelser av vården men även möjliggör ett tillfrisknande (Beskow, 2000). Sjuksköterskans erfarenhet av självmord När en sjuksköterska ska etablera en relation är hennes upplevelse av stor betydelse för hur relationen blir. Hur sjuksköterskan använder blicken, rösten och kroppen, visar om denne känner medkänsla och empati. Upplevelserna finns i det ordlösa, de sträcker sig in i normerna. I upplevelsen finns känslan av närvaro vare sig det önskas eller inte i våra reaktioner (Jahren Kristoffersen, 1998). De flesta definitioner av upplevelse verkar enade om att innehålla en tendens av att reagera på ett visst sätt när personen utsätts för en viss stimuli. En persons upplevelse gentemot en annan person involverar ett utrymme att reagera för eller mot denna person. Det är en användbar kunskap eftersom den visar att attityderna två personer emellan bygger på främst tre byggstenar, information, kunskap och tankar om den andra personen. Sjuksköterskor arbetar i en miljö där de kan ställas inför möten med självmordsnära patienter. Under dessa ibland mycket korta möten tar sjuksköterskans upplevelse mot patienten form och kan komma att följa hela sköterska/patient relationen och den vård som följer (Andersson, 2000). Sjuksköterskan kan spela en stor roll i det preventiva arbetet för att förhindra att patienten väljer att begå självmord eller gör ytterligare ett självmordsförsök, om sjuksköterskan är uppmärksam på symtomen hävdar Broch (1972). Kommunikationsaspekten är också en viktig del i det preventiva arbetet. Den självmordsnära patienten har ofta kommunikationssvårigheter med sig själv och omgivningen. För att kunna tolka signalerna krävs beredskap och träning. Kommunikationsbrister har en stark korrelation med utbildningsbrister (NASP, 2007). Oavsett var sjuksköterskan arbetar så har denne en större anledning att observera tecken på att patienten kan vara i riskzonen för att utföra en självmordshandling. När en patient blir inlagd på sjukhus är det ofta en sjuksköterska som möter patienten först och om det då kan uppmärksammas tecken på risk för självmord, kan behandling sättas in i ett tidigare skede (Broch, 1972). Sjuksköterskans egna känslor inför patienten såsom rädsla och att inte räcka till måste denne sätta åt sidan till förmån för patienten. En sjuksköterska bör få patienten att känna sig säker och trygg samt vänligt bemött. Sjuksköterskan bör hela tiden uppmuntra patientens självtillit och har sjuksköterskan etablerat en god kontakt med patienten så faller det sig naturligt att denne också samtalar med anhöriga (Broch, 1972). Sjuksköterskor har ett ansvar att anpassa sitt sätt att vara till den aktuella situationen. Om sjuksköterskan känner sig bekymrad över vad patienten säger eller är orolig måste hon försöka att uppträda lugnt och vara närvarande. Professionellt uppförande innebär just detta; att kultivera sitt uppförande (Jahren Kristofferson m fl, 2005). Sjuksköterskan måste vara medveten om sitt beteende och sin icke verbala kommunikation. Det gäller att ha så mycket människo- och situationskun- 8

9 skap att man kan förstå vilken betydelse ens egna attityder kan ha på andra. Det är en konst i att vara omsorgsfull även när man inte har lust eller ork till det som krävs (a a). Vissa karaktärsegenskaper kan beskrivas som grundläggande för att en sjuksköterska ska kunna etablera terapeutiskt goda relationer till sina patienter. Dessa är empati och en otvungen och naturlig förmåga till omtänksamhet. Vidare betyder det inte att den blivande sjuksköterskan måste vara ett helgon eller att de flesta inte skulle kunna bli bra sjuksköterskor. Vad det däremot betyder är att alla inte kan bli ovanstående (Jahren Kristofferson m fl, 2005). När en patient har nedsatt förmåga att ta hand om sig själv eller möjligheterna att själv bestämma är små, vilket sker t.ex. efter ett självmordsförsök. Där har sjuksköterskan ett stort maktövertag som de tillsammans med sitt kunskapsövertag som måste användas till patientens bästa (Jahren Kristofferson m fl, 2005). Sjuksköterskans har för uppgift att främja hälsa, förebygga sjukdom samt återställa hälsa men även att lindra lidande (Svensk Sjuksköterskeförening, 2008). SYFTE Syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelser av att vårda självmordsnära patienter inom somatisk vård. METOD Metoden som valts för att undersöka sjuksköterskors upplevelser av självmordsnära patienter är en litteraturstudie. En systematisk litteraturstudie är baserad på primära källor i form av både vetenskapliga artiklar och vetenskapliga rapporter som i sin tur består av flertalet vetenskapliga artiklar. En primär källa utgör en studie då den forskare som publicerat artiklarna även genomfört studien (Axelsson, 2008). I tillämpad kvalitativ forskning inom hälso och sjukvård beskrivs en definition av en systematisk litteraturstudie av Axelsson (2008, s.174). För att en undersökning skall falla inom den ram som Axelsson (2008) valt att lägga som en systematisk litteratur studie så ingår följande val. 1. Att den text som ingår skall göras systematisk samt att urvalet är definierat i förväg. 2. Litteraturstudiens syfte skall vara tydligt utformat och den väg som leder till de artiklarna som ingår i undersökning skall vara tydliga. 3. Det skall presenteras hur artiklarna inkluderades samt exkluderades. 4. Vidare skall de artiklarna som inkluderades även analyseras och kvalitetsgranskas. Genomförande processen Litteraturstudien genomfördes enligt SBU:s (1993) sju steg översatt av Willman m fl (2006): 1. Precisera problemet 2. Precisera studiens inklusions -och- exklusionskriterier 3. Formulera en plan för undersökningen 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen 9

10 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Precisera problemet Ämnet valdes av intresse, där en pilotsökning gjordes för att undersöka om det fanns studier som skulle kunna svara på syftet. Sökningen gav många träffar. Resultatet som efterfrågades var sjuksköterskors upplevelser till självmordsnära patienter. Inklusions- och exklusionskriterier Artiklar som behandlade självmordsförsök och självmordsnära patienter inkluderades medan artiklar som belyste sjuksköterskans upplevelse till patienter som skadar sig själva, d v s patienter som har självskadebeteende exkluderades. De artiklar som har inkluderats är baserade på sjuksköterskans upplevelse och där annan vårdpersonal har exkluderats. Även artiklar med aktiv dödshjälp motsvarade inte syftet samt artiklar över 20 år ansågs inaktuella. Plan för undersökningen För att genomföra litteraturstudien valdes en modell enligt Willman (2006). Modellen innefattar fyra steg som beskrivs nedan: Identifiera tillgängliga resurser: Resurserna som är tillgängliga finns att tillgå i Malmö högskolas bibliotekskatalog, artiklarna finns att skriva ut via skolan. Artiklar som söks är skrivna på engelska. Dessa två komponenter gör att det blir en direkt tillgång till materialet. Identifiera relevanta källor: Medline är en av de största databaserna som rör både ämnen som medicin och omvårdnad. En av de största databaserna inom Medline är Pubmed. Databasen CHINAL däremot är huvudsakligen inriktad på omvårdnad (Willman m fl, 2006). För att kunna använda Pubmed på ett korrekt sätt drogs det nytta av Karolinska Institutets MeSH:s termer. Litteratursökningen kom även att ske på PsycINFO:s databas, som är inriktad på psykologi (Willman m fl 2006). Avgränsning in området: Fokus i arbetet är sjuksköterskans upplevelse av självmordsnära patienter, avgränsningarna görs för att hitta huvuddragen i sökningen. Utveckling av sökväg för varje söksystem: Detta innebär att lära sig och förstå hur var och en av de olika sökmotorerna fungerar samt vilka sökord som är relevanta och dess kombinationer. Där sökorden användes som MeSH termer och kontrollerades på Karolinska Institutets hemsida för att fastställa den korrekta engelska MeSH termen. MeSH termerna kombinerades med hjälp av AND. Litteratursökningen Sökningen genomfördes i CHINAL, Medline, PsycINFO och Pubmed. De MeSH termer som användes var: Nurse, attempted suicide patients, experience, attempted suicide, suicide attempt, suicidal. 10 1

11 Artiklarna söktes med limits så de inte var äldre än tjugo år gamla. Vid läsning av abstrakten visade det sig att vissa av artiklarna inte motsvarade syftet och då sorterades dessa bort från granskningen. Sökschemat dokumenterades enligt tabellen som redovisas på s 11. Under rubriken använda artiklar så kommer det totala antalet att summeras till fler än det totala antal som finns under bilaga 3 även känd som gransknings matris då samma artikel åter fanns i flera sökningar. Tabell 1 Datum Databas Sökord Limits Träffar Lästa Titlar Nurse AND attempted suicide patients Pubmed Pubmed Nurse AND attempted suicide patients AND experience Engelska från år 1990 Engelska från år 1990 Lästa Abstract Använda Artiklar CHINAL Nurse AND attempted suicide patients AND experience Från år Nurse AND suicidal AND experience Nurse AND attempted suicide CHINAL CHINAL All in abstract från år 1990 All in abstract från år Nurse AND suicide attempt Nurse AND suicide attempt AND experience Medline Medline Från år 1990 Från år PsycINFO Nurse AND suicidal AND experience All in abstract från år

12 Tolka bevisen Carlsson & Eiman (2003) har upprättat en mall för granskning utav vetenskapliga artiklar. Denna mall är till stor hjälp, då den vetenskapliga graden skall indelas. Graderingen är treskalig, då grad 1 har den högsta vetenskapliga kvaliteten och motsvarar % i poäng. Grad 2 motsvarar % i poäng och sist grad 3 som har % i poäng(willman m fl, 2006). Om artikeln fick under 60 % i poäng, då sorterades den automatiskt bort (bilaga 1, 2). Exempel från granskningsmallen: Finns det en tydlig avgränsning i forsknings problemet? Är metoden och urvalet tydligt beskrivet? Under granskningsdelen föll två artiklar bort då de inte gav svar mot syftet. Mallen kan anses modifierad, då ingen lungcancerpatient undersöktes vilket resulterade i att 3 poäng togs bort från den totala poängen. I den granskningsmall som ändvändes för kvantitativ bedömning tog även confounder samt tolkning av resultat bort, vilket resulterade i en reducering av ytterligare fyra poäng. I granskningsmatrisen (bilaga 3) finns en översikt av de artiklar som återfinns i resultatet. Sammanställning av bevisen För att kunna sammanställa ett resultat av artiklarna användes tillämpad kvalitativ metod inom hälso och sjukvård (Axelsson, 2008). Där poängteras att det är angeläget att identifiera de viktigaste resultaten från varje studie och sedan sammanställa dessa till en ny helhet. Detta görs under teman och rubriker som ska skapa en helhet för läsaren. Först lästes artiklarna flera gånger, sedan markerades de avsnitt i texten som berörde syftet. I nästa moment sammanfattades texten och skrevs ut på olikfärgade papper. De tidigare markerade avsnitten klipptes ut och lades ihop i kategorier. Axelsson (2008) säger vidare att resultatet skall vara objektivt och inte påverkas av författarens åsikter och värderingar. Formulera rekommendationer Inga rekommendationer har gjorts utan resultatet diskuteras i en slutdiskussion. RESULTAT Under nedanstående kategorier kommer det sammanställda resultatet att presenteras. Positiva upplevelser Generellt framkom det i flera studier att sjuksköterskan har positiva upplevelser av självmordsnära patienter som har gjort ett suicidförsök. Andersson (1997), Mc Laughlin (1994), Samuelsson m fl (1997), Sun m fl (2007) och Suominen m fl (2007) har snarlika resultat i sina undersökningar. Sjuksköterskan hade enligt Andersson, (1997) och Sun m fl (2007) ett accepterande synsätt mot patienter som är självmordsnära. Sjuksköterskorna själva ansåg att självmordsnära patienter blev behandlade med samma empati och på ett likvärdigt sätt som andra kategorier av patienter, (Samuelsson m fl 1997 samt Sun m fl 2007). 12 1

13 Enligt Samuelsson m fl (1997) påtalade sjuksköterskorna att de gör sitt bästa så att patienten under sin vårdtid ska uppleva trygghet, förståelse samt säkerhet i den vård som ges. Samuelsson m fl (1997) menar även att sjuksköterskornas upplevelser av patienterna avspeglar sig och har en stor inverkan på patienternas tillfrisknade, eftersom patienterna är väldigt känsliga för avvisande beteende. Viktigt var att patienterna upplevde att sjuksköterskorna ville och kunde hjälpa. Sun m fl (2007) fann att sjuksköterskorna ansåg att självmord kunde vara ett accepterande sätt att avsluta sitt liv på, då obotlig sjukdom föreligger. Sjuksköterskorna i Anderssons (1997) studie ansåg även att personer som är självmordsnära inte alltid är psykiskt sjuka. Sun m fl (2007) fann även att sjuksköterskorna upplevde att inte alla patienter som talade om att begå självmord fullföljde detta. Sjuksköterskorna ansåg i Samuelssons m fl (1997) undersökning att patienter som begår självmordshandling är i behov av vård. Detta behov av vård fanns även då självmordsförsöket inte är av en allvarligare art. Detta resultat visade även Sun m fl (2007) i sin undersökning. Sjuksköterskorna som i sitt arbete har en hög frekvens av självmordsnära patienter och då ofta mötte dem i sitt arbete hade en mer positiv upplevelse gentemot nämnda patientgrupp, i jämförelse med de sjuksköterskor som inte har den frekventa kontakten med självmordsnära patienter (Samuelsson, 1997). Enligt Mc Laughlin (1994) finns skillnader i hur de sjuksköterskor med lång arbetslivserfarenhet och de som inte arbetat som sjuksköterska en längre tid, uppfattar självmordsnära patienter. Det var 71 % av de sjuksköterskor som blev tillfrågade om de ansåg att patienten som gjort ett suicidförsök hade för önskan att dö, höll inte med om detta påstående, medan deras mer arbetslivserfarna kollegor till 92 % inte ville erkänna denna ståndpunkt (a a). I stället ansåg 75 % av de arbetslivserfarna sjuksköterskorna att patientens avsikt med självmordshandling var att vinna sympati från omgivningen. I den oerfarna gruppen av sjuksköterskor ansåg bara 49 % att detta påstående stämde (Mc Laughlin, 1994). Mc Laughlin (1994) har även påvisat att det fanns en korrelation mellan sjuksköterskans arbetslivserfarenhet, dennes ålder och högre grad av positiva upplevelser. En längre arbetslivserfarenhet och en högre ålder på sjuksköterskan genererar i mer positiva upplevelser. Negativa upplevelser Även då de flesta sjuksköterskor har positiva upplevelser till självmordsnära patienter så finns även erfarenheter som är negativa i olika varierande upplevelser. Sjuksköterskorna kan uppfatta patienter med självmordsnära beteende som irriterande (Sun m fl, 2007). Sjuksköterskorna beskriver bl a att patienterna kan upplevas som besvärliga att vårda och att det även förekommer att sjuksköterskorna upplever en aggressivitet mot dessa patienter (Samuelsson m fl, 1997, Suominen 2007). En del sjuksköterskor uppgav att det inte ingår i sjuksköterskans yrkesroll att stoppa alla patienter som gör ett självmordsförsök (Sun m fl, 2007). I undersökningen av Mc Laughlin (1994) hade en sjuksköterska uttryckt följande citat: Why does he never do it right and save us a lot of trouble (s.1115). 13 1

14 Det fanns även med i studien att äldre sjuksköterskor visade sig vara starkt emot självmordsförsök som utfördes på en offentlig plats (Mc Laughlin, 1994). Patientbundna faktorer som påverkar sjuksköterskans upplevelser I två av de artiklarna som finns med i detta resultat användes tre fallbeskrivningar för att jämföra sjuksköterskans villighet att vårda, sjuksköterskans förståelse för patienten samt sjuksköterskans förmåga att bedöma suicidrisk ut ifrån de olika fallen (Samuelsson m fl, 1997). De tre patienterna som beskrevs i fallen hade vid tidpunkten för utförd studie redan avlidit p g a lyckade suicidförsök. Dock var personalen som ingick i studien inte informerad om situationen (Samuelsson m fl, 1997). Fall 1 Karin. Karin var 45 år och inkommer på sjukhus efter att ha tagit en överdos av benzodiasepiner. Karin var också alkoholberoende. Fall 2 Hans. Hans var 21 år gammal och blir inlagd på sjukhus efter att ha skurit sig själv i handlederna under ett svartsjukedrama. Vid skadetillfället var även Hans berusad. Fall 3 Karl. Karl var 47 år och hade försökt suicidera genom en koldioxidförgiftning. Karl hade även diagnosen depression. Sjuksköterskorna var minst villiga att vårda Karin och de hade även minst förståelse för hennes fall. Den mest positiva upplevelsen speglades i Karls fall då sjuksköterskorna var mer villiga att vårda honom samt hade en större förståelse för hans handlande. Sjuksköterskorna ansåg att det fanns en föreliggande suicidrisk hos alla patienterna men att den var störst hos Karl samt att den var lägst hos Hans (Samuelsson m fl 1997). Utbildning Under ovanstående studier kunde forskarna se en stark önskan om mer kunskap kring självmordsnära patienter. En av tre psykiatrisjuksköterskor efterfrågar mer kunskap kring självmordsnära patienter och sju utav tio sjuksköterskor anser sig behöva mer kunskap inom området (Samuelsson m fl, 1997). Av de sjuksköterskor som ingår i dessa två undersökningar anser 75 % att deras utbildning är otillräcklig för att kunna ge en korrekt omvårdnad åt självmordsnära patienter. Det är 25 % som anser sig besitta de kunskaper som krävs för att vårda en patient som försökt att ta sitt liv (Samuelsson m fl, 1997). I artikeln av Sun m fl (2007) upplevde 91 % av sjuksköterskorna att de skulle behöva extra utbildning i sociala färdigheter d v s en social kompetens där kommunikation är ett inkluderat begrepp. I samma artikel visade även resultatet på att sjuksköterskor med högre utbildning hade en mer positiv upplevelse till självmordsnära patienter. Erfarenhet De upplevelser som sjuksköterskan har av självmordsnära patienter kan relateras till den arbetslivserfarenhet som sjuksköterskan har (Andersson, 1997, Mc Laughlin, 1994). Sjuksköterskor med längre erfarenhet av akutsjukvård hade mer positiva upplevelser än de sjuksköterskor som inte hade arbetat med akutsjukvård en längre tid. Samtidigt kunde Andersson (1997) se att hos psykiatrisjuksköterskorna 14 1

15 fanns en benägenhet att vara positiv i sin upplevelse till självmordsnära patienter i början av sitt arbetsliv, vilket kom i ett senare skede att trappas ned betydligt enligt studien. Enligt Samuelsson m fl (1997) har sjuksköterskor som vårdar självmordsnära patienter en frekvent mer positiv attityd än de sjuksköterskor som inte kommer i beröring med patientgruppen. Sun m fl (2007) fann att sjuksköterskor som vårdat mindre än 10 personer som inkommit för självmordsförsök var mer positiva än de som vårdat fler än 10 patienter. Mer erfarna sjuksköterskor ansåg även att självmordsnära patienter inte egentligen önskade att dö i större utsträckning än sjuksköterskor med mindre erfarenhet (Mc Laughlin, 1994). Arbetsmiljön En av faktorerna som påverkar sjuksköterskans upplevelse är själva arbetsmiljön. Det är en stressig miljö och det finns ingen möjlighet till en nära och undersökande kontakt med patienten enligt Wai-chi Chan m fl (2008). I deras undersökning uttalade flera sjuksköterskor om hur de kände sig maktlösa inför en närmare observation och även önskade en typ av intervjulokal vid ankomstsamtal. Dels för att lokalisera patientens behov av stöd och hjälp. Samt att en självmordsnära person inte har generellt samma beteende, vilket gör dem svåra att upptäcka i en trång och stressig miljö. Redan år 2003 visade Anderson m fl i sin artikel att sjuksköterskan känner sig maktlös och att deras tid med patienten inte är tillräcklig för de självmordsnära personerna. Tiden och det privata samtalet är två gemensamma faktorer för bägge artiklarna. Vidare påtalas en avsaknad av resurser till nämnda patientgrupp inom kåren av sjuksköterskor enligt Anderson m fl (2003) samt Waichi Chan m fl (2008). Genusperspektiv Det kunde påvisas enligt Samuelsson m fl (1997) samt Suominen m fl (2007) att de kvinnliga sjuksköterskorna inom akutsjukvård och inom psykiatrin har mer positiva upplevelser än deras manliga kollegor. Samtidigt gjordes en jämförelse enbart mellan de två kategorierna av sjuksköterskor, vilket gav resultatet att ingen skillnad kunde påvisas mellan de kvinnliga akutsjukvårdssköterskorna och psykiatrisjuksköterskorna (Samuelsson m fl, 1997), vilket är att beakta som intressant information även för framtida undersökningar. Religion Enligt Sun m fl (2007) påverkar religionen sjuksköterskans upplevelser till självmordsnära patienter. Det kunde urskiljas ett starkt samband mellan sjuksköterskans bemötande och dennes religiösa inställning. De sjuksköterskor som inte hade någon religiös ståndpunkt var mer positiva i sina bemötanden till självmordsnära patienter än de sjuksköterskor som hade en tro med religiös karaktär (a a). 15 1

16 DISKUSSION Under nedanstående rubriker kommer resultatet och hur arbetet har haft sin gång diskuteras. Metoddiskussion Litteratursökningen genomfördes via Pubmed, CHINAL, PsycINFO samt i Medline. Genom den första sökningen kunde de flesta artiklar som innefattar resultatet urskiljas. I de efterkommande sökningarna återfanns samma artiklar. Dessa databaser gav ett relevant resultat, vilket gjorde att syftet kunde besvaras. Tidsperioden som valdes ansågs vara behövlig för att besvara syftet. Artiklar från och med 1990 valdes, då äldre artiklar ofta är mycket svåra att få tag på. Sökningen hade en vidd, då valet föll på sjuksköterskan och inte inkluderar annan vårdpersonal direkt samt självmordsnära patienter. Samtidigt exkluderades t ex självskadehandling eller beteende eftersom Ottosson (2010) anser att patienten inte har en önskan av att dö i första skedet av en självskadehandling. Sökorden som användes valdes ut ifrån ovanstående förklaring, sökningarna valdes att göras med endast sjuksköterskan då titel ger svar på vilken sjuksköterska som är inkluderad. Detta gjordes då sjuksköterskorna som är inkluderade är de som arbetar inom somatiskvård, vilket inkluderar flera olika områden som faller på allmännsjuksköterskans uppdrag. Sjuksköterska som sökord i kombination med självmordsnära/självmordsförsök och upplevelse då dessa är nyckelord för denna studie och är därför relevanta. Granskningsprotokollet gav en överblick av artiklarnas kvalitet och gav möjlighet att sortera ytterligare bland materialet i jämförelse mot syftet. Artiklarna var kvantitativa utom en som var kvalitativ samt att många av dem använde samma frågeformulär och kunde därför jämföras med varandra. Det fanns en avsaknad av kvalitativa artiklar eftersom forskningsområdet är nytt när det gäller den allmänpraktiserande sjuksköterskan. Forskningsämnet som valdes är ett nytt och outforskat ämne ur allmänsjuksköterskans perspektiv, vilket resulterar i att få artiklar finns som svarar mot syftet. Ett stort antal av de artiklar som framkom i sökningen var tillämpade psykiatrisjuksköterskans upplevelse och föll därför inte under studiens syfte. Forskningsämnet som sådant är inget nytt område men den valda gruppen av sjuksköterskor är inte en naturlig urvalsgrupp, eftersom ämnet traditionellt sätt anses tillhöra psykiatrisjuksköterskans arbetsområde. Medvetenhet finns kring de valda studiernas bortfall, vilket i sin tur kan ha påverkat kvalitén i forskningsresultat, som i nästa led kan ha påverkat tillförlitligheten av resultatet. De faktorer som b l a kan ha påverkat resultatet är den egna tolkningen och översättningen av lästa artiklar. En annan infallsvinkel är den egna uppfattningen samt förförståelsen av det valda forskningsområdet. Valet av att göra studien ensam kändes riktigt och förkunskaperna skulle bli till en hjälp. Allt eftersom arbetet fortskred uppstod frågor kring ämnet som hade varit fördelaktigt att kunna diskutera med ytterligare en part i arbetet. Insikten blev komplex och utbytet av tankar och tolkningar blev begränsade. Tillsammans med en partner hade studien kunnat utvecklas vidare och stringensen i arbetet kan ha blivit påverkat. Med ett tankeutbyte hade metoden kunnat ta en annan riktning i 16 1

17 litteraturstudien. Argumentet för detta är att urvalet av artiklar kan ha blivit begränsade, tolkningsförmågan kan ha varit bristfällig samt att artiklar som kunde ha tillfört material till studien, kan ha blivit exkluderade. Avsaknaden av olika infallsvinklar ger en begränsning samt att den egna förkunskapen inte blev ifrågasatt är i sig en begränsning. Resultatdiskussion Syftet med genomförda litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans upplevelse till självmordsnära patienter. I resultatet framkom generellt positiva upplevelser till den nämnda patientgruppen. Även då de flesta sjuksköterskor hade positiva upplevelser kring de självmordsnära patienterna fanns även en del negativitet. I resultatet kunde även komponenter såsom religion, ålder, erfarenhet, utbildning och arbetsmiljö identifieras som grund för den upplevelse som sedan sjuksköterskan återspeglade i sitt bemötande. Resultatet är av två olika varianter av upplevelser. Den ena sidan visar på att sjuksköterskan har ett accepterande synsätt och en positiv inställning till självmordsnära patienter. Motsatsen beskriver studierna som ingår i resultatet att sjuksköterskan upplever ilska och misstro mot patienter som inkommer på sjukhus efter ett självmordsförsök. Samuelsson m fl (1997) påtalar vikten av sjuksköterskans upplevelse, då den självmordsnära patienten är känslig för avvisande bemötande. En bristfällig empati från sjuksköterskans bemötande kan leda till att relationen mellan sjuksköterskan och patienten kompliceras. Vidare att detta tolkas och i sin tur avspeglas i den omvårdnad som patienten erhåller. En annan viktig komponent som kan avgöra upplevelsen av nämnda patientgrupp är den stressrelaterade arbetssituation som sjuksköterskan har i sitt vardagliga arbetsliv. Enligt Wai-chi Chan m fl (2008) anser flera sjuksköterskor att tiden till varje patient inte är tillräcklig för en närmare observation, vilket försvårar arbetet med att upptäcka de självmordsnära patienterna. Ett snarlikt resultat beskrevs år 2003 av Anderson m fl, där just stress och en avsaknad av tillräckligt med tid för samtal var en av de påtalade orsakerna till varför det var svårt att urskilja de självmordsnära patienterna. Samuelsson m fl (1997) beskriver att positiva upplevelser från sjuksköterskan påverkar omvårdnaden positivt. I artikeln, som återfinns i resultatet, använder sig forskarna av patienternas fallbeskrivningar. De utvalda patienterna hade vid tidpunkten för studien redan avlidit till följd av s k lyckade självmordsförsök. Dessa fakta kom inte deltagarna i studien till kännedom. De ämnen som forskarna valde att koncentrera sig på var sjuksköterskans villighet att vårda patienten, sjuksköterskans förmåga att visa förståelse för densamma samt bedöma självmordsrisken för patienten. De utvalda studierna visar på skillnader i hur sjuksköterskan väljer att bemöta de olika patienterna samt i vilken grad av risk för suicid som föreligger. Sjuksköterskan är minst villig att vårda kvinnan med alkoholproblem och hon blir även visad minst empatiska reaktioner. Roten till detta anses ligga i samhällets värderingar kring kvinnor och missbruk. Genom att medvetet omvärdera sina fördomar så kan sjuksköterskan också bearbeta dem så att de inte drabbar patienten på ett icke gynnsamt sätt. Personliga föreställningar fanns kring att sjuksköterskor har generellt negativa upplevelser av självmordsnära patienter. Denna föreställning blev till stor del för- 17 1

18 kastad under sammanställningen av resultatet. Samtidigt upplevdes en upprördhet kring en sjuksköterskas uttalande kring en patient ur rapporten av Mc Laughlin (1994) och översatt enligt personlig tolkning som Varför gör han det inte rätt och besparar oss en massa besvär. Väcker tankar kring varför en sjuksköterska kan ha en sådan uppenbart negativ upplevelse, utan att reflektera kring vilken påverkan detta har för patienten och dess tillfrisknade. Det är inte enbart ett syniskt tankesätt, utan också även en kränkning för de inblandade. Ett annat förhållningssätt är att vinkla situationen ur ett patientperspektiv. Då den självmordsnära kommer att göra ett nytt försök igen. Ur ett etiskt förhållningssätt kan även ovanstående citat tolkas som en empatisk syn på patientens livssituation, då sjuksköterskan uppmärksammar patientens lidande och dennes misslyckande då önskan om att dö är så stark. Överlag ansåg sig personalen i de studier som granskats vara i ett behov av mer utbildning inom området, vilket visar på brister som borde kompletteras inom snar framtid. Resonemanget grundar sig på de patientbundna faktorer som varierar samt att sjuksköterskan med en grundutbildning kan ha svårt att göra en suicidriskbedömning av patienten (Samuelsson m fl, 1997, Sun m fl, 2007). I sjuksköterskans kompetensbeskrivning påpekar SoS (2005) att denne skall kunna tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov. Det blir en motsättning när allmänsjuksköterskorna anser sig själva inte besitta kunskapen med att vårda och hantera denna patientgrupp korrekt. Dessa uttalanden återkommer i flera artiklar, vilket borde uppmärksammas mer, eftersom sjuksköterskans upplevelse påverkar dennes bemötande av patienten. Kunskap inom området befrämjar en positiv upplevelse av patienten, som i nästa led påverkar bemötandet i en positiv riktning och skapar en trygghet i relationen sjuksköterska/patient. Vad som förbises är kompetenser som berör den kliniska blicken och kommunikation i relationen patient/sjuksköterska. Vidare anser sig allmänsjuksköterskan sakna tid och kompetens för att förstå patientens sjukdomsupplevelse (Wai-chi Chan m fl 2008). Ovanstående konklusion överrensstämmer med egna erfarenheter inom vården. Då arbetsmiljön innebär en hög belastning samt att den psykiska delen i omvårdnaden blir åsidosatt p g a bristande kunskaper. Ett holistiskt synsätt som förespråkas brister när kunskapen och erfarenheten inte är tillräcklig inom den kliniska vården. Den kan innefatta patienter med psykiatriska problem som har speciella behov, vilket innebär för den patienten en sämre vård. I sjuksköterskans kompetensbeskrivning av SoS (2005) beskrivs att sjuksköterskan ska ha en förmåga att kommunicera med patienter, närstående och personal på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt. Det återspeglar att kunskap och erfarenhet bör kombineras med samtalsmetodik tidigt i utbildningen. Kommunikation är en viktig del och är oftast en grundkomponent som efterfrågas av sjuksköterskorna själva. De efterfrågar även sociala färdigheter (Sun m fl, 2007) som består bl a av kommunikation. NASP (2007) betonar att kommunikationsbrister är starkt korrelerade till bristfälliga kunskaper. Utifrån ett studentperspektiv får det medicinsktekniska arbetet en huvudroll i utbildningen. Många av studenterna glömmer bort att kommunikationen skapar den kliniska blicken, vilket gör att fokuseringen tappar sin dynamik till helheten. Då det upplevs att medicinsktekniska har en högre status än rena omvårdnadsåtgärder. Egentligen ska dessa två vårdande egenskaper kombineras med varandra för att kunna ge den studerande ett stabilt fundament. Egna erfarenheter kan styrka att den medicinsktekniska vården är prioriterad eftersom det anses att kommunikationens olika delar kommer ur erfarenhet inom 18 1

19 området. Kanske hade efterfrågan varit lägre i procenttal (Samuelsson m fl, 1997, Sun m fl, 2007) om kunskapen av att tolka patienten genom kommunikation och sociala färdigheter haft en likvärdig status som den medicinsktekniska vården. I två av studierna är det de oerfarna sjuksköterskorna som känner att kunskapen brister med att bemöta de självmordsnära patienterna (Samuelsson m fl, 1997, Sun m fl, 2007). Eftersom det krävs en stabil grund i omvårdnad och medicinsk teknik för att kunna bli professionell i sitt yrkesutövande. FRAMTIDA VÄRDE Förhoppningarna är att denna studie ska medverka till att fler inom yrket ska bli medvetna om sina upplevelser till självmordsnära patienter. Genom utökad kunskap inom området ges det förutsättningar att kunna ändra och skapa en atmosfär till bättre bemötande och kvalitativa relationer till nämnda patientgrupp. 19 1

20 REFERENSER Aish, A., Ramberg, I-L., & Wasserman, D. (2002) Measuring attitudes of meantal health care staff towards suicidal patient. Archives of Suicide Research, 6, Allgulander, C. (2008) Introduktion till klinisk psykiatri, Lund: Studentlitteratur. Anderson, M. (1997) Nurses attitudes towards suicidal behaviour a comparative study of community mental health nurses and nurses working in an accidents and emergency department. Journal of Advanced Nursing, 25, Anderson, M. (2000) Nurses attitudes towards suicidal behaviour in young people. International Journal of Nursing Studies, 37, Anderson, M., Standen, P. & Noon, J. (2003) Nurses and doctors perceptions of young people who engage in suicidal behaviour: a contemporary grounded theory analysis. International Journal of Nursing Studies, 40, Axelsson, Å. (2008) Litteraturstudie I Granskär, M & Höglund, B. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Ungern: Dabas printing House Beskow, J. (2000) Självmord och självmordsprevention Om livsavgörande ögonblick. Lund: Studentlitteratur. Broch, S (1972) Sykepleiernes holdning overfor suicidale pasienter. Norske Legeforen. 1972, 92, Bruland-Vråle, G. (1995) Möte med den självmordsnära människan. Stockholm: Bonniers. Cullberg, J. (2003) Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Stockholm: Natur och kultur. Carlsson, S., & Eiman, M. (2003) Evidensbaserad omvårdnad: studiematerial för undervisning inom projektet Evidensbaserad omvårdnad ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola. Malmö: Malmö högskola. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. [översättning: Tamarind] Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening, > < Jahren Kristoffersen, N. (1998) I Jahren Kristoffersen, N. Allmän omvårdnad Del 1, kapitel 4. Stockholm: Liber AB. Jahren Kristoffersen, N. & Nordvedt, F. (2005) I Jahren Kristofferson, N Grundläggande omvårdnad. Del 1, kapitel 5. Stockholm: Liber AB. 20 2

21 Klefbom, J.(2009) Psykologiguiden. > Kåver, A. (2009) Psykologiguiden. > Lökensgård, I. (2008) Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad, Lund: Studentlitteratur. McLaughlin, C. (1994) Casualty nurses attitudes to attempted suicide. Journal of Advanced Nursing, 20, Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa NASP. (1996) När livet känns hopplöst Stöd till självmordsnära med människor. Stockholm: Gotab. Nationellt centrum för suicidforskning och prevention psykisk ohälsa NASP. (2004) Vad gör man om man är deprimerad och har självmordstankar? Stockholm: Grapihum Ljunglöfs AB. > Nationellt centrum för suicidforskning och prevention psykisk ohälsa NASP. (2007) Självmordspreventiva strategier och åtgärdsförslag inriktade mot hälsooch sjukvården, socialtjänsten och skolhälsovården/elevhälsan En kunskapssammanställning gjord för socialstyrelsen av NASP. Stockholm: Grapihum Ljunglöfs AB. Ottosson, J-O. (2003) Psykiatrin i Sverige: Vägval och vägvisare. Stockholm: Natur och Kultur. Ottosson, J-O. (2010) Psykiatri. Stockholm: Liber. Samuelsson, M., Sunbring, Y., Winell, I., & Åsberg, M. (1997) Nurses attitudes to attempted suicide patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 11, Sinovum Media (2010) Sökord: upplevelse. > Socialstyrelsen (2003) Vård av självmordnära patienter En kunskapsöversikt. Artikelnummer > Socialstyrelsen (2004) Termbank. Sökord: Närstående. > Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnummer