Klinisk rättsmedicin Gisela Pettersson, Specialistläkare Karlstad

Transkript

1 Klinisk rättsmedicin Gisela Pettersson, Specialistläkare Karlstad

2 Disposition - em Rättsmedicin i Sverige - organisation - rättsläkarrollen Klinisk rättsmedicin - reglerande lagstiftning - rättsintyg, vad är det? Skadedokumentation - patientens juridiska behov - hur utför man skadedokumentation? - handläggning vid misstänkt sexuellt våld

3 RMV Rättsvårdande statlig myndighet tillhör inte Hälsooch sjukvården 4 verksamhetsgrenar: - Rättsmedicin - Rättskemi - Rättsgenetik - Rättspsykiatri ( och ett ledningskansli)

4 Umeå 0,9 miljoner Uppsala 1,2 miljoner I Sverige finns idag (2014) ca 50 specialist- och STläkare fördelade på de sex rättsmedicinska avdelningarna Göteborg 1,9 miljoner Stockholm 2,5 miljoner Lund 1,6 miljoner Linköping 1,5 miljoner

5 Rättsläkarens roll Arbetar på uppdrag av polis, åklagare, domstolar, andra myndigheter Del i rättskedjan Andra läkare (Hälso- och sjukvården) kan inte remittera Medicinskt sakkunniga Objektivitetskrav har inte traditionell patientläkarrelation

6 Rättsläkarens arbetsuppgifter Klinisk rättsmedicin rättsintyg Dödsfallsutredning rättsmedicinsk obduktion eller likbesiktning Biträda polis på fyndplats Sakkunnig i domstol Rättsläkare och rättsodontolog ingår i den svenska identifierings-kommissionen (DVI) Forskning, undervisning

7 Rättsläkarens specialistkompetens Skadebedömning: är det en skada (eller sjukdom?), vad är det för skada (blåmärke, hudavskrapning, krossår, skärsår?), hur kan eller kan inte - skadan ha uppkommit? Bedömning av skadors ålder Bedömning av skador och situationers allvarlighet (livshot?) Levande/avlidna personer

8 Rättsläkarens specialistkompetens II Rättsläkaren är medicinskt sakkunnig med uppdraget att objektivt observera, analysera och sammanfatta Rättsläkaren ska förse övriga rättskedjan med knastertorr info, där osäkerheten i bedömningarna framgår Falsifierande ansats Problematiserande Lika viktigt att fria som fälla

9 Boktips! Studentlitteratur 2014 Ingemar Thiblin, Jean-Francois Michard

10 Klinisk rättsmedicin - rättsintyg

11 Klinisk rättsmedicin - rättsintyg : Lag (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott Rättsmedicinalverket fick då huvudansvaret för utfärdandet av rättsintyg i riket Rättsintyg ska alltså som huvudregel inhämtas från läkare inom RMV inte från hälso- och sjukvårdens anställda.

12 Lag (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott Vad är ett är ett rättsintyg..? Skriftligt medicinskt utlåtande av läkare som inhämtas av polis eller åklagare i syfte att användas i en brottsutredning eller som bevis i en rättegång i anledning av brott (1 )

13 Lag (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott: anger att 2 rättsintyg ska inhämtas av läkare vid rättsmedicinsk avdelning inom RMV (= HUVUDREGELN)

14 Specialistläkare / rättsläkare : Läkare som genomgått (eller genomgår) specialistutbildning (i rättsmedicin); 5-7 års dagligt arbete med rättsmedicinska frågeställningar (skadebedömningar) Omfattande intern kontroll (spec/st), även av färdiga specialister

15 2 forts: eller läkare som enligt avtal med verket har åtagit sig att utfärda sådana intyg - S.k. kontrakterad rättsintygsskrivande läkare (= undantag från huvudregeln)

16 Kontrakterad (rättsintygsskrivande) läkare: Kliniskt verksam läkare, svensk legitimation Rättsintyg som bisyssla, ej anställd Upphandlingsförfarande > 3 års klinisk erfarenhet, inget krav på specialistkompetens Är inte specialist i rättsmedicin Knappt 2 dagars utbildning i rättsmedicin (+ 1-2 dagar/år fortbildning) = kort utbildning! Arbetar helt självständigt utanför de rättsmedicinska avdelningarna

17 2 forts: Om det finns särskilda skäl får dock rättsintyg även inhämtas från annan läkare med tillräcklig kompetens ex: brott mot barn, sexualbrott, akuta situationer, ingen kontrakterad läkare (eller specialist i rättsmedicin) finns, m.m. (= ytterligare undantag från huvudregeln)

18 Juridiska aspekter: Skador kan dokumenteras/ledas i bevisning på flera sätt Målsägandens egna uppgifter (förhör) Vittnesiakttagelser (vittnesförhör, anmälan) Fotografi (syn på fotografi) Journalanteckning (skriftligt bevis) Rättsintyg (sakkunnigutlåtande + ev förhör) >> OMEDELBARHETSPRINCIPEN

19 Rättsintyg kan vara Utlåtande över läkarens egna undersökningsfynd (efter särskild undersökning av misstänkt eller målsägande) = ALLTID DET BÄSTA ALTERNATIVET!! Utlåtande över uppgifter i en patientjournal (efter besök inom HSV) angående en misstänkt eller målsägande (s.k yttrande) = alltid ett sämre alternativ

20 Akutbesök/ läkarundersökning Rättsintyg! Akut, andra syften (bota, behandla, bedöma) Jourläkare (distr, kir) Bristfällig skadebeskrivning Patientjournal (sekretesskyddad) Ett syfte: skadedokumentation Tillräcklig tid (och kunskap) RMV-anställd läkare Kan åberopas som bevis i ev rättegång

21 Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) 6 Kap 9 En läkare [ ] inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården är skyldig att [ ] utföra undersökningar och ge utlåtanden över dessa på begäran av länsstyrelse, domstol, åklagarmyndighet eller polismyndighet

22 Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) 6 Kap 9 forts: på begäran av polis, samma skyldighet [ ] utföra en undersökning som innebär kroppsbesiktning av någon som är misstänkt för brott som kan ge frihetsstraff

23 Rättegångsbalken 28 kap Med kroppsbesiktning avses undersökning av människokroppens yttre och inre samt tagande av prov från människokroppen och undersökning av sådana prov (dvs spårsäkring ) får inte utföras så att den undersökte riskerar framtida ohälsa eller skada. får hållas kvar för ändamålet upp till sex timmar (+ ytterligare sex timmar)

24 Lag (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott Samtycke till undersökning Kroppsbesiktning av den som är skäligen misstänkt FÅR ske utan samtycke (tvångsmedel, 28 kap RB 12 ) Kroppsundersökning av målsägande FÅR ALDRIG ske utan samtycke Underåriga: i regel vårdnadshavare; särskild företrädare Medvetslös: god man

25 Rättsintygets slutsatser Utlåtandet Det intellektuella destillatet Påvisade undersökningsfynd/skador Fyndens/skadornas uppkomstsätt (satt i relation till det som påstås ha hänt) Fyndens/skadornas ålder (satt i relation till tidpunkten för händelsen) Livshot/beaktansvärd risk Risk för bestående (fysiska) men

26 Livshotande skada Avser inte hur det oftast brukar gå utan hur det hade kunnat gå, dvs avser en skadas spontanförlopp utan behandling Skada som bedöms ha medfört en beaktansvärd risk för dödlig utgång om skadan inte kommit under behandling. Observera att gärningen inte bedöms av dig som läkare (juridisk term)

27 Livshotande situation/tillstånd Strypvåld: inga livshotande skador men offret kan ha försatts i en livshotande situation (kriterie: medvetslöshet) Andra livshotande tillstånd/situationer kan vara exempelvis nedkylning, överhettning, och medvetslöshet utan samtidigt våld mot halsen (exv risk för aspiration)

28 Bestående men Bedömning av risken för bestående fysiska men till följd av skadan/-orna Avser t ex risk för ärrbildning, olika typer av funktionsförluster etc (nervskador) Praxis: psykiatrisk kompetens för att bedöma psykiska men

29 Problem vid bedömning av sjukvårdsfall Trubbigt eller skarpt våld? (Exv i pannan) Mönstrade skador (Kräver bra dokumentation) Självförvållad skada? Multipla skador Barn, medvetslösa (huden glöms bort) Problemet: patientjournalen ger en selekterad bild, avsedd för vårdbehovet, har (oftast) inte använt rättsmedicinska glasögon

30 Framtiden..? Förslag: Nya upphandlingar av kontrakterade rättsintygsskrivande läkare ska inte göras Förslag: Istället ska rekryteras FU-läkare : Forensiska undersökningsläkare Syftet: utföra systematiska kroppsundersökningar/- besiktningar inkl protokoll och bilddokumentation (med motsvarande ekonomiska ersättning som för kontrakterade idag) Förslag: Rättsintygen utfärdas från de rättsmedicinska avdelningarna, baserat på FU-läkarnas undersökningsprotokoll

31 Klinisk rättsmedicin - skadedokumentation

32 Mål: Att visa hur undersökning av en patient på uppdrag av rättsväsendet bör göras Att visa hur dokumentation av skador bör göras inför kliniskt verksam läkares arbete med att undersöka, dokumentera (och eventuellt bedöma skadefall; utfärda rättsintyg)

33 Disposition: Hur och varför ska skador dokumenteras? Vad innebär det för mig? Råd och tips för skadedokumentation Bildvisning - skador

34 Skadedokumentation inom HSV De flesta patienter som blivit utsatta för misshandel eller andra övergrepp undersöks av läkare med annan specialistkompetens än rättsmedicin Alla läkare i allmän tjänst, oavsett tjänstenivå eller specialitet, kan anmodas utföra sådan Oftast är det dock patienten själv som vill Om undersökningen utförs på begäran av polis i syfte att utfärda rättsintyg gäller helt andra regler (än normalt inom HSV) Sekretess råder inte isf, krav på objektivitet

35 Bakgrund Från och med 1 oktober 2014 skärptes kraven på att hälsooch sjukvårdsanställda i patientjournalen ska dokumentera misstanke om att en vuxen eller ett barn har utsatts för eller bevittnat våld (SOSFS 2014:4 Våld i nära relationer) En noggrann dokumentation är en förutsättning för att patientens juridiska behov ska kunna tillgodoses Dokumentationen bör vara beskrivande och tolkningsneutral

36 Bakgrund, forts Dokumentationen i dessa ärenden avser i första hand INTE att inhämta patientens anamnes I SYNNERHET VID UNDERSÖKNING AV BARN INTE läkarens uppgift att bedriva förhör, ska utföras av särskilt utbildade poliser (ev inkl bild- och ljudupptagning) Dokumentationen avser istället beskrivningar av skador och andra fynd

37 Att beskriva och dokumentera skador Riktmärke: så att vem som helst (även lekmän) ska kunna rita in skadans placering och utseende på en skiss Så att läsaren har en rimlig chans att själv bedöma skadans art och ålder Tro inte blint på patienten, var objektiv och beskrivande ( blivit huggen med yxa vs krossår pga trubbigt våld?) Uppenbart irrelevanta fynd (operationsärr) kan beskrivas mer översiktligt

38 Att beskriva och dokumentera skador, forts Säkerställ ID (legitimation) Notera tid och plats för undersökning, samt ev närvarande Skilj på anamnes och statusfynd ( multipla knivhugg ) Undersök hela kroppen systematiskt uppifrån och ner, från höger till vänster sida (Tips! NCK:s riktlinjer) Dokumentation av skador och frånvaro av skador. Använd linjal/måttband, även på fotografier.

39 Att beskriva och dokumentera skador, forts Använd ett språk som du är trygg med (i journalen) LATIN ÄR OK! Beskriv varje skada, komplettera med foton och ev kroppsskisser Du bör vara förtrogen med klinikens/mottagningens kamera Betrakta fotografier som ett komplement (svårare än man tror + i rätten råder muntlig tradition) Om foto: ta översiktsbilder först!

40 Att beskriva och dokumentera skador, forts Skilj på inga skador ses på högra överarmen resp att kroppsdelen inte är omnämnd Provtagning ofta aktuell (droger, läkemedel, alkohol i blod och urin mm). Ju fler detaljer desto bättre rättsintyg Ta gärna med kameran in på operationssalen i akuta situtationer!

41 Att beskriva och dokumentera skador, forts Skadans läge/placering (2 koordinater) storlek (bredd, höjd; cm) form, ev riktning färg utseende i övrigt (ev bedömning av skadetyp)

42 Börja med skadans ungefärliga läge På insidan av det högra lårets övre del Ungefär mitt på halsens högra sida På den högra över/underarmens böjsida/sträcksida/lillfingersida/tumsida På den högra handryggen På det högra pekfingrets sträcksida ses över DIP/PIP/MCP-leden På ryggens högra, nedre del I huden över det högra skulderbladet

43 ange därefter skadans mittpunkt/centrum i en eller två koordinater som utgår från anatomisk fixpunkt: ses med centrum ca 4 cm till höger om den främre medellinjen och 5 cm nedom naveln ses med centrum ca 1 cm rakt bakom den högra yttre ögonvrån ses med centrum 5 cm ovanför/nedanför handleden/armbågsleden/skulderhöjden (acromion)

44 Skadans utseende? FÄRG? (röd/blåviolett/gulgrön/brunröd missfärgning eller brunröd/röd skorpbelagd/icke skorpbelagd) FORM? (rund, oval, risp/strimformad, punktformad, lancettformad) STORLEK? ses en 5 cm i diameter stor eller 6 cm bred och 2 cm hög

45 Skadans utseende, forts en rund, ca 3 cm i diameter stor, blåaktig hudmissfärgning ett ca 5 cm brett och 0,5 cm högt, tvärställt, glipande, skarpkantat sår ett ca 3 cm brett och 15 cm långt område med brunrödaktig hudavskrapning utan skorpbeläggning, som förlöper uppifrån böjsidan snett nedåt/utåt mot framsidan en blåröd, ca 3 cm bred och 7 cm hög missfärgning, där kanterna är blåröda och områdets centrum blekt

46 Spelar detta någon roll..? JA! Lokalisationen kan vara utpekande (öra, arm, hand) Lokalisationen kan ge fingervisning om uppkomstsätt (bakhuvud, knäregioner, nåbart) Färg och andra tecken på läkning kan skilja olika våldstillfällen åt Räkna med att din dokumentation kommer behövas! Skador läker, rättsprocesser tar tid

47 Googla kroppsmall >>

48 Hudskador (repetition ) HUDSAVSKRAPNING (exkoriation) HUDMISSFÄRGNING / UNDERHUDS-BLÖDNING (hematom) KROSS-SKADA (laceration, grovtrasig skada) SKADA ORSAKAD AV SKARPT VÅLD (skärsår, sticksår, skarpkantat)

49 Rättsmedicinska aspekter av strypvåld Beskriv ev hudskador - bandformade o/e kringgående missfärgningar, bågformade (nymåneformade) hudavskrapningar mm Petekier (ögon, mun, bakom öron mm)? Fråga om avsvimning/medvetslöshet, urinavgång, heshet och dokumentera i patientjournalen

50 Vid misstänkt sexuellt våld Använd spårsäkringssats Använd HELA lådan - uppgifter kan ändras över tid, undersökningstillfället den enda, unika chansen att dokumentera samtligt Gärna två-läkarförfarande (gyn/ob + rättsläkare (eller i framtiden FU-läkare..?)

51 Vid misstänkt sexuellt våld, forts DET FINNS INGA TYPISKA VÅLDTÄKTSSKADOR Ev skador finns oftast UTANFÖR GYNSFÄREN Lådan sparas i låst utrymme (proverna i kyl) i TVÅ ÅR (i väntan på polisanmälan) Se även

52 Att tänka på vid potentiella RM-fall inom HSV (levande och avlidna) T ex: vid trafik- eller andra olyckor med dödlig utgång, misstänkta förgiftningar, misslyckade hängningsförsök, Lex Maria-fall, uppenbart grova våldsbrott m fl Spara inkomstproverna! Måste hämtas från lab av beställaren, förvaras i kyl i avvaktan på t ex polis Värna t ex kläder, avseende spår eller andra fynd (lägg torrt i märkt papperspåse, ej plast) Systematisk skadedokumentation under vårdtiden (ej akut) Om avliden: lämna allt kvar på/i patienten