HIV-diagnostiserade personers upplevelser av bemötandet från vårdpersonal inom hälsooch sjukvården - En systematisk litteraturstudie

Transkript

1 Självständigt arbete 15 hp. HIV-diagnostiserade personers upplevelser av bemötandet från vårdpersonal inom hälsooch sjukvården - En systematisk litteraturstudie Författare: Erika Gustavsson & Mikaela Lukacs Termin: HT13 Ämne: Vårdvetenskap Kurskod: 2VÅ60E

2 Sammanfattning Bakgrund: HIV (Human Immunodeficiency Virus) är en kronisk sjukdom som har haft en epidemisk spridning och kan upplevas som både psykiskt och fysiskt påfrestande att leva med. De HIV-diagnostiserade personerna upplever att de ofta blir utsatta för stigmatisering och diskriminering i samhället. Problemformulering: Ökningen av HIV har lett till en tätare kontakt mellan HIV-diagnostiserade personer och vårdpersonal. Vårdpersonalens attityd gentemot HIV styr deras bemötande mot de HIVdiagnostiserade personerna. Syfte: Beskriva hur HIV-diagnostiserade personer upplever bemötandet från vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. Metod: Systematisk litteraturstudie, 13 inkluderade artiklar från databaserna Cinahl och PubMed. Artiklarna kvalitetsgranskades utifrån två kvalitetsgranskningsmallar, analyserades med innehållsanalys som utgångspunkt. Resultat: HIV-diagnostiserade personer upplevde att det fanns en rädsla och okunskap hos vårdpersonalen gällande HIV och att stigmatiserande och diskriminerande attityder uppkom ur det. Även ett respektfullt och gott bemötande upplevdes där emotionellt stöd gavs. Hur bemötandet upplevdes kunde ha påverkan på hur hela vården upplevdes och de HIV-diagnostiserade personernas hälsa. Slutsats: HIV-diagnostiserade personers upplevelser av okunskap och rädsla hos vårdpersonal gällande HIV leder till ett sämre bemötande gentemot dem. Mer forskning behövs gällande hur bemötandet påverkar hälsan hos den HIV-diagnostiserade personen och vården. Vår studie kan öka kunskapen om vilka konsekvenser olika bemötanden från vårdpersonalen har för de personer de möter och den vård de ger. Nyckelord Bemötande, HIV-diagnostiserade personer, upplevelser, vårdpersonal

3 Innehållsförteckning 1 Inledning 1 2 Bakgrund HIV HIV-diagnostiserade personers upplevelser av att leva med sjukdomen HIV Vårdpersonalens upplevelser av att vårda HIV-diagnostiserade personer Teoretisk referensram Problemformulering Syfte 5 4 Metod Inklusions- och exklusionskriterier Sökningsprocess och urval Kvalitetsgranskning Analys Forskningsetiska överväganden 9 6 Resultat Upplevelser av vårdpersonalens förhållningssätt i vårdmötet De HIV-diagnostiserade personernas känslomässiga upplevelser Upplevelser av stigmatisering och diskriminering i vårdmötet Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Upplevelser av vårdpersonalens förhållningssätt i vårdmötet De HIV-diagnostiserade personernas känslomässiga upplevelser Upplevelser av stigmatisering och diskriminering i vårdmötet Slutsatser Behov av ny forskning Kliniska implikationer Referenser 19 Bilagor Bilaga 1 - Sökschema Bilaga 2 - Mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier Bilaga 3 Mall för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier Bilaga 4 Artikelmatriser

4 1 Inledning HIV (Human Immunodeficiency Virus) upptäcktes för cirka 30 år sedan och är idag en sjukdom som över 30 miljoner människor runt om i världen lever med. Sjukdomen HIV ökar konstant (Smittskyddsinstitutet, 2012). Ökningen av HIV leder till en tätare kontakt med hälso- och sjukvården då HIV-diagnostiserade personer behöver hjälp med både sin psykiska och fysiska hälsa. Vi erfar att det talas lite om att vårda HIVdiagnostiserade personer och att det finns en rädsla för och okunskap om att vårda den patientgruppen inom hälso- och sjukvården. Därför ville vi undersöka hur HIVdiagnostiserade personer upplever bemötandet från vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. I en studie gjord av Röndahl, Innala och Carlsson (2003) visades det sig att vårdpersonalen kände sig rädda, ängsliga och obekväma inför att vårda HIVdiagnostiserade personer då de inte hade tillräckligt med kunskap om sjukdomen. Vårdpersonalen var rädda för att bli smittade och upplevde att sjukdomen hade en högre smittorisk än vad den egentligen har. 2 Bakgrund 2.1 HIV HIV är ett retrovirus som lagras i arvsmassan, därför kan en person som smittas aldrig tillfriskna utan bär på viruset hela livet (Smittskyddsinstitutet, 2012). HIV-viruset härstammar troligen från aporna och har fått en epidemisk spridning runt om i världen. Störst spridning har varit i Afrika men i dagsläget har spridningen av sjukdomen ökat även i östra Europa och östra Asien (Melhus, 2010). Runt årsskiftet avled fem homosexuella män i lunginflammation, de befann sig på olika sjukhus i USA och genom deras liknande sjukdomsförlopp identifierades sjukdomen HIV. Sedan upptäckten har sjukdomen haft många namn, t.ex. Gay-related Immune Deficiency som ofta har anspelat på dem som smittats av sjukdomen istället för att beskriva själva sjukdomen (Sundbeck, 2010). Smittvägen för HIV är via blod och oskyddade vaginala samt anala samlag. HIV kan även spridas från mor till barn vid en graviditet, under förlossningen och vid amning. Hur pass smittsam en HIV-diagnostiserad person är avgörs av den koncentration av HIV-viruset som personen har i blodet. Om den HIVdiagnostiserade personen går på bromsmedicin minskar mängden HIV-virus i blodet och risken för att smitta en annan människa blir betydligt lägre. En HIV-diagnos sätts om HIV specifika antikroppar påträffas i personens blod (Smittskyddsinstitutet, 2012). 1

5 Enligt Smittskyddsinstitutet (2012) är det inte säkert att en person som blivit smittad av HIV upplever några symtom, därför kan en person som blivit smittad gå länge med sjukdomen utan att märka det. Gisslén (2013) skriver att det kan gå flera år innan symtomen av sjukdomen HIV visar sig och de kan vara av olika karaktär. Vanliga symtom som uppstår efter varierande tid är svamp i munnen, viktnedgång, olika hudutslag, lunginflammation och perioder av feber. Dahlberg och Segesten (2010) beskriver symtom i en vårdvetenskaplig kontext som något som framkallar lidande, oro, smärta och är plågsamt för individen. Symtom är upplevelser hos patienten som inte är välkomna, det är den levda kroppens sätt att tala om att något är fel. Den första bromsmedicinen mot HIV uppfanns på 1980-talet och verkar genom att hålla sjukdomen i schack. Först när bromsmedicinen HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) uppfanns minskade dödsantalet av HIV-diagnostiserade personer (Melhus, 2010). HIV-diagnostiserade personer som behandlas med bromsmedicin kan oftast leva ett vanligt liv utan större biverkningar av medicinen. Om HIV inte behandlas med bromsmedicinen HAART leder det till AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome) som har en dödlig utgång (Smittskyddsinstitutet, 2012). Om en HIV-diagnostiserad person inte erhåller behandling tar det cirka år från smittillfället tills de första symtomen på AIDS uppstår, om personen erhåller behandling så kan han/hon leva lika länge som resterande befolkning (Sundbeck, 2010). 2.2 HIV-diagnostiserade personers upplevelser av att leva med sjukdomen HIV I en studie av Feigin, Sapir, Patinkin och Turner (2013) beskrivs det att HIVdiagnostiserade personer upplevde att HIV-diagnosen ledde till chock, psykisk instabilitet och tankar kring döden. Livet fick en ny vändning och framtiden blev oviss. Många såg diagnosen som att livet var över. Det kunde ta flera år från det att en person fått HIV-diagnosen till att personen började acceptera sin kroniska sjukdom och de symtom som uppkom ur den. De upplevde att den sociala stigmatiseringen var den svåraste att hantera, även om personen levt med HIV i flera år. Att inte blir accepterad av samhället och bli utpekad som farlig upplevdes som psykiskt påfrestande. Gilbert och Walker (2010) beskriver att stigmatisering och diskriminering var återkommande i HIV-diagnostiserade personers liv. De HIV-diagnostiserade personerna upplevde att de blev dömda på förhand vilket ledde till att de gjorde allt för att dölja sitt sjukdomstillstånd. En del av dem upplevde även stigmatisering och diskriminering i den 2

6 egna familjen. Familjen tog avstånd från personen och utfrysning av personen var vanligt förekommande. Nationalencyklopedin (2013a) beskriver att diskriminering betyder att särbehandla en individ eller en grupp. Boström och Ögren Wanger (2009) beskriver stigmatisering som ett beteende där en grupp människor fördöms och beskylls att vara oönskade, farliga eller skamliga. Det kan även innebära att någon individ eller något fenomen inte anses vara accepterat av samhället. 2.3 Vårdpersonalens upplevelser av att vårda HIV-diagnostiserade personer Under kategorin vårdpersonal ingår sjuksköterskor, läkare, undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. I den här systematiska litteraturstudien innebär vårdpersonal framförallt sjuksköterskor men även läkare förekommer. Professionerna förekommer inom hälso- och sjukvården som Nationalencyklopedin (2013b) definierar som en verksamhet där sjukdomar och skador behandlas, förebyggs och undersöks. Sundbeck (2010) beskriver att många av vårdpersonalen var rädda för att bli smittade av HIV t.ex. vid en eventuell stickskada och använde det som ett argument för att slippa vårda HIV-diagnostiserade personer. Vid en stickskada så är risken att bli smittad av HIV uppskattad till 0,2-0,5 procent och om den HIV-diagnostiserade personen är under behandling är risken ännu mindre. I studien av Röndahl et al. (2003) framkommer det att vårdpersonal upplevde att de inte hade tillräckligt med kunskap för att möta och vårda HIV-diagnostiserade personer. De ville kunna vårda och kände empati för de HIV-diagnostiserade personerna men samtidigt upplevde de att det var psykiskt tungt och att det kändes hopplöst att vårda någon som inte kunde bli frisk. Trots vilja till att vårda och vilja till en kunskapsutveckling inom området så avstod många av vårdpersonalen från att vårda HIV-diagnostiserade personer för att de var rädda för att bli smittade av sjukdomen. I den här systematiska litteraturstudien så används begreppet bemöta frekvent. Nationalencyklopedin (2013c) definierar bemöta som att uppträda på ett visst sätt mot någon annan. Dahlberg och Segesten (2010) förklarar att bemötandet har effekt på vårdens kvalitet och bemötande kan upplevas positivt om båda parter är överens om att bemötandet är bra. Det kan även upplevas negativt om den ena parten inte känner sig delaktig, sedd eller lyssnad på. 3

7 2.4 Teoretisk referensram Som teoretisk referensram har Joyce Travelbees omvårdnadsteori valts då den fokuserar på upplevelser och erfarenheter från patienter och sjuksköterskor. Kirkevold (2000) nämner två väsentliga begrepp inom teorin mellanmänskliga relationer och lidande. Relationen mellan patient och sjuksköterska är viktig då den till stor del påverkar patientens sjukdomstillstånd och lidandet som kommer ur sjukdomstillståndet. Att ha förståelse för den relationen leder till att innebörden av omvårdnad förstås (Kirkevold, 2000). Mellanmänskliga relationer kännetecknas av en process som tillgodoser omvårdnadsbehovet. Relationen måste vara ömsesidig, dock är det sjuksköterskans ansvar att skapa den (Travelbee, 1999). För att en mellanmänsklig relation ska kunna byggas upp är det betydelsefullt att sjuksköterskan känner empati för patienten (Kirkevold, 2000). Sjuksköterskan måste vara medveten om sina föreställningar om olika stereotyper. Föreställningarna kan ta över och bli styrande och det kan påverka vården av patienten negativt. Sjuksköterskan och patienten kan utveckla en relation där deras personligheter och identiteter träder fram vilket leder till att sjuksköterskan kan få en förståelse för hur patienten upplever sin unika situation. Lidande är något som varje individ under livets gång får uppleva. Trots att det är något som alla får uppleva så är det en högst subjektiv upplevelse därför är det av stor vikt att sjuksköterskan förstår den enskilda individens upplevelse av lidande och inte kopplar in sin egen syn på lidande (Travelbee, 1999). 2.5 Problemformulering I studien gjord av Deetlefs, Greeff och Koen (2003) framkommer det hur personer upplevde att det var att leva med sjukdomen HIV, det kunde vara både psykiskt och fysiskt påfrestande och den kroniska sjukdomen innebar en regelbunden kontakt med hälso- och sjukvården. Det är av stor vikt att vårdpersonal möter denna patientgrupp med respekt och bemötandet ska vara likvärdigt andra patientgrupper som vårdas inom hälso- och sjukvården. Enligt Sundbeck (2010) är stigmatisering gentemot HIVdiagnostiserade personer vanligt i samhället. Sjukdomen HIV utvecklade sig till en början hos människor, ofta homosexuella eller missbrukare, som redan innan sjukdomen var diskriminerade i samhällen runt om i världen. Människor som inte var drabbade av HIV ansåg att de som insjuknade hade sig själva att skylla och att det var deras livsstil som var orsaken till att de insjuknade i HIV. Att HIV-diagnostiserade personer hade sig själva att skylla har lett till att de får utstå diskriminering som en person med t.ex. cancer inte skulle få utstå. Enligt Deetlefs et al. (2003) uppstår 4

8 diskriminering utifrån vilken attityd en person har till sjukdomen HIV. Bemötandet mot de HIV-diagnostiserade personerna avspeglas sedan i vilken attityd personen har till sjukdomen HIV. Till följd av ovanstående vill vi därför beskriva hur HIVdiagnostiserade personer upplever bemötandet från vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. 3 Syfte Syftet med den systematiska litteraturstudien är att beskriva hur HIV-diagnostiserade personer upplever bemötandet från vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. 4 Metod Metoden som användes i studien var en systematisk litteraturstudie. Forsberg och Wengström (2013) beskriver att en systematisk litteraturstudie börjar med en fråga som är tydligt utformad och besvaras sedan systematiskt genom att finna, välja ut, värdera och analysera forskning som är relevant för den ställda frågan. Sökningen som genomfördes i studien utgår från Forsberg och Wengströms (2013) olika steg i en urvalsprocess. Utifrån de stegen definierades sökord, inklusionskriterier och lämpliga databaser valdes ut. Sökningar gjordes och sedan lästes relevanta titlar, abstract och artiklar i fulltext. De artiklar som passade med syftet kvalitetsgranskades. Data hämtades från valda artiklar och resultatet analyserades på nytt och skrevs om till en ny helhet. 4.1 Inklusions- och exklusionskriterier De inklusionskriterier som användes i studien var att de valda artiklarna skulle vara skrivna mellan år för att få fram den senaste forskningen inom området. Forsberg och Wengström (2013) skriver att vetenskapligt material är en färskvara och därför bör man göra tidsavgränsningar för att inte få fram gammalt material. Peerreviewed valdes vilket enligt Östlundh (2012) innebär att artiklarna är publicerade i en vetenskaplig tidsskrift. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska och svenska, då det är språk vi kan behärska. Artiklarna skulle innefatta HIV-diagnostiserade personer över 18 år och hur de upplevde bemötandet från vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. Inga exklusionskriterier har använts. 5

9 4.2 Sökningsprocess och urval Databaserna som användes i studien var Cinahl, Psychinfo och PubMed, vilka enligt Forsberg och Wengström (2013) är informationskällor som är inriktade på hälso- och vårdvetenskap. Utifrån studiens syfte formulerades passande sökord. Sökorden som använts är; HIV, HIV Seropositivity, HIV Infected Patients, Professional-Patient Relations, Patient Satisfaction, Client Satisfaction, Emotions, Experiences, Discrimination och Health Care Services. För att inte tappa underliggande termer kopplade till sökorden valdes Explode(+) där det var möjligt. I PubMed inkluderades Restrict to MeSH Major Topic till valt sökord, vilket leder till att man får upp artiklar som i huvudsak rör det valda sökordet. Alla sökord förutom Experiences var ämnesord, Forsberg och Wengström (2013) beskriver ämnesord som ett sökord som redan är inlagt i databasen och som innefattar underrubriker. För att kombinera sökord användes de två booleska operatorerna OR och AND. Enligt Forsberg och Wengström (2013) används OR för att få träffar som innehåller antingen det första eller andra sökordet, medan AND används för att koppla ihop sökorden och resultatet kommer visa artiklar som berör båda sökorden. En kombination av alla sökorden gjordes (bilaga 1). Alla titlar som sökkombinationerna gav lästes igenom, sedan plockades artiklar ut som var relevanta för studiens syfte och deras abstract lästes igenom. De artiklar som hade abstract som passade med studiens syfte lästes i fulltext. Totalt lästes 472 titlar, 198 abstract och 61 artiklar i fulltext, varav 13 artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning. 4.3 Kvalitetsgranskning För att avgöra om en studie ska inkluderas i en systematisk litteraturstudie ska kvaliteten i studien bedömas, vilket kan göras genom att besvara frågor utifrån en kvalitetsgranskningsmall (Friberg, 2012). När de kvalitativa studierna kvalitetsgranskades användes en granskningsmall utformad av Forsberg och Wengström (2013) (bilaga 2). De frågor som hade relevans för att värdera artikelns kvalitet modifierades så att de kunde poängsättas. Enligt Forsberg och Wengström (2013) så är det fördelaktigt att värdera studierna med hög, medel eller låg kvalitet, värderingen av en studie sker i flera steg men ingen tydlig process finns utformad för detta. Alla frågor värderades med ett poäng och maxpoäng var 21, poängsättningen sattes för att underlätta för oss själva då vi lättare kunde bedöma vilken studie som var av bättre eller sämre kvalitet. Artiklarna med hög kvalitet skulle ha ett resultat mellan poäng, medel poäng och låg 0-14 poäng. 6

10 Tio stycken av de 13 granskade artiklarna var kvalitativa. När de kvantitativa artiklarna kvalitetsgranskades användes en granskningsmall utformad av Friberg (2012) (bilaga 3). Även här modifierades frågorna som hade relevans för att värdera artikelns kvalitet så att de kunde poängsättas och alla frågor värderades med ett poäng. Maxpoäng var elva och de med hög kvalitet skulle ha ett resultat mellan 9-11 poäng, medel 6-8 poäng och låg 0-5 poäng. En fråga exkluderades eftersom den ansågs bli besvarad genom andra frågor i granskningsmallen. En fråga lades till (märkt med *) som ansågs vara betydelsefull för att värdera kvaliteten i studierna. Samtliga granskningar utfördes tillsammans. Tre stycken av de 13 granskade artiklar var kvantitativa. Av de totalt 13 artiklar som granskades hade åtta hög kvalitet och fem medel kvalitet. Alla 13 granskade artiklar inkluderades i studiens resultat. En artikelmatris gjordes efter kvalitetsgranskningen (bilaga 4). 4.4 Analys Analysen som gjorts i den systematiska litteraturstudien är en innehållsanalys. Innehållsanalysen utgår från Forsberg och Wengström (2013). Data analyseras utifrån den systematiska litteraturstudiens syfte. Att analysera innebär att data delas upp i mindre delar och utforskas enskilt. Delarna sätts sedan ihop till en ny helhet vilket är en syntes. Man går från helhet till delar och därefter till en ny helhet. När en innehållsanalys görs så läses data igenom upprepade gånger för att få en förståelse för texten. Delar av texten plockas ut, de kallas utsagor. Utsagor som berör samma sak får sedan koder och koderna kondenseras sedan till kategorier (Forsberg & Wengström, 2013). Under analysen lästes data igenom för att få en förståelse för vad texten handlade om. Utifrån syftet plockades utsagor ut. De utsagor som berörde samma fenomen bildade en kod. Koderna som passade ihop kondenserades sedan till kategorier (tabell 1). Kvantitativ data gjordes om till text och analyserades sedan på samma sätt som kvalitativ data. Totalt utmynnade analysen i 19 koder och tre kategorier (tabell 2). 7

11 Tabell 1. Exempel analysförförande. Utsaga Kod Kategori Respekten försvann när deltagarna kände att de inte blev lyssnade på eller missförstods. De behandlades på ett sätt som de ansåg var omänskligt, förnedrande eller respektlöst. Kvinnorna som lever med hiv kom ihåg flera tillfällen när de behandlades respektlöst. Kvinnor uppskattade att ha tillräckligt med tid för att prata, att de togs på allvar av vårdgivarna och att de blev respekterade som en heterogen grupp med olika behov. De flesta deltagarna tyckte att bli behandlad med värdighet var att bli behandlad med respekt, vilket inkluderade att deras vårdbehov blev tillgodosedda i tid och inte ignorerades. Generellt ansåg kvinnor att de inte blev dömda och att de blev behandlade på ett respektfullt sätt. Deltagarna kände att vårdpersonalen behandlade dem som människor. Många verkade förlita sig på sin vårdgivare inte bara för fysiska problem utan som en primär källa till emotionellt och socialt stöd. De manliga respondenterna kände sig uppmuntrade och motiverade av sjuksköterskor och kuratorer och såg dem som ett stöd. Respektlöshet Respekterad Emotionellt och socialt stöd De HIVdiagnostiserade personernas känslomässiga upplevelser Tabell 2. Koder och kategorier. Kod Nekar till vård Håller distans Rädsla Klandrar de HIV-diagnostiserade personerna Okänslighet Verbal kommunikation Icke-verbal kommunikation Avskräckt Uppskattning Respektlöshet Trygghet Respekterad Emotionellt och socialt stöd Låg tillfredställelse Diskrimineringen och stigmatiseringens påverkan Diskriminerande och stigmatiserande attityder Andra faktorers inverkan på stigmatisering och diskriminering Diskriminerade till skillnad från andra patientgrupper Stigma-relaterade beteenden Kategori Upplevelser av vårdpersonalens förhållningssätt i vårdmötet De HIV-diagnostiserade personernas känslomässiga upplevelser Upplevelser av stigmatisering och diskriminering i vårdmötet 8

12 5 Forskningsetiska överväganden Etiska övervägande ska göras innan arbetet med den systematiska litteraturstudien sätts igång och de innefattar urval och presentation av resultat. De artiklar som ska inkluderas i studien ska ha fått etiska tillstånd från en etisk kommitté. Alla resultat i artiklarna ska presenteras även om de inte stämmer överens med forskarnas egna åsikter (Forsberg & Wengström, 2013). Alla artiklarna som inkluderades i studien hade fått etiskt tillstånd från en etisk kommitté. Inga artiklar exkluderades på grund av att deras resultat inte speglade våra åsikter. 6 Resultat 6.1 Upplevelser av vårdpersonalens förhållningssätt i vårdmötet De HIV-diagnostiserade personerna upplevde att vårdpersonalen var rädda för dem. Det visade sig då vårdpersonalen verkade oroliga och nervösa i vårdmötet. Enligt de HIVdiagnostiserade personerna var vårdpersonalens rädsla kopplad till att de hade okunskap om hur HIV smittar (Rintamaki, Scott, Kosenko & Jensen, 2007). Under vårdmötena upplevde de HIV-diagnostiserade personerna att vårdpersonalen ville ha distans mellan sig själva och dem för att de skulle känna sig bekväma. Vårdpersonalen gjorde andra saker på andra sidan rummet och när närkontakt var nödvändigt närmade de sig dem med motvilja och de använde onödigt mycket skydd. Även det kopplade de HIVdiagnostiserade personerna till vårdpersonalens okunskap om hur HIV smittar (Rintamaki et al. 2007; Zukoski & Thorburn, 2009). Vårdpersonalen fick de HIVdiagnostiserade personerna att framstå som dåliga och de fick dem att känna sig skamsna. De kunde berätta om flertal möten då vårdpersonalen öppet hade klandrat dem för deras sjukdom (Hughes, Davies & Gudmundsdottir, 2008; Rintamaki et al. 2007). Vårdpersonalen var oförskämda, okänsliga och oartiga mot de HIV-diagnostiserade personerna. De upplevde att det fanns en brist av empati hos vårdpersonalen (Malta, Todd, Stibich, Garcia, Pacheco & Bastos, 2010; Blake, Jones Taylor, Reid & Kosowski, 2008; Zukoski & Thorburn, 2009). De HIV-diagnostiserade personerna uttryckte att upplevelsen av vården kunde kopplas till på vilket sätt vårdpersonalen talade till dem (Hughes et al. 2008). Flera av personerna upplevde att vårdpersonalen talade med dem på ett menlöst sätt med bryska toner. I vissa fall skrek vårdpersonalen på dem och de var inte tålmodiga när en dialog hölls (Orner, Cooper, Myer, Zweigenthal, Bekker & Moodley, 2008; Rintamaki et al. 2007; Zukoski & Thorburn, 2009). Det upprörda 9

13 språket trodde de HIV-diagnostiserade personerna kunde kopplas till den nervositet som vårdpersonalen känt i mötet mellan dem på grund av rädslan för att bli smittad och okunskapen om hur HIV smittar (Rintamaki et al. 2007). Det var inte bara den verbala kommunikationen som uppmärsammades av de HIVdiagnostiserade personerna, även den icke-verbala kommunikationen var framträdande. Vårdpersonalen uppträde med ett obekvämt beteende och kollade på de HIVdiagnostiserade personerna med obekväma blickar. Ibland blev de utstirrade och observerade av vårdpersonalen och de upplevde att vårdpersonalen uttryckte irritation, panik och ilska med sitt kroppsspråk när de bemötte dem. De HIV-diagnostiserade personerna kopplade det till att vårdpersonalen kände obehag och nervositet kring att vårda dem. Obehaget och nervositeten trodde de HIV-diagnostiserade personerna berodde på okunskap kring sjukdomens smittorisk (Blake et al. 2008; Rintamaki et al. 2007). De HIV-diagnostiserade personerna upplevde att vårdpersonalen försenade deras vårdmöten, hänvisade dem till andra vårdinrättningar och att de ibland vägrades behandling på grund av sin sjukdom (Paxton et al. 2005; Rintamaki et al. 2007; Zukoski & Thorburn, 2009). 6.2 De HIV-diagnostiserade personernas känslomässiga upplevelser De HIV-diagnostiserade personerna upplevde låg tillfredsställelse och missnöje med vårdpersonalen inom hälso- och sjukvården (Malta et al. 2010). Den låga tillfredsställelsen med vårdpersonalen kunde bland annat bero på att de HIVdiagnostiserade personerna känt att vårdpersonalen inte lyssnat eller missförstått dem. I och med det ansåg de att respekten försvann och de behandlades respektlöst. De upplevde även att vårdpersonalen behandlat dem på ett omänskligt och förnedrande sätt (Blake et al. 2008; Hughes et al. 2008). De HIV-diagnostiserade personerna upplevde sig avskräckta från att söka vård då de var osäkra på hur vårdpersonalen skulle bemöta dem (Beer, Fagan, Valverde & Bertolli, 2009). Trots många negativa upplevelser av vårdpersonalens bemötande var många av de HIVdiagnostiserade personerna nöjda med bemötandet. De kände en uppskattning och tacksamhet gentemot vårdpersonalen som de mött (Stowers Johansen & Kohli, 2012). De HIV-diagnostiserade personerna upplevde att de känt sig lugna och trygga när vårdpersonalen vågade närma sig dem, det var ett tecken på att vårdpersonalen inte var 10

14 rädda för dem (Rintamaki et al. 2007). De HIV-diagnostiserade personerna tyckte att bli behandlade med värdighet var att bli behandlade med respekt vilket inkluderade att deras vårdbehov blev tillgodosedda och inte ignorerades (Hughes et al. 2008). Under vårdmötena uppskattade de när vårdpersonalen lät dem prata utan tidspress och när de blev accepterade trots sin sjukdom. De upplevde att vårdpersonalen behandlade dem som människor. Flertalet av de HIV-diagnostiserade personerna ansåg att de blev bemötta med respekt och behandlade med värdighet (Orner et al. 2008). I många fall kunde de HIV-diagnostiserade personerna förlita sig på vårdpersonalen och upplevde dem som en primär källa till emotionellt och socialt stöd. Vårdpersonalen fick dem även att känna sig uppmuntrade och motiverade och vårdpersonalen blev som nära vänner som de HIV-diagnostiserade personerna kunde kontakta vid behov (Orner et al. 2008; Stowers Johansen & Kohli, 2012). 6.3 Upplevelser av stigmatisering och diskriminering i vårdmötet De HIV-diagnostiserade personerna upplevde diskriminerande attityder från vårdpersonalen. De flesta hade någon gång upplevt sig diskriminerad när de blivit bemötta inom hälso- och sjukvården främst på grund av att vårdpersonalen tyckte de HIV-diagnostiserade personerna var dumma som ville leva sitt liv som en frisk individ (Orner et al. 2008; Paxton et al. 2005; Thorburn Bird, Bogart & Delahanty, 2004). De HIV-diagnostiserade personerna upplevde även stigmatiserande attityder från vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. Stigmatiseringen inom hälso- och sjukvården utmynnade i flertal beteenden från vårdpersonalen så som grymhet och förlöjligande. De HIV-diagnostiserade personerna beskrev hur vårdpersonalen kunde håna och förakta dem och att de identifierade känslomässiga tillstånd hos vårdpersonalen som de kopplade med stigmatiseringen (Rintamaki et al. 2007). Diskriminerande och stigmatiserande attityder gentemot HIV-diagnostiserade visade sig ha samband med negativa hälsoeffekter för personerna. Vid upplevd diskriminering och stigmatisering fick de HIV-diagnostiserade personerna fler HIV relaterade symtom (Thorburn Bird et al. 2004). Diskrimineringen och stigmatiseringen kunde även leda till att de HIVdiagnostiserade personerna blev missnöjda med vården och att de sköt upp sina vårdmöten på grund av att de var rädda för hur bemötandet skulle vara och att de skulle bli dömda av vårdpersonalen (Anderson, Elam, Gerver, Solarin, Fenton & Easterbrook, 2008; Malta et al. 2010; Martinez, Harper, Carleton, Hosek, Bojan & Glum, 2012). 11

15 De HIV-diagnostiserade personerna upplevde att de var hårt dömda inom hälso- och sjukvården. Det framkom att de behandlades annorlunda och fick mindre stöd jämfört med andra patientgrupper som t.ex. cancersjuka personer som inte klandrades för sin sjukdom (Bogart et al. 2013). När vårdpersonalen fått reda på deras HIV-diagnos blev de bemötta på ett annorlunda sätt än innan diagnosen vilket kunde likställas med att diskrimineras (Beer et al. 2009). Det var inte endast sjukdomen HIV som gjorde att de HIV-diagnostiserade personerna upplevde diskriminerande och stigmatiserande attityder från vårdpersonalen inom hälso- och sjukvården. Andra faktorer så som att de var homosexuella, fattiga eller missbrukare spelade också in och gjorde att upplevelsen av diskriminering och stigmatisering ökade (Zukoski & Thorburn, 2009; Stowers Johansen & Kohli, 2012). 7 Diskussion 7.1 Metoddiskussion Litteratursökningen genomfördes i tre databaser som är inriktade på hälso- och vårdvetenskap vilket kan ses som en styrka eftersom det kan ge en större tillgång till artiklar än om enbart en eller två databaser används. För att kunna hantera databaserna och få hjälp med att utforma relevanta sökord utifrån syftet togs det hjälp av en bibliotekarie. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är det bra att ta hjälp av en bibliotekarie eftersom de är kunniga gällande de olika databasernas funktioner. Av de träffar som blev under de olika sökkombinationerna lästes alla titlar igenom, abstract lästes enbart om titeln passade till det valda syftet. På grund av det kan vi ha missat användbara artiklar, dock skriver Forsberg och Wengström (2013) att det endast är betydelsefullt att läsa abstract från de artiklarna som har relevanta titlar. I efterhand ser vi att antalet kombinationer av sökorden i Psychinfo kunde utökas. Bristen på kombinationer kan ha påverkat antalet artiklar vi fann i Psychinfo och därigenom resultatet i den här systematiska litteraturstudien. Artiklarna som inkluderades skulle vara skrivna på engelska eller svenska vilket medför att artiklar skrivna på ett annat språk föll bort. Det kan ha lett till att värdefulla resultat inte togs med i den systematiska litteraturstudien eftersom andra språk inte behärskades. Artiklar från hela världen inkluderades, vilket kan ses som en styrka då resultatet blir bredare än om bara studier ifrån ett land hade inkluderats. Dock är majoriteten av de valda artiklarna från USA vilket kan ha spelat in på bredden av resultatet. Bristen med 12

16 att välja artiklar från hela världen är att det är andra faktorer än bemötandet, så som sjukvårdssystem som kan haft inverkan på artiklarnas resultat. Dock var syftet med studien att enbart beskriva upplevelsen av bemötandet oberoende av andra faktorer. Forsberg och Wengström (2013) beskriver att för att kunna kvalitetsgranska artiklar behövs det kunskap i vetenskaplig metod. Kvalitetsgranskningen genomfördes då vi inte hade tillräckligt med kunskap i vetenskaplig metod, vilket kan ha lett till att den utfördes på ett mindre tillförlitligt sätt än om vi hade haft den kunskap vi har idag. Alla frågor i mallen värderades lika, trots att de olika frågorna borde värderats olika då de hade olika betydelse för kvaliteten. Det kan ha lett till att artiklarna värderades med en högre eller lägre kvalitet än vad de egentligen hade. Vi har genomfört kvalitetsgranskningarna tillsammans och trots att vi alltid har försökt uppnå konsensus oss emellan om hur värderingen av kvaliteten i artikeln ska bedömmas kan vi ha påverkat varandra under kvalitetsgranskningen då vi haft olika synsätt på hur vissa delar ska värderas. Vi anser att arbeta tillsammans har lett till en djupare förståelse för hur en kvalitetsgranskning ska genomföras och vi ser det som en styrka att vi har varit två. För att granska de kvalitativa studierna valdes en granskningsmall utformad av Forsberg och Wengström (2013). Den valdes för att den berörde alla delar i artiklarna vilket anses vara en styrka då hela artikeln kvalitetsgranskades och den bedömda kvalitetet gällde hela artikeln och inte enbart delar av den. Forsberg och Wengström (2013) skriver att en kvalitetsgranskning bör omfatta artikelns alla delar och när en kvalitetsgranskning genomförs noggrant höjer det värdet av den systematiska litteraturstudien. För att granska de kvantitativa artiklarna valdes en granskningsmall utformad av Friberg (2012). Den valdes för att den var utformad för att granska kvantitativa artiklar oberoende av designen i artikeln. Det hade varit en styrka om det istället valdes en granskningsmall med frågor anpassade till studiens design, det hade lett till att kvaliteten bedömdes på ett mer tillförlitligt sätt. I den kvantitativa granskningsmallen exkluderades en fråga som ansågs bli besvarad av andra frågor. En ny fråga lades till (bilaga 3) då den ansågs vara mer relevant för att bedöma kvaliteten i artiklarna. Det gjordes för att granskningen skulle genomföras på ett mer tillförlitligt sätt oberoende av artikelns studiedesign. I studien inkluderades både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Det kan ses som en styrka då Forsberg och Wengström (2013) skriver att det är en 13

17 fördel att beskriva ett fenomen ur olika synvinklar vilket man kan göra vid användandet av både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Analysarbetet har genomförts gemensamt vilket kan ha gett oss en djupare förståelse för textens innehåll vilket är en fördel under analysarbetet då det gör det lättare att få fram utsagor som passar studiens syfte. Det stärks av Lundman och Hällgren-Granheim (2012) som beskriver att resultatets tillförlitlighet ökar om två personer genomför analysen gemensamt eftersom det då finns tillfälle för reflektion och diskussion. Enligt Lundman och Hällgren-Granheim (2012) ska utsagor inte passa in i flera kategorier. Det kan vara svårt att uppfylla när utsagorna handlar om upplevelser då upplevelser är svåra att särskilja från varandra och utsagorna kan passa in i flera kategorier. Under arbetet med analysen så upptäcktes det att vissa utsagor går in i varandra och är liknande. Därför fanns det svårigheter i att koda och kategorisera trots att utsagorna försöktes urskiljas så mycket som möjligt från varandra. Det kan ha lett till att vissa resultat går in i varandra. Mycket tid har lagts ner på översättningen av artiklarna från engelska till svenska. Trots att det är två språk vi kan hantera så finns det svårigheter med att översätta en text ordagrant från engelska till svenska. Dock anser vi att innebörden i artiklarna har förståtts. Polit och Beck (2012) beskriver att det är läsaren som själv avgör om resultatet kan överföras till andra kontexter. De skriver även att författaren utförligt ska ha beskrivit sitt tillvägagångssätt för att läsaren ska kunna ha möjlighet att avgöra om resultatet kan överföras. Enligt Lundman och Hällgren-Graneheim (2012) hänger överförbarhet och trovärdighet ihop. De skriver att om studien är väl beskriven och resultatet kan överföras ökar det studiens trovärdighet. Under vårt metodavsnitt har vi tydligt beskrivit hur vi har gått tillväga med den systematiska litteraturstudien vilket ökar studiens trovärdighet och överförbarhet. Vi anser att överförbarheten till svensk kontext är god då större delen av inkluderade artiklar är från en västerländsk kontext. 7.2 Resultatdiskussion Syftet med den här systematiska litteraturstudien är att beskriva hur HIVdiagnostiserade personer upplever bemötandet från vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. Resultatet visar på skillnader i bemötandet från vårdpersonal gentemot HIV-diagnostiserade personer. Vissa intressanta delar av klinisk relevans från resultatet 14

18 valdes till resultatdiskussionen vilka diskuteras mot vetenskapliga artiklar, litteratur och Joyce Travelbees omvårdnadsteori med de centrala begreppen mellanmänskliga relationer och lidande Upplevelser av vårdpersonalens förhållningssätt i vårdmötet De HIV-diagnostiserade personerna upplevde vårdpersonalen som rädda och avståndstagande gentemot dem vilket de trodde berodde på att vårdpersonalen hade okunskap om hur HIV smittar vilket framkommer i studiens resultat. Vårdpersonal undvek kontakt med HIV-diagnostiserade personer för att de var rädda för att bli smittade och de upplevde att de hade lite kunskap om HIV, de visste att sjukdomen smittade men inte hur den smittar eller vad som orsakar den (Chen & Holzemer, 2004). När en patient undviks av vårdpersonalen kan det antas att en mellanmänsklig relation uteblir. En mellanmänsklig relation ska enligt Travelbee vara ömsesidig men det är vårdpersonalens skyldighet att skapa den för att omvårdnadsbehovet ska tillgodoses (Travelbee, 1999). När vårdpersonalen är distanserande så upplevs inte god vård och när ett personligt bemötande uteblir så blir inte patientens individuella vårdbehov tillgodosedda (Dahlberg & Segesten, 2010). Då det visar sig att de HIV-diagnostiserade personerna upplevde vårdpersonalen som rädda och avståndstagande kan relationen mellan dem inte bli ömsesidig och omvårdnadsbehoven tillgodoses inte. Trots att det fanns vårdpersonal som undvek kontakt med HIV-diagnostiserade personer så fanns det även vårdpersonal som inte var rädda för att bli smittade, de kände sig säkra på hur HIV smittar och såg sjukdomen som andra infektionssjukdomar (Röndahl, Innala & Carlsson, 2002). Vårdpersonal som fått utbildning inom området HIV bemötte patientgruppen bättre än de som inte fått utbildning (Andrewin & Chien, 2008). Det visar att utbildning som ger kunskap leder till ett bemötande som är mer tillfredsställande för den HIV-diagnostiserade personen vilket tydliggör vikten av kunskap. I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor framkommer det att sjuksköterskan ska realisera ny kunskap och arbeta för en omvårdnad som stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet och utveckla sin professionella kompetens (Socialstyrelsen, 2005). Om vårdpersonalen skaffar sig mer kunskap och utvecklar sin professionella kompetens skulle deras bemötande kanske bli annorlunda och inte upplevas på det sätt som studiens resultat visar. 15

19 7.2.2 De HIV-diagnostiserade personernas känslomässiga upplevelser Studiens resultat visar att de HIV-diagnostiserade personerna upplevde att vårdpersonalen bemött dem på ett omänskligt sätt och behandlat dem respektlöst, det ledde till att de kände sig avskräckta till att söka vård. Enligt Chan (2009) uttryckte vårdpersonalen avsky för de HIV-diagnostiserade personerna. De uttryckte inte alltid känslan inför dem men i personalgruppen. Trots att vårdpersonalen ofta försökte dölja sin avsky för de HIV-diagnostiserade personerna så visade det sig att det inte alltid gick att undanhålla den känslan. Travelbee talar om den mellanmänskliga relationen där vårdpersonalen ska vara medveten om sina föreställningar om sjukdomen då föreställningarna präglar synen de har på den sjuka personen och därigenom på vilket sätt vårdpersonalen bemöter personen (Kirkevold, 2000). När vårdpersonal bemöter HIV-diagnostiserade personer på ett omänskligt och respektlöst sätt har de förmodligen inte reflekterat över sina föreställningar kring sjukdomen HIV. Hade de varit medvetna om sina föreställningar hade bemötandet kanske sett annorlunda ut och deras föreställningar hade inte präglat bemötandet och därigenom vården. Alla HIVdiagnostiserade personer ska få vård vilket FN (Förenta Nationerna) arbetar internationellt med (FN, 2010). Det räcker dock inte med att alla får vård utan vården ska även lindra lidande och stärka patienternas hälsoprocesser (Dahlberg & Segesten, 2010). När de blir bemötta på ett sätt som gör att de blir avskräckta från att söka vård stärks inte deras hälsoprocess och lidande kan uppstå. Vårdpersonal ansåg att HIV-diagnostiserade personer hade rätt till samma vård som andra patientgrupper och bemötte dem på ett empatiskt sätt (Röndahl et al., 2002). Det borde vara en självklarhet som inte återfinns i studiens resultat. Empati är en viktig del när en mellanmänsklig relation skapas och det innebär att vårdpersonalen har en önskan om att förstå patienten (Kirkevold, 2000). Om vårdpersonalen visade mer empati för de HIV-diagnostiserade personerna hade de förmodligen inte känt sig avskräckta från att söka vård Upplevelser av stigmatisering och diskriminering i vårdmötet Resultatet i studien visar att de HIV-diagnostiserade personerna upplevde stigmatiserande och diskriminerande attityder gentemot dem från vårdpersonalen. Attityderna visade sig ha samband med negativa hälsoeffekter för de HIVdiagnostiserade personerna. Enligt Andrewin och Chien (2008) så hade vårdpersonalen stigmatiserande attityder gentemot de HIV-diagnostiserade personerna och skuldbelade 16

20 och dömde dem för att de fått sjukdomen. Vårdpersonalen kände att de kunde sympatisera med dem som fått HIV genom en blodtransfusion men inte med dem som fått sjukdomen genom t.ex. missbruk. Det framkommer även att vårdpersonalen inte gav likvärdig vård till HIV-diagnostiserade personer på grund av deras diagnos. Det bekräftar studiens resultat som visar att de HIV-diagnostiserade personerna fick negativa hälsoeffekter, antagligen på grund av att de inte fick likvärdig vård, då vårdpersonalen bemötte dem med stigmatiserande och diskriminerande attityder. Sjuksköterskan ska se till patientens upplevelser av sin sjukdom och inte koppla in sitt subjektiva synsätt på sjukdomen. Om sjuksköterskan inte gör det så skapas ett lidande (Kirkevold, 2000). När de HIV-diagnostiserade personerna får negativa hälsoeffekter kan det leda till ett lidande. FN (2010) arbetar för att få bort stigmatisering och diskriminering av HIV-diagnostiserade personer eftersom det försvårar behandlingen av HIV. Arbetet mot stigmatiseringen och diskrimineringen är av stor vikt då det framkommer att attityderna leder till att behandlingen av HIV försvåras. 8 Slutsatser 8.1 Behov av ny forskning Under arbetet med den systematiska litteraturstudien har vi upplevt att det finns mycket forskning om hur personer upplever att det är att leva med HIV men mindre om bemötandets betydelse i mötet med vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. Resultatet i studien har visat att HIV-diagnostiserade personer upplever att vårdpersonalen har för lite kunskap om sjukdomen HIV vilket leder till rädsla. Troligtvis är det en okunskap som leder till ett sämre bemötande från vårdpersonalen gentemot de HIV- diagnostiserade personerna och därför anser vi att det finns ett behov av mer forskning gällande hur bemötandet från vårdpersonalen påverkar den psykiska och fysiska hälsan hos den HIV-diagnostiserade personen och hur olika bemötanden påverkar vården som ges. I studien finns inga artiklar från Sverige med då det inte fanns några som ansågs passa studiens syfte. Det finns ett behov av mer forskning om hur HIV-diagnostiserade personer upplever bemötandet från vårdpersonal inom hälso- och sjukvården i Sverige, då det vore intressant att se om resultaten skiljer sig från andra studier gjorda i andra länder. Det vore även intressant att se resultatet av sådan forskningen då hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763), 2, fastställer att Vård ska ges med respekt för 17

21 alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet (Riksdagen, 2013). 8.2 Kliniska implikationer Vi ser att kunskapen om sjukdomen HIV måste öka hos vårdpersonalen. Vår studie skulle kunna öka kunskapen om vilka konsekvenser olika bemötanden från vårdpersonalen har för de personer de möter och den vård de ger. Studien skulle kunna få vårdpersonalen att förstå att om en person upplever ett negativt bemötande kan det leda till negativa hälsoeffekter för den drabbade personen och att ett vårdlidande uppstår. 18

22 Referenser Anderson, M., Elam, G., Gerver, S., Solarin, I., Fenton, K., & Easterbrook, P. (2008). HIV/AIDS-related stigma and discrimination: accounts of HIV-positive Caribbean people in the United Kingdom. Social science & medicine, 67(5), Andrewin, A., & Chien, L. (2008). Stigmatization of patients with HIV/AIDS among doctors and nurses in Belize. AIDS patient care & STDs, 22(11), Beer, L., Fagan, J., Valverde, E., & Bertolli, J. (2009). Health-related beliefs and decisions about accessing HIV medical care among HIV-infected persons who are not receiving care. AIDS patient care & STDs, 23(9), Blake, B., Jones Taylor, G., Reid, P., & Kosowski, M. (2008). Experiences of women in obtaining human immunodeficiency virus testing and healthcare services. Journal of yhe american academy of nurse practitioners, 20(1), Bogart, L. M., Chetty, S., Giddy, J., Sypek, A., Sticklor, L., Walensky, R. P., & Bassett, I. V. (2013). Barriers to care among people living with HIV in South Africa: contrasts between patient and healthcare provider perspectives. AIDS care, 25(7), Boström, D., & Ögren Wanger, M. (2009). Som en osynlig sten i mitt hjärta. Stockholm: Leopard förlag. Chan, K. (2009). 'Othering' tactics and treatments of patients with HIV/AIDS: a study of the construct of professional ethics by Thai nurses and nursing trainees. Critical public health, 19(2), Chen, W., & Holzemer, W. (2004). Nurses' knowledge, attitudes, and practice related to HIV transmission in Northeastern China. AIDS patient care & STDs, 18(7), Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Deetlefs, E., Greeff, M., & Koen, M. (2003). The attitudes of nurses towards HIV positive patients. Health SA gesondheid, 8(2),

23 Feigin, R., Sapir, Y., Patinkin, N., & Turner, D. (2013). Breaking through the silence: the experience of living with HIV-positive serostatus, and its implications on disclosure. Social work in health care, 52(9), Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (2012). Att utforma ett examensarbete. Friberg, F. (Red.), Dags för uppsats. (s.81-97). Lund: Studentlitteratur. Gisslén, M. (2013). Vårdguiden (2012). Hiv/aids. Hämtat från FN. (2010). Vad gör FN mot hiv/aids? Hämtad från Hughes, A., Davies, B., & Gudmundsdottir, M. (2008). "Can you give me respect?" Experiences of the urban poor on a dedicated AIDS nursing home unit. JANAC: journal of the association of nurses in AIDS care, 19(5), Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur. Lundman, B. & Hällgren Granheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. Granskär, M. & Höglund Nielsen, B. (Red.). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s ). Lund: Studentlitteratur. Malta, M., Todd, C., Stibich, M., Garcia, T., Pacheco, D., & Bastos, F. (2010). Patientprovider communication and reproductive health among HIV-positive women in Rio de Janeiro, Brazil. Patient education & counseling, 81(3),

24 Martinez, J., Harper, G., Carleton, R. A., Hosek, S., Bojan, K., Glum, G., & Network, J. (2012). The impact of stigma on medication adherence among HIV-positive adolescent and young adult females and the moderating effects of coping and satisfaction with health care. AIDS patient care & STDs, 26(2), Melhus, Å. (2010). Klinisk mikrobiologi för sjuksköterskor. Stockholm: Norstedts Förlagsgrupp AB. Nationalencyklopedin (2013a). Diskriminering. Hämtat från Nationalencyklopedin (2013b). Hälso- och sjukvård. Hämtat från Nationalencyklopedin (2013c). Bemöta. Hämtat från Orner, P., Cooper, D., Myer, L., Zweigenthal, V., Bekker, L., & Moodley, J. (2008). Clients' perspectives on HIV/AIDS care and treatment and reproductive health services in South Africa. AIDS care, 20(10), Paxton, S., Gonzales, G., Uppakaew, K., Abraham, K., Okta, S., Green, C., & Quesada, A. (2005). AIDS-related discrimination in Asia. AIDS care, 17(4), Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. Riksdagen (2013). Hälso- och sjukvårdslag. Hämtat från och-sjukvardslag-1982_sfs / Rintamaki, L., Scott, A., Kosenko, K., & Jensen, R. (2007). Male patient perceptions of HIV stigma in health care contexts. AIDS patient care & STDs, 21(12),