Är risken för anafylaktisk transfusionsreaktion pga anti- IgA överdriven?

Transkript

1 Är risken för anafylaktisk transfusionsreaktion pga anti- IgA överdriven? Linköpingsdagarna, , Bengt Ekermo

2 Fallbeskrivning (från 1989) 41-årig kvinna, 3 grav, tid. ej transfunderats, uterusmalignitet, Hb 78, ordinerades transfusion av 3 st erc-koncentrat (MAF) När första påsen kopplas och ett biologiskt förprov utföres får pat plötsligt ont i bröstet, tungandad, alldeles illröd i ansiktet, svettas. Känner som om huvudet ska utvidga sig. Tillförseln avbryts omedelbart, pats huvud sänks och pat får 100 mg solu-cortef i.v. av syster Karin. När jag anländer har pat en ytterst tunn fin puls. Blek och svettig. Bltr systol 80. Vi ökar vätskemängden och höjer pats ben. Vidare sätts 5 L syrgas på mask. Rel omgående börjar pats status förbättras. Hon har efterhand rel fri andning, bltr är 120 systol och smärtan i epigastriet börjar vika. Labutredning: IgA-brist <0,02 g/l, anti-iga titer 1024 Två följande erc-enheterna tvättades och transfunderades u.a. 2

3 Selektiv IgA-brist finner man i oselekterat material 1:600, patienter på sjukhus 1:200, blodgivare 1:1000 Tillståndet har inte kunnat visas bero på gendeletion, utan det torde vara betingat av någon regulatorisk effekt. De flesta IgA bristtillstånd är medfödda. Ofta finner man en kompensatorisk effekt så att t.ex. IgG är kraftigt ökat. Anti-IgA är oftast av IgG-typ, och kan indelas i 3 titerområden <128: Brukar ej ge upphov till reaktion vid transfusion av Från minnesanteckningar vid möte med L Hammarström KS, blodkomponent innehållande IgA : Brukar få måttlig reaktion, ej livshotande >1024: Brukar få svår, ev livshotande reaktion (Ca 30% av IgA-bristiga har anti-iga, 5-10% i hög titer - pers medd L Hammarström 1989) 3

4 Koskinen m.fl. J Clin Immunol, Vol 14, No 2, 1994: Long-term persistence of selective IgAdeficiency in healthy adults Tidigare definition av IgA-brist har varit IgA <50 mg/l Med 10 mg/l som gräns fann man följande prevalens av IgA-brist bland friska blodgivare: Finland 1/396, Frankrike 1/3040, Japan 1: friska blodgivare med IgA-brist följdes upp 19 år senare (=median) med resultat: Primär IgA-brist verkar vara permanent Även låga IgA-värden (utan att klassas som brist) förblir låga vid uppföljning 4

5 Koskinen m.fl. J Clin Immunol, Vol 12, No 4, 1995: Long-term follow up of anti-iga antibodies in healthy IgA-deficient adults. 159 friska blodgivare med svår IgA-brist (=IgA<0,05 mg/l) och 45 med låga IgA-värden (IgA 0, mg/l) följdes upp efter 19 år (=median) De 45 med låga IgA-värden saknade anti-iga Vid uppföljningen hade 30 (19%) av de 159 med svår IgA-brist anti-iga. Av dessa hade 66 uppgift om exposition för IgA, men ingen korrelation med utveckling av anti-iga kunde noteras Nivån på anti-iga ändrades (steg) endast hos 4 (signifikant stegring endast hos 2) 5

6 Forts. Koskinen m.fl. J Clin Immunol, Vol 12, No 4, 1995: Enstaka fall med ökning av anti-iga nivå efter intravenös exposition för IgA har rapporterats (4 st referenser) IgA-exposition kan sällan förklara anti-iga produktion, och de flesta personer med IgA-brist, inklusive en del med anti-iga verkar tolerera IgA-exposition t.o.m. med transfusion av standard blodkomponenter 6

7 S. Gerald Sandler m.fl.: TRANSFUSION 2015;55: The entity of immunoglobulin A related anaphylactic transfusion reactions is not evidence based ( kejsarens nya kläder ) 1968 beskrevs 1:a gången 3 IgA-brist patienter som fick kraftiga reaktioner efter transfusion av helblod, plasma eller gammaglobulin Serum från patienterna agglutinerade 8 st IgA myelom coated reagent red blood cells (RBCs) 3 ytterligare IgA-brist patienter fick något lindrigare reaktioner och deras sera agglutinerade några men ej alla av de 8 reagent RBCs Författarna (Vyas m.fl) beskrev detta som IgA-relaterade anafylaktoida reaktioner Sedan 1968 har >40 ytterligare fall av IgA-relaterade anafylaktoida reaktioner rapporterats. Samma metodik för anti-iga bestämning som ovan har använts i nästan samtliga fall 7

8 Forts S. Gerald Sandler m.fl.. Efter initiala rapporten 1968 har IgA-relaterad anafylaktisk transfusionsreaktion accepterats som en diagnos, och IgA/anti-IgA har analyserats vid allvarliga allergiska transfusionsreaktioner Behandlande läkare har beställt IgA-fattiga blodkomponenter till patienter med svåra allergiska reaktioner och IgA brist, eller till patienter man bedömt ha en högre risk för anafylaktisk reaktion pga IgA-brist med eller utan förekomst av anti-iga På grund av laboratorietestets begränsningar och oförmågan att ställa diagnos/konfirmera patogena betydelsen av påvisat anti-iga har denna policy ofta lett till onödigt restriktiva transfusionsrekommendationer och onödigt beroende av IgA-bristiga blodkomponenter Blodverksamheter har anpassat sig och etablerat register med IgAbristgivare 8

9 Forts S. Gerald Sandler m.fl.. I och med tillkomst av storskaliga hemovigilans-system och implementering av givarscreening-program hos flera blodverksamheter har mer data framkommit rörande kopplingen anafylaktoida transfusionsreaktioner och IgA-brist, liksom för frekvensen IgA-brist i givarpopulationen. Milda allergiska reaktioner (nässelutslag, klåda, flush -symptom) i samband med plasmatransfusion förekommer i 1-3% av transf. Transfusionsrelaterade anafylaktiska reaktioner däremot är sällsynta och inträffar i ung. 1: transfusioner Orsaken till allergiska transfusionsreaktioner är dåligt känd I sällsynta fall med anafylaktiska transfusionsreaktioner finns koppling till immunmedierade reaktioner mot haptoglobin, komplement, albumin, Chido blodgrupp m.fl. orsaker. 9

10 Forts S. Gerald Sandler m.fl.. Tillgängliga laboratorietester för anti-iga kan inte förutsäga antikropparnas patogenetiska potential, och förekomst av anti-iga är vanligtvis varken nödvändigt eller tillräckligt för att orsak anafylaktisk transfusionsreaktion rapporterade ARC testresultat på 359 patienter med diagnosen misstänkt IgA-relaterad anafylaktisk transfusionsreaktion. Endast 61 (17%) hade IgA-brist (<0,05 mg/dl) och förekomst av anti-iga analyserade ARC ytterligare 82 fall av svåra allergiska reaktioner med andningspåverkan efter transfusion, inkl. 11 dödsfall med följande testresultat: 6 st hade normal IgA-nivå, 2 hade normalt IgA och saknade påvisbart anti-iga 1 testades endast för anti-iga med negativt resultat 10

11 Forts S. Gerald Sandler m.fl.. I 17 (23%) av de 71 fall som överlevde reaktionen visade analyser: 12 hade normala IgA-nivåer 2 hade normala IgA-nivåer och saknade anti-iga 1 hade IgA<25 mg/dl och saknade anti-iga 2 hade IgA<25 mg/dl och detekterbart anti-iga CBS rapporterade 43 anafylaktiska transfusionsreaktioner I 13 fall analyserades IgA med normalfynd I 5 fall analyserades anti-iga med negativt resultat Under denna 5-årsperiod lämnades årligen ut 1,1 milj blodkomponenter för transfusion 11

12 Forts S. Gerald Sandler m.fl.. Hemovigilansdata från UK, Frankrike, Holland, Australien och Kanada(Quebec) (totalt >10 miljoner utlämnade blodkomponenter) med totalt 229 rapporterade anafylaktiska eller svåra allergiska reaktioner resulterade i TVÅ dödsfall, varav IgA-nivån mättes i det ena fallet och visade normalfynd. Av de 229 fallen hade endast TRE IgA-brist med samtidig förekomst av anti-iga (sannolikt testades dock ej IgA-nivå/anti-IgA hos alla) Laboratorieanalyser (som IgA/anti-IgA) fullföljs oftare vid svåra anafylaktiska transfusionsreaktioner, hittills är trots detta faktum inte anti-iga-förekomst starkare korrelerad till anafylaxi bland rapporterade dödsfall. 12

13 Forts S. Gerald Sandler m.fl.. 40 publicerade fall av anafylaktiska transfusionsreaktioner vid IgAbrist/anti-IgA-förekomst resulterade i ett dödsfall, som vid obduktion visade arteriosklerotisk hjärtsjukdom som orsak rapporterades i USA 12 fall av dödligt förlöpande transfusions-relaterad anafylaxi. I ett fall mättes aldrig IgA-nivån, i övriga 11 fall uteslöts IgA-brist som orsak till reaktionerna. Förekomst av anti-iga tycks vara lika sällsynt förekommande både vid dödligt förlöpande anafylaktiska reaktioner som vid icke dödligt förlöpande reaktioner. De infrekventa, sporadiska fallen av anafylaktiska transfusionsreaktioner har försvårat systematisk utvärdering av tillståndet. 13

14 Forts S. Gerald Sandler m.fl.. Alltför ofta finns brister i utredning av misstänkta anafylaktiska transfusionsreaktioner, och information ges inte om utfallet av transfusion med standard eller IgA-bristiga blodkomponenter under en hel behandlingsperiod. Risken för anafylaktisk transfusionsreaktion är inte begränsad till och är troligen inte heller större hos IgA-bristpatienter. Sammanfattningsvis bör behandlande läkare uppmuntras att ompröva orsaken till troliga anafylaktiska transfusionsreaktioner och sättet man hanterat dem. Exempel finns på att standard blodkomponenter givna efter en anafylaktisk transfusionsreaktion kan tolereras väl; liksom andra publicerade fall av komplikationsfria transfusioner av patogenreducerad plasmaprodukt (samt IVIG) till patient med tidigare anafylaktisk reaktion och påvisat anti-iga2. 14

15 Forts S. Gerald Sandler m.fl.. De tester som används för att påvisa klass- resp. subklass-specifikt anti-iga överskattar risken för transfusionsrelaterad anafylaxi och ska inte betraktas som diagnostiska. Fortsatt forskning bör inriktas på om predisposition hos patienten och/eller patogena karakteristika hos förekommande anti-iga kan definieras. Igenkännande och diagnos av transfusionsreaktioner bör förbättras, liksom registrering av laboratoriemässiga och kliniska fynd i samband med dessa reaktioner; inklusive hur det efter en inträffad anafylaktisk transfusionsreaktion framledes fungerar med att ge standard resp IgA-bristiga blodkomponenter. 15

16 Forts S. Gerald Sandler m.fl.. Tvättade erytrocyter och komponenter från givare med IgA-brist bör som en försiktighetsåtgärd reserveras endast för patienter som: Tidigare har haft en uppenbar anafylaktisk transfusionsreaktion och samtidigt Har avsaknad av IgA och samtidigt Har klass-specifikt anti-iga Även i ovanstående fall är det försvarbart/berättigat att pröva transfundera standard blodkomponenter, särskilt om Transfusionsbehovet är akut Transfusionsbehovet är stort, dvs många blodkomponenter behövs 16

17 Forts S. Gerald Sandler m.fl.. Friska blodgivare eller patienter med immunbrist som befunnits ha IgA-brist behöver inte IgA-bristiga blodkomponenter vid transfusion även vid samtidig förekomst av anti-iga är det extremt osannolikt att transfusion med standard blodkomponenter till dessa individer resulterar i en anafylaktisk transfusionsreaktion. 17

18 Övervakning under transfusion SOSFS 2009:29, 4 kap. 3 Blodmottagaren ska under transfusionen fortlöpande övervakas av hälso- och sjukvårdspersonal som har utbildning för och är bedömd som kompetent för uppgiften

19 Jfr Transfusionsövervakning i Storbritannien Regelbunden visuell tillsyn Puls, bltr, temperatur och andningsfrekvens före (högst 60 min.) start av transfusion Puls, bltr, temperatur 15 minuter efter start av transfusion med ny blodenhet. Om dessa värden ändrats betydligt mät andningsfrekvens Puls, bltr, temperatur efter avslutad transfusionsepisod (inom 60 min.) Om misstanke att komplikation utvecklas, vidtag nödvändiga åtgärder

20 Transfusion till patient med anti-iga och tidigare anafylaktisk transfusionsreaktion (G Sandler, 2013) Transfundera på intensivvårdsavdelning Premedicinera med antihistamin och kortison Var beredd på att: ge adrenalin intubera ge syrgas 20