Utredningsuppdrag 16/04 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan

Transkript

1 Planeringsenheten TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (2) Datum Diarienummer Landstingsstyrelsen Utredningsuppdrag 16/04 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen godkänner slutrapport över utredningsuppdrag 16/04 - Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan. 2. Landstingsdirektören får i uppdrag att genomföra redovisad plan för införande i landstingets vårdverksamheter. Bakgrund En fast vårdkontakt och en egen vårdplan möjliggör en god relation mellan vården och patienten. Vårdplanen ger patienten individanpassad information och möjlighet att påverka planeringen av utredning och behandling. Den ska upprättas gemensamt av medarbetare, patient och närstående, om patienten önskar detta. Dokumentation av funktionen fast vårdkontakt sker inte strukturerat i Cosmic och vårdplaner har utvecklats utifrån olika enheters behov varför uppföljning inte går att göra enkelt. Slutsatsen är att riktlinjer och rutiner för arbetet bör finnas och vara kända. Det finns behov av strukturerad dokumentation för att tydliggöra att patienten har en utsedd kontaktperson vilket bidrar till patientsäkerheten och trygghet för patienten. Dokumentation möjliggör samarbete mellan enheternas kontaktpersoner i de fall en patient har flera fasta vårdkontakter samt säkrar möjlighet till uppföljning. Arbetet med införandeplan för vårdplan grundas i förvaltningarnas pågående arbete och en samstämmighet från förvaltningarna i önskan att digitalisera vårdplanen för att möjliggöra en enklare administration samt ökad insyn för patienten. Anette Aronsson Utredare Karl Landergren Planeringsdirektör Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Postadress Besöksadress Telefon vx Organisationsnr Bankgiro

2 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 2 (2) Bilagor 1. Plan för fast vårdkontakt och vårdplan med tillhörande bilagor: 7.1 Införandeplan. 7.2 Riktlinje fast vårdkontakt. 7.3 Rutin fast vårdkontakt, mall. 7.4 Kommunikationsplan fast vårdkontakt vårdplan.

3 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan Datum: Version: Dnr:

4 Handläggare Anette Aronsson Anita Bergsell Emma Rydh Planeringsenheten

5 Sammanfattning I den nya patientlagen som började gälla 1 januari 2015, står att det är viktigt att patienten ska vara delaktig i vårdkedjan. Patienter och närstående, oavsett ålder ska vara välinformerade, ha inflytande över vård och behandling och känna trygghet. En fast vårdkontakt och en egen vårdplan möjliggör delaktighet och en god relation mellan vården och patienten. Under flertalet år har arbete med att erbjuda vårdplaner och kontaktpersoner i vården bedrivits utifrån initiativ i verksamheterna. Arbetet har dock inte samordnats på landstingsövergripande nivå. Under har projekt för att införa fast vårdkontakt och vårdplan inom cancersjukvården startats, och pågår även för de mest sköra äldre. Dokumentation av funktionen fast vårdkontakt sker inte strukturerat i Cosmic och vårdplaner har utvecklats utifrån olika enheters behov varför uppföljning inte går att göra enkelt. Detta medför även att övriga vårdgivare inte kan se om patienten fått en fast vårdkontakt utsedd eller har en vårdplan dokumenterad. Slutsatsen är att riktlinjer och rutiner för arbetet bör finnas och vara kända. Det finns behov av strukturerad dokumentation för att tydliggöra att patienten har en utsedd kontaktperson vilket bidrar till patientsäkerheten och trygghet för patienten. Dokumentation möjliggör samarbete mellan enheternas kontaktpersoner i de fall en patient har flera fasta vårdkontakter samt säkrar möjlighet till uppföljning. Arbetet med införandeplan för vårdplan grundas i förvaltningarnas pågående arbete och en samstämmighet från förvaltningarna i önskan att digitalisera vårdplanen för att möjliggöra en enklare administration samt ökad insyn för patienten.

6

7 Innehåll 1 Inledning och/eller bakgrund Definitioner Fast vårdkontakt Vårdplan Standardiserad vårdplan Samordnad individuell plan (SIP) Översiktsbild olika planer Lagstiftning och rekommendationer Hälso- och sjukvårdslagen Patientlagen Vårdhandboken Uppdrag och syfte Metod Beskrivning av nuläge Interna strategier och styrdokument Pågående arbeten i landstinget Cancersjukvården SIP, standardiserad individuell vårdplan Mest sköra äldre Trygghetsteam Planering i förvaltningarnas verksamhetsplaner för Pågående arbete i andra landsting/regioner Vårdplan Fast vårdkontakt Analys och tolkning Fast vårdkontakt Vårdplan Slutsatser och rekommendationer Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan Bilagor Införandeplan Bilaga Riktlinje fast vårdkontakt Bilaga Vårdrutin fast vårdkontakt Bilaga Kommunikationsplan Bilaga

8 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan 1 Inledning 1.1 Definitioner Fast vårdkontakt Fast vårdkontakt är enligt Patientlagen en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser Vårdplan Vård- och omsorgsplan som beskriver hälso- och sjukvård för en enskild patient Standardiserad vårdplan Vård- och omsorgsplan som på förhand fastlagts utifrån systematiskt framtaget kunskapsunderlag och som beskriver rekommenderade hälso- och sjukvårdsåtgärder för specifika hälsoproblem Samordnad individuell plan (SIP) Vård- och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder som den enskilde har behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering Översiktsbild olika planer Lagstiftning och rekommendationer Hälso- och sjukvårdslagen När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell 1 Socialstyrelsens termbank: ontakt&fsubject= Socialstyrelsens termbank: &fsubject= y 6

9 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Lag (2009:979). Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Lag (2010:243) Patientlagen I patientlagen 1 framgår att patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet ska tillgodoses. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. En fast vårdkontakt ska utses om patienten begär det eller om det anses nödvändigt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Det innebär att patienten ska få en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser. Vissa patienter kan ha mer än en fast vårdkontakt, om så är fallet ska de fasta vårdkontakterna samverka och samordna vårdens insatser. I patientlagen 4 framgår att för en patient som har behov av både hälso- och sjukvård och insatser från socialtjänsten ska en individuell plan upprättas under de förutsättningar som anges i 3 HSL. Planen ska upprättas när ett landsting eller en kommun anser att det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvården och socialtjänst tillgodosedda och om den enskilde samtycker till detta. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ansvarar för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen och landstinget samt om det är kommunen eller landstinget som har huvudansvar för planen. Verksamhetschefen vid enheten ansvarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som både möjliggör och säkerställer att patienten kan få del av information av sådant innehåll och i sådan omfattning som föreskrivs. Det är verksamhetschefen som ansvarar för att det utses en fast vårdkontakt för patienten Vårdhandboken En fast vårdkontakt ska utses om patienten begär det eller om det anses nödvändigt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Den fasta vårdkontakten är någon som är delaktig i vården och/eller omsorgen undantaget vård vid livets slutskede då den fasta vårdkontakten ska vara en legitimerad läkare (SFS 2014:821, SOSFS 2011:7). Socialstyrelsen fastlår i föreskriften SOSFS i tredje kapitlet som avser rutiner för journalföring att vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur 5 7

10 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att patientjournalen innehåller uppgifter om vårdplanering. Den aktuella vårdplanen innehåller de diagnoser (problem, risker) och mål som satts för och med patienten, åtföljt av åtgärder och ordinationer. Syftet med vårdplanen är att alla personer som är involverade i patientens vård ska arbeta mot samma mål och gemensamt genomföra de åtgärder som beslutats. En vårdplan ska upprättas snarast efter att en patient har ankommit till en vårdinrättning och direkt i samråd med patienten vid hembesök eller annat polikliniskt besök som föranleder annat än en engångsinsats. Vårdplanen är tvärprofessionell och prospektiv, vilket innebär att alla journalföringspliktiga yrkesgrupper tillför och ansvarar för sin del i den gemensamma vårdplanen som pekar framåt i tiden. Vad ska göras för patienten från och med nu och framåt. 8

11 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan 2 Uppdrag och syfte I landstingsplanen för står att det är viktigt att patienten ska vara delaktig i vårdkedjan. Patienter och närstående, oavsett ålder ska vara välinformerade, ha inflytande över vård och behandling och känna trygghet. Uppdraget innefattar att göra: en plan för införande av fast vårdkontakt en plan för införande av vårdplan inom flera sjukdomsområden En fast vårdkontakt och en egen vårdplan möjliggör en god relation mellan vården och patienten. Vårdplanen ger patienten individanpassad information och möjlighet att påverka planeringen av utredning och behandling. Den ska upprättas gemensamt av medarbetare, patient och närstående, om patienten önskar detta. Landstinget har infört fast vårdkontakt och vårdplan inom cancersjukvården, och har påbörjats för de mest sköra äldre. Detta ska även genomföras för andra sjukdomsområden under planperioden Metod Framtagande av planer bygger på intervjuer med verksamhetsrepresentanter från de vårdande förvaltningarna och även intervjuer med projektledare för SVF (standardiserat vårdförlopp) och Smida vårdkedjan (förbättringsarbete för mest sjuka äldre). Kontakter har även tagits med utdata-enheten i syfte att hitta statistik och uppföljning. SKL har kontaktats för att bevaka pågående nationella initiativ och omvärldsbevakning är gjord kring initiativ från andra landsting och regioner. 6 Landstingsplan , 9

12 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan 3 Beskrivning av nuläge 3.1 Interna strategier och styrdokument Det finns inga landstingsövergripande riktlinjer för arbete med fast vårdkontakt eller vårdplan dokumenterade i landstingets ledningssystem. Både fast vårdkontakt och vårdplan omskrivs dock i andra styrande dokument som landstingsplan och till exempel handlingsplan för patientmedverkan. Riktlinje för SIP finns framtagen. 7 Psykiatriförvaltningen har en riktlinje för vårdplan 8 framtagen, dock saknas detta inom primärvården och hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Riktlinje för fast vårdkontakt saknas på samtliga förvaltningar. Under 2015 informerades om nya patientlagen till patienter och medarbetare bland annat i en skriftlig folder 9 som tydliggör sjukvårdens skyldigheter. 3.2 Pågående arbeten i landstinget I samband med intervju av verksamhetsföreträdare framkom att funktionen Fast vårdkontakt används inom flera enheter/verksamheter och kan benämnas lite olika som exempelvis patientansvarig läkare (PAL), kontaktssjuksköterska, diabetessjuksköterska, astma/kol-sjuksköterska eller sjukskrivningskoordinator. Det finns även ansvarig behandlare, PAS (patientansvarig sjuksköterska) och OAS (omvårdnadsansvarig sjuksköterska). Det framgår inte hur begreppet förmedlas till patienten men att funktionen utses beroende på verksamhet. I arbetet inom cancersjukvården i Kalmar län har man tydliggjort begreppet genom att erbjuda alla patienter en fast vårdkontakt i form av en kontaktsjuksköterska. Under flertalet år har arbete med att erbjuda vårdplaner och kontaktpersoner i vården bedrivits utifrån initiativ i verksamheterna. Det finns olika mallar i Cosmic där dokumentation av vårdplan sker och när det gäller fast vårdkontakt dokumenteras det i löpande text i journalsystemet. Samtidigt pågår riktade insatser inom olika verksamhetsområden Cancersjukvården Funktionen kontaktsjuksköterska innebär att patienten får en fast vårdkontakt att vända sig till under sin sjukdomsperiod med start vid diagnosdatum. Kontaktsjuksköterskan är namngiven och patienten får ett telefonnummer där kontaktsjuksköterskan kan nås. Kontaktsjuksköterskan ska ansvara för att Min vårdplan upprättas tillsammans med patienten, ge psykosocialt stöd, ge råd om symptomlindring samt agera som lots för patienten genom vårdprocessen. Första steget är att identifiera funktionen och göra den känd för patienter, närstående och medarbetare i organisationen SIP, standardiserad individuell vårdplan Arbete med att implementera SIP pågår i landstinget och material finns framtaget i form av en riktlinje och stöd i arbetet med framtagande och uppföljning av SIP. Det finns även ett utbildningspaket för medarbetare. Inom Hälsovalsuppdraget utgår det ersättning för SIP \\lkl\fs\group\vårdens_styrdokument\psykiatriförvaltningen\riktlinjer 9 %B6rfattningar/Patientlagen/Lathund%20infoplikt.pdf

13 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan För personer med behov av både hälso- och sjukvård och insatser från socialtjänsten finns en länsgemensam överenskommelse. Denna överenskommelse beskriver att en samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas. Riktlinjen för Samordnad individuell plan (SIP) i Kalmar län har arbetats fram av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård Mest sköra äldre Smida vårdkedjan för mest sjuka äldre 12 är ett förbättringsarbete för att stärka vårdkedjan för de mest sjuka äldre i Kalmar län. Arbete sker med SIP och fast vårdkontakt när det gäller Förstärkt utskrivningsprocess på medicin-, kirurg- och infektionsklinikerna på länets tre sjukhus samt genom Geriatrisk riskprofil och Hälsosamtal i primärvården. Fokus ligger på följande aktiviteter: Identifiera personer som har stort behov av samordning Bedöma, planera, åtgärda och följa upp identifierade personer Erbjuda en fast vårdkontakt Förstärkning av hemsjukvården Förstärkt utskrivningsprocess Tydlig dokumentation, information och kommunikation med andra vårdgivare Trygghetsteam På Mönsterås hälsocentral finns Trygghetsteam sedan några år. Syftet med Trygghetsteam i Mönsterås är att patienter inskriva i hemsjukvården (ordinärt och särskilt boende) ska känna sig trygga genom att de har ett patientansvarigt team för sina vårdkontakter med hälsocentralen och för samverkan med kommunens sjuksköterskor. 13 Även andra hälsocentraler har påbörjat liknande arbete. 3.3 Planering i förvaltningarnas verksamhetsplaner för 2016 HSF skriver i sin verksamhetsplan för 2016: Personcentrerad vård innebär att patienten blir en partner i vården genom att vården utgår från patientens upplevelser av situationen samt individens förutsättningar, resurser och hinder. Under hösten 2015 introducerades begreppet genom en föreläsning för landstingsstyrelsen där även vårdpersonal bjöds in. En implementering av konceptet i verksamheten kommer att ske under 2016 i samarbete med planerings- och utvecklingsenheten. Inom ramen för den personcentrerade vården ingår införande av fast vårdkontakt, egen vårdplan och överenskommelser c3%b6rb%c3%a4ttring/f%c3%b6rb%c3%a4ttringsarbete/de%20mest%20sjuka%20%c3%a4ldre/ Dokument%202014/Sammanh%c3%a5llen%20v%c3%a5rd%20och%20omsorg%20f%c3%b6r%2 0de%20mest%20sjuka%20%c3%a4ldre-projekt% pdf 13 ar/prim%c3%a4rv%c3%a5rdsf%c3%b6rvaltningen/h%c3%a4lsocentraler/m%c3%b6nster% C3%A5s/Kvalitet%20och%20f%C3%B6rb%C3%A4ttring/F%C3%B6rb%C3%A4ttringsarbete/FP 10%20Slutrapport% %20Trygghetsteam.pdf 11

14 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan Primärvårdsförvaltningen skriver i sin verksamhetsplan för 2016: Arbetet med att stärka vårdkedjan Bättre liv för mest sköra äldre i Kalmar län från att vara insatscentrerad till att vara mer individcentrerad. Arbetssättet ska vara proaktivt och hälsofrämjande med e-hälsa och ny teknik som viktiga delar. Den äldre ska på ett enkelt sätt kunna vara delaktig i sin egen vård med hjälp av individanpassad information och god kontakt med sin vårdgivare. Arbetet fortsätter med utvärdering och förbättring av samordnande individuella planer och att äldre med behov ska få en fast vårdkontakt. Införande av beslutstöd för kommunsjuksköterska om patienten blir akut sämre samt gemensam kompetensutveckling Sköra äldre i Kalmar län från att vara insatscentrerad till att vara mer individcentrerad Psykiatriförvaltningen skriver i sin verksamhetsplan för 2016: Patienten ska ses som en medskapare i vården och beslut ska fattas tillsammans med patient och närstående i så stor utsträckning som möjligt. En välinformerad person har större inflytande över sin egen hälsa och vård och kan själv agera och delta, välja behandlingsalternativ eller vårdgivare i sin behandling. För patienter med låg funktionsnivå är det viktigt att även ha med närstående i vårdplaneringen. Arbetet med att göra patienter och närstående delaktiga i den individuella vårdplanen ska utvecklas. Under året fortsätter arbetet med att stärka närståendes medverkan i vården, som informationskälla, för dialog vid akuta bedömningar, involvering i vårdplanering samt att närstående skall känna trygghet och uppleva sig som en medaktör i patientens vård. 12

15 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan 3.4 Pågående arbete i andra landsting/regioner Vårdplan Min vårdplan i cancervården är först ut för att testa möjligheten att finnas tillgänglig för patienter på plattformen Stöd och behandling. Den 16 maj höll SKL en workshop för att diskutera upplägg inför kommande pilottester i tre landsting. Plattformen Stöd och behandling arbetar med att införa fler funktioner för att underlätta för patienter att vara delaktiga i sin vård. Under våren 2016 har ett utvecklingsarbete startats med syfte att införa vårdplaner i Stöd och behandling. Till hösten planeras för pilottester av SIP, samordnad individuell vårdplan, i Södertälje kommun och Min Vårdplan cancer i region Jönköping, Landstinget i Kalmar län och landstinget i Uppsala Fast vårdkontakt Företaget KPMG har på uppdrag av revisorerna i Landstinget Dalarna genomfört en granskning 14 avseende landstingets hantering av rätt till fast vårdkontakt inom hälso- och sjukvården. Nedan sammanfattas några av granskningens slutsatser i punktform. Funktioner som uppfyller intentionerna om fast vårdkontakt (t.ex. olika former av kontaktsjuksköterskor) bör i större utsträckning benämnas som patienters fasta vårdkontakt. Landstinget bör tydliggöra det ansvar som verksamhetscheferna har när nya rutiner och lagförändringar som t.ex. fast vårdkontakt ska implementeras. De goda exempel som finns om hur funktionen fast vårdkontakt används bör spridas i större utsträckning De indikationer som finns om svårigheter att följa intentioner av förändrad lagstiftning som t.ex. fast vårdkontakt bör tydligare klargöras för den nationella nivån. Det bör säkerställas att det går att följa upp i vilken omfattning fast vårdkontakt utses. Landstinget Västmanland har tagit fram en instruktion 15 för fast vårdkontakt som hänvisar till lagtexten och bland annat innehåller anvisningar för dokumentation i Cosmic. Region Östergötland har en rutin för fast vårdkontakt som gäller för alla vårdenheter 16 I landstinget i Kronoberg har sökordet "Patientansvarig läkare" ersätts i Cosmic med "Fast vårdkontakt". Enligt 29 a Hälso- och sjukvårdslagen. Den ersätter den upphävda 27. Fast vårdkontakt finns som sökord i dokumentationsmallar i Cosmic. 14 KPMG, Landstinget Dalarna, Granskning av Fast vårdkontakt, Rapport

16 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan Sveriges läkarförbund enkätstudie 17 visar att införandet av hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om fast vårdkontakt även i patientlagen 2015 inte har påverkat vårdens arbetssätt och att bestämmelsen om fast vårdkontakt fortfarande är förhållandevis okänd och verksamhetsrutiner för att utse fast vårdkontakt saknas i stor utsträckning

17 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan 4 Analys och tolkning 4.1 Fast vårdkontakt Olika begrepp används för funktionen fast vårdkontakt vilket försvårar dokumentation och skapar otydlighet både för patient och mellan vårdgivare. Dokumentation av funktionen fast vårdkontakt sker inte strukturerat i Cosmic varför uppföljning inte går att göra enkelt. Detta medför även att övriga vårdgivare inte kan se om patienten fått en fast vårdkontakt utsedd. Eftersom strukturerad uppföljning saknas, kan vi inte säga något om funktionen finns i den omfattning som behövs, eller om användningen behöver ökas. Det är tydligt att det är verksamhetschefens ansvar att utse fast vårdkontakt samt att ha en rutin för hur detta ska ske. Under utredningen har vi hittat nationell riktlinje, men inte kunnat hitta specifika riktlinjer eller rutiner på landstings/enhetsnivå. 4.2 Vårdplan I Psykiatriförvaltningen finns en riktlinje framtagen som beskriver arbetet med vårdplan. Riktlinjen ska utgöra grund för att patientsäkra rutiner för vårdplanering och samordnad vård- och omsorgsplanering. Ambitionen med riktlinjen är att den ska vara känd och tillgänglig för alla berörda inom verksamheten. Inom primärvården och HSF saknas en övergripande riktlinje. En undersökning av vårdplaner i Cosmic visar på att det finns ett flertal sätt att dokumentera vårdplan. Vi har inte kunnat följa upp nyttjandegraden. Önskan från verksamheten finns att vårdplanen blir mer generisk och även åtkomlig för patienten. Detta för att det ska bli ett delat dokument där patienten är delaktig och känner sig trygg. Via en digitalisering av vårdplan skulle detta kunna uppnås. Vårdplanen bör kunna delas mellan inblandade aktörer ex kommunen, socialtjänst. SKL har låtit göra en SIFO-undersökning 18 som sammantaget visar att en majoritet av invånarna är positiva till en ökad digitalisering. Förväntningarna är höga på att erbjudas e-tjänster och digital kommunikation med kommuner, landsting och regioner IFO+unders%C3%B6kningen+f%C3%B6r+webben.pdf 15

18 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan 5 Slutsatser och rekommendationer Landstinget i Kalmar arbetar aktivt med flera insatser som ska stärka patientens delaktighet och det finns fokus på att erbjuda fast vårdkontakt samt vårdplan i landstingets alla förvaltningar. I arbetet med framtagande av en införandeplan avseende fast vårdkontakt har pågående arbete vägts in, och planeringen har till största delen grundats på intervjuer med verksamhetrepresentanter samt projektledare. Iakttagelser från pågående arbeten och genomförda utvärderingar i andra landsting/regioner har även bidragit. Slutsatsen är att riktlinjer och rutiner för arbetet bör finnas och vara kända. Det finns behov av strukturerad dokumentation för att tydliggöra att patienten har en utsedd kontaktperson vilket bidrar till patientsäkerheten och trygghet för patienten. Dokumentation möjliggör samarbete mellan enheternas kontaktpersoner i de fall en patient har flera fasta vårdkontakter samt säkrar möjlighet till uppföljning. Införandeplanen fokuserar därför på framtagande av rutiner, dokumentation i Cosmic samt kommunikation. Arbetet med införandeplan för vårdplan grundas i förvaltningarnas pågående arbete och en samstämmighet från förvaltningarna i önskan att digitalisera vårdplanen för att möjliggöra en enklare administration samt ökad insyn för patienten. Införandeplanen fokuseras därför till pågående nationellt arbete kring digitalisering av vårdplan. Rekommendationen för att införa fast vårdkontakt och vårdplan i landstinget är att arbetet i förvaltningarna fortsätter och får stöd via utveckling av IT-system. Som stöd för arbetet med införandplanerna har förslag till Landstingsövergripande riktlinje för fast vårdkontakt arbetats fram i samband med utredningen. Riktlinje för vårdplan föreslås tas fram i samband med utveckling av digital vårdplan. 16

19 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan 6 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan FAST VÅRDKONTAKT Administration» Ta fram landstingsövergripande riktlinje» Ta fram rutin på enhetsnivå» Tillse att rutinen skrivs och lagras i ledningssystemet» Följ upp att rutiner för alla verksamheter finns skrivna Dokumentation/uppföljning» Skapa fält för att dokumentera i Cosmic» Skapa rutin för dokumentation» Skapa rapport för uppföljning av dokumentation Beskrivning Ansvar Tidplan (klart) Riktlinjen ska ge ett konkret stöd för arbete med fast vårdkontakt och åtföljas av enhetsspecifika rutiner Rutinen ska beskriva hur vi gör för att uppfylla riktlinjen Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet Systematisk uppföljning säkerställer att verksamheten bedrivs enligt de rutiner som ingår i ledningssystem Dokumentation om att vårdkontakt utsetts möjliggör samverkan mellan enheter samt uppföljning. Efter beslut om hur dokumentation i Cosmic ska ske ska rutin för dokumentation skrivas och förankras i verksamheter Gör beställning av rapport till utdataenheten och skapa rutiner för hur uppföljning ska ske Förslag framtaget av PLE för beslut Förslag på mall för enhetsspecifik rutin framtaget av PLE för beslut Resp förvaltning i samverkan med Folkhälso- och utvecklingsenheten Resp förvaltning Via Samvit-grupper till Gemensam vårdprocess förvaltningsgrupp Objektledare verksamhet Resp förvaltning Implementering Varje förvaltning tar fram en plan för implementering i sina» Ta fram implementeringsplan och genomför enligt planen verksamheter Resp förvaltning VÅRDPLAN Följ utvecklingsprojekt på SKL ang vårdplan via 1177» Bevaka nationellt initiativ om digitalisering av vårdplan Vårdguiden E-hälso strateg Ta fram projektplan för införande av nationellt utvecklad Ta fram projektplan för att införa digital vårdplan i LT och» vårdplan genomför projektet Projektledare via IT förvaltningen Administration Riktlinjen ska ge ett konkret stöd för arbete med vårdplan Förslag tas fram inom ramen för» Ta fram landstingsövergripande riktlinje och åtföljas av enhetsspecifika rutiner projekt» Ta fram rutin på enhetsnivå som kompletterar rutin för vårdplanering vid utskrivning samt SIP» Tillse att rutinen skrivs och lagras i ledningssystemet» Följ upp att rutiner för alla verksamheter finns skrivna Dokumentation/uppföljning» Skapa rapport samt rutin för uppföljning av nyttjande Implementering Ta fram implementeringsplan baserad på projektets» slutrapport och genomför enligt planen» Avveckla gamla mallar för vårdplaner i Cosmic GEMENSAMT Aktivitet» Arbete enligt kommunikationsplan» Uppföljning samt rapportering Införandeplan fast vårdkontakt och vårdplan Rutinen ska beskriva hur vi gör för att uppfylla riktlinjen Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet Systematisk uppföljning säkerställer att verksamheten bedrivs enligt de rutiner som ingår i ledningssystem Gör beställning av rapport till utdataenheten och skapa rutiner för hur uppföljning ska ske Förslag på mall för enhetsspecifik rutin tas fram inom ramen för projekt Resp förvaltning Resp förvaltning Resp förvaltning Varje förvaltning tar fram en plan för implementering i sina verksamheter Resp förvaltning Mallar för vårdplaner i Cosmic ska tas bort för att minska risken för att göra fel Kommunikationsplan framtagen som ska stödja arbetet med implementering. Uppföljning enligt framtagna rapporter samt rutiner. Redovisning sker i ledningsgrupper Resp förvaltning gör en beställning till vårditsystem support Framtagen av PLE, genomförs av Informationsenheten Resp förvaltning sep-16 sep-16 dec-16 jan-17 okt-16 okt-16 apr-17 mar-17 dec-16 feb-17 datum sätts i projektplanen datum sätts i projektplanen datum sätts i projektplanen datum sätts i projektplanen datum sätts i projektplanen datum sätts i projektplanen datum sätts i projektplanen påbörjas sept-16 nov-17 17

20 Plan för införande av fast vårdkontakt och vårdplan 7 Bilagor 7.1 Införandeplan Bilaga Riktlinje fast vårdkontakt Bilaga Vårdrutin fast vårdkontakt Bilaga Kommunikationsplan Bilaga 6 18

21 Syfte Riktlinje för fast vårdkontakt Säkerställa patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården. Mål Alla patienter som önskar ska få fast vårdkontakt Giltighet Målgrupp Samtliga vårdverksamheter inom Landstinget i Kalmar län Ansvarig för dokumentet Karl Landegren Revideras och följs upp September 2017 Beslutsdatum Beslutat av Krister Björkegren Landstingsdirektör

22 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 2(4) Patientens rätt till fast vårdkontakt Inledning Den 1 juli 2010 ersattes kravet på att utse en patientansvarig läkare (PAL) med en ny bestämmelse i 29 a HSL. Enligt den ska verksamhetschefen säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Detta gäller i synnerhet när flera kompetenser, vårdnivåer, vårdgivare och både kommunal och landstingskommunal hälsooch sjukvård är inblandade. Om det är nödvändigt för att tillgodose behov enligt ovan eller om en patient begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Samordningsansvaret ligger på hälso- och sjukvården, inte hos patienten själv. En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen. Det kan i vissa fall också vara en administrativ funktion som samordnar patientens vård. Ansvar och roller Verksamhetschef ansvarar för att: utse fast vårdkontakt att denna rutin är känd och tillämpad inom den egna verksamheten samtycke från patienten har erhållits och att bestämmelserna om sekretess beaktas vid eventuell samverkan mellan vårdgivare. Verksamhetschefen kan delegera ovanstående uppgifter till enhetschef. Uppdrag Fast vårdkontakt Vara samordnare för vårdens insatser och vid behov kalla till samordningsmöten. Informera patienten om aktuell och planerad behandling samt säkerställa att patienten, och vid behov närstående, har fått nödvändig information och därmed kan ta ställning till den planerade behandlingen, vilket ska dokumenteras i journalen. Informera patienten om valfrihet, val av vårdgivare och vårdgarantin. Förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och stödja insatser vid övergångar mellan olika vårdenheter. Vara kontaktperson för andra delar av sjukvården, för socialtjänsten, andra berörda myndigheter, till exempel Försäkringskassan Den fasta vårdkontakten, som exempelvis utses i samband med samordnad individuell vårdplanering, ska tillsammans med patienten utforma en individuell plan for att patienten ska få sina behov av insatser tillgodosedda, vilket ska dokumenteras i journalen.

23 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 3(4) Rutin fast vårdkontakt Varje verksamhet ska utforma en egen lokal rutin som beskriver hur det praktiska arbetet ska utföras för hur och när en patient ska få en fast vårdkontakt. Nedan anges vad som bör framgå av rutinen. Fastställa behov Utse fast vårdkontakt Informera patienten Dokumentera Samordna vårdinsatser Fastställa behov av fast vårdkontakt En fast vårdkontakt ska utses när patienten själv önskar det eller när det bedöms lämpligt. Av rutinen ska framgå vem som gör bedömningen av att en fast vårdkontakt ska utses. Patienter med stora och komplexa vårdbehov som kräver insatser från olika delar av vården behöver en fast vårdkontakt. Detsamma gäller patienter som ofta är aktuella i akutsjukvården. Bedömningen bör grundas på en samlad bild av patientens behov och den kan behöva förändras utifrån behov. Utse Fast vårdkontakt Verksamheten ska fastställa vem eller vilka funktioner som i första hand ska utgöra fast vårdkontakt för en patient. Det kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, men det kan också vara någon ur den administrativa personalen. När patienten själv uttryckt önskemål om vilken person han eller hon vill ha som fast vårdkontakt bör önskemålet, om möjligt, tillgodoses. När patienten lider av livshotande tillstånd ska den fasta vårdkontakten alltid vara en legitimerad läkare (SOSFS 2011:7). Denne ska utses så snart som möjligt efter det att en behandlande läkare har konstaterat tillståndet och har ansvar för att fastställa mål för vården samt ta ställning till hur patientens behov av hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Information till patienten om fast vårdkontakt Den fasta vårdkontakten ska informera patienten om vem/vilka som är fast vårdkontakt och hur patienten ska komma i kontakt med sin utsedda fasta vårdkontakt. Att information getts ska dokumenteras i journalen. Dokumentation i Cosmic Fast vårdkontakt ska dokumenteras i Cosmic. Samordna vårdinsatserna Vissa patienter kan komma att ha fler än en fast vårdkontakt, till exempel om patienten har kontakt med flera olika delar av sjukvården, olika enheter eller vårdgivare eller både kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård. Om patienten har flera fasta vårdkontakter ska den fasta vårdkontakten där patienten har sin huvudsakliga vård ha ett samordningsansvar för de fasta vårdkontakterna. Samordningsansvaret ligger på Hälso- och sjukvården och inte på patienten själv och de fasta vårdkontakterna ansvarar för att i samråd med patienten, eller dennes

24 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 4(4) företrädare, kommunicera med varandra for att samordna planering och genomförande av vård och omsorg. För att samordning ska kunna ske och information förmedlas till andra vårdgivare eller myndigheter, måste patienten samtycka och verksamheterna beakta sekretessbestämmelserna

25 Datum Sida 1(2) [Arbetsplats/verksamhet/klinik] Dokumentnamn: Dokumenttyp: Version: Fast vårdkontakt Vårdrutin Giltighetstid: Giltighetsområde: Utformad av: Innehållsansvarig: Dokumentansvarig: Rutin fast vårdkontakt Fastställa behov Utse fast vårdkontakt Informera patienten Dokumentera Samordna vårdinsatser Fastställa behov av fast vårdkontakt Patienter med stora och komplexa vårdbehov som kräver insatser från olika delar av vården behöver en fast vårdkontakt. Detsamma gäller patienter som ofta är aktuella i akutsjukvården. Bedömningen bör grundas på en samlad bild av patientens behov och den kan behöva förändras utifrån behov. På vår enhet ansvarar XX för att göra bedömningen av att en fast vårdkontakt ska utses. Bedömningen görs i samband med XX. Utse fast vårdkontakt På enheten har följande roller/personer: XX utsetts att ansvara för rollen som fast vårdkontakt efter bedömning av behov eller på förfrågan från patienten. Uppdrag Fast vårdkontakt innebär att: Vara samordnare för vårdens insatser och vid behov kalla till samordningsmöten. Informera patienten om aktuell och planerad behandling samt säkerställa att patienten, och vid behov närstående, har fått nödvändig information och därmed kan ta ställning till den planerade behandlingen, vilket ska dokumenteras i journalen. Informera patienten om valfrihet, val av vårdgivare och vårdgarantin. Förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården. Vara kontaktperson för andra delar av sjukvården, för socialtjänsten, andra berörda myndigheter, till exempel Försäkringskassan Den fasta vårdkontakten, som i exempelvis utses i samband med samordnad individuell vårdplanering, ska tillsammans med patienten Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Klinik/enhet/avdelning/mottagning Box XXX Postnummer och postort Besöksadress Gatuadress Ort Telefon XXXX-XXX XX Fax XXXX-XXX XX Bankgiro

26 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 2(2) utforma en individuell plan for att patienten ska få sina behov av insatser tillgodosedda, vilket ska dokumenteras i journalen. Information till patienten om fast vårdkontakt Den fasta vårdkontakten ska informera patienten om vem/vilka som är fast vårdkontakt och hur patienten ska komma i kontakt med sin utsedda fasta vårdkontakt. Informationen bör ges skriftligt och eventuellt kan foldern Vårdöverenskommelse stöd för samtal och planering användas där Fast vårdkontakt samt kontaktväg dokumenteras på baksidan. Att information getts ska dokumenteras i journalen. Dokumentation i Cosmic Namn på patientens Fasta vårdkontakt ska dokumenteras i Cosmic. Samordna vårdinsatserna I de fall patienten har fler än en fast vårdkontakt, till exempel om patienten har kontakt med flera olika delar av sjukvården, olika enheter eller vårdgivare eller både kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård ska den fasta vårdkontakten där patienten har sin huvudsakliga vård ha ett samordningsansvar för de fasta vårdkontakterna. De fasta vårdkontakterna ansvarar för att i samråd med patienten, eller dennes företrädare, kommunicera med varandra för att samordna planering och genomförande av vård och omsorg. För att samordning ska kunna ske, och information förmedlas till andra vårdgivare eller myndigheter, måste patienten samtycka och verksamheterna beakta gällande sekretessbestämmelser.

27 Landstingsdirektörens stab Informationsenheten Datum Sida 1(5) Kommunikationsplan - Införande av fast vårdkontakt, uppdrag 16/04 Bakgrund En fast vårdkontakt och en vårdplan möjliggör en god relation mellan vården och patienter och närstående. En vårdplan ger patienten individanpassad information och möjlighet att påverka planeringen av utredning och behandling. Den ska upprättas gemensamt av medarbetare, patient och närstående, om patienten önskar detta. En fast vårdkontakt ska enligt patientlagen utses om patienten begär det eller om det anses nödvändigt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Landstinget har infört fast vårdkontakt och vårdplan inom cancersjukvården, och arbete har påbörjats för de mest sköra äldre. Detta ska även genomföras för andra sjukdomsområden under planperioden (uppdrag 16/04). Införandeplanen har inriktningen att samordna och standardisera användandet av fast vårdkontakt så att metoden kan följas upp och förbättras. Planen innehåller därför en ny övergripande riktlinje för fast vårdkontakt, uppmaning till att skapa lokala rutiner för både fast vårdkontakt och vårdplan samt nya bättre förutsättningar för dokumentation i Cosmic. Införandet ska ske under hösten och våren 2016/2016. Planen föreslår att införande av vårdplan avvaktar nationella initiativ om digitalisering som kommer under hösten Kommunikationsplanen har därför fokus på införandet av fast vårdkontakt. Syfte Syftet med kommunikationsplanen är att stödja införandeplanen för fast vårdkontakt genom att skapa förutsättningar för kunskap och dialog kring arbetssättet. Mål Målet med kommunikationsinsatserna är att: Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post informationsenheten@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Informationsenheten Box Kalmar Besöksadress Strömgatan 13 Kalmar Telefon Fax Bankgiro

28 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 2(5) samordna och standardisera användningen av fast vårdkontakt och inom alla verksamheter användningen ska öka Mål för olika målgrupper: Chefer inom olika nivåer: Ska verka för ökat användande om fast vårdkontakt som arbetsverktyg. Ska förklara syftet och nyttan för medarbetarna, motivera till användande och skapa förutsättningar för dialog. Ska följa upp användandet och fortsätta att utveckla metoden. Medarbetare: Ska ha kunskap och förståelse om fast vårdkontakt som arbetsverktyg. Ska ha haft möjlighet till diskussion och dialog. Ska öka användandet och bidra till förbättring och utveckling av arbetsmetoderna. Kommunikationsstrategi Strategi för kommunikationsinsatserna är att informera chefer på olika nivåer som i sin tur ska sprida kunskap och motivera medarbetare i olika verksamheter. Kommunikation kommer därför att göras via linjen i respektive förvaltning och insatserna kommer att riktas in mot att stödja cheferna i deras vidare kommunikation. Eftersom önskad effekt innebär ett förändrat arbetssätt inom några av verksamheterna är dialog och möten de viktigaste kanalerna. En av de viktigaste insatserna är därför att ta fram ett informationspaket som cheferna kan använda sig av för att förklara, motivera och diskutera kring. I ett senare skede kommer kommunikationsinsatserna att inriktas mot att lyfta goda exempel från verksamheterna för att motivera till fortsatt arbete och skapa känsla av sammanhang. Insatserna kommer inte att riktas mot patienter och närstående utan strategin är att de nås indirekt via välinformerade chefer och medarbetare. Målgrupper Primära målgrupper Verksamhetschefer inom: Primärvården Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Psykiatriförvaltningen Hälsovalsenheter och privata vårdgivare Sekundära målgrupper Medarbetare inom:

29 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 3(5) Primärvården Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Psykiatriförvaltningen Hälsovalsenheter och privata vårdgivare Budskap Övergripande budskap Fast vårdkontakt skapar trygghet och kontinuitet. Stödjande budskap Skapa era lokala rutiner för fast vårdkontakt. Dokumentera patientens fasta vårdkontakt i Cosmic. Övriga argument Enligt patientlagen och hälso- och sjukvårdslagen ska en patient som behöver det, eller själv önskar det, ha en fast vårdkontakt. Kanaler Information om implementering av vårdplan och fast vårdkontakt kommer att ske genom landstingets inarbetade interna kanaler: Navet Chefsbrev Nyhetsbrev Chefsmöten Arbetsplatsträffar eller motsvarande Tidplan Införandet av fast vårdkontakt och vårdplan är inte beroende av en fast tidplan men ökat användande ska ske löpande under hösten 2016.

30 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 4(5) Kommunikationsinsatser Målgrupp Kanal Innehåll Ansvar Tid Strateger inom primärvård, HSF, psykiatri Möte Förankring PLE Maj 2016 Sjukvårdsledning Möte Muntlig information Förankring förvaltningschefer PLE Oktober 2016 Chefer och medarbetare Webbsida på Navet alt. Ltkalmar.se Konkret information om rutiner KOM/ PLE Oktober 2016 Informationspaket för chefer med pptpresentation Chefer Chefsmöten primärvård, HSF, psykiatri Muntlig information Information om: Syfte/nytta Verksamhetschefens ansvar Ny riktlinje och rutiner PLE November december 2016 Chefer E-post / Centralt chefsbrev Information (se ovan) Med länk till webbplats KOM November 2016 Chefer E-post / Förvaltningsspecifika chefsbrev (där det finns) Information (se ovan) Med länk till webbplats KOM November 2016 inkl ITförvaltningens chefsbrev Alla medarbetare Arbetsplatsträffar Muntlig information Information om: Syfte och nytta Ny riktlinje och rutiner Chefer November december 2016 Ev. diskussion/dialog Alla medarbetare Nyhet Navet Syfte och nytta Med länk till webbplats KOM December 2016 Alla medarbetare Nyhet Navet Uppföljning Intervju med verksamhet KOM Februari 2017

31 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 5(5)