FAMILJENS NÄRVARO VID HJÄRT- OCH LUNGRÄDDNING - SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHETER

Transkript

1 FAMILJENS NÄRVARO VID HJÄRT- OCH LUNGRÄDDNING - SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHETER EN LITTERATURSTUDIE LINA DAHLSTRÖM EBBA PAULANDER Examensarbete i omvårdnad hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2019 Malmö universitet Hälsa och samhälle Malmö

2 FAMILJENS NÄRVARO VID HJÄRT- OCH LUNGRÄDDNING - SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHETER EN LITTERATURSTUDIE LINA DAHLSTRÖM EBBA PAULANDER Dahlström L & Paulander E. Familjens närvaro vid hjärt- och lungräddning- sjuksköterskans erfarenheter. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap Bakgrund - År 2017 var det ungefär folkbokförda personer som dog i Sverige. Hjärtoch kärlsjukdomar stod för ca 34% av de dödsfallen och främst var det ischemiska hjärtsjukdomar, däribland hjärtinfarkt som var orsaken. Att som familjemedlem vara närvarande och bevittna hjärt- och lungräddning (HLR) är påfrestande och känsloladdat. Enligt tidigare forskning finns det för- och nackdelar med att tillåta familjen närvara vid hjärtoch lungräddning. Syfte - Syftet är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av familjens närvaro vid hjärt- och lungräddning. Metod - En litteraturöversikt baserad på 10 vetenskapliga artiklar av kvalitativ design. Datainsamlingen genomfördes med hjälp av två databaser, PubMed och CINAHL. Artiklarna är granskades utifrån Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2018) och innehållet analyserades enligt innehållsanalysen beskriven av Fribergs (2017). Resultat - I resultatet framkom tre kategorier med sammanlagt 15 underkategorier. Sjuksköterskorna upplevde att det gynnade familjen att närvara under hjärt- och lungräddning. Dock framstår det i studierna att sjuksköterskan blev mer medveten om egna handlingar och skickligheter när familjen medverkade. Deras närvaro var stressande och sjuksköterskorna var rädda för att familjen skulle störa arbetet. Konklusion - Sjuksköterskornas attityd till familjens närvaro präglades av erfarenheter och självsäkerhet i deras arbete. Resultatet var varierande med både positiva och negativa erfarenheter och inställningar till familjenärvaro. Studierna visar på att både sjuksköterskan och familjen har mycket att vinna på om familjen får medverka under pågående hjärt- och lungräddning. Nyckelord: Erfarenhet, familjebevittnad återupplivning, HLR, kvalitativ, sjuksköterska. 2

3 FAMILY PRESENCE DURING CARDIOPULMONARY RESUSCITATION THE NURSE EXPERIENCE A LITERATURE REVIEW LINA DAHLSTRÖM EBBA PAULANDER Dahlström L & Paulander E. Family presence during cardiopulmonary resuscitation the nurse experience. Degree Project in Nursing 15 hp. Malmö University: Faculty of Health and Society, Institution of Care Science, Background - In 2017, about people died in Sweden. Cardiovascular diseases accounted for approximately 34% of these deaths and the main cause was ischemic heart disease, including myocardial infarction. As a family member, being present and witness cardiopulmonary resuscitation is stressful and emotional draining. There are, according to previous research, pros and cons of allowing the family to attend cardiopulmonary resuscitation. Aim - The aim of this literature review was to illuminate nurse s experience regarding the family s presence during cardiopulmonary resuscitation. Method - This litterateur review is based on ten scientific articles of qualitative design. The data collection was made using two databases, PubMed and CINAHL. The articles were review based on Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (SBU 2018) and analyzed with the process described by Fribergs (2017). Results - In the result, three categories were found and divided into 15 subcategories. Nurses experienced that the family favored to attend the resuscitation. However, it appears in the studies that the nurse became more aware of her own actions and skills when the family participated. Family presence made the nurse stressed and felt fears that they might interfere with the work. Conclusion - The nurse s attitude toward family s presence was characterized by experience and self-assurance in their work. The result was varied with both positive and negative experiences and setting for family attendance. The studies show that both the nurse and the family have a lot to gain if the family is involved in the procedure such as cardiopulmonary resuscitation. Keywords: CPR, experience, family witnessed resuscitation, nurse, qualitative. 3

4 Innehållsförteckning INLEDNING... 6 BAKGRUND... 6 Hjärtinfarkt... 6 Hjärtstopp... 6 Behandling... 6 Anhörigas upplevelse av hjärtstopp... 7 Sjuksköterskans roll enligt familjen... 7 Fördelar och nackdelar med familjebevittnad återupplivning... 8 PROBLEMFORMULERING... 8 SYFTE... 9 METOD... 9 Relevansgranskning... 9 Litteratursökning... 9 Kvalitetsgranskningen Inklusionskriterier Exklusionskriterier Analys RESULTAT Figur Omhändertagande av anhöriga Familjens närvaro som en positiv erfarenhet Uppskattning Relation Coping Familjestöd Sjuksköterskans perspektiv på familjens deltagande Familjens deltagande Beslut om närvaro Engagera familjen Överkomma stereotyper Psykiska påfrestningar Faktorer som påverkar sjuksköterskan Stress hos sjuksköterskan Sjuksköterskans självförtroende Distraktion Rutiner och utbildning Våld i vården

5 DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Trauma och personcentrerad vård Beslutsfattande - närvara eller icke närvara? Observerad och rädslan för att bli dömd Privilegium och våld Brist på utbildning KONKLUSION FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE BILAGOR Bilaga 1, Databassökning Bilaga 2, Artikelmatris

6 INLEDNING År 2017 var det ungefär folkbokförda personer som dog i Sverige (Socialstyrelsen 2017). Hjärt- och kärlsjukdomar stod för ca 34% av de dödsfallen och främst var det ischemiska hjärtsjukdomar, däribland hjärtinfarkt som var orsaken (a.a.). Studier har visat att familjemedlemmar som närvarat vid återupplivning har haft en positiv upplevelse. Genom att låta familjen närvara under behandlingen ges de en möjlighet att förbli nära och se att allting görs för deras familjemedlem (Condon & Madden 2007). Men hur påverkas sjuksköterskan av familjens närvaro? Vilken påverkan har familjemedlemmarnas närvaro på sjuksköterskan vid pågående hjärt- och lungräddning är något som inte har uppmärksammats i samma utsträckning. Detta var något som väckte ett intresse hos oss som framtida yrkesverksamma sjuksköterskor att studera djupare. BAKGRUND Familjebevittnad återupplivning som begrepp innebär att familjemedlemmar är närvarande vid pågående akut hjärt- och lungräddning (Cottle & James 2008). Att vara anhöriga innebär att man är en person inom släkten, familjen eller vänkretsen. Det kan vara en förälder, partner, granne, barn, barnbarn, vän eller sambo (Anhörigas riksförbund 2018). Hjärtat är en muskel vars uppgift är att förse kroppen med blod. Blodet innehåller näring och syre som kroppens vävnader och organ behöver för att fungera väl (Strand 2017). Det syrefattiga blodet kommer från kroppen via venerna till höger förmak och kammare vidare till lungorna där gasutbytet sker. Hjärtat fylls med syrerikt blod och via vänster förmak och kammare kommer blodet att transporteras ut till kroppens organ och vävnader genom artärerna (a.a.). Ett hjärtslag är en elektrisk impuls som sker med hjälp av hjärtats retledningssystem. Retledningssystemet gör att hjärtat kontraheras och på så sätt pumpar blodet runt i kroppen (Braun & Anderson 2007). Hjärtinfarkt Ateroskleros är den vanligaste orsaken till hjärtinfarkt. Plack bildas och kan på egen hand täppa igen kärlet men även ruptera och orsaka en tromb. Detta sker då trombocyter tar sig till det skadade kärlet och adherar (Braun & Anderson 2007). Det finns flera orsaker till att ateroskleros uppkommer, ärftlighet, hypertoni samt diabetes mellitus för att nämna några. Myokardinfarkt som term bör användas när det finns tecken på myokardskada med nekros och akut ischemi (Ibanez m.fl. 2018). Hjärtstopp Ett hjärtstopp orsakas oftast av en hjärtinfarkt. Den normala sinusrytmen går då över till ett ventrikelflimmer och hjärtats pumpningsförmåga upphör, detta leder till total cirkulationssvikt (Braun & Anderson. 2007; Strand 2017). Ventrikelflimmer är en oregelbunden rytm i hjärtat där de elektriska impulserna inte synkroniseras med varandra (Braun & Anderson 2007). Impulser som i vanliga fall ska starta i sinusknutan startar oregelbundet i kamrarna och orsakar ett elektriskt kaos. Det syresatta blodet kan inte ta sig till hjärnan och personen kommer bli medvetslös och avlida om behandling inte sätts in (Strand 2017). Behandling Hjärt- och lungräddning (HLR) är en akut behandling av hjärtstopp och andningsstopp på eller utanför sjukhus till exempel i hemmet, på arbetsplatsen eller på allmän plats. Hjärt- och lungräddning innebär att man vill skapa fria luftvägar, utföra 30 hjärtkompressioner, följt av 6

7 assisterad andning genom 2 inblåsningar (Wikström 2018). Avsikten med behandlingen är att underhålla patientens cirkulation, andning och medvetande, tills dess att sjukvårdspersonal kan behandla och utreda orsaken till hjärtstoppet (Socialstyrelsen 2011). Hjärt- och lungräddning är enligt socialstyrelsen (2011) en livsuppehållande behandling. Vid hjärtstopp råder det elektriskt kaos i hjärtat och därför är defibrillering en nödvändig åtgärd. De enda två åtgärderna som bevisligen ökar chansen för att överleva ett hjärtstopp är HLR och tidig defibrillering. Defibrillering innebär att man ger en strömstöt genom hjärtat för att återställa hjärtats rytm (Strand 2017; Svenska rådet för hjärt- och lungräddning 2011). Anhörigas upplevelse av hjärtstopp En artikel skriven av Sak-Dankosky (2018) är gjord på olika intensivvårdsavdelningar i Polen och Finland. Mellan juli 2015 och juni 2016 intervjuades 12 familjemedlemmar angående deras erfarenheter och upplevelser kring att bevittna hjärt- och lungräddning. Även Wagner (2004) beskriver familjens erfarenheter, tankar och perspektiv kring en händelse som hjärtoch lungräddning, på ett stort allmänsjukhus i nordvästra Ohio. Både Wagner (2004) och Sak- Dankosky m.fl. (2018) tar upp familjens behov av att få uppdaterad information kring patientens tillstånd. Vad händer, vad gick fel och varför var frågor som uppkom och familjen förväntade sig svar från personalen (Sak-Dankosky 2018; Wagner 2004). Studiernas deltagare uttryckte en känsla av att sjuksköterskan undanhöll information. De var rädda för att inte få fullständiga uppdateringar kring behandlingsprocessen, händelseförloppet eller tillståndet av patienten om de gick därifrån (Sak-Dankosky m.fl. 2018; Wagner 2004). Familjens behov av att ha kontroll och att vara fysiskt närvarande i behandlingsrummet, kan te sig olika för olika individer. Att själv få bestämma om man vill vara närvarande vid pågående behandling ger familjen en känsla av kontroll, och möjligheten att se att allting görs för deras familjemedlem stärker denna känsla (Sak- Dankosky m.fl. 2018). Många familjemedlemmars upplevde att deras närvaro gav en positiv effekt på patienten och skulle händelsen sluta i dödsfall gav det dem en chans att säga adjö. Familjemedlemmar uttryckte att det gav dem det avslut de behövde för att gå vidare (Sak-Dansosky m.fl. 2018). Somliga av deltagarna diskuterade med personalen om att få stanna kvar men accepterade om de inte fick närvara. Andra deltagare i studien berättade att de frivilligt lämnade rummet efter att ha informerat vårdpersonalen om patientens försämrade tillstånd (Wagner 2004). Sak-Dankosky m.fl. (2018) tar upp i sin artikel att familjen vill vara mer delaktiga i beslutsfattandet och ha möjligheten att uttrycka sig, att vara en i teamet och inte ses som en fiende. Familjemedlemmar intentioner att vara nära patienten misstolkades istället av vårdpersonalen som om att de ville avbryta eller störa pågående behandling (Sak-Dankosky m.fl. 2018). Trots familjens behov av att ha kontroll blev vårdpersonalen betrodda med att utföra hjärt- och lungräddning och att ta över situationen när anhöriga lämnade behandlingsrummet (Sak- Dankosky m.fl. 2018; Wagner 2004). Sjuksköterskans roll enligt familjen Sjuksköterskans yrke ska vara personcentrerat vilket innebär att personen ska bli sedd och förstådd som en unik individ... (Svenska sjuksköterskeföreningen 2015, sidan 6). Detta kan även appliceras på anhöriga, då sjuksköterskans yrke handlar om att hjälpa och ta hand om människor i deras svåraste stunder (Sak-Dankosky m.fl. 2018). Många deltagare i studien uttryckte behov av stöd och visat förståelse från personalen vilket de kände att de inte fick under pågående behandling (Sak-Dankosky m.fl. 2018). I studien av Sak-Dankosky m.fl. (2018) uppfattades personalen som kalla och mekaniska i sitt bemötande och trots lång utbildning upplevdes de sakna både empati och förståelse för familjemedlemmars reaktion, behov och känslor. Att beröring eller ett par väl valda ord hade gjort händelsen mer hanterbar (a.a.). 7

8 En del av deltagarna i Sak-Dankosky m.fl. (2018) studie uttryckte att sjuksköterskan tog ett steg tillbaka på grund av stress eller rädslan för kritik. Att visa känslor kan anses vara oprofessionellt men familjemedlemmar syftar till att det visar på medmänsklighet. Studiens deltagare tog upp vikten av att sjuksköterskorna tar hand om sig själva efter ett trauma, det vill säga att de ska få möjlighet att reflektera och hantera de känslor som kan uppkomma då deras psykiska hälsa är viktig. Kan personalen inte reflektera eller diskutera de påfrestningar som hjärt- och lungräddning skapar, så kan vi inte förvänta oss att de kan ta hand om patientens familj (a.a.). Fördelar och nackdelar med familjebevittnad återupplivning Det finns både fördelar och nackdelar med att låta familjen vara närvarande vid hjärt- och lungräddning. Både tidigare forskning och samhällets offentliga åsikter tyder att familjenärvaro är något som borde tillåtas. Flera studier visar på vilka fördelar det finns med att tillåta familjen vara med under behandlingarna. Det är till exempel lättare för familjen att acceptera och hantera sin förlust om man varit närvarande under behandlingen och sett att alla försök till återupplivning har gjorts (Cottle & James 2008; Larsson & Engström 2013; MacLean m.fl. 2003). Däremot är det viktigt att informera familjen om att de har ett val av att närvara eller inte och att det är upp till familjemedlemmen att bestämma (Cottle & James 2008; Larsson & Engström 2013). Familjens närvaro minskade ångesten, oron och rädslan samt gav en känsla av att man stöttat patienten vilket stärker familjens band och gav familjen en känsla av avslut. Det påskyndar sörjningsprocessen och de familjemedlemmar som har närvarat har rapporterat en positiv erfarenhet och att de skulle göra det igen om möjligheten gavs (MacLean m.fl. 2003). Risken för post-traumatic stress hos familjen minskar om de är närvarande trots att många upplever händelsen/behandlingen som upprörande och inte vad de hade förväntat sig (Cottle & James 2008). Vårdpersonalen var oroliga för att familjemedlemmar skulle förlora känslomässig kontroll och störa behandlingen men risken för detta är dock liten (Cottle & James 2008; MacLean m.fl. 2003). Det är en ökad säkerhetsrisk om anhöriga är närvarande. Cottle & James (2008) skriver i sin artikel att familjemedlemmar som närvarat har svimmat och själva behövt återupplivas. För att öka säkerheten vid hjärt- och lungräddning borde riskbedömning och andra viktiga säkerhetsåtgärder ses över innan familjen kan närvara. PROBLEMFORMULERING Familjens närvaro vid hjärt- och lungräddning är något som har uppmärksammats mer under de senaste åren och något som blir allt mer vanligt (Cottle & James 2008). Detta gör att ämnet är angeläget att studera ur ett sjuksköterskeperspektiv. Familjen vet sina rättigheter och det är mer troligt att de begär att förbli närvarande vid hjärt- och lungräddning (a.a.). Som sjuksköterska kommer vi att hantera och närvara vid hjärtstopp där hjärt-och lungräddning är en viktig åtgärd som vidtas. Det finns mycket forskning kring hur familjen upplever situationen vid hjärt- och lungräddning, men vi vill belysa sjuksköterskans erfarenhet av att ha familjen närvarande. Hjärt- och lungräddning är en påfrestande situation där det kan framkomma ny information kring patientens sjukdomshistoria och tillstånd. Vårdpersonalens språk, handlingar och tillvägagångssätt kan verka stötande och familjemedlemmar som närvarar ser och hör allt som försiggår. Hur sjuksköterskan påverkas av deras närvaro i sitt arbete är något som inte belyst i 8

9 samma utsträckning och något som är värt att uppmärksamma. Det finns mer forskning kring familjens erfarenheter vid hjärt- och lungräddning än vilken påverkan deras närvaro har på sjuksköterskan. Genom denna litteraturgenomgång hoppas författarparet hitta ny kunskap kring sjuksköterskans erfarenhet och hur denna yrkesgrupp ser på familjebevittnad återupplivningsförsök. SYFTE Syftet med denna studie är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av familjens närvaro vid hjärt- och lungräddning. METOD Studien genomfördes som en kvalitativ litteraturstudie och baserades på vetenskapliga artiklar. En kvalitativ inriktning valdes då den fokuserar på att förstå och tolka människors subjektiva erfarenheter och upplevelser av omvärlden (Forsberg & Wengström 2016). Den används för att fördjupa förståelsen för människors uppfattningar och upplevelser genom att förklara och beskriva (Willman m.fl. 2016). Eftersom det är sjuksköterskornas erfarenheter som är av intresse, fångas det på bästa sätt upp genom intervjuer och observationer och genom att sammanställa all forskning på området är att få en djupare förståelse och kunskap (Friberg 2017). Artiklarna som resultatet är baserat på innehåller både observation- och intervjustudier, då det gav ett bättre helhetsperspektiv och öppnade upp möjligheten att hittat bra och relevanta artiklar. Relevansgranskning Syftet med studien är att sammanfatta sjuksköterskors erfarenheter av familjens närvaro vid hjärt- och lungräddning. Studiens syfte låg till grund för att hitta relevanta artiklar vid databassökningarna. Granskning av material skedde i två steg. Med hjälp av POR-modellen valdes ämnesord som underlättade vid val av sökord. Ämnesorden låg till grund för databassökningarna för att öka relevansen i artiklarna som granskades. Andra steget i relevansgranskningen var att göra sökningar i olika databaserna PubMed och CINAHL. För att se antalet sökningar och träffar i respektive databas se bilaga 1. Genom att läsa titlar, abstrakt och hela artiklar sorterades irrelevanta artiklar bort (Friberg 2017) och materialet diskuterades mellan författarna innan kvalitetsgranskningen påbörjades. Litteratursökning Studiens sökning av artiklar baseras enligt Willman m.fl. (2016) utifrån POR-modell, se tabell 1. POR-modellen står för P- Population, O- område och R- resultat. Genom att strukturera upp sökningen och göra den mer precis kommer det bli lättare att hitta artiklar som är relevanta för studien (a.a.) 9

10 Tabell 1 Population Område/Fenomen Resultat Sjuksköterskan Hjärt- och lungräddning Erfarenheter POR-modell. Vid sökning av vetenskapliga artiklar användes databaserna CHINAL och PubMed. För att lokalisera relevanta artiklar användes Karolinska Institutets (2018) Svenska MeSH för att översätta ämnesorden från svenska till engelska och tvärtom. Detta underlättade senare databassökningarna. CHINAL erbjuder ett urval av engelskspråkiga omvårdnadstidsskrifter medans PubMed framför medicinska tidskrifter (Willman m.fl. 2016). I databasundersökningarna används booleska sökoperatorerna OR och AND för att vidga och avgränsa sökningen. Den booleska termen OR användes när flera synonymer inom samma sökblock användes för att göra och en enskild sökning. När flera sökblock skulle läggas ihop för att göra en och samma sökning användes den booleska termen AND (a.a.). För att underlätta sökningar i databaserna och för att hitta relevanta artiklar användes ämnesord. PubMed använder sig utav MeSH termer (Friberg 2017). MeSH står för Medical Subject Headings (Karolinska institutet 2018). CINAHL använder sig utav CINAHL headings (MH) för att hitta relevanta synonymer i deras databas (Friberg 2017). Citationstecken används för att få fram resultat där två eller fler synonymer används tillsammans. Även trunkering användes för att få med alla böjningar av ett begrepp eller ämnesord (Forsberg & Wengström 2016). Vi har endast valt artiklar som är tillgängliga via de valda databaserna. Kvalitetsgranskningen Av de granskningsmallar som kan användas har mallen till denna studie valts utifrån studiens metod. Mallen är ämnad för kvalitetsgranskning av kvalitativa ansatser och är hämtad från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2014). Artiklarna har granskats med hjälp av SBU kvalitetsgranskningsmall vilket även är något som Polit & Beck (2014) rekommenderade. 12 artiklar granskades, tio av dessa uppfyllde kvalitetskraven och ligger till grund för studiens resultat. Granskningen av artiklarna resulterade i tre av hög kvalité, sju artiklar av medelkvalité samt två av låg kvalité. Artiklarna med låg kvalité valdes bort. Inklusionskriterier Sjuksköterskor Kvalitativa artiklar Hjärtstopp på sjukvårdsavdelning samt utanför sjukhuset Familjens närvaro Exklusionskriterier Artiklar på annat språk än engelska Artiklar tidigare än 2000-talet. Analys Tillsammans gick författarna igenom det relevanta materialet och diskuterade dess resultat. Detta gjordes genom att följa Fribergs (2017) anvisningar kring analysprocessen. 10

11 Processen är förenklad till en tabell, se tabell 2. När alla artiklar hade gåtts igenom gjordes det matriser för att få en tydligare överblick av artiklarnas innehåll, se bilaga 2. Tabell 2 Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Sätta sig in i materialet som är framtaget. Materialet kommer läsas flera gånger för ett helhetsperspektiv. Identifiera artikelns tema. Hitta relevant information till vårt syfte. Sammanställ varje studies resultat. Skapa en överblick. Hitta likheter och skillnader i studierna. Skapa nya kategorier och underkategorier. Fokus kommer att ligga på resultatdelen. Analysprocess beskriven av Friberg (2017, hur man lägger upp ett bra studieresultat. Artiklarna lästes flera gånger och fokus låg på resultatdelen. För att lättare hitta kategorier gjordes ett färgsystem med en färgnyckel, detta kommer senare underlätta arbetet med att sammanställa de nyfunna kategorierna och underkategorier. Varje artikels resultat sammanfattades i de kategorierna som författarna plockat fram. RESULTAT Resultatet är grundat på tio artiklar för att besvara litteraturstudiens syfte. Fyra av dessa artiklarna är från USA, två från Storbritannien, en från Brasilien, en från Jordanien, en från Kanada och en från Iran. Mängden av deltagare varierade i studierna från 6 till 325 stycken och var både män och kvinnor. Studierna utfördes på olika arbetsplatser bland annat på en intensivvårdsavdelning och inom ambulansen. Efter analys av innehållet framkom tre nya kategorier med 15 underkategorier. Dessa kategorierna och underkategorier beskriver sjuksköterskans erfarenheter att ha familjen närvarande under hjärt- och lungräddning, se figur 1. 11

12 Figur 1 Omhändertagande av anhöriga Familjens närvaro som en positiv erfarenhet Uppskattning Relation Coping Sjuksköterskans perspektiv på familjens deltagande Familjens deltagande Beslut om närvaro Engagera familjen Överkomma stereotyper Faktorer som påverkar sjuksköterskan Stress hos sjuksköterskan Sjuksköterskans självfötroende Disstraktion Rutiner och utbildning Familjestöd Psykiska påfrestningar Resultat av kategorier (gråmarkerade) och underkategorier (vita). Våld i vården Omhändertagande av anhöriga Underkategorierna för denna kategori är positiva aspekter, uppskattning, relation, coping och familjestöd och bygger på artiklar från Baretto m.fl. 2018, Bashayreh m.fl. 2015, Hassankhani m.fl. 2017, Knott och Knee 2005, Lowry 2012, McClement m.fl. 2009, Miller och Stiles 2009, Monks och Flynn 2014, Twibell m.fl och Walker Familjens närvaro som en positiv erfarenhet I Miller och Stiles (2009) beskriver en del av sjuksköterskorna familjenärvaro som en positiv erfarenhet. Under en kritisk och hektisk situation kände sjuksköterskorna att de kunde göra skillnad för familjen. I studien beskriver deltagarna bemötandet av familjens behov av att få en realistisk syn och förståelse för situationen. Sjuksköterskan menar på att detta bidrar till ett bra avslut för familjen. Enligt Lowry (2012) tyckte många sjuksköterskor att familjens närvaro var en positiv erfarenhet då familjemedlemmarna fick se vad som gjordes under behandlingen. Sjuksköterskorna upplevde att anhöriga uppträdde på ett bättre sätt om de fick närvara vid behandlingen. De var inte i vägen, störde inte behandlingen, var mer känslomässigt stabila och vidtog inga rättsliga åtgärder (Miller & Stiles 2009). Uppskattning Familjer som har närvarat har visat sin uppskattning för sjuksköterskans ansträngning och stöttning under behandling på olika sätt. Vissa visade sin uppskattning genom att skicka offentliga meddelande andra genom att skriva tackbrev eller genom att ge en kram. Sjuksköterskan trodde att familjen uppskattade vårdens ansträngningar mer efter att ha bevittnat sjuksköterskans arbete under HLR (Hassankhani m.fl. 2017; Miller & Stiles 2009). Skulle händelsen sluta dåligt, i form av att patienten avlider, trodde sjuksköterskan att familjen skulle uppskatta möjligheten att närvara. Det skulle ge dem chansen att se att alla alternativ var utforskade och allt gjordes för patienten. Familjens förståelse för vad som har hänt ökar vilket gör det lättare att acceptera situationen och påskynda sörjningsprocessen (Barreto m.fl. 2018; Miller & Stiles 2009). 12

13 Relation Att ha familjen närvarande gjorde att sjuksköterskan fick en möjlighet att skapa en relation med patientens anhöriga. Denna relation kunde skapas genom beröring, till exempel en hand på axeln, och var något som sjuksköterskan upplevde som positivt (Miller & Stiles 2009; Monks & Flynn 2014). Sjuksköterskan har ett stort behov av att skapa en relation med familjen och relationen skapades under en väldigt kort tid. Genom den nyskapande relationen hoppades sjuksköterskan på att göra en skillnad under en kritisk tid i familjens liv. Vetenskapen att familjen varit närvarande och sett att allting gjordes för patienten upplevdes av vissa sjuksköterskor som en lättnad (Miller & Stiles 2009). I samma artikel (Miller & Stiles 2009) upplevade resterande sjuksköterskor att det inte finns tid att skapa en relation med familjen. Detta dilemma uppträder då sjuksköterskorna ansåg sig inte känna familjen tillräckligt bra. Familjenärvaro tillåter ett nära samarbete mellan familjen och sjuksköterskan. Denna relation kan användas för att bland annat fatta beslut. Sjuksköterskorna i studien menar på att alla arbetar mot ett gemensamt mål (Twibell m.fl. 2018). Sjuksköterskan använde relationen med familjen som en copingmekanism för att lättare hantera påfrestningarna av att utföra HLR. Relationen blir en grundpelare och gör det lättare att guida familjen genom händelsen (Monks & Flynn 2014). Familjenärvaro gjorde att sjuksköterskan fick se familjen bakom patienten. Sjuksköterskan gjorde sig påmind om att det inte enbart är ett tillstånd eller sjukdom som behandlas utan en person som familjen bryr sig mycket om. Genom att ha familjen närvarande blir det lättare för sjuksköterskan att behålla det professionella förhållningsättet. Sjuksköterskorna menade på att patienten inte längre enbart blir en uppgift när familjen är närvarande (Monks & Flynn 2014). Enligt en del av sjuksköterskorna i studien kommer ett ökat självförtroende och självkännedom samt kunskapen kring hantering av familjenärvaro under återupplivning med erfarenhet (Twibell m.fl. 2018; Walker 2013). HLR är en påtaglig händelse som sjuksköterskan blir mer medveten om i relationen med familjen. Genom relationen kunde sjuksköterskan se händelseförloppet från familjens perspektiv vilket ledde till att sjuksköterskan mötte familjens närvaro med medkänsla (Monks & Flynn 2014). Ibland kunde familjen bli förbisedd då fokus låg på patienten. En del av sjuksköterskorna beskriver att de lyssnade men var för upptagen med vad de gjorde för att oroa sig för familjemedlemmarna som närvarade (Walker 2014). Vid vissa tillfällen glömde sjuksköterskan bort att även familjen har behov som måste tillgodoses (Barreto m.fl. 2018). Coping HLR är en påfrestande situation och för att hantera den bättre använder sig vårdteamet copingstrategier såsom humor för att lätta på stämningen. Den humorn som används förstås av kollegor och annan personal som är närvarande vid behandling, men kan verka olämpligt eller oförståeligt för familjen som närvarar. Familjen kan ta illa upp och inte förstå anledningen till sjuksköterskans skämtsamma beteende (McClement m.fl. 2009). Humorn bli då en form av urladdning för stressen (Miller & Stiles 2009). Många sjuksköterskor var rädda för att någon ur vårdteamet skulle säga något olämpligt, skratta eller dra ett skämt. Ett annat sätt att hantera stressen och känslorna som uppkommer vid familjebevittnad återupplivning är att avidentifiera patienten. Sjuksköterskan fokuserar istället enbart på de kliniska aspekterna (McClement m.fl 2009; Monks & Flynn 2014). Familjestöd Att förbereda familjen på vad som kommer att ske i återupplivningsrummet, ge stöttning före, under och efter händelsen. Skulle kunna bidra med minskat trauma och lidande hos familjen enligt sjuksköterskorna (Barreto m.fl. 2018). Det är viktigt att ha någon ur personalstyrkan som kan ta hand om anhöriga under behandlingen. En person som kan förklara vad som 13

14 händer, ge stöd och skapa en länk mellan familj och vårdteam (Bashayreh m.fl 2015; Knott & Knee 2005), men även avlägsna familjemedlemmar från situationen om så krävs (McClement m.fl. 2009). Om där inte är någon som kan förklara vad som händer kan det sluta med att familjen blir hysteriska och inte kan kontrollera sina känslor (Knott & Knee 2005). Att möta familjemedlemmar och ta hand om dem under behandlingen var en viktig aspekt för sjuksköterskorna. En stödperson kan, utöver en sjuksköterska, även vara en präst, läkare, socialarbetare eller annan kompetent personal (McClement m.fl. 2009). I Knott och Knee (2005) tar sjuksköterskorna upp att det inte alltid finns tillgängliga resurser och syftar till att detta kan vara ytterligare en anledning till att inte bjuda in familjen om ingen kan ta hand om dem. I studier av Twibell m.fl. (2018) och Barreto m.fl. (2018) berättar några sjuksköterskor vikten av att ha en enskild personal som enbart fokuserar på familjen och bemötandet av deras känslor och behov. Det finns tillfällen där sjuksköterskor förklarar vad som försiggår där familjen inte uppfattar informationen så deras fokus är på annat håll. Genom att använda ett enkelt och förklarande språk vid beskrivning av händelsen kan familjen lättare förstå vad som pågår i rummet. Sjuksköterskorna som deltog i studien uppmärksammade att anhörig personen borde ha en speciell utbildning i hur man kommunicerar med familjer i stressade situationer (Twibell m.fl. 2018). Att uppmuntra familjen till att bevittna händelsen utan att förbereda dem kan lämna negativa bestående minnen (McClement m.fl. 2009). Sjuksköterskans perspektiv på familjens deltagande Underkategorierna i denna kategori är familjens deltagande, beslut om närvaro, engagera familjen, acceptera familjens närvaro och psykiska påfrestningar. Denna delen av resultatet är baserat på följande artiklar av Bashayreh m.fl. 2015, Hassankhani m.fl. 2017, Knott och Knee 2005, Lowry 2012, McClement m.fl. 2009, Miller och Stiles 2009, Monks och Flynn 2014, Twibell m.fl och Walker Familjens deltagande Familjens närvaro under HLR ger möjlighet att stötta, prata och hålla patienten i handen (Bashayreh m.fl. 2015). Enligt Twibell m.fl. (2018) finns det två typer av familjemedlemmar, de som kan hantera att närvara vid HLR och de som inte klarar av det. Vissa familjemedlemmar höll patientens hand och var hela tiden nära. Vissa samtalade med patienten, bad dem att fortsätta kämpa, eller berättade att det var okej att gå vidare (Lowry 2012). Andra höll sitt avstånd och satt i ett hörn av rummet (Twibell m.fl. 2018). Genom familjens deltagande får de en tydligare och mer realistisk bild av situationen. Detta till skillnad om de inte varit närvarande och istället varit i ett annat rum, där den enda kontakten med sjuksköterskan är när ny information kring händelsen ska framföras (a.a.). Genom familjens deltagande skapade de en tillit till vårdteamet och familjen blir försäkrade om ansträngningarna som teamet utför (Hassankhani m.fl. 2017). Familjenärvaro gör det möjligt för familjen att se omfattningen av den vård som erbjuds (Knott & Knee 2005). Sjuksköterskorna i Knott och Knee (2005) poängterar vikten av att låta familjen se personalen anstränga sig. Detta i form av snabb respons till akutlarm och möjligheten att se hur mycket arbete och omvårdnad som vårdteamet utför (a.a.). Familjen kommer genom sitt deltagande att få en realistisk syn på händelsen. De kommer se händelsens utveckling och på så sätt få en bättre verklighetsuppfattning. Skulle händelsens sluta i dödsfall, menar en del av sjuksköterskorna att det skulle ge familjen ett fridfullt avslut och dessutom få möjligheten att säga adjö till patienten. (Lowery 2012; Miller & Stiles 2009). Beslut om närvaro Det finns blandade åsikter kring familjebevittnad återupplivning. Sjuksköterskorna i Bashayreh m.fl. (2015) artikel tar upp att beslutet att tillåta familjenärvaro borde vara 14

15 medicinskt och fattas av kompetent vårdpersonal. Att neka familjen tillträde enbart för deras känsloreaktioner var inte aktuellt (Twibell m.fl. 2018). Å andra sidan menar Bashayreh m.fl. (2015) att man inte ska bjuda in familjemedlemmar som är i ett känsloladdat tillstånd. Det är inte upp till sjuksköterskan eller läkaren att bestämma om familjen ska delta eller inte. Sjuksköterskorna i studien menar på att det är upp till familjen själva att fatta det beslutet och syftar på att det inte kommer att komma fler tillfällen (Twibell m.fl. 2018). Många sjuksköterskor ansåg att familjen skulle närvara oavsett om situationen var kritisk eller inte. En del av sjuksköterskorna använde familjens närvaro för att påskynda eller tvinga fram ett beslut om att avsluta pågående HLR. De ville att familjen skulle förstå allvaret i situationen och se hur plågad patienten var (Knott och Knee 2005; Miller och Stiles 2009). Familjenärvaro skulle ge familjen en realistisk syn på situationen och på så sätt få familjen att ta ett lämpligt beslut om patientens vård. Dock används detta vid flera tillfällen för att påskynda och tvinga fram ett beslut (Knott & Knee 2005). Vid tillfällen där sjuksköterskan hade gjort bedömningen att situationen var för traumatisk för familjen att delta användes ord som traumatiskt, läskigt, stressat, krävande, läten av brutna revben, mycket blod, brutalt och smärtsamt. Sjuksköterskan jämför händelsens karaktär med familjens visade beteende för att se vem som kommer klara av att närvara. Beslutsfattandet uppfattas av sjuksköterskorna som ett dilemma och något som bör anpassas till situationen. Ibland kom det upp frågor som vad vill patienten? Vem tar beslutet om familjen får närvara eller inte? Hur många får delta? och Hur ska vi göra plats till dem? Dessa frågor gjorde sjuksköterskan osäker men var något som de var nödvändigt att överväga (Miller & Stiles 2009; Twibell m.fl. 2018). Vid prehospitala situationer var det mer naturligt att ha familjen närvarande och lättare att acceptera. Detta skiljer sig från den slutna vården där det finns andra aspekter som man måste ta hänsyn till: vilken typ av skada/händelse som gör att patienten genomgår HLR, ett godkännande av vårdteamet som har gjort en bedömning av patientens skador, intensiteten i situationen/behandlingen, utrymmet i rummet, tillräcklig tid och bristen på resurser (Walker 2014). Miller och Stiles (2009) skriver i sin artikel att det är lättare att ha familjen närvarade nu förtiden. Detta då människors medicinska kunskaper har ökat och att de lättare kan hänga med i vad som händer under behandlingen. Vid vissa tillfällen ska sjuksköterskan fungera som en advokat åt familjen, att uppmuntra personalen till att acceptera familjens närvaro (a.a.). Oavsett om familjen är närvarande eller inte kommer samma uppgifter att utföras (Lowry 2012). Det fanns flera anledningar till att sjuksköterskor inte bjöd in familjen under HLR. Vissa ville skydda familjen från påfrestningarna som HLR innebar, andra trodde att familjen inte kunde hantera den uppkommande stressen. Sjuksköterskorna ville att familjen skulle ha tillit till dem när de bad familjen att stanna utanför rummet efter att sjuksköterskan gjort bedömningen att händelsen var för brutal för att bevittna. Samtidigt var det många som trodde att familjen skulle må bättre om de fick stötta patienten (Twibell m.fl. 2018). Dessutom menar Walker (2014) att familjens närvaro kan ge en positiv effekt på vårdteamet och öka deras prestation. Engagera familjen Att engagera familjen i behandlingen av patienten kan ske på olika sätt. Familjen kan delta genom att ge sjuksköterskan relevant information och ibland är familjemedlemmarna de enda som sjuksköterskan kan få information av (Lowry 2012). Det är en fördel för familjen att närvara då de känner att de bidragit till patientens vård. De kan ge medicinsk information och hjälpa till att fatta viktiga beslut under behandlingen (Twibell m.fl. 2018). Genom att närvara och se hur behandlingen utförs, kan familjen skapa sig en realistisk uppfattning samt förhoppningar och mål (a.a.). Det diskuteras i Miller och Stiles (2009) familjens aktiva roll. Rollen innebar att både assistera sjuksköterskan under pågående behandling men även att 15

16 trösta och stötta patienten. Detta är något som sjuksköterskorna i Hassankhani m.fl. (2017) också tar upp. Den hände även att familjemedlemmar tröstade andra i familjen och förklarade vad som händer (a.a.). Ibland kunde anhöriga hjälpa till mer praktiskt till exempel genom att utföra HLR eller hjälpa till att ventilera patienten. Detta skedde oftast prehospitalt (Walker 2014). Vissa hjälper även till att plocka undan efter det att behandlingen har avslutats (Hassankhani m.fl. 2017). Genom sitt deltagande kunde familjen ställa frågor, se vad som händer och få information direkt. Vissa familjemedlemmar som hade ett aktivt deltagande i patientens vård, till exempel genom att ventilera, kan lättare förstå vad som händer. En sjuksköterska beskriver en händelse där en mamma ventilerade sin dotter. Mamman var hysterisk och uttryckte att hon inte var redo för hennes dotter att dö. Genom sitt deltagande kunde hon lättare acceptera vad som händer och fick en tydligare bild av situationen (Miller & Stiles 2009). Överkomma stereotyper Miller och Stiles (2009) skriver i sin artikel att vägen till att acceptera familjens närvaro handlar om att övervinna vissa stereotyper. Dessa stereotyper handlar om rädslan för hur familjen kommer reagera när de värvarar under HLR. Att samtala med andra erfarna kollegor och genom egen erfarenhet av familjenärvaro under återupplivning kan dessa stereotyper övervinnas. Sjuksköterskorna i studien menar på att detta är något som kommer att ändras med tiden och genom erfarenhet. En sjuksköterska som intervjuades i studien berättar att hon till en början var osäker och obekväm när det kom till familjenärvaro och menade på att det var kaos i rummet (a.a.). Psykiska påfrestningar Det största anledningen till att inte bjuda in familjen var sjuksköterskans rädsla för familjens psykiska hälsa (Bashayreh m.fl. 2015; Hassankhani m.fl. 2017; McClement m.fl. 2009). Samtidigt ser sjuksköterskorna i McClement m.fl. (2009) familjenärvaro som en fördel då det ger en bättre förståelse och familjen kan lättare acceptera vad som har hänt. Många sjuksköterskor syftar på att när man själv är i samma situation, vem vill man då ha nära sig, familjemedlemmar eller främlingar? I samma artikel var det vissa som hade en annan åsikt. Vilka signaler sänder man till familjen om att HLR är en familjeaktivitet och alla är välkomna? (a.a.). Många sjuksköterskor delar uppfattningen att familjens närvaro i vissa fall kan ge bestående psykologiska trauman och negativa bilder (Hassankhani m.fl. 2017; Monkes & Flynn 2014; Twibell m.fl. 2018; Walkers 2014). Sjuksköterskorna ville inte att familjens sista minnen skulle vara av kaoset runt patienten (Bashayreh m.fl. 2015; Knott & Knee 2005; Twibell m.fl. 2018). I Knott och Knee (2005) berättar sjuksköterskorna att familjenärvaro är en påfrestande händelse. Det är en emotionell börda speciellt om man inte kan återuppliva patienten. Faktorer som påverkar sjuksköterskan Underkategorierna i denna kategorin är negativa känslor, stressfaktorer, distraktion, avsaknad av rutiner och våld i vården. Resultatet i denna kategori är baserat på Baretto m.fl. 2018, Bashayreh m.fl. 2015, Hassankhani m.fl. 2017, Lowry 2012, McClement m.fl. 2009, Miller och Stiles 2009, Monks och Flynn 2014, Twibell m.fl och Walker Stress hos sjuksköterskan Att ha familjen närvarande kräver uppmärksamhet från sjuksköterskan vilket gjorde situationen mer stressig (Barreto m.fl. 2018). Sjuksköterskan var rädd för att familjen misstolkade de åtgärder som tillämpades (Lowry 2017). Sjuksköterskorna i Bashayreh m.fl. (2015) frågar sig varför man ska öka påfrestningarna genom att tillåta familjen närvara vid HLR, då detta redan är en påfrestande situation. Det är flera artiklar som tar upp 16

17 sjuksköterskans känsla och rädsla för att bli observerad. Walker (2014) skriver i sin artikel att familjens närvaro ökar prestationsångesten hos sjuksköterskan, vilket ökar pressen på att göra saker rätt. Enligt McClement m.fl. (2009) menar sjuksköterskorna på att familjen inte förstår hur mycket av vården som utgörs av försök och gissningar Sjuksköterskans självförtroende Känslan av att vara observerad och potentiellt dömd för sina handlingar, både av familjen men även kollegor, ökar stressen och ångesten hos en del sjuksköterskor. Familjenärvaro gjorde att en del sjuksköterskor kände sig okunniga (McClement m.fl. 2009). Det ledde till att sjuksköterskorna granskade sina egna handlingar och blev mer självmedvetna. Många sjuksköterskor trodde att kollegor skulle döma dem för sin osäkerhet, både deras handlingar men även deras tekniska färdigheter speciellt om familjen närvarande. Om händelsen slutade dåligt var vissa sjuksköterskor rädda att familjen skulle använda deras okunnighet och okunskap emot dem, till exempel i lagtvister (Monks & Flynn 2014). Sjuksköterskorna trodde att det berodde på deras bristande självförtroende och tillit i sina medicinska färdigheter (McClement m.fl. 2009). McClement m.fl. (2009) intervjuade en nyexaminerad sjuksköterska som berättar att behovet av att först känna trygghet i sina kliniska och medicinska kunskaper för att på så sätt få familjen att känna tillit under HLR. Distraktion Att familjen kan vara en distraktion under HLR var något som uppmärksammades av sjuksköterskorna (Walker 2014). Familjens beteende var något som sjuksköterskorna såg som ett hinder vilket ledde till att patientens vård blev lidande exempel när familjemedlemmar blir en distraktion (Hassankhani m.fl. 2017). De beskriver tillfällen där familjens närvaro gör att sjuksköterskan känner sig besvärad, speciellt när situationen slutar dåligt och patienten avlider (Bashayreh m.fl. 2015; Walker 2014). Vissa sjuksköterskor är emot att ha familjen närvarande. De menar på att familjen är en distraktion, de skriker, gråter, ställer för många frågor, springer omkring och är utåtagerande. Fokus ska ligga på patienten och inte på anhöriga. Sjuksköterskorna menar på att familjen bara är i vägen och gör mer skada än nytta (Lowry 2012; Miller & Stiles 2009). Det finns tillfällen där familjemedlemmar har medicinsk utbildning och väljer att ge sina expertisråd under pågående behandling. Många sjuksköterskor i Hassankhani m.fl. (2017) beskriver att familjemedlemmar kritiserade vissa kliniska färdigheter till exempel intubering. Familjens medicinska kunskaper avgjorde hur mycket de blandade sig i patientens behandling (Bashayreh m.fl. 2015). Barreto m.fl. (2018) skriver i sin artikel att en del sjuksköterskor inte ville ha familjen närvarande då de inte skulle bidra till något. De menar på att familjen kommer göra situationen värre då de inte förstår vad som försiggår under behandlingen. Anledningen till att sjuksköterskorna inte skulle bjuda in familjen till att närvara under en pågående behandling var rädslan för att familjen skulle störa (a.a.). Familjenärvaro under återupplivning upplevdes av sjuksköterskorna som något negativt (Lowry 2017). Familjemedlemmarna kanske svimmar, börjar bråka eller kastar sig över patienten. Deras reaktion kring händelsen skulle göra det svårt för vårdteamet att utföra sitt arbete (Twibell m.fl.2018). Rutiner och utbildning Walker (2014) skriver i sin artikel att det saknas kontinuitet i omhändertagandet av familjen. När ambulanssjuksköterskorna är på plats hemma hos patienten och utför HLR är familjen delaktiga och närvarande. När patienten senare kom in på sjukhuset blir familjemedlemmarna visade till ett annat rum. Sjuksköterskorna som jobbade på sjukhuset bekräftade ambulanssjuksköterskornas observationer och berättar att de guidar familjen till ett familjerum när patienten kommer in med ambulans. Det är dags att erkänna att nya rutiner behövs utformas (a.a.). Många sjuksköterskor i Barreto m.fl. (2018) menar att rutiner gällande 17

18 miljön och infrastrukturen samt utbildning i hur sjuksköterskor bemöter och stöttar familjen under behandling. Senare i artikeln förklarar sjuksköterskorna att deras kompetens gällande behandling av patienters åkommor är hög. Dock finns där brister i hur man tar hand om familjen under stressade situationer. Sjuksköterskorna i studien uttryckte att det skulle finnas mer av den sortens träning under grundutbildningen (a.a.). Våld i vården Vissa sjuksköterskor kände inte sig säkra när familjen var närvarande. Hassankhani m.fl. (2017) intervjuade sjuksköterskor som hade varit med om fysiskt våld under HLR. I Miller och Stiles (2009) berättar sjuksköterskorna att de inte känner sig trygga då de inte vet vilken reaktion familjen kan få under behandlingen. Ibland finns där familjemedlemmar som slår i väggen, skriker och gormar. Även deltagare i Bashayreh m.fl. (2015) beskriver en rädsla för att bli verbalt eller fysiskt utsatta för våld under påfrestande situationer som HLR. Sjuksköterskorna förväntade sig att familjemedlemmar skulle ha ett utåtagerande beteende mot vårdteamet. Det fanns enligt studiens intervjuade sjuksköterskor tre anledningar till att familjemedlemmar bli aggressiva och utåtagerande. Familjerna är stora till antal, HLR är en känslig situation för familjen att delta i och där bristen på tillit mellan familjen och vårdteamet är stor. Det tas dock upp i samma artikel att familjenärvaro under återupplivning kan leda till minskat våld då familjen har sett i första hand vad som har hänt patienten. Däremot tar den inte upp på vilket sätt detta bidrar till minskat våld (a.a.). DISKUSSION Denna delen av arbetet består av två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion Metoddiskussion Fördelen med att använda sig utav en kvalitativ ansats är att forskningsresultatet är omfattande. Sjuksköterskornas uppfattning och erfarenheter kan inte mätas i siffror utan måste fångas upp vid intervjuer och öppna frågor där deltagarna kan berätta fritt (Friberg 2017). Enligt Friberg (2017) är databassökningar tidskrävande. Detta märktes när författarna gjorde sitt första utkast och en preliminär databassökning. Det var svårt att hitta relevanta artiklar som svarade på studiens syfte. Sökningarna var för begränsade och ledde till att inga artiklar hittades. För att på bästa sätt nå artiklar som svarar på studiens syfte vände sig författarna till biblioteket och bibliotekarierna som hjälpte till att breda sökningarna. Detta ledde till att 355 artiklar hittades i PubMed där 6 besvarade studiens syfte och uppfyllde dess kriterier och 68 träffar i CINAHL där 4 artiklar valdes ut för granskning. På grund av tidsbegränsning använde författarna enbart dessa två databaser för sökning av artiklar. Detta begränsar antalet funna artiklar till studien och åsidosatte de eventuella artiklarna som hade hittats i andra databaser. Artiklar mot betalning valdes bort vilket minskar utbudet av artiklar. Anledningen till att artiklar som kostade valdes bort var då de är mindre granskade. Detta då det är färre personer som har resurser att betala för artiklarna för att läsa och granska de. Artiklar skriva på ett annat språk än engelska bedömdes vara av för låg kvalité då översättningarna inte alltid stämmer överens med originalet. Under andra förhållande hade mer tid lagts ner för att hitta artiklar i flera databaser och en ny bedömning av att använda sig av artiklar som kräver betalning hade gjorts. För att höja kvalitén och trovärdigheten i studiens resultat användes sig författarna av artiklar granskade och godkända av andra forskare så kallad peer-reviewed. Vid val av sökord och ämneskategorier diskuterade författarna vilka nyckelord som var relevanta för att få fram artiklar med studiens syfte. Flera ämnesord hade kunnat användas och troligtvis resulterat till ett större sökresultat. På grund av tidsbristen kunde inte författarparet göra en större sökning av ämnesord. När det kom till nyckelordet family var det svårt att hitta en bra 18