ABO-inkompatible Nierentransplantation

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Ingegerd Bergman
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1 ABO-inkompatible Nierentransplantation Univ.Prof. Dr. Günther Körmöczi Universitätsklinik für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin Medizinische Universität Wien

2 Wieso ABO-inkompatible NTX? weltweite Organknappheit steigende Wartezeit (Wien: > 40 Mo) Tod Lebend-NTX - optimale Ergebnisse - aber: 1/3 NICHT ABO-kompatibel - 1/3 dieses Spenderpools ist zuviel

3 ABO: Phänotypen und Antigene H A A O A1 A 1 A 2 H H B A A B H A1 A 1 B H A 2 B H B B

4 ABO-Antigendichten H A 1.000, ,000 A O A1 A 1 A 2 H H B 720,000 A 640,000 A 120,000 B H A1 A 1 B H A 2 B H B B 440,000 n.b.

5 Blutgruppenkonträr: die Isoagglutinine

6 Isoagglutinine: heterogen und wandelbar eigene Isos ab 3. Monat (Darmflora) BG O: oft IgM + IgG (als Anti-A,B) BG A oder B: eher IgM Ig-Klassenswitch (IgM IgG), Titererhöhung - inkompatible Transfusion - Schwangerschaft / Immunaktivierung / Infektion

7 Das Problem der ABO-inkompatiblen NTX

8 (Versehentliche) ABO-inkompatible NTX ohne Empfänger-Vorbereitung hyperakute Abstoßung - nur 4% 1-Jahres-TX-Überleben Ausnahme: A 2 B / O bzw. A 2 B B - bei niedrigem Iso-Titer: Prognose gut Cook DJ et al, Transplant Proc 1987;19:4549 Bryan CF et al, Am J Transplant 2007;7:1181

9 Geplante ABO-inkompatible NTX: Empfänger-Vorbereitung wesentlich Iso-Depletion prä/post NTX Plasmapherese Immunadsorption Modulation der B-Zell-Immunität Splenektomie Rituximab IVIG Prävention humoraler Abstoßung Akkomodation Gloor JM et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:529

10 Iso-Titration für ABO-inkompatible NTX Ziel-Titer < 8-16 prä + post NTX im indirekten Coombstest (ICT) Gelzentrifugation besser als Röhrchen technische Titervariation geringer Kumlien G et al, Transplantation 2007;12S:17

11 Titration gegen A 1 -, A 2 - oder B-Erythrozyten Anti-IgG-ICT (15 min, 37 C) IgG Neutralgel (10 min, RT) IgM relevante Titerstufe: bei 1+

12 Herkömmlich: Plasmapherese

13 Antikörperentfernung durch Plasmapherese inkompatibles Plasma AK Plasma Plasma Humanalbumin Plasma Humanalbumin Humanalbumin unselektive AK-Elimination hoher Iso-Titer mehr Plasmapheresen

14 Japan: Plasmapherese + Splenektomie kulturell bedingt wenig Leichen-NTX : 564 ABO-inkompatible NTX TX- und Patientenüberleben langfristig gut bei 42% akute Abstoßung (<3 Monate) Takahashi K et al, Xenotransplantation 2006;13:118

15 Immunadsorption

16 Antigen-spezifische Immunadsorption: A/B-Antigene Isoagglutinine 1x Glycosorb A oder B Tyden G et al, Xenotransplantation 2006;13:105

17 3-Zentren-Erfahrung: Stockholm, Uppsala und Freiburg Prednisolon + Tacrolimus + Mycophenolat mofetil Bactrim + Valgancyclovir Ziel prä NTX: Iso-Titer < 8 (ICT) Tyden G et al, Transplantation 2007;83:1153

18 Lebend-NTX: ABO-inkompatibel ABO-kompatibel n TX Pat Serum Follow Überleben Überleben Kreatinin up (µmol/l) (Monate) ABOinkompat NTX ABOkompat NTX 60 97% 98% 127 (42-203) % 98% 133 (53-360) 17.5 (2-61) 21.1 (2-63) Tyden G et al, Transplantation 2007;83:1153

19 Stockholm in Wien: ABO-inkompatible NTX ab 2007

20 Wien: spezifische Immunadsorption Prednisolon + Tacrolimus + Mycophenolat mofetil Bactrim + Valgancyclovir Ziel vor letzter IA: Iso-Titer 16 (ICT) Haidinger M et al, Wien Klin Wochenschr 2009;121:247

21 Die ersten 5 Patienten ( La Mamma è sempre ) Haidinger M et al, Wien Klin Wochenschr 2009;121:247

22 Blutgruppen und Antikörper Haidinger M et al, Wien Klin Wochenschr 2009;121:247

23 Mit Immunadsorption zum Ziel-Titer Fall 1 Fall 2 Fall 3 Fall 4 Fall 5 IVIG IVIG 8 IVIG 16 IVIG 128 IVIG x IA 5x IA 5x IA 5x IA 10x IA

24 Nur bei Bedarf: Immunadsorption post NTX Haidinger M et al, Wien Klin Wochenschr 2009;121:247

25 Es geht meist, aber nicht immer A 1 -Spender O-Empfänger initialer Iso-Titer Wochen engmaschige Glycosorb-IA Iso-Titer immer 64 NTX abgesagt

26 Unselektive Immunadsorption: Protein A Immunglobuline 2x Immunosorba Protein A Kosten

27 Unselektive Immunadsorption: Schaf-Antikörper Immunglobuline Y Y YYYY Y Y Y Y Y Y Y Y YY Y Y Y Y Y YYYYYY Y 2x Therasorb Anti-Ig Kosten

28 Fall 6: ABO + HLA 2 Kinder A 2 B Ehemann NTX O Empfängerin 52a HLA-Mismatch % PRA LCT-Crossmatch negativ

29 Fall 6: Donor-spezifische HLA-Antikörper außerdem FACS-Crossmatch positiv

30 Fall 6: unselektive Immunadsorption Prednisolon + Tacrolimus + Mycophenolat mofetil Bactrim + Valgancyclovir Therasorb Depletion aller Ig-Klassen

31 Fall 6 erfolgreiche NTX

32 Iso-Titer langfristig üblicherweise kein Iso-Titer-Rebound post NTX

33 Phasen Antikörper-mediierter Abstoßung I II III IV reversibel TX-Fehlfunktion patholog. Veränderungen C4d-Deposition zirkulierende Alloantikörper NTX TX-Versagen nach Colvin RB, J Am Soc Nephrol 2007;18:1046

34 Bei Akkomodation langfristig stabil I II III IV Akkomodation TX-Fehlfunktion patholog. Veränderungen C4d-Deposition zirkulierende Alloantikörper NTX TX-Versagen C4d-Ablagerung humorale Abstoßung

35 Transfusionsempfehlung für Empfänger keine Iso-Zufuhr! AB-Plasma Ery-Konzentrate: gewaschen + bestrahlt Thrombozyten: plasmareduziert + bestrahlt

36 ABO-inkompatible NTX ist kosteneffektiv teurer als ABO-kompatible NTX billiger als chronische Dialyse (ab 6 Mo) verbesserte Lebensqualität! Schwartz J et al, Transplantation 2006;82:155

37 Elemente erfolgreicher ABO-inkompatibler NTX 1. Iso-Titerbestimmungen 2. Iso-Depletion Immunadsorption prä / post NTX 3. B-Zellmodulation Rituximab + IVIG 4. Immunsuppression Prednisolon-Tacrolimus-Mycophenolat

38 Erfolg = Ergebnisse wie bei ABO-kompatibler Lebend-NTX TX-Funktion Abstossung (akut / AK-mediiert) TX-Überleben Patientenüberleben Infektion, Neoplasie Genberg H et al, Transplantation 2008;85:1745

39 Dank an die Nephrologen: Georg Böhmig Michael Haidinger, Kurt Derfler

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