Vaccinuppföljning. Regeringsuppdrag 2013

Transkript

1 Vaccinuppföljning Regeringsuppdrag 2013

2

3 Vaccinuppföljning Regeringsuppdrag 2013

4 Bindningar och jäv För Smittskyddsinstitutets (SMI) egna experter och sakkunniga som medverkat i kunskapsproduktioner bedöms eventuella bindningar och jäv inom ramen för anställningsförhållandet. När det gäller externa experter och sakkunniga som deltar i SMI:s arbete avseende kunskapsproduktioner kräver myndigheten att de lämnar skriftliga jävsdeklarationer för potentiella bindningar eller jäv. Sådana intressekonflikter kan föreligga om en expert till exempel fått eller får ekonomisk ersättning från företag med intressen i utgången av den fråga som myndigheten behandlar. SMI tar därefter ställning till om det finns några omständigheter som skulle försvåra en objektiv värdering av det framtagna materialet och därmed inverka på myndighetens möjligheter att agera sakligt och opartiskt. Bedömningen kan mynna ut i att experten kan anlitas för uppdraget alternativt att SMI föreslår vissa åtgärder beträffande expertens engagemang eller att experten inte bedöms kunna delta i det aktuella arbetet Citera gärna Smittskyddsinstitutets rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Utgiven av: Smittskyddsinstitutet Solna. Tel: , fax: [email protected], November, Artikelnummer:

5 Förord För vaccinationsprogrammen är uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder en grundpelare i ett framgångsrikt preventionsarbete. Huvudsyftet med uppföljningen är att på kort och lång sikt verifiera att det nationella vaccinationsprogrammet uppfyller de mål och förväntningar som finns, både på programmets effekt och på dess genomförande. Uppföljningen ger en grund för långsiktiga prognoser och kan visa om vaccinationsprogrammet behöver anpassas till de uppsatta målen och ge underlag för att kunna fatta beslut om vaccinationsprogrammen. I regleringsbrevet för budgetåret 2013 gav regeringen Smittskyddsinstitutet i uppdrag att göra en översyn av vaccinuppföljningen. I uppdraget specificerades att Smittskyddsinstitutet ska utföra en översyn av myndighetens verksamhet avseende uppföljning av vacciner. Smittskyddsinstitutet ska i uppdraget särskilt beakta hur vaccinuppföljningen används som underlag för en analys av hur vaccintäckningen kan upprätthållas och förbättras samt för utredningen av misstänkta biverkningar. Smittskyddsinstitutet ska också se över verksamheten utifrån vilka behov som finns nationellt och i förhållande till det nationella barnvaccinationsprogrammet. Uppdraget ska genomföras i samråd med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket samt Sveriges Kommuner och Landsting. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 30 november Genomförandet av uppdraget har skett i samråd med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och Sveriges Kommuner och Landsting som har bjudits in till sammanlagt tre samrådsmöten. En extern referensgrupp med representanter från smittskyddsläkare, barnhälsovården och elevhälsan har också deltagit i två möten och diskuterat sina behov av att få ta del av resultaten från SMI:s vaccinuppföljning. Denna rapport redogör för de nuvarande övervakningssystemen av det nationella vaccinationsprogrammet, tillgängliga och nya verktyg för uppföljning, samt hur dessa tillämpas och kan utvecklas för att bättre tillgodose nationella behov. Föroch nackdelar samt förslag till förbättringar och kompletterande åtgärder presenteras i rapporten. Målet är att ta fram en övergripande plan för hur övervakningen av ett nationellt vaccinationsprogram optimalt bör utformas för att vara kostnadseffektivt och ge internationellt jämförbar information. Rapporten ska ge vägledning kring hur olika kombinationer av verktyg kan användas och anpassas efter typ av vaccin och sjukdom för en effektiv och hållbar övervakning, samt efter de nationella behov som har definierats av de myndigheter och organisationer som deltar i arbetet med vaccinationsprogrammen. Rapporten har skrivits av Ingrid Uhnoo efter samråd med projektgrupp och extern samrådsgrupp. I den slutliga utformningen av rapporten har avdelningschef Anders Tegnell och enhetschef Rigmor Thorstensson deltagit. Generaldirektör: Johan Carlson

6

7 Innehåll Förord... 5 Innehåll... 7 Definitioner Förkortningar Sammanfattning Resultat av översynen av vaccinuppföljningen Styrkor Brister Innehåll Nytillkomna behov Internationellt samarbete Omvärldsbevakning Förslag på förbättring av vaccinuppföljningen Underlag för analys av vaccinationstäckningen och misstänkta biverkningar 18 Uppföljningsplan för vaccinationsprogram Baslinjestudier Registerstudier Seroimmunitetsstudier Riskgruppsvaccinationer Internationella nätverk Nya medier Dataåterföring Nationell samverkan Hur SMI möter upp till de nationella och internationella behoven Nationella behov Internationella behov Bakgrund Nuvarande vaccinationsprogram Allmänna vaccinationsprogrammet... 23

8 Riktade vaccinationsprogrammet Myndigheters och aktörers ansvarsområde och behov inom vaccinuppföljningen 25 Nationella aktörer Regionala aktörer Samarbete med internationella aktörer i vaccinuppföljning Översyn av den nuvarande uppföljningen av det nationella vaccinationsprogrammet Vaccinuppföljningens mål och grundpelare Verktyg i vaccinuppföljningen Övervakning av sjukdomsepidemiologi Övervakning av vaccinationstäckning Övervakning av vaccinsäkerhet Övervakning av immunitetsläget Övervakning av mikrobiologisk epidemiologi Registerstudier Nya verktyg i vaccinövervakningen Vaccinationsregistret Attitydundersökningar Kommunikationsinsatser Informations- och utbildningsstrategi Målgrupper Utvärdering, förbättringsåtgärder, behov av metodutveckling Kommunikationsutmaningar för vaccinuppföljningen Myndighetssamverkan Riktade studier Nya medier Omvärldsbevakning Rapportering av uppföljningsdata Rapportering till WHO och ECDC Polio, mässling och röda hund Övriga vaccinsjukdomar... 63

9 Vaccinuppföljning anpassad till programfas, sjukdom och vaccin Före introduktion Efter introduktion Verktygsanpassad övervakning efter sjukdom och vaccin Kontinuerlig basövervakning Periodisk övervakning Förstärkt övervakning Utvärdering Verktygsanpassad övervakning efter sjukdom och fas Vaccinsjukdom i utrotningsfas Vaccinsjukdomar i elimineringsfas Vaccinsjukdomar i kontrollfas i befolkningen Vaccinsjukdomar i kontrollfas i definierade riskgrupper Nya vacciner Vaccinuppföljning i andra länder Vaccinuppföljning i de nordiska länderna Vaccinuppföljning i utomnordiska länder Vaccinationsregister i ett urval länder Goda exempel från andra länder som kan appliceras i vaccinuppföljningen i Sverige Möjligheter till förbättrad övervakning Behov av kompletterande studier Studier av riskgrupper Boosterstudier Utbrottsutredningar Vaccineffektivitetsstudier Modelleringsstudier Referenser Bilagor... 99

10 Definitioner (avspeglar hur begreppen används i denna rapport) Booster Flockimmunitet Guillain-Barré Incidens Invagination Invasiv Kondylom Konjugatvaccin Nämnardata Prevalens Påfyllnadsdos När en så stor del av befolkningen är vaccinerad att spridningen av en sjukdom minskar eller upphör. Ovaccinerade (exempelvis nyfödda och de som har sjukdomar som gör att de inte kan vaccineras) får ett indirekt skydd eftersom de inte utsätts för smitta. Individer som inte är immuna riskerar dock att bli smittade när de reser utanför flocken. En akut och ovanlig neurologisk sjukdom som karaktäriseras av uppåtstigande förlamningar i armar och ben. Funktionen återgår oftast till det normala, men det kan ta mycket lång tid (månader). Antalet fall av en viss sjukdom som inträffar i en viss befolkning under en viss definierad tidsperiod. Anges exempelvis som antalet insjuknade per invånare och år. Ett allvarligt sjukdomstillstånd, vanligen hos spädbarn, som innebär att ett tarmavsnitt viks in i efterföljande del och ger upphov till stopp i tarmen. Bakterier och virus som förmår ta sig igenom slemhinnornas immunförsvar och in i blodbanan. Könsvårtor. Vaccin där kolhydrat från bakteriens kapsel kopplats till ett protein, vilket gör att även barn under två år kan bilda antikroppar mot bakteriekapseln. Det totala antalet prov som har analyserats med avseende på ett visst smittämne eller det totala antalet personer som tillhör en viss riskgrupp. Antalet fall av en viss sjukdom, vid en bestämd tidpunkt i en definierad befolkning. Seroepidemiologiska studier Återkommande immunitetsstudier hos ett urval av befolkningen. Studierna genomförs genom att mäta antikroppsnivåerna i blodet mot smittämnen som orsakar sjukdomar som kan förebyggas av vaccin. 10

11 Vaccineffektivitet Vaccineffekt Vaccinsjukdomar Vaccinuppföljning Ett mått på hur bra ett vaccin skyddar när det används under normala förhållanden, exempelvis i vaccinationsprogrammen. Ett mått på hur bra ett vaccin skyddar under ideala förhållanden och i kontrollerade studier, inför godkännande av ett vaccin. Sjukdomar som kan förebyggas med vaccination. Uppföljning av det nationella vaccinationsprogrammet. 11

12 Förkortningar BCG BVC CeHis DDV ECDC EMA GVAP Hib HPV IGRA KAB MS MPR NHANES NPÖ SK-kurs SKL SmiNet Bacillus Calmette-Guèrin, den bakteriestam som ingår i vaccin mot tuberkulos Barnavårdscentral Centrum för e-hälsa i samverkan Det danska vaccinationsregistret European Centre for Disease Prevention and Control (Europeiska smittskyddsmyndigheten) European Medicines Agency (Europeiska läkemedelsmyndigheten) Global Vaccine Action Plan (WHO:s globala vaccinationsplan) Bakterien Haemophilus influenzae typ b Humant papillomvirus Interferon Gamma Release Assay, metod som mäter det cellulära immunsvaret mot exempelvis tuberkulos Kunskap, attityd och beteende Multipel skleros, neurologisk sjukdom som drabbar centrala nervsystemet Mässling, påssjuka och röda hund National Health and Nutrition Examination Survey, regelbundna nationella folkhälsoundersökningar i USA som kombinerar enkäter, intervjuer, fysiska undersökningar och provtagningar för exempelvis immunitetsundersökningar Nationell patientöversikt Kurser som läkarna går under sin specialisttjänstgöring Sveriges Kommuner och Landsting Webbaserat system för registrering av fall av anmälningspliktiga sjukdomar, samprojekt mellan SMI och landstingens smittskyddsläkare 12

13 SVEVAC SYSVAK TBC TBE TESSY TLV UNICEF VACSATC WHO VAERS VSD Webbaserat informationssystem för vaccinationer som för närvarande ägs av SMI och övertas av SKL år 2014 Webbaserat informationssystem för vaccinationer i Norge Tuberkulos Tick Borne Encephalitis, fästingburen encefalit The European Surveillance System, ECDC:s webbaserade övervakningssystem för anmälningspliktiga sjukdomar Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket United Nations Children s Fund (FN:s barnfond) Vaccine Safety: Attitudes, Training and Communication, ett EU-finansierat projekt som handlar om kunskap om attityder till vaccinationer, utbildning av hälsopersonal och webbsidor som lever upp till Världshälsoorganisationens krav World Health Organization (Världshälsoorganisationen) Vaccine Adverse Event Reporting System, central databas över rapporterade vaccinbiverkningar i USA som drivs gemensamt av CDC och FDA Vaccine Safety Datalink, ett amerikanskt system som sammanlänkar vaccinationsregister med medicinska journaler för att övervaka vaccinsäkerhet i nio distrikt 13

14 14

15 Sammanfattning Uppföljningen av de nationella vaccinationsprogrammen har visat att programmålen har uppnåtts med hög vaccinationstäckning (över 98 procent) under spädbarnsåren. Dessutom har antalet sjukdoms- och dödsfall minskat och den inhemska smittspridningen för vissa vaccinsjukdomar har eliminerats, samtidigt som immunitetsläget i befolkningen är gott och biverkningsmönstret för vaccinerna i programmet är godartat. I uppdraget ingick att ta hänsyn till hur vaccinuppföljningen används som underlag för att analysera hur vaccintäckningen kan upprätthållas och förbättras, samt för att utreda misstänkta biverkningar. För att bedöma vaccinationstäckningen bör underlaget inkludera en integrerad analys av olika datakällor, samt det nya vaccinationsregistret och riktade attitydundersökningar. Uppföljningen av effektivitet och biverkningar ger underlag för att öka programmets säkerhet och (kostnads)effektivitet. Korrekt information om detta skapar förtroende för programmet och gör att vaccinationstäckningen kan upprätthållas. De övergripande resultaten av översynen av uppföljningen av de nationella vaccinationsprogrammen, förbättringsförslagen och inventeringen av de nationella behoven, sammanfattas i punkterna nedan. Resultat av översynen av vaccinuppföljningen Styrkor Den långsiktiga uppföljningen av det allmänna vaccinationsprogrammet i Sverige har levererat värdefulla data som visat på betydande hälsovinster i befolkningen. Resultaten av övervakningen och data från kompletterande studier har legat till grund för ändringar och anpassningar i programmet när det gäller intervall och antalet påfyllnadsdoser, enligt utarbetade föreskrifter från Socialstyrelsen. Under åren har vaccinuppföljningen anpassats till programfas och vaccinsjukdom och tillgängliga insamlings- och analysverktyg har använts. Ambitionsnivån på vaccinuppföljningen i Sverige är jämförbar med den i de nordiska länderna och högre än i de flesta länder i Europa. Brister Bristerna i vaccinuppföljningen har bland annat berott på att målen i hälso- och sjukvården för de olika vaccinationerna i det nationella programmet inte har varit tydligt förankrade. Det har saknats ett rikstäckande vaccinationsregister för att mäta effektivitet och för att snabbt kunna utreda säkerhetssignaler och biverkningar som uppkommer sent efter vaccinationen. Uppföljningen av det riktade vaccinationsprogrammet för definierade riskgrupper har inte varit systematisk eller heltäckande på grund av att det har saknats information om riskgruppernas storlek (nämnardata), sjukdomarnas prevalens och landstingens rutiner för att genomföra 15

16 vaccinationerna. Återrapporteringen av resultat och statistik från övervakningen av vaccinationsprogrammet till myndigheter, smittskyddsenheter och sjuk- och hälsovården har inte alltid varit fullständig eller tillräckligt snabb. Förslag till underlag för ändringar av programment behöver utvecklas snabbare, ske mer systematiskt och i tidig dialog med berörda myndigheter. Förankringen hos myndigheter och organisationer om omfattningen och utformningen av vaccinuppföljningen har inte varit optimal. Innehåll Verksamheten innehåller en kontinuerlig basövervakning av alla vaccinsjukdomar och innefattar sjukdomsincidens, immunitet, vaccinationstäckning och vaccinsäkerhet. Vaccinuppföljningen är ett långsiktigt åtagande och i ständig utveckling, allteftersom målen med vaccinationsprogrammet uppfylls, förändras eller både och. SMI har rapporterat resultaten av övervakningen till myndigheter och hälso- och sjukvården varje år i form av en epidemiologisk årsrapport, vaccinationsstatistik och mer utförliga rapporter om seroimmunitetsläget, samt uppföljning av utvalda vaccinationer. Nytillkomna behov När nya vacciner introduceras i de nationella programmen krävs förstärkt övervakning, anpassad efter sjukdom och typen av vaccin, så att en utvärdering kan göras i ett tidigt skede om programmet fungerar som förväntat. Kraven på en effektiv och strukturerad övervakning har ökat, vilket illustreras av de två senaste vaccinerna som införts mot HPV och pneumokocksjukdom. Uppföljningen av dessa vaccinsjukdomar är mer komplex och resurskrävande än den av de äldre vaccinsjukdomarna, varför detaljerade och målinriktade övervakningsprogram har utarbetats av SMI. Övervakningsstrategierna innefattar kliniska studier, populationsbaserad laboratorieövervakning och registerstudier för att utvärdera sjukdomsincidens, vaccinsäkerhet och vaccineffektivitet. För HPVvaccinationsprogrammet är målet också att utvärdera arbetet med att förhindra HPV-orsakad cancer, inklusive de gynekologiska cellprovskontrollprogrammen, vilket är en ny dimension i uppföljningen av en vaccinsjukdom. Översynen har även belyst styrkor och svagheter med de etablerade övervakningsverktygen och visat på förbättringspotentialen med nya verktyg, system och diagnostiska metoder som är bättre anpassade till behoven. Vaccinationsregister. Tillkomsten av ett rikstäckande vaccinationsregister den 1 januari 2013 innebär på lång sikt betydande möjligheter till vidareutveckling och kvalitetssäkring av vaccinuppföljningen, framför allt vad gäller vaccinationstäckning och vaccinsäkerhet. Registret öppnar också möjligheter till en fördjupad och ökad utvärdering av vaccineffektivitet, säkerhetssignaler, sjukdomsbörda och hälsoekonomi genom att data kan sambearbetas med andra hälsodata och kvalitetsregister. En utökning av de lagstadgade uppgifter som får registreras i Vaccinationsregistret (till exempel dosnummer och vaccinerande vårdenhet) kommer att behövas för 16

17 att registret ska ge den information som myndigheten behöver för att bedriva sitt arbete effektivt. Under ett antal år måste det nuvarande systemet finnas kvar för uppföljning av vaccinationstäckning, innan ett barns alla vaccinationer kan följas i det nya systemet. Dessutom behöver den hittillsvarande täckningen och data från det nya registret jämföras av kvalitetsskäl. Attitydundersökningar. Ett annat viktigt framtida tillskott i verktygsarsenalen är regelbundna undersökningar av attityderna till vaccinationer hos hälso- och sjukvårdspersonal, samt föräldrar och allmänhet, som gör det möjligt att genomföra riktade informations- och utbildningsinsatser för att upprätthålla en hög vaccinationstäckning. Nationella folkhälsoenkäter kan också utnyttjas för att ställa frågor till befolkningen om inställningen till vacciner och vaccinationer. Nya mikrobiologiska metoder. Den successivt ökade användningen av moderna molekylärbiologiska metoder på SMI under senare år innebär på sikt en förbättrad och mer kostnadseffektiv mikrobiologisk övervakning av vaccinsjukdomarna. Nya system och kompletterande studier. Översynen har indikerat att det finns behov av nya system och kompletterande studier i vaccinuppföljningen. Webbaserade system som tidigare har använts i influensaövervakningen behöver utvärderas när det gäller hur användbara de är för utvalda vaccinsjukdomar och hur bra de avspeglar sjukdomsbördan i samhället. Det nya verktyget med nationella rapportörskohorter skulle kunna användas för att komplettera övervakningen av nya vaccinsjukdomar och för att mäta förändringar över tid. Kompletterande studier behöver göras för att öka kunskapen om vaccinationerna och sjukdomarna, exempelvis effektivitetsstudier av nya vacciner för att fastställa att en förväntad effekt uppnås i programmet, samt studier för att utvärdera har varaktigt vaccinskyddet är. Matematiska modelleringsstudier används alltmer i det internationella preventionsarbetet mot smittsamma sjukdomar. I Sverige kan de utnyttjas för att förutsäga risken för framtida utbrott av vaccinsjukdomar och utfallet av olika preventionsinsatser, samt för att ge information om vilket grundschema för vaccinationen som är mest lämpligt och om den bästa tidpunkten för förnyelsedoser. Internationellt samarbete I översynen har behovet av ett internationellt och framför allt nordiskt samarbete kommit fram. I och med en alltmer komplex och resurskrävande vaccinuppföljning, med introduktion av nya vacciner, krävs utbyte av erfarenheter och att resultat från studier som har genomförts i andra länder tas till vara. Detta kan belysa vilka kompletteringar och analyser som behöver göras i det svenska programmet. Samverkan i nätverk inom EU och WHO kan också bidra till att harmonisera övervakningen och användningen av gemensamma falldefinitioner 17

18 och diagnostiska metoder. Detta skulle öka användningen av andra länders data och möjliggöra jämförelser av övervakningsresultat mellan olika länder. För en utvärdering av sällsynta biverkningar behövs det ett större befolkningsunderlag än det egna landets. Här behövs det initiativ för att utveckla kompatibla informationssystem och vaccinationsregister som kan användas i gemensamma säkerhetsstudier i Europa. Omvärldsbevakning SMI har utvecklat en kontinuerlig och systematisk omvärldsbevakning och analys inom vaccinområdet. Syftet är att identifiera förändringar i omvärlden som potentiellt kan ha en effekt på vaccinationsarbetet, men inte bara inom SMI. Den ska också stödja myndighetens strategiska planering inom vaccinområdet och stärka den externa omvärldskommunikationen. Förslag på förbättring av vaccinuppföljningen Åtgärder för att uppnå en mer strukturerad och systematisk övervakning av vaccinationsprogrammet sammanfattas i nedanstående punkter. Underlag för analys av vaccinationstäckningen och misstänkta biverkningar Resultat från uppföljningen kan användas för att analysera hur vaccinationstäckningen kan upprätthållas och förbättras. De omfattar data från Vaccinationsregistret, SmiNet, seroimmunitetsundersökningar och attitydundersökningar. Informationen från de olika datakällorna bör integreras för att ge en helhetsbild av vaccinationstäckningen. För att kunna utreda misstänkta biverkningar, inklusive vaccinationssvikt, utarbetas en rutin för snabba och kvalitetssäkra datauttag ur Vaccinationsregistret tillsammans med Läkemedelsverket. Arbetet sker inom ramen för SMI:s regeringsuppdrag om implementering av Vaccinationsregistret. Uppföljningsplan för vaccinationsprogram Inför en introduktion av ett nytt vaccin i det nationella vaccinationsprogrammet bör beslutsunderlaget innefatta en tydlig uppföljningsplan som inkluderar resursbehovet för utformningen och omfattningen av ett övervakningsprogram. Planen bör vara brett kommunicerad hos myndigheter, SKL, smittskyddsläkare och hälso- och sjukvården. Frågan om omfattningen av uppföljningen och en uppskattning av kostnaderna kommer att handläggas av Socialstyrelsen inom ramen för ett regeringsuppdrag. När ett beslut har fattats om att introducera ett nytt vaccin i programmet, utarbetar SMI en detaljerad plan för övervakning och uppföljning och publicerar den på myndighetens hemsida. Planen kommer att baseras på de mål som har tagits fram för respektive vaccination. För att uppnå en 18

19 långsiktigt hållbar vaccinuppföljning kommer kontinuerliga avstämningar att göras mellan berörda myndigheter när det gäller utfallet och måluppfyllelsen för programverksamheten, samt av eventuella behov att ändra i programmet. Övervakningsplanen kommer att utvärderas regelbundet med ett intervall på 3 5 år. En plan för uppföljning bör ingå även för vaccinationer som introduceras i regionala vaccinationsprogram i enskilda landsting, innan ett beslut om ett nationellt program. En strukturerad övervakningsplan vore önskvärd. En modell för uppföljning av effekter av vacciner som inkluderas i läkemedelsförmånen behöver utvecklas gemensamt av SMI, TLV och andra berörda myndigheter. Inte sällan omfattar en ansökan om läkemedelsförmåner vacciner som potentiellt skulle kunna ingå i nationella vaccinationsprogram. Oavsett om förmånen avser andra åldersgrupper eller patientgrupper än i de nationella programmen, får vaccinationen effekter på sjukdomsepidemiologin, vilket utvärderingen av uppföljningen av ett nationellt program måste ta hänsyn till. Baslinjestudier Baslinjestudier bör vara en del av kunskapsunderlaget för nya vacciner. De kan därför anses vara en del av vaccinuppföljningen som syftar till att samla in data om sjukdomsbörda, seroimmunitet och mikrobiologisk epidemiologi innan ett vaccinationsprogram införs. Detta krävs för att man sedan ska kunna utvärdera vaccineffekten och kostnadseffektiviteten när programmet har implementerats Bakgrundsincidens av definierade kliniska tillstånd kan vara särskilt intressant för enskilda sjukdomar som omfattas av nationella program. Det krävs också för att incidensen av en observerad händelse efter vaccination ska kunna bedömas och jämföras med en förväntad incidens. I dialog med Socialstyrelsen och Läkemedelsverket kommer SMI att bedöma när sådana underlag behövs. Registerstudier Registerstudier som använder olika hälsodata och nationella kvalitetsregister kommer på sikt, i och med implementeringen av Vaccinationsregistret, att möjliggöra en fördjupad analys av olika effekt- och säkerhetsvariabler i vaccinuppföljningen. Seroimmunitetsstudier En kombination av nationella seroimmunitetsstudier, folkhälsoundersökningar och enkäter kan förbättra kvaliteten på immunitetsundersökningarna och kommer att utredas inom den nya Folkhälsomyndigheten. SMI ska dessutom genomföra seroimmunitetsstudier som riktas till grupper och områden med låg vaccinationstäckning. 19

20 Riskgruppsvaccinationer Den nuvarande strategin för övervakning av riskgruppsvaccinationer kommer att ses över av SMI i samband med Socialstyrelsens regeringsuppdrag att utreda dessa vaccinationer för införande i nationella program. Utredningen ska ingå i beslutsunderlaget inför ett ställningstagande till att införa så kallade särskilda program till riskgrupper. Internationella nätverk Ett ökat deltagande i internationella sjukdomsuppföljnings- och laboratorienätverk innebär att behoven av anpassning och ändring i övervakning och implementering av nya diagnostiska metoder kommer att identifieras snabbare. Nya medier I samverkan med Socialstyrelsen och Läkemedelsverket planerar SMI att vidareutveckla strategier för användningen av nya medier, till exempel sociala medier. Syftet är att följa vaccindiskussioner på bloggar och forum på internet och bemöta cirkulerande rykten och vaccinoro på hemsidan. Dataåterföring Metoder som ger en snabbare återkoppling av övervakningsdata och statistik, samt utbrottssignaler inom vaccinationsprogrammet till myndigheter, smittskyddsenheter och hälsovården ska utarbetas. Nationell samverkan En utvecklad och strukturerad dialog mellan myndigheter, SKL, vårdgivare, smittskyddsläkare, barnhälsovård och elevhälsan är en förutsättning för ett framgångrikt vaccinationsprogram och vaccinuppföljning och denna dialog behöver förstärkas. Behovet har påpekats av samtliga myndigheter och hälso- och sjukvården. De utökade informations- och kommunikationskanaler som är möjliga mellan olika aktörer kommer att belysas inom ramen för Socialstyrelsens regeringsuppdrag om en Nationell kommunikationsstrategi inom vaccinområdet. Hur SMI möter upp till de nationella och internationella behoven Nationella behov De nationella behov av en vaccinuppföljning som tagits upp av myndigheter, barnhälsovård och elevhälsa är mestadels uppfyllda när det gäller de delar som ligger inom SMI:s ansvarsområde. Det finns dock utrymme att förbättra snabbheten i återkoppling, samråd och samverkan, vilket har påpekats ovan. Det behövs en fortsatt dialog mellan myndigheterna för att utveckla roller, ansvar och förväntningar. 20

21 Läkemedelsverkets främsta behov rör tillgången till vaccinationsdata på individnivå för att koppla ihop uppgifterna med enskilda biverkningsrapporter, utreda akuta säkerhetssignaler på gruppnivå samt genomföra epidemiologiska studier för hypotestestning. Vaccinationsregistret kan uppfylla detta behov för vaccinationer i det nationella programmet. Dessutom behöver Läkemedelsverket, årligen och på gruppnivå, en analys av sjukdomsfallen som är relaterade till deras vaccinationer. Underlaget kan sedan användas för att bedöma om vaccinationsgenombrott är en möjlig säkerhetssignal. Behoven av vacciner och vaccinationer och vilka uppgifter som får registreras, samt datatillgängligheten på nationell, regional och lokal nivå, som har påpekats av Läkemedelsverket, barnhälsovården och elevhälsan, ligger till stora delar utanför vad Vaccinationsregistret i nuläget kan innehålla. SMI:s avsikt är att ge tillgång till kvalitetssäkrade uppgifter om givna vaccinationer genom att bygga och driva ett nationellt Vaccinationsregister som, så långt det är möjligt, hämtar uppgifter till registret direkt från journalsystemen. Detta för att undvika dubbelregistrering. Internationella behov De internationella behoven som uppfylls av SMI i samverkan med Socialstyrelsen inkluderar regelbunden återrapportering av övervakningsdata från vaccinuppföljningen, samverkan kring WHO:s utrotnings- och elimineringsmål, samt medverkan i internationella studier och nätverk. ECDC:s arbete med att harmonisera övervakning, falldefinitioner och diagnostik av vaccinsjukdomar för att skapa jämförbara data, förtjänar ett utökat stöd från medlemsländerna, inklusive Sverige. SMI behöver data från andra länder för att anpassa vaccinövervakningen till nya fynd och nya kunskaper. Ett early warning-system inom ECDC och WHO ger information om spridning och utbrott av vaccinsjukdomar, exempelvis polio, som gör det nödvändigt att komplettera vaccinationer eller att utöka rekommendationer om vaccination inför en utlandsresa. 21

22 Bakgrund Ny ordning för nationella vaccinationsprogram, ny reglering Den 13 juni 2012 biföll riksdagen regeringens proposition 2011/12:123, Ny ordning för nationella vaccinationsprogram. Propositionen innehöll en ny rättslig reglering av nationella vaccinationsprogram som sedan infördes i smittskyddslagen (2004:168), smittskyddsförordningen (2004:255) och en ny lag (2012:453) om ett register över nationella vaccinationsprogram. I registret, som är ett hälsodataregister, ska vårdgivarna registrera alla vaccinationer som ges inom ramen för nationella program. SMI ska ansvara för behandlingen av personuppgifter i registret. Uppgifterna får behandlas för ändamålen statistik, utvärdering, kvalitetssäkring, uppföljning, forskning och epidemiologiska undersökningar. Lagen trädde i kraft den 1 januari Propositionen betonar att uppföljningen av nationella vaccinationsprogram bör ges större vikt och genomföras på ett mer stukturerat sätt än tidigare. Lagen om ett hälsodataregister för vaccinationer innebär också att uppföljningen av nationella vaccinationsprogram kommer att kunna utvecklas och kvalitetssäkras på ett bättre sätt än tidigare. Inom ramen för regleringsbrevet för år 2013 och mot bakgrund av bifallet av proposition 2011/12:123 fick SMI i uppdrag av regeringen att: se över myndighetens verksamhet när det gäller uppföljning av vacciner. särskilt uppmärksamma hur vaccinuppföljningen används som underlag för att analysera hur vaccinationstäckningen kan upprätthållas och förbättras, samt för att utreda misstänkta biverkningar. se över verksamheten utifrån de behov som finns nationellt och i förhållande till det nationella barnvaccinationsprogrammet. Uppdraget ska genomföras i samråd med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, samt Sveriges Kommuner och Landsting. Dessutom fick SMI ett regeringsuppdrag att påbörja arbetet med implementering av registret för nationella vaccinationsprogram genom att: ta fram rutiner och system för att överföra och validera data på ett kvalitetssäkrat sätt. inleda ett utvecklingsarbete för analyser av inkomna data. ta fram informationsmaterial om vaccinationsregistret som riktas till aktörer i landsting och kommuner. En första rapport lämnades till Socialdepartementet i februari 2013 och en andra lägesrapport lämnades i oktober

23 Enligt den ändrade smittskyddsförordningen ska Socialstyrelsen systematiskt följa utvecklingen inom vaccinationsområdet, vilket inkluderar en uppföljning av det nuvarande programmet samt utvecklingen av nya program. Detta ska redovisas årligen i en lägesrapport till regeringen. Dessutom ska Socialstyrelsen följa och bedöma om de nationella vaccinationsprogrammen uppfyller kraven i smittskyddslagen, samt lämna nödvändiga ändringsförslag. Innan dess ska Läkemedelsverket, SMI, TLV, landsting och kommuner, samt andra myndigheter och organisationer som Socialstyrelsen har bestämt höras. Socialstyrelsen fick också ett separat regeringsuppdrag i fem delar. En del rör vaccinationsuppföljningen, enligt följande: att i samverkan med Smittskyddsinstitutet fastslå omfattningen av uppföljningen av de vacciner som omfattas av nationella vaccinationsprogram, samt uppskatta kostnaden för denna uppföljning. För SMI är den viktigaste förändringen med den nya ordningen tillkomsten av ett rikstäckande vaccinationsregister med obligatorisk rapportering. Genom det får myndigheten på sikt pålitligare data för vaccinationstäckningen än den manuella datainsamling som sker idag. Inom ramen för det aktuella regeringsuppdraget som är kopplat till regleringsbrevet år 2013 görs en översyn av den nuvarande vaccinuppföljningen som inkluderar en analys av både de existerande och de nya verktygens användbarhet. Förslag på förbättringar kommer att belysas. Rapporten ska ge vägledning till hur olika vaccinuppföljningsverktyg kan kombineras med de vanliga uppföljningsverktygen för övrigt smittskyddsarbete, samt hur de kan anpassas efter typen av vaccin och fas i programmet för en effektiv övervakning. Nuvarande vaccinationsprogram Allmänna vaccinationsprogrammet Enligt Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 2006:22) omfattar den allmänna delen av det svenska vaccinationsprogrammet för barn idag tio sjukdomar: polio, difteri, stelkramp, kikhosta, allvarliga infektioner av Haemophilus influenzae typ b (Hib) och pneumokocker, mässling, påssjuka, röda hund (MPR) och infektion med humant papillomvirus (HPV). Den senare erbjuds flickor födda 1999 eller senare. (Tabell 1). Programmet inleds med den första vaccinationen när barnet är 3 månader och fortsätter upp till skolans årskurs 8 9 när barnet är år. Riktade vaccinationsprogrammet Den riktade delen av det svenska vaccinationsprogrammet för barn (och vuxna) i definierade riskgrupper regleras idag genom de allmänna råd (SOSFS 1994:26;SOSFS 1997:21) och rekommendationer som ges ut av Socialstyrelsen (1, 2). De nuvarande rekommendationerna från Socialstyrelsen fortsätter att gälla under en övergångsperiod på tre år (till och med 2015) och ska under tiden prövas 23

24 enligt de nya beslutskriterierna. Därefter beslutar regeringen vilka sjukdomar som ska omfattas av särskilda program enligt den nya ordningen. Det riktade programmet omfattar vaccination mot fyra sjukdomar: hepatit B, tuberkulos, influensa och pneumokockinfektion i definierade riskgrupper. Vad gäller BCG-vaccination görs en riskbedömning när barnet är nyfött. Vaccination av nyfödda och barn upptill 6 månaders ålder ges om de ska vistas i en miljö där det finns en särskild risk för smittspridning. I övriga fall ges vaccinet i en dos från 6 månaders ålder för att undvika risken att barn med en oupptäckt immundefekt vaccineras. Hepatit B-vaccinet ska ges när det upptäcks att ett barn tillhör en riskgrupp. Det innebär vanligen att vaccinationen görs vid tre tillfällen, antingen tillsammans med övriga vacciner under spädbarnsåret eller enligt ett separat tidsschema. Nyfödda till mödrar med hepatit B vaccineras enligt särskild rutin. En årlig vaccination mot influensa rekommenderas till alla som löper risk att drabbas av svår sjukdom, till exempel individer över 65 år, barn (och vuxna) med kronisk hjärt- eller lungsjukdom, instabil diabetes, extrem fetma, flerfunktionshinder eller har ett gravt nedsatt immunförsvar, samt gravida i andra och tredje trimestern. Alla som löper en risk att drabbas av en allvarlig pneumokocksjukdom rekommenderas vaccination mot pneumokocker, vilket innebär individer över 65 år och barn och vuxna med kronisk hjärt- eller lungsjukdom, diabetes, nedsatt immunförsvar eller som saknar mjälte. Till vuxna ges vaccination mot pneumokocker i nuläget med polysackaridvaccin (23-valent vaccin), medan barn vaccineras med konjugatvaccin åtminstone upp till 5 års ålder, följt av polysackaridvaccin. Det riktade programmet baseras på rekommendationer och är i dagsläget inte bindande. De enskilda landstingen och kommunerna beslutar hur vaccinationen ska organiseras och genomföras, vilket innebär att det varierar över landet. Dessa vaccinationer ska prövas inom två år, enligt den nya ordningen för nationella vaccinationsprogram. Därefter beslutar regeringen om de riktade vaccinationerna ska ingå i ett särskilt program. Fram till dess gäller under en övergångsperiod Socialstyrelsens allmänna råd och rekommendationer för dessa vaccinationer. 24

25 Tabell 1. Det allmänna vaccinationsprogrammet enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2006:22) för barn födda efter 2002 eller senare, förutom vaccination mot HPV som riktar sig till flickor födda 1999 eller senare Barnhälsovård Elevhälsan Ålder 3 mån 5 mån 12 mån 18 mån 5 6 år 6 8 år år år Difteri I II III IV V Stelkramp Kikhosta Polio Hib Pneumokocker Mässling I II Påssjuka Röda hund HPV I+II+III Myndigheters och aktörers ansvarsområde och behov inom vaccinuppföljningen Nationella aktörer Myndigheterna har utifrån sina bemyndiganden olika uppgifter inom arbetet med de nationella programmen: föreskriftsarbete, tillsyn, samt övervakning och uppföljning inom hälso- och sjukvårdsområdet och inom smittskyddet. Ingen myndighet har dock ett samlat ansvar för vaccinationer i Sverige. Utöver den nya ordningen enligt smittskyddslag, smittskyddsförordning och lagen om register över nationella vaccinationsprogram, finns det flera andra regelverk som berör vacciner och vaccinationer. Vacciner är läkemedel och regleras i läkemedelslagen (1992:859) med tillhörande föreskrifter från Läkemedelsverket. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innehåller allmänna bestämmelser för hälsooch sjukvård och om landstingens och kommunernas ansvar inom vaccinationsområdet. Till detta lagområde hör också exempelvis Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 25

26 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Bestämmelser om elevhälsan finns i skollagen (2010:800). Nedan följer en beskrivning av aktörer som har olika ansvar inom vaccinområdet och deras identifierade behov inom nationella vaccinationsprogram (Bilaga 1 5). Smittskyddsinstitutet (SMI) Regeringens förordning (SFS 2010:604) anger för vaccinationer att SMI särskilt ska följa och analysera immunitetsläget och genomförandet av vaccinationsprogram. Från 2013 ingår också att SMI ska inrätta och ansvara för personuppgiftshanteringen i det nya vaccinregistret. SMI ska förse Socialstyrelsen med kunskaps- och beslutsunderlag inför ändringar av vaccinationsprogrammen. SMI ska förmedla kunskap om vaccinationer till berörda inom hälso- och sjukvård, kommunal vård och omsorg, samt berörda inom andra samhällssektorer. Identifierade externa behov i relation till nationella vaccinationsprogram De nationella behoven för införandet av vaccinationsprogrammet och vaccinuppföljningen sammanfattas i följande punkter: Med tanke på den decentraliserade hälso- och sjukvårdsstrukturen i Sverige krävs ett gott samarbete och en nationell samsyn om gemensamma mål bland berörda myndigheter, SKL, smittskyddsläkare och operativa aktörer på regional och lokal nivå, framför allt barnhälsovården och elevhälsan. Detta fordrar väl upparbetade informations- och kommunikationskanaler samt regelbundna mötespunkter på alla nivåer. Det behövs också en nationell kommunikationsstrategi för vacciner och vaccinationsprogram. I Socialstyrelsens regeringsuppdrag ingår att ta fram en sådan strategi, i samråd med bland andra SMI. Såväl innehåll som kanaler ut till hälso- och sjukvården kommer att belysas. SMI:s återrapportering av övervakningsdata till myndigheter, smittskyddsenheter, barnhälsovården, elevhälsan och laboratorier är essentiell för att upprätthålla förtroendet för programmet, förståelsen för sjukdoms-, vaccinations- och biverkningsrapporteringens betydelse, samt för provinsamlingen för mikrobiell typning. Socialstyrelsen Socialstyrelsens ansvarsområden inom vaccinområdet omfattar dels specifika uppgifter enligt den reviderade smittskyddslagen och smittskyddsförordningen, dels särskilda regeringsuppdrag och myndighetens allmänna instruktion om reglering och kunskapsstyrning, samt att följa och utveckla smittskyddet på nationell nivå. Socialstyrelsens identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram Behov utifrån Socialstyrelsens löpande smittskyddsarbete: 26

27 Expertstöd och underlag från vaccinuppföljningen, vilket behövs för Socialstyrelsens kunskapsstyrning och regleringsarbete samt för nationell samordning av smittskyddet. Kontinuerlig bevakning och analys från SMI när det gäller det vaccinrelaterade epidemiologiska läget, både nationellt och internationellt. Åtgärdsförslag från SMI för att landets smittskydd ska fungera effektivt, till exempel förslag som omfattar uppföljningen av vaccinåtgärder. Myndighetssamverkan i frågor som rör vaccinuppföljning, inklusive att kommunicera dessa frågor. Behov utifrån den nya ordningen för nationella vaccinationsprogram, enligt smittskyddslagen och smittskyddsförordningen: Underlag till den årliga lägesrapporten för vaccinområdet. Underlag för ändringsförslag som omfattar nationella program. Behov utifrån Socialstyrelsens i regeringsuppdrag och andra mer tidsbegränsade uppdrag som rör vaccinuppföljningen: Underlag från SMI till Socialstyrelsens regeringsuppdrag för att fastställa en generell omfattning av vaccinuppföljningen, och som underlag för att kostnadsberäkna denna uppföljning. Samverkan och samråd i andra regeringsuppdrag och i mindre uppdrag som till någon del rör vaccinuppföljning. Enligt Socialstyrelsen är mycket av ovanstående redan på plats, utom det som följer av den nya ordningen om nationella program och det tillhörande regeringsuppdraget till SMI och Socialstyrelsen. Samverkan och samråd mellan nationella myndigheter bedöms vara fortsatt viktigt för att stämma av vaccinuppföljningen och målen för de nationella vaccinationsprogrammen. Ur Socialstyrelsens perspektiv är det önskvärt med samarbete i alla vaccinfrågor, eftersom det gagnar både deltagande myndigheter och befolkningen. Myndigheten ska värna om hälsa, välfärd och allas lika tillgång till god vård och omsorg. Det innebär att även en samverkan i vaccinuppföljningsfrågor bidrar till en nationell samordning i smittskyddsfrågor. Läkemedelsverket Läkemedelsverket ansvarar för kontroll och tillsyn av läkemedel (inklusive vaccin), kosmetika och medicintekniska produkter, samt bedömer ansökningar om godkännande av nya vacciner, i huvudsak via EU-gemensamma procedurer. Vid behov, exempelvis i en pandemisituation, kan Läkemedelsverket godkänna licensförskrivning av vaccin som inte är godkända. Efter godkännandet ansvarar tillverkaren för uppföljningen av effekt och säkerhet för sitt vaccin, vilket ger underlag till läkemedelsmyndigheternas fortsatta nytta och risk-värdering. I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att kontinuerligt följa upp 27

28 och bedöma rapporter om misstänkta biverkningar och vid behov utreda identifierade signaler med hjälp av epidemiologiska studier eller andra metoder. Till Läkemedelsverkets uppgifter hör också att tillhandahålla producentobunden läkemedelsinformation till sjukvården och allmänheten, samt att bedriva utrednings- och utvecklingsverksamhet för att förbättra läkemedels- och vaccinanvändningen i samverkan med berörda aktörer. Som expertmyndighet har Läkemedelsverket möjlighet att snabbt ta fram underlag kring effekt och säkerhet för olika vaccin som kan vara en del i den myndighetsgemensamma kommunikationen. Läkemedelsverkets identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram En viktig förutsättning för att Läkemedelsverket inom ramen för sin myndighetsutövning snabbt ska kunna värdera en eventuell säkerhetssignal efter vaccination är att få omedelbar tillgång till vaccinationsdata. Erfarenheten från vaccinationen under pandemin visar på behovet och betydelsen av väl fungerande nationella vaccinationsregister. Tillgång till kvalitetssäkrade data från Vaccinationsregistret och omedelbar tillgång till data från andra hälsodataregister för länkningsstudier måste säkerställas så att bedömningar av akuta säkerhetsproblem för vaccin som används inte försenas. Utöver behovet av vaccinationsdata från SMI har följande behov identifierats för säkerhetsuppföljning av vaccinationer: i) samverkan mellan berörda aktörer, både nationellt, inom EU och internationellt, ii) gemensamma, etablerade falldefinitioner för säkerhetshändelser och iii) bakgrundsincidensdata av sjukdomar och kliniska tillstånd som associeras med vaccination. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) TLV ansvarar för beslut om subventioner och prisreglering för läkemedel och vacciner som ingår i läkemedelsförmånerna. Ansökningar till TLV om att läkemedel (inklusive vacciner) eller förbrukningsartiklar ska ingå i läkemedelsförmånen kan bifallas, avslås, respektive bifallas med begränsning eller uppföljningsvillkor. Det verktyg som vanligtvis används är läkemedelsregistret, men enkätstudier och övriga kvalitetsregister används också. TLV har hittills fattat beslut om fyra vacciner: Gardasil och Cervarix mot HPVinfektion, Zostavax mot bältros och Rotarix mot rotavirusinfektion. TLV:s identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram Information om hur läkemedel används i klinisk praxis har alltid ett värde för TLV, oavsett om den inhämtas via uppföljningsvillkor eller inte. Parametrar som ofta spelar stor roll för ett vaccins kostnadseffektivitet är effekt, biverkningar, antal doser, samt övriga direkta och indirekta kostnader inom sjukvård och samhälle som är förknippade med, eller ett resultat av, vaccination. Evidens på att effekter eller andra parametrar, till exempel biverkningar, avviker från de antaganden som 28

29 gjordes vid nyansökan kan också leda till en omprövning av ett enskilt läkemedel eller en läkemedelsgrupp. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Avdelningen för vård och omsorg på SKL ansvarar för frågor som rör hälso- och sjukvård, vilket även innefattar folkhälsa samt jämställdhetsfrågor. Avdelningen har varit involverad i den nationella upphandlingen av HPV-vaccin för programmet, i uppföljningen av HPV-vaccinationsprogrammet och i registreringen av vaccinationen i databasen SVEVAC, ett webbaserat informationssystem för vaccinationer. SKL kommer att ta över driften av SVEVAC från SMI och finansierar också vaccination mot HPV till flickor födda SKL är en viktig remissinstans när nya vaccin införs i det nationella vaccinationsprogrammet. SKL:s identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram För Sveriges Kommuner och Landstings del är det viktigt att det sker en uppföljning av de nationella vaccinationsprogrammen. Navet i en sådan uppföljning är Vaccinationsregistret, men det är också angeläget att utvärdera attityder och biverkningar. Vid uppföljningen av täckningsgraden är det angeläget att: Identifiera populationer med låg vaccinationstäckning. Förutom de grupper som SMI redan har identifierat och redogjort för (antroposofer och invandrare från Somalia), är det viktigt att uppmärksamma barn i samhällsvård. Bedöma behovet av riktade insatser. Målgruppsanpassade insatser är nyckeln för att kunna behålla ett högt förtroende för de nationella programmen. En förutsättning för detta är ett nära samarbete mellan vårdens olika aktörer och myndigheter. Ett exempel är hur hälsodataregistret ska hanteras och kommuniceras till vården. Budskapet om vikten av registrering bör synkroniseras med vikten av vaccination. Grund för prognoser som avser programmets effektivitet. Det är angeläget med en gemensam diskussion kring ambitionsnivån för de nationella vaccinationsprogrammen, samt att den kopplas ihop med landstingens egna uppföljningssystem och rutiner för detta. Samverkan. Förhoppningen är att den nu bildade samverkansgruppen i samband med det aktuella regeringsuppdraget bidrar till förståelse och insikt om de behov som finns, samt klargör roller och ansvar för dessa. Detta gäller så väl ansvaret för att samla in data (persondata), identifiera och genomföra (riktade) insatser, samt övriga studier som rör genomförandet av programmen. För att undvika dubbelrapportering är det angeläget att de insatser som görs inom ramen för hälsodataregistret (Vaccinationsregistret) samordnas med landstingens system. Följa utvecklingen mot nationella och globala mål (eliminering och utrotning). Det är viktigt att det finns en hög grad av internationell 29

30 samverkan. Regelbundna avstämningar bör göras på internationell nivå för att utbyta erfarenheter inom området samt, i den mån det är möjligt, harmonisera vaccineringen för att på så sätt leva upp till de globala målen om eliminering och utrotning. Regionala aktörer Smittskyddsläkare Enligt smittskyddslagen (2004:168) ska smittskyddsläkaren planera, organisera och leda smittskyddet i sitt landsting och verka för effektivitet, samordning och likformighet. Inom landstinget har barnhälsovården ett eget uppdrag att genomföra den del av det nationella vaccinationsprogrammet som rör förskolebarn, men samverkar i dessa frågor med smittskyddsläkaren. Inom skolan är det den som enligt skollagen är huvudman för elevhälsan som ansvarar för smittskyddet, men även här har smittskyddsläkaren en samordnande funktion och samlar dessutom in vaccinationstäckningsuppgifter från elevhälsovårdsenheterna. Sammantaget har smittskyddsläkaren ett ansvar för att övervaka att barnvaccinationsprogrammet genomförs effektivt inom barn- och skolhälsovården. Den nya ordningen för nationella vaccinationsprogram innebär att smittskyddsläkaren har ett förstärkt ansvar när det gäller programmet och uppföljningen av vaccineffekten och vaccinationstäckningen inom sitt landsting. Smittskyddsläkareorganisationens identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram För en effektiv vaccinuppföljning krävs ett väl fungerande vaccinationsregister, som inte bara omfattar barnhälsovården, utan även skola och andra delar av befolkningen. Att ha ett landstingsövergripande system för journalföring av vaccinationer är därför nödvändigt. I ett sådant system ska satsnummer av vaccin ingå, det ska gå att rapportera biverkningar på ett enkelt sätt och även lista eventuell riskgruppstillhörighet med bibehållen sekretess enligt journallagen. SVEVAC har i stort sett alla de önskvärda funktionerna och det finns en klar samstämmighet bland landstingen om att detta system bör fortsätta att drivas och vidareutvecklas. Behovet av information och data om vaccinuppföljningen på nationell, lokal och regional nivå uppfylls överlag med SMI:s epidemiologiska årsrapport. Den innefattar vaccinsjukdomarna, återrapportering av mikrobiell typning (till exempel pneumokocker), samt statistik på vaccinationstäckningen. En utökad dialog och en samverkan med berörda myndigheter, barnhälsovården och elevhälsan i vaccinfrågor anses viktig och nödvändig. Det är önskvärt med nationella riktlinjer för utbrottshantering och nationella handlingsplaner för utvalda vaccinsjukdomar, till exempel kikhosta. Det finns ett stort behov av oberoende experter som kan ge råd i vaccinfrågor. 30

31 Operativa aktörer Vaccinationer ges av många olika vårdgivare med offentligt eller privat huvudmannaskap, till exempel infektionskliniker, vaccinationsmottagningar, offentliga eller privata vårdcentraler och företagshälsovården. Denna rapport fokuserar på de vårdgivare som utför vaccinationer inom ramen för nationella vaccinationsprogram. Dessa vaccinationer sker inom barnhälsovården, elevhälsan och vid primärvårdsmottagningar. Landsting och huvudmän för elevhälsa Vaccinationsprogrammet regleras i en föreskrift som har getts ut av Socialstyrelsen (SOSFS 2006:2). Enligt den ska landsting, kommuner och andra huvudmän för elevhälsa erbjuda alla vårdnadshavare vaccination av barn enligt det nationella vaccinationsprogrammet. Det är därmed vårdgivaren, det vill säga landstingen och huvudmannen för elevhälsa, som ska se till att föräldrar och vårdpersonal har tillgång till information om det nationella vaccinationsprogrammet. Därutöver har smittskyddsläkaren ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom sitt geografiska område och ska se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta. Landstingen och kommunerna upphandlar tillgängliga vaccinprodukter för programmet direkt från tillverkarna. Personal i barnhälsovården och elevhälsan genomför vaccinationerna som erbjuds till alla barn. Vårdgivaren har det direkta ansvaret för programmet. Från den 1 januari 2013 ska vaccinatören eller vårdgivaren rapportera alla vaccinationer i programmet till Vaccinationsregistret, i och med nyordningen av nationella vaccinationsprogram. Barnhälsovården Det är landstingens ansvar att erbjuda alla förskolebarn förebyggande hälsovård, inklusive vaccinationer i nationella program. Detta sker huvudsakligen vid barnavårdscentraler (BVC). Barnhälsovårdsöverläkarna har det övergripande ansvaret för hälsovårdens innehåll och för metodutveckling, utbildning och kvalitetssäkring. Barnhälsovårdens identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram Vaccinationsregistret är ett hälsodataregister och har som sådant förutsättningar att ge en fullständig bild av vaccinationstäckningen. En god teknisk lösning för att kunna analysera vaccinationsdata i sig, och i relation till andra variabler i andra system, är en förutsättning för att registret ska kunna användas för uppföljning. Barnhälsovården har särskilt identifierat följande behov: Aggregerade data så att uppgifter kan hämtas om vaccinationstäckning på den nivå som önskas, BVC, stadsdel, kommun eller län. 31

32 Uppgifter om vaccinationstäckning nationellt, regionalt och lokalt för att snabbt kunna gå ut med information och ingripa vid behov. Tillgång till biverkningsrapporter och till rapporter om sjukdomsutbrott, vilket kräver samverkan med Läkemedelsverket och smittskyddsenheterna. Parametrarna måste också kunna analyseras i relation till vaccinationstäckning. Baslinjer för specifika kliniska tillstånd som har associerats med vaccination, till exempel Guillain-Barré, MS eller invagination. Attitydundersökningar. Vaccinationsregistret kommer inte att kunna leverera de snabba och lokala data om vaccinationstäckningen som vården behöver. Barn- och skolhälsovården behöver ett kvalitetsregister för hälso- och sjukvården som ger den vaccinerade och hälsooch sjukvården en bild över samtliga vaccinationer (vaccinationsöversikt). Elevhälsan Huvudmannen för skolverksamheten är skyldig att anordna skolhälsovård för eleverna. Detta ansvar gäller även friskolor. Det finns stora skillnader mellan kommunerna när det gäller hur elevhälsan är organiserad, men i regel finns det skolläkare och skolsköterskor. Information om den aktuella vaccinationen ska ges till eleven och vårdnadshavaren ska godkänna eller avböja vaccinationen. Elevhälsans identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram Elevhälsan anser att det inte innebär några stora svårigheter att genomföra vaccinationsprogrammet när rätt förutsättningar finns. För att skolsköterskan ska kunna vaccinera ska en skolläkare alltid finnas tillgänglig för att ordinera akutmediciner på generell ordination, ge kompletterande vaccinationer och bistå med råd och stöd i vaccinationsfrågor. Elevhälsan har särskilt angett följande behov: Ett kvalitetsregister för hälso- och sjukvården som ger den vaccinerade och hälso- och sjukvården en bild över samtliga vaccinationer (vaccinationsöversikt), vilket inte uppfylls av det nuvarande nationella Vaccinationsregistret. Enhetliga och nationella blanketter för information och medgivande till vaccination (samtyckesblanketter) för samtliga vaccinationer som ingår i vaccinationsprogrammet. Samarbete med internationella aktörer i vaccinuppföljning European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Inom vaccinområdet har ECDC en viktig samordnande roll i Europa. ECDC har i samverkan med medlemsstaterna bidragit till att bygga upp ett strukturerat övervakningssystem för att kontrollera nyttan av vacciner och för att undersöka 32

33 säkerhetssignaler. Flera olika nätverk och plattformar har etablerats för att kontinuerligt bedöma nyttan av och risken med vacciner, till exempel VENICE (information om tillgängliga vaccinationsprogram i EU-länderna och system för vaccinationstäckning), I-MOVE (utveckling av protokoll, metodik och system för studier av effektiviteten av influensavaccin) och VAESCO (etablering av en infrastruktur för säkerhetsövervakning av vacciner). European Medicines Agency (EMA) Den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) övergripande ansvar är att skydda och främja folkhälsan och djurhälsan inom EU genom att utvärdera centralt godkända läkemedel (inkluderande vacciner) för humant och veterinärt bruk, samt utöva tillsyn över användningen. EMA ansvarar för att koordinera säkerhetsövervakningen av centralt godkända vacciner i Europa. Myndigheten övervakar kontinuerligt misstänkta biverkningar av läkemedel och vacciner genom sitt EU-nätverk och kan agera med regulatoriska åtgärder om nytta/risk-balansen för ett läkemedel har ändrats sedan godkännandet. Det kan till exempel handla om att förorda särskilda studier, införa varningstexter i produktresumén eller dra in marknadsföringstillståndet för ett läkemedel eller vaccin. EMA ansvarar för Eudravigilance som är ett informationssystem och databas dit misstänkta biverkningar av vacciner och läkemedel rapporteras från vaccintillverkarna och medlemsländerna i EU. Den nya europeiska lagstiftningen gällande läkemedelssäkerhet (farmakovigilanslagstiftningen) som trädde i kraft i juli 2012 innebär en förstärkt övervakning av vaccin och läkemedel. World Health Organization (WHO) När det gäller vaccinationer har Världshälsoorganisationen, WHO, som mål att alla människor i världen ska vara fria från sjukdomar som kan förebyggas med vaccin. Organisationens arbete täcker in aktiviteter som forskning och utveckling, vaccinförsörjning och finansiering, samt system för förstärkning av vaccinationsstrategier och övervakning. År 2011 utvecklades ett strategidokument för vaccinsäkerhet och år 2012 antogs en global vaccinplan av alla 194 medlemsländerna. Planens övergripande mål är att förhindra 25 miljoner dödsfall till år 2020 genom en mer jämlik tillgång till existerande vacciner för alla människor, i alla samhällen. Den globala vaccinplanen ska stärka vaccinationsprogrammen så de når målen för vaccinationstäckning, samt öka kontrollen av sjukdomar som kan förebyggas med vaccin med polioutrotning som den första milstolpen. Den ska också introducera nya förbättrade vacciner och uppmuntra utvecklingen av nästa generation vacciner. Internationella åtaganden och behov sammanfattas i följande punkter Smittskyddsinstitutet ansvarar för den regelbundna, internationella återrapporteringen till WHO och ECDC när det gäller förekomsten av smittsamma sjukdomar och vaccinationstäckning. Socialstyrelsen är å sin sida nationell kontaktpunkt för frågor som är kopplade till internationella 33

34 hälsoreglementet (IHR) och när det gäller större frågor till WHO eller Europakommissionen. För ECDC är det viktigt att det finns ett samarbete med och medverkan av EU-länderna och WHO för att bland annat harmonisera falldefinitioner, diagnostik och övervakningssystem för vaccinsjukdomarna i Europa och uppfylla behovet av jämförbara data mellan länderna. SMI deltar i det nätverksarbetet. Det finns ett behov av ett utökat nordiskt samarbete med nationella myndigheter kring den pågående vaccinuppföljningen samt inför ett ställningstagande till nya vaccinationer för att om möjligt samordna övervakningen och eventuella vaccinstudier. Det finns även ett behov av att bygga ett hållbart nätverk inom EU för en kontinuerlig övervakning av vaccineffekter så det snabbt går att bedöma nyttan och risken av vacciner och behålla allmänhetens samt sjuk- och hälsovårdspersonalens förtroende. Europakommissionen har initierat ett projekt som startar 2013 och involverar såväl regulatoriska myndigheter (EMA) som folkhälsomyndigheter (ECDC) i Europa, samt motsvarande och andra myndigheter i enskilda medlemsstater, exempelvis forskningsinstitutioner. 34

35 Översyn av den nuvarande uppföljningen av det nationella vaccinationsprogrammet Vaccinationsprogrammets mål Det övergripande målet med vaccinationsprogrammet är att i ett brett folkhälsoperspektiv förbättra folkhälsan genom att förebygga smittspridning och ge befolkningen ett gott skydd mot sjukdomar som kan förhindras med vaccination. De nationella målen är att utrota, eliminera eller kontrollera de sjukdomar man vaccinerar mot, beroende på sjukdom. Utrotning kan uppnås på global nivå. Om en sjukdom är utrotad finns ingen risk att den kommer tillbaka, eftersom alla länder i världen då är fria från sjukdomen. Om en sjukdom däremot är eliminerad finns det ingen inhemsk cirkulation av smittämnet, men smitta kan importeras från länder där det fortfarande sprids. Om en sjukdom är i kontrollfas cirkulerar smittämnet fortfarande i landet, men på en acceptabel nivå. Sjukdomskontroll definieras som reduktion av antalet fall av (svår) sjukdom och dödsfall till bästa uppnåbara nivå genom noga övervägda åtgärder. En löpande sjukdomsövervakning och anpassade åtgärder krävs för att dokumentera och behålla kontrollnivån. I det svenska barnvaccinationsprogrammet är målsättningen för respektive vaccinsjukdom följande: utrotning: polio eliminering: difteri, stelkramp, mässling, påssjuka och röda hund kontroll i befolkningen: kikhosta, Hib, pneumokocker och HPV kontroll i definierade riskgrupper: hepatit B, tuberkulos och influensa. I Sverige har målen med programmet uppnåtts med eliminering eller en kraftig minskning av incidensen av vaccinsjukdomarna i det allmänna programmet (Tabell 2). Liknande framgångar har uppnåtts i nationella vaccinationsprogram i många andra länder. En hög vaccinationstäckning i målgruppen eller målgrupperna är en förutsättning för att kontrollera eller eliminera cirkulationen av sjukdomarna i landet. Genom detta skyddas också de som är ovaccinerade, till exempel nyfödda, de som av olika skäl inte kan vaccineras och de som inte har uppnått ett fullgott skydd av vaccinationen, till exempel vissa grupper med ett nedsatt immunförsvar. Detta kallas flockimmunitet och är ett viktigt syfte med alla vaccinationsprogram. Vilken täckningsgrad av vaccinationen som behövs för flockimmunitet varierar och beror på smittämnets egenskaper. För en sjukdom med hög smittsamhet, som exempelvis mässling, krävs att 95 procent av befolkningen är vaccinerade. För andra sjukdomar behövs en lägre täckningsgrad. Stelkramp smittar inte mellan människor och vaccination påverkar inte förekomsten av smittämnet. Därför måste varje enskild individ vara vaccinerad för att vara skyddad. 35

36 När en sjukdom är utrotad kan vaccinationen på sikt upphöra. När en sjukdom har eliminerats måste vaccinationen dock fortsätta ges för att behålla skyddet i befolkningen mot smittspridning från importerade sjukdomsfall, samt skyddet för individen vid resa till länder där sjukdomen fortfarande cirkulerar. Tabell 2. Effekten av det nationella vaccinationsprogrammet i Sverige Sjukdom Antal rapporterade fall per år innan vaccinet infördes Rapporteringsår Antal rapporterade sjukdomsfall 2012 Difteri Stelkramp Kikhosta Polio H. influenzae typ b* Mässling Röda hund Påssjuka Pneumokocker* *Gäller antal fall bland barn under 5 år Vaccinuppföljningens mål och grundpelare Det behövs ett väl fungerande uppföljningsprogram för att det ska gå att utvärdera att målen med vaccinationsprogrammen har uppnåtts och om det finns brister som behöver åtgärdas. Uppföljningen avser att följa implementeringen och konsekvenser av programmet för att säkerställa att följande mål med programmet uppfylls: att vaccinationstäckningen är tillräckligt hög att effekten blir den förväntade: att sjukdomsförekomsten minskar att smittspridningen på sikt upphör att immunitetsläget i befolkningen är tillfredställande att vaccinerna inte ger allvarliga eller oväntade biverkningar. Övervakningssystemen som ska användas ska vara flexibla, representativa och känsliga för att ge tidig varning och upptäcka utbrott. Det behövs uppföljningsdata av hög kvalitet för att upptäcka brister, exempelvis kvarstående grupper av individer som är mottagliga och områden där vaccinationstäckningen är låg, samt för att ge tidiga signaler om sjukdomsutbrott. 36

37 Såväl de nationella vaccinationsprogrammen som uppföljningen är långsiktiga och båda kräver kontinuerlig utvärdering för att eventuella modifieringar och justeringar ska kunna göras. Det behövs dessutom en tydlig och transparent process som visar hur ändringar av programmet beslutas mot bakgrund av övervakningsresultaten. Detta utvecklas för närvarande av Socialstyrelsen. Det måste också finnas ett nätverk som bidrar till genomförande och uppföljning av programmet på regional och lokal nivå. Den nuvarande vaccinuppföljningen i Sverige vilar traditionellt på fem grundpelare: övervakning av sjukdomarnas epidemiologi övervakning av vaccinationstäckning biverkningsuppföljning övervakning av immunitetsläget seroepidemiologiska undersökningar övervakning av mikrobiologisk epidemiologi. Övervakningen av det allmänna vaccinationsprogrammet ligger inom SMI:s ansvarsområde, förutom biverkningsuppföljningen som Läkemedelsverket ansvarar för. Verktyg i vaccinuppföljningen Övervakning av sjukdomsepidemiologi Uppföljningen av sjukdomarnas epidemiologi (sjukdomsförekomst) bygger på anmälningsplikten för de sjukdomar som ingår i barnvaccinationsprogrammet (undantaget HPV och säsongsinfluensa) och registreringen i SmiNet. SmiNet är ett rapporteringsverktyg för anmälningspliktiga sjukdomar som samfinansieras av SMI och landstingens smittskyddsläkare för nationell och lokal övervakning. Det är sedan 2006 ett rikstäckande system och ett väletablerat verktyg med god datakvalitet och sensitivitet. Genom att analysera data i SmiNet kan sjukdomsförekomst och mikrobiologiska data följas. Förändringar i det epidemiologiska läget och sjukdomsutbrott kan snabbt upptäckas och hanteras. För att data i SmiNet ska vara kompletta och giltiga måste en god anmälningsrutin upprätthålls. Falldefinitioner för sjukdomar som ska anmälas enligt smittskyddslagen har definierats av Socialstyrelsen och nyligen uppdaterats (3). Både behandlade läkare och mikrobiologiska laboratorier ska anmäla till SMI och landstingets smittskyddsläkare. För vissa sjukdomar som pneumokocker och Hib anmäls bara allvarliga invasiva fall. Anmälningsformulären innehåller kliniska uppgifter, inklusive vaccinationsstatus, som fylls i av behandlande läkare. Totalt anmäls fall per år till SmiNet, varav ett fåtal rör vaccinsjukdomar hos barn. SMI har regelbunden kontakt med smittskyddsenheterna som vid behov kompletterar data, samt med laboratorier för att rekvirera prover till mikrobiologisk 37

38 typning. För vissa sjukdomar som kikhosta och pneumokocker insamlas detaljerade kliniska data separat via intervjuer och enkäter. För att bedöma hur allvarlig en sjukdom är, samkörs vissa diagnoser i SmiNet årligen med folkbokföringsuppgifter över antalet avlidna. Sjukdomsövervakning är en viktig del i uppföljningen av barnvaccinationsprogrammet. Den visar om syftet med programmet har uppnåtts och om det valda vaccinationsschemat fungerar. Data används även för att övervaka sjukdomstrender, utforma preventionsstrategier och vaccinationspolicy i geografiska områden med ökad sjukdomsförekomst. Genom att följa sjukdomsincidensen i alla åldersgrupper går det att se om vaccination av barn har en indirekt effekt och har minskat sjukdomsförekomsten hos vuxna genom flockimmunitet. Utvärdering av användning och effekter av sjukdomsdata Övervakningsdata för sjukdomsförekomst kan indikera att vaccinationsschemat behöver justeras. För kikhosta har den långsiktiga uppföljningen från 1997 gett mycket värdefulla data. Efter ett uppehåll på 17 år med kikhostevaccination i Sverige återinfördes den, men nu med så kallat acellulärt vaccin som ges tillsammans med övriga spädbarnsvacciner vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Den förstärkta sjukdomsövervakningen visade att kikhostan inom några år minskade till historiskt låga nivåer, men en längre tids uppföljning visade att vaccinskyddet minskade hos vaccinerade barn efter 5 6 år. Fyndet ledde till att vaccinationsprogrammet ändrades när det gällde antalet och tidpunkten för förnyelsedoser. Socialstyrelsen föreskrev år 2007 (SOSFS 2006:22) att förnyelsedoser av kikhosta ska ges vid 5 6 års ålder och vid års ålder (för barn födda från 2002). Styrkor Styrkan med det svenska systemet för sjukdomsövervakning är att rapporteringen av definierade smittsamma sjukdomar är obligatorisk. Det gäller även alla vaccinsjukdomar i programmet, förutom HPV och säsongsinfluensa,. Rapporteringen innefattar både kliniker och laboratorier, vilket ökar sannolikheten att övervakningssystemet är heltäckande och fångar in majoriteten av sjukdomsfallen. Smittskyddsläkare och epidemiologer på SMI har direkt tillgång till information i SmiNet eftersom data läggs in i realtid. Signaler om ändringar i det epidemiologiska läget och sjukdomsutbrott kan snabbt upptäckas och hanteras. För att övervakningen ska vara standardiserad används nationella falldefinitioner med laboratoriediagnostiska kriterier för respektive sjukdom. Statistik som bygger på anmälningarna ger information om antalet nydiagnostiserade fall, samt på vilket sätt infektionen sprids och vilka grupper som löper störst risk att smittas. Detta är viktiga basdata som ligger till grund för den vaccinuppföljning och det preventionsarbete som SMI utför. 38

39 Begränsningar och svagheter Att följa sjukdomsförekomst via rapportering av fall fungerar så länge sjukdomen fortfarande är vanlig, men för sällsynta sjukdomar krävs kompletterande metoder för övervakning. Det är också svårt att följa lindriga sjukdomar där personer inte alltid söker vård (till exempel kikhosta hos vuxna och röda hund) eller där läkare ofta inte tänker på diagnosen eftersom symtomen är ospecifika (till exempel röda hund, påssjuka och kikhosta). En klinisk anmälan saknas för ett varierande antal fall, beroende på diagnos, och när den finns är den ofta ofullständigt ifylld och uppgift om vaccinationsstatus saknas. För barn kan den bristen avhjälpas med det nya Vaccinationsregistret där det i framtiden går att hämta data om vaccinationsstatus. En fördjupad uppföljning av vaccinsjukdomar, exempelvis pneumokock- och kikhostevaccination, är resurs- och kostnadskrävande. Sjukdomsincidensen påverkas under en lägre uppföljningstid av flera faktorer, som ändrad diagnostik, ändrade riktlinjer för provtagning, ändrade falldefinitioner och ändrade beteenden för att söka vård. Dessa faktorer behöver alltid identifieras och analyseras innan det går att dra några slutsatser om ökad sjukdomsförekomst. Metodutveckling och förbättringsåtgärder Tillkomsten av Vaccinationsregistret ökar möjligheterna att övervaka sjuklighet och vaccineffekt. Genom att sambearbeta data från SmiNet och Vaccinationsregistret kan enskilda sjukdomsfall och utbrottsfall kartläggas för vaccinationsgenombrott. Från data om vaccinationsstatus och sjukdomsutfall går det att genomföra registerstudier av vaccineffektivitet. Vidare kan regelbundna samkörningar av data från SmiNet och Patientregistret (i nuläget slutenvård) med Dödsorsaks-/Dödsregistret ge information om hur allvarliga sjukdomarna är och dödligheten i vaccinsjukdomar hos vaccinerade och ovaccinerade individer. En fördjupad analys av socioekonomiska förhållanden, etniskt ursprung och riskgruppstillhörighet för sjukdomsfall, hos både vaccinerade och ovaccinerade, kan ge viktig information för framtida, riktade interventioner. Uppföljning av lindrigare sjukdomstillstånd än invasiva sjukdomar, till exempel lunginflammation och bihåleinfektion efter pneumokockvaccination, kan utvärderas genom registerstudier. Denna typ av studier kan också ge underlag för hälsoekonomiska analyser av vaccineffekt. Webbaserade system som 1177 Sjukvårdsrådgivningen, webbsök på Vårdguiden.se och registerdata från Försäkringskassan är användbara verktyg för att uppskatta sjukdomsbördan i samhället och inkluderar även individer som inte söker vård. De har använts för influensaövervakning, men skulle kunna appliceras på andra sjukdomar som kan förebyggas med vaccination. Långvarig hosta skulle till exempel kunna vara en möjlig indikator för kikhosta hos vuxna, medan rotavirusdiarré hos barn och vattkoppor skulle kunna identifieras utifrån sökord eller sjukdomsregistrering hos

40 I framtiden skulle nationella rapportörskohorter, där personal i barnhälsovården och elevhälsan deltar i regelbundna enkäter, kunna utnyttjas för att komplettera övervakningen av vaccinsjukdomar och mäta förändringar över tid av exempelvis vattkoppor. Vid behov kan enkäter skickas ut akut för att bistå med information vid utbrottsutredningar. Ett pilotprojekt, Hälsorapport, startar under hösten Där ska influensaliknade sjukdom och magsjuka utvärderas i ett slumpmässigt urval av Sveriges befolkning. Det pågår samarbetsprojekt mellan SMI och smittskyddsläkarna för att förbättra anmälningarna till SmiNet av uppgifter som är nödvändiga för att utvärdera sjukdomsfall, utbrott och det preventiva arbetet. En önskan för framtiden är att ett rikstäckande journalsystem kunde användas för att validera SmiNet-uppgifter mot andra system för att få en uppfattning av mörkertalet för olika sjukdomar. SMI utvecklar tillsammans med dataföretaget Tieto systemet Swealert. I en pilotstudie analyseras avidentifierade data (diagnoskoder) för luftvägsinfektioner och influensaliknande sjukdomar i vården som har samlats in för Nationell patientöversikt (NPÖ) i Örebro. Avsikten är att systemet på sikt ska ersätta den nuvarande sentinelrapporteringen för influensa. Det går att få fram data i realtid och det finns möjlighet att studera andra sjukdomar eftersom det är lätt att ändra sökkoderna i systemet. Laboratoriedata, givna vaccinationer och förskrivna läkemedel per diagnostiserad patient kan till exempel kopplas till rapporten före anonymisering. Genom att använda och analysera dessa anonymiserade data skulle det gå att identifiera, förebygga och hantera utbrott av olika vaccinsjukdomar. För att systemet ska bli nationellt användbart krävs en total anslutning av vårdgivarna till NPÖ, vilket skulle vara klart vid årsskiftet 2012/2013, men arbetet tar längre tid än beräknat. Övervakningsnätverk där ett urval av barnsjukhusen deltar skulle kunna skapas för regelbunden rapportering av definierade vaccinsjukdomar, till exempel kikhosta, MPR och sällsynta sjukdomar som medfödd röda hund. Nätverket skulle kunna organiseras efter den modell som framgångsrikt har använts i Storbritannien och Australien. Med hjälp av audiologer som tar prover på alla barn som är yngre än 1 år och har hörselskador, skulle sällsynta, sena manifestationer av medfödd röda hund kunna övervakas. Övervakning av vaccinationstäckning Vaccinationstäckningen är en indikator för hur programmet fungerar. Den definieras som andelen vaccinerade av populationen i målgruppen, i detta fall barn i en viss åldersgrupp. Vaccinationstäckningen följs årligen och baseras på manuell insamling och sammanställning av data från barnhälsovården och elevhälsan (aggregerade data). Täckningsgraden rapporteras av barnhälsovården för barn som fyllt två år föregående år och av elevhälsan för barn i årskurs 6. Statistiken för täckningsgraden baseras på andelen vaccinerade barn som är inskrivna vid varje barnavårdscentral. I två landsting redovisas andelen vaccinerade av folkbokförda barn. Statistiken i skolan baseras på antalet elever i årskurs 6 och antalet doser av varje vaccin som eleverna har fått. Doserna med HPV-vaccin som har getts har 40

41 kontinuerligt registrerats i databasen SVEVAC sedan 2006, inom ramen för ett forskningsprojekt och efter godkänd etikprövning. På sikt blir det nya Vaccinationsregistret den huvudsakliga datakällan för täckningsgraden inom det allmänna vaccinationsprogrammet. Detta kommer att innebära en förbättring i och med att rapporteringen är obligatorisk. Dessutom innebär det nya registret att data kan sambearbetas med andra register. Därmed går det att göra en fördjupad analys av täckningsgraden i olika grupper och geografiska delar av landet. Under de första åren måste dock de manuella insamlingssystemen löpa parallellt för att rapporteringen till Vaccinationsregistret ska kunna utvärderas. Riskgruppsvaccination av barn mot hepatit B och tuberkulos följs särskilt noga. En estimering av täckningsgraden baseras på skattningar av antalet barn i de definierade riskgrupperna. Den riktade delen av programmet ska dock inte rapporteras till Vaccinationsregistret, vilket innebär att den alternativa datainsamlingen måste fortsätta. Utvärdering av användning och effekter av vaccinationsstatistik Generellt har vaccinationstäckningen varit hög och stabil i Sverige genom åren och procent av alla tvååringar är vaccinerade mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib, samt 95 procent mot MPR. Av barn födda 2009, som var den första årskullen som omfattades av allmän vaccination mot pneumokockinfektion, hade 97,5 procent fått 3 vaccindoser. Det visar att föräldrarnas förtroende för vaccinationsprogrammet är högt, även för nya vacciner. Relativt få barn är helt ovaccinerade. De flesta är enskilda fall spridda över landet. Den enda större förändring i täckningsgraden som har setts under hela uppföljningsperioden från 1982 gäller täckningen för MPR-vaccinet vid två års ålder bland barn födda Vaccinationstäckningen sjönk temporärt från 95 till procent på grund av debatten om autism. Uppföljning av vaccinationsstatus i dessa två födelsekohorter, vid tre och fyra års ålder, visade att många barn hade blivit vaccinerade senare. Vid tolv års ålder hade barnen som var födda 1999 en vaccinationstäckning på 95,1 procent för 2 doser av MPR-vaccinet, vilket var jämförbart med de tidigare årskullarna, enligt statistik insamlad från elevhälsan. En lägre vaccinationstäckning har identifierats i vissa områden i landet. I stadsdelen Rinkeby-Tensta i Stockholms kommun är sedan flera år tillbaka många barn med somalisk bakgrund ovaccinerade mot MPR vid två års ålder. Barnhälsovården och smittskyddsenheten i Stockholm har haft en dialog med föräldrar och somaliska ledare. Vid en uppföljning av vaccinationsstatus bland barn vid fyra års ålder har en del av barnen blivit vaccinerade. För barn födda 2007 varierade andelen MPR-vaccinerade tvååringar vid BVC i vissa av Stockholms norra stadsdelar mellan 59 och 88 procent. Vid fyra års ålder hade andelen ökat till mellan 76 och 97 procent. Bland antroposoferna i Järna är vaccinationstäckningen generellt låg bland tvååringar. Några föräldrar väljer att senarelägga sina barns vaccinationer. I Jämtland finns också en grupp ovaccinerade barn i familjer med uzbekistanskt ursprung. 41

42 Hur vaccinationstäckningen ser ut bland papperslösa eller barn som är placerade i familjehem eller dylikt går inte att följa i den nuvarande rapporteringen. För detta krävs speciella studier. Barn till invandrade familjer fångas upp på BVC och i skolan. Papperslösa barn har i år också fått möjlighet till skolgång. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:31) ska alla barn och ungdomar upp till 18 års ålder erbjudas kompletterande vaccinationer om de visar sig sakna vaccinationer enligt gällande svenskt schema (undantag Hib-vaccin till barn över sex år, HPV- och pneumokockvaccination). Äldre barn och vuxna kan dock förbli ovaccinerade med risk för spridning och utbrott av exempelvis mässling. Styrkor Varje år samlas data in för hela födelsekohorten och elevkohorten. Rutiner finns, kontinuiteten är god och hela vaccinationsserien granskas. Även vaccinationer som har getts utomlands är med i statistiken. Vaccinationstäckning är en indikator i kvalitetsarbetet inom barnhälsovården. Vid en minskad täckning kan lokala informationsinsatser eller andra åtgärder snabbt dras igång. Begränsningar och svagheter Den frivilliga rapporteringen är tidskrävande och visar endast aggregerade data. Mänskliga fel kan förekomma vid räkning och vidarerapportering. Det går inte att analysera närmare vilka barn som är ovaccinerade (förutom större grupper i samma område eller samma BVC). Uppgifter saknas ibland för ett antal inskrivna barn. I skolstatistiken är osäkerheten i uppgifterna större. Rapporteringen därifrån är ofullständig och elevhälsan saknar enhetlig organisation. Den är underbemannad i flera kommuner och i friskolor och det är svårt att nå alla skolsköterskor. Rapportering uteblir ofta på grund av tidsbrist. Flera skolsköterskor rapporterar bara vaccinationer som ges i skolan och inte elevernas hela vaccinationsstatus. Därför saknas ofta uppgifter om vaccinationer som ges inom barnhälsovården i skolhälsovårdsjournaler. Om uppgifter saknas räknas eleven som delvis vaccinerad och därmed underskattas andelen fullvaccinerade i statistiken. Metodutveckling och förbättringsåtgärder Det nya Vaccinationsregistret kommer att ge säkrare uppgifter om den nationella vaccinationstäckningen och bättre möjligheter till att analysera data. Sedan starten av barnvaccinationsprogrammet har Sverige haft en av de högsta nivåerna på vaccinationstäckning i världen: upp till 98 procent. En hög vaccinationstäckning på nationell nivå är dock ingen garanti för en hög täckning på subnationell nivå och därmed ingen garanti mot utbrott av vaccinsjukdomar. Resultat från övervakningsdata kan tjäna som underlag för att analysera hur vaccinationstäckningen kan upprätthållas och förbättras genom att områden med otillräcklig täckningsgrad kan identifieras. För analys av vaccinationstäckningen bör flera olika datakällor utnyttjas: 42

43 Vaccinationsregistret ger statistik på regional, lokal, BVC och skolenhetsnivå (under förutsättning att vårdenhet får registreras), samt identifierar områden med otillräcklig täckningsgrad. SmiNet ger data som visar utbrott av vaccinsjukdomar och signaler om områden, åldersgrupper eller särskilda riskgrupper med låg vaccinationstäckning, alternativt låg vaccineffektivitet Seroimmunitetsstudier visar ålderskohorter med låga antikroppsnivåer, vilket kan indikera en suboptimal vaccinationstäckning eller avtagande immunitet. Attitydundersökningar och omvärldsbevakning, exempelvis av sociala medier, kan förvarna om grupper och områden där bristande vaccinationstäckning kan förväntas inträffa och leda till förstärkta informations- och utbildningsinsatser. Informationen från de olika datakällorna bör integreras för att ge en helhetsbild av vaccinationstäckningen. En tätare återrapportering av data från Vaccinationsregistret till rapportörer och smittskyddsläkare än vad som sker idag skulle möjliggöra mer tidsanpassade preventionsstrategier för att upprätthålla en hög täckningsgrad. Övervakning av vaccinsäkerhet Nedan följer en sammanfattning av Läkemedelsverkets arbete med övervakning av vaccinsäkerhet som beskrivs mer i detalj i bilaga 6. Säkerhetsuppföljningen av vaccin bedrivs både internationellt och nationellt. Läkemedelsverket ingår i ett nätverk med EU:s nationella läkemedelsmyndigheter, Europeiska kommissionen och EMA som ansvarar för godkännande, säkerhetsövervakning och tillsyn av läkemedel och vaccin i Europa. Läkemedelsverkets säkerhetsarbete bedrivs både i Sverige, som en del av ett nationellt ansvar, och inom EU och globalt genom att en god säkerhetsövervakning förutsätter samverkan över nationsgränserna och att berörda företag uppfyller giltiga krav. År 2012 stärktes EU:s möjligheter beträffande säkerhetsövervakning av läkemedel genom en ny EU-gemensam lagstiftning. Syftet är att öka patientsäkerheten genom bättre övervakning av läkemedel. Läkemedelsverkets arbete med vaccinsäkerhet sker i form av insamling och värdering av spontanrapporterade biverkningar, signalspaning och bedömning av tillverkarens periodiska säkerhetsrapporter. För att kunna identifiera säkerhetssignaler på nationell nivå registreras alla rapporterade misstänkta biverkningar från hälso- och sjukvården i en central databas. Sverige bidrar även med data till det EU-baserade biverkningsregistret (Eudravigilance) ( och har därmed tillgång till rapporterade biverkningar från andra EU-länder. Så kallad data-mining används för att upptäcka biverkningssignaler i stora register. Det innebär att man letar efter mönster och strukturer i stora datamängder med hjälp av olika statistiska modeller. 43

44 Biverkningar rapporteras av hälso- och sjukvården, men även allmänheten kan anmäla misstänkta biverkningar av vaccin och läkemedel. Alla allvarliga biverkningar, oväntade biverkningar och biverkningar som förefaller ha ökat i frekvens ska anmälas. En sviktande vaccination med genombrottssjukdom definieras i detta sammanhang som en biverkan. Det är särskilt viktigt att nya vaccin som introduceras på marknaden följs upp på ett strukturerat sätt. En ny rutin har införts i EU med så kallad utökad övervakning av nya vaccin och läkemedel under de första fem åren. Dessa vaccin och läkemedel kan identifieras genom att produktinformationen innehåller en svart triangel med spetsen nedåt och en förklarande text: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Läkemedelsverket analyserar och utreder inrapporterade biverkningar för att hitta eventuella orsakssamband med vaccinationen. Myndigheten bedriver också signalspaning för allvarliga händelser efter vaccination. Det är viktigt att allvarliga biverkningar utreds skyndsamt med tanke på att det är friska individer och stora befolkningsgrupper som vaccineras. Nytta/risk-värderingar görs kontinuerligt för vaccinerna i programmet. Myndigheten kan vid behov utreda identifierade säkerhetssignaler med hjälp av epidemiologiska studier eller andra metoder Det införda Vaccinationsregistret som baseras på personnummer gör att det i framtiden blir möjligt att sambearbeta data med Biverkningsregistret och andra hälsodataregister. Detta förbättrar möjligheterna till att snabbt kartlägga biverkningar med hypotestestning, att utvärdera orsakssamband och att vid behov genomföra registerstudier. Utvärdering av användning och effekter av vaccinsäkerhetsdata Som ett led i Läkemedelsverkets uppdrag att följa upp vacciners effekt och säkerhet i klinisk användning, har ett antal studier om pandemivaccinet Pandemrix genomförts under åren Parallellt med detta arbete har en säkerhetsuppföljning genomförts på EU-nivå. Med anledning av pandemin 2009 vaccinerades en stor andel av den svenska befolkningen med ett och samma vaccin under en begränsad tid. Detta gjorde att en signal om ökad risk för narkolepsi kunde upptäckas, trots att sjukdomen är ovanlig och svårdiagnostiserad. Under våren och sommaren 2010 fick Läkemedelsverket in de första rapporterna från hälso- och sjukvården om att barn och ungdomar misstänktes ha fått narkolepsi efter vaccination mot den pandemiska influensan (A(H1N1)pdm09). Vid samma tid sågs också en liknande ökning av biverkningsrapporter i Finland. För att ta reda på om det finns en ökad risk att insjukna i narkolepsi efter vaccination med Pandemrix har Läkemedelsverket hittills genomfört fyra olika studier: I en studie av registerdata i fyra landsting och regioner jämfördes antalet diagnosticerade fall av narkolepsi hos vaccinerade och ovaccinerade individer. Resultaten visade att det finns en ökad risk för narkolepsi hos 44

45 barn och ungdomar yngre än 20 år efter vaccination med Pandemrix, vid en jämförelse med dem som inte har vaccinerats (4). En så kallad fallinventeringsstudie genomfördes för att undersöka om antalet fall av narkolepsi i Sverige ökade under då pandemin hade sin utbredning i Sverige, vid en jämförelse med tidigare år (5). En registerstudie utfördes i syfte att studera biverkningsprofilen med avseende på vissa autoimmuna och neurologiska sjukdomar. Studien som utfördes av Läkemedelsverket i samverkan med Karolinska Institutet jämförde förekomsten av de utvalda sjukdomarna hos vaccinerade och ovaccinerade individer i Stockholms läns landsting (6). En omfattande registerstudie utfördes nyligen tillsammans med Karolinska Institutet och sju landsting och vårdregioner i Sverige. Studien inkluderar en större studiepopulation, många fler diagnoser samt en längre uppföljningstid än den tidigare studien i Stockholms läns landsting (7). Tillsammans med uppgifter från Finland och några andra europeiska länder, har resultaten från studierna lett till att Pandemrix inte längre rekommenderas för användning till barn och ungdomar yngre än 20 år. För närvarande pågår diskussioner inom EU om att uppdatera produktinformationen för att den bättre ska spegla det kunskapsläge som nu råder. Ett tydligt samband mellan vaccination mot den pandemiska influensan (A(H1N1)pdm09) och en ökad risk för narkolepsi hos barn och ungdomar har setts, men det har inte varit möjligt att dra slutsatser kring verkningsmekanismerna från data som hittills har samlats in. De epidemiologiska studierna behöver nu följas upp med särskilt riktade studier om orsaksmekanismer som kan förklara riskökningen. Läkemedelsverket samordnar vissa forskningsprojekt om narkolepsi som genomförs av externa forskare på Karolinska Institutet och SMI. I vissa delar genomförs projekten i samverkan med forskare i Finland (8). Läkemedelsverket arbetar aktivt med att försöka motverka underrapporteringen av misstänkta biverkningar. De sex regionala biverkningscentrum som tidigare hanterade lokala biverkningsrapporter har fått en ny roll. En huvuduppgift är att de utbildar och informerar om biverkningar i samband med vaccination och läkemedelsbehandling. Målet är att ökad kunskap och medvetenhet om biverkningar leder till ökad rapportering och ökad patientsäkerhet. Styrkor, begränsningar och svagheter 1 Metodutveckling och förbättringsåtgärder Införandet av Vaccinationsregistret innebär att biverkningsuppföljningen kan förstärkas i flera avseenden, till exempel när det gäller långtidsuppföljning av bieffekter efter olika vacciner och vaccinationsprogram. Vid akuta säkerhetssignaler kan samkörning av data från nationella Vaccinationsregistret och 1 Se Läkemedelsverkets text i Bilaga 6. 45

46 Biverkningsregistret ge underlag för riskskattningar om samband mellan vaccination och särskilda vaccinsatser. Med hjälp av länkade registerdata går det att genomföra riktade observationsstudier för hypotestestning samt klarlägga och konfirmera samband mellan misstänkta allvarliga biverkningar och vaccination. Övervakning av immunitetsläget Immunitetsläget i befolkningen mot vaccinsjukdomarna följs med seroepidemiologiska tvärsnittsstudier som genomförs med cirka tio års intervall. Då samlas blodprover i olika åldersgrupper in och antikroppskoncentrationer mäts. Studierna utförs på ett statistiskt urval av befolkningen, dock utan hänsyn till om individerna är vaccinerade eller inte. Dessa undersökningar ger ett kvitto på hur programmet fungerar och om det finns tecken på att vaccinationsskyddet är sämre i specifika åldersgrupper eller mot vissa vaccinsjukdomar. Studierna ger också kompletterande data om förekomsten av asymptomatiska fall som inte upptäcks kliniskt. Seroepidemiologiska studier är den enda möjligheten att utvärdera skyddet i befolkningen när en infektion har eliminerats eftersom det inte finns några sjukdomsfall som kan provocera om immuniteten kvarstår eller inte. Utvärdering av användning och effekter av immunitetsdata Nedan följer exempel på användning av data från seroimmunitetsundersökningar vid övervakning av vaccinationsprogrammen. Polio Seroimmunietsstudierna som genomfördes 1997 och 2007 visade att immuniteten mot poliovirus fortfarande är hög i befolkningen och att den uppfyller WHO:s krav för ett poliofritt Sverige. Även utlandsfödda barn i åldrarna år som flyttat till Sverige efter 6 års ålder visade mycket god immunitet, enligt en annan studie. Difteri och stelkramp Seroimmunitetsstudierna 1997 och uppföljningar av vaccinstudier har visat att antikroppsnivåerna mot difteri har sjunkit i åldersgruppen 5 9 år, vilket talar för att intervallet var för långt mellan den tredje och fjärde vaccindosen. Detta medförde att åldern för påfyllnadsdos ändrades från 10 år till 5 6 år för barn som är födda 2002 eller senare (9). Samtidigt visade data att vuxna hade låga eller icke påvisbara antikroppsnivåer mot difteri och immuniteten mot stelkramp var dålig hos kvinnor över 35 år och män över 65 år. Detta och andra resultat gjorde att Socialstyrelsen la till en femte förnyelsedos vid års ålder för barn födda 2002 eller senare och uppdaterade rekommendationerna för profylax till vuxna, med vaccination mot difteri och stelkramp vart tjugonde år (10). Kikhosta Vaccination mot kikhosta återinfördes 1996 efter 17 år utan vaccination. Seroimmunitetsstudierna 2007 visade att andelen individer som saknade påvisbara antikroppar mot kikhosta var högst bland barn 4 5 år och 8 9 år (11). Dessa resultat gav stöd för de förändringar som infördes 2007 med en tidigareläggning av 46

47 förnyelsedosen från 10 år till 5 6 års ålder, samt tillägg av ytterligare en dos vid års ålder (SOSFS 2012:19). Mässling, påssjuka och röda hund Seroimmunitetsstudierna 1997 och uppföljning av vaccinationsstudier visade att skyddet mot mässling var tillfredsställande då över 95 procent av befolkningen hade skyddande antikroppsnivåer. Antalet individer med påvisade antikroppar mot påssjuka och röda hund sjönk däremot påtagligt i åldrarna 8 9 år och år (73 respektive 80 procent), för att åter stiga efter den andra MPR-dosen vid 12 års ålder. Detta var ett skäl till att åldern för påfyllnadsdos tidigarelades från 12 år till 6 8 år för barn födda 2002 eller senare (9). Seroimmunitetsstudierna 2007 gav stöd för denna ändring. Både svenska och internationella seroimmunitetsstudier har visat att antikroppsnivåerna mot MPR är lägre efter vaccination än efter en genomgången infektion. Detta har särskild betydelse för att bedöma hur länge antikropparna som förts över passivt under graviditeten kvarstår hos nyfödda. Detta är en signal som behöver undersökas vidare och som kan komma att påverka hur nationella vaccinationsprogram ska utformas i framtiden, framför allt när det gäller tidpunkten för den första dosen av MPR. När vaccinet introducerades i programmet i Sverige 1982 hade majoriteten av mödrarna haft infektionerna och därmed var de nyfödda skyddade mot dessa infektioner under längre tid än vad som är fallet i nuläget när de flesta mödrar är vaccinerade. Styrkor Seroepidemiologiska undersökningar kan högst väsentligt bidra till att följa upp nationella vaccinationsprogram och indikera när det finns ett behov av att göra förändringar i dessa. Studierna är på olika sätt användbara i alla faser av ett vaccinationsprogram, före och efter introduktion, och resultaten är oberoende av rapporteringen av vaccinationstäckning eller sjukdomsbörda. Begränsningar och svagheter Kostnaderna för att genomföra seroimmunitetsundersökningar är en väsentlig begränsning. Både insamling av prov och analys av dessa är tidskrävande och förutsätter engagemang från både smittskyddsenheter och de medborgare som inbjuds att delta. Representativiteten bland de som deltar i de seroepidemiologiska studierna blir allt sämre då allt fler avstår från att delta. I seroimmunitetsstudien som SMI genomförde 1991 deltog 70,6 procent av de inbjudna, medan deltagandet var 54,2 respektive 24,6 procent i undersökningarna 1997 och Därför behöver SMI undersöka förutsättningarna för att förbättra följsamheten och minska bortfallet. Seroimmunitetsundersökningar tar bara hänsyn till den antikroppsberoende immuniteten, trots att den cellulära immuniteten också har betydelse för skyddet mot sjukdomar. De flesta av vaccinerna som ingår i det nationella vaccinationsprogrammet har dock etablerade gränsvärden för antikroppar som 47

48 skyddar mot infektion och sjukdom, med undantag för påssjuka, kikhosta och HPV. Det är dock värdefullt att även mäta antikroppar mot dessa sjukdomar eftersom nivåerna indikerar trender, både när det gäller sjunkande immunsvar och sjukdomsincidens. Metodutveckling och förbättringsåtgärder De nationella tvärsnittstudier för seroimmunitet som SMI har utfört genom åren har gett mycket värdefull information om vaccinskyddet i befolkningen, men är mycket kostnads- och resurskrävande. För att motivera att samma metodik används i framtiden skulle provtagning för immunitet kunna kombineras med folkhälsoundersökningar och enkäter, på ett likande sätt som i Tyskland och i USA (12 14). Persondata skulle även kunna samköras med Vaccinationsregistret för att få säker information om vaccinationsstatus, vilket inte har varit möjligt i tidigare seroimmunitetsstudier. Att samtidigt samla in data om både folkhälsa och seroimmunitet skulle vara i linje med den nya Folkhälsomyndighetens uppdrag. Om denna typ av kombinerade undersökningar kan genomföras i Sverige bör utredas av den nya folkhälsomyndigheten. Riktade seroimmunitetsstudier i grupper och områden med suboptimal vaccinationstäckning kan förbättra kartläggningen av vaccinskyddet i olika åldersgrupper och ge underlag för kompletterande vaccinationer. Övervakning av mikrobiologisk epidemiologi Mikrobiologisk epidemiologi följs med olika mikrobiologiska typningsmetoder och har blivit en alltmer betydelsefull del av vaccinövervakningen. De senaste vaccinerna som har introducerats i programmet, exempelvis de mot Hib, pneumokocker och HPV, täcker inte in alla bakterie- och virustyper som orsakar sjukdomen och vaccinationen kan potentiellt leda till ett epidemiologiskt typskifte. Typer som inte ingår i vaccinet kan ta över den ekologiska nisch som uppstår när vaccintyperna har försvunnit och orsaka sjukdom så att effekten av vaccinationen minskar i befolkningen. Typning av smittämnen behöver också göras för att utvärdera fall av vaccinationsgenombrott. I en elimineringsfas av sjukdomen är typning extra viktigt för att kunna kartlägga smittkedjor vid sjukdomsutbrott och det sannolika smittlandet för importfall. Molekylärbiologiska metoder används också för att utvärdera om smittämnet i sig förändras så att de undkommer immunsystemet, till exempel genom mutationer. Metodutvecklingen inom diagnostiken pågår kontinuerligt och idag är det möjligt att testa prover i stor skala och göra en mer detaljerad genetisk kartläggning av mikroorganismer. Utvärdering av användning och effekter av mikrobiologiska data Nedan följer exempel på hur typningsdata används vid övervakning av vaccinationsprogrammen. 48

49 Pneumokocker Eftersom tillgängliga vacciner endast skyddar mot 10 respektive 13 av över 90 pneumokockserotyper är det nödvändigt att kontinuerligt analysera vilka pneumokocktyper som har orsakat invasiv sjukdom. Dels för att identifiera vaccinationsgenombrott, dels för att identifiera en eventuell ökad förekomst av serotyper som inte ingår i vaccinet. Typningsdata från 2012 visar att andelen serotyper som ingår i vaccinet har minskat markant sedan pneumokockvaccinet infördes i det allmänna vaccinationsprogrammet Endast 16 procent av alla typade isolat tillhörde serotyper som ingick i det 7-valenta vaccinet och 48 procent tillhör dem som ingår i det 13-valenta vaccinet. En viss ökning av invasiv sjukdom orsakad av serotyper som inte ingår i vaccinerna har observerats, vilket måste följas noga de kommande åren. Humant papillomvirus Eftersom det tillgängliga HPV-vaccinet framför allt skyddar mot 2 av 13 högrisktyper (HPV 16 och HPV 18) är det nödvändigt att kontinuerligt typa HPVvirus i cellförändringar och livmoderhalscancer för att kunna utvärdera effekten av vaccinet och ett eventuellt epidemiologiskt typskifte. Preliminära data från en studie av HPV-prevalens hos ungdomar och unga vuxna i Skåne visar att förekomsten av HPV 16 och HPV 18 har minskat signifikant hos kvinnor yngre än 22 år, vid en jämförelse med baslinjedata från år Även hos unga män ses en sänkning för HPV 16 och HPV 18. För HPV-typer som inte ingår i vaccinet ses ingen förändring. Influensa Influensavirus förändras ständigt och det är viktigt att övervaka vilka varianter som cirkulerar så att de motsvarar vaccinstammarna. Detta är det enda vaccin som förändras varje år för att matcha de stammar som cirkulerar under säsongen. Vilka stammar som ska ingå i vaccinet beslutas två gånger per år av en expertkommitté vid WHO. Besluten fattas med hänsyn till alla tillgängliga typningsdata och det är därför viktigt att typning utförs och rapporteras kontinuerligt för att få underlag till ett optimalt val av vaccinstammar. Varje land sänder även representativa virusstammar till WHO för att de eventuellt ska användas för vaccinproduktion. När överensstämmelsen mellan vaccinstam och cirkulerande stammar är dålig ökar behovet av antiviral behandling av riskgrupper. Det är därför viktigt att övervaka resistens mot influensaläkemedel eftersom resistens kan uppstå snabbt och spridas globalt. Styrkor Insamling av prover för typning fungerar överlag tillfredställande. SMI erhåller prov från cirka 90 procent av de anmälda fallen av sjukdomar inom det allmänna vaccinationsprogrammet. För majoriteten av smittämnen som ingår i vaccinationsprogrammen (allmänna och riktade) finns det idag standardiserad och validerad metodik för typning. All typning av vaccinsjukdomarna sker vid ett 49

50 centralt laboratorium. Det borgar för att samma metodik används för vaccinsjukdomarna genom åren eller bryggas över till ny metodik på ett systematiskt sätt. De flesta diagnostiska analyser som utförs på mikrobiologiska laboratorier i landet sker med ackrediterade metoder med hög kvalitet. Vaccinationsgenombrott kan i framtiden snabbt utredas genom att samköra persondata från SmiNet med Vaccinationsregistret, vilket innebär att det går att rekvirera relevanta prover för mikrobiell typning. SMI deltar i internationella laboratorienätverk för att verka för harmonisering av diagnostik och typningsmetodik, vilket möjliggör att data kan jämföras med resultat från andra länder. Enhetliga falldefinitioner inom Europa för vissa sjukdomar innebär också att incidensdata kan jämföras. Begränsningar och svagheter Alla vaccinsjukdomar är inte anmälningspliktiga (säsongsinfluensa och HPV) och alla vaccinationer omfattas inte av rapporteringsplikten till Vaccinationsregistret (influensa, hepatit B, tuberkulos), vilket medför att vaccinationsgenombrotten är svårare att identifiera. För endast ett fåtal laboratoriediagnoser erhålls idag nämnardata (antal analyserade prover för respektive sjukdom). Den typen av data möjliggör till exempel en analys av ett ändrat provtagningsmönster som kan påverka incidensen och ligga bakom en ökning av rapporterade sjukdomsfall i populationen. Prover tas ibland på ett suboptimalt sätt som omöjliggör en fortsatt mikrobiell typning. Diagnostik med molekylära metoder används allt mer, vilket kan medföra att virus- och bakterieprover inte kan odlas för vidare karaktärisering. Att skicka in virus- och bakterieprov för typning till SMI är frivilligt för laboratorierna och det kan variera mellan landstingen hur komplett provinsamlingen är. Påminnelser och telefonkontakt med behandlande läkare och laboratorier för att få in prov kräver tid och personalresurser. Dessutom måste insamlingen av prover för typning ske långsiktigt och pågå under många år för att det ska gå att utvärdera indirekta vaccineffekter, så kallad flockimmunitet (till exempel pneumokockvacciner), eller utvärdera effekter på cancer som är en sen manifestation av en infektion (till exempel HPV-vaccinet). Provtagning, analysmetoder och personalresurser är mycket kostnadskrävande för mikrobiologisk typning. För att utvärdera vaccinationsprogrammen är det viktigt att analysdata kan kommuniceras. Idag utförs typning av olika smittämnen med olika metoder inom Europa. Bristen på harmonisering av typningsmetoder gör att det är omöjligt att jämföra typningsdata, vilket gör det svårare att koppla ihop vissa vaccinationsgenombrott med olika länder. 50

51 Metodutveckling och förbättringsåtgärder Användningen av moderna molekylärbiologiska metoder för mikrobiell typning har ökat under de senaste åren, vilket på sikt kommer att innebära kostnadsbesparingar. De sekvensbaserade metoderna möjliggör släktskapsanalys av smittämnen, vilket förbättrar möjligheterna till en detaljerad kartläggning av utbrott, smittspridning och smittkedjor, till exempel för hepatit B och influensa. En mer detaljerad genetisk karaktäristik av stammar kan utföras med viss periodicitet, förutsatt att det epidemiologiska läget inte snabbt förändras. Rapporteringen till och dialogen med landets laboratorier behöver utvecklas för att få in den provkollektion till SMI som behövs för den planerade övervakningen. Registerstudier Förutom grundpelarna som har ingått i basövervakningen av vaccinationsprogrammet sedan lång tid tillbaka, har också olika registerstudier vunnit insteg i SMI:s vaccinuppföljning. Det gäller framför allt HPV-vaccination. En HPV-infektion ger inga symptom och kan därför inte vara anmälningspliktig. Det innebär att andra uppföljningssystem än de traditionella måste användas (se sidan 73). Nya verktyg i vaccinövervakningen Vaccinationsregistret Syftet med vaccinationsregister Vaccinationsregister är ett kraftfullt verktyg som successivt har vunnit insteg i många länder i Europa och i andra delar av världen för att beräkna och upprätthålla vaccinationstäckningen i nationella vaccinationsprogram. Registrering av vaccinationer är betydelsefull och bidrar till att: beräkna vaccinationstäckning på nationell nivå identifiera grupper och områden med suboptimal vaccinationstäckning bedöma programmets och vaccinernas effektivitet identifiera fall med vaccingenombrott hantera utbrott av vaccinsjukdomar sambearbeta vaccinationsdata med sjukdomsregister för att identifiera specifika hälsoutfall analysera misstänkta vaccinbiverkningar göra hälsoekonomiska beräkningar uppfylla internationella rapportåtaganden till WHO och ECDC. Beskrivning av Vaccinationsregistret Vaccinationsregistret började utvecklas på SMI den 1 januari 2013 och är ett nytt verktyg som kan förstärka arbetet med vaccinationer av befolkningen i Sverige och 51

52 följa upp dess effekter. Vaccinationer som ges i det allmänna vaccinationsprogrammet ska registreras. Uppgifter som enligt lagen får registreras är: datum för vaccination den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer, alternativt reservnummer vilket vaccin som har använts satsnummer vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen (exempelvis landsting eller kommun) den vaccinerades folkbokföringsort (fastighet, församling, kommun och län), uppgifterna hämtas från folkbokföringsregistret. Styrkor med Vaccinationsregistret Vaccinationsregistrets styrkor kan sammanfattas i följande punkter: Rapportering av vaccinationer är obligatorisk och i jämförelse med det manuella systemet är data identitetsknutna, mer kompletta och följer en individ över tid. Registret möjliggör uttag av data på vaccinationstäckning för valfria åldrar. Registret ger ett bättre underlag för att utveckla och anpassa vaccinationsprogrammet. Registret ger en lagstadgad möjlighet att sambearbeta data med Befolkningsregistret och hälsodata- och kvalitetsregister, vilket möjliggör fördjupade analyser, Registreringen på individnivå med personnummer ger möjlighet till epidemiologiska studier genom att data kan sambearbetas med andra hälsodata- och kvalitetsregister. I lägesrapporten för SMI:s regeringsuppdrag att utveckla register över nationella vaccinationsprogram som lämnades i oktober 2013, finns en detaljerad beskrivning av de mål som har uppnåtts hittills och utvecklingsarbetet med registret som även inkluderar planerade analyser. Begränsningar och svagheter med Vaccinationsregistret Vaccinationsregistret som införs från och med 2013 innebär att registret innehåller kompletta data för alla barn som är vaccinerade i det nationella vaccinationsprogrammet först år 2030 eftersom inga data bakåt får registreras. Det finns risk för en fördröjd och ofullständig registrering om inte alla vårdgivare eller vaccinatörer är medvetna om registreringsplikten, inte följer den eller på grund av brister i tekniska lösningar för dataöverföring till Vaccinationsregistret från olika journalsystem. 52

53 Vaccinationer som inflyttade barn har fått i hemländerna eller utomlands får inte registreras För att den beräknade vaccinationstäckningen ska vara korrekt bör vaccinationer som har getts utomlands vara registrerade. Barn för vilka uppgifter om vaccinationer saknas kommer att redovisas som ovaccinerade eller ofullständigt vaccinerade i statistiken. Detta medför att vaccinationstäckningen kommer att bli underskattad och även vaccineffekten kommer att felbedömas. Uppgifter om vaccinerande enhet saknas i registret När uppgifter om vaccinerande enhet saknas är det svårt att identifiera vilka som inte registrerar alla vaccinationer, eller enheter där andelen vaccinerade barn är låg. Data på täckningsgraden på enhetsnivå ger möjlighet att rikta studierna för att kartlägga orsakerna till den otillräckliga vaccinationstäckningen, samt att rikta informationsinsatserna och komplettera vaccinationerna. Om inte enheter får registreras finns det ett behov av att ha separata system inom barnhälsovård och elevhälsa för att följa upp vaccinationstäckningen på enhetsnivå. Erfarenheter från andra länder visar att det optimala är att ha ett rikstäckande register, där alla data om vaccinationer registreras. SMI har lämnat en skrivelse till Socialdepartementet om en ändring av lagen för att få registrera uppgiften om vaccinerande enhet. Uppgifter om dosnummer saknas i registret Eftersom registret inte tillåter registrering av vaccinationer som har getts utomlands och dosnummer saknas, går det inte att bedöma om dessa individer är fullvaccinerade enligt svenskt schema och har ett fullgott skydd mot en vaccinsjukdom. Införande av dosnummer i registret är särskilt viktigt för invandrade barn och papperslösa för att undvika under- och övervaccinering, samt för att få giltig statistik över andelen fullvaccinerade barn i landet. Uppgiften kommer dock inte helt att lösa problemet, men kan bidra till förbättrade möjligheter att fastställa vaccinationsstatus. Uppgifter om dosnummer skulle också innebära en möjlighet till fördjupade studier om följsamheten till vaccinationsschemat genom att exempelvis studera den exakta åldern vid dos 1, 2 och 3, eller effekten av olika tidsintervall mellan doserna. Antalet doser behövs även för: - att övervaka speciella program, till exempel för prematurfödda, då antalet doser avviker från programmet - att övervaka revaccination och extra doser till barn som är immunsupprimerade eller immundefekta - beräkning av vaccineffekt och identifiering av vaccinsvikt - sambearbetning med andra register vilket kräver kompletta vaccinationsdata - utökad tolkning av seroepidemiologiska data 53

54 SMI har lämnat en skrivelse till Socialdepartementet om en ändring av lagen för att kunna registrera uppgiften om dosnummer. Riktade vaccinationer omfattas inte av registret Kartläggning av om riskgrupper nås av vaccination är en viktig del av uppföljningen av det riktade vaccinationsprogrammet. Utan rapportering till Vaccinationsregistret måste den fortsatta uppföljningen ske med nuvarande manuella metoder för datainsamling. Inom två år kommer dock det riktade programmet att bedömas inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag: att utveckla ett beslutsunderlag till regeringen om riskgruppsvaccinationer ska införas som nationella program. För andra vacciner utanför det nationella programmet, såsom resevacciner och vacciner som används i stor omfattning (till exempel TBE-vaccin), kan ingen säkerhetsuppföljning ske via samkörning av register eftersom dessa vaccinationer inte registreras. Denna brist har särskilt påtalats av Läkemedelsverket som måste söka alternativa system för att fånga in dessa data. Registret är inte tillgängligt för hälso- och sjukvården och allmänheten En begränsning som påtalats av vårdgivarna är att de inte själva kan ta del av uppgifterna i Vaccinationsregistret. För att vården ska få detta behov tillfredställt behöver de ta fram kompletterande verktyg så att data kan exporteras direkt från journalföringen till det nationella vaccinationsregistret och samtidigt skapa en tillgänglighet för vård och patienter. SMI stöder därför det arbetet som pågår för att skapa nationella standarder (de så kallade tjänstekontrakten och tjänsteplattformen) för överföring av data mellan dataproducenter och datakonsumenter. Under ledning av SKL/CeHis skapas system för att automatiskt meddela konsumenterna när producenterna har ny information och sedan överföra den till de konsumenter som efterfrågar den. Producenter är framför allt journalsystemen medan konsumenter kan vara hälsodataregister som Vaccinationsregistret, system för vården som NPÖ, eller allmänhetens system som Min journal på nätet eller Mitt hälsokonto. Om tjänsteplattformen byggs enligt planen får både vården och individen tillgång till den vaccinationsinformation de behöver. Attitydundersökningar För att behålla en hög vaccinationstäckning och ett högt förtroende för det nationella vaccinationsprogrammet, krävs kännedom om kunskapen kring, och attityderna till, vaccinationerna bland målgrupperna: föräldrar, äldre och skolbarn, samt den hälsovårdspersonal som ska genomföra vaccinationerna. Kunskap, attityd- och beteendeundersökningar (KAB) är betydelsefulla för att: få kunskap om attityder och vanor när det gäller att söka information om vacciner och vaccinationer hos allmänhet, föräldrar och hälso- och sjukvårdspersonal 54

55 tillsammans med annan övervakning ge underlag för analyser om trendförändringar i vaccinationsbeteende och för att tidigt kunna identifiera en oro för vaccinreaktioner och biverkningar som kan bidra till sjunkande vaccinationstäckning och risk för utbrott ge underlag för de kommunikations- och utbildningsinsatser som kan komma att behövas, baserat på de samlade analyserna och utfallet av vaccinationsprogrammen identifiera frågor och fördjupa kunskapen om samhällsgrupper som kan vara svåra att nå med konventionella kommunikationskanaler eller som av olika anledningar har valt bort barnvaccinationer ge underlag för genomförande av riktade insatser, baserat på ovanstående information. Då attityder och inställningen till olika kunskapskällor snabbt kan förändras och användningen av alternativa kunskapskällor ökar, bör kunskaps-, attityd- och beteendeundersökningar (KAB) utföras regelbundet i uppföljningen. Ett nära samarbete har etablerats mellan berörda myndigheter inom ramen för Socialstyrelsens regeringsuppdrag: att ta fram en nationell kommunikationsstrategi för vaccin och vaccinationsprogram. Där ingår attitydundersökningar som en del. Utvärdering av användningen och effekter av attitydundersökningar Resultat från de undersökningar som har genomförts, både i Sverige och i andra länder, pekar på att hälsopersonal är den viktigaste källan till information om vacciner och vaccinationer och också den mest betrodda (15 18). Detta visades också i en tvärsnittstudie som SMI genomförde Då skickades en enkät till föräldrar till tvååriga barn inom ramen för ett EU-projekt, VACSATC. Socialstyrelsen har utfört attitydundersökningar inför införandet av nya vacciner eller andra förändringar i det nationella vaccinationsprogrammet (19, 20), till exempel studier inför beslut om införande av HPV-vaccin och vid vaccination mot pandemiinfluensan. I den förstnämnda visade det sig att kunskapen om HPVinfektion och HPV-vaccin var låg, medan det fanns ett stort intresse för att få mer information och fakta. Den sistnämnda enkäten visade att viljan att låta sig vaccineras var lägre hos unga som löpte störst risk för en allvarlig sjukdom (20), samt att professionen behöver öka sina kunskaper för att kunna ge information som är trovärdig och bygger på fakta. Myndigheter som Socialstyrelsen och SMI ansågs ge relevant och trovärdig information. Denna typ av studier har även genomförts av andra myndigheter och forskargrupper i andra länder (21, 22). En utvärdering av olika insatser, bland annat attitydundersökningar, har genomförts för att öka vaccinationstäckningen i olika grupper ibland annat Australien. I en stor, systematisk genomgång drogs slutsatsen att ökad kunskap och medvetenhet, tillsammans med tillgänglighet och påminnelser, tillhörde de effektivaste strategierna för ökad vaccinationstäckning (23). 55

56 I England där man genomfört 33 undersökningar sedan 1991 var undersökningarna initialt inriktade på att utvärdera effekten av informationskampanjer, men på senare år har fokus ändrats till att ta fram underlag för att välja rätt kanaler och utformning av informationen (24, 25). Ett exempel är riktad information för att bemöta oro för biverkningar i samband med MPR-vaccinationen och andra behov som uttryckts av föräldrar (25). I dessa årliga undersökningar har man kunnat visa vikten av att möta behovet av information, till exempel via återkommande tv-inslag och via barnhälsovården. Undersökningarna har också visat att informationsbehoven ändras över tid och att vaccinationstäckningen påverkas. Ett ytterligare exempel är de undersökningar som genomfördes innan HPV-vaccination introducerades i programmet i Storbritannien. Undersökningarna visade att kommunikationen skulle fokusera på budskapet om cancerprevention och inte på skyddet mot virus, vaccinets säkerhet eller varför det måste ges före sexualdebuten. Styrkor Det är ofta svårt att fastställa orsaker till att individer och grupper avstår från vaccination. Attitydundersökningar ger ett välunderbyggt underlag till förståelse. Regelbundna attitydundersökningar ger möjlighet att följa förändringar när det gäller inställningen till vaccin och vaccination. Därigenom blir det möjligt att agera förutseende beträffande information och utbildning, samt andra insatser som har identifierats. Undersökningarna är på olika sätt användbara i alla faser av ett vaccinationsprogram, före och efter introduktion (se nedan), och resultaten är oberoende av vaccinationstäckning och sjukdomsbörda. I det avseendet är de lika seroepidemiologiska studier. Den ökade migrationen och geografiska rörligheten under senare år har lett till att de tidigare geografiskt avgränsade fickorna med låg vaccinationstäckning och riskgrupper inte längre är lika välavgränsade och identifierbara (26). Här är attitydundersökningar ett användbart redskap för att kartlägga kunskapsbrister, oro och eventuella hinder för vaccination, följt av lämpliga interventioner. Begränsningar och svagheter De övergripande och vanligaste attitydstudierna är tvärsnittsstudier som genomförs med enkäter. Problemet med dessa är att de ofta har ett stort bortfall. Detta inverkar på resultaten genom att det slumpmässiga urvalet påverkas. Stickprovet är inte längre representativt om bortfallet avviker från de svarande och då erhålls ett snedvridet resultat. Det finns en risk att det är grupper med låg vaccinationsfrekvens som avstår från att svara. Ett sätt att få bättre representativitet är att öka antalet individer i undersökningen, men detta ökar kostnaderna. Användning, möjligheter och metodutveckling När ett område eller grupper med behov av utökad kunskap och information har identifierats, krävs det riktade interventioner som baseras på undersökningarna för att öka (förbättra) vaccinationstäckningen. Arbetet med att förbättra kommunikations- och informationsinsatserna är viktigt eftersom det är svårt att nå 56

57 fram och påverka individers attityder till vacciner och vaccination. Ett samtalsredskap har nyligen utvecklats för att professionen ska kunna bemöta oro och skepticism med kunskap och fakta på ett strukturerat sätt (27, 28). Inom SMI pågår utvecklingen av en långsiktig plan för attitydundersökningar. Planen ska omfatta studier som riktas till målgrupper för vaccinationer och till sjuk- och hälsovårdspersonal med ansvar för vaccinationer. När planen utarbetas hämtas erfarenheter från de attitydundersökningar som ska genomföras inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag: att i samverkan med SMI och Läkemedelsverket ta fram en nationell kommunikationsstrategi för vaccinområdet. SMI:s mål är att introducera evidensbaserade och standardiserade attitydundersökningar som riktar sig till föräldrar, allmänhet och hälso- och sjukvårdspersonal. Syftet med undersökningarna är att få kunskap om attityder kring vaccin och vaccinationer, hur dessa förändras över tid och orsaker till förändringarna. Undersökningar av befolkningens attityder till vaccination skulle kunna ingå som en del i den nationella folkhälsoenkät som Folkhälsoinstitutet genomför, alternativt genom en kombination av provtagning och folkhälsoundersökningar som genomförs av mobila team, på samma sätt som i Tyskland och i USA (12 14). Båda dessa möjligheter kommer att utredas när den nya Folkhälsomyndigheten är etablerad. Undersökningarna kommer att ge underlag för upprättande av åtgärdsplaner inom vaccinationsprogrammen, samt förstärkta insatser, både generella och riktade utifrån identifierade behov. Erfarenheter från tidigare studier i Sverige och andra länder kommer att tas tillvara i den pågående metodinventering som SMI genomför. Sedan november 2012 driver SMI ett pilotprojekt i samarbete med WHO och ECDC för att testa en ny metod som syftar till att identifiera vilka faktorer som är viktigast för att påverka föräldrarnas val när det gäller MPR-vaccination i grupper med låg vaccinationstäckning. Metoden baseras på beteendevetenskapliga teorier och har anpassats till vaccinområdet av WHO (29). Den innehåller specifika verktyg för tre steg enligt nedan: Identifiera och prioritera icke-immuna grupper Kartlägga faktorer som hindrar och främjar vaccination i dessa grupper Designa evidensbaserade interventioner utifrån resultaten. I projektet kommer i huvudsak kvalitativa studier, som strukturerade djupintervjuer och samtal i fokusgrupper, att genomföras. Studier av media- och informationsökningsmönster i befolkningen ingår också. En interventionsstrategi ska sedan utformas och testas för att utvärdera om den ökar vaccinationstäckningen. 57

58 Kommunikationsinsatser I uppföljningen av det allmänna vaccinationsprogrammet är kommunikationen en integrerad del. Den ska stödja vaccinationsprogrammets mål om en hög och stabil vaccinationstäckning och en säkrad acceptans för befintliga och nya vaccinationer. Inom ramen för vaccinuppföljningen sker en betydande myndighetssamverkan kring kommunikationsfrågor, både kring enstaka vacciner och i Socialstyrelsens regeringsuppdrag med att ta fram en nationell kommunikationsstrategi för vaccin och vaccinationsprogram. Informations- och utbildningsstrategi I samverkan med Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har SMI tagit fram en informations- och utbildningsstrategi för vaccinationsprogrammet och uppföljningen som utgår från följande punkter: Allmänhetens tilltro till vaccinationsprogrammet bygger till stor del på en kunnig och engagerad personal på BVC och i Elevhälsan. För att få en kunnig och engagerad personal på BVC och Elevhälsan krävs kontinuerlig utbildning. Professionens tilltro till vaccin skapas genom saklig och korrekt information som byggs på vetenskaplig grund. Högkvalitativ och efterfrågad information skapas genom en aktiv dialog och återkoppling mellan myndigheterna och hälso- och sjukvården. Kommunikationsinsatserna för att upprätthålla och förbättra vaccinationstäckningen, inklusive information, utbildning och riktade insatser, beskrivs i tabell 3. Målgrupper Primära målgrupper för kommunikation om vaccinationsuppföljningen är hälsooch sjukvårdspersonal med ansvar för vaccinationer. Men eftersom det ytterst är befolkningen som ska skyddas är det viktigt att ha med befolkningsperspektivet när kommunikationsinsatser planeras och genomförs. När det gäller grupper med låg vaccinationstäckning kan målgrupperna vara flera: Talespersoner och opinionsbildare kan vara en viktig målgrupp att adressera, särskilt för grupper där vaccinationstäckningen är låg på grund av kulturella, religiösa eller filosofiska grunder (29 31) Hälso- och sjukvården, framför allt barnhälsovård, elevhälsa och enheter som har landstingets uppdrag att genomföra hälsoundersökningar av asylsökande med flera Migrationsverket 58

59 Medier som riktar sig till specifika grupper. Utvärdering, förbättringsåtgärder, behov av metodutveckling Kommunikationsutmaningar för vaccinuppföljningen Kommunikationsutmaningarna ser delvis annorlunda ut idag än när de flesta vaccinerna först introducerades. Många föräldrar och vårdpersonal saknar idag personlig erfarenhet av de sjukdomar vi vaccinerar mot och oron för vaccinets säkerhet och biverkningar kan vara större än oron för själva sjukdomen. I ett sådant läge är det viktigt att upprätthålla kunskapsnivån om sjukdomarna för att tilltron till vaccinerna inte ska riskeras. Rykten och oro är en viktig utmaning som myndigheterna måste hantera. Rykten om att mässlingsvaccinet MPR kunde ge autism gav en synlig nedgång i vaccinationstäckningen under några år. Likaså har narkolepsifallen efter pandemivaccinationen skakat förtroendet för influensavacciner, men SMI har hittills inte sett någon nedgång i vaccinationstäckningen i det allmänna vaccinationsprogrammet. Med internet och sociala medier kan cirkulation av rykten och vaccinoro snabbt få stor spridning. Anslaget i sociala medier som kännetecknas av personliga berättelser och anekdoter ger också ett större engagemang och kan få ett större genomslag hos läsaren än myndigheternas information. Vissa nya vacciner som är kandidater för att ingå i nationella vaccinationsprogram har en annan effektprofil än de äldre vaccinerna. Istället för att skydda mot allvarliga dödliga sjukdomar förebygger de en utbredd sjuklighet med betydande hälsoekonomiska konsekvenser, vilket kräver en anpassad kommunikation. Myndighetssamverkan En effektiv kommunikation om vaccinuppföljningen förutsätter en fortsatt och fördjupad myndighetssamverkan för att undvika motsägelsefulla budskap. I synnerhet gäller detta när myndigheterna bemöter frågor och oro kring vaccinationer hos allmänhet och vårdpersonal. Inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag att ta fram en nationell kommunikationsstrategi för vaccin och vaccinationsprogram, i samverkan med SMI och Läkemedelsverket, kommer bland annat många av kommunikationsutmaningarna för vaccinuppföljningen att analyseras djupare. 59

60 Tabell 3. SMI:s genomförda kommunikationsinsatser Kommunikationsinsats Målgrupp Kanal Information/kommunikation Information om vaccinsjukdomar, vaccinationer i programmet, statistik m.m. Kunskapsunderlag om vacciner Professionen Allmänhet Media Socialstyrelsen Övriga myndigheter Professionen SMI:s hemsida SMI:s hemsida Riktade utskick Utbildningsdagar Nyhetsbearbetning Media Riktade utskick Direkt kontakt Myndighetsgemensam vaccininformation Litteratursammanställningar, rapporter om vaccin Professionen Allmänhet Media Professionen Berörda myndigheter Allmänhet Media SMI:s hemsida SMI:s hemsida Riktade utskick Informations- och utbildningstillfällen Löpande kommunikation, återkoppling Professionen Riktade utskick Direktkontakt Löpande publicering statistik, nyheter m.m. Professionen Berörda myndigheter Allmänhet Media SMI:s hemsida Nyhetsbrev Utbildning Utbildning om barnvaccinationsprogrammet Läkare SK-kurser Utbildning om barnvaccinationsprogrammet Professionen Berörda myndigheter SMI-dagar Utbildningspaket om HPV Professionen Socialstyrelsens hemsida (laddas ned) Riktade insatser Vid låg vaccinationstäckning Professionen Riktade utskick Direkt kontakt Låg vaccinationstäckning i vissa grupper Grupper med låg vaccinationstäckning som är svåra att nå Pilotprojekt under utveckling Riktade studier När vaccinsäkerheten ifrågasätts är mer information inte alltid hela lösningen och den leder inte alltid till ett önskat beteende. Det kan behövas en djupare kunskap och analys av målgrupper och deras socio-kulturella situation för att förstå anledningarna till, och omfattningen av, tveksamheten och motståndet. Detta blir 60

61 särskilt tydligt när man vill uppnå attityd- och beteendeförändringar hos grupper som är svåra att nå, eller grupper som är tveksamma till vaccinationer. För till exempel migranter kan även språket vara ett hinder som gör att det är svårt att nå fram med budskap till målgrupperna. Genom att identifiera orsakerna till den lägre vaccinationstäckningen samt öka förståelsen och kunskapen om dessa grupper, kan effektiva kommunikationsvägar och eventuella insatser utformas i riktade studier (29, 32). Nya medier Det finns ett behov av att utveckla användningen av nya medier, till exempel sociala medier, för att bland annat följa vaccindiskussioner på bloggar och forum på internet. Det är ett komplement till de attitydundersökningar som planeras. Möjligheten att utnyttja det digitaliserade samhället för att få en snabb signalspaning likt den som SMI har utvecklat för influensa är stor och webbsök kan vara intressant även för vaccinområdet. Nyligen har en forskargrupp tagit fram en applikation för att övervaka diskussioner om vaccin på internet. Verktyget karaktäriserar det som skrivs utifrån positivt och negativt innehåll och gör det möjligt för myndigheterna att bättre anpassa sin kommunikation (33, 34). Omvärldsbevakning SMI har utvecklat en kontinuerlig och systematisk omvärldsbevakning och analys inom vaccinområdet för att kunna identifiera förändringar i omvärlden som potentiellt kan ha effekt på vaccinationsarbetet och inriktningen på SMI:s arbete. Den ska också stödja myndighetens strategiska planering och stärka den externa omvärldskommunikationen. Bevakningen presenteras internt på SMI och externt till berörda myndigheter och utvalda experter inom området. 61

62 Rapportering av uppföljningsdata Återrapportering till myndigheter, smittskyddsenheter och vården SMI analyserar och publicerar regelbundet nationell sjukdomsstatistik och ger också ut fördjupade rapporter om utvalda vaccinsjukdomar. Nationella sammanställningar av övervakningsdata publiceras i Epidemiologisk årsrapport och på myndighetens hemsida. En separat och detaljerad rapport publiceras årligen för kikhosteuppföljningen. Sammanställningar av typningsdata återrapporteras till mikrobiologiska laboratorier och smittskyddsenheter i landstingen. Uppdaterad statistik på anmälningspliktiga sjukdomar, inklusive vaccinsjukdomar, publiceras regelbundet på SMI:s hemsida. Statistiken uppdateras månadsvis. Data redovisas per landsting, fall per vecka, trender, smittland och uppdelat på ålder och kön. Kommentarer och specialstatistik finns också kopplat till statistiksidan. Influensastatistik och typningsdata publiceras veckovis under influensasäsongen. Nyheter om utbrott, ändringar i den epidemiologiska situationen och rekommendationer om smittskyddsåtgärder publiceras i SMI:s Nyhetsbrev en gång per vecka. Den nationella vaccinationsstatistiken på täckningsgraden sammanställs på kommun- och landstingsnivå och återrapporteras till barnhälsovårds- och smittskyddsenheterna vid varje landsting, Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet och SKL. Statistiken finns tillgänglig på SMI:s hemsida. Täckning för MPR-vaccin bland tvååringar används som indikator i SKL:s och Socialstyrelsens Öppna jämförelser (35). Uppgifter om vaccinationstäckningen är med i Folkhälsodatas faktablad för enskilda kommuner och stadsdelar i storstäderna (36). Det är viktigt att få kunskap om hur insamlade övervakningsdata används i praktiken. I en nyligen genomförd kartläggning av influensaövervakningen på SMI fann man i en mindre webbenkät till läsarna av influensaveckorapporten, att de använde sig av statistik och lägesstatus om influensa för att kunna genomföra och planera sitt arbete på ett bättre sätt. Rapportering till WHO och ECDC Polio, mässling och röda hund Inom ramen för WHO:s utrotningsmål för polio och elimineringsmålen för mässling och röda hund rapporterar SMI varje månad fall av sjukdomarna, typningsdata, eventuella utbrott samt status för den nationella övervakningen till WHO och ECDC. Uppgifter om vaccinationstäckning ingår i de årliga rapporterna till WHO Annual progress report on polio eradication activities, respektive Measles and rubella elimination status report som sammanställs av nationella kommittéer. 62

63 Övriga vaccinsjukdomar Förekomst av vaccinsjukdomar, åldersfördelning och vaccinationstäckning rapporteras årligen till WHO och UNICEF. Antalet fall av övriga vaccinsjukdomar rapporteras också årligen till ECDC med ECDC:s övervakningssystem TESSY. Vaccinationstäckningen rapporteras till WHO på både nationell nivå och länsnivå. Vidare redovisas antalet kommuner där vaccinationstäckningen för vacciner mot difteri, stelkramp, kikhosta och mässling är lägre än 90 procent, mellan procent och minst 95 procent. Uppgifterna publiceras i WHO och UNICEF:s rapport och på WHO:s hemsida om vaccinationer, där det även finns information om vaccinationsprogram och sjukdomsförekomst i alla länder. 63

64 Vaccinuppföljning anpassad till programfas, sjukdom och vaccin Övervakning anpassad efter programfas Omfattningen och typen av övervakning beror på när vaccinationen introducerades i programmet och hur länge den har pågått. Före introduktion Redan innan en vaccination introduceras, krävs övervakningsdata för att bedöma sjukdomsbörda, kartlägga mikrobiologisk epidemiologi, identifiera riskgrupper och ge underlag för valet av vaccinationsstrategi. Efter introduktion Efter introduktionen krävs övervakningsdata för att följa genomförandet av vaccinationsprogrammen, det vill säga vaccinationstäckningen, att följa effekten av programmet på sjukdomarnas och smittämnenas epidemiologi, att identifiera kvarstående grupper och områden med ökad mottaglighet och att upptäcka tidiga signaler om sjukdomsutbrott och oväntade biverkningar. Tidigt skede pre-eliminering En förstärkt övervakning krävs alltid när en ny vaccination introduceras i programmet. Det är viktigt att i tidigt skede kunna bedöma om introduktionen av programmet fungerar så att det kan nå de långsiktiga målen och, när det gäller den förväntade effekten och säkerheten, om det finns behov av justering. Det är också essentiellt att tidigt kunna redovisa och återföra uppföljningsresultat till hälso- och sjukvården, samt föräldrar och allmänhet för att upprätthålla en hög acceptans för vaccinationen. Här kan också tillgängliga effekt- och säkerhetsdata från andra länder som infört vaccinationsprogrammet tidigare än Sverige ge värdefull information. Datakällor för övervakningen utgörs av rapporter om anmälningspliktiga sjukdomar från hälso- och sjukvården, inklusive mikrobiologiska laboratorier i landet. Initialt, när sjukdomen är vanligt förekommande, vaccinet nytt och uppmärksamheten på en hög nivå, så kommer rapporteringen att vara välfungerande. Senare skede eliminering och god kontroll I takt med att sjukdomen blir mer ovanlig och försvinner, sjunker kunskapen och medvetenheten. Det är då viktigt att ständigt påminna om sjukdomarnas existens och vikten av vaccination. När målet med att eliminera specificerade vaccinsjukdomar har uppnåtts, är det viktigt att uppföljningen fokuserar på en fallbaserad övervakning med systematisk 64

65 laboratorieverifiering. En snabb utbrottshantering som ett resultat av övervakningen är en essentiell komponent i smittskyddsarbetet. Varje misstänkt fall av vaccinsjukdom som rapporteras bör om möjligt laboratoriekonfirmeras, smittspåras, kartläggas och undersökas, så att preventiva åtgärder snabbt kan initieras och smittspridningen begränsas eller stoppas. För sjukdomar där målet är kontroll (kontrollsjukdomar) och smittämnet fortfarande cirkulerar, fordras en fortsatt förstärkt övervakning för att kontinuerligt utvärdera det epidemiologiska läget. Först när den epidemiologiska situationen bedömts vara stabil under ett antal år kan omfattningen av övervakningen begränsas i vissa avseenden. Sent skede post-eliminering I den sena programfasen, när fallen är få och sjukdomen fallit i glömska, kan vaccinationen i sig och potentiella biverkningar upplevas som ett större hot än sjukdomen. Tilltron till vaccinationen sjunker och täckningsgraden minskar som en följd av sjukdomsutbrott. Detta är beskrivet som framgångens paradox med vaccination (se figur 1). Regelbundna attitydundersökningar är i detta läge ett värdefullt verktyg. De kan ge tidiga signaler om oro och ifrågasättande av vaccinationen hos föräldrar och hälso- och sjukvårdspersonal. Förstärkta informations- och utbildningsinsatser kan då initieras innan ett sjukdomsutbrott inträffar. Figur 1. Normalförlopp för vaccinationsprogram och vikten av evidensbaserad information och utbildning (från Vaccination av barn, utgiven av Socialstyrelsen (37) 65

66 Verktygsanpassad övervakning efter sjukdom och vaccin För övervakningen finns de fem grundpelarna och de olika verktyg som har presenterats tidigare i rapporten. I detta sammanhang kan verktygen indelas i de som används för insamling av grunddata (exempelvis SmiNet, Vaccinationsregistret, Biverkningsregistret) och de som används för analys (till exempel registerstudier med samkörningar, utbrottsstudier, effektivitetsanalyser). Utformningen av uppföljningen för enskilda vaccinsjukdomar och användningen av de olika verktygen anpassas efter målet med vaccinationen, programfasen och vaccinets egenskaper. Övervakningsverktygen kommer till olika stor användning för olika sjukdomar och i olika programfaser (se tabell 4). Kontinuerlig basövervakning En löpande basövervakning krävs för alla vaccinsjukdomar och måste genomföras långsiktigt. Den innefattar uppföljning av sjukdomsincidens, vaccinationstäckning i definierade åldersgrupper och vaccinsäkerhet. De insamlingsverktyg som används är SmiNet för den kliniska rapporteringen och laboratorierapporteringen av anmälningspliktiga sjukdomar, Vaccinationsregistret för rapporteringen av vaccinationer i allmänna vaccinationsprogrammet och Biverkningsregistret för rapporteringen av misstänkta biverkningar. Periodisk övervakning Regelbundna seroepidemiologiska undersökningar med insamling av serumprover för immunitetsundersökningar i befolkningen är också en viktig grundpelare för alla vaccinsjukdomar, men i synnerhet för sjukdomar som är eliminerade. För denna övervakning krävs en systematisk insamling av serumprover och validerade serologiska metoder. Förstärkt övervakning En fördjupad övervakning fordras för nya vaccinsjukdomar och för kontrollsjukdomar som fortfarande cirkulerar i samhället. Den inbegriper användning av ytterligare insamlingsverktyg som kliniska enkäter, intervjuer och rapportörskohorter (se sid. 39), insamling av journaldata och registerdata, samt en utökad insamling av laboratorieprover för typning. Utvärdering Utvärdering av effekten av programmet med olika analysverktyg, till exempel registerstudier, utbrottsstudier, simuleringsstudier, säkerhets- och effektivitetsstudier, sker periodiskt och anpassas efter programfas och resultat av övervakningen. Information från uppföljningen av vaccinationsprogram i andra länder och redan genomförda studier bör också beaktas när övervakningen i Sverige utformas. 66

67 Verktygsanpassad övervakning efter sjukdom och fas Nedan redogörs för vaccinuppföljningen och övervakningen, beroende av i vilken målfas sjukdomen befinner sig (se bilaga 7 för redovisning av vacciner och en mer detaljerad beskrivning av sjukdomsanpassad övervakning): utrotning eliminering kontroll Vaccinsjukdom i utrotningsfas Polio Polio är en sjukdom som håller på att utrotas. Spridningen av sjukdomen i Sverige avbröts redan 1957 då allmän poliovaccination infördes. Hela Europa förklarades poliofritt WHO:s mål om polioutrotning WHO arbetar sedan länge för att utrota polio i världen och målet är numera satt till år För att verifiera att länderna är poliofria och att sjukdomen inte kommer tillbaka måste alla länder uppfylla WHO:s krav på polioövervakningen och regelbundet rapportera in relevanta data. I varje land finns en nationell certifieringskommitté som varje år sammanställer övervakningsdata i en rapport till WHO. Som ett led i utrotningsprogrammet ingår också att begränsa antalet laboratorier som arbetar med vildtypvirus av polio eller förvarar prover som kan innehålla polio, så kallade polio containment. För övervakning av polio används i många länder ett rapporteringssystem för akut slapp förlamning, medan Sverige valt en alternativ metod med enterovirusövervakning (se nedan). Polioövervakning i Sverige I Sverige bygger övervakningen för att verifiera poliofrihet på en fortsatt hög vaccinationstäckning, upprepade seroimmunitetsundersökningar (som hittills visat på ett gott skydd mot polio i befolkningen), och typning av enterovirusisolat från fall med virusorsakad hjärnhinneinflammation. Typning görs för att visa att det inte döljer sig fall av polio bland dessa enterovirusinfektioner. Tidigare under en period utfördes miljöprovtagning från avloppsvatten för att undersöka förekomsten av polio i Sverige och ett återinförande övervägs. Inom ramen för WHO-uppdraget har Socialstyrelsen utarbetat en nationell aktionsplan som inkluderar riktlinjer för hur eventuella importfall av polio till Sverige ska hanteras. SMI är ett WHO-ackrediterat laboratorium för poliovirustypning, vilket innebär att kvalitetssäkrad poliodiagnostik finns tillgänglig i Sverige. Polio containment övervakas av SMI genom årliga enkäter till landets mikrobiologiska laboratorier om en eventuell förvaring och destruktion av vildtypvirus av polio. 67

68 Sammanfattningsvis används följande övervakningsverktyg för uppföljning av polio, en sjukdom i utrotningsfas: Vaccinationstäckning Regelbundna seroimmunitetsstudier Mikrobiologisk typning (enterovirus) (Miljöprovtagning) Vaccinsjukdomar i elimineringsfas Difteri, stelkramp, mässling, påssjuka och röda hund Difteri, stelkramp, mässling, påssjuka och röda hund är vaccinsjukdomar som sedan länge är eliminerade i Sverige och som därmed inte längre sprids inhemskt. Målet är att behålla den situationen. Stelkramp skiljer sig från de andra sjukdomarna eftersom den inte smittar från person till person och skyddet av vaccination måste därför säkras på individuell nivå. För övriga sjukdomar leder den höga vaccinationstäckningen till flockimmunitet som medför ett skydd även för ovaccinerade individer. Ovaccinerade personer riskerar dock fortfarande att smittas utanför Sverige, exempelvis vid resor i länder där smittämnet fortfarande cirkulerar. Smittan kan då återinföras till landet och smärre utbrott kan inträffa. Dessa utbrott får i regel begränsad spridning i samhället på grund av det goda immunitetsläget i befolkningen. Omfattningen kan dock bli större om smittan sprids i områden eller grupper med låg vaccinationstäckning, som till exempel utbrotten av mässling och röda hund hos antroposoferna i Järna. Det finns alltså ett behov av att ge löpande information om vikten av att vara vaccinerad och skyddad mot sjukdomarna. Att upprätthålla en hög vaccinationstäckning i hela befolkningen är högprioriterat för att förhindra att sjukdomarna återkommer. Det är också viktigt att informera om att mässlingpåssjuka-röda hund (MPR)-vaccination ingår i grundskyddet inför en utlandsresa, förutom vaccination mot difteri och stelkramp. Övervakning av eliminerade sjukdomar Som tidigare beskrivits bygger övervakningen av eliminerade sjukdomar, liksom all övervakning enligt smittskyddslagen, på en fallbaserad strategi, men med den skillnaden att varje sjukdomsfall oavsett ålder betraktas som ett utbrott som snabbt och noggrant bör utredas. Alla misstänkta fall och kontakter bör om möjligt laboratoriekonfirmeras, samt typas vid ett positivt utfall. För difteri ska biotypning utföras för att påvisa toxin. För mässling, påssjuka och röda hund ska en molekylär typning göras för att fastställa ett sannolikt smittland och kartlägga smittkedjor. Eftersom dessa sjukdomar inte cirkulerar i landet kan brister i immunitetsläget hos befolkningen inte upptäckas via sjukdomsövervakningen. Det krävs regelbundna 68

69 seroepidemiologiska studier för att utvärdera immuniteten i olika åldrar eller i specificerade riskpopulationer, samt för att bedöma ett eventuellt behov av kompletterande vaccinationer. I en elimineringsprocess ingår en noggrann kartläggning av grupper med hög mottaglighet, antingen ålderskohorter som är födda innan vaccinationsprogrammet infördes eller grupper som av olika skäl motsätter sig vaccination. Matematisk modellering av övervakningsdata kan användas för att förutsäga när en tillräckligt stor mottaglighet för en viss sjukdom har uppstått i befolkningen för att riskera ett utbrott. Regelbundna attitydundersökningar kan identifiera eventuella signaler om minskad tilltro till vaccinationerna och en risk för minskande täckningsgrad som möjliggör tidiga informations- och utbildningsinsatser. WHO:s mål för att eliminera mässling och röda hund För mässling och röda hund samt medfödd röda hund (kongenitalt rubellasyndrom) har WHO satt som mål att sjukdomarna ska vara eliminerade i Europa och i ytterligare fyra regioner i världen till år För Europas del är elimineringsmålet satt till år 2015 (38). Det ultimata målet på sikt är att utrota mässling och röda hund i hela världen. För att verifiera att sjukdomarna är eliminerade måste alla länder uppfylla WHO:s krav på övervakningen, vilket för mässling och röda hund innebär månatlig rapportering av alla sjukdomsfall (39). Nationella verifieringskommittéer (NVC) ska etableras från och med Kommittéerna ska sammanställa en årlig rapport till WHO om landets elimineringsstatus. WHO anger också att nationella handlingsplaner för att hindra spridning av mässling och röda hund bör upprättas i alla länder. I Sverige görs detta av Socialstyrelsen, i samverkan med övriga berörda myndigheter och organisationer. Elimineringsprocessen har pågått sedan 2002, men sjukdomarna cirkulerar ännu i hög utsträckning inom Europa och i världen i övrigt. Sedan slutet av 1980-talet är dock båda sjukdomarna eliminerade i Sverige, tack vare en allmän vaccination som introducerades Avsaknaden av kontinuerlig smittspridning av sjukdomarna innebär att Sverige uppfyller WHO:s kriterier för eliminering: avsaknad av endemisk spridning av mässling och röda hund under mer än tolv månader efter det sista fallet. Elimineringströskeln för båda sjukdomarna är mindre än ett sjukdomsfall per miljon invånare (exkluderande importfall). Övervakning av vaccinationsprogrammet mot mässling och röda hund Övervakningen för mässling och röda hund bygger på en fortsatt hög vaccinationstäckning samt upprepade seroimmunitetsundersökningar. För sjukdomsövervakningen gäller att varje sjukdomsfall, oavsett ålder, betraktas som ett utbrott som snabbt och noggrant bör utredas. Alla misstänkta fall och kontakter bör om möjligt laboratoriekonfirmeras. Dessutom ska molekylär typning göras på positiva prover för att kunna fastställa ett sannolikt smittland och kartlägga smittkedjor. 69

70 Medfödd röda hund är ett mycket sällsynt tillstånd där allvarliga fall upptäcks på förlossningsavdelningar, men lindrigare fall med sena manifestationer i form av beteendestörningar, hörsel- och hjärtskador kan missas. Det finns därför ett behov av att implementera en typ av aktiv övervakning av kongenital röda hund. Frågan om en övervakning av misstänkta rubellaskador hos småbarn, genom exempelvis hörseltest av barn under ett års ålder, kommer att adresseras inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag att utveckla en nationell handlingsplan för mässling och röda hund. Sammanfattningsvis används följande övervakningsverktyg för uppföljning av de sjukdomar som har eliminerats: Vaccinationstäckning Sjukdomsförekomst (SmiNet) Mikrobiologisk typning av positiva prov Regelbundna seroimmunitetsstudier i befolkningen och i områden eller grupper med otillräcklig täckningsgrad Regelbundna attitydundersökningar En förstärkt utbrottshantering ingår som ett viktigt moment i uppföljningen av det globala eliminerings- och utrotningsarbetet av dessa vaccinsjukdomar. Vaccinsjukdomar i kontrollfas i befolkningen Kikhosta, Hib, pneumokocker, HPV Kikhosta, Hib, pneumokocker och HPV är sjukdomar i kontrollfas. Med de vacciner som är tillgängliga går det inte att eliminera dessa vaccinsjukdomar. Orsaken är en kort duration av skyddseffekten (kikhosta) eller en begränsad täckning av alla bakterietyper (Hib, pneumokocker) och virustyper (HPV) som orsakar sjukdomen. För dessa sjukdomar krävs en förstärkt övervakning av det epidemiologiska läget. Vaccinerna och sjukdomsmönstren skiljer sig åt för smittämnena, vilket har betydelse för hur uppföljningen utformas och vilka verktyg som används. Kikhosta Huvudsyftet med kikhostevaccination var från början att reducera sjukdomsförekomsten bland förskolebarn. Målet uppnåddes redan några år efter det att spädbarn började vaccineras med acellulärt kikhostevaccin år 1996 (40). Den kikhosta som kvarstår, särskilt i andra ålderskategorier, innebär dock att det finns en fortsatt smittrisk för den åldersgrupp som är ömtåligast för sjukdomen, de yngsta spädbarnen (under 6 månader), som löper risk att drabbas av en allvarlig och ibland livshotande sjukdom. Numera är syftet att kontrollera förekomsten av sjukdom i denna åldersgrupp. Trots god effekt av vaccinationsprogrammet i de 70

71 vaccinerade åldersgrupperna insjuknar cirka 40 spädbarn varje år i kikhosta och sjukdomen cirkulerar fortfarande bland tonåringar och vuxna. Övervakning av vaccinationsprogrammet mot kikhosta En förstärkt och långsiktig övervakning av kikhosta efter introduktionen av de nya kikhostevaccinerna var ett krav från regulatoriska som EMA och folkhälsomyndigheter i Europa. En fördjupad och långsiktig uppföljning av kikhosta initierades av SMI 1997 och har nu pågått i 15 år (40). Den förstärkta uppföljningen av kikhostevaccinationen inkluderar en fördjupad information om alla rapporterade fall av kikhosta i vaccinerade åldergrupper. Den bygger bland annat på detaljerade telefonintervjuer med alla föräldrar till barn som insjuknat i kikhosta som har svarat på frågor om vaccinationsstatus, kliniska symtom, behov av sjukhusvård, eventuella komplikationer, samt möjliga smittvägar. Uppföljningen innehåller också detaljerad vaccinationsanamnes som inhämtats via telefonsamtal med varje barns BVC eller elevhälsoenhet. Utöver detta gäller mätning av vaccinationstäckning och regelbundna seroimmunitetstudier som för alla sjukdomar i kontrollfas. Det långsiktiga uppföljningsprogrammet av kikhosta har levererat värdefulla resultat som delvis har legat till grund för anpassningen av vaccinationsprogrammet, senast år Bland annat har en förnyelsedos vid 5 6 års ålder och en vid års ålder införts (SOSFS 2006:22). Uppföljningen efter 2007 visar att boosterdosen i förskoleåldern har resulterat i en minskad incidens av kikhosta hos ovaccinerade eller partiellt vaccinerade spädbarn, vilket tyder på flockimmunitet. Haemophilus influenzae typ b (Hib) och pneumokocker Huvudsyftet med vaccinationerna är att skydda barn mot allvarlig sjukdom som orsakas av Hib eller pneumokocker. Vaccination mot Hib och pneumokocker introducerades i programmet vid olika tidpunkter, 1992 respektive 2009, varför det epidemiologiska läget ser olika ut. Hib är en sjukdom som är stabilt kontrollerad hos de små barnen, medan den förväntade effekten av vaccinationen mot pneumokocker inte har uppnåtts än. Vaccintypen och sjukdomsmönstret för de båda smittämnena har mycket gemensamt, varför övervakningsprogrammen innehåller samma komponenter. Vacciner mot Hib och pneumokocker Vaccinerna mot både Hib och pneumokocker är så kallade konjugatvacciner där en kapselpolysackarid har kopplats till ett bärarprotein. Det ger ett bredare immunsvar (T-cellsberoende immunsvar) i jämförelse med de äldre, rena polysackaridvaccinerna. Fördelen med konjugatvaccinerna är att de ger ett fungerade immunsvar hos barn som är yngre än två år och att de inducerar ett immunologiskt minne. Vaccinerna har också en effekt på bärarskap av bakterier i näsan och påverkar därmed smittspridningen från barn till ovaccinerade åldersgrupper (flockimmunitet). 71

72 Båda bakterierna orsakar ett brett sjukdomsspektrum, från allvarlig invasiv sjukdom och lunginflammation (pneumoni), till lindrigare infektioner som bihåleinflammation (sinuit) och öroninflammation (otit). Det finns dock många olika kapselserotyper av bakterierna: 6 serotyper av Hib och över 90 serotyper av pneumokocker, men det är bara ett fåtal av typerna som ger en allvarlig sjukdom. Detta har styrt uppbyggnaden av vaccinerna så att vaccinet för Haemophilus influenzae skyddar mot en typ (typ b) och pneumokockvaccinerna skyddar mot 10 eller 13 serotyper. Antibiotikaresistens är också vanligare bland serotyperna som ingår i vaccinerna. Övervakning av vaccinationsprogrammet mot Hib och mot pneumokocker De ovan nämnda faktorerna har betydelse för utformningen av övervakningen som måste kunna dokumentera i) minskad incidens av allvarliga invasiva infektioner som orsakas av de typer som ingår i vaccinerna hos vaccinerade ålderskohorter (direkteffekt), ii) minskad incidens av allvarliga invasiva infektioner som orsakas av de typer som ingår i vaccinerna hos ovaccinerade åldersgrupper (indirekt effekt), samt iii) ett eventuellt epidemiologiskt skifte av bakterietyper med en ökad förekomst av allvarliga infektioner som orsakas av typer som inte ingår i vaccinet ( serotype replacement ). Det senare är en potentiell allvarlig biverkan av vaccinationen som kan förta eller minska nyttan av programmet. Sjukligheten i de vanligare sjukdomsformerna som lunginflammation och bihåleinflammation, samt bärarskap av bakterier i näsan, måste också följas upp, inte minst ur en hälsoekonomisk synvinkel. Hib Resultaten från den långsiktiga övervakningen visar att incidensen av allvarliga Hib-infektioner har minskat signifikant i alla åldersgrupper. Det finns inga säkra tecken på att ett epidemiologiskt skifte av bakterietyper har skett, även om en ökning av icke-typbara Hi observerats under senare år, framförallt i äldre åldersgrupper Seroimmunitetsstudierna 1997 och 2007 indikerar inte ett behov av påfyllnadsdoser efter grundvaccinationen. Under förutsättning att det epidemiologiska läget förblir stabilt kan övervakningen begränsas när det gäller typning av bakterier från invasiva Hi fall, från populationsbaserad till typning hos barn under 5 år. Pneumokocker Det finns inte några data för pneumokockvaccinaton av barn på motsvarande sätt som för Hib F eftersom programmet endast har pågått endast i tre år. Omfattningen av övervakningen är därför större. SMI har utarbetat en särskild plan för övervakningen av vaccinationsprogrammet mot pneumokocker som omfattar kliniska studier, registerstudier och systematiskt typning av bakterier. Data från denna nationella vaccinationsuppföljning kommer även att ligga till grund för ställningstaganden vid introduktionen av nya, möjliga pneumokockvacciner som kan komma ut på marknaden framgent. Den löpande förstärkta övervakningen inkluderar följande parametrar: 72

73 Sjukdomsförekomst Incidens av invasiv pneumokocksjukdom i samtliga åldersgrupper. Incidens av pneumoni och akut bihåleinflammation (registerstudier). Incidens av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin. Förekomst av pneumokocker och andra patogener i näsan hos förskolebarn (lokal studie). Morbiditet och mortalitet Kliniska enkätdata för utvärdering av sjukdomsförloppet. Frekvens och längd på sjukhusvård till följd av pneumokocksjukdom (registerstudie). Dödlighet till följd av pneumokocksjukdom (registerstudie). Mikrobiologisk typning Invasiva pneumokockisolat från alla åldersgrupper. Pneumokocker i näsan (nasopharynx) (lokal studie i Stockholm). Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin. Vaccinationstäckning Immunitetsuppföljning i befolkningen, en jämförelse av åren 2007 och 2015 Biverkningsuppföljning (Läkemedelsverket) Resultaten av övervakningen har hittills visat att incidensen av invasiv pneumokocksjukdom har sjunkit med cirka 75 procent hos barn som är yngre än 2 år, vid en jämförelse med åren innan vaccinationen infördes. Någon indirekt effekt hos ovaccinerade grupper har ännu inte observerats. En viss ökning av allvarlig pneumokocksjukdom som orsakas av serotyper som inte ingår i vaccinet har noterats, vilket kräver skärpt uppmärksamhet och noggrann uppföljning de närmaste åren. Humant papillomvirus (HPV) Huvudsyftet med vaccinationsprogrammet mot HPV är att minska sjukligheten och dödligheten i livmoderhalscancer. HPV är också kopplat till andra och ovanligare cancerformer i vulva, vagina, anus och tonsiller och att minska sjukligheten i dessa former är också ett mål. HPV-vaccination är ett komplement till det allmänna gynekologiska cellprovskontrollprogrammet. HPV-infektionen i sig ger inga symtom och självläker i regel. Hos en liten andel kvinnor blir infektionen kvarstående och kan efter 20 år resultera i livmoderhalscancer. HPV-vaccin Det finns över 100 HPV-typer varav 13 är högrisktyper som orsakar cancer. HPVvaccinet som används i Sverige skyddar mot 2 högrisktyper, HPV 16 och HPV 18, som orsakar 70 procent av livmoderhalscancerfallen. Vaccinet skyddar också mot 2 lågrisktyper, HPV 6 och HPV 11, som orsakar 90 procent av alla kondylomfall. För 73

74 att få maximal effekt ska HPV-vaccinationen ges innan sexualdebuten, till flickor (och pojkar) i åldern år. Övervakning av HPV-vaccinationsprogrammet Uppföljningen av HPV-vaccinationsprogrammet är komplex och involverar flera myndigheter, sjukvården, olika laboratorier och forskningsinstitutioner. HPVinfektion är inte en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen, vilket innebär att alternativa system måste användas för sjukdomsövervakningen. En detaljerad uppföljningsplan finns utarbetad som beskriver alla moment av övervakningen med kliniska studier, registerbaserade studier och systematisk HPVtypning av cellförändringar och livmoderhalscancer. SMI behöver storskaliga data på vilka HPV-typer som orsakar cancer i Sverige och hur stor andel av cancerfallen som de olika HPV-typerna står för. Kunskapen är viktig inför ställningstagandet till nästa generation av HPV-vaccin och vilka ytterligare hälsovinster som ett utökat skydd mot fler HPV-typer kan ge. Den förstärkta övervakningen inkluderar följande parametrar: Sjukdomsförekomst (registerstudier) Incidens av livmoderhalscancer. Incidens av andra HPV-relaterade cancerformer. Incidens av kondylom och andra HPV-relaterade sjukdomar. Prevalens av gynekologiska cellförändringar. Morbiditet (registerstudier) Frekvens och duration av sjukhusvård som orsakas av livmoderhalscancer och annan HPV-relaterad sjukdom. Frekvens av kirurgiska ingrepp för behandling av cellförändringar. Mortalitet (registerstudier) Mortalitet i cervixcancer och annan HPV-relaterad sjukdom. Mikrobiologisk typning: HPV-typning av livmoderhalscancer och andra cancerformer. HPV-typning av höggradiga cellförändringar. HPV-prevalens i befolkningen (regionala kliniska studier). Vaccinationstäckning (registrering i Vaccinationsregistret/SVEVAC) Immunitetsuppföljning i befolkningen Deltagande i cellprovskontroll för HPV-vaccinerade kvinnor (registerstudie) Biverkningsuppföljning (Läkemedelsverket) Registrering av HPV-vaccinationer i alla åldersgrupper har skett i informationssystemet SVEVAC sedan Från den 1 januari 2013 rapporteras skolvaccinationer i årskurs 5 6 till Vaccinationsregistret. Eftersom skyddet mot livmoderhalscancer inte är mätbart förrän efter cirka år måste andra, tidigare effektmarkörer användas för att utvärdera om programmet fungerar, exempelvis 74

75 prevalens av HPV-typer hos ungdomar, incidens av kondylom och incidens av gynekologiska cellförändringar. Utvärderingen av frekvensen av sjukhusvård och behandlingar till följd av HPV-infektion innebär också att det på sikt går att göra hälsoekonomiska analyser. Det är viktigt att övervaka vaccinerade kvinnors deltagande i cellprovsprogrammet eftersom en minskad anslutning skulle kunna få oönskade effekter på cancerincidensen. För detta ändamål utnyttjas Nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention. Sedan det nationella programmet med HPV-vaccination av åriga flickor och det kostnadsfria catch-up programmet till flickor år startade 2012, har uppföljningen visat att vaccinationstäckningen ligger på drygt 80 respektive 60 procent. Registerstudier som utfördes i Sverige under åren innan HPVvaccinationsprogrammet introducerades, och som baseras på data från HPVvaccination av flickor och unga kvinnor i åldrarna år, har visat att vaccinet är säkert och inte associerat med allvarliga biverkningar (41). Vidare har det visat sig att HPV-vaccinet har en hög skyddseffekt mot kondylom hos unga flickor (42). Fynden stöds av data från andra länder med en längre uppföljning av HPV-vaccinationsprogram. I Australien som introducerade HPV-vaccinet 2007 har kondylom nästan försvunnit hos unga kvinnor, men också hos unga heterosexuella män, vilket tyder på en hög indirekt vaccineffekt (43). Sammanfattningsvis används följande verktyg för att följa upp vaccinsjukdomar som är i kontrollfas och där det finns ett behov av förstärkt övervakning: Vaccinationstäckning Sjukdomsincidens av allvarliga och lindrigare infektioner Morbiditet och mortalitet (kliniska enkäter och registerstudier med sambearbetning av data från Vaccinationsregistret med data från olika hälsodata- och kvalitetsregister, anpassade efter vaccinsjukdom) Mikrobiologisk typning på populationsbasis (undantag Hi där typning endast utförs på barn under 5 år) Regelbundna seroimmunitetsstudier (en antikroppsnivå som korrelerar till skydd finns inte definierad för kikhosta, pneumokockserotyper och HPV, varför endast koncentrationer av antikroppar eller avsaknad av antikroppar [seronegativitet] kan undersökas för dessa sjukdomar) Regelbundna attitydundersökningar. 75

76 Vaccinsjukdomar i kontrollfas i definierade riskgrupper hepatit B, tuberkulos (tbc), influensa och pneumokocksjukdom Det riktade vaccinationsprogrammet av barn i definierade riskgrupper omfattar fyra sjukdomar: hepatit B, tuberkulos (tbc), influensa och pneumokocksjukdom. För alla fyra sjukdomarna finns vaccinationsrekommendationer också för vuxna i olika riskgrupper. Syftet med vaccinationen är att få kontroll över sjukdomarna i definierade riskgrupper, enligt Socialstyrelsens rekommendationer (SOSFS 1994:26 och SOSFS 1997:21) och allmänna råd (1, 2). Sedan vaccination mot pneumokocker infördes i det allmänna barnvaccinationsprogrammet gäller rekommendationen om riskgruppsvaccination för barn över två år samt vuxna. När det gäller riskbarn så anger rekommendationen att barn som i sin nära omgivning har föräldrar, släktingar eller andra personer med hepatit B eller tbc och barn vars föräldrar kommer från land där hepatit B eller tbc är vanligare än i Sverige bör vaccineras. De länder som är aktuella för respektive sjukdom listas av WHO och publiceras på SMI:s hemsida. För tbc beräknas drygt 25 procent av barnpopulationen i Sverige tillhöra en riskgrupp, för hepatit B är det inte fullständigt känt hur stor andelen är. Barnhälsovården samlar varje år in data om vaccinationerna mot hepatit B och tbc för barn som fyllde två år föregående år. SMI sammanställer och publicerar vaccinationsstatistiken. Det finns inga uppgifter om riskpopulationens storlek när det gäller den årliga influensavaccinationen av barn i medicinska riskgrupper. Det finns inte heller tillförlitliga data om de definierade riskgrupperna för pneumokockvaccination, varken för barn över två år eller för vuxna. Uppföljningen av riskgruppsvaccinationen av vuxna har inte varit systematisk eller heltäckande. Endast för influensavaccination av äldre över 65 år finns viss vaccinationsstatistik. Svårigheter med övervakningen av riskgruppsvaccination är att: Antalet riskgrupper är stort och varierar med sjukdomen, samt att en del riskgrupper är svåra att nå. Det saknas information om riskpopulationernas storlek, vilket innebär att nämnardata saknas och att det inte går att beräkna vaccinationens täckningsgrad. Det saknas data om prevalens av sjukdomarna i de olika riskgrupperna. Alla sjukdomar inte är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen (säsongsinfluensa). Riskgruppsvaccinationen inte regleras i smittskyddslagen och att organisationen av riskgruppsvaccinationen skiljer sig mellan olika landsting. Försäljningssiffrorna för aktuella vacciner kan ge en grov uppskattning av användningen av respektive vaccin i Sverige, men inte hur många doser som ges 76

77 till de definierade riskgrupperna. För att kunna utvärdera vaccinationstäckning och seroimmunitet måste riktade studier genomföras i de olika riskgrupperna. Eftersom sjukdomarnas förlopp och målgrupperna för det riktade programmet skiljer sig åt, måste utformningen och omfattningen av vaccinuppföljningen skräddarsys för varje sjukdom. Övervakningen är idag mer inriktad på sjukdomarna än på vaccinationen i sig. Det riktade programmet ska inom tre år (2015) bedömas av Socialstyrelsen inför ställningstagandet om att införa det i nationella vaccinationsprogram. När detta blir verklighet kommer vaccinationerna att bli rapporteringspliktiga till Vaccinationsregistret, vilket ökar möjligheterna för en bättre vaccinuppföljning. Tuberkulos Huvudsyftet med vaccinationen av riskbarn är att skydda små barn mot allvarliga former av tuberkulos, exempelvis hjärnhinneinflammation och generellt spridd tuberkulos (miliar tuberkulos). Tuberkulos är i kontrollfas i definierade riskgrupper i befolkningen och Sverige har en av de lägsta incidenserna av tuberkulos i världen (6,8 fall/ invånare). Den största riskgruppen för tbc i Sverige är migranter från länder med hög incidens av sjukdomen. I Sverige riktas vaccinationsprogrammet mot tuberkulos helt till barn i riskgrupper. BCG-vaccinet har bäst effekt hos små barn, medan effekten mot lungtuberkulos hos vuxna är tveksam. Det finns ingen generell rekommendation att vaccinera vuxna, förutom vissa yrkesgrupper med ökad risk att utsättas för tuberkulossmitta. För vuxna är det viktigaste att turberkulos upptäcks och behandlas så tidigt som möjligt. Sedan år 2005 har andelen riskbarn av hela barnpopulationen som BCGvaccinerats i två årsåldern legat på drygt 20 procent. År 2013 var andelen 24,9 procent. Vaccinationstäckningen har uppskattats till cirka 90 procent av populationen av riskbarn. Övervakning av tuberkulos och BCG-vaccination Övervakning av tuberkulos följer samma principer som för en sjukdom i kontrollfas. Den innefattar sjukdomsförekomst, mikrobiologisk epidemiologi och vaccinationstäckning. Tbc är en anmälningspliktig och smittspårningspliktigsjukdom, där anmälan även innefattar rapportering av fullföljd behandling och andel botade fall. En fallbaserad övervakningsstrategi används där varje sjukdomsfall utreds noggrant, med kartläggning av kontakter och miljö. Mikrobiell typning och bestämning av antibiotikaresistens utförs på alla isolat. En effektiv smittspårning är en förutsättning för att förebyggande åtgärder och behandling ska kunna sättas in snabbt. Övervakning av vaccinationens täckningsgrad hos riskbarn är viktig och innefattar kompletterande vaccinationer upp till 18 års ålder. Innan vaccination av äldre barn och vuxna görs alltid en tuberkulinprövning som vid behov kompletteras 77

78 med ett IGRA-test. Vid ett positivt resultat utförs lungröntgen och en tuberkulosbehandling inleds i förekommande fall. Det är få rapporterade fall av tbc hos barn. Flertalet av de svenska barnfallen har upptäckts via smittspårning kring en smittsam vuxen, innan de har utvecklat symtom. En hög ambitionsnivå på övervakningen bör dock upprätthållas med tanke på den ökade migrationen i världen och den ökande förekomsten av multiresistent tuberkulos. Behov av förstärkt sjukdomsövervakning Kartläggningen av sjukdomen hos migranter från högincidensländer behöver förstärkas för att förbättra kontrollen av sjukdomen och smittspridningen i Sverige. För att upptäcka aktiv och latent tuberkulos och möjliggöra en behandling med tuberkulosläkemedel i ett tidigt skede, bör en hälsoundersökning med screening av tbc erbjudas alla papperslösa och asylsökande personer, samt nyinflyttade från högincidensländer. Sammanfattningsvis används följande verktyg i övervakningen för att följa upp tuberkulos i det riktade programmet: Sjukdomsförekomst Vaccinationstäckning via registrering i ett manuellt system Mikrobiologisk typning Resistenstestning multiresistent tbc Varje misstänkt fall av tuberkulos bör leda till en noggrann utbrottsutredning med smittspårning för att identifiera eventuella smittade, begränsa smittspridningen och snabbt inleda en behandling av konfirmerade fall. En hälsoundersökning av alla migranter från högriskländer och en tidig behandling av aktiv och latent tuberkulos är en viktig strategi för att kontrollera smittspridning. Hepatit B Huvudsyftet med vaccination är att skydda individer mot kronisk hepatit B- infektion och i förlängningen mot skrumplever och levercancer. Hepatit B är en sjukdom som är i kontrollfas i de definierade riskgrupperna. Sverige har låg prevalens av hepatit B och vaccinationsprogrammet riktas till både barn och vuxna i riskgrupper. Socialstyrelsen har föreslagit regeringen att vaccination mot hepatit B ska ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet. Ett beslut inväntas från regeringen. Flera landsting har infört regionala program och erbjuder alla barn hepatit B-vaccination oavsett om de är i riskgrupp eller ej. Barn till föräldrar från länder med medelhög och hög incidens av hepatit B utgör en riskgrupp. Bland vuxna i Sverige är de viktigaste riskgrupperna personer med injektionsmissbruk, män som har sex med män, interner på fängelser samt vissa yrkesgrupper. 78

79 Andelen barn vid två års ålder som har vaccinerats mot hepatit B har ökat från 15,7 procent år 2005 till 34,8 procent år Ökningen under senare år beror på att flera landsting erbjuder hepatit B-vaccin även till barn utanför riskgruppen. Övervakning av vaccinationsprogrammet mot hepatit B Övervakning av hepatit B följer målet för sjukdomar som hålls under god kontroll, men inte kan betraktas som eliminerade från landet. Övervakningen innefattar sjukdomsförekomst, mikrobiologisk epidemiologi och vaccinationstäckning. Hepatit B är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom. En fallbaserad övervakningsstrategi används och varje fall av akut hepatit B utreds som ett utbrott med noggrann smittspårning. Övervakning av vaccinationstäckningen är viktig, men förutsätter studier för att riskgruppernas storlek ska kunna kartläggas. Data från barnavårdscentralerna på antalet vaccinerade barn av alla barn som fyllt två år samlas in och statistik sammanställts varje år. Regelbundna seroepidemiologiska studier kan användas för att identifiera dold smittspridning i befolkningen. Blodgivarscreening och screening av gravida för hepatit B kan också ge indikationer om en ökad cirkulation av smitta i befolkningen. För att övervaka immunitetsläget i olika riskgruppspopulationer krävs riktade seroimmunitetsstudier, vilket ännu inte har genomförts. Behov av förstärkt övervakning En systematisk utvärdering av det riktade vaccinationsprogrammet mot hepatit B har inte genomförts på grund av de svårigheter som nämnts ovan. Övervakning av screeningen av gravida för hepatit B-förekomst bör ingå för att identifiera täckningsgraden av vaccination av nyfödda. Det finns behov av riktade studier för att kartlägga hepatit B-prevalensen i de definierade riskpopulationerna, samt registerstudier för att estimera riskgruppernas storlek. Utan nämnardata kan inte vaccinationstäckningen i programmet beräknas och utvärderas. Systematiska hälsoundersökningar av migranter från länder med hög incidens skulle öppna möjligheter för tidiga preventiva insatser mot hepatit B med förbättrad kontroll av sjukdomen och smittspridningen. 79

80 För att följa upp hepatit B i det riktade vaccinationsprogrammet används följande verktyg i övervakningen: Sjukdomsförekomst (akut och kronisk hepatit B) Vaccinationsstatistik via manuell registrering Mikrobiologisk typning och antiviral resistens Regelbundna seroimmunitetsstudier i befolkningen och riktade undersökningar i definierade riskgrupper Vid varje misstänkt fall av akut hepatit B bör en noggrann smittspårning och molekylär typning göras för att kartlägga smittspridning och aktiva smittkedjor. Influensa Huvudsyftet med det riktade programmet med årlig influensavaccination är att skydda personer i de medicinska riskgrupperna mot svår sjukdom, sjukhusvård och död. Influensa är en mycket vanlig infektion som cirkulerar i landet varje år under den kalla årstiden. WHO har angett att länderna bör ha som mål att uppnå en vaccinationstäckning på minst 75 procent i riskgruppen äldre över 65 år. De senaste åren har endast täckningsgraden av vaccination hos personer som är 65 år beräknats i landstingen. Information om vaccinationstäckningen hos äldre över 65 år kommer att förbättras denna säsong när sju landsting börjar rapportera täckningsgraden till SMI en gång per månad. Bland personer under 65 år som tillhör medicinska riskgrupper är vaccinationstäckningen okänd. Övervakningen av influensa och årlig influensavaccination Övervakningen av influensa skiljer sig från övriga vaccinsjukdomar och är inriktad på epidemiologisk och mikrobiologisk uppföljning. Den syftar till att ge data för tidiga trendanalyser av incidens och prevalens av influensatyper, smittspridning, identifiering av riskgrupper och riskfaktorer för svår sjukdom, samt identifiering av fall med vaccinationssvikt. Influensa är inte en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen, förutom den pandemiska influensan A(H1N1)pdm09 och fågelinfluensan (H5N1). Förekomsten av laboratorieverifierad influensa övervakas genom frivillig rapportering från landets laboratorier. SMI använder flera olika, nationella övervakningssystem för influensa (som beskrivs i bilaga 7), till exempel sentinelrapportering och -provtagning från utvalda vårdcentraler och kliniker, samt olika webb- och registerbaserade rapporteringssystem. Den virologiska övervakningen med molekylär typning av influensaisolat är en integrerad del i den populationsbaserade övervakningen. Molekylär typning görs tidigt för att kartlägga smittspridning och smittkedjor. Vaccinationsgenombrott, vaccinstammarnas likhet med cirkulerande stammar och 80

81 antiviral resistens följs kontinuerligt. För äldre över 65 år har vaccinationstäckningen i Sverige beräknats varje säsong, baserat på statistik från enskilda landsting. Data har samlats in från olika lokala vaccinationsregister och är inte helt jämförbara mellan landstingen. Sedan pandemin 2009 har regelbundna seroimmunitetsstudier utförts med avseende på immunitet mot A(H1N1)pdm09. Behov av förstärkt övervakning I Sverige är systemen för nationell influensaövervakning för närvarande föremål för en systematisk genomgång och utvärdering. Systemen ska vara flexibla, representativa och känsliga för att ge tidig varning och upptäcka utbrott. I Sverige finns ingen systematisk utvärdering av det riktade vaccinationsprogrammet mot säsongsinfluensa. Ett nytt system, Hälsorapport, består av ett slumpmässigt urval av befolkningen som ska rapportera influensaliknande symtom en gång per vecka via en webbportal. Systemet kommer att börja användas säsongen för att upptäcka smittspridning av influensa i ett tidigt skede och mäta sjuklighet hos individer som inte söker sjukvården på ett bättre sätt. Det finns behov av riktade registerstudier för att bestämma de olika riskgruppernas storlek. Utan nämnardata kan inte vaccinationstäckningen i programmet beräknas och utvärderas. Som underlag för förstärkta informationsinsatser, i syfte att öka vaccinationstäckningen, behövs regelbundna undersökningar av attityder till influensavaccination hos riskgrupper och vårdpersonal. Årliga studier av vaccineffektivitet är önskvärt mot bakgrund av att influensavirus ständigt förändras, vilket kan leda till låg skyddseffekt av vaccinet och ökade behov av antiviral behandling hos de medicinska riskgrupperna. Följande verktyg används för att följa upp influensa i det riktade vaccinationsprogrammet: Sjukdomsförekomst baserat på frivillig rapportering av laboratorieverifierad influensa, samt sentinelbaserade, webbaserade och registerbaserade system. Morbiditet och mortalitet registerstudier av mortalitet och morbiditet, inklusive andelen med svår akut respiratorisk sjukdom som behöver sjukhus- eller intensivvård. Vaccinationsstatistik hos personer över 65 år, via registrering i olika lokala registersystem. Mikrobiologisk typning och antiviral resistens. 81

82 Tabell 4. Vaccinationsövervakning anpassad till sjukdom och programfas Sjukdom Insamlingsverktyg Analysverktyg Övriga behov Basövervakning* Vaccintäckning Sjukdomsincidens Vaccinsäkerhet Seroimmun Morbiditet Mortalitet Mikrobiologisk typning Effektstudier Register -studier Allmänna vaccinationsprogrammet Utrotningsfas Polio Vaccintäckning ++** Enterovirustypning (Miljöprovtagning) Elimineringsfas Difteri Vaccintäckning toxin Stelkramp Vaccintäckning Mässling Påssjuka- Röda hund Vaccintäckning Utbrottsstudier Riktade immunitetsstudier Modelleringsstudier Aktiv CRSövervakning Kontrollfas Kikhosta Sjukdomsincidens Klin. enkät Utbrottsstudier Vuxenstudier Hib Vaccintäckning Pneumokocker Sjukdomsincidens Klin. enkät Hälsoekonomi Pneumoni och sinuit Bärarskapsstudie HPV Vaccintäckning Sjukdomsincidens Vaccinsäkerhet Hälsoekonomi HPV-prevalens Deltagande i cellprovsscreening Vaccination av pojkar? Riktade vaccinationsprogrammet Kontrollfas Tuberkulos Sjukdomsincidens Vaccinsäkerhet (CMI***) Prevalensstudier Metodutveckling CMI Hepatit B Sjukdomsincidens Prevalensstudier Influensa Sjukdomsincidens Prevalensstudier *Basövervakning behövs kontinuerligt för alla vacciner, men förstärkt för nya vacciner, inklusive HPV som är det senaste vaccinet som har introducerats. För övriga programvacciner anges den basövervakning som är viktigast i nuläget: + till +++ anger graden av nyttan av verktyget i övervakningen av en aktuell vaccinsjukdom. *** CMI = cellförmedlad immunitet. 82

83 Nya vacciner Nya, tillgängliga vacciner som har introducerats i vaccinationsprogram i andra länder i världen inkluderar vaccin mot rotavirusinfektion, vattkoppor, allvarlig meningokockinfektion, hepatit A och TBE (fästingburen encefalit) och kan bli föremål för utvärdering för det nationella vaccinationsprogrammet i Sverige. Inför en eventuell framtida introduktion och eftersom de nämnda vaccinsjukdomarna inte ingår i vaccinationsprogram i Sverige bör baslinjedata samlas in. Uppföljningsdata som behövs inför introduktionen är information om sjukdomsincidens över tid, sjukdomsbörda och i förekommande fall mikrobiologisk epidemiologi (rotavirus och meningokocker). Bakgrundsincidens för sällsynta händelser som kan komma att associeras med vaccination bör också samlas in, till exempel basdata för tarminvagination inför en introduktion av rotavirusvaccination. I nuläget bör en övervakningsplan för respektive sjukdom utvecklas för att möjliggöra jämförelser av data före och efter en introduktion av ett vaccinationsprogram. Hepatit A, TBE och invasiv meningokocksjukdom är anmälningspliktiga sjukdomar enligt smittskyddslagen och rapporteras till SmiNet. Data om sjukdomsincidens redovisas årligen i SMI:s epidemiologiska årsrapport. Anmälningspliktiga sjukdomar Hepatit A Hepatit A-vaccinet är ett avdödat vaccin där virusstammen odlas i cellkultur och sedan inaktiveras. Vaccinet ger skydd mot all sjukdom som orsakas av hepatit A- virus. Hepatit A-vaccin används i Sverige huvudsakligen som ett resevaccin. Förekomsten av hepatit A är låg i Sverige, men har varierat under åren, från 150 rapporterade fall år 2008 till 55 fall år År 2012 rapporterades 87 fall av hepatit A. En majoritet av de anmälda fallen har smittats i utlandet, men det förekommer inhemska utbrott som varit relaterade till livsmedel, till exempel det utbrott som kopplades till importerade frysta jordgubbar år Mikrobiologisk typning kan användas för att kartlägga utbrott, sannolikt smittland och smittkedjor. TBE TBE vaccinet innehåller avdödat TBE-virus som har odlats i cellkultur och därefter inaktiverats. TBE-vaccination rekommenderas framför allt till boende i riskområden och till personer som vistas mycket i skog och mark i områden med hög smittrisk. Riskområden i Sverige är södra ostkusten, men sjukdomen har under senare år spridit sig i landet. Vaccinationstäckningen i riskområden är inte känd. Antalet sålda doser av TBE-vaccin har ökat successivt under det senaste decenniet. De senaste två åren har antalet TBE-fall ökat: under 2012 anmäldes totalt 288 fall. Sjukdomen är vanligast i åldrarna år, men förekommer även hos barn. Antalet anmälda fall är störst i Stockholms län, men rapporter kommer även från andra delar av landet: från Skåne i söder till Dalarna i norr. 83

84 Invasiv meningokockinfektion Vaccinerna mot meningokocker är konjugatvacciner som är uppbyggda på samma sätt som vaccinerna mot Hib och pneumokocker. De innehåller en polysackaridkapsel som är kopplad till en proteinbärare och som skyddar mot antingen en bakterietyp (grupp C) eller fyra typer (grupp A, C, Y, W-135). Det 4- valenta meningokockvaccinet innehåller de viktigaste sjukdomsframkallande bakterietyperna, men täcker inte in alla som orsakar meningokocksjukdom. Ett nytt vaccin mot meningokocker grupp B har nyligen godkänts i Europa, men har ännu inte introducerats på marknaden eller i något vaccinationsprogram i något land. Detta vaccin är tillverkat enligt en helt ny princip kallad reverse vaccinology och är proteinbaserat. Vaccinet täcker inte in alla typer av grupp B-bakterier. Vaccination mot meningokocker rekommenderas framför allt vid resa till områden där sjukligheten är hög eller där det finns en epidemi, samt vid ett utbrott med flera fall där vaccinet ger skydd mot den orsakande serogruppen av meningokocker. Förekomsten av allvarlig invasiv meningokockinfektion är låg i Sverige: rapporterade fall per år. År 2012 var incidensen högre - 1,1/ innevånare, i jämförelse med 0,5 0,8/ under Totalt rapporterades 106 fall år 2012, varav 10 dödsfall. Ökningen av antalet fall under 2012 skedde främst hos vuxna över 50 år. Serogruppsfördelningen har varierat, men serogrupp Y har varit vanligast de senaste två åren, följt av serogrupp C och B. För meningokockdiagnostik har SMI utsett ett mikrobiologiskt referenslaboratorium (Örebro) som utför all typning, genetisk karaktärisering och resistensbestämning av bakteriestammar. Icke anmälningspliktiga sjukdomar Rotavirus Mot rotavirusinfektion finns två olika vacciner. Båda ges oralt och innehåller ett levande men försvagat virus. Det ena baseras på en human stam och en genotyp, medan det andra baseras på en bovin stam (kalvrotavirusstam) med humana antigen som representerar fem olika genotyper. I rotavirusvaccinerna ingår inte alla virustyper som kan ge sjukdom. Ett av rotavirusvaccinerna ingår i högkostnadsskyddet och två landsting har beslutat att under 2014 införa en allmän vaccination av spädbarn som är yngre än sex månader. Det finns inte någon nationell rekommendation om användningen av rotavirusvaccin. Rotavirus är den vanligaste orsaken till allvarlig diarrésjukdom hos barn. Uppskattningsvis vårdas varje år barn under fem år på sjukhus i Sverige under vinterhalvåret till följd av rotavirusinfektion. Rotavirus är inte anmälningspliktiga sjukdomar, varför det inte finns någon nationell sjukdomsstatistik. Vattkoppor Vattkoppsvaccinet är ett levande och försvagat virusvaccin som är unikt i så måtto att vaccinstammen, liksom en naturlig sjukdom, stannar kvar i kroppen efter 84

85 infektion. Virus etablerar latens i sensoriska nervganglier. I förlängningen kan vaccinet därmed liksom naturlig sjukdom ge upphov till bältros. Vaccin mot vattkoppor rekommenderas i Sverige i första hand till särskilda medicinska riskgrupper, såsom barn med underliggande sjukdomar som sätter ned immunförsvaret. Vattkoppor är idag den vanligaste barnsjukdomen och drabbar så gott som alla barn. Den är inte anmälningspliktig, vilket innebär att det inte finns någon nationell sjukdomsstatistik. Behov av övervakning för nya vaccinsjukdomar Om någon av vaccinationerna införs i ett nationellt program kommer uppföljningen att utnyttja samma insamlings- och analysverktyg som det nuvarande vaccinationsprogrammet (se tabell 4 och 5). Behov av särskild övervakning En särskilt utformad övervakning krävs för vaccination mot vattkoppor och TBE. Uppföljningen av vattkoppsvaccination måste inkludera övervakning av incidensen av bältros hos äldre individer. Den allmänna vaccinationen av barn gör att den naturliga påspädningen av immunsvaret mot vattkoppor minskar hos äldre, vilket ökar risken för bältros. Utvärdering av effekten av en allmän vaccination mot bältros för äldre individer (över år) bör ingå i beslutsunderlaget för ett barnvaccinationsprogram mot vattkoppor. För TBE bör dessutom fästingar (Ixodes ricinus) övervakas med avseende på populationsstorlek, geografisk spridning och prevalens av TBE. Även små och stora värddjur bör övervakas. 85

86 Tabell 5. Förslag till vaccinationsövervakning anpassad till sjukdom och programfas för nya vacciner Sjukdom Insamlingsverktyg Analysverktyg Övriga behov Basövervakning* Vaccintäckning Sjukdomsincidens Vaccinsäkerhet Seroimmun Morbiditet Mortalitet Mikrobiologisk typning Effektstudier Register -studier Nya vacciner Rotavirus Vattkoppor Meningokocker Hepatit A TBE Vaccintäckning Sjukdomsincidens Vaccinsäkerhet Vaccintäckning Sjukdomsincidens Vaccinsäkerhet Vaccintäckning Sjukdomsincidens Biverkning Vaccintäckning Sjukdomsincidens Vaccinsäkerhet Vaccintäckning Sjukdomsincidens Vaccinsäkerhet Bältrosövervakning Vaccination av äldre mot bältros Förekomst av TBE hos fästingar 86

87 Vaccinuppföljning i andra länder I det här avsnittet behandlas frågan om hur vaccinuppföljningen går till i andra länder och hur den skiljer sig från den i Sverige. Intresset fokuseras främst på våra nordiska grannländer med tanke på likheter i sjukdomsepidemiologi, vaccinationsprogram, vaccinationsschema, reglering av smittskyddet, klimat och socioekonomisk bakgrund. Programmen i länderna har också undergått liknande ändringar och anpassningar under senare år när det gäller tillägg och tidpunkter för förnyelsedoser. För att vidga perspektivet inkluderas också några andra länder inom och utom Europa: såsom Storbritannien, Nederländerna, USA, Kanada och Australien. Jämförelsen med de nordiska länderna, Europa och internationellt visar flera skillnader, men också stora likheter i de grundläggande ansvars- och organisationsfrågorna beträffande vaccinationsprogrammen och uppföljningen (se bilaga 8 för en detaljerad genomgång). Vaccinuppföljning i de nordiska länderna Likheterna i nationella vaccinationsprogram mellan de nordiska länderna är uppenbara, men introduktionen av nya vacciner har skett vid olika tidpunkter. Finland har ett mer omfattande vaccinationsprogram som från 2014 täcker in 13 sjukdomar, medan programmen i Sverige, Norge och Danmark omfattar 10 sjukdomar och på Island 11. Grundvaccinationsschemat ser likadant ut i alla länder (3, 5 och 12 månader). Den första MPR-dosen ges dock rutinmässigt något tidigare i övriga länder: i Norge och Danmark vid 15 månader, i Finland redan vid 12 månader. I Sverige kan dosen ges från 12 månader men den ges oftast vid 18 månader. På Island ges den också vid 18 månader. Påfyllnadsdoser ges vid olika tidpunkter i programmen där Norge och Island fortfarande har kvar den högre åldern (11 12 år) för MPR-dos 2. Danmark är det enda av de nordiska länderna som inte har infört en tonårsbooster mot kikhosta. Uppföljningen av vaccinationsprogrammen sker också på ett liknande sätt i länderna. Den inkluderar övervakning av sjukdomsförekomst via anmälningsplikt och registrering i nationellt register för smittsamma sjukdomar, samt vaccinationstäckning via obligatorisk rapportering till rikstäckande vaccinationsregister. Biverkningsuppföljning sker också via ett centralt biverkningsregister. Regelbundna och systematiska seroimmunitetsstudier för vaccinsjukdomarna genomförs bara i Sverige. Mikrobiologisk epidemiologi med typning av smittämnen görs i alla länder. En styrka i Norge är att Folkhälsoinstitutet har en nationell referensfunktion för mikrobiologiska laboratorier, vilket garanterar att standardiserade och validerade metoder används i diagnostiken av vaccinsjukdomar. Där finns även en heltäckande insamling av prover på sjukdomsfall, samt en långsiktig provbank med spårbarhet bakåt i tiden. 87

88 De nationella vaccinationsregistren skiljer sig mellan de nordiska länderna när det gäller funktionell status, omfattningen av uppgifter som registreras, användningsområden och tillgänglighet (tabell 6). Tabell 6. Typ av data/källa som används för att mäta vaccinationstäckning i de nordiska länderna tidigare, nuläge och framtida data/källa (Modifierad från Nohynek HM, 2012) (44) Land Vaccineringsenhet Tidigare data/källa Nuläge data/källa Framtida data/källa Danmark Läkare Total aggregerad/ Försäkringskassan Total aggregerad/ Försäkringskassan Total individ/ Försäkringskassan (DDV, 1 feb 2013) Finland Sjuksköterska Delurval/ Barnhälsovårdsjournaler Norge Sjuksköterska Total aggregerad/ Barnhälsovårdsjournaler Sverige Sjuksköterska Total aggregerad/ Barn och skolhälsovårdsjournaler Individurval från populationsregister/ Barnhälsovårdsjournal Total individ/ Vaccinationsregister (SYSVAK) Total aggregerad/ Barnhälsovårdsjournaler (HPV individ (Svevac)) Individurval från populationsregister/ Barnhälsovårdsjournaler till dess ett nationellt vaccinationsregister har skapats Total individ/ Vaccinationsregister (SYSVAK) Total individ/ Vaccinationsregister (1 jan 2013) Vaccinationsregistren i Sverige och Finland har nyligen introducerats, vilket betyder att ett antal år måste passera innan de är fullt implementerade. I Norge däremot finns lång erfarenhet. SYSVAK-registret började användas redan i mitten av 1990-talet och har under åren utvidgats. I nuläget registreras alla vaccinationer, även de utanför programmet som exempelvis resevacciner. Samtidigt utökas tillgängligheten för allmänheten som kan få ut sina vaccinationskort via en särskild registerfunktion. I SYSVAK ingår också registrering av kontraindikationer eller andra skäl till att en vaccination avböjs, liksom historiska vaccinationsdata och inrapportering av misstänkta biverkningar. Historisk information kan också rapporteras till registren i Danmark och på Island, viket dock inte är möjligt i det svenska vaccinationsregistret. I Sverige finns sedan 2006 erfarenhet av att använda vaccinationsregistret SVEVAC för HPV-vaccination, samt pandemiinfluensavaccination i vissa landsting. I Danmark finns ett vårdinsatsregister för barnvaccinationer sedan Det finns utrymme för nordiska samarbetsprojekt i uppföljningen av vaccinationsprogrammen. Dessa kommer att kunna utökas i framtiden när de nyligen introducerade vaccinationsregistren i Finland, Sverige och Danmark har utvärderats och visat att de levererar kompletta och kvalitetssäkra data. I alla de nordiska länderna finns en mångfald av olika hälsodataregister som kan sambearbetas med data från vaccinationsregister i syfte att utvärdera vaccineffekt och vaccinsäkerhet. För att undersöka sällsynta biverkningar krävs i regel en större 88

89 population än den i de enskilda länderna och här kan gränsöverskridande registerstudier ha ett stort värde. Ett exempel är den dansk-svenska registerstudien av allvarliga biverkningar efter HPV-vaccination som nyligen har genomförts (41). När det gäller narkolepsisignalen efter pandemiinfluensavaccinationen har ett nära samarbete mellan Sverige och Finland etablerats, dock inte genom gemensamma registerstudier. Det finns även ett nordiskt samarbetsprojekt i Sverige, Norge och Danmark kring långtidsuppföljning av incidensen av livmoderhalscancer och förstadier till cancer hos kvinnor som vaccinerades mot HPV-infektion i tillverkarens registreringsstudier i början av 2000-talet. Frågan om representativitet av vaccinuppföljningsdata i ett land för befolkningen i ett annat nordiskt eller utomnordiskt land är svår att besvara. När det gäller sällsynta biverkningar kan data från andra länder i regel accepteras, exempelvis de stora vaccinsäkerhetsstudier som har utförts i Danmark (45). För andra utfallsmått kan data vara svårare att extrapolera mellan länder. För sjukdomar som orsakas av HPV och pneumokocker skiljer sig epidemiologin åt i de nordiska länderna och representativiteten av data kan ifrågasättas. För att producera jämförbara effektdata mellan de nordiska länderna (och även mellan europeiska länderna) i framtiden, kan en strategi vara att etablera övervakning vid introduktionen av nya vacciner och använda gemensamma studieprotokoll med likartade falldefinitioner, laboratoriemetoder och utfallsmått. Därefter kan olika aspekter av sjukdomen studeras i utvalda länder. Genom detta kan resurser och kostnader sparas. Vaccinuppföljning i utomnordiska länder Det är större skillnader i vaccinationsuppföljning och organisation av hälso- och sjukvård, vaccinationsprogram, vaccinationsschema och sjukdomsepidemiologi i andra länder än mellan de nordiska länderna. Majoriteten av de länder som har beskrivits i denna genomgång har någon typ av vaccinationsregister, men endast Nederländerna och Australien har etablerade och rikstäckande register (tabell 7). I övriga länder används nätverk av lokala eller regionala vaccinationsregister där samordningen och kompatibiliteten mellan registren inte är helt genomförd. Det är intressant att registren i regel fyller andra syften än bara vaccinationsregistrering, till exempel att skicka kallelser och påminnelser om vaccination, samt för att kontrollera vaccinlager. I avsaknad av ett nationellt register för att beräkna vaccinationstäckning utförs i USA och Kanada telefonbaserade intervjuer med ett urval av befolkningen. En metod som är behäftad med många felkällor. 89

90 Vaccinationsregister i ett urval länder Tabell 7. Karaktäristika hos vaccinationsregister i ett urval länder (modifierad från Pebody 2012) (46) Land Registernamn Startdatum Informationsnivå Beskrivning av register Användning Danmark Danska vaccinationsregistret (DDV) 2000 (data från 1996) Nationell Programvaccinationer till barn (planerad att utvidgas till alla barn och vuxna). Baseras på personnummer och nationella befolkningsregister. Data via sjukförsäkrings- och läkemedelsregister. Kallelser/påminnelser Vaccinationstäckning Vaccinsäkerhet Vaccineffektivitet Forskning Tillgänglighet för allmänhet (planerad) Norge SYSVAK 1995 Nationell Täcker alla barnvaccinationer. Från 2011 alla vuxenvaccinationer. Baseras på personnummer. Vaccinationen registreras i ett elektroniskt journalsystem med automatisk dataöverföring till SYSVAK. Vaccinationstäckning Vaccinsäkerhet Vaccineffektivitet Forskning Tillgänglighet till patientdata för personal Allmänhet kan få ut vaccinationskort England Child Health Information Systems (CHISs) Mitten på 1980-talet Lokal Täcker barn upp till 18 år. Baseras på barnhälsojournaler. Datoriserat journalsystem för preventionsprogram för barnhälsovården. Kallelser/påminnelser Vaccinationstäckning Vaccinsäkerhet Vaccineffektivitet Utbrottshantering Hälsoscreening av barn Nederländerna Praeventis 2005 Nationell och subnationell Täcker alla barn och ungdomar. Länkat med populationsregister. Uppdateras regelbundet med avseende på födslar, mortalitet och flyttningar. Kallelse/ påminnelser Vaccinlager Vaccinationstäckning Forskning (vaccinsäkerhet och -effektivitet) Andra mor-barn program Australien Australian Childhood Immunisation Register (ACIR) 1996 Nationell Täcker alla barn upp till 7 år. Baseras på sjukförsäkringsdata. Data uppdateras dagligen. Kallelser/påminnelser Vaccinationstäckning (inklusive riskgrupper) Vaccinsäkerhet Ersättningar till patienter och vårdgivare Nationellt HPV register 2008 Nationell Täcker information om de HPVvaccinationer som ges till definierade åldersgrupper flickor och kvinnor (ska utvidgas till pojkar). Kallelser/påminnelser Vaccinationstäckning Potential att länka till cervixcancer register Kanada Olika register beroende på stat eller territorium Olika i olika stater Lokal eller regional Täcker 6 av13 provinser. Datoriserat system enligt nationella standarder. Arbete pågår med att få kompatibilitet mellan registren. Plan utveckla streckkodssystem Vaccinationstäckning på lokal och regional nivå 90

91 Goda exempel från andra länder som kan appliceras i vaccinuppföljningen i Sverige Vad gäller vaccinuppföljningen i övrigt finns det en hel del goda exempel på mer aktiv övervakning av sjukdomar och biverkningar i olika nätverk i andra länder som skulle kunna appliceras i Sverige (se bilaga 8 för detaljer). Som komplettering till övervakningen av sjukdomsförekomst ingår i Nederländerna och Australien årliga registerundersökningar av morbiditet (baserat på sjukhusdata) och mortalitet (baserat på dödsregister och dödscertifikat) i vaccinuppföljningen. Med det nya Vaccinationsregistret skulle liknande utvärderingar kunna göras i Sverige. Seroepidemiologiska studier i Sverige kan i framtiden breddas och utföras på liknande sätt som i NHANES-programmet i USA, med koppling till folkhälsoundersökningar genom enkäter samt klinisk undersökning och provtagning (se bilaga 8 för detaljer). Detta bör utredas vidare av den nya Folkhälsomyndigheten. 91

92 Möjligheter till förbättrad övervakning Ambitionsnivån för den nationella vaccinuppföljningen i Sverige har varit hög. Arbetet har bedrivits systematiskt och anpassats efter respektive vaccinsjukdom med de verktyg som funnits tillgängliga. Uppföljningen har under åren levererat värdefulla data som har dokumenterat betydande hälsovinster av vaccinationsprogrammet i befolkningen och som också har utgjort underlag för att kunna ändra och anpassa programmet. Uppföljningen av nationella vaccinationsprogram följer samma grundprinciper i Sverige som i alla höginkomstländer, men omfattningen och utformningen av övervakningen skiljer sig i vissa avseenden mellan länderna. Skillnaderna beror på tillgången till och utvecklingsnivån av olika insamlings- och analysverktyg inte minst på tillgången till ett användbart vaccinregister men också på sjukvårdens organisation, finansieringsprinciper och personalresurser. Vissa länder, exempelvis Danmark, har i många år kunnat samköra vaccinregisterinformation med andra register och därigenom besvarat viktiga frågor som till exempel kopplingen mellan autism och MPR-vaccination. I Sverige har vi hittills inte haft den möjligheten och det kommer att dröja innan det nu påbörjade vaccinregistret kan utnyttjas fullt ut. Vaccinuppföljningen kommer att bli alltmer komplex i framtiden och introduktion av nya vacciner ställer högre krav på övervakningen. Detta exemplifieras av de två senast införda vaccinationerna mot pneumokocksjukdom och HPV-infektion. För att uppnå ett mer strukturerat och kostnadseffektivt övervakningsprogram är det viktigt att utarbeta en detaljerad och långsiktigt hållbar plan för uppföljningen av varje ny vaccinsjukdom, utifrån de mål för programmen som har tagits fram vid införandet, och sedan se över den med regelbundna intervall. Detta arbete måste förankras brett hos berörda myndigheter, professionella organisationer, samt hälsooch sjukvården. I planen bör det ingå regelbundna hälsoekonomiska analyser av utfallet av vaccinationsprogrammet. Kostnaderna för vaccinuppföljningen har ökat i takt med komplexiteten i övervakningen och måste beaktas i kostnadsanalysen för varje ny programvaccination. Samtidigt bör andra länders erfarenheter av uppföljning och övervakning av en ny vaccinsjukdom också tas tillvara eftersom det kan minska kostnaderna och behovet av uppföljning i Sverige. Studier som redan har genomförts i andra länder kan bedömas utifrån sin representativitet för den epidemiologiska situationen i Sverige, samt vilka kompletteringar som behövs för att bedöma de svenska programmen. Ett utökat samarbete med de nordiska länderna, med harmonisering av övervakningen av nya vaccinsjukdomar och gemensamma studier, är en möjlig väg för att kostnadseffektivisera uppföljningen. Behov av kompletterande studier Förutom de studier som tidigare har nämnts, det vill säga morbiditetsstudier, riktade seroimmunitetsstudier, attitydundersökningar och registerstudier, finns det behov av andra studier som belyser problemområden i vaccinationsprogrammen 92

93 (till exempel riskgruppsvaccinationer), fyller i kunskapsluckor (till exempel boosterstudier), ökar kunskapen om vaccineffektiviteten (vaccineffektivitetsstudier) och ger underlag så det går att förutsäga effekten av vaccinationer och optimera vaccinationsprogrammet (matematiska simuleringsstudier). Studier av riskgrupper Modeller för registerbaserade skattningar behöver utarbetas och valideras för varje riskgrupp. Ett exempel är den metod som Socialstyrelsen har använt för att skatta omfattningen av injektionsmissbruk i Sverige (Dnr /2013). Återkommande, riktade prevalensstudier behöver genomföras i specifika riskgrupper där information om prevalens saknas eller behöver kompletteras. Information om antalet nydiagnosticerade fall erhålls genom anmälningsplikten för hepatit B, tbc och pneumokocker. Därefter kan incidensen beräknas på populationsbasis, dock inte i den aktuella riskgruppspopulationen. Boosterstudier När ett nytt vaccin godkänns saknas i regel data på hur länge skyddseffekten kvarstår. Den informationen kräver långsiktig uppföljning i nationella vaccinationsprogram, men när sjukdomen är lågprevalent krävs specifika boosterstudier. Ett exempel är vaccination mot hepatit B. Det är idag okänt om skyddet mot hepatit B efter spädbarnsvaccination kvarstår till tonåren i ett land med låg prevalens som Sverige, där immuniteten inte späds på med en naturlig infektion. Seroimmunitetsstudier ger inte svar på frågan eftersom antikroppssvaret inte avspeglar det cellulära immunsvaret (immunologiska minnet). Av det skälet behöver en klinisk studie göras som utvärderar immunsvaren efter en förnyelsedos av hepatit B-vaccin bland vaccinerade individer, cirka 15 år efter spädbarnvaccinationen. Detta är ett område där internationell samverkan blir viktig eftersom studierna är mycket resurskrävande och det krävs stora underlag. Utbrottsutredningar Utbrottsutredningar har historiskt gett mycket viktig empirisk kunskap när det gäller infektionssjukdomars epidemiologi och smittskyddsarbetet, det vill säga vilka effekter olika motåtgärder har på spridningen. De är alltså viktiga komplement till den kontinuerliga övervakningen av de sjukdomar som omfattas av nationella vaccinationsprogram och kan ge information om både sjukdomsspridning, vaccinationstäckning och effekter i speciella grupper eller avgränsade geografiska områden, under förutsättning att utbrottshanteringen också sammanställs och rapporteras. Betydelsen av utbrottsutredningar är särskilt stor när målet med vaccinationsprogrammet är utrotning, men även för övriga sjukdomar som befinner sig i en slutfas av elimineringskedet. Det finns dessutom åtaganden i utrotningsplanerna för polio, mässling och röda hund där varje fall ska betraktas som ett utbrott och utredningen kring det enskilda fallet ska genomföras enligt utbrottsmodellen. 93

94 För sjukdomar som omfattas av nationella program är det därför viktigt att utredningarna kan genomföras snabbt och strukturerat, i samarbete med de lokala smittskydden och de nationella myndigheterna. Avsikten är att både minimera smittspridningen och att kunna avgöra om insatser behövs för att stärka vaccinationsprogrammen på olika sätt. Strategier finns för hur dessa utredningar kan bedrivas, men de behöver anpassas till de olika vaccinationsprogrammen och en strukturerad rapporteringsstruktur behöver skapas. Vaccineffektivitetsstudier Vaccineffektivitet vaccine effectiveness mäter hur bra ett vaccin skyddar när det används under normala förhållanden i en population: i verkligheten, med en heterogen population och där inte alla doser ges i tid enligt schemat. Detta förväxlas ofta med vaccineffekt vaccine efficacy som utvärderas under ideala förhållanden i kontrollerade studier inför godkännande av ett vaccin. Det är viktigt att följa vaccineffektiviteten, inklusive sjukdomsutbrott, efter godkännandet och efter introduktionen av ett vaccin i ett nationellt program. Svårigheter med vaccineffektivitetsstudier är att analysen måste justera för många olika felkällor, till exempel skillnader i sjukdomsexponering mellan vaccinerade och ovaccinerade individer. Det finns flera olika metoder och valet av studie eller metod beror på hur hög precision man önskar uppnå i sitt estimat. I Sverige har vaccineffektivitetsstudier inte utförts systematiskt för de vacciner som ingår i programmet. Det finns dock många studier från andra länder som har utvärderat de äldre vaccinerna och visat på hög skyddseffektivitet. Med tillkomsten av Vaccinationsregistret är möjligheterna på lång sikt goda att kunna genomföra bra studier även i Sverige. Modelleringsstudier Matematiska modeller har använts under lång tid för att studera smittsamma infektionssjukdomar (47). Modellerna används för att beräkna samband, identifiera riskfaktorer och estimera sjukdomsbörda. Vidare kan matematiska modeller vara ett sätt att förstå hur utbrott och epidemier av infektionssjukdomar utvecklas i en population och hur olika faktorer, även mänskligt beteende, påverkar resultaten. Det går att extrapolera data genom att använda känd information och predicera till okända förhållanden i framtiden. Matematiska modeller bidrar därigenom till en bättre kunskap om olika infektionssjukdomar, vilket ger bra möjligheter till viktiga interventioner i befolkningen. Det finns olika typer av modeller, statiska och dynamiska (47). I dynamiska modeller ingår förändringar av den smittsamma sjukdomens exponering. Med avancerade datorprogram kan man genomföra dataanalyser med dessa modeller. Olika dynamiska modelleringar har använts för att informera om det bästa sättet att använda nya vacciner, till exempel att förutsäga olika utfall av schemaändringar som att ta reda på den bästa tidpunkten för boosterdoser eller vilket grundschema som är mest optimalt. Simuleringarna ger även viktig information i det väntade utfallet från nya vaccinationsprogram. När en individ blir vaccinerad är det inte 94

95 bara individen själv som skyddas mot infektion, utan dessutom minskar spridningen av sjukdomen liksom risken för att andra individer ska insjukna. Att ta hänsyn till skyddet av ovaccinerade individer flockimmunitet är viktigt när matematiska modelleringar genomförs. Ett exempel på en modelleringsstudie i Sverige är den som utfördes innan HPVvaccinet introducerades i vaccinationsprogrammet (48, 49). I olika modelleringar användes serologiska bakgrundsdata och andelen sexuellt aktiva ungdomar efter åldersgrupper. Med en dynamisk modell av HPV-infektionen fann man att vaccinationsprogram som riktades till båda könen erhöll goda hälsovinster. HPVinfektionen för de typer som ingår i vaccinet eliminerades nästan. Vaccinationstäckningen var 90 procent i den studerade gruppen. Man kunde också konstatera att en vaccinationstäckning på över 90 procent bland flickor gav inte några ytterligare vinster när pojkar inkluderades i modellen. Dessa data visade att vaccination av flickor i 12-års åldern samt en catch-up-vaccinering av unga kvinnor, år, skulle vara den mest optimala strategin för att kontrollera HPV i Sveriges befolkning. SMI har även utvecklat en mikromodell av den svenska befolkningen: Microsim (50). Modellen började byggas år Syfte var att skapa ett verktyg för att pröva effektiviteten av olika interventioner, till exempel massvaccination, målspecifik vaccination, isolering och social distansering av människor. Från början utvecklades modellen till att simulera smittkoppsutbrott, men den modifierades år 2006 till att simulera influensapandemier. Microsim baseras på studier där den svenska befolkningens kontaktmönster har kartlagts. Det finns möjlighet att ändra i den befintliga modellen och simulera och studera andra smittsamma sjukdomar, till exempel sjukdomar som mässling och rotavirusinfektion som kan förebyggas med vaccination. 95

96 Referenser 1. Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax mot hepatit, profylax med vaccin och immunoglobulin före och efter exposition Socialstyrelsen. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos Hälsokontroll, smittspårning och vaccination Socialstyrelsen. Falldefinitioner vid anmälan enligt smittskyddslagen Läkemedelsverket. Svensk registerstudie av narkolepsifall stärker misstänkt samband med Pandemrix hos barn och ungdomar ( ) Läkemedelsverket. Rapport från fallinventeringsstudie om Pandemrix och narkolepsi ( ) Bardage, C., Persson, I., Ortqvist, A., Bergman, U., Ludvigsson, J.F., Granath, F. Neurological and autoimmune disorders after vaccination against pandemic influenza A (H1N1) with a monovalent adjuvanted vaccine: population based cohort study in Stockholm, Sweden. BMJ. 2011;343:d Läkemedelsverket. Registerstudie med fokus på neurologiska och immunrelaterade sjukdomar efter vaccination med Pandemrix ( ) Läkemedelsverket. Läkemedelsverket samordnar forskning kring vaccinsäkerhet och narkolepsi Socialstyrelsen. Bakgrund till nya tidpunkter för barnvaccinationer Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp Hallander, H.O., Andersson, M., Gustafsson, L., Ljungman, M., Netterlid, E.. Seroprevalence of pertussis antitoxin (anti-pt) in Sweden before and 10 years after the introduction of a universal childhood pertussis vaccination program. APMIS. 2009;117(12): CDC. National Health and Nutrition Examination Survey Survey Content Brochure Kurth, B.M., Kamtsiuris, P., Holling, H., Schlaud, M., Dolle, R., Ellert, U. et al. The challenge of comprehensively mapping children's health in a nation-wide health survey: design of the German KiGGS-Study. BMC public health. 2008;8: Scheidt-Nave, C., Kamtsiuris, P., Gosswald, A., Holling, H., Lange, M., Busch, M.A. et al. German health interview and examination survey for adults (DEGS) design, objectives and implementation of the first data collection wave. BMC Public Health. 2012;12: Stefanoff, P., Mamelund, S.E., Robinson, M., Netterlid, E., Tuells, J., Bergsaker, M.A. et al. Tracking parental attitudes on vaccination across European countries: The Vaccine Safety, Attitudes, Training and Communication Project (VACSATC). Vaccine. 2010;28(35): Schmitt, H.J., Booy, R., Weil-Olivier, C., Van Damme, P., Cohen, R., Peltola, H. Child vaccination policies in Europe: a report from the Summits of Independent European Vaccination Experts. The Lancet Infectious Diseases. 2003;3(2): Heininger, U. An internet-based survey on parental attitudes towards immunization. Vaccine. 2006;24(37-39): Kennedy, A., Basket, M., Sheedy, K. Vaccine attitudes, concerns, and information sources reported by parents of young children: results from the 2009 Health styles survey. Pediatrics. 2011:127 Suppl. 1:S Socialstyrelsen. 65 procent ska vaccinera sig mot den nya influensan Socialstyrelsen. [Vaccination of children. The Swedish vaccination program. A knowledge survey for health care staff.][swedish]: Socialstyrelsen

97 21. Arrossi, S., Maceira, V., Paolino, M., Sankaranarayanan, R. Acceptability and uptake of HPV vaccine in Argentina before its inclusion in the immunization program: a population-based survey. Vaccine. 2012;30(14): Noakes, K., Yarwood, J., Salisbury, D. Parental response to the introduction of a vaccine against human papilloma virus. Human Vaccines. 2006;2(6): Ward, K. Chow, M.Y.K., King, C., Leask, J. Strategies to improve vaccination uptake, a systematic review of types and effectiveness. Australian and New Zealand Journal of Public Health. 2012;36(4): Malam, D.S. Immunisation Wave 33 Parents Tracking Survey Report. COI/DH Yarwood, J., Noakes, K., Kennedy, D., Campbell, H., Salisbury, D. Tracking mothers attitudes to childhood immunisation Vaccine. 2005;23(48-49): Eliasson, K.Å.J. Flyttning och pendling i Sverige. Bilaga till Långtidsutredningen Printz, C. HPV vaccine uptake remains low. Why some adolescents are not receiving the vaccine, and what can be done about it. Cancer. 2013;119(16): Jacobson, R.M., Van Etta, L., Bahta, L. The C.A.S.E. approach: guidance for talking to vaccine-hesitant parents. Minnesota Medicine. 2013;96(4): WHO. Guide to Tailoring Immunization Programmes (TIP) WHO. Setting the immunization agenda through advocacy and communications. Copenhagen: WHO regional office for Europe Waisbord, S. Larson, H. Invest in communication for immunization? Evidence and lessons learned. New York: John Hopkins Bloomberg School of public health and the UN Children s fund Nair, R. Nair, S.S. Is behavior change communication an effective strategy for increasing immunization coverage? Adv Trop Med Pub Health Int. 2012;2(2): Larson, H.J., Smith, D.M., Paterson, P., Cumming, M., Eckersberger, E., Freifeld, C.C. et al. Measuring vaccine confidence: analysis of data obtained by a media surveillance system used to analyse public concerns about vaccines. The Lancet Infectious Diseases. 2013;13(7): Lagercrantz, S. Scannade nätet efter vaccinskriverier. Dagens medicin Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Folkhälsoinstitutet. Folkhälsodata Socialstyrelsen. Vaccination av barn Det svenska vaccinationsprogrammet. En kunskapsöversikt för hälsovårdspersonal. Socialstyrelsen; p. 38. WHO. Eliminating measles and rubella framework for the verification process in the European region WHO. Surveillance guidelines for measles, rubella and congenital rubella syndrome in the WHO European Region Smittskyddsinstitutet. Pertussis surveillance in Sweden 15 year report Arnheim-Dahlström, L., Pasternak, B., Svanström, H., Sparén, P., Hviid, A.P. Occurrence of adverse events after quadrivalent HPV vaccination in Denmark and Sweden. Eurogine; July 8 11, 2012; Prague p Leval, A., Herweijer, E., Arnheim-Dahlstrom, L., Walum, H., Frans, E., Sparen, P. et al. Incidence of genital warts in Sweden before and after quadrivalent human papillomavirus vaccine availability. The Journal of infectious diseases. 2012;206(6):

98 43. Ali, H., Donovan, B., Wand, H., Read, T.R., Regan, D.G., Grulich, A.E. et al. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. BMJ (Clinical research ed). 2013;346:f Nohynek, H., Miller, E. Surveillance for vaccine-preventable diseases. In: Míkanatha, N.L.R., Van Beneden, C.A., de Valk, H. editor. Infectious Disease Surveillance. Second ed: John Wiley&Sons, Lt; p Hviid, A. Postlicensure epidemiology of childhood vaccination: the Danish experience. Expert Review of Vaccines. 2006;5(5): Pebody, R. Vaccine registers experiences from Europe and elsewhere. Eurosurveillance. 2012;17(17). 47. Xue, Y. Mathematical and statistical models of infectious diseases and their applications in health economic evaluation. Oslo: University of Oslo; Ryding, J., French, K.M., Naucler, P., Barnabas, R.V., Garnett, G.P., Dillner, J. Seroepidemiology as basis for design of a human papillomavirus vaccination program. Vaccine. 2008;26(41): Socialstyrelsen. Background to a vaccination programme for the human papilloma virus in Sweden Brouwers, L. Camitz, M., Cakici, B., Mäkilä, M., Saretok, P. Microsim: Modeling the Swedish population. Cornell University;

99 Bilagor Bilaga 1. Socialstyrelsens identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram Bilaga 2. Läkemedelsverkets identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram Bilaga 3. Tand- och läkemedelsförmånsverkets identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram Bilaga 4. Sveriges kommuners och landstings identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram Bilaga 5. Barnhälsovårdens identifierade behov i relation till nationella vaccinationsprogram Bilaga 6. Läkemedelsverkets övervakning av vacciner och vaccinationer Bilaga 7. Nuvarande uppföljning av det nationella vaccinationsprogrammet Bilaga 8. Vaccinuppföljningen i andra länder Bilaga 9. Projektorganisation för RU vaccinuppföljning 99

100 Denna rapport kan beställas från: Smittskyddsinstitutets beställningsservice c/o Strömberg, Stockholm. Fax: E-post: Webbutik: Publikationen kan även laddas ner från: