Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?

Transkript

1 Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Denna publikation tillhör Handböcker för handläggning. Det innebär att innehållet kompletterar Socialstyrelsens författningssamling med fakta, kunskapsunderlag och kommentarer som stöd för rättstillämpning och handläggning av ärenden hos huvudmän och andra vårdgivare. Kan t.ex. innehålla lagtext, referat av författningar, motivuttalanden, rättsfallsreferat, beslut från JO, tolkningsexempel, kunskapsunderlag m.m. Kraven på vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar. Socialstyrelsen svarar för innehåll och kommentarer. ISBN Artikelnr Omslag: Fhebe Hjälm Tryck: Bergslagens Grafiska, Lindesberg, oktober 2004

3 Förord Socialstyrelsen får allt oftare frågor om vilka arbetsuppgifter olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och tandvården får utföra. Frågorna kommer från företrädare för olika verksamheter, utbildningsanordnare men också från enskilda yrkesutövare. I allmänhet blir svaret att det är verksamhetschefen/motsvarande som svarar för att den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens. Arbetet skall fördelas på ett sådant sätt att de grundläggande kraven på hälso- och sjukvården och tandvården som anges i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område uppnås. Det finns dock vissa bestämmelser som begränsar utrymmet för och friheten i arbetsledningen, t.ex. att en viss arbetsuppgift är förbehållen en viss yrkesgrupp/vissa yrkesgrupper med viss utbildning eller yrkesutövare med viss befattning. Exempel på sådana bestämmelser ges i avsnittet Arbetsuppgifter som är regelstyrda. I det följande skall med hälso- och sjukvård även förstås tandvård. Denna rapport skall förhoppningsvis bidra till en ökad kunskap om hur befintligt regelverk skall tolkas. Kjell Asplund Generaldirektör 3

4

5 Innehåll Förord... 3 Regelverket... 7 Arbetsuppgifter som är regelstyrda... 9 Vem har rätt att ställa diagnos? Socialstyrelsen som tillsyns- respektive legitimeringsmyndighet Slutsatser...18 Allmänt Socialstyrelsens fortsatta arbete Definitioner, termer och begrepp Diagnos Medicinska arbetsuppgifter (SOSFS 1997:14) Formell kompetens (SOSFS 1997:14) Delegering (SOSFS 1997:14)

6

7 Regelverket Ett undantag från den grundlagsfästa principen om närings- och yrkesfrihet i Sverige är bestämmelserna om legitimering för vissa yrken. 1 Antalet regelstyrda yrken är numera 21, varav fyra är yrken med skyddad yrkestitel. Bestämmelserna har olika styrka, där ensamrätt är det starkaste. Följande yrken åtnjuter det starkaste skyddet: läkare, tandläkare, barnmorska, apotekare och receptarie. De flesta vårdyrken sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog etc. omfattas av såväl skyddad yrkestitel som skyddad yrkesbeteckning. Man får således inte kalla sig sjuksköterska om man inte är legitimerad sjuksköterska (skyddad yrkestitel). Naturligtvis får man heller inte kalla sig legitimerad sjuksköterska om man saknar legitimation (skyddad yrkesbeteckning). Tre yrken undantas från titelskyddet, nämligen optiker, kiropraktor och naprapat. Fyra yrken har skyddad yrkestitel utan att ha legitimation: biomedicinsk analytiker, dietist, audionom och ortopedingenjör (det pågår dock för närvarande en utredning i Socialdepartementet beträffande huruvida dessa grupper skall ha legitimation). Det bör framhållas att lagens bestämmelser gäller såväl offentlig som privat vård. De gäller också oberoende av om man är anställd eller utövar yrket i enskild verksamhet. Kompletterande bestämmelser om legitimation som anställningsvillkor i landsting eller kommun finns i en särskild förordning. 2 En motsvarande förordning gäller anställningar i folktandvården. 3 De yrkesgrupper som här berörs är läkare, tandläkare, barnmorskor, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjukhusfysiker och sjuksköterskor. En allmän och grundläggande bestämmelse om ansvaret för hälso- och sjukvårdspersonalen handlar om att personalen själv bär ansvaret för hur man fullgör sina arbetsuppgifter. 4 Arbetet skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och patienten skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. 5 Hälso- och sjukvårdspersonal får bara överlåta en arbetsuppgift till någon annan om det är förenligt med kravet på en god och säker vård. 6 Även 1 Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). 2 Förordning (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m. 3 Förordning (1998:1519) om behörighet till vissa anställningar inom folktandvården m.m. 4 2 kap. 5 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). 5 2 kap. 1 LYHS. 6 2 kap. 6 LYHS. 7

8 om det finns tillräckligt med formellt kompetent personal kan det förekomma situationer, där det är befogat att delegera en arbetsuppgift till personal som saknar formell kompetens, men som har reell kompetens för uppgiften. 7 I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård definieras begreppen formell och reell kompetens, arbetsledning och delegering. Med formell kompetens avses legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt högskoleförordningen. 8 Dessutom kan formell kompetens förvärvas genom specialistutbildning eller särskilda kurser efter högskoleexamen. Det är med andra ord högskolan som avgör vad den formellt kompetenta yrkesutövaren skall kunna. Socialstyrelsen kan endast i mycket begränsad utsträckning påverka innehållet i högskoleutbildningarna. Vilka krav som skall ställas på enskilda kurser efter högskoleexamen har heller aldrig närmare fastslagits av Socialstyrelsen. Det är verksamhetens innehåll och krav som skall ligga till grund för kursinnehållet och följaktligen verksamhetschefens ansvar att personalen har den kunskap som krävs. Som kurs räknas i detta sammanhang även internutbildning. I förhållande till EU gäller i stor utsträckning principen om automatiskt erkännande för den som genomgått en utbildning i medlemsstaterna. I fråga om yrkesutövare med utbildning i länder utanför EU prövar Socialstyrelsen om kunskaperna i svenska språket och om de svenska författningarna är tillräckliga för yrkesutövning. Därtill prövas yrkesutövarens kunskaper och färdigheter i förhållande till de svenska kraven. Här kan konstateras att Socialstyrelsen har ett mer långtgående inflytande. Yrkesutövare av så kallade oreglerade yrken (sjukvårdsbiträden, undersköterskor, tandsköterskor, ambulanssjukvårdare m.fl.) är inte formellt kompetenta i delegeringsföreskrifternas mening. De kan därmed inte heller uppnå formell kompetens genom efter- eller fortbildning för någon enskild arbetsuppgift på samma sätt som yrkesutövare med legitimation eller godkänd högskoleutbildning. Enligt delegeringsföreskrifterna får t.ex. undersköterskor och tandsköterskor inte utföra medicinska arbetsuppgifter 9 under eget yrkesansvar utan att uppgiften har delegerats från en formellt kompetent befattningshavare. Upp- 7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (delegeringsföreskrifterna). 8 Examensbilagan till högskoleförordningen (1993:100). 9 Med medicinska arbetsuppgifter menas enligt delegationsföreskrifterna varje åtgärd som hälsooch sjukvårdspersonal med formell kompetens har att utföra direkt eller indirekt i förhållande till patienter i samband med undersökning, diagnostik, vård eller behandling samt i samband med förebyggande av sjukdomar och skador. 8

9 gifterna kräver kunskaper både om människans normala funktioner och om den aktuella sjukdomen och dess behandling. Vad som är att betrakta som medicinska arbetsuppgifter är dock inte fastställt. Det är varje verksamhetschefs ansvar att inom ramen för personella och övriga resurser som vårdgivaren ställer till förfogande leda arbetet och fördela arbetsuppgifterna allt efter art och svårighetsgrad och med hänsyn till behovet av kompetens och yrkeserfarenhet. Verksamhetschefen svarar för att den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens för detta. 10 Det är alltså verksamhetschefen/motsvarande som skall ta ställning till vilka arbetsuppgifter som kan utföras under eget yrkesansvar och vilka som kräver delegering. Verksamhetschefen måste härvid förvissa sig om att yrkesutövaren har för uppgifterna relevant utbildning (kompetens) innan dessa överlåts. En tydlig arbetsordning, riktlinjer för uppgifternas genomförande och kontinuerlig uppföljning är närmast en förutsättning ur patientsäkerhetssynpunkt. Observera dock att en arbetsuppgift aldrig får delegeras om den i författning är förbehållen en viss yrkesgrupp. I delegeringsföreskrifterna nämns även begreppen assistans eller handräckning. Med detta avses medicinska arbetsuppgifter som en person utan formell kompetens får i uppdrag att utföra vid ett enstaka tillfälle. Arbetsuppgifter som är regelstyrda Som tidigare nämnts finns det enstaka arbetsuppgifter som bara en yrkesgrupp eller vissa yrkesgrupper får utföra, eller som på annat sätt kräver särskild utbildningsbakgrund, kompetens eller befattning. Uppgifter av detta slag kan inte delegeras till den som saknar angiven kompetens. Här nedan ges några exempel på sådana uppgifter. Uppräkningen gör inte anspråk på att vara uttömmande. Den innehåller dessutom bestämmelser som mer bör betraktas som ansvarsbestämmelser än som regler som ger någon exklusiv rätt att utföra en viss åtgärd. Arbetsuppgifter i hälso- och sjukvården som inte är regelstyrda kan i princip utföras av vem som helst, förutsatt att vederbörande besitter den kunskap som behövs för att utföra uppgiften på ett korrekt sätt. Sjukskrivning För att ha rätt till sjukpenning måste den som är sjuk lämna in en försäkran för sjukpenning samt ett läkarintyg till försäkringskassan för att styrka ned- 10 Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården. 9

10 sättning av arbetsförmågan. 11 Socialstyrelsens allmänna råd anger att endast läkare och i vissa fall tandläkare har rätt att sjukskriva. 12 Förskrivningsrätt I Läkemedelsverkets föreskrifter finns bestämmelser om rätten att förordna, rekvirera och lämna ut läkemedel och teknisk sprit. 13 Läkare och tandläkare som har legitimation för yrket eller som har ett särskilt förordnande enligt LYHS 14 är behöriga att skriva ut läkemedel och teknisk sprit för behandling av människor. (Tandläkare får dock endast skriva ut de läkemedel som Läkemedelsverket fastställer. Ytterligare begränsningar finns när det gäller rekvirering och förskrivning. 15 ) För icke legitimerade läkare och tandläkare gäller behörigheten endast inom ramen för förordnandet. Legitimerade tandhygienister får i vissa fall skriva ut läkemedel på odontologiska indikationer. 16 Även barnmorskor som har utbildning som är fastställd av Socialstyrelsen och uppfyller övriga villkor är behöriga att skriva ut vissa angivna läkemedel för födelsekontroll. 17 Barnmorskors behörighet framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Legitimerade sjuksköterskor som uppfyller de villkor som Socialstyrelsen fastställt är behörig att rekvirera läkemedel och teknisk sprit från apotek. 18 Förskrivning av vissa förbrukningsartiklar Förutom läkare får legitimerade sjuksköterskor, sjukgymnaster och barnmorskor, som är anställda hos sjukvårdshuvudmannen och som har särskild utbildning eller längre yrkeserfarenhet, skriva ut förbrukningsartik- 11 Lagen (1962:381) om allmän försäkring, 3 kap Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1992:16) om sjukskrivning. Endast läkare och i vissa fall tandläkare har rätt att sjukskriva, dvs. intyga arbetsoförmåga p.g.a. sjukdom. 13 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter), avdelning II. 14 Enligt 3 kap. LYHS. 15 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter), avdelning II. 16 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter), avdelning II. 17 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter), avdelning II samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:21) om rätt för barnmorskor att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte. (Behörigheten omfattar endast vissa läkemedel som anges i bilaga.) 18 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter), avdelning II samt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:16) (ändrad om omtryckt genom SOSFS 2003:11) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel. (Behörigheten omfattar endast vissa läkemedel som anges i bilaga.) 10

11 lar. 19 De anses ha den kompetens som krävs för att självständigt kunna bedöma en patients behov av förbrukningsartiklar. Smittskydd I smittskyddslagen (1988:1472) finns vissa bestämmelser om läkares och smittskyddsläkares skyldigheter. Att fastställa dödsfall Vid dödsfall skall en läkare fastställa att döden har inträtt. 20 Vid s.k. förväntade dödsfall får läkaren underlåta att göra en yttre undersökning av den döda kroppen; han eller hon kan också fastställa att döden har inträtt utan att själv se den döda. 21 En förutsättning är att en sjuksköterska gjort undersökningen. Vid dödsfall i Sverige skall bevis om dödsfallet (dödsbevis) och intyg om dödsorsaken enligt begravningslagen utfärdas. Beviset och intyget skall utfärdas av läkare. 22 Organ- och vävnadstagning för transplantation eller för annat medicinskt ändamål Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:4) om organoch vävnadstagning för transplantation eller för annat medicinskt ändamål, anger i avsnitt 8 vilka uppgifter som enligt transplantationslagen skall fullgöras av en läkare, men som får överlåtas på någon annan än en läkare vid den medicinska enheten. En del uppgifter, t.ex. bedömning av om vävnadsprov från en patient bör sparas i en biobank, får utföras av läkare eller i förekommande fall av tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor och biomedicinska analytiker inom deras respektive verksamhetsområden. 23 Psykiatrisk tvångsvård Ett beslut om intagning för tvångsvård får inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats. 24 Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning, som skall göras av en legitimerad läkare. Om patienten inte samtycker till undersökningen, får han/hon tas om hand för detta. Ett beslut om omhändertagande får endast fattas av läkare i allmän tjänst. 19 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:5) om behörighet att förskriva förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd, lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död begravningsförordningen (1990:1147). 22 Begravningslagen (1990:1144) 4 kap Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2002:11) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. 11

12 En patient får hållas kvar på vårdinrättningen efter beslut av läkare tills frågan om intagning har avgjorts. 25 Beslutet om intagning skall fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. 26 Lagen om psykiatrisk tvångsvård innehåller även andra bestämmelser som berör chefsöverläkarens befogenheter och skyldigheter. Rättspsykiatrisk vård Även lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, liksom förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, innehåller vissa bestämmelser om chefsöverläkares behörighet och skyldighet. Utlåtanden I Socialstyrelsens föreskrifter om kompetenskrav för läkare som får avge utlåtande enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning och intyg enligt lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål, m.m. anges i 1 att utlåtande enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning och intyg enligt 7 första stycket andra meningen lagen (1991: 2041) om särskild personutredning i brottmål, m.m. får avges av 1. läkare som har specialistkompetens i rättspsykiatri, och 2. läkare med erfarenhet av rättspsykiatriska undersökningar och med specialistkompetens i allmän psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri, som av Rättsmedicinalverket förordnats att avge rättspsykiatriskt utlåtande. Vaccinering I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:18) om vaccinationsverksamhet finns bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att i vissa fall göra medicinska ställningstaganden vid vaccination. Födelseanmälan Folkbokföringslagen (1991:481) innehåller bestämmelser om barnmorskors skyldighet att i vissa fall göra anmälan om barns födelse till skattemyndigheten. Förlossning och CTG-övervakning Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1986:8) om säkerhetsåtgärder i samband med fosterövervakning vid tolkning av kurvor från kardiotokografisk (CTG) registrering innehåller bestämmelse om ansvarsfördelningen mellan barnmorska och läkare när en CTG-kurva avviker från ett normalt mönster lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård b lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. 12

13 Sondmatning samt användning av intravasal kateter och epiduralkateter Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1988:25) om ansvarsfördelning inom den slutna hälso- och sjukvården vid sondmatning samt vid användning av intravasal kateter och epiduralkateter anger att sond för matning endast får läggas in efter läkarordination och att sondmatningen normalt skall göras av en sjuksköterska. Av föreskriften framgår vidare dels att uppgiften kan delegeras till en annan befattningshavare, dels att de personalgrupper som här närmast kommer i fråga är barnsköterskor och undersköterskor. I undantagsfall kan även annan ordinarie sjukvårdskunnig personal komma i fråga. Användning av bröstmjölk Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1987:8) om användning av bröstmjölk m.m. anger uppgifter som är reserverade för läkare, t.ex. ordinering av givarmjölk. Blodgivning och blodtransfusion Blodprov för blodgruppering får endast tas av läkare, sjuksköterska, biomedicinsk analytiker eller annan personal som fått uppgiften delegerad till sig. 27 Blodtransfusion skall utföras av en legitimerad sjuksköterska. 28 Delegering till annan hälso- och sjukvårdspersonal får endast ske efter medgivande från den läkare som har ansvar för verksamheten. Åtgärder för att förhindra förväxlingar Av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:1) om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården framgår att patienter i sluten vård skall få ett identitetsband. Bandet skall sättas på av avdelningsföreståndaren, dennes ställföreträdare eller den person uppdraget delegerats till. När det gäller nyfödda barn, skall barnmorskan fästa ett identitetsband på barnet och ett på modern. Om barnets identitetsband glidit av, skall en ansvarig sjuksköterska eller barnmorska sätta på ett nytt band. 27 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:38) om blodgivning, blodtransfusion m.m., avsnitt 3: Provtagning för blodgruppserologisk undersökning. 28 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:38) om blodgivning, blodtransfusion m.m., avsnitt 5: Transfusion av blod och blodkomponenter, 5.1 Ansvar. 13

14 Assisterad befruktning Insemination får endast utföras av offentligt finansierade sjukhus. 29 Det ska ske under överinseende av en läkare med specialistkompetens i gynekologi och obstetrik. Det ankommer på läkaren att välja lämplig spermagivare. Ifråga om befruktning utanför kroppen vid ägg- eller spermiedonation, skall en läkare pröva om donation är lämplig med hänsyn tagen till makarnas eller de samboendes medicinska, psykologiska och sociala förhållanden. 30 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2002:13) om assisterad befruktning innehåller ytterligare uppgifter om krav på läkaren. Abort Endast den som är behörig att utöva läkaryrket får avbryta ett havandeskap. 31 Sterilisering Endast den som är behörig att utöva läkaryrket får utföra sterilisering. 32 Omskärelse av pojkar Omskärelse av pojkar får endast utföras av legitimerad läkare eller av den som har särskilt tillstånd att utföra omskärelse av pojkar. 33 Enbart läkare får utföra omskärelse på pojkar som är över två månader gamla. Läkemedelshantering I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) ändrad och omtryckt genom SOSFS 2001:17 om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, finns följande bestämmelser av intresse här. Den som ordinerar läkemedel i den slutna vården skall med sitt signum i ordinationshandlingen bekräfta varje ordination och ändring av tidigare införda ordinationer. 34 En läkare eller tandläkare får ordinera läkemedel muntligt i situationer där patienten behöver omedelbar behandling. 35 Ordinationer per telefon skall tas emot, dokumenteras och signeras i ordinationshandlingen av en sjuksköterska Lagen (1984:1140) om insemination, 3.30 Fr.o.m. den 1 januari 2003, enligt 5 lagen (1988:711) om befruktning utanför kroppen. 31 Abortlagen (1974:595), Steriliseringslagen (1975:580), Lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, kap kap kap

15 Endast läkare får ordinera läkemedel enligt generella direktiv. 37 Läkemedel skall göras iordning av en sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. 38 De har själva ansvaret för att ge patienten läkemedlet. När patientdoser av ett läkemedel gjorts iordning av en receptarie eller apotekare, skall en sjuksköterska, läkare, tandläkare eller den som ordinerat läkemedlet ansvara för att patienten får läkemedlet. Under de förutsättningar som anges i tredje paragrafen får annan personal göra iordning eller ge patienter läkemedel. Sjukhusfysiker får göra iordning radioaktiva läkemedel samt ge patienter radioaktiva läkemedel. 39 Sjukgymnaster får göra iordning och ge patienter läkemedel i samband med fysioterapi. 40 Studerande som gör klinisk praktiktjänstgöring i hälso- och sjukvården får göra iordning och ge patienter läkemedel under tillsyn av behörig legitimerad personal. 41 Även barnmorskor, biomedicinska analytiker, medicintekniska assistenter och tandhygienister får inom ramen för sin verksamhet utföra uppgifter som enligt föreskrifterna skall utföras av sjuksköterskor. 42 I föreskrifterna finns också vissa bestämmelser om verksamhetschefernas ansvar för att bl.a. se till att läkemedel hanteras enligt fastställda och ändamålsenliga rutiner. Han eller hon skall även fördela ansvaret för läkemedelshanteringen på ett tydligt och klart sätt. Endast sjuksköterskor får delegera iordningställande och utdelning av läkemedel, vilket bl.a. innebär att en läkare inte kan delegera till en undersköterska. Ambulanssjukvården För läkemedelshantering i ambulanssjukvården finns särskilda bestämmelser. 43 Den ansvariga läkaren kan låta icke legitimerad personal ta ut, göra iordning och ge läkemedel till en patient under vissa bestämda förutsättningar. 44 Vem har rätt att ställa diagnos? Rätten att ställa diagnos inom hälso- och sjukvårdens område är inte reglerad i någon författning. I allmänhet är det dock läkare eller tandläkare som gör det. I praktiken kan dock all sjukvårds- och tandvårdspersonal som har 37 3 kap kap kap kap kap. 1, första stycket kap Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:17) om läkemedelshantering inom ambulanssjukvården. 44 Se 3. Observera dock att nämnda föreskrift upphör att gälla vid utgången av år

16 tillräcklig kunskap om en sjukdom, ett funktionshinder eller en skada, ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens. Undersköterskan kanske är den första som ställer en preliminär (symtom-) diagnos, sjuksköterskan bidrar vidare utifrån sin kompetens och allmänläkaren utifrån sin. Den slutgiltiga sjukdomsdiagnosen kanske inte kan ställas förrän patienten remitterats till en specialist i den slutna vården och efter ytterligare undersökningar. Att ställa en slutgiltig sjukdomsdiagnos kan därför ses som en process, där flera olika yrkesutövare bidrar med sin kompetens. Av största betydelse när det gäller förmågan att ställa en sjukdomsdiagnos är att kunna göra en analys av de beskrivna problemen, sätta dem i relation till undersökningsfynden, bilda sig en uppfattning om bakomliggande orsaker och överväga olika tänkbara diagnoser. I bl.a. den psykiatriska och barnpsykiatriska vården har psykologer och kuratorer i viss utsträckning helt självständiga patientkontakter. Detsamma gäller även på andra områden, exempelvis tandhygienister i tandvården. Om de anses kompetenta till detta bör de också kunna beskriva det problem som föranlett vården. Diagnos behöver ju inte vara annat än en problembeskrivning. Problem kan formuleras och kodas enligt ICD-10, både i kapitel V och i symtom- respektive Z-kapitlet. Man bör dock skilja på de två momenten: att ställa diagnos och att klassificera diagnos. I det första fallet bedömer man vilket sjukdomstillstånd patienten lider av. I det senare fallet anger man en kod för diagnosen, med hjälp av något kodverk, exempelvis en diagnosklassifikation. På flera håll i landet utbildas t.ex. läkarsekreterare till professionella kodare. Slutligen bör också nämnas att det snarare är möjligheterna att vidta åtgärder med anledning av diagnosen som skiljer olika yrkesutövare åt. Medan en läkare har rätt att ordinera behandlingar av de mest skilda slag har en sjuksköterska inte samma vida rätt. Detsamma gäller tandläkare och tandhygienister. 16

17 Socialstyrelsen som tillsynsrespektive legitimeringsmyndighet Socialstyrelsen skall enligt LYHS utöva tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal 45, syftet är främst att förebygga skador och eliminera risker. I tillsynsarbetet framför Socialstyrelsen inte sällan synpunkter på att arbetsfördelningen vid en vårdenhet inte är förenlig med vad som krävs för en god och säker vård. Socialstyrelsen ingriper i ett sådant fall i verksamhetschefens ansvarsområde, vilket skall ses som ett stöd för verksamheten enligt LYHS. 46 Det förekommer även att yrkeskunnandet eller lämpligheten för yrket hos någon av hälso- och sjukvårdspersonalen ifrågasätts. Socialstyrelsen har också till uppgift att legitimera hälso- och sjukvårdspersonal, för närvarande 17 yrkesgrupper. Legitimeringen är ett uttryck för att yrkesutövaren står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet på sitt område. Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för att innehavaren har en viss kunskapsnivå och vissa kvalifikationer. Enligt gällande praxis är det inte Socialstyrelsen som kontrollerar den sökandes yrkeskunnande, utan legitimation utfärdas efter ansökan och mot bevis på godkänd högskoleexamen. I realiteten är det den enskilda högskolan som garanterar grundkompetensen. Socialstyrelsens förutsättningar för att påverka detta är således begränsade. När det gäller läkares och tandläkares vidareutbildning samt psykologers praktiktjänstgöring är förhållandena annorlunda. För dem kan Socialstyrelsen betraktas som utbildningsmyndighet eftersom högskolan inte tillhandahåller sådan utbildning. Här har Socialstyrelsen också bemyndigande att utfärda föreskrifter. I föreskrifter för läkare finns följaktligen mycket konkret angivet vad en läkare skall kunna efter avslutad allmäntjänstgöring. 47 Socialstyrelsen har vidare i föreskrifter angivit de kunskaper och färdigheter som skall gälla för läkare och tandläkares specialistkompetens. 48 Psykologers praktiktjänstgöring regleras i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:13) om legitimation som psykolog kap. 3 LYHS kap. 3 LYHS. 47 Föreskrifter om allmäntjänstgöring (AT) SOSFS 1999:5 för läkare. 48 Se Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1996:26) om målbeskrivningar för specialiteter inom ramen för läkarnas specialisttjänstgöring samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:4) Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring. 17

18 Slutsatser Allmänt Sammanfattningsvis kan konstateras att det å ena sidan finns bestämmelser som anger vilka arbetsuppgifter som endast får utföras av vissa yrkesgrupper, och att å andra sidan så befinner sig större delen av åtgärderna i en gråzon, eftersom det inte finns regler som säger att vissa uppgifter enbart tillkommer en viss yrkeskategori. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är formellt sett kompetent att utföra de arbetsuppgifter som hon eller han har utbildning för. Det är därför Socialstyrelsens uppfattning att uppgifter troligen delegeras i onödan på grund av att reglerna missförstås. Framför allt gäller detta delegeringar från läkare till sjuksköterskor. Detsamma gäller i tandvården beträffande delegeringar från tandläkare till tandhygienister. Rätten att ställa diagnos eller att beskriva problem är inte reglerad i någon författning. Detta innebär i praktiken att all hälso- och sjukvårdspersonal kan ställa diagnos eller beskriva problem, mot bakgrund av bestämmelserna i LYHS 49 och respektive yrkeskompetens. I den svenska hälso- och sjukvårds- och tandvårdsorganisationen är arbetsuppgifterna främst fördelade utifrån olika yrkeskategorier och antaganden om den formella och reella kompetensen. De olika yrkeskategorierna tenderar ofta att slå vakt om sina arbetsuppgifter, vilket kan försvåra rationella lösningar vad avser arbetsfördelningen. Det är Socialstyrelsens åsikt att en mindre konservativ syn på arbetsfördelning förmodligen skulle påverka arbetet positivt. Det skall dock poängteras att en utveckling som innebär förskjutningar av arbetsuppgifter mellan olika yrkesgrupper aldrig får ske på bekostnad av patientsäkerheten. Allt arbete skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, oavsett vilken yrkesgrupp som gör det. Patienten skall få en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård och tandvård som uppfyller dessa krav. Socialstyrelsens fortsatta arbete Socialstyrelsen har mot bakgrund av oklarheter avseende bestämmelserna i delegeringsföreskriften, de olika begreppen för överlåtelse av olika arbets- 49 LYHS, 2 kap. 1 och 5. 18

19 uppgifter liksom indelningen i formell och reell kompetens beslutat att genomföra en översyn av myndighetens föreskrifter inom området. Syftet med denna översyn är att om möjligt förenkla regelverket samt att ta bort sådana bestämmelser som inte längre kan anses motiverade av patientsäkerhetsskäl. 19

20 Definitioner, termer och begrepp Diagnos Det finns flera definitioner av begreppet diagnos, som skiljer sig något från varandra. Nationalencyklopedin säger följande: Diagnos (grek. diágnosis, undersökning, bedömande), igenkännande, avgränsning och beskrivning av ett visst sjukdomstillstånd. Diagnosen bygger på en syntes av information från och om patienten, som tolkas av en diagnostiker (läkare eller annan vårdgivare). För att kunna ställa en korrekt diagnos krävs kunskap om kroppens normala byggnad (anatomi) och funktion (fysiologi), liksom om sjukdomslära (patologi). B.I. Lindskog, Medicinsk terminologi, 1990: Bestämning eller konstaterande av att sjukdom föreligger samt fastställande av sjukdomens art och natur (och ev namn). Norstedts stora svenska ordbok: Bestämning av vilken sjukdom eller vilket fel som föreligger. Medicinska arbetsuppgifter (SOSFS 1997:14) Varje åtgärd som den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen med formell kompetens har att utföra direkt eller indirekt i förhållande till patienter i samband med undersökning, diagnostik, vård eller behandling samt till förebyggande av sjukdomar och skador. Formell kompetens (SOSFS 1997:14) Legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt särskild examensbeskrivning. Utöver sådan utbildning kan för vissa arbetsuppgifter formell kompetens förvärvas genom för yrket fastställd specialistutbildning eller genom särskilda kurser inom yrket. Delegering (SOSFS 1997:14) Att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften. 20