Patienter och vårdpersonals upplevelser av bemötande och kommunikation då ett cancerbesked lämnas.

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete i Omvårdnad Vårterminen 2008 Patienter och vårdpersonals upplevelser av bemötande och kommunikation då ett cancerbesked lämnas. Patients and health professionals experiences of welcoming and communication where a cancer disclosure provided. Författare: Sara Janson & Marie Lagerberg

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Omvårdnad Examensarbete C-nivå, 15 poäng Vårterminen 2008 Patienter och vårdpersonals upplevelser av bemötande och kommunikation då ett cancerbesked lämnas. SAMMANFATTNING. Syftet med denna litteraturstudie var att belysa patienten och vårdpersonalens upplevelse av bemötande och kommunikation då ett cancerbesked förmedlades. Den metod som användes var en litteraturstudie som baserades på 12 vetenskapliga artiklar. Den teoretiska referensramen som användes var Travelbees omvårdnadsteori där teorins fem interaktionsfaser användes för att strukturera upp resultatet. Resultatet visar att patienterna önskar individuellt anpassad information och att den förmedlas enskilt i lugn och ostörd miljö. Andra faktorer som var återkommande i resultatet var vikten att inge trygghet, skapa lugn och att vårdgivaren uppfattades som förtroendegivande. Kunskaperna om hur omvårdnaden av cancerpatienterna bör utformas är något som vårdpersonalen inte anser sig få genom utbildning, utan måste förvärva genom erfarenhet. Det rådde delade meningar från patienternas sida när det gällde sjuksköterskans medverkan och hennes roll vid lämnandet av cancerbeskedet. En stor del av patienterna upplevde att det räckte med att sjuksköterskan lämnade cancerbeskedet utan att läkaren deltog. Medan det fanns patienter som tyckte att sjuksköterskan inte alls behövde vara närvarande vid lämnandet av cancerbeskedet. Nyckelord Kommunikation, bemötande, cancerbesked, information, ge ett dåligt besked, omvårdnad. i

3 ABSTRACT. The purpose of this literature review was to highlight the patient s and health professionals experience of nurse patient relationship and communication when a cancer disclosure was conveyed. The method used was a literature review, which was based on 12 scientific articles. The theoretical frame work used was Travelbee`s nursing theory and her five interaction phases was used to structure the result. The result shows that patients want individually tailored information and that it is given privately in a calm and undisturbed environment. Other recurring factor in the results was the importance of safety to create calmness and that the carer was apprehended as reassuring. Knowledge about how caring of cancer patients should be carried out is something that caring personnel consider not given through education, instead it has to be earned through experience. Views differed from the patients' side in the case of nurse s involvement and her role in the provision of cancer disclosure. A large proportion of patients felt that it was enough that the nurse gave cancer the disclosure without the doctor s attendance. While there were patients who felt that the nurse did not have to be present when the cancer disclosure was given. Keywords Communication, nurse patient relationship, truth disclosure, information, breaking bad news, nursing. ii

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 2 BAKGRUND Kommunikation... 3 Kommunikation i omvårdnad... 3 Krisreaktion efter cancerbesked... 4 TEORETISK REFERENSRAM PROBLEMFORMULERING SYFTE... 6 METOD... 6 Datainsamling... 6 Tabell Dataanalys RESULTAT Patienternas upplevelse Vårdgivarnas upplevelse DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion SLUTSATS REFERENSLISTA Bilaga 1: Matris iii

5 Listen, Nurse Help me, care about what happens to me, I am so tired, so lonely and so very afraid. Talk to me reach out to me take my hand. Let what happens to me matter you. Please, nurse, listen. Ruth Johnston, R.N., New Orleans, LA 1

6 INLEDNING. Författarnas ide kring detta ämne uppkom efter deras verksamhetsförlagda utbildning där en av dem var med vid ett samtal då ett cancerbesked förmedlades. Alla situationer i vården präglas utav förmågan till kommunikation. Som blivande sjuksköterskor tycker författarna att det är viktigt att inneha evidensbaserad kunskap om hur de patienter som drabbas av cancersjukdom önskar bli bemötta. Hur sjuksköterskan på bästa sätt bör kommunicera med dem samt stötta dem från sjukdomsbeskedets stund till den sista dagen. Kunskapen om vad mötena med dessa patienter i vården kan innebära är viktigt tror författarna, för att kunna bemöta dessa människor på bästa sätt. Som blivande sjuksköterskor tror författarna att vi med våra insatser fyller en viktig funktion i samband med cancerbeskedet, sjuksköterskan uppfyller en viktig roll för patienten där hon upprätthåller och främjar patienten och dennes närståendes känsla av hopp. I vårt blivande yrke och i det dagliga arbetet med patienterna så samordnas vårdinsatserna, det ges en kontinuerlig information om behandlingen och vården samt ges en god omvårdnad. Att ge stöd samt att underlätta och stötta patienten och dennes närstående på vägen från det första mötet, då cancerbeskedet förmedlas till den stund då döden inträffar tycker vi är en viktig del i vårt blivande yrke och därför har vårt intresse väckts. 2

7 BAKGRUND. Kommunikation. Människors tillvaro grundar sig enligt Nilsson och Waldermarson (2006) på relationer till andra och grunden till dessa relationer är en god kommunikation. Det är enligt Løkensgard (1997) allmänt känt att kommunikation är av avgörande betydelse för relationer mellan människor. Att inneha generella kunskaper i kommunikation är därför viktigt både rent allmänt men även inom kommunikationen i yrkesmässiga relationer. För sjuksköterskan utgör enligt Hanssen (1997) god kommunikation och samspel med patient, dennes närstående och medarbetare basen för yrkesutövandet. Kommunikationen med patienterna och dess närstående är grundläggande inom omvårdnaden. Men i den till synes enkla beteckningen kommunikation, så ryms det oändligt många problemställningar. Då sjuksköterskan skall utveckla sin kompetens i att kommunicera behöver hon en bild av vad som är en god kommunikation (a.a.) De flesta teorier ansluter sig dock enligt Løkensgard (1997) till följande kriterier: återkoppling, överensstämmelse, effektivitet, flexibilitet och fasthet vid betecknandet av god kommunikation. Där återkoppling menas att sändaren får en bekräftelse på att mottagaren uppfattat vad som sagts. Med överensstämmelse menas att både sändare och mottagare fäster lika stor vikt vid de olika delarna i det slutgiltiga resultatet av samtalet. Med effektivitet menas rätt information i rätt tid på rätt sätt. Med flexibilitet och fasthet i samtalet menas enligt Løkensgard (1997) att vi aldrig får förlora målet med samtalet men samtidigt att det finns utrymme för att ge samtalet en oväntad riktning. Att kommunicera innebär enligt Nilsson och Waldermarson (2006) att vi både meddelar och delar med oss av något till andra. Det kan vara t ex tankar, känslor och upplevelser. Vidare betonas vikten av att vi bör använda både ögonen och öronen då vi kommunicerar med andra. Vi bör vara uppmärksamma på hur den andre parten i samtalet ter sig, vilka gester han använder samt vilken ögonkontakt han ger. Vi bör vidare vara uppmärksamma på klimatet under samtalets gång dessutom betonar Nilsson och Waldermarsson (2006) vikten av att vi bör lyssna även inåt. Vad som sker inuti oss själva, hur vi reagerar på vad den andre säger och vilka känslor som detta framkallar. Genom att beröra en människa fysiskt t. ex genom att ta i hand eller se på den andre så skapas enligt Enqvist (2007) bästa förutsättningarna för en god kontakt. Patientens kroppsspråk avslöjar för vårdgivaren om han/hon har ett behov av t. ex trygghet. Vidare poängteras vikten av att vara lyhörd, klarsynt och öppen inför de kulturella skillnader som finns vad det gäller kommunikation (a.a.) Kommunikation i omvårdnad. I vården varje dag sker 1000-tals möten och varje möte är unikt. Därför krävs det enligt Andersson (2007) en förmåga att förstå andra människor för att uppnå ett gott resultat. Det krävs även förmåga till att kunna skapa god kommunikation och flexibilitet i mötet med patienten (a.a.) Løkensgard (1997) talar om kommunikationen i omvårdnaden och att den innefattar både den verbala och den icke-verbala förmedlingen mellan sjuksköterskan och patienten. Samspelet sker mellan dem enligt Nilsson och Waldermarson (2006) genom många olika kanaler så som språk, ögonkontakt, gester, tonfall och mimik. Enligt Hanssen (1991) så är det av stor betydelse hur sjuksköterskan informerar och hur hon förklarar för en patient. Att ställa frågor till patienten, att hjälpa patienten med att uttrycka sina känslor och ge närhet i form av kroppslig beröring är enligt Hanssen (1991) exempel på andra former av kommunikation som visat sig vara viktiga delar vid grundandet av en god omvårdnad. Kirk, Kirk och Kristjansen (2004) beskriver i sin studie att kommunikationen mellan sjukvårdspersonalen och patienten var det mest centrala och det svåra i upplevelsen av 3

8 givandet av cancerbeskedet. Kommunikationen dem emellan var även avgörande för hur innehållet i beskedet togs emot (a.a) I en studie av Fincham, Copp, Caldwell, Jones och Tookman (2005) beskrivs en rad negativa upplevelser av bemötandet och kommunikationen i omvårdnaden. Några patienter berättar att de blev sända till en onkologisk enhet, utan att läkaren eller sjuksköterskan berättat för dem varför, då trodde flera av dessa patienter de värsta, som de uttryckte sig. I en studie av Kendall (2005) poängterades att sjuksköterskorna framhöll patienternas rätt att få veta hela sanningen om sin sjukdom bland annat på grund av att sjuksköterskorna menade att för att patienterna skulle kunna göra val och ha en plan för sin situation, så måste patienterna få reda på sin diagnos samt vilka behandlingsalternativ som fanns att tillgå (a.a.) Andersson (2007) menar att det är varje patients rätt att få veta sin diagnos och bli accepterad som den människa som han/hon är. Kendell (2005) beskrev vidare att kommunikationen var viktig mellan sjuksköterskan och anhöriga för att även kunna ge stöd till de anhöriga i denna situation. Sjuksköterskorna menade också att det var svårt att ta hand om patienter som inte kände till sin cancerdiagnos och menade att patienten hade rätt att få reda på sin diagnos (a.a.) Krishnasamy, Wells och Wilkie (2006) menar att flera patienter kände sig otrygga under perioderna mellan behandling och de uppföljande besöken på grund av dålig information inför hemgång. I en studie av Salander (2003) så berättade patienterna att situationen då de fått sjukdomsbeskedet hade varit högst varierande, de flesta patienterna meddelades via telefonen och några andra via brev. En del negativa kommentarer framkom även då det gällde patienternas upplevelse av sjuksköterskan vid kommunikationen i omvårdnaden, att sjuksköterskan varit stressad i mötet samt att patienten upplevt att läkaren och sjuksköterskan haft en pessimistisk ton i samtalet (a.a.) Flera av de anhöriga i studien av Fincham et al. (2005) upplevde att då läkaren berättade hela sanningen och var ärlig i sätt att kommunicera, var ett alltför tufft sätt att uttrycka sig på. Patienterna kände sig enligt Krishnasamy et al. (2006) arga och frustrerade på läkaren när det dröjde med att få diagnosen och kände att det var svårt att komma tillbaka på nästa besök trots att de var i behov av stöd. Patienterna upplevde att de fick träffa olika personal och höra olika information vid återbesöken. Patienterna upplevde även att de inte fick komma på tillräckligt täta undersökningar och att de inte blev sedda som viktiga i sammanhanget. Patienterna upplevde det även väldigt traumatiskt när de fick reda på sin diagnos själva, utan att deras familj var närvarande (a.a.) Krisreaktion efter cancerbesked. Då ett cancerbesked lämnas så är enligt Ottosson (2004) förmågan att ta in och bearbeta den information som ges klart nedsatt. Kroppens egna försvarsmekanismer tar här över och en känslomässig stumhet och ett mekaniskt handlande inträder. Detta gör att cancerbeskedet ofta missuppfattas och de förklaringar som ges tas inte in av patienten. Patienten går sedan oftast in i en ny fas av accepterande som gör de möjligt att anpassa sig till en ny verklighet. Här får patienten ofta även tillgång till den emotionella delen av den smärta som uppkommit i samband med cancerbeskedet. Men det finns även de patienter som inte har förmågan att acceptera cancerbeskedet och har svårt att skapa sig en ny verklighet. Känslor som vanligen uppkommer efter att ett cancerbesked lämnats kan vara en känsla av bitterhet, rastlöshet samt en avvisande attityd. Ett adekvat bemötande ifrån vårdgivarna är väsentligt för att patienten på bästa sätt skall klara situationen. Ett förhållningssätt som accepterar känslor och att vårdgivaren inte undviker att tala om cancer och döden är även det, delar av ett gott och stödjande klimat (a.a.) 4

9 TEORETISK REFERENSRAM. Joyce Travelbees (1971) omvårdnadsteori om mellanmänskliga relationer och den teoretiska strukturen som hon använder sig av kan kategoriseras som en interaktionsteori. För att påvisa omvårdnadens specialitet och typiska drag så använder hon följande begrepp: människan som individ, hennes lidande, mening, mänskliga relationer samt kommunikation. Travelbee har identifierat 5 interaktionsfaser: Det första mötet, Framväxt av identiteter, Empati, Sympati, Ömsesidig förståelse och kontakt. Hon menar att för att förstå vad omvårdnad är och hur vi som blivande sjuksköterskor bör utforma den, så måste vi förstå vad som sker i mötet mellan sjuksköterskan, patienten och dennes närstående. Ett utav sjuksköterskans viktigaste arbetsredskap är kommunikationen. Målet med omvårdnad är att hjälpa patienten att bemästra sjukdom och lidande, finna mening i sin upplevelse och skapa hopp inför framtiden. Hon menar att kommunikationen är något som ständigt pågår då människor möts, såväl verbalt som icke verbalt. Syftet med kommunikationen är att lära känna patienten och på detta sätt sedan kunna uppnå de gemensamt uppsatta målen för omvårdnaden. (Travelbee, 1971; Kirkevold, 2000) Travelbee beskriver interaktionsfaserna enligt följande: Det första mötet kännetecknas av två individer som är främmande för varandra och har en ensidig uppfattning om den andres roll då de möts. Här observerar de varandra och gör en bedömning utifrån de intryck de fått av den andres personlighet. Det finns oftast en förväntan från patienten om hur sjuksköterskan skall bete sig och vad hon skall stå för. Därför är det viktigt för sjuksköterskan att hon är medveten om sina handlingar och bryter sig ur det förväntade mönstret, för att patienten skall kunna se henne som en unik människa vid kommande steg i interaktionen. (Travelbee, 1971; Kirkevold, 2000) Framväxt av identiteter: Målet för denna fas i processen är att sjuksköterskan och patienten skall se varandra som speciella, särskilda och unika människor. Rollerna som funnits i den tidigare fasen suddas här ut mer och mer och det sjuksköterskan här bör vara medveten om, är att de erfarenheter hon har sedan tidigare att se den unika människan spelar stor roll. (Travelbee, 1971; Kirkevold, 2000) Empati karakteriseras av förmågan att förutsäga någon annans beteende, en förmåga att kunna se in i, förstå och delta i någon annans situation. Empati behöver nödvändigtvis inte leda till någon nära relation med den andre. Empatin är ingen kontinuerlig process och inte något som uppkommer utan vidare. Empati skapas och finns i nuet, i den givna situationen mellan två eller flera människor. Det är en förutsättning för empatin att individerna har liknande erfarenheter sedan tidigare, på så sätt begränsas empatin av vår egen erfarenhet. Empati är nödvändig men inte fullt tillräcklig för att kunna uppnå god omvårdnad, för att nå dit behövs även sympati. (Travelbee, 1971; Kirkevold, 2000) Sympati är att gå ett steg vidare i processen och kännetecknas av att ha medkänsla för andra. Sympati är också att ge av sig själv till någon annan och känna medkänsla med andras lidande. Sympati är en attityd, ett sätt att tänka och en känsla som kommuniceras till den andre i ett specifikt ögonblick. Sympati är också ett av målen för den som vårdar och lindrar andras smärta. Hon betonar vidare vikten av att ha önskan om att skapa en god relation till patienten och att kunna känna uppriktig oro för patienten. Sympati kan förmedlas och visas både genom verbal och icke-verbal kommunikation genom gester och handlingar emot patienten. (Travelbee, 1971; Kirkevold, 2000) 5

10 Ömsesidig förståelse och kontakt: En process som uppstår mellan individer och växer fram efter en tid, den följer på de tidigare faserna. Här utbytts tankar och känslor mellan individerna och en känsla av samhörighet skapas. Denna fas är det mål som nås då alla faser genomgåtts. När denna fas har nåtts så har rollerna som sjuksköterskan och patienten befunnit sig i under processens gång helt suddats ut och nu ser de båda, den unika människan. (Travelbee, 1971; Kirkevold, 2000) Då kommunikation och bemötande har en stor betydelse för patienterna i litteraturstudien, är Travelbees omvårdnadsteori med kommunikation som ett centralt begrepp passande. I litteraturstudien studeras relationen mellan vårdpersonal och patient vid lämnandet av ett cancerbesked samt hur patienten och vårdpersonalen upplever bemötandet och kommunikationen vid detta möte. Interaktionsfaserna används i litteraturstudien för att strukturera resultatet. Faserna empati och sympati kommer att ingå under en gemensam rubrik. Beroende på att förmågan att förutse någon annans beteende och att ha medkänsla med denna person är aspekter som är svåra att särskilja i litteraturstudiens artiklar. PROBLEMFORMULERING. Tidigare forskning visar att det finns brister i bemötandet av patienten vid lämnandet av ett cancerbesked. Även brister i valet av vad som skall delges patienten och inte förekommer. Sjuksköterskans förmåga till kommunikation samt hennes fallenhet och kunskaper i att förmedla hopp till patienten i samband med beskedet är av stor vikt. Utifrån detta bör bemötandet av patienten studeras vidare. SYFTE. Syftet med litteraturstudien är att belysa patientens och vårdpersonalens upplevelse av bemötande och kommunikation i mötet då ett cancerbesked förmedlas. METOD. Vårt examensarbete utgörs av en litteraturstudie. När det gäller litteraturbaserade examensarbeten som i detta fall menar Friberg (2006) att det handlar om att skapa sig en bild av den befintliga forskningen inom det område som är bestämt, för att få en uppfattning om bland annat vad som redan finns beforskat och vilka metoder som använts. Litteraturstudien går ut på att söka systematiskt, granska kritiskt och att inom valt problemområde eller ämne sammanställa litteraturen ( a.a.) Travelbees omvårdnadsteori används för att strukturera upp resultatet utifrån dess fem interaktionsfaser. Datainsamling. Relevanta artiklar har sökts via sökmotorn PubMed där det fanns ett stort utbud av omvårdnadsrelaterad forskning. Enligt Forsberg och Wengström (2003) är PubMed en bred databas där områden som medicin och omvårdnad täcks in. De sökord som har använts är communication, truth disclosure, patienteducation, nursing, nursing care, information, cancer, breaking bad news, life change events, relations och emotion. Enligt Friberg (2006) är det viktigt med en utförlig redovisning av sökprocessen eftersom läsaren skall kunna bedöma relevansen av de artiklar som valts för analys. Författarna valde att använda dessa sökord eftersom de passade in på vårt syfte och gav många relevanta träffar och därmed svaret på vår 6

11 problemformulering. Sökorden framkom genom att utifrån vårt syfte använda oss av MeSH tjänsten för att få fram relevanta engelska sökord. Enligt Östlundh (2006) föredras det ofta att fler än ett sökord skall användas, då kan en teknik som kallas boolesk sökteknik användas. I vår sökning har AND använts som är den vanligaste av de tre grundläggande operatorerna i den booleska söktekniken, och kopplar ihop två sökord. Sökorden i olika kombinationer användes för att nå bästa möjliga sökresultat utifrån litteraturstudiens syfte. Enligt Östlundh (2006) så beskrivs både osystematiska och systematiska sökningar. Den sytematiska sökningen gav oss struktur i hanteringen av all information som fanns tillgänglig och den osystematiska sökningen kompletterade med nya idéer och ny inspiration. Sökorden har alltså ändrats och anpassats genom att olika kombinationer och avgränsningar har används för att få ringa in den slutgiltiga mängden litteratur som sedan skall vara basen i vårt examensarbete. De avgränsningar som gjordes i alla sökningar utom en, var att artiklarna inte fick vara äldre än 10 år. (Se Tabell 1) Samt valdes forskning som gjorts på vuxna över 18 år. Språkbegränsningar var artiklar skrivna på engelska, svenska och norska. I det första urvalet tittade författarna först på artiklarnas titel därefter lästes artiklarnas abstract. Därefter sågs artiklarnas vetenskapliga värde och kvalitet över och genomsöktes sedan med ett kritiskt förhållningssätt där författarna granskade varje artikels utförande, om artikeln följde den standard och de kriterier som gällde vid publiceringen i en vetenskaplig tidskrift. Författarna granskade även artiklarna utifrån ett etiskt perspektiv. Fokus låg på hur skyddandet av identiteten av de medverkande i studierna gått till och även om medgivande fanns från deltagarna om bandupptagning och dylikt vid intervjuer samt hur frågor mm var formulerade. Ett tips som författarna bland annat använde sig av var att se på hur många sidor artikeln hade, för enligt Östlundh (2006) så har en vetenskaplig artikel sällan mindre än 3 sidor. När artiklarna granskades och författarna upptäckte att det inte fanns något abstract till gängligt eller att artikeln hade för få sidor och ibland även med mycket bilder, så antog författarna att artikeln inte hade vetenskaplig grund och valdes därför bort. 7

12 Tabell 1. Redovisning av artikelsökningen. Databas Sökord Antal träffar Avgränsningar Nya antal träffar PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed Patient education AND nursing care AND communication AND truth disclosure AND cancer. Cancer AND communication AND emotion AND information AND truth disclosure. Life change events AND cancer AND relations AND nursing Communication AND cancer AND breaking bad news. Communication AND cancer AND breaking bad news years English Swedish Norwegian Adult Middle age 45 Middle age Aged and over 39 Samma avgränsningar som sökningen samt Topic: cancer 137 Samma avgränsningar som sökningen samt Topic: cancer 65 English Swedish Norwegian Adult Middle age 45 Middle age Aged and over years English Swedish Norwegian Adult Middle age 45 Middle age Aged and over Artikel nummer 8

13 Dataanalys. Författarna började med att läsa artiklarna var och en för sig och markerade med penna det som ansågs viktigt, sedan lästes alla artiklar tillsammans och författarna intervjuade artiklarna utifrån litteraturstudiens syfte och Travelbees interaktionsfaser. Sedan sorterades resultatet in under rätt rubrik i interaktionsfaserna. Därefter grupperades resultatet även in under patienternas respektive vårdpersonalens upplevelser. Vidare jämfördes skillnader och likheter utifrån de olika artiklarna, då det gällde upplevelser både ur patienternas och ur vårdpersonalens perspektiv. Enligt Friberg (2006) bör ställning tas till det som är mest framträdande i resultatdelen i förhållande till det egna syftet. I de utvalda artiklarna fanns i vissa fall både patienternas och vårdgivarnas upplevelser med, medan det i andra endast studerades en av grupperna. Enligt Polit, Beck och Hungler (2001) är syftet med analysen att organisera, strukturera och belysa innebörden med de studier som undersökts. 9

14 RESULTAT. Patienternas upplevelse. Första mötet De flesta patienter i Sainio och Eriksson (2003) studie anser sig ha fått tillräcklig information om sin cancersjukdom och kring den tänkta behandlingen. Många av dessa patienter har även lärt sig så pass mycket om sin sjukdom vid det första mötet och hur det kan tänkas bli att leva i det dagliga livet, så att de känner sig nöjda med informationen. Ungefär hälften av patienterna i studien upplever dock att de inte fått den information som de behövt angående biverkningar och sidoeffekter av sjukdomen vid lämnandet av cancerbeskedet. De flesta patienter vill enligt Schofield et al. (2001) veta hur cancern kommer att påverka deras livsföring. Hälften av de utfrågade patienterna i Sainio och Eriksson (2003) studie anser också att de inte fått någon eller möjligen mycket liten information om sjukdomsprognosen. Inte heller vilka risker som de ska utsättas för genom behandlingen. Patienterna menar enligt Parker et al. (2001) att när de får sitt cancerbesked eller sitt besked om återfall, så är läkarens kunskaper om patienternas cancertyp och behandling av största vikt samt läkarens förmåga att framföra beskedet. Sainio och Eriksson (2003) ser att i ju bättre psykisk kondition patienten är, ju mer information förmedlas. Om patienten upplevs som deprimerad så förmedlar vårdpersonalen mindre information än vad som annars var tänkt. Rassin, Levy, Schwartz och Silner (2006) ser att patienterna uppfattar det som allra viktigast att cancerbeskedet ges så nära som möjligt efter att diagnosen ställts. Patienterna värdesätter just detta i större utsträckning än vad läkarna och sjuksköterskorna gör. Patienterna rankar även informationen och speciellt informationen som ges om behandling, sidoeffekter av sjukdomen och eventuella biverkningar av behandling mycket högre än läkarna och sjuksköterskorna. Thomson, Pedersen, Johansen, Jensen och Zachariae (2007) studie visar att sjukdomsstadiet inte har någon betydelse när det gäller hur de vill att cancerbeskedet ska lämnas. En liten del av patienterna upplever enligt Butow et al. (1995) att sättet som läkaren förmedlar cancerbeskedet är oviktigt. Schofield et al. (2001) ser att de allra flesta patienter önskar all information om cancern, vid tiden för cancerbeskedet. Några få patienter önskar att få den största delen av informationen om diagnosen kring denna typ av cancer, men vill ändå att läkaren sparar delar av informationen till ett senare tillfälle. Enligt Fujimori et al. (2007) så finns det flera patientgrupper som önskar att cancerbeskedet lämnas stegvis, det kan t. ex. vara patienter med som upplevs vara tillbakadragna eller patienter som har en lägre utbildning. Patienter med högre utbildning skattar enligt Parker et al. (2001) innehållet i budskapet och hur det lämnas, som mer viktigt än de patienter som har lägre utbildning. Yngre patienter finner enligt Schofield et al. (2001) det mindre viktigt med sammanhanget då beskedet lämnas. Vidare önskar drygt hälften av patienterna en diskussion med vårdpersonal som medverkade då cancerbeskedet lämnades. Diskussionen ska handla om vilka effekter cancersjukdomen kan få på andra delar i livet, i familjen och på arbetet. Majoriteten av patienterna önskar att läkaren som förmedlar cancerbeskedet ska berätta allt om behandlingsalternativ och hur det brukar gå för dessa patienter så fort som möjligt. Mer än hälften tycker att läkaren bör informera om detta vid samma tillfälle som cancerbeskedet lämnas och några få tycker att läkaren bör vänta till ett senare tillfälle. En del tycker att behandlingsdiskussionen borde introduceras först när läkaren gett cancerbeskedet men även vid nästkommande besök (a.a.) Sainio och Eriksson (2003) kan inte se någon skillnad i effekter av behandling och i överlevnad, bland dem som upplevt sig få mer eller mindre information innan behandling. 10

15 Schofield et al. (2001) poängterar vikten av kompletterande information. Mer än hälften av patienterna rapporterar att de önskar skriftlig information vid sidan om den verbala informationen då cancerbeskedet lämnas. Den skriftliga informationen bör innehålla både diagnos och olika behandlingsmöjligheter. De identifierades en stark känsla bland patienterna i Sainio och Erikssons (2003) studie, att de inte fått tillräckligt med skriftlig information vid givande av cancerbeskedet. Mer än en fjärdedel av patienterna tycker enligt Schofield et al. (2001) att den kompletterande informationen kan framställas i form av ett inspelat band att lyssna på. Andra förslag som framkom var att en lista kan göras upp med de allra vanligaste frågorna ställda av patienterna själva. Ett annat förslag var även att de kan banda själva mötet, då cancerbeskedet lämnas så att patienten kan ta hem bandet och lyssna och titta i lugn och ro. Att ha flera tillfällen att fråga och diskutera diagnos och behandling rankas också högt, så som att få flera alternativ till behandling. Att få all fakta kring cancersjukdomen och att läkaren ger support är ett annat förslag som tagits fram. En majoritet av patienterna i Fallowfield, Jenkins och Beveridge (2002) studie föredrar oavsett syfte med behandling, att få så mycket information som möjligt oavsett om den är positiv eller negativ. Generellt vill kvinnor ha mer information än de flesta män. Både män och kvinnor vill veta om det är cancer eller inte och vilka chanser de har att bli friska. Bland de patienter som vårdas palliativt vill majoriteten av både män och kvinnor ha samma typ av information, förutom då det gäller deras sjukdomsprognos, där vill fler kvinnor få mer information. Vid undersökning av ålder och information visar det sig att yngre patienter under 65 år vill ha mer information än de som är äldre, bortsett från information om chanser att tillfriskna, där vill alla ha samma information (a.a.) Vikten av den skriftliga informationen lyfts även fram i Rassin et al. (2006) artikel. Den typ av kommunikation som föredras av de flesta av patienterna är enligt Fujimori et al. (2007) att läkaren ska diskutera deras behandling med dem och att de upprättar en förbindelse, ett samförstånd. Det finns kommunikationsstilar som enligt Fujimori et al. (2007) inte alls föredras av särskilt många patienter, att läkaren tar itu med patientens frågor på ett irriterande sätt och gav cancerbeskedet på ett oklart och otydligt sätt. Flera av patienterna i Butow et al. (1995) studie upplever att läkaren som lämnar cancerbeskedet verkar stressad och har ont om tid samt upplevs som arrogant och dömande i sitt sätt att vara. Sainio och Eriksson (2003) ser att sjuksköterskornas sätt att ge informationen är mer lättförståeligt, upplevs något mer sanningsenligt samt ges mer villigt och på sjuksköterskornas egna initiativ. En klar majoritet av patienterna upplever att sjuksköterskans sätt att ge information muntligt är fullt tillräcklig, medan endast en liten del upplever att läkarens sätt att ge samma information muntligt är ett tillräckligt sätt att förmedla informationen (a.a.) Enligt Thomsen, Pedersen, Johansen, Jensen och Zachariae (2007) framkommer det att då det gäller de negativa sidorna som identifieras av patienterna, vid lämnande av cancerbeskedet så förekommer det i början av samtalet brist på verbal information. Där personalen som ska förmedla beskedet redan innan antyder med miner och kroppsspråk att något är fel, innan den verbala informationen ges. Patienterna upplever att avvikelser mellan verbal och icke - verbal kommunikation ger dem upplevelse av att det värsta har inträffat, vilket gör att fantasin skenar iväg och det leder till att förtroendet för vårdpersonalen är sämre. Det har visat sig att genom att förmedla informationen på en lämplig nivå så kan det hindra patienten från att måla upp en skräckbild av det värsta som kan hända (a.a.) Nära hälften av patienterna upplever enligt Sainio och Eriksson (2003) att läkaren väljer fel tillfälle för cancerbeskedet. En klar majoritet av patienterna tycker att sättet att lämna cancerbesked öga mot öga är de bästa och det sättet de hoppas att alla besked lämnas på. 11

16 Enligt Butow et al. (1995) så satt de allra flesta av patienterna öga mot öga mot läkaren när cancerbeskedet förmedlas. Dock får 24 av 187 utfrågade patienter sitt cancerbesked över telefonen. De allra flesta av dessa önskar att få sitt cancerbesked öga mot öga på läkarens rum. Nästan alla patienterna har inget annat stöd än den läkaren vid sin sida, då beskedet förmedlas. Det varierade vad patienterna tycker om att närstående eller anhöriga ska medverka då cancerbeskedet förmedlas. Patienterna i Schofield et al. (2001) studie blir även tillfrågad om vilka som de vill skall medverka då cancerbeskedet förmedlades. Ungefär hälften av patienterna önskar vara helt för sig själva med läkaren då cancerbeskedet lämnas. Medan större delen av de andra patienterna vill ha sin partner med sig och några få vill ha någon annan än sin partner med sig. Bara en patient vill att någon annan vårdpersonal ska medverka. Ingen patient rapporterar enligt Schofield et al. (2001) att de önskar närvaro av sjuksköterska eller socialarbetare. Enligt Butow et al. (1995) studie framkommer att alla patienter som har en sjuksköterska vid sin sida då cancerbeskedet förmedlas, inte har någon önskan om att någon annan vårdpersonal behöver medverka. Eftersom den information som sjuksköterskan ensamt förmedlar upplevs som så utförlig att den räcker (a.a.) De flesta rankar enligt Sainio och Eriksson (2003) läkarens känsla för att sätta in bästa behandling för just denna patient högt. Sainio och Eriksson (2003) poängterar ytterliggare vikten av att inte fördröja lämnandet av cancerbeskedet, samt att beskedet förmedlades på en privat plats. Även poängteras vikten av att läkaren bör använda ordet cancer direkt. Sjuksköterskans närvaro är enligt Butow et al. (1995) mer representerad då ett cancerbesked ges till patient med bröstcancer än då cancerbeskedet lämnas till patienter med hudcancer som är det två cancertyperna som jämförts i denna studie. Framväxt av identitet Att sjuksköterskan ger fysisk närhet t. ex att hon håller handen och kramar om, rankades högt av patienterna i studien enligt Rassin et al. (2006). Patienterna poängterar även vikten av att beskedet förmedlas i ett rum där det var accepterat att ge uttryck för känslor t. ex ilska, gråt eller skuld samt att tid ges för empatisk tystnad (a.a.) Empati och Sympati Den verbala kommunikationen poängterades enligt Rassin et al. (2006) och hjälpte patienterna i deras arbete att hantera situationen och i hjälp till självhjälp. Att sjuksköterskorna gav kommentarer i stil med jag finns här för dig, jag beundrar ditt mod, nu är det krig och du måsta kämpa tillbaka samt fokusera nu på att återhämta dig från operationen, sedan skall vi tillsammans fixa resten ingav enligt Fallowfield et al. (2002) kämpaglöd och en känsla av hopp. Medan ord som inte hjälper patienten var bland annat: jag är ledsen, jag har dåliga nyheter eller ingenting mer kan göras. Flera av patienterna i studien som idag vårdas i ett palliativt skede önskar ytterliggare information, men endast om den uppfattas som positiv för dem. Till skillnad från vad den grupp som idag behandlas kurativt önskar, där är upplevelsen att dessa patienter önskar all information oavsett om den är positiv eller negativ för dem. Bland de patienter som behandlas palliativt visar det sig att yngre patienter önskar veta mer om den specifika cancersorten de har diagnostiserats och vilka behandlingsmöjligheter som finns och vilken effekt behandlingen kan ha (a.a.) Känslor som uppkom vid ett cancerbesked är enligt Butow et al. (1995) att patienten känner sig chockad, rädd, accepterar situationen och att de känner sig sorgsna. Ömsesidig förståelse och kontakt De positiva erfarenheterna som framkom enligt Thomson et al. (2007) var att informationen som berör cancerbeskedet förmedlas på ett professionellt och vårdande sätt och patienterna 12

17 upplever att det är välplanerat för dem, de flesta patienterna i studien upplever att de är välinformerade. Vårdgivarnas upplevelse. Första mötet De flesta sjuksköterskorna i Georgaki, Kalaidopoulou, Liarmakopoulos och Mystakidou (2002) studie uppger att hela sanningen inte berättas för patienten, då cancerbeskedet lämnas. Friedrichsen och Strang (2003) har identifierat olika sätt att lämna cancerbeskedet på och vad beskedet bör innehålla. Sedan har de delat in dessa i fyra teman: Förklarande och övertygande, Att på ett mjukt och stärkande sätt föreslå olika behandlingsförslag rent generellt, Individuell anpassning och Förberedelse både läkarens egen och patientens förberedelse inför mötet då cancerbeskedet skall lämnas. Det centrala i temat Förklarande och övertygande är vikten av att förklara och delge patienten fakta och information samt att övertyga denne om vad som ligger till grund för cancerdiagnosen. Målet är att få patienten så medicinskt välinformerad som möjligt. Här ges en så klar och logisk förklaring som möjligt, vidare poängteras vikten av att repetera informationen gång på gång för att få bästa resultat av beskedet. Läkarens upplevelse är att det är lättare för patienten om de dåliga nyheterna lämnades på ett övertygande sätt, så att patienten blev konfronterad med de dåliga nyheterna på ett intellektuellt sätt. Det som läkarna poängterar som det viktigaste med valet av tema två, var att tillfredställa patienten genom att låta patienten själv göra sina val av behandling och huvudmålet är att stödja patienten i hennes/hans egna beslut, för att undvika onödiga konflikter och konfrontationer samt bespara patienten så mycket lidande som möjligt. Under temat Individuell anpassning ges cancerbeskedet och informationen på ett så välanpassat sätt som möjligt. Det centrala i valet av detta tema var fokuseringen på patienten och hur läkaren anpassar och modifierar informationen utifrån patientens behov. I temat Förberedelse är viktigast att planera och att skapa så gynnsamma förhållanden som möjligt inför mötet och inför att ta egna beslut samt att involvera patienten i sjukdomsprocessen redan innan tiden för lämnandet av själva cancerbeskedet. De blir på så sätt lättare för patienten att slutligen förstå och kunna bekräfta vad läkaren förmedlat (a.a.) I sin studie har Schmid Mast, Kindlimann och Langewitz (2005) sett på olika kommunikationsstilar som används av läkarna när de lämnar ett cancerbesked. De tre olika kommunikationsstilarna är: Den patient-fokuserade, som är den mest känslomässige av dem och den minst dominanta. Den sjukdoms-fokuserade läkaren är den mest dominerade och den läkare som framförde den mest passande informationen och även den som ger uttryck för att skapa mest hopp inför patienten. Den tredje av de identifierade kommunikationsstilarna är Den känslo-fokuserade läkaren som är den som styrdes av känslor och hade en känsla för att uttrycka hopp även han. Här finns inte samma förmåga att framföra den för stunden mest passande informationen. Resultatet visar att oavsett vilken av de tre stilarna som identifierades, så spelar den ingen roll för vilken förmåga läkarna har att identifiera sig med och känna medkänsla med sina patienter (a.a.) Fallowfield et al. (2002) menar att ett misslyckat sätt att ge adekvat och lättförstådd information till patienten, då ett cancerbesked skall förmedlas gör att det är svårare för patienten att hantera de symtom som kan uppkomma och att behandlingens syfte inte alltid förstås. Vårdpersonalen upplever att patienten kan känna sig ensam och rädd att oavsett vad läkaren gör eller säger så kan ingenting göras för patienten. Vidare menar författarna att läkare är motvilliga att försöka förutsäga och diskutera prognoser, även om patienterna tar upp frågan. Eftersom vissa cancersjukdomar har en osäker utgång så är det inte så lätt att 13

18 förutsäga hur det ska gå. Anledningen till en misslyckad diskussion är beroende av osäkerhet om vilket förlopp sjukdomen kommer att ha. Vårdpersonal anser enligt Fallowfield et al. (2002) att det är sannolikt att missledande och undvikande svar och ren oärlighet i samband med förfrågan om överlevnadsprognos gör att patienten blir sorgsen och känner hopplöshet. I jämförelse mellan hur mycket information läkaren och sjuksköterskan ger till sina patienter, så gav sjuksköterskorna signifikant mer information enligt Sainio och Eriksson (2003). Alla sjuksköterskor beskrev vikten av tid. Quinn (2003) menar att det finns ett samband mellan tiden som sjuksköterskorna spenderar tillsammans med patienterna och den empatiska relation som uppstår dem emellan. Denna tid var central även för sjuksköterskorna som vårdade cancerpatienterna (a.a.) Framväxt av identitet De allra flesta av sjuksköterskorna i Georgaki et al. (2002) studie tror sig veta att när vårdgivarna samtalar med den cancersjuka patienten, så undviker de att använda sig av ordet cancer. Bland annat beroende på att vårdgivaren vet att patienten redan är rädd och orolig. Empati och sympati Känslor som kan karaktärisera de vårdgivare som medverkar och förmedlar cancerbeskedet är enligt Rassin et al.(2006) bland annat känslan av hopplöshet. Vidare identifieras känslor som att det är svårare att förmedla cancerbesked till yngre än till äldre patienter. Några av vårdgivarna poängterade även känslan av rädsla att inte kunna bemöta patienternas rädsla, ilska, känsla av skuld samt rädslan att inte finna svar på patientens eller dennes närståendes frågor. Många kliniker menar enligt Fallowfield et al. (2002) att det flesta patienter inte vill höra sanningen om sin sjukdomsprognos för att de förlorar hoppet, blir isolerade och deprimerade och att de därför inte orkar uppskatta den tid som de har kvar. De framkom även enligt Rassin et al. (2006) att ju större erfarenhet vårdgivaren hade av att förmedla ett cancerbesked, ju lägre var känslan av att känna sig hjälplös inför situationen. Ett antal av de studerade sjuksköterskorna förklarade enligt Quinn (2003) att ju mer erfarenhet de hade utav omvårdnad av patienter med cancer, ju mer bekvämt upplever sjuksköterskorna det och risken att känna att de inte hade något att svara då patienten frågade minskar i takt med att erfarenheten ökar (a.a) Fallowfield et al.(2002) menar att det är en förutsättning för vårdpersonal som skall arbeta inom onkologin, att dessa personer har kunskap om att kunna anpassa kommunikationen så att rätt information ges på rätt sätt vid rätt tillfälle. Att ljuga för en patient för att inge hopp ansågs inte acceptabelt enligt Rassin et al. (2006), men är signifikant lägre acceptabelt bland sjuksköterskor än bland läkarna. Ömsedig förståelse och kontakt Många av sjuksköterskorna kommenterar enligt Quinn (2003) att det som de haft mest hjälp av vid omvårdnad av cancerpatienter är något som inte kan bli lärt ur böcker eller från någon utbildning. Här refereras till erfarenhet som är både svår och smärtsamma att skaffa. Vidare beskriver sjuksköterskornas enligt Quinn (2003) att omvårdnad utan omtanke är som omvårdnad utan själ för dem. Omtanke om patienterna är hjärtat i sjuksköterskornas arbete och mittpunkten och kärnan i omvårdnaden. Om inte sjuksköterskan bryr sig och tar hand om patienten, så kan de inte räknas som riktig och sann omvårdnad (a.a.) 14

19 DISKUSSION. Metoddiskussion. En litteraturstudie har gjorts och är sammanfattad utifrån de forskningsresultat som framkommit i artiklarna som använts för att få svar på vår problemformulering. Att genomföra en litteraturstudie har varit lärorikt och det har varit intressant att ta del av olika forskningsresultat. Resultatet som framkommit har givit författarna nya vinklar och väckt nya frågeställningar. Författarna började den inledande litteratursökningen genom att söka endast på communication. Denna sökning som gjordes resulterade i att författarna ansåg att antalet träffar då blev alltför omfattande. Den inledande sökningen gjordes framförallt för att författarna önskade en översikt på problemområdet. De begränsningar som gjordes i alla fall utom ett, var att artiklarna inte fick vara äldre än tio år, vara skrivna på engelska, svenska eller norska och att de skulle handla om vuxna människor över 18 år. För att smalna av sökningen användes sökorden patient education AND nursing care AND communication AND truth disclosure AND cancer. Vilket gav en hanterlig mängd träffar som var specifikt anpassad till vårt syfte och även gav svar på frågeställningen. Artiklarna söktes endast i PubMed där det fanns ett stort utbud av artiklar som passade frågeställningen. Vi valde att inte använda andra databaser då PubMed har ett stort utbud av omvårdnadsrelaterade artiklar och är användarvänlig. Det kan möjligtvis ha begränsat oss då artiklar bara söktes i en databas. Trots valet av endast denna databas har utbudet av artiklar varit stort och den kulturella bredden en viktig aspekt, då vi funnit artiklar från flera länder och därmed kunnat se likheter och även vissa skillnader. Från början var det inget medvetet val att ta med kulturella skillnader men detta kan ses ur en positiv aspekt enligt författarna eftersom detta medförde en större bredd på vår studie. Det stärker även trovärdigheten att sjuksköterskornas och patienternas upplevelser i flera studier är liknande trots kulturella skillnader, men att det även finns en hel del skillnader. Detta kan möjligen medföra att den kulturella bredden i vår studie gör att det blir rörigt, då många kulturer blandas in och att det på så sätt är svårt att få en helhet i resultatet. Det kanske hade varit bättre tror författarna att jämföra patienter och vårdpersonal ur samma kultur i stället, för att lättare få ett jämförbart resultat då det kulturella skillnaderna givit en viss variation i resultat, när det gäller patienternas och sjuksköterskornas upplevelser. Det är svårt att generalisera då det finns flera kulturer inblandade och detta har medfört att det blivit vissa svårigheter att jämföra resultaten. Då det gäller t. ex skillnader i hur cancerbeskedet lämnas, vem som skall informeras och i vilken omfattning informationen ges. Författarna upplevde att det fanns svårigheter i PubMed att få fram vissa artiklar, eftersom det inte gick att skriva ut dem online och vissa länkades till andra sidor där de inte gick att skriva ut utan inloggning eller att det kostade pengar. Dessa artiklar valdes bort, eftersom utbudet av artiklar som fanns tillgängliga online för utskrift, enligt författarnas bedömning hade en hög kvalitet och passade för vårt syfte och vår problemformulering. Författarna är dock medvetna om att detta kan ha medverkat till att vi gick miste om viktiga artiklar. Som teoretisk referensram valdes Travelbees omvårdnadsteori och litteraturstudiens resultat strukturerades utifrån hennes fem interaktionsfaser. Författarna anser att det varit en användbar teori som de haft hjälp god hjälp av. Författarna valde att använda Travelbees begrepp för att de då lättare kunde identifiera patienternas och personalens upplevelser och bemötande vid lämnandet av ett cancerbesked. En del av interaktionsfaserna fanns endast 15

20 sparsamt representerade i artiklarnas resultat men det som togs upp ansågs ändå viktigt för att belysa vad interaktionsfaserna bestod i. Författarna är medvetna om att det är svårt att vara helt objektiva när det gäller analysen av resultatet. Det finns en risk att lägga in egna värderingar och tidigare erfarenheter som påverkar när tolkningen av resultatet sker. Detta har dock författarna varit medvetna om och försökt att minimera risken för subjektiva bedömningar genom att båda författarna har läst allt material och sedan diskuterat det tillsammans. Risken för feltolkningar har på detta sätt försökt minimerats och även risken för att lägga in för mycket egna tolkningar i resultatet. Att få reflektera tillsammans har varit viktigt för att skapa en ökad förståelse för detta ämne som vi valt att undersöka. Resultatdiskussion. Kommunikationen beskrivs av Kirk et al. (2004) som det allra svåraste då ett cancerbesked förmedlas. Författarna till denna studie har under arbetets gång funderat många gånger över hur vi som blivande sjuksköterskor någonsin skall uppnå all den kunskap, erfarenhet, inre trygghet, självkännedom och det professionella förhållningssättet som god kommunikation och god omvårdnad kräver! Vikten av att inge trygghet, skapa lugn och att vårdgivaren uppfattas som förtroendeingivande är återkommande faktorer i resultatet. Patienterna poängterar gång på gång hur viktigt det är för dem att få information som känns individuellt anpassad, att informationen förmedlas enskilt i en lugn och avskiljd och ostörd miljö och inte via andra kommunikationsmedel, än att träffas öga mot öga, allt för att minimera risken för att samtalet störs. (Butow et al. 1995; Rassin et al. 2006; Sainio och Eriksson. 2003; Salander, 2003; Schofield et al. 2001) Författarna menar efter genomgång av flertalet artiklar, att resultatet visade att patienterna upplevde att läkaren som lämnade cancerbeskedet uppträdde stressat, svarade irriterat på frågor samt gav cancerbeskedet på ett otydligt och svårtbegripligt sätt. Många patienter upplevde även tidspress och att läkarna verkade ha ont om tid och patienterna beskrev dem som pressade och stressade. Vikten av den individuella anpassning vid delgivandet av cancerbeskedet stämmer enligt författarna med vad Løkensgard (1997) beskiver som ett av de viktigaste kriterierna, för vad som betecknas vara god kommunikation där vårdgivarens flexibilitet nämns. Författarna har i sitt resultat använt sig av Travelbees omvårdnadsteori, där de valt att strukturera upp resultatet med hjälp av de 5 interaktionsfaser som teorin bland annat består av. Författarna stötte på problem när de skulle söka efter text som passade in under interaktionsfasen Ömsesidig förståelse och kontakt. Diskussionen har uppstått, om det kan vara så att det inte går att nå fram till ömsesidig förståelse och kontakt vid det första inledande mötet, då cancerbeskedet förmedlas. Travelbee (1971) menar att under de fyra inledande faserna så har förhållandet mellan sjuksköterskan och hennes/hans patient utvecklats mot den sista interaktionsfasen: Ömsedig förståelse och kontakt. Hon menar att när denna fas nås så uppstår en sympatisk relation eller en förbindelse dem emellan. De innebär att sjuksköterskan och patienten har utvecklat ett förhållande, som bygger på ömsesidig tillit. Där de har en speciell förmåga att förstå varandras känslor och skilda perspektiv på tillvaron. Vidare menar Travelbee (1971) att denna fas bör uppnås om omvårdnadens syfte skall kunna uppfyllas. Om det inte går att nå fram till den sista interaktionsfasen vid mötet då cancerbeskedet förmedlas, kan det då betecknas som att god omvårdnad har givits? Författarnas ursprungliga uppfattning var att de visst trodde att det går att nå fram till ömsesidig förståelse och kontakt vid det första 16