Arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/kronisk smärta. En litteraturöversikt.

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15 hp HT- terminen 2010 Arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/kronisk smärta. En litteraturöversikt. Occupational therapy interventions for people with enduring/chronic pain. A literature review. Författare: Rose-Marie Bonnevier Therese Wessberg Handledare: Susanne Guidetti.

2 1 Sammanfattning. Det finns många personer som lever med varaktig/kronisk smärta varje dag i hela världen oavsett samhällsklass eller etnisk tillhörighet. För att få en aktuell bild av vad arbetsterapeuter gör idag för denna patientgrupp så ansåg författarna att en översikt i ämnet behövdes. Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/ kronisk smärta i arbetsför ålder. Metoden är en litteraturöversikt där vetenskapliga artiklar från 2000 talet användes som ansågs besvara syftet för studien. Resultatet påvisar att arbetsterapeuter idag kan använda sig av en mängd olika strategier, strukturer och tekniker som t.ex. aktivitets pacing, hjälpmedel, strategier i smärthantering, strategier för att klara sitt dagliga liv trots smärta och göra individuella anpassningar. Slutsatsen är att arbetsterapeuter arbetar med olika strategier och tekniker tillsammans med personer med varaktig/kronisk smärta. Men även att många utav de åtgärder som används behöver evidensbaseras genom vidare forskning. Diskussionens innehåll visar på att arbetsterapeutiska åtgärder finns men att upplevelsen av smärta hos en person ofta förbises. Många gånger används samma rehabiliteringsmall åt alla. Här ses ett problem med att använda enbart evidensbaserade åtgärder. Då de åtgärderna kanske inte passar personen i fråga då dennes upplevelse av smärtan kan vara annorlunda och inte stämma överens med mallen, dvs. om inte alla tillgängliga och överkomliga metoder evidensbaseras i framtiden. Sökord: Chronic pain, intervention, occupational therapy.

3 2 Abstract. There are many people living with permanent / chronic pain every day all over the world regardless of social class or ethnicity. To get a current picture of what occupational therapists do today in this population, the authors found that an overview of the subject was needed. The purpose of this study was to describe occupational therapy interventions for people with enduring / chronic pain in working age. The method is a literature review were scientific articles from the 21th century were used which could answer the purpose of the study. The result demonstrates that occupational therapists today can use a variety of strategies, structures and techniques such as activity pacing, aid, strategies in pain management, strategies to manage their daily lives despite chronic pain, and make individual adjustments. The conclusion is that the occupational therapist works with different strategies and techniques with people with enduring / chronic pain. Many of the interventions need to be evidence-based through further research. The discussion content shows that occupational therapy interventions exist but that the experience of pain in a subject are often overlooked. Many times the same rehabilitation model is used for all. One problem with using only evidence-based interventions is found. When the action might not suit the person when his or her experience of pain can be different and not conform to the model, i.e. if not all available and reasonable methods are evidence-based in the future. Keywords: Chronic pain, intervention, occupational therapy.

4 3 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Syfte Metod Design Datainsamling Inklusionskriterier Databearbetning Etiska aspekter Resultat Att använda bedömningsinstrument i rehabiliteringsarbetet Beskrivning av förekommande arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/kronisk smärta Arbetsterapeutiska strategier för återgång till arbete Sammanfattning Diskussion Resultatdiskussion Reflektioner över teorier för arbetsterapeutiska åtgärder inom smärtrehabilitering Metoddiskussion Slutsats Referenser Bilaga I. Sammanställning av litteratursökning i elektroniska databaser Bilaga II. Översikt av analyserad litteratur

5 4 1. Inledning. Denna litteraturöversikt ämnar vara en beskrivning av de åtgärder som arbetsterapeuten kan tillhandahålla för personer med smärta. Forskningen kan i och med detta stärkas genom att söka och finna evidens (Taylor, 2009) för åtgärderna eller hitta nya vägar och/ eller modeller för olika åtgärder som gör att arbetsterapeuter kan anpassa sitt arbetssätt och sin arbetstid bättre. Det kan även stimulera till nya idéer hur arbetsterapeuter kan arbeta med personer som lever med varaktig/ kronisk smärta. Att arbeta klientcentrerat är något som idag underlättar rehabiliteringsarbetet, då olika arbetsterapeutiska åtgärder fungerar på olika personer och olika personers behov i deras dagliga aktiviteter (FSA, 2005). Att arbeta klientcentrerat avser ett arbetssätt där arbetsterapeuten utgår från klientens perspektiv och behov. Inom arbetsterapi är begreppet klientcentrering ett centralt sådant då det innebär att arbeta tillsammans med klienten och ta hänsyn till klientens behov. Men även att tillsammans arbeta mot klientens mål och därigenom främja klientens hälsa och välbefinnande. Ett utmärkande drag för klientcentrering är att det bygger på respekt och partnerskap i klientarbetet där arbetsterapeutens arbetssätt tar tillvara klientens kunskaper och erfarenheter (Fisher & Nyman, 2007; American Occupational Therapy Association [AOTA], 2002; Blesedell Crepeau, Cohn, & Boyt Schell, 2008). Författaren Mullersdorf (2002) har gjort en svensk studie inom arbetsterapi för patientgruppen vuxna med varaktig smärta som väckte vår nyfikenhet. Där syftet med studien var att beskriva vilka behov av arbetsterapi som fanns ibland personer med varaktig/kronisk smärta som var i arbetsför ålder. Även beskriva de åtgärder som arbetsterapeuten har att erbjuda patienten. Mullersdorf (2002) fokuserade på de beskrivna åtgärderna, för att öka kunskapen av att klara livets dagliga aktiviteter. Författaren och arbetsterapeuten Schult (2003) har skrivit en avhandling om ett av de stora och mest diskuterade hälsoproblemen, sett både i mänskligt lidande och i ekonomiska termer, om individer med långvarig sjukskrivning till följd av kronisk smärta. I Schult s arbete (2003) forskades det på bedömningsinstrumentet PEO (person, environment, occupation) för att kartlägga de inskränkningar som patienten har. Resultatet var att man där upptäckte att fältet occupation hade den högsta förutsägbarheten för personer med varaktig/kronisk smärta. Med occupation menar Schult (2003) de dagliga aktiviteter som varje person gör i sin vardag. Aktivitet är mycket relevant inom arbetsterapi eftersom det är vad arbetsterapeuten har som fokus i sin yrkesroll och arbetar efter för att personen ska kunna klara av sina dagliga aktiviteter (Socialstyrelsen, 2001).

6 5 2. Bakgrund. Smärta är en mångsidig man, en lider som en kan Victor Hugo, (Brown, 2003). Smärta är något som har påverkat människan under många århundranden. Citatet ovan som Victor Hugo fällde under 1800 talet, påvisar att smärta är mångfacetterat men även personifierat. För visst har vi alla någon gång träffat en vän, nära anhörig eller kanske en inte så nära vän som har när du frågade hur mår du idag fått svaret jag har så ont. Smärta är något som var man och kvinna kommer att uppleva någongång i sitt liv och smärta kan te sig olika hos alla individer. Hos en del blir den kortvarig medans hos andra blir den kronisk. Kronisk smärta är det vanligaste skälet till varför människor söker vård men är även det största skälet till arbetsbortfall (Rosenfeld & Hay, 2006). Traditionellt så delas smärta in i fem kategorier. De kategorierna är: nociceptiv, inflammatorisk, psykogen, idiopatisk och neurogen smärta. Ofta kan smärttillstånd som är kroniska innehålla drag av flera kategorier som t ex kan smärtan vara en inflammatorisk muskelär smärta och visa symtom på känselstörningar och kanske motorikstörningar hos individien. Det är precis lika viktigt att förstå och analysera vart smärta kommer ifrån som att förstå personens totala livssituation, inklusive funktion och delaktighet i samhället. Det är att rekommendera att läkare samarbetar med sjukgymnast och arbetsterapeut kring smärtpatientens bedömning. För att sedan kunna sätta upp rimliga behandlingsmål tillsammans med patienten (Borg, Gerdle, Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2007; Blesedell Crepeau, Cohn, & Boyt Schell, 2008). Smärta är inget nytt för människan, smärta har funnits i århundrade. Men att förstå smärtans komplexitet är svårt. Om vi nu inte kan förstå smärta, hur ska vi då veta hur vi ska underlätta för personen i sin smärtsamma värld? Smärta är en sjukdom som är osynlig för blotta ögat vilket leder till problem för de personer som lever med varaktig/kronisk smärta och har inskränkningar i sina dagliga aktiviteter. Behovet för strukturerade och systematiska metoder för att bedöma smärtpatienter är stort anser Schult (2003). Just för att arbetsterapeuten behöver organisera den information som kommer från bedömningsinstrument eller arbetsterapeutisk modell. Genom att organisera olika metoder kan man bedöma smärtan ur ett bredare perspektiv anser Schult (2003). Särskilt stor är behovet av omfattande bedömningar för att fastställa arbetsförmåga och rehabiliteringspotential. För såväl personen som samhället

7 6 har rätt att kräva av vården att de professioner som är involverade arbetar med valida och reliabla instrument och metoder (Schult, 2003). Schult s (2003) resultat påvisade att det är viktigt att använda och ha med bedömningsinstrument som undersöker dagliga aktiviteter i arbetet med personer med varaktig/kronisk smärta. Många personer med varaktig/kronisk smärta väljer att inte utföra vissa aktiviteter vissa dagar just för att det gör för ont eller att de tar för mycket av deras kraft (Aegler, Satink, 2009; Mullersdorf, 2000; Fischer, Beckwith-Cohens, Edwards, Howe, Smith & Sugrue, 2009; Peolsson, Hydén & Sätterlund Larsson, 2000; Rosenfeld & Hay, 2008; Brown, 2003). Ett flertal av personerna med varaktig/kronisk smärta säger sig ha svårt att sätta fingret på vad smärta egentligen är (Aegler & Satink, 2009; Wolski, 2005). Enligt olika undersökningar som är utförda tillsammans med personer som lever med varaktig eller kronisk smärta kan smärta upplevas som en ilande känsla som suger kraften ur denne (Aegler & Satink, 2009) och gör att personen inte orkar utföra sina dagliga göromål och utöva sina intressen. Det är vid det tillfället som många personer med varaktig/kronisk smärta får tipset eller tar egen kontakt med en arbetsterapeut för att få hjälp (Wolski, 2005). Att arbeta som arbetsterapeut i team anser Mullersdorf (2000) är att föredra för personens rehabilitering. Eftersom arbetsterapi är en del av den rehabilitering som personer med varaktig/kronisk smärta behöver ha, för att klara sina dagliga göromål är det viktigt med teamarbete. Arbetsterapeutens aktivitetsfokus kan tänkas vara stort, men det kan vara mycket viktigt för personen att klara av sina dagliga aktiviter, inklusive den myriad av aktiviteter som en person bryr sig om att kunna klara av och vilket arbetsterapeuten har som fokus i patientarbetet (FSA, 2005). Enligt Etiska koden för arbetsterapeuter (FSA, 2005) och Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för arbetsterapeuter (2001) ska arbetsterapeuten ha en helhetssyn/ holism på personens livssituation och hälsa. Men även på de individuella önskemål och behov som personen har. För att upptäcka de aktivitetsinskränkningar som personer med varaktig/kronisk smärta har, använder arbetsterapeuten olika bedömningsinstrument för att på så sätt kartlägga vilka inskränkningar men även intressen som personen kan ha. Bedömningsinstrumentets underlag utgör då grunden för de föreslagna åtgärder som arbetsterapeuten kan erbjuda utefter de behov som finns för personen med varaktig/kronisk smärta (Socialstyrelsen, 2001).

8 7 Kronisk smärta är ett signifikant problem i de flesta industrialiserade länder och har en prevalens i Europa och Nord amerika på ca procent av populationen som tidigare studier har påvisat (Brown, 2003). Enligt World Health Organisation [WHO] kommer kroniska åkommor som smärta, att öka alarmerande ända fram till år 2020 då WHO tror att smärta kommer att utgöra ca 60 procent av den globala sjukdomsstatistiken (Brown, 2003). I Sverige finns det en stor grupp personer sjukskriva med varaktig/kronisk smärta. Denna stora grupp sjukskrivna personer var under år , ca 18 procent av befolkningen som var drabbad av just smärta i någon del av kroppen. Många av dessa personer var sjukskrivna, eller sökte och fick någon form av vård som t ex medicinering, sjukgymnastik, arbetsterapi, arbetsträning etc. (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2006). Det här är ett stort problem, både för personen som drabbas och dennes anhöriga, men också för samhället, eftersom det är många av dessa personer som är sjukskrivna, antingen på heltid eller på deltid (SBU, 2006). Smärta är tillfälligt. Den kanske varar i en minut, en timme, en dag eller ett år, men så småningom kommer den att försvinna och något annat kommer att ta dess plats. Om jag ger upp, däremot, så varar den för evigt. Lance Armstrong. Schult s (2003) avhandling påvisar att varaktig/kronisk smärta är ett stort hälsoproblem som ger ett mänskligt lidande, men är även ett stort samhällsekonomiskt problem. Smärta kan förhindra möjligheten att kunna använda sina muskler och händer som ger en människa en möjlighet till att uppskatta sin tid vilket behövs för att känna delaktighet (Meyer,1977). För att personen ska kunna känna sig delaktig i sina dagliga aktiviteter (Kielhofner, 2008) men även i samhället krävs det av samhället en struktur som gör att personen kan vara delaktig efter sina egna mått mätt. Med det menas att delaktigheten är till viss del beroende av samhällets struktur men även av en människans kapacitet och vilja att vara delaktig i sin vardag och i sina dagliga göromål (Blesedell Crepeau, Cohn & Boyt Schell, 2008: Kielhofner, 2002). SBU (2006) poängterar att människan behöver göras delaktig i sin rehabiliteringsprocess för att på så sätt kunna känna livskvalitet, men även att personen då känner sig mer delaktig i sin rehabiliteringsprocess vilket underlättar för personen att visualisera sitt mål han/hon arbetar mot (Borg, et al, 2007).

9 8 Forskare har kommit fram till att många personer med varaktig/kronisk smärta känner sig förbisedda och missförstådda av vården som många gånger inte vet hur och vad man kan göra för att hjälpa de med varaktig/kronisk smärta (Forsberg & Wengström, 2008; Angler & Satink, 2009; Fisher, Beckwith-Cohen, Edwards, Howe, Smith & Sugrue, 2009; Peolsson, Hydén & Sätterlund Larsson, 2000; Brown, 2002; Müllersdorf, 2000; Paquette,2008; Wolski, 2005; Rosenfeld & Hay, 2006; Mead, Theadom, Byron & Dupont, 2007; Brown, 2003). Brown (2003) påpekar att hälso- och sjukvårds personal behöver arbeta både klient- och anhörigfokuserat men även med fokus på långsiktiga lösningar, som t ex att utbilda personalen i livstilsrelaterad egenvård och de färdigheter som krävs. I sitt arbete behöver arbetsterapeuten ha en förförståelse för varje person som de möter och hitta den väg som passar denna person bäst och som leder denne tillbaka till aktivitet (Blesedell Crepeau, Cohn, & Boyt Schell, 2009). Kielhofner (2008) beskriver att delaktighet behövs för att nå välmående. Detta är något som personer med varaktig/kronisk smärta beskriver att de ofta inte känner på grund av den konstanta smärtan som de lever med varje dag. Personer med smärtproblematik kan ha olika varierande problematik med aktivitetsutförandet i sitt dagliga liv, men även med sociala interaktioner då smärtan tar mycket av orken och kraften. Arbetsterapeuter använder sig av olika åtgärder för att hjälpa personer med varaktig/kronisk smärta som kan ha vitt skilda symtom. Enligt Etiska koden (FSA, 2005) ska arbetsterapeutens åtgärder vara individ- eller miljöinriktade och avse åtgärder i personens dagliga liv. För att kunna arbeta individinriktat behövs det att arbetsterapeuten arbetar aktivt för att förebygga risk för nedsatt aktivitetsförmåga. Men även förbättra eller vidmakthålla aktivitetsförmågan och om det behövs, kompensera för nedsatt aktivitetsförmåga med stöd av hjälpmedel. Miljön påverkar personen mycket då den kan vara inskränkande och/eller hindrande för personen i dennes dagliga liv. Då kan arbetsterapeuten behöva arbeta med anpassningar, anpassade efter personens behov i samarbete med arbete, skola eller i hemmet (FSA, 2005; Socialstyrelsen, 2001). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för arbetsterapeuter (2001) ska arbetsterapeuten: Analysera och sammanfatta de problem som patienten har och identifiera behoven av förebyggande, förbättrande och/eller kompenserande arbetsterapeutiska åtgärder och om så erfordras konsultera annan arbetsterapeut eller annan expertis (s, 10). Arbetsterapeutiska åtgärder är enligt AOTA (2002) en process av att verkställa den satta

10 9 planen. Där åtgärden är riktad mot personens kontext, aktivitetskrav, färdigheter, aktivitetsmönster samt vad som kan vara hindrande för utövandet av aktiviteter, men även mot att bibehålla eller utveckla de färdigheter som krävs av personen i dennes vardag (AOTA, 2002; Blesedell Crepeau, Cohn, & Boyt Schell, 2009). FSA (2005) definierar åtgärder som något arbetsterapeuten ska arbeta med direkt och tillsammans med personen för att nå planerat mål. Enligt Fisher & Nyman (2007) finns praxismodeller som kan användas till grund för olika former av åtgärder genom terapeutisk aktivitet. Terapeutisk aktivitet förklaras här vara alla former av meningsfulla aktiviteter som ligger till grund för de åtgärder som används (Fisher & Nyman, 2007). Arbetsterapeutiska åtgärder ska leda till ökat engagemang och delaktighet för personen (AOTA, 2002; Socialstyrelsen, 2001). Meningen med denna litteraturöversikt var att beskriva de arbetsterapeutiska åtgärderna från de senaste tio årens forskning i ämnet varaktig/kronisk smärta hos personer i arbetsför ålder. Denna litteraturöversikt kan hjälpa arbetsterapeuter att få en överblick av de åtgärder som finns och öka kunskapsläget inom smärtrehabilitering för arbetsterapeuter (Friberg, 2006). Men även att kunna ge en möjlighet till förändring och förbättring av de åtgärder som finns samt påvisa evidensbasering (Taylor, 2009) av de åtgärder som görs för personer med varaktig/kronisk smärta. 3. Syfte. Syftet med studien är att beskriva arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/kronisk smärta i arbetsför ålder. 4. Metod Design. I arbetet användes allmän litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2008) som enligt Friberg (2006) går under namnet litteraturöversikt, som metod för att besvara syftet. Metoden innebär allmän sökning av litteratur inom det specifika forskningsområde som arbetsterapi och varaktig/ kronisk smärta är (Forsberg & Wengström, 2008; Friberg, 2006). Meningen med sökningen var att få en bild över vad som görs av arbetsterapeuter i mötet med personer med varaktig/kronisk smärta. Men även för att se om det finns vetenskapligt stöd för att rekommendera samt arbeta efter en viss arbetsterapeutisk åtgärd (Forsberg & Wengström,

11 ). Arbetsterapeutiska åtgärder är designade för att stödja engagemang och aktiviteter i det dagliga livet men även att skapa delaktighet (AOTA, 2002). Friberg (2006) anser att denna modell är användbar i studier som har som mål att ge en god översikt över det område som syftet avser Datainsamling. För att få fram relevant litteratur användes en inledande samt en egentlig litteratursökning (Friberg, 2006). Vilket innebär att först skapades en informationsgrund som gav en bred översikt, ett helhetsgrepp för att se vad som fanns på området, för att sedan brytas ned till mer precisa sökningar (Friberg, 2006). Informationsgrunden skapades ifrån Karolinska Institutets biblioteks sökmotor EasySearch. EasySearch sökmotor användes för att få ett brett sökfält då denna funktion täcker in fem databaser som är: Cinahl/Ovid, PubMed, web of science with conference proceedings, PsycINFO och SveMed+. Vidare gjordes systematiska samt osystematiska sökningar för att täcka in hela det valda sökområdet. Dessa metoder var avsedda att användas parallellt för att ge en så bred information i ämnet som möjligt (Friberg, 2006). Vidare specifika sökningar gjordes i databaser som PubMed, OTseeker och Cinahl/Ovid då urvalet kunde preciseras mer, för att på lättare sätt finna artiklar som kunde besvara syftet. Sökning i OTseeker gjordes då den i första hand är inriktad på arbetsterapi, vilket var relevant för syftet (Taylor, 2009). Friberg (2006) rekommenderar att tabeller eller matriser används i sökarbetet varav tabeller användes för att sammanställa sökresultatet av funna artiklar i ovan nämnda elektroniska databaser (se bilaga 1). I tabellerna redovisas databas, använda sökord, resultat i form av antal träffar, antal lästa abstrakt samt valda artiklar. Genom genomgång av bibliografiska poster där abstrakt lästes, hittades relevanta artiklar som svarade på syftet. Vilka redovisas i en översikt där artiklarnas innehåll presenteras (se bilaga 2). Sökorden valdes utifrån syftet av litteraturöversikten då dessa ansågs relevanta. Orden i syftet användes i olika sökordskombinationer för att finna användbara artiklar som svarade på syftet. Här användes sökordskombinationer mellan sökorden: Occupational therapy, pain, chronic pain, methods, intervention, pediatrics/adolecents och skrivna mellan Sökorden som användes genererade ett stort antal träffar i de olika databaserna i de flesta kombinationerna.

12 11 Boolesk söklogik och fältsökning användes för att precisera sökningarna. Detta är söktekniker som Friberg (2006) anser vara bra att använda för att avgränsa resultatet av sökningarna till artiklar som svarar på syftet. Boolesk söklogik användes när kombinationer av sökorden kombinerades vilket underlättade användningen av de valda och relevanta sökorden. Detta förklarar Friberg (2006) att det används när man i databasen vill förklara vilket samband sökorden har till varandra, vilket leder till en möjlighet att precisera sin sökning ytterligare. I detta arbete var det operatorn AND som användes för att länka ihop sökorden och skapa nya sökvägar. Fältsökning är enligt Friberg (2006) när man väljer ur vilket fält i databasen som sökningen ska ske ifrån. I detta arbete gjordes val ur rullgardinen vid sökfältet för att på detta sätt minimera antalet träffar men samtidigt få träffar med mest relevans. Det ansågs att inga begränsningar i sökningarna var nödvändiga att göra då meningen med sökningen vara att få många träffar och att de träffar som framkom var rimliga i antal och i relevans till syftet Inklusionskriterier. Inklusionskriterier för detta arbete var att artiklarna skulle vara vetenskapligt skrivna på engelska och publicerade under 2000-talet. Arbetet skulle på så sätt innehålla så aktuella artiklar som möjligt. Vidare skulle deltagarna i artiklarna vara personer i arbetsför ålder (18-65 år). Artiklarna skulle också beskriva de arbetsterapeutiska åtgärderna som gjordes för personer med varaktig/kronisk smärta i arbetsför ålder. De arbetsterapeutiska åtgärderna avsöktes med hjälp av sökorden occupational therapy, method och/eller intervention som grundades på definitioner av arbetsterapeutisk åtgärd som gav en ansenlig mängd med träffar i databaserna. Då arbetsterapeutisk åtgärd är riktad mot personens kontext, aktivitetskrav, färdigheter, aktivitetsmönster samt vad som kan vara hindrande för utövandet av aktiviteter, men även mot att bibehålla eller utveckla de färdigheter som krävs av personen i dennes vardag (AOTA, 2002; Blesedell Crepeau, Cohn, & Boyt Schell, 2009). Materialet som framkom lämpade sig att besvara syftet (Ekengren & Hinnfors, 2006).

13 12 Urval av inkluderade artiklar förtydligas genom nedanstående figur: Figur 1. Titel och abstrakt lästes på 48 artiklar. Efter genomgång av dessa så behölls 24 artiklar för närmare granskning, och 24 artiklar exkluderades på grund av att de inte besvarade syftet. Med granskning avsågs att artikeln skulle svara på inklusionskriterierna samt syftet (Friberg, 2006). Vid närmare granskning av resterande 24 artiklar valdes 13 artiklar ut som svarade på syftet och inklusionskriterierna Databearbetning. Innehållsanalys av artiklarna gjordes med hjälp av tabell, (se bilaga 2). Meningen med tabellen var att strukturera upp den information som artiklarna gav samt få en överskådlig information bas för vidare kategorisering. Infallsvinkeln för litteraturöversikten blev att söka efter de arbetsterapeutiska åtgärder som behandlas i de inkluderade artiklarna (Friberg, 2006). Friberg (2006) menar genom att se likheter och skillnader i artiklarnas innehåll så identifieras de övergripande områdena i artikelmaterialet. Bearbetning av de inkluderade artiklarna presenteras i tabellform där författare, titel, tidskrift, publiceringsår samt problem/syfte, metod/intervention, resultat och diskussion visas (se

14 13 bilaga 2). Slutsatser analyseras och diskuteras utifrån vad litteraturen visar men även utifrån syftet (Forsberg & Wengström, 2008) Etiska aspekter. Studien var ett litteraturbaserat arbete som inte omfattade enskilda personer eller organisationer. Avsikten med studien var att materialet skulle analyseras på ett sådant sätt så att informationen det gav inte skulle kunna förvanskas i tolkningen av det insamlade materialet (Forsberg & Wengström, 2008). Författarnas mål var att hantera datamaterialet på ett sådant sätt att ingen förändring eller förvrängning av innehållet skulle kunna uppstå. De artiklar som användes, var artiklar som var etiskt granskade samt tryckta i vetenskapliga tidskrifter. Ett kritiskt förhållningsätt till artiklarna har använts då författarna inte valt artiklar utifrån egna intressen som då skulle kunnat stödja deras egna uppfattning (Friberg, 2006). Författarna anser att denna studie med sammanställt material kan bidra till förnyad samt i vissa fall ökad kunskap om arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/ kronisk smärta. 5. Resultat. I artiklarnas innehåll identifierades arbetsterapeutiska åtgärder som görs i rehabiliteringsarbetet med personer med varaktig/ kronisk smärta. Det identifierades tre övergripande områden/kategorier i artiklarna: att använda bedömningsinstrument i rehabiliteringsarbetet, beskrivning av förekommande arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/kronisk smärta och arbetsterapeutiska strategier för återgång till arbetet. Dessa övergripande områden framkom genom analysering av artiklarnas kontent. I 11 av de 13 artiklarna handlade det om föreslagna arbetsterapeutiska åtgärder för personer som lever med varaktig/kronisk smärta. Varav 2 artiklar av 13 innehöll specifik metod för åtgärd. I 2 av de 13 artiklarna användes bedömningsinstrument som grund för rehabiliteringsarbetets fortsatta åtgärder. I 4 av de 13 artiklarna handlade det om evidensbasering av de åtgärder som används i arbetet med personer med varaktig/kronisk smärta. Redogörelse för de olika områden/ kategorier beskrivs mer utförligt nedan.

15 Att använda bedömningsinstrument i rehabiliteringsarbetet. I denna kategori beskrivs relevansen för att använda bedömningsinstrumentens för vidare åtgärder för personer med varaktig/ kronisk smärta. Mead, Theadom, Byron och Dupont (2007) använde sig av bedömningsinstrument som COPM (Canadian Occupational Performance Measure) för att kunna jämföra personer med varaktig/kronisk smärtas välmående, funktionella status, fysiska möjligheter före och efter arbetsterapeutisk åtgärd. Deras syfte med denna studie var att se om tidig åtgärd för personer med smärta gav någon signifikant skillnad gentemot traditionell behandling, men även vad det kan göra för personens välmående. Resultatet kunde då fastställas med hjälp av COPM som är ett bedömningsinstrument som behandlar personens upplevda prestation och tillfredsställelse och kan påvisa förbättringar i det dagliga livet för personen. Bedömningsinstrument kan även användas för att kartlägga eventuella svårigheter att återvända till arbetslivet igen efter en lång sjukskrivning. Paquette (2008) poängterar möjligheterna med att använda bedömningsinstrument inom arbetsterapi genom att upptäcka de aktivitetsinskränkningar som kan finnas för personer med varaktig/kronisk smärtas återgång till arbetslivet. För återgång till arbetslivet kan intervjubaserade instruments som WRI (Worker role interview) och ODI (Oswestry disability index) användas enligt Paquette, (2008) med fördel för att på så sätt uppmärksamma eventuella hinder. Mullersdorf (2000) och Paquette (2008) poängterar bedömningsinstrumentets viktiga betydelse för personen men även för arbetsterapeuten i kartläggningssyfte. För att på så sätt synliggöra hinder för återgång till arbetslivet för både personen och för arbetsterapeuten. Bedömningsinstrument kan synliggöra sådana inskränkningar i aktiviteter som en person med varaktig/kronisk smärta inte har känt som viktiga, men ändå är en bidragande faktor till hur det dagliga livet fungerar Beskrivning av förekommande arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/kronisk smärta. I denna kategori beskrivs de förekommande åtgärder som arbetsterapeuter kan/ gör i rehabiliteringsarbetet med personer som lever med varaktig/ kronisk smärta. De arbetsterapeutiska åtgärder som framkom av litteraturen kan delas upp i nedanstående icke rangordnade kategorier: Strategier för att kunna hantera smärtan under dagliga aktiviteter. Kompensatoriska åtgärder för underlättande av vardagen. Miljöinriktad åtgärd. Aktivitetspacing/ pacing.

16 15 Strategier för att kunna hantera smärtan under dagliga aktiviteter. Att använda sig av olika strategier för att kunna hantera smärtan kan vara en sådan sak som att ta små raster under utförandet av aktiviteter vilket togs upp i två olika artiklar av Paquette, (2008) och Aegler & Satink, (2009). De beskrev att detta kan leda till att personer med varaktig/kronisk smärta kan klara att utföra aktiviteten under längre tid men detta kan även resultera i att personen känner sig utråkad och känner en rastlöshet under rastens gång (Aegler & Satink, 2009). Det som Brown (2002; 2003), Rosenfeld & Hay, (2006), Mullersdorf (2000) och Mead, Theadom, Byron & Dupont (2006) anser vara bäst att börja med för personer med varaktig/kronisk smärta är struktur och träning i dagliga livets aktiviteter. Förändring av strategier och strukturer rekommenderades genom träning av personlig vård, strukturering av vardagen och information om energiåtgång vid utförande av vardagliga aktiviteter. Detta arbetssätt skulle enligt dem underlätta och vara det primära sättet att arbeta på med personer med varaktig/kronisk smärta. Kompensatoriska åtgärder för underlättande av vardagen. Enligt Birkholtz, Aylwin & Harman (2004) kan tidshjälpmedel med hjälp av äggklocka, stoppur eller schema över dagens aktiviteter underlätta för personer med varaktig/kronisk smärta att prioritera vad de vill och kan klara av under en dag. För att på så sätt inte bli underaktiverade eller överaktiverade under dagen vilket kan leda till ökad smärta för personen. Miljöinriktad åtgärd. Rosenfeld & Hay (2006), Brown (2002) och Mullersdorf (2000) artiklar beskrev möjligheten till förändring i vardagen genom att arbetsterapeuten utbildar personer med varaktig/kronisk smärta i coping strategier och kognitiva omstruktureringstekniker men även utbilda personerna till självständighet och självstyrande i vardagen. Med det menas att personen med varaktig/kronisk smärta kan av arbetsterapeuten få utbildning om hur vardagen kan behövas planeras om så att vissa moment görs och andra moment får vänta. Men även genom ergonomiska råd för aktiviteter i vardagen och anpassningar av miljön för att bespara kroppen (Wolski, 2005; Brown, 2003; Mullersdorf, 2000).

17 16 Aktivitetspacing/ Pacing. Pacing är en metod som kan användas och används av arbetsterapeuter i sitt arbete med personer med varaktig/kronisk smärta. Aktivitetspacing/ pacing grundar sig i tanken att en person kan utföra sina aktiviteter mer tillfredställande. Att använda pacing som åtgärd innebär att aktiviteter delas upp. Aktiviteter i olika moment varvas regelbundet med mikro- eller minipauser för att reducera risken för smärtökning. För att detta ska bli möjligt behöver aktivitetsutförandet brytas före smärtökningen. I och med detta så behövs ingen återhämtning efter att smärta uppstått, då smärta förhoppningsvis inte uppstår alls. Birkholtz, Aylwin & Harman (2004) menar att aktivitetspacing har som mål att vara en teknik för att undvika den onda cirkeln av under- och överaktivitet för att på så sätt nå balans mellan vila och aktivitet. För att nå dit så används upprepade pauser, varierat arbetssätt och avspända rörelser. Målet med aktivitetspacing är enligt Birkholtz, Aylwin & Harman (2004) tydligt, men utförandet och metoden är omtvistat och skiljer sig åt i litteraturen. De tycker dock att aktivitetspacing är en viktig behandlingsmetod som används av arbetsterapeuter i deras arbete med personer med varaktig/kronisk smärta och forskning i ämnet är på gång för att styrka detta. En vidare studie av Birkholtz, Aylwin & Harman (2004) gällandes vilka de viktigaste och grundläggande principerna i aktivitetespacing är och hur de utförs av arbetsterapeuter, visade att alla arbetsterapeuter i studien hade olika metoder för att praktisera och lära ut denna metod på. Här ingick metoder som undervisning i grupp, rollspel och individuella metoder där bl.a. planering av dagliga rutiner, användande av timer och stresshantering ingick. Hälften av arbetsterapeuterna i undersökningen använde sig av tid och tidtagning som redskap som en påminnelse för personen att byta position eller ta en paus i sin aktivitet. Detta för att inte smärtan ska vara det som avgör när en paus ska ske. Även Gill & Brown s (2008) studie påvisar att aktivitetspacing är utan tydlig definition och ett oklart begrepp inom arbetsterapi. Författarna beskriver begreppet ur ett historiskt perspektiv och pekar på att det redan under 1920-talet var aktuellt, men då ur ett mer biomedicinskt perspektiv. Gill & Brown (2008) beskriver aktivitetspacingens utveckling från ett tänkande om att hushålla med energi och ha en riktig kroppshållning, till dagens modernare synsätt där vilja, tolerans, självförtroende och problemlösning är komponenter i aktivitetspacingen och i personens utförande av en aktivitet. Här vill författarna peka på att användandet av tid som metod för att begränsa och dela in aktiviteter är en viktig del i dagens

18 17 betydelse av aktivitetspacing. Detta för att inte använda smärtan som en begränsande indikator på när det är dags att sluta. Gill & Brown (2008) har också tagit del av Birkholtz, Aylwin & Harman s (2004) studier och vill med hjälp av dessa sätta tidsmetoden i relation med att kunna få balans på över- underaktivitet, vilket behandlas i deras studier av aktivitetspacing Arbetsterapeutiska strategier för återgång till arbete. Denna kategori handlar om de strategier som arbetsterapeuter använder sig av för att underlätta återgång till arbete för personer med varaktig/kronisk smärta. Det specifika att lära ut ergonomi och olika beteendestrategier utmärkte sig som effektiva för att klara hemmet och arbetet lättare. Dessutom framkom att arbetsterapeutiska insatser som t ex att lära ut ergonomi i ett tidigt stadium ger ett gott resultat och tidigare återgång till arbetet (Paquette, 2008; Wolski, 2005; Mead, Theadom, Byron & Dupont, 2006.; & Rosenfeld & Hay, 2008). Mead, Theadom, Byron & Dupont s (2006) studie om Pain Coping Strategies program (PCS) som åtgärd har kommit fram till att tidigt insatta strategier kan hjälpa personer med kronisk smärta att undvika att komma in i negativa beteendemönster. Strategierna de talar om är bl.a. avslappning, motion, aktivitetspacing och utmanande av negativt tänkande. I studier har detta program visat sig ha ett högt bevisvärde gällandes att lära personer med varaktig/kronisk smärta att hantera sin smärta och att upprätthålla ett positivt tänkande. Rosenfeld & Hay s (2006) studie antyder att det finns evidens för att arbetsterapeutiska åtgärder på klinik inte har tillräckliga möjligheter till att få personer med kronisk smärta tillbaka till arbete. Men däremot så kan kombinationen av arbetsterapi på klinik samt inom kommunen ge personer med varaktig/ kronisk smärta de verktyg som behövs för att återgå i arbete. Vilket de också menar att det finns evidens för. Artikeln av Wolski (2005) hävdar att evidens för arbetsterapeutiska åtgärder som: förbättring av specifika funktioner gällandes dagliga aktiviteter, ergonomi, kroppshållning och kroppskännedom finns och arbetas efter inom rehabilitering av personer med varaktig/kronisk smärta Sammanfattning. Sammanfattningsvis beskriver resultatet arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/ kronisk smärta. I resultatet beskrivs de åtgärder som arbetsterapeuten kan använda sig av i rehabiliteringsarbetet med personer med varaktig/ kronisk smärta i arbetsför ålder. De beskrivna åtgärderna fokuserar på strategier för att kunna hantera smärtan under dagliga

19 18 aktiviteter. Men även på användandet av tidshjälpmedel och struktur i vardagen för att på så sätt minska risken för smärtökning för personer med varaktig/ kronisk smärta. Resultatet visar också på miljöinriktade åtgärder som ger möjlighet till förändring av vardagen och närmiljön. Med det menas att vardagen kan behövas planeras om så att vissa moment görs och andra moment får vänta till senare tillfälle. Vidare i litteraturen så behandlas också ergonomiska råd och anpassningar för att bespara kroppen och minska smärtökning under och efter utförandet av aktiviteter. Arbetsterapeuten kan använda sig av en metod som kallas aktivitets pacing/ pacing. Detta innebär att dela upp aktiviteter i olika moment som regelbundet varvas med mikro- eller minipauser för att minska risken för smärtökning hos personerna med varaktig/ kronisk smärta. Litteraturen tar också upp användningen av bedömningsinstrument för att på så sätt upptäcka aktivitetshinder hos personer med varaktig/ kronisk smärta. Arbetsterapeuter bör enligt sin kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2001) arbeta med evidensbaserade åtgärder. Men för att kunna arbeta evidensbaserat med åtgärder för personer med varaktig/ kronisk smärta behövs mer forskning. 6. Diskussion Resultatdiskussion. Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/ kronisk smärta i arbetsför ålder. Resultatet visar att de arbetsterapeutiska åtgärderna är varierande. Det arbetsterapeutiska målet blir att underlätta för personer med varaktig/ kronisk smärta i deras dagliga aktiviteter och att minska deras smärtökning under utförandet av deras valda aktiviteter. Upplevelsen av smärta är inte något som stämmer överrens med arbetsterapeutiska åtgärder, i den mening att det inte är en åtgärd. Däremot är det en upplevelse som arbetsterapeuten måste förstå för att kunna ge och göra en åtgärd tillsammans med personer med varaktig/ kronisk smärta. I resultatet av det insamlade materialet framkom ett starkt samband artiklarna emellan, oberoende av varandra. Det sambandet var upplevelse av smärta och då både sett med patientens ögon men även utifrån arbetsterapeutens synsätt. Här poängteras i olika ordalag, men med samma innebörd, vikten av att förstå och inte nonchalera en persons upplevelse av smärta som vårdgivare. Detta är den absoluta grunden för att kunna behandla och bemöta dessa personer. Anser sig personen inte förstådd, förbisedd eller insatt i en mall så

20 19 kommer inte några åtgärder som sätts in att ge verkan (Angler & Satink, 2009; Fisher et.al, 2009; Peolsson, Hydén & Sätterlund Larsson, 2000; Brown, 2002; Müllersdorf, 2000; Paquette,2008; Wolski, 2005; Rosenfeld & Hay, 2006; Mead, Theadom, Byron & Dupont, 2007; Brown,2003). En studie av Brown (2003) har sett att vårdpersonal överlag underskattar smärtans intensitet hos personen och att detta problem av underskattning främst finns hos personal med mycket erfarenhet. Här menar författaren att arbetsterapeuter kan göra skillnad med att påvisa vikten av ett klientcentrerat arbetssätt för annan vårdpersonal. Arbetsterapeuten behöver också titta på hur de kan rikta, leverera och anpassa sina tjänster för att ge bästa möjliga vård till de personer som de möter i sitt arbete. Annan litteratur pekar också på vikten av att ha en förståelse för upplevelsen av smärtan som vårdgivare, här i liknande ordalag men också i den vinklingen att vårdgivaren (arbetsterapeuten) kan se på behovskonceptet ur ett annat perspektiv än vad vårdtagaren gör och i och med detta blir kanske fel åtgärder insatta (Fisher et.al, 2007; Thomas, 2000; Skjutar, Christensson & Müllersdorf, 2009). I rehabiliteringsarbetet med personer som lever med varaktig/kronisk smärta anser Socialstyrelsen (2010) att det behövs ett övergripande mål för rehabiliteringsinsatser. Detta för att förbättra brukarens livskvalitet. Olika berörda aktörer och yrkesföreträdare måste se brukaren, och inte huvudmännen eller verksamheterna, som navet i själva processen. Ett rehabiliterande förhållningssätt kan innebära kortfattat: att brukaren är subjekt i sin egen rehabilitering att processen utgår från en helhetssyn (holism) att processen har fokus på det friska, de konkreta problemen samt är framtidsinriktad. Socialstyrelsen (2008) har definierat de insatser som ska bidra till att en person med funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar ska kunna bibehålla bästa möjliga funktionsförmåga som skapar möjlighet till självständigt leverne och ett aktivt deltagande i arbetslivet. Där delaktighetsfokus är i att medverka i rehabiliteringsplaner, aktiveteter och i samhället. Blesedell Crepeau, Cohn & Boyt Schell (2009) beskriver att alla har rättighet till aktivitet i samhället. De har en modell där delaktighet och aktivitet är av betydelse. Modellen är förklarande med hänsyn tagen till, att alla individer är olika och har olika behov. Men även att människor är sociala och aktiva varelser med olika sociala värderingar och vanor. Där möjliggörande av individuella och samhälliga aktivitetsbehov,

21 20 styrkor och potentialer påverkar en individs delaktighet i samhället. Att arbetsterapeuten då kan möjliggöra för aktiviteter (Brown, 2002), för individer med funktionsnedsättning ger samhället värde. Att möjliggöra delaktighet eller Enabling Occupation som Townsend (2002) refererar till, menas att man ska möjliggöra för personen att delta i aktivitet samt att vara delaktig i beslut och val av sin aktivitet. Inom rehabilitering är det viktigt att möjliggöra deltagande för personen så att han/hon kan vara delaktig i de beslut som tas och i de åtgärder som görs.(brown, 2002; Rosenfeld & Hay, 2008; Mullersdorf, 2000; Paquette, 2008). Eftersom de arbetsterapeutiska åtgärder som används i arbetet för personer med varaktig/kronisk smärta, är åtgärder som ofta bygger på och påverkar personens närmiljö och/eller kroppsfunktion men även personens deltagande i samhället. De åtgärder som arbetsterapeuten gör tillsammans med personer med varaktig/kronisk smärta är bedömningar av aktivitetshinder (Mead, Theadom, Byron & Dupont, 2007; Paquette, 2008; & Mullersdorf, 2000) råd inför arbete/boende (Rosenfeld & Hay, 2006), bostadsanpassningar, hjälpmedelsutprovning (Birkholtz, Aylwin & Harman, 2004), strategier (Paquette, 2008; Aegler & Satink, 2009; Brown, 2002, 2003; Rosenfeld & Hay, 2006; Mullersdorf, 2000 & Mead, Theadom, Byron & Dupont, 2006) och information till nära och anhöriga (Brown, 2003). Den direkta delaktigheten att kunna medverka i, för personen egna önskvärda aktiviteter, byggs ofta på att en bedömning av aktivitetshindret har gjorts och kartlagts (Mead, Theadom, Byron & Dupont, 2007; Paquette, 2008; & Mullersdorf, 2000). Så att personen med varaktig/ kronisk smärta sedan tillsammans med arbetsterapeuten kan utarbeta ett syfte med bostadsmiljöanpassningen eller hjälpmedlet för att på så sätt kunna visualisera de mål som hjälpmedlet eller bostadsanpassningen är till för att uppnå (Rosenfeld & Hay, 2008; Paquette, 2008; Blesedell- Crepeau Et al, 2009). Genom att arbeta efter ett synsätt där personer med varaktig/kronisk smärtas egna vilja är den centrala drivkraften i rehabiliteringen, ger att personen blir involverad och delaktig i de rehabiliteringsbeslut som tas tillsammans med arbetsterapeuten (Kielhofner, 2002, 2008). I rehabiliteringen av personer med varaktig/kronisk smärta är aktivitetspacing något som används av arbetsterapeuter. Denna strategi används med personer med varaktig/kronisk smärta för att minska dennes smärtökning och för att personen ska klara av det han7hon vill. I viss litteratur är denna strategi ej uttalad utan den ingår i begreppet strategier.

22 21 Aktivitetspacing används som sagt i arbetet med personer med varaktig/kronisk smärta då de behöver lära sig att hantera och effektivisera sina aktiviteter. Dels för att lugna sig själva och bygga upp energi för de aktiviteter som de vill kunna utföra och på detta sätt förebygga smärtökning. Praktiskt innebär detta att personen får träna in valda och alldagliga moment och nöta dessa på ett visst sätt tills utförandet av aktiviteten med hjälp av pacing blir automatiskt (Cole & Tufano, 2008). Cole & Tufano (2008) säger att detta sätt att utföra aktiviteter på, möjliggör för personen att spendera mer tid och energi på nöjen och att vara social istället för att känna sig hindrad i dessa aktiviteter. Mead, Theadom, Byron & Dupont s (2006) behandlingsmodell PCS, är ett exempel på där pacing ingår i ett större sammanhang av behandlingssätt. Annan litteratur beskriver, som sagt också aktivitetspacing men gör det inte i de ordalagen utan beskriver det som en strategi för att klara av sin smärta (Peolsson, Hydén & Sätterlund Larsson, 2000). Klart är att en definition av begreppet aktivitetspacing behövs för att förenkla för vårdgivare men också för att lättare kunna bevisa dess effektivitet. En åsikt om detta är att så länge som aktivitetspacing är invävt i begreppet strategier så kan det bli svårt att bevisa dess effektivitet. Gill & Brown (2009) påpekar även att pacing är ett begrepp som är svårförklarat och som i sig själv inte har någon tillgänglig mätmetod. Att hitta evidens för arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/kronisk smärta är idag ännu svårt. I detta arbete har relevant litteratur för studiens syfte gåtts igenom och trots att inklusionskriterierna bl.a. var att ha studier gjorda under 2000-talet så visar det sig vara en stor brist av evidens för arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/kronisk smärta. Det som finns är studier gjorda om arbetsterapeutiska åtgärder för att få tillbaka personer med varaktig/kronisk smärta i arbete. I dessa studier har det visat sig finnas evidens för tidigt insatta strategier gällandes att förebygga och hantera smärtan och att lära ut ergonomi samt att vara en mellanhand mellan arbetsgivare och arbetstagare (Paquette, 2008; Wolski, 2005; Mead, Theadom, Byron & Dupont, 2006; & Rosenfeld & Hay, 2008). Vidare studier gällandes arbetsterapeutiska åtgärder för personer med varaktig/kronisk smärta behövs fortfarande. Det behövs att arbetsterapeutiska åtgärder evidensbaseras så att arbetsterapeuter kan arbeta evidensbaserat tillsammans med personer med varaktig/kronisk smärta men också tillsammans med medarbetare. Alltså, vetenskapligt påvisa att det som

23 22 arbetsterapeuten gör, gör skillnad för personen som de möter. Fisher s et.al (2007) studie gällandes kronisk smärta och aktivitet visade att arbetsterapeutiska åtgärder, där arbetsterapeuter har en holistisk och multifaciterad syn på människan som de möter, kan ge personen anpassningsstrategier som ökar personens förmåga till aktivitet. På detta sätt adresseras både det psykiska och fysiska behovet hos personer med varaktig/kronisk smärta och ger en möjlighet till förbättringar av aktivitetsutförandet. Resultatet av inkluderade artiklar påvisar att det arbetsterapeutiska åtgärder som nämns används kliniskt i arbetet med personer med varaktig/kronisk smärta. De svårigheter vi möjligen kan skönja är användningen av aktivitetspacing inom arbetsterapi. Då begreppet inte är vedertaget och ämnet är relativt nytt inom arbetsterapi. Vilket gör att aktivitetspacing används på olika sätt av olika arbetsterapeuter. Men även att vidare forskning om de strategier som används inom aktivitetspacingen behövs för att på så sätt synliggöra och evidensbasera metoden Reflektioner över teorier för arbetsterapeutiska åtgärder inom smärtrehabilitering. Kielhofner s (2002) teori/ modell Model Of Human Occupation (MoHo) kan med fördel användas inom rehabiliteringen då MoHo beskriver individen ur ett helhetsperspektiv (holism). Även Socialstyrelsen (2010) hänvisar till ett holistiskt tänkande i foldern om hur man bör arbeta inom rehabilitering. Kielhofner (2002) lyfter i MoHo modellen fram de individuella, kulturella och miljömässiga faktorer som påverkar personens utförande av aktiviteter. Modellen fokuserar på det som personen väljer och utför, som olika dagliga aktiviteter, både i hemmet, på arbetet och på fritiden. Han skriver i MoHo att människans beteende och val styrs av värderingar, intressen, vanor, roller samt av fysiska och psykiska förutsättningar. Inom arbetsterapi fokuseras det på personens intressen, värderingar och vanor. Det fokuseras också på de faktorer som påverkar en persons utförande av aktiviteter och miljöns påverkan på utförandet av aktiviteter. Även personens egna val och det som denne utför och vill utföra i sitt vardagliga liv. Författarna Blesedell Crepeau, Cohn & Boyt Schell (2009) har en modell som också påvisar att delaktighet och aktivitet har betydelse för samhället. Genom möjliggörande av individuella och samhälliga aktivitetsbehov, styrkor och potentialer kunna påverka en persons delaktighet i samhället.