Vena cava-filter vid komplicerad venös tromboembolisk sjukdom Tio års erfarenheter från Universitetssjukhuset MAS

Transkript

1 Alaa Alhadad, specialistläkare, kliniken för kärlsjukdomar, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Sara Bromander, AT-läkare, Hässleholms sjukhus; vid tiden för undersökningen underläkare, kliniken för kärlsjukdomar, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Petr Uher, specialistläkare, röntgendiagnostiska avdelningen Krasnodar Ivancev, docent, överläkare, röntgendiagnostiska avdelningen Ingrid Mattiasson, professor, chefsöverläkare, kliniken för kärlsjukdomar Anders Gottsäter, docent, överläkare, kliniken för kärlsjukdomar samtliga vid Universitetssjukhuset MAS, Malmö Vena cava-filter vid komplicerad venös tromboembolisk sjukdom Tio års erfarenheter från Universitetssjukhuset MAS Placerande av en barriär i vena cava inferior hos patienter med djup ventrombos i nedre extremiteterna i syfte att förhindra lungemboli föreslogs redan 1868 av Trosseau [1]. Initialt sökte man åstadkomma detta genom kirurgisk ligering av vena cava inferior [2]. Den första rapporten om användande av paraplyfilter i vena cava dröjde till 1967 [3]. Utvecklingen internationellt Användandet av vena cava-filter som alternativ till antikoagulantiabehandling har härefter fått stor omfattning internationellt. I USA inlades i början på 1990-talet filter årligen [4] trots magert vetenskapligt stöd för åtgärden. I en randomiserad studie av 400 patienter med proximal djup venös trombos [5], vilka randomiserades till filterinläggning eller ej tillsammans med sedvanlig antikoagulantiabehandling, sågs hos filterbehandlade signifikant mindre risk för lungembolisering efter tolv dagar (1,1 procent versus 4,8 procent) men samtidigt en signifikant större risk för vena cava-trombos efter två år (20,8 procent versus 11,6 procent). I en retrospektiv analys av filterbehandlade patienter [6] rapporterades ingen reduktion av senare sjukhusinläggningar för lungemboli hos filterbehandlade jämfört med dem som behandlats enbart med antikoagulantia, men däremot en ökad risk för återinsjuknande i venös tromboembolism hos de filterbehandlade patienter som initialt haft lungemboli. Dessa resultat gör att inläggning av vena cava-filter inte rekommenderas rutinmässigt som profylax mot lungembolisering vid venös tromboembolism. Indikationer De rekommenderade indikationerna för behandling med permanenta vena cava-filter är idag följande [6-10]: SAMMANFATTAT Inläggning av vena cava-filter är en alternativ behandling för att skydda mot lungembolisering hos patienter med kontraindikation mot, biverkningar av eller otillfredsställande effekt av antikoagulantiabehandling. Under perioden behandlades 74 patienter vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö med inläggning av vena cava-filter. Permanent vena cava-filter lades hos 63 patienter, temporärt filter hos elva patienter. Samtliga patienter följdes upp hösten Inläggning av vena cava-filter hade skett på rekommenderade indikationer i ett patientmaterial med hög morbiditet och mortalitet. Av de 63 patienter som fick permanent vena cavafilter uppkom vena cava-trombos hos 14 (22 procent) och lungemboli hos fem (8 procent) under en medeluppföljningstid på 33 (1 120) månader. Se även medicinsk kommentar i detta nummer. Venös tromboembolism där antikoagulantiabehandling är kontraindicerad. Recidiverande lungemboli trots adekvat antikoagulantiabehandling. Blödningskomplikationer av antikoagulantia Läkartidningen Nr Volym 99

2 Figur 1. Kavografi efter inläggning av permanent LGM-filter (vid pilen) i vena cava inferior. Figur 2. Kavografi efter inläggning av temporärt Günther Tulip-filter (stor pil) i samband med trombolys och med inläggning av stent (liten pil) i vena cava inferior. Metoden kan även användas som profylax mot recidiverande lungembolisering vid trombendarterektomi i arteria pulmonalis. Vena cava-filter finns av två principiellt olika typer, avsedda för permanent (Figur 1) respektive temporärt (Figur 2) bruk. Temporära vena cava-filter har använts vid Universitetssjukhuset MAS sedan 1995 och inläggs framför allt [11, 12]: preoperativt hos patienter med känd venös trombos; före trombolysbehandling av djup venös trombos. Både permanenta och temporära filter placeras i infrarenala vena cava, strax nedom njurvenernas inmynning. Vid trombos upp till njurvensnivå kan filtret i stället placeras suprarenalt [13]. Vid embolikälla i övre extremiteterna kan filter placeras i vena cava superior [14]. Vena cava inferior»megacava«, liksom trombosutbredning ända till höger förmak, förhindrar användande av vena cava-filter. Material och metod Vi identifierade samtliga 74 patienter som under perioden fått vena cava-filter inlagt vid röntgendiagnostiska avdelningen, Universitetssjukhuset MAS. Patienterna har i samtliga fall i samband med ingreppet vårdats inneliggande vid kliniken för kärlsjukdomar (tidigare kliniken för kärl- och njursjukdomar), Universitetssjukhuset MAS, som har ansvaret för sjukhusbunden vård av Malmöpatienter med venös Läkartidningen Nr Volym

3 Tabell I. Data avseende filterinläggning hos 74 patienter behandlade med inläggning av vena cava-filter Median (variationsvidd) eller n (procent). Grupperna är inte statistiskt jämförda avseende indikationer för filterinläggning. *= P<0,05; **= P<0,01; ***= P<0,001. Permanent filter, n=63 Temporärt filter, n=11 Kön, män/kvinnor 35/28 3/8 Ålder, år 72 (25 89) 36 (19 85)*** Aktuell djup ventrombos 38 (60) 10 (91)* Aktuell lungembolisering 39 (62) 2 (18)** Känd malign sjukdom 23 (37) 3 (27) Känd koagulationsrubbning 7 (11) 6 (55)** Antikoagulantiabehandling vid insjuknande 14 (22) 1 (9) P-piller/hormonsubstitution vid insjuknande 3 (5) 2 (18) Nylig kirurgi vid insjuknande 6 (10) 0 (0) Immobilisering av extremitet vid insjuknande 5 (8) 0 (0) Huvudindikation för filterinläggning Kontraindikation mot adekvat antikoagulantiabehandling Blödning 33 (52) 0 (0) Planerad kirurgi 10 (16) 4 (36) Intrakraniell process 4 (6) 0 (0) Annan orsak 6 (10) 0 (0) Lungembolisering trots antikoagulantia 8 (13) 0 (0) Profylax vid trombolys 1 (2) 7 (64) Profylax efter inläggning av vena cava-stent 1 (2) 0 (0) Tabell II. Filtertyp, inläggningsväg och filterplacering hos 74 patienter behandlade med inläggning av vena cava-filter N (procent inom parentes). Permanent filter, Temporärt filter, n=63 n=11 Filtertyp LGM 31 (50) 0 (0) Günther Tulip 9 (14) 10 (91) Bird s Nest 15 (24) 0 (0) Greenfield 8 (13) 0 (0) Cordis 0 (0) 1 (9) Filter inlagt via Höger vena femoralis 39 (62) 3 (27) Vänster vena femoralis 8 (13) 0 (0) Höger vena jugularis 8 (13) 6 (55) Vänster vena jugularis 2 (3) 0 (0) Vena jugularis, sidangivelse saknas 1 (2) 1 (9) Höger vena basilica 0 (0) 1 (9) Uppgift saknas 5 (8) 0 (0) Filterplacering Infrarenalt 61 (97) 8 (73) Suprarenalt 0 (0) 3 (27) Uppgift saknas 2 (3) 0 (0) tromboembolism. Dessutom emottas vid kliniken patienter på remiss från andra sjukhus. Det kliniska förloppet för samtliga patienter följdes upp via genomgång av journalhandlingar, arkiv vid röntgendiagnostiska och patologiska avdelningarna vid Universitetssjukhuset MAS samt Socialstyrelsens dödsorsaksregister. I de fall då patienten remitterats från annat sjukhus för filterinläggning eller följts upp vid annat sjukhus härefter rekvirerades journalkopior från aktuell klinik. Samtliga patienter som var i livet vid uppföljningstillfället tillsändes dessutom en enkät angående såväl eventuella besvär från nedre extremiteterna som eventuella sjukvårdskontakter för misstänkt eller verifierad venös tromboembolism efter tidpunkten för filterinläggning. Patienternas enkätsvar verifierades i journalhandlingar. Gruppjämförelser utfördes med χ 2 -test eller Mann Whitneys U-test. P-värden <0,05 bedömdes som signifikanta. Resultat redovisas som median (variationsvidd,»range«) eller n (procent). Resultat Patientdata Patientdata återfinns i Tabell I, vari framgår att någon av ovannämnda rekommenderade indikationer för filterinläggning förelegat i samtliga fall. Permanent vena cava-filter lades i 63 av 74 fall (85 procent), medan temporärt filter lades hos 11/74 patienter (15 procent). Patienter som fick permanenta filter var äldre (P<0,001), hade högre förekomst av diagnostiserad lungemboli (P<0,01), men lägre förekomst av diagnostiserad djup ventrombos (P<0,05) och känd koagulationsrubbning (P=0,001). Indikationerna för filterinläggning skilde sig dessutom som förväntat mellan patienter behandlade med permanent respektive temporär filterinläggning, varför dessa två patientgrupper särredovisas och i övrigt inte jämförs statistiskt med varandra. Filtertyper Vilka filtertyper som använts, inläggningssätt och filterplacering hos patienter behandlade med permanenta respektive temporära vena cava-filter redovisas i Tabell II. Uppföljningresultat Uppföljningresultaten återfinns i Tabell III; 35 av de 74 (47 procent) patienterna var i livet, och av dessa besvarade 27/ Läkartidningen Nr Volym 99

4 ANNONS ANNONS

5 Tabell III. Uppföljning av 74 patienter behandlade med inläggning av vena cava-filter Median (variationsvidd) eller n (procent). Permanent filter, n=63 Temporärt filter, n=11 Uppföljningstid, månader 33 (0 120) 14 (1 73) Avlidna under uppföljning 37 (59) 2 (18) Tid mellan filterinläggning och död, månader 14 (0 85) 5 (4 6) Antikoagulantiabehandling efter filterinläggning 48 (76) 11 (100) Duration av temporär filterbehandling, dagar 4 (1 19) Komplikationer Filtertrombos/ocklusion 14 (22) 0 (0) Lokal progress av trombos 3 (5) 0 (0) Ny djup ventrombos 21 (33) 0 (0) Filterdislokation >10 mm 3 (5) 0 (0) Filterkollaps 1 (2) 0 (0) Lungembolisering 5 (8) 1 (9) 1 1 = Diagnos 16 månader efter extraktion av filter. (77 procent) uppföljningsenkäten. Av de 39 avlidna patienterna hade 15 (38 procent) avlidit av malign sjukdom, 8 (20 procent) av arteriell kärlsjukdom, 4 (10 procent) av pneumoni eller annan lungsjukdom, 3 (8 procent) av venös tromboembolism, 2 (5 procent) av diabetes mellitus och 1 (3 procent) av degenerativ hjärnsjukdom. I sex fall kunde vi inte få information om dödsorsaken, då denna ännu ej registrerats i dödsorsaksregistret. Temporära vena cava-filter Temporära filter inlades i samband med planerad kirurgi (n=4) eller trombolysbehandling (n=7) och extraherades efter fyra (1 19) dagar. Dessa patienter var yngre än de permanent filterbehandlade. De hade också högre förekomst av kända koagulationsrubbningar, vilket sannolikt förklaras av att sådan analys utförts hos en större andel av detta yngre patientmaterial. Samtliga patienter med temporära filter fick antikoagulerande behandling efter extraktion av vena cavafiltret. Inga tromboemboliska komplikationer registrerades under den tid de temporära filtren fanns på plats, men en patient drabbades av recidiv av lungembolisering 16 månader efter extraktion av filtret. Permanenta vena cava-filter Bland indikationerna för inläggning av permanent vena cavafilter dominerade kontraindikation mot antikoagulantiabehandling i form av blödning, intrakraniell process eller planerad kirurgi. I sex av fallen förelåg andra kontraindikationer, bl a psykisk sjukdom, alkoholism, uttalad ortostatism med falltendens, svårkontrollerad epilepsi respektive tidigare vaskulit under antikoagulantiabehandling. I ett fall konverterades ett planerat temporärt filter till permanent på grund av komplicerat förlopp under trombolys, hos en patient lades vena cava-filter i samband med stentning av vena cava inferior på grund av obstruerande malign tumör utgången från kärlväggen. Rutinmässig uppföljning med buköversikt och datortomografi gjordes efter filterinläggning hos de första 36 av de 63 patienterna (57 procent) med permanenta filter. Härefter utfördes rutinmässigt endast buköversikt, och patienter tomografiundersöktes endast på klinisk indikation. Duplexultraljud [15] och intravaskulärt ultraljud [16], som nyligen föreslagits vid inläggning och uppföljning av vena cava-filter, har inte använts hos oss. Mortalitet och komplikationer framgår av Tabell III. I 14 fall (22 procent) diagnostiserades trombos av vena cava inferior upp till filternivå. Trombossymtom sågs dock hos endast åtta av dessa patienter (57 procent), hos övriga sex rörde det sig om icke symtomgivande fynd vid uppföljande datortomografiundersökning. Hos fem patienter (8 procent) tre med LGM-filter, två med Greenfieldfilter skedde lungembolisering genom filtret en till fjorton månader efter filterinläggning. Fyra av dessa patienter var utan antikoagulerande behandling vid emboliseringstillfället, tre hade känd malign sjukdom. Någon form av antikoagulerande behandling gavs till 48 av de 63 patienter som fick permanent vena cava-filter (76 procent); 33 patienter fick heparin eller lågmolekylärt heparin i nedtrappande dos eller redan initialt i lågdos, behandlingstiden var fem (1 170) dagar; 18 patienter fick längre tids (mer än en månad) warfarinbehandling. I denna grupp återfinns framför allt de patienter som haft antikoagulantiabehandling redan före inläggningen av vena cavafilter. Av de 15 patienter som på grund av vad som uppfattades som absoluta kontraindikationer mot antikoagulantia lämnades helt utan antikoagulerande behandling efter filterinläggning drabbades tolv (80 procent) av någon form av progress eller recidiv av tromboembolisk sjukdom under uppföljningstiden. I vårt material förekom inga perforationer av vena cava inferior [17, 18], ej heller några felplacerade filter [17], brott av inlagda filter [18] eller kliniskt betydelsefulla filtermigrationer [17, 18]. Diskussion Den aktuella uppföljningen visar att ett antal av de patienter som under en tioårsperiod vid vårt sjukhus fått permanent vena cava-filter inlagt drabbats av komplikationer, främst trombos i vena cava. Trombosen har dock varit symtomgivande i form av svullnad av nedre extremiteterna hos endast drygt hälften av patienterna. Vena cava-trombos uppkommer genom progress av trombossjukdomen i nedre extremiteterna, vilken ju med anledning av kontraindikationerna mot adekvat antikoagulantiabehandling hos flertalet patienter måste lämnas otillräckligt behandlad och är en välkänd komplikation till inläggning av vena cava-filter [5, 6]. Förekomsten av vena cava-trombos vid uppföljning efter inläggning av vena cava-filter påverkas naturligtvis av pati Läkartidningen Nr Volym 99

6 entmaterial, uppföljningstid och uppföljningsrutiner och har angivits till 8 28 procent för LGM-filter [17-21], 7 25 procent för Bird s Nest-filter [22-25] och 3 31 procent för Greenfieldfilter [17, 26, 27]. Rutinmässig tomografiuppföljning av hela vårt material skulle mycket väl ha kunnat resultera i ökad prevalens av icke symtomgivande vena cava-trombos. Å andra sidan visar regelbunden tomografiuppföljning att sådana vena cava-tromboser i vissa fall kan rekanaliseras spontant [17]. Det är också viktigt att notera att svullnad av nedre extremiteterna är ett vanligt förekommande restsymtom efter trombossjukdom även hos patienter som inte fått vena cava-filter. Prospektiva studier har visat att posttrombotiska besvär förekommer hos procent av trombospatienter efter ett till två års uppföljning [28, 29]. I vårt material drabbades dessutom 5 av de 63 (8 procent) patienterna med permanent vena cava-filter av lungemboli genom det inlagda filtret. I ett av dessa fall som obducerats har det därvid rört sig om mikrotromber som varit för små för att uppfångas av filtret. Även förekomsten av lungembolisering efter filterinläggning i vår studie är jämförbar med tidigare rapporterade data. Riskerna för lungemboli trots inlagt vena cava-filter har rapporterats vara 0 6 procent för LGMfilter [17-21, 30-33], 1 4 procent för Bird s Nest-filter [23, 34, 35] och 0 10 procent för Greenfieldfilter [17, 18, 26, 36, 37]. Frekvensen av tromboemboliska sjukdomsepisoder efter filterinläggning var hög hos de 15 patienter i vårt material vilka på grund av starka kontraindikationer mot antikoagulerande behandling lämnades helt utan sådan efter inläggning av permanent vena cava-filter. En kortare tids behandling med lågmolekylärt heparin efter filterinläggning bör därför åtminstone vägas mot kontraindikationerna mot antikoagulantia hos samtliga filterbehandlade patienter. Temporär inläggning av vena cava-filter i samband med trombolys eller kirurgiska åtgärder utfördes väsentligen utan komplikationer under hela den studerade tioårsperioden. Den patient som drabbades av lungembolisering under uppföljningsperioden insjuknade 16 månader efter filterextraktion och efter avslutad antikoagulantiabehandling. Emboliseringsepisoden kan därför knappast relateras till den föregående behandlingen med vena cava-filter. Ofta enda behandlingsalternativet Antalet inläggningar av vena cava-filter i Malmö kan antas vara stort jämfört med övriga sjukhus i landet. Åtminstone var så fallet i början av den studerade tioårsperioden. I en enkät till 94 röntgenenheter i landet, genomförd av Ulf Nyman vid röntgenavdelningen, Universitetssjukhuset MAS, rapporterades nämligen 32 filter insatta under från sammanlagt sju sjukhus [38]. Antalet filterinläggningar kan dock naturligtvis ha ökat vid andra enheter sedan dess. Den aktuella uppföljningen ger dock vid handen att rekommenderade indikationer för inläggning av vena cava-filter [6-10] tillämpats konsekvent vid Universitetssjukhuset MAS under hela den studerade perioden. De patienter som behandlats med inläggning av permanent vena cava-filter har haft dokumenterad venös tromboembolism och dessutom antingen övertygande kontraindikation mot antikoagulantiabehandling eller otillfredsställande effekt av sådan. Det rör sig alltså om patienter för vilka övriga terapeutiska utvägar är stängda och där enda alternativet ofta hade varit att lämna patienten helt utan skydd mot lungembolisering. Hos den patientgrupp som hittills fått vena cava-filter på grund av lungembolisering trots antikoagulantiabehandling kan möjligen kombinationsbehandling med nya antikoagulerande substanser bli ett framtida behandlingsalternativ. Vårt material är alltför litet för att man skall kunna yttra sig jämförande om olika filtertyper, men de typer som för närvarande oftast används är LGM-filter för permanent bruk och Günther Tulip-filter för temporärt bruk. Dessa filter tillåter magnetkameraundersökning. Sammanfattning Sammanfattningsvis konstateras att temporär inläggning av vena cava-filter har utförts utan komplikationer under den studerade tioårsperioden, medan patienter med permanenta filter uppvisade tromboembolism relaterad till utebliven antikoagulerande behandling efter filterinläggning i nivå med vad som rapporterats i internationell litteratur. Inläggning av vena cava-filter bör övervägas i komplicerade fall av venös tromboembolism där övriga behandlingsalternativ antingen är kontraindicerade, har givit oacceptabla biverkningar eller har haft otillräcklig effekt. Det idealiska vena cava-filtret är ännu inte utvecklat; inget av idag tillgängliga filter skyddar till 100 procent mot lungembolisering. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 1. Phlegmatia alba dolens. In: Trosseau A. Clinique médicale de l Hotel-Dieu de Paris. 3rd ed. Vol. 3. Paris: JB Bailliere; p Kempczinski RF. Surgical prophylaxis of pulmonary embolism. Chest 1986;89 Suppl:384s-8s. 3. Mobin-Uddin K, Smith PE, Martinez LO, Lombardo CR, Jude JR. A vena caval filter for the prevention of pulmonary embolus. Surgical Forum 1967;18: Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, et al for the Prévention du Risque d Émbolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. A clinical trial of vena cava filter in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1998;338: White RH, Zhou H, Kim J, Romano PS. A population-based study of the effectiveness of inferior vena cava filter use among patients with venous thromboembolism. Arch Intern Med 2000;160: Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a statement for healthcare professionals. Circulation 1996;93: Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998;339: Task force on pulmonary embolism, European Society of Cardiology. Task force report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21: Linsenmaier U, Rieger J, Schenk F, Rock C, Mangel E, Pfeifer KJ. Indications, management, and complications of temporary inferior vena cava filters. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21: Wittenberg G, Kueppers V, Tschammler A, Scheppach W, Kenn W, Hahn D. Long term results of vena cava filters: Experiences with the LGM and the titanium Greenfield devices. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21: Ferris EJ, McCowan TC, Carver DK, McFarland DR. Percutaneous inferior vena caval filters: Follow-up of seven designs in 320 patients. Radiology 1993;188: Taylor FC, Awh MH, Kahn CE, Lu CT. Vena Tech vena cava filter: Experience and early follow-up. J Vasc Interv Radiol 1991;2: Mohan CR, Hoballah JJ, Sharp WJ, Kresowik TF, Lu CT, Corson JD. Comparative efficacy and complications of vena caval filters. J Vasc Surg 1995;21: Rose BS, Simon DC, Hess ML, Van Aman ME. Percutaneous transfemoral placement of the Kimray Greenfield vena cava filter. Radiology 1987;165: Brandjes DP, Buller HR, Hejboer H, Huisman MV, de Rijk M, Jagt H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in pa- Läkartidningen Nr Volym

7 tients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349: Crochet DP, Stora O, Ferry D, Grossetete R, Leurent B, Brunel P, et al. Vena Tech-LGM filter: Long-term results of a prospective study. Radiology 1993;188: Dorfman GS. Percutaneous inferior vena cava filters. Radiology 1990;174: Murphy TP, Dorfman GS, Yedlicka JW, McCowan TC, Vogelsang RL, Hunter DW, et al. LGM vena cava filter: Objective evaluation of early results. J Vasc Interv Radiol 1991;2: Nicholson AA, Ettles DF, Paddon AJ, Dyet JF. Long-term follow-up of the Bird s Nest IVC filter. Clin Radiol 1999;54: Greenfield LJ, Cho KJ, Proctor M, Bonn J, Bookstein JJ, Castaneda-Zúniga WR, et al. Results of a multicenter study of the modified hook-titanium Greenfield filter. J Vasc Surg 1991;14: I Läkartidningens elektroniska arkiv är artikeln kompletterad med fullständig referenslista. Särtryck Vad är vetenskapsteori och vad kan medicinska forskare ha för nytta av sådan teori? Den biomedicinska forskningen vilar på en empirisk och positivistisk grund, men den kliniskt verksamma läkaren ställs allt oftare inför alternativa teoribildningar främst inom allmänmedicin, samhällsmedicin och psykiatri. I ett försök att orientera om den vetenskapsteoretiska diskussionen publicerade Läkartidningen under 1999 och våren 2000 elva artiklar om olika vetenskapsteoretiska resonemang. Dessa har samlats i ett häfte som kan beställas med kupongen nedan. Priset är 70 kronor SUMMARY Vena cava filters in complicated venous thromboembolism Ten years experience at Malmö University Hospital Alaa Alhadad, Sara Bromander, Petr Uher, Krasnodar Ivancev, Ingrid Mattiasson, Anders Gottsäter Läkartidningen 2002;99: All 74 patients treated with vena cava filter insertion during at Malmö University Hospital were reviewed. Thirty-nine patients (53 %) died during follow-up. Indications for permanent filter insertion (n=63, age years, 35 men) were contraindication for or side effects of anticoagulant treatment, or pulmonary embolism during anticoagulant treatment. Temporary vena cava filters (n=11, age years, three men) were inserted during surgery or thrombolysis. No complications occurred during temporary filter insertion. During 33 (1 120) months of follow-up of patients with permanent vena cava filters 37 patients (59 %) died, thrombosis of the inferior vena cava occurred in 14 patients (22 %), and recurrent pulmonary embolism in five patients (8 %). Vena cava filter insertion should be considered as an alternative treatment in a selected group of patients with contraindications to or insufficient effect of anticoagulant treatment. Correspondence: Anders Gottsäter, Department of Vascular Diseases, Universitetssjukhuset MAS, SE Malmö, Sweden (Anders.Gottsater@medforsk.mas.lu.se) Vetenskapsteori Varför hoppar grodan? Beställer härmed...ex av Vetenskapsteori namn adress postnummer postadress Insändes till Läkartidningen Box Stockholm Faxnummer: under särtryck, böcker 4468 Läkartidningen Nr Volym 99