Yttrande från Metodrådet, 2013:4

Transkript

1 1 (5) Stöd för evidensbaserad medicin Metodrådet SLL-Gotland Vårdgivarstöd Claes Lennmarken DATUM Yttrande från Metodrådet, 2013:4 Förslag till men inte överenskomna och beslutade; Riktlinjer för procedurrelaterad propofolsedering inom Stockholms läns landsting. Bakgrund Procedurer som av patienterna upplevs som obehagliga eller smärtsamma bör inom Stockholms läns landsting (SLL) kunna genomföras under propofolsedering även utanför anestesiklinik av personal som saknar specialistutbildning inom anestesi med en för patienten bra komfort och bibehållen patientsäkerhet samt för endoskopisten/utföraren optimala förutsättningar för genomförandet av proceduren. Exempel på lokaler utanför anestesiklinik är mottagningar, röntgenlaboratorier och endoskopienheter. Efterfrågan på propofolsedering vid undersökningar, behandlingar och interventioner ökar och internationellt pågår en debatt om rekommendationer för procedurrelaterad propofolsedering som utförs av av personal som saknar specialistutbildning inom anestesi (se ref). I avvaktan på nya evidensbaserade internationella rekommendationer för procedurrelaterad propofolsedering har specialsakkunniga läkare (Spesak) /Specialitetsråden inom anestesi och intensivvård, kirurgi samt mag och tarmsjukdomar i SLL tagit ett gemensamt initiativ att formulera rekommendationer hur verksamheten kan bedrivas på ett optimalt och patientsäkert sätt. Nedanstående riktlinjer skall gälla för användning av procedurrelaterad sedering utan närvaro av anestesipersonal inom Stockholms läns landsting. Riktlinjerna baseras på de av Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI) framtagna rekommendationerna avseende procedurrelaterad propofolsedering. Antagna av SFAIs styrelse 2008, reviderade 2012 (se ref). Nedanstående riktlinjer gäller procedurrelaterad propofolsedering; som inom SLL utförs av ej specialistkompetent anestesipersonal utanför anestesiklinik av patienter som genomgår medicinska procedurer med planerad tidsåtgång högst 45 min som monoterapi d v s utan tillägg av opiodanalgetika eller andra sederande läkemedel t ex bensodiazepiner till elektiva patienter äldre än 18 år Stockholms läns landsting Box Stockholm Telefon: Fax: E-post: registrator.hsn@sll.se Säte: Stockholm Org.nr: Besök oss: Magnus Ladulåsgatan 63 A. Kommunikationer: T-bana Medborgarplatsen

2 2 (5) Kompetens Ansvarig läkare skall vara identifierad och närvarande samt ha dokumenterad adekvat utbildning och reell klinisk kompetens för riskbedömning av patienter och förmåga att inför sedering adekvat värdera patientens hälsotillstånd och luftvägsproblematik samt kunna tolka och snabbt åtgärda avvikande övervakningsvärden eller komplikationer under och efter sedering. Legitimerad sjuksköterska som genomför och monitorerar propofolsederingen skall ha dokumenterad adekvat utbildning för riskbedömning av patienter, praktisk träning gällande adekvat administrering av propofol för sedering till nivå högst 3 (Ramsay sederingsskala, enligt nedan) samt förmåga att upptäcka ev komplikationer som till exempel hypotension, tachycardi, hypoxemi och initialt hantera dessa och till exempel kunna praktiskt åtgärda ofri luftväg och assistera andningen under sederings- och uppvakningsförloppet. All legitimerad sjukvårdspersonal som medverkar i procedurrelaterad propofolsedering arbetar under eget yrkesansvar. Etablering och utveckling av propofolsedering skall ske i nära samarbete med anestesikliniken. En detaljerad metodbeskrivning skall finnas vid respektive enhet där procedurrelaterad propofolsedering bedrivs. Förberedelse Aktuell hälsodeklaration skall vara dokumenterad och tillgänglig samt godkänd av ansvarig läkare. Patienten skall vara helt frisk eller ha lindrig sjukdom utan system- eller organpåverkan (ASA I- II). Patienterna skall informeras om att under behandlingsdygnet inte utföra handlingar som kräver koncentration, t ex köra bil, hantera motorredskap, ta hand om spädbarn etc. Patienterna som bedöms som ASA III och högre eller då patienterna bedöms ha en uppenbart hög anestesirisk skall alltid handläggas av specialistkompetent anestesipersonal. Till exempel gäller det patienter med hot mot patientens luftväg, ökad aspirationsrisk eller ökad risk för respiratoriska komplikationer som vid sömnapne, fetma, nedsatt gapförmåga, kort tjock nacke. Fasterutiner enligt SFAI:s riktlinjer skall tillämpas (se ref).

3 3 (5) Adekvat och definierad utrustning skall finnas på plats för att administrera propofol, monitorera patienten och vid behov kunna åtgärda komplikationer. Se nedan Nödvändig utrustning vid procedurrelaterad propofolsedering. En definierad och tydlig larmrutin skall finnas för att vid akut behov tillkalla anestesiologisk kompetens. När sederingsverksamheten bedrivs skall anestesiklinik/anestesiolog vara informerade om detta och givit samtycke till att då omedelbart kunna larmas och assistera vid behov. Enhet som tillämpar sedering med propofol skall därför vara fysiskt närbelägen enhet med anestesiologisk specialistkompetens. Genomförande Proceduren skall vara associerad med en förväntad måttlig smärtintensitet eller obehag. Sedering för åtgärdande/ operativa ingrepp eller mer komplexa interventioner med förväntad högre smärtintensitet t ex ERCP skall alltid handläggas av specialistkompetent anestesipersonal. Sederingen handläggs av särskild person dvs utföraren av proceduren skall inte samtidigt handlägga sederingen. Sederingen utförs med propofol enbart, dvs monoterapi. Tillägg av opioidanalgetika eller andra sederande läkemedel som bensodiazepiner etc skall inte göras. Det är inte heller acceptabelt att ändra från en påbörjad sedering med t ex bensodiazepiner och sedan lägga till propofol. Oxygen skall tillföras kontinuerligt under och efter sederingen. Det kliniska förloppet under sederingen skall kontinuerligt övervakas och dokumenteras minst var femte minut enligt sedvanlig anestesiologisk rekommendation gällande tillförda läkemedel, doser och tidpunkter samt klinisk bild, blodtryck, hjärtfrekvens, transkutan syremättnad, andningsfrekvens och sederingsgrad (Ramsay-skala enl nedan). Avvikande övervakningsvärden skall omedelbart åtgärdas. Patienterna skall observeras tills de är fullt vakna enligt SFAI:s kriterier för uppvakningsverksamhet (se ref). Uppföljning Fortlöpande kvalitetsregistering och uppföljning av sederingsverksamheten skall ske i befintliga system för avvikelsehantering samt kvalitets- och patientsäkerhetsregistrering.

4 4 (5) Nödvändig utrustning vid procedurrelaterad propofolsedering - Tippbart patientbord - Bra allmänljus - Punktljus vid huvudändan - Utrymme och utrustning (bräda) som tillåter hjärtlungräddning - Larmknapp direkt nåbar från huvudändan - Sugutrustning - Utrustning för oxygentillförsel under såväl spontan som kontrollerad ventilation - Självexpanderande andningsblåsa - Ansiktsmasker av olika storlekar - Svalgtuber av olika storlekar - Larynxmasker av olika storlekar - Utrustning för endotrakeal intubation - Pulsoximeter - Blodtrycksmanschett - Stetoskop - Kardioskop (EKG) - Tillgång till defibrillator - Bricka/motsv med akutläkemedel Sederingsskala (enl Ramsay) Nivå 1: Klarvaken Nivå 2: Dåsig, lätt sederad Nivå 3: Sederad, men väckbar genom normal samtalston Nivå 4: Sederad, men väckbar genom höjd samtalston eller kraftig omruskning Nivå 5: Medvetslös, svarar ej på fysisk stimulering (=anestesi). Referenser SFAIs rekommendationer/riktlinjer (se SFAIs hemsida; Rekommendationer för procedurrelaterad propofolsedering Perioperativt anestesiarbete.

5 5 (5) Preoperativ fasta. (Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scand Sep;49(8):1041-7) Ramsay MAE, Savage TM, Simpson BRJ, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. Br Med J 1974; 2: 256. Knape JT, Adriaensen H, van Aken H et al. Guidelines for sedation and/or analgesia by non-anaesthesiology doctors. European Union of Medical Specialists (UEMS). Eur J Anaesth 2007; 24: Rex DK et al. Endoscopist-Directed Administration of Propofol: A Worldwide Safety Experience. Gastroenterolgy 2009;137: Dumonceau JM, Riphaus A, Aparicio JR, Beilenhoff U, Knape JTA, Ortman M, Paspatis G, Ponsioen CY, Racz I, Shreiber F, Vilmann P, Wehrmann T, Wientjes C, Walder B and the NAAP Task Force Members. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates and the European Society of Anaesthesiology Guidline: Non anaesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Eur J Anaesthesiol 2010;27: Perel A. Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a consensus statement of 21 european national societies of anaesthesia. Eur J Anaestehsiol 2011;28: Vargo JJ et al. American Association for the Study of Liver Diseases; American College of Gastroenterology; American Gastroenterological Association Institute; American Society for Gastrointestinal Endoscopy; Society for Gastroenterology Nurses and Associates. Gastroenterology Jul;143(1):e Pelosi P (on behalf of the Board of the European Society of Anaesthesiology). Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates and the European Society of Anaesthesiology Guidline: Non anaesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Eur J Anaesthesiol 2012, 29: Stockholm Eva Franklin-Bålfors Mikael Lördal Mikael Wiren Spesak Spesak Spesak Anestesi och Intensivvård Mag- tarmsjukdomar Kirurgi