FPA:S SERVICEBESKRIVNING FÖR REHABILITERING

Transkript

1 FPA:S SERVICEBESKRIVNING FÖR REHABILITERING MULTIDISCIPLINÄR INDIVIDUELL REHABILITERING INOM RAMEN FÖR KRÄVANDE MEDICINSK REHABILITERING Individuell rehabilitering för barn och unga med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar Gäller från (29)

2 INNEHÅLL Multidisciplinär individuell rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering Individuell rehabilitering för barn och unga med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar Allmänt Allmänna mål Rehabiliteringsklienten och familjen Rehabiliteringsklienten Familjen Utformning Innehåll Principer för rehabiliteringen Teman Arbetsmetoder och redskap Utvärdering och mätning Genomförande Inledningsfasen Periodindelad individuell rehabilitering Slutfas Personal Team Nyckelpersoner i teamet Personlig handledare (29)

3 7.4 Specialiserad personal Övrig rehabiliteringspersonal Assisterande personal Arbetspar Grupphandledare Arbetstimmar för personal som deltar i rehabiliteringen Serviceproducentens erfarenhet Rehabiliteringslokaler (29)

4 Multidisciplinär individuell rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering Individuell rehabilitering för barn och unga med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar 1 Allmänt FPA:s servicebeskrivningar för rehabilitering består av två delar: en allmän del och en del som beskriver rehabiliteringstjänsten. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Denna servicebeskrivning gäller individuell rehabilitering för barn och unga med sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar i form av multidisciplinär individuell rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering. I servicebeskrivningen beskrivs den individuella rehabiliteringens mål, utformning, innehåll och genomförande samt den personal som deltar i planeringen och genomförandet av rehabiliteringen. FPA ordnar krävande medicinsk rehabilitering då villkoren för beviljande enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner ( 9 och 10 i FRPL 566/2005) uppfylls. För en rehabiliteringsklient ordnas nödvändiga medicinska rehabiliteringsåtgärder när man genom dem kan stödja klientens förmåga att fungera självständigt i vardagen. Den multidisciplinära individuella rehabiliteringen utgår från barnets eller den ungas behov och den planeras individuellt och följer god rehabiliteringspraxis. Genomförandet förutsätter specialsakkunskap och specialkompetens. För genomförandet av rehabiliteringen kan klienten inom krävande medicinsk rehabilitering välja en serviceproducent som har ett avtal om individuell krävande medicinsk rehabilitering. Rehabiliteringens innehåll och expertis ska i första hand svara mot de aktuella rehabiliteringsbehov och -mål som klientens sjukdom eller funktionsnedsättning medför. Således är den huvudsakliga diagnosen inte den enda faktor som styr valet av individuell rehabilitering, utan klientens situation beaktas i sin helhet. Vilken rehabilitering som är lämplig bedöms i samarbete med klienten vid den enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som ansvarar för uppgörandet av rehabiliteringsplanen. FPA instruerar och informerar om den individuella rehabiliteringens innehåll och målgrupper. Krävande medicinsk multidisciplinär individuell rehabilitering ordnas på riksnivå. Indelning enligt kravnivå I individuell rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering har alla klienter betydande begränsningar i funktionsförmågan och de kan orsaka olika behov av assistans. Två kravnivåer tillämpas. Serviceproducenten bedömer kravnivåerna. Grunden för bedömningen är den rehabiliteringsplan som gjorts upp inom den offentliga hälso- och 4 (29)

5 sjukvården, övriga handlingar angående klientens helhetssituation samt den information som inhämtats genom förhandsförfrågan, nätverksöverläggning och intervjuer i inledningsfasen. Indelningen påverkas av hur mycket personlig hjälp klienten behöver. När rehabiliteringen har ordnats som särskilt krävande rehabilitering antecknar serviceproducenten grunderna för detta i början av rehabiliteringsrapporten och vid rehabilitering som omfattar flera perioder i det närvarointyg eller den korta rehabiliteringsrapport som fogas till fakturan. Serviceproducenten ska ha beredskap att tillhandahålla rehabilitering enligt båda kravnivåerna. Krävande rehabilitering En klient i krävande rehabilitering klarar sig delvis själv, men behöver p.g.a. sin fysiska, kognitiva, psykiska eller sociala funktionsförmåga en del hjälp med sina dagliga aktiviteter, t.ex. hjälp med att göra sig förstådd, hjälp med aktivitetsstyrning, informationsbehandling, syn- eller hörselbaserad aktivitet, minne, gestaltning, rörelse, ätande, förflyttning och personlig hygien, hjälp med att ta sig till rehabiliteringen eller hjälp i samband med rehabiliteringsåtgärder. Särskilt krävande rehabilitering Det är fråga om särskilt krävande rehabilitering om barnet eller den unga p.g.a. sin fysiska, kognitiva, psykiska eller sociala funktionsförmåga behöver nästan ständig eller särskilt krävande handledning eller övervakning eller assistans av serviceproducentens personal när det gäller dagliga aktiviteter, t.ex. hjälp med att göra sig förstådd, hjälp med aktivitetsstyrning, informationsbehandling, syn- eller hörselbaserad aktivitet, minne, gestaltning, rörelse, ätande, förflyttning och personlig hygien eller hjälp med att ta sig till rehabiliteringen. Det krävs betydande arrangemang för att ordna rehabiliteringen i praktiken vad beträffar rehabiliteringsåtgärderna, lokalerna eller rehabiliteringspersonalens tidsanvändning. 2 Allmänna mål Målsättningarna för rehabiliteringen grundar sig på målen i barnets eller den ungas rehabiliteringsplan, på den nätverksöverläggning som serviceproducenten fört och på den omfattande förhandsförfrågan samt på intervjuerna och bedömningarna i inledningsfasen. Då målen ställs upp beaktas barnets eller den ungas ålder, individuella livssituation och förändringar i den samt barnets eller den ungas och familjens resurser. Barnet eller den unga och familjen får stöd i att ställa upp och uppnå målen med ICF-klassifikationen (International Classification of Functioning, Disability and Health) som referensram. Rehabiliteringens syfte är att göra det möjligt för barnet eller den unga att klara sig och vara delaktig samt att öka barnets eller den ungas aktivitet i fråga om de dagliga aktiviteter som är av betydelse för barnet eller den unga och dennes familj. 5 (29)

6 Barnet eller den unga och dennes familj får lära sig färdigheter och göra övningar som de självständigt och/eller med aktivt stöd av sitt närmaste nätverk kan utnyttja och tillämpa för att påverka barnets eller den ungas förmåga att klara sig och vara delaktig. Barnet eller den unga och dennes familj får hjälp med att hitta metoder för att minska de fysiska och sociala hindren i omgivningen. På så sätt får barnet eller den unga och dennes familj färdigheter och mod att vara delaktiga i sin livsmiljö och i samhället så fullvärdigt som möjligt. De inspireras att sätta upp livsmål och att nå dem. 3 Rehabiliteringsklienten och familjen 3.1 Rehabiliteringsklienten Målgruppen är barn och unga inom krävande medicinsk rehabilitering som har behov av akut intensiv och multidisciplinär individuell rehabilitering till följd av inflammatorisk sjukdom i rörelseorganen nedsatt funktionsförmåga som beror på icke-inflammatorisk sjukdom i rörelseorganen eller på kronisk smärta nedsatt funktionsförmåga som beror på reumatism eller associerad sjukdom eller någon annan sjukdom i rörelseorganen Barnet eller den unga kan också ha andra sjukdomar eller funktionsnedsättningar, men den rehabilitering jämte målsättning som han eller hon i det aktuella läget behöver kräver både innehållsmässigt och yrkesmässigt specialkompetens i rehabilitering i anslutning till sjukdomar i rörelseorganen eller reumatiska sjukdomar. En förutsättning är att villkoren för beviljande enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner uppfylls och att behovet av en individuell rehabiliteringsperiod har konstaterats inom den offentliga hälso- och sjukvården och motiverats i rehabiliteringsplanen och att barnets eller den ungas funktionsförmåga kan säkerställas eller förbättras med hjälp av den planerade rehabiliteringen (FRPL 9 10 ). Målgruppen är barn och unga under 18 år och unga i åldern år som har ett sådant behov av kontinuerlig medicinsk rehabilitering och tillräckligt stöd för rehabiliteringen som kräver multidisciplinärt och intensivt samarbete med familjen. I annat fall deltar 18-åringar och äldre unga personer i individuell rehabilitering för vuxna. 3.2 Familjen Barnets eller den ungas familj deltar aktivt i planeringen av rehabiliteringsperioden. Under rehabiliteringsperioden beaktas familjens behov så att familjen får resurser för att stödja barnet eller den unga och för den fortsatta rehabiliteringen i vardagen. Familjemedlemmarna deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, FPA:s rehabiliteringsbeslut och rehabiliteringsprogrammet. 6 (29)

7 Ett barn kan inte delta i rehabiliteringen utan en vuxen anhörig, om barnet inte ännu har tillräcklig beredskap för detta och det inte är ändamålsenligt med tanke på rehabiliteringen av barnet. Om målen är inriktade på att den unga ska bli självständig kan familjen enligt överenskommelse delta i hela rehabiliteringen eller bara i en del av den. Om familjen deltar i endast en del av rehabiliteringen och man vet om det redan innan rehabiliteringsbeslutet fattas, kommer man överens om saken med FPA. Om det här blir klart först efter att beslutet fattats kommer serviceproducenten, den unga och familjen överens om saken sinsemellan och skriver in detta med motiveringar i rehabiliteringsrapporten. 4 Utformning Den individuella rehabiliteringen genomförs i sluten eller öppen vård vid en slutenvårdsenhet. Dess längd grundar sig på en rehabiliteringsplan. Den totala längden på den individuella rehabiliteringen är vanligtvis 18 vardagar. Perioden kan vara längre än så på grund av individuella behov, högst 24 vardagar. Om tyngdpunkten i den multidisciplinära individuella rehabiliteringen ligger på anpassningsträning, kan perioden också vara kortare, minst 9 vardagar. Rehabiliteringen kan med hänsyn till klientens behov genomföras som en helhet eller indelad i perioder på ett ändamålsenligt sätt. Rehabiliteringsdagens längd En rehabiliteringsdag i sluten eller öppen vård omfattar minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Den andel av rehabiliteringen under en rehabiliteringsdag som genomförs av en medlem av teamet och/eller specialiserad personal och/eller övrig rehabiliteringspersonal är både inom öppen- och slutenvården i medeltal 4 timmar/vardag, varav minst 2 timmar är individuell verksamhet eller 1 timme är individuell verksamhet och 1 timme är smågruppsarbete som leds av ett arbetspar. Den resterande andelen på ungefär 2 timmar kan genomföras av en medlem av teamet eller den specialiserade personalen eller övrig rehabiliteringspersonal i gruppform med hjälp av kamratstöd. Detta förutsätter emellertid att det bland deltagarna finns andra klienter inom krävande medicinsk rehabilitering i motsvarande ålder och att dessa har liknande mål för rehabiliteringen. Beroende på klientens individuella behov eller resurser kan antalet rehabiliteringstimmar per dag variera något. Minimikravet på kalkylerat antal timmar ska ändå uppfyllas under den individuella rehabiliteringen. 7 (29)

8 Om minimikravet på timantal inte uppfylls ska serviceproducenten anteckna motiveringarna kortfattat i rehabiliteringsrapporten. Det exakta genomförandet av programmet kan i efterhand verifieras i klientens handlingar. Rehabiliterande vårdarbete och fritidsprogram räknas inte med i rehabiliteringsdagens längd eller i timantalet för handlett program. Längden på intervjuer, möten och samtal De individuella intervjuerna, mötena, de avslutande samtalen och nätverksöverläggningen tar i genomsnitt 60 minuter om inte annat angetts i servicebeskrivningen. Familjens deltagande Familjens deltagande kan ordnas i sluten eller i öppen vård eller som besök. Vid multidisciplinär individuell rehabilitering för barn och unga kan klientens familj delta under hela rehabiliteringen. Vid individuell rehabilitering för unga kan familjen enligt överenskommelse delta i hela rehabiliteringen eller bara i en del av den. Den vuxna anhörigas rehabiliteringsdag består av minst 6 timmar inklusive förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt pauser för lunch och mellanmål. Av rehabiliteringsdagen består 4 timmar av verksamhet som handleds av en medlem av teamet eller den specialiserade personalen. Av detta är minst 1 timme separat individuellt program eller grupprogram för familjen. Resten kan genomföras så att familjen deltar i barnets eller den ungas program. Med beaktande av åldern och utvecklingsnivån ingår i syskonens program för rehabiliteringsdagen minst 1 timme verksamhet som leds av teamet och/eller den specialiserade personalen. Syskonen kan också enligt sin förmåga delta i barnets eller den ungas rehabilitering. Den vuxna anhöriga eller de vuxna anhöriga kan delta i den ungas rehabilitering i form av ett besök. Besöket varar 2 3 timmar, varav den anhöriga efter behov deltar i den ungas individuella verksamhet och/eller får handledning av en medlem i teamet eller den specialiserade personalen i att stödja rehabiliteringen. Minderåriga syskon deltar inte i besöket. De anhörigas deltagande i klientens program dokumenteras i klientens individuella plan. Tidtabell för rehabiliteringen Periodindelningen görs så att högst en söndag ingår i en period. Korta perioder (under 7 dygn) genomförs under vardagar. 8 (29)

9 Vid individuell rehabilitering är måndag lördag rehabiliteringsdagar. På söndagar förutsätts inte något handlett rehabiliteringsprogram. Det är frivilligt att delta i eventuellt fritidsprogram som ordnas på söndagen. Lördagens rehabiliteringsprogram motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas under andra vardagar. 5 Innehåll 5.1 Principer för rehabiliteringen Serviceproducenten genomför krävande medicinsk rehabilitering som ordnas av FPA inom referensramen för ICF-klassificeringen (International Classification of Functioning, Disability and Health), kund- och familjeorienterat och med en helhetssyn på klienten. Serviceproducenten ser under rehabiliteringens gång till att samarbetet och informationsgången fungerar på alla aktörsnivåer. Vid planeringen av multidisciplinär individuell rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering beaktar serviceproducenten på ett övergripande sätt klientens behov av fysisk, kognitiv, psykisk, social och pedagogisk rehabilitering. All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen har en helhetssyn på klienten och på klientens målsättningar. Personalen agerar i enlighet med målsättningarna och utför ett systematiskt arbete sinsemellan och tillsammans med klienten och dennes anhöriga eller närstående. Syftet med den individuella rehabiliteringen är att göra det möjligt för klienten att klara av dagliga aktiviteter och att vara delaktig i enlighet med ICF-klassificeringen. Målen ska vara meningsfulla och nåbara för familjen. När man genom samarbete sätter upp olika mål tar man hänsyn till klienternas individuella livssituation, deras resurser, livsmiljö, aktuella behov samt olika förändrings- och övergångsskeden. Serviceproducenten ska i mån av möjlighet kalla klienter med liknade funktionsnedsättningar till rehabilitering samtidigt för att möjliggöra gruppverksamhet och kamratstöd. En förutsättning är ändå att sådan planering är möjlig i klientens situation och att rehabiliteringen kan genomföras inom den tid som rehabiliteringsbeslutet är giltigt. Kamratstödet är en viktig del av FPA:s rehabilitering, men enbart behovet av kamratstöd är inte en tillräcklig motivering för att man upprepade gånger ska kunna beviljas rehabilitering. 5.2 Teman Nyckelpersonerna ansvarar för att programmet för den individuella rehabiliteringen utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt främjar uppfyllelsen av de mål som satts upp för barnet eller den unga och familjen. Också innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån barnets eller den ungas och familjens behov och förmåga att orka. Valda teman och ämnen genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. 9 (29)

10 De teman som tas upp vid rehabiliteringen utgår ifrån klientens behov. Personalen och klienterna väljer tyngdpunkterna för temana så att de på bästa möjliga sätt passar klienternas målsättningar och behov. Genom temana hjälper personalen klienterna att finna sina starka sidor och resurser. Personalen genomför de valda temana med olika metoder så att rehabiliteringen framskrider på ett målinriktat sätt och främjar klienternas aktiva deltagande. Som handledare vid genomförandet av de olika temana fungerar teammedlemmarna och/eller medlemmar av den specialiserade personalen och/eller övrig rehabiliteringspersonal. I programmet för klienterna och de anhöriga behandlar personalen temana delvis gemensamt och delvis separat. Aktiviteter i vardagen Personalen kartlägger tillsammans med barnet eller den unga hans eller hennes situation som helhet och resurser. Barnet eller den unga gör övningar och försöker tillsammans med personalen finna lösningar som hjälper barnet eller den unga att klara sig i vardagen och vara delaktig i sin egen miljö hemma, under fritiden och i de sociala relationerna. I helheten ingår till exempel identifiering av resurser och starka sidor och aktiv användning av dessa för att främja det egna välbefinnandet träning av handlingsmodeller som underlättar vardagen betydelsen av att träna självständigt och med stöd av familjen för att främja och/eller bevara funktionsförmågan och försök att finna sätt för att upprätthålla motivationen kartläggning av stödformer som behövs för de dagliga aktiviteterna kartläggning av familjens aktivitetskultur och metoder för att genomföra förändringar funktionsinriktade övningar som stöder klientens självständighet och självständiga funktionsförmåga kartläggning av fysiska och sociala begränsningar i vardagsmiljön, t.ex. lek-, hobby-, skol- eller studiemiljön, samt sätt att påverka dem kartläggning av stödåtgärder som behövs för delaktighet, uträttande av ärenden och för dagliga aktiviteter, bl.a. assistent- och transporttjänster samt tillgänglighet försök med och handledning i olika hobbyer, t.ex. inom kultur och konst. Fysisk aktivering och handledning Vid fysisk aktivering och handledning används metoder som stöder och ökar barnets eller den ungas funktionsförutsättningar, aktivitet, självständighet och delaktighet i sin vardagsmiljö. Personalen samtalar med klienten om betydelsen av klientens självständiga rehabilitering och användning av resurser för att främja barnets eller den ungas välbefinnande. Personalen, barnet eller den unga och den anhöriga gör i samråd upp en plan om sådant 10 (29)

11 som ska beaktas i vardagen och om den träning som barnet eller den unga själv ska göra i hemmet. Syftet är att stödja och uppmuntra barnet eller den unga att träna. I helheten ingår till exempel inlärning av riktiga motoriska utföranden övningar i balans och kroppskontroll övningar som ökar kroppskännedomen och rörelsekänslan inlärning av principerna för ledrörlighets-, muskelkonditions- och uthållighetsträning samt planering av ett lämpligt program träning av handlingssätt som avlastar lederna smärthanteringsmetoder och träning av sådana stretchnings- och avslappningsövningar kartläggning av miljöfaktorer som främjar eller begränsar funktionsförmågan samt korrigerande lösningsmodeller introduktion i lämpliga motionsformer som klienten får prova på ensam och/eller tillsammans med familjen kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet planering av och träning enligt ett individuellt hemträningsprogram. Psykosocial handledning och rådgivning Personalen samtalar med barnet eller den unga och dennes familj om frågor i anslutning till barnets eller den ungas psykiska välbefinnande, resurser och livskontroll och barnet eller den unga övar sig i förfaringssätt som främjar dessa. Dessutom behandlar personalen modeller som är lämpliga med hänsyn till klientens ålder och som stöder klientens utveckling. I helheten ingår till exempel förståelse för de egna starka sidorna och det egna modet identifiering av livssituationen och de individuella förändringsmålen inlärning av handlingssätt som förbättrar välbefinnandet och livshanteringen och som gör att man orkar bättre identifiering och tillåtande av olika känslor samt träning i ett konstruktivt sätt att uttrycka dem övningar där man behandlar oändamålsenliga tänkesätt som begränsar välbefinnandet och deras samband med erfarenheter, känslor och handlingssätt träning i att stärka självkännedomen och självmedvetandet hantering av upplevelsen av att vara avvikande eller funktionshindrad och av att möta avvikelse och funktionshinder inlärning av övningar som ökar resurserna stöd för barnet eller den unga som aktiv deltagare i familjen, i lekar, i skolan och under fritiden betydelsen av psykiskt stöd, att identifiera stödbehovet och finna stödformer övningar som främjar familjerelationerna och en positiv interaktion inom familjen 11 (29)

12 Social aktivering och rådgivning större eget ansvarstagande för vård- och rehabiliteringsprocessen I samråd med barnet eller den unga och familjen söker man metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Ämnen som behandlas är till exempel Ökad delaktighet i vardagen identifiering av starka sidor inom familjen övningar som främjar familjerelationerna och interaktionen inom familjen övningar i handlingssätt som främjar sociala färdigheter identifiering av möjligheterna till lämpliga stödnätverk övningar i aktivt deltagande och agerande övningar i att uträtta ärenden som stöder självständig aktivitet i olika vardagssituationer, t.ex. att gå och handla strukturering av de dagliga funktionerna och den sociala miljön och att bearbeta den så att den passar en själv betydelsen av socialt stöd och stärkande av interaktionen utnyttjande av möjligheterna i de tjänster som erbjuds av den egna kommunen, tredje sektorn och andra aktörer, t.ex. social-, idrotts- och kulturtjänster eller hobbyverksamhet möjligheter till kamratstödsverksamhet på den egna orten och hänvisning till dessa principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem. Personalen försöker tillsammans med barnet eller den unga och familjen finna sätt att öka barnets eller den ungas delaktighet i sin dagliga livsmiljö. Detta gör man genom att uppmuntra klienten att i större utsträckning utnyttja möjligheter till hobbyer och ökad social interaktion. I helheten ingår till exempel identifiering av starka sidor inom familjen övningar som främjar familjerelationerna och interaktionen inom familjen övningar i handlingssätt som främjar sociala färdigheter identifiering av möjligheterna till lämpliga stödnätverk övningar i aktivt deltagande och agerande övningar i att uträtta ärenden som stöder självständig aktivitet i olika vardagssituationer, t.ex. att gå och handla strukturering av de dagliga funktionerna och den sociala miljön och att bearbeta den så att den passar en själv betydelsen av socialt stöd och stärkande av interaktionen principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem utnyttjande av möjligheterna i de tjänster som erbjuds av den egna kommunen, tredje sektorn och andra aktörer, t.ex. social-, idrotts- och kulturtjänster eller hobbyverksamhet möjligheter till kamratstödsverksamhet på den egna orten och hänvisning till dessa. 12 (29)

13 Småbarnspedagogik, skolgång eller studier I fråga om barn och unga som går i förskola eller i skola eller som studerar utreder personalen tillsammans med barnet eller den unga och dennes familj barnets eller den ungas situation. Personalen hjälper barnet eller den unga och dennes familj att finna nödvändiga lösningar och stöder tillämpningen av dem. Under rehabiliteringen utför personalen nödvändigt nätverksarbete med barnets eller den ungas skola. Ämnen som behandlas är till exempel handledning i anslutning till skolgång eller studier (hjälpmedel, assistent, bra beaktande av sjukdomen i skolvardagen) delaktighet med skolkamraterna och omsorg om vänskapsbanden säkerställande av att barnet eller den unga har möjlighet att delta i aktiviteterna under skoldagen hantering av starka sidor som möjliggör skolgång eller studier och inlärning och av begränsningar som försvårar detta samt träning i alternativa handlingsmodeller metoder som stöder barnet eller den unga i att orka med och klara av skolgången och studierna och planering av dessa metoder och resurser för att anpassa sig till förändringar i skolgången eller studierna uppmuntran att ställa upp mål för skolgången eller studierna och göra upp planer för fortsättningen och stöd för detta kartläggning av studiealternativen. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Nödvändiga frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med barnet eller den unga. I helheten ingår till exempel Kostrådgivning identifiering av möjligheterna till och planering av aktiv egenvård förutseende av förändringar som beror på olika utvecklings- och åldersfaser förståelse för förändringar i kroppen som är förknippade med puberteten samt godtagande av förändringarna identifiering av risken för benskörhet och nödvändig supportiv behandling förståelse för hälsoeffekterna av sunda levnadsvanor och motion behandling av frågor i anknytning till sexualitet. Personalen, barnet eller den unga och familjen går tillsammans igenom frågor som rör hälsosam kost och viktkontroll. I helheten ingår till exempel 13 (29)

14 hälsosam kost och grunderna för god kost samt dess betydelse för det egna välbefinnandet, tillväxten och utvecklingen kostens betydelse för skelettets välbefinnande övningar i att planera de dagliga måltiderna och mellanmålen beaktande av särskilda behov i kosten. Stöd för anpassningsskedet Personalen och barnet eller den unga och dennes familj behandlar frågor i anslutning till klientens sjukdom eller funktionsnedsättning i den nya livssituation som sjukdomen eller funktionsnedsättningen orsakat, i förändringssituationer eller i livets övergångsskeden. Personalen och barnet eller den unga och dennes familj försöker finna sätt för barnet eller den unga att finna sina resurser. Barnet eller den unga får stöd med livshanteringen och finner sätt att delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Då temat behandlas utnyttjar man, när det är möjligt, grupparbete och kamratstöd. I helheten ingår till exempel Program för föräldrarna sjukdomens eller funktionsnedsättningens inverkan på barnets eller den ungas utveckling kartläggning av förändringarna i livssituationen och försök att finna nödvändiga stödmetoder metoder för att bygga upp ett stödnätverk och samtal om nätverkets betydelse stöd för att bli medveten om vikten av den egna attityden ökande av möjligheterna att självständigt påverka fysiska, psykiska och sociala hinder i omgivningen. Personalen behandlar familjens vardag i ett separat program för föräldrarna. Personalen stöder föräldrarna med att aktivt tillämpa inlärda färdigheter, nya handlingssätt och övningar i den dagliga närmiljön. Ämnen som behandlas är till exempel handledning i handlingssätt som ger barnet eller den unga mera uppmuntran, stöd, hjälp och självständighet träning av positiva styrningsmodeller i fostringsarbetet ökande av förståelsen för de symtom och begränsningar som barnets eller den ungas sjukdom eller funktionsnedsättning medför stödja uppbyggandet av inbördes växelverkan inom familjen och mellan föräldrarna kartläggning av lämpliga kommunikationsmetoder, metoder för att anpassa och styra miljön träning i ergonomiska lyft- och vårdsätt planering av framtiden uppmuntran till att ta vara på de egna resurserna och ta hand om sig själv 14 (29)

15 behandling av vikten av att sköta den egna fysiska konditionen behandling av vikten av egna stödnätverk. Program för syskonen I det separata programmet för syskonen behandlar personalen syskonrelationen enligt åldersnivå. Ämnen som behandlas är till exempel att ge handledning i hur man strukturerar egna erfarenheter att stärka den egna positiva identiteten och självkänslan att öka färdigheterna för att möta och godta det som är annorlunda att finna metoder för att bygga upp en god syskonrelation och att fungera tillsammans att stödja syskonrelationen enligt åldersnivå att främja interaktion och kamratstöd bland syskonen. 5.3 Arbetsmetoder och redskap Personalen använder mångsidigt olika arbetsmetoder inom rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för klienten. Nätverksöverläggning Syftet med nätverksöverläggningarna är att förmedla information mellan olika aktörer så att vården och rehabiliteringen av barnet eller den unga stöder varandra och nyttan av rehabiliteringen kan bibehållas i hemmet och i den närmaste omgivningen på ett ändamålsenligt sätt. Innan den individuella rehabiliteringen inleds eller, i fråga om periodiserad rehabilitering, endera innan rehabiliteringen inleds eller mellan perioderna ordnar en medlem av teamet en nätverksöverläggning med hjälp av video- eller telefonförbindelse. I nätverksöverläggningen deltar barnet eller den unga och familjen samt i mån av möjlighet terapeuter och det övriga behövliga närmaste nätverket som klienten inbjuder att delta enligt serviceproducentens anvisningar. Vid överläggningen diskuteras barnets eller den ungas och familjens aktuella behov förmåga att klara sig i vardagsmiljön önskemål och mål gällande rehabiliteringen nyckelpersoner som är viktiga med tanke på rehabiliteringen. 15 (29)

16 Hembesök Vid överläggningen säkerställer man att alla har en gemensam syn på rehabiliteringens innehåll och målen för den och att dessa motsvarar målen för den terapi som ges. Om alla inte har möjlighet att delta samtidigt kan nödvändiga instanser kontaktas separat per telefon. Under överläggningen kan uppgifter som inhämtats med förhandsförfrågan kompletteras eller vid behov kan förhandsförfrågan göras. Personalen antecknar i barnets eller den ungas individuella plan och i rehabiliteringsrapporten de saker och åtgärder som avtalats vid de genomförda nätverksöverläggningarna, namnen på de personer som deltagit, den tid som använts till överläggningarna och tidpunkten då de genomförts. Inget separat arvode betalas för nätverksöverläggningen, utan den ingår i dygnspriset för rehabiliteringen. Vid behov kan rehabiliteringen i stället för som en rehabiliteringsdag i form av sluten eller öppen vård genomföras i form av ett hembesök på minst 3 timmar hos barnet eller den unga eller i dennes vardagsmiljö. Den tid som går åt för serviceproducenten till resor ingår inte i timantalet. I hembesöket deltar minst en medlem av teamet. Ett hembesök som genomförts på hemorten minskar antalet rehabiliteringsdygn som beviljats i rehabiliteringsbeslutet med 1 och det kalkylerade timantal som motsvarar detta. Ett hembesök som gjorts innan rehabiliteringen i sluten eller öppen vård inletts ersätter nätverksöverläggningen. I ett hembesök som av motiverad anledning görs på barnets eller den ungas hemort deltar utöver klienten de familjemedlemmar som behövs och sådana aktörer i det närmaste nätverket som i samråd med barnet eller den unga och familjen bedömts vara nödvändiga, till exempel den personliga assistenten eller personal från daghemmet eller skolan eller terapeuter. Familjen inbjuder tillsammans med teamet dessa personer till hembesöket. Under hembesöket kartläggs barnets eller den ungas vardagsmiljöer, tränas färdigheter som är viktiga för barnet eller den unga och handleds familjen och det övriga närmaste nätverket i att stödja rehabiliteringen. I hembesöket ingår också nödvändigt samarbete med terapeuter inom öppenvården, säkerställs ett gott informationsutbyte och stöd för rehabiliteringen samt ökas barnets eller den ungas möjligheter till delaktighet. Hembesöken kan vara högst 3 till antalet. Fler hembesök kan ordnas enligt klientens individuella behov efter att man först förhandlat med FPA. För hembesök betalas ett separat fast pris. Nätverksarbete 16 (29)

17 Under individuell rehabilitering utförs nödvändigt nätverksarbete mellan den anhöriga, vårdenheten, läroanstalten, arbetsplatsen, personalen på serviceboendet och andra relevanta instanser. Nätverksarbetet inleds under rehabiliteringens inledningsfas och fortgår under hela rehabiliteringsprocessen. Personalen kan under rehabiliteringen med familjens eller intressebevakarens tillstånd ha kontakt med samarbetspartner som är viktiga med tanke på rehabiliteringen, t.ex. hälso- och sjukvården, klientens terapeuter eller någon annan instans. Klienten och den anhöriga kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. I slutskedet av rehabiliteringen överför serviceproducenten de uppgifter man fått om hur väl rehabiliteringen lyckats till ett nätverk som bestäms av klienten. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven upptäcks, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. I en enhetlig rehabiliteringsprocess ingår ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov samt en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. Rehabiliteringsdagbok Personalen avtalar med barnet eller den unga och familjen om att man ska föra dagbok över rehabiliteringen. Man börjar föra dagbok i rehabiliteringens inledningsfas. Med hjälp av dagboken följer barnet eller den unga och familjen hur rehabiliteringen framskrider och hur målen nås under rehabiliteringen. Barnet eller den unga och familjen antecknar sina iakttagelser, frågor som de kommer att tänka på samt utvecklingsidéer och önskemål. Barnet eller den unga och familjen för in anteckningarna i dagboken också under tiden mellan rehabiliteringsperioderna. Den personliga handledaren ser till att det som antecknats i rehabiliteringsdagboken behandlas i samarbete enligt behov. Det är också möjligt att föra en elektronisk dagbok med hjälp av olika applikationer. Klienten kan använda sin egen smarttelefons eller datorplattas video- och ljudinspelningsfunktioner för ändamålet. Rehabiliteringsdagboken kan kombineras med olika kommunikationsformer, till exempel text, ljud och video (se servicebeskrivningarnas allmänna del, kapitlet Distansrehabilitering). Videofilmning Vid nätverksöverläggningarna och vid kartläggningen av barnets eller den ungas vardagsmiljö kan man använda videofilmning om familjen har gett sitt tillstånd till det. Metoden kan användas i situationer där man analyserar interaktionen och aktiviteterna och ger handledning samt vid uppföljning av processen. Uppgifter mellan perioderna 17 (29)

18 Vid rehabilitering som är indelad i perioder får barnet eller den unga och familjen uppgifter att utföra mellan perioderna. Syftet med mellanuppgifterna är att stödja fortsatt rehabilitering i vardagen i riktning mot de individuella mål som formulerats för rehabiliteringsperioden. Serviceproducenten planerar mellanuppgifterna tillsammans med barnet eller den unga och familjen och ger skriftliga anvisningar för hur de ska utföras. När det är möjligt antecknas i rehabiliteringsdagboken hur uppgifterna har utförts. I mån av möjlighet kan en anhörig till exempel videofilma hur uppgifterna framskrider i vardagsmiljön. Personalen motiverar, uppmuntrar och uppmanar barnet eller den unga och familjen att under tiden mellan perioderna arbeta för att uppnå sina mål. Vid utförandet av mellanuppgifterna kan man också använda digitala medel, till exempel sms, videokonferenser och olika appar för sociala medier (se Allmän del, kapitlet Distansrehabilitering). Hur väl uppgifterna genomförts och lyckats utvärderas under följande period. Uppgifterna gås igenom under följande period. Det kan till exempel vara fråga om Distansrehabilitering träning av dagliga aktiviteter med hjälp av de metoder som har lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. att göra de övningar som lärts in under perioden inövning i vardagen av de anvisningar som näringsterapeuten gett bearbetning av övningar som anknyter till familjens interaktionsfärdigheter eller kommunikation och som inletts under perioden samt självutvärdering utredningsarbete som utförs i klientens vardagsmiljö t.ex. i samråd med det närmaste nätverket utredning och prövning av de möjligheter som stöder delaktigheten på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med hobby- eller motionsverksamhet uppföljning av glädjeämnen och begränsningar i anslutning till ökad social aktivitet. Vid individuell rehabilitering avses med distansrehabilitering situationer där barnet eller den unga, dennes familj och en medlem av teamet eller den specialiserade personalen som känner dem deltar i rehabiliteringen i serviceproducentens lokaler så att en annan medlem av teamet eller den specialiserade personalen leder rehabiliteringen via videoförbindelse. Serviceproducenten bedömer alltid individuellt huruvida distansrehabilitering lämpar sig för barnet eller den unga och familjen. Rehabiliteringstillfället ska vara lämpat för att genomföras genom distansrehabilitering. Serviceproducenten avtalar med familjen om användningen av metoder för distansrehabilitering och antecknar familjens samtycke i klientens handlingar. 18 (29)

19 Rehabilitering där metoder för distansrehabilitering använts kan genomföras högst 1 timme per rehabiliteringsdag. Metoder för distansrehabilitering kan till exempel användas i följande situationer: nätverksöverläggning och nätverksarbete gruppsamtal, där en medlem av teamet eller den specialiserade personalen deltar i samtalet via distansförbindelse och en medlem av teamet eller den specialiserade personalen som känner klienterna sitter i samma rum som barnen eller de unga och eventuellt familjen arbete i par, där den ena parten är på plats och den andra deltar via distansförbindelse möte, där en medlem av den specialiserade personalen deltar via distansförbindelse. I mötet deltar då en medlem av rehabiliteringspersonalen som sitter i samma rum som barnet eller den unga och familjen och som känner familjen. Distansrehabilitering används inte vid individuell multidisciplinär rehabilitering under möten med en nyckelperson eller läkare i inlednings- och slutfasen i fråga om ett sådant barn eller en sådan ung person, familj eller grupp klienter som har särskilda svårigheter när det gäller interaktion. Serviceproducenten säkerställer att metoden kan användas interaktivt, och under samtalet reserveras tid för klienterna att ställa frågor. Serviceproducenten kan vid behov också använda metoder för distansrehabilitering i programmet för anhöriga med beaktande av de ovan nämnda instruktionerna som gäller klienterna. Vid användningen av metoder för distansrehabilitering måste man iaktta samma bestämmelser om sekretess och säkerhet som vid rehabilitering där klienterna och de anställda befinner sig på samma ställe. Distansrehabiliteringen ska till kvaliteten motsvara rehabilitering som genomförs i form av möten ansikte mot ansikte. FPA ersätter inte kostnaderna för användning av metoder för distansrehabilitering. 5.4 Utvärdering och mätning Vid rehabilitering för barn och unga används utvärderingsmetoder som lämpar sig för barn eller unga. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Läkaren eller en medlem av teamet bedömer vilka test som är nödvändiga och vilka som är lämpliga för barnet eller den unga. Den som utför mätningarna bör ha god erfarenhet av och utbildning i att använda och tolka ifrågavarande mätnings- eller utvärderingsmetod. I rehabiliteringsrapporten anges i regel mätresultatet i förhållande till testets sammanlagda poängantal. Mätblanketten kan gärna bifogas. Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården, t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. 19 (29)

20 Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns sedan år 2010 samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Med hjälp av blanketten Mina mål ställs målen upp i samråd med klienten i början av den individuella rehabiliteringen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutskede. Frivilliga utvärderings- och mätmetoder Mätningarna görs i inlednings- och slutfasen av den individuella rehabiliteringen. Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen. Till exempel mätinstrumentet COPM (Canadian Occupational Performance Measure) kan användas av en ergoterapeut i samråd med barnet eller den unga och/eller föräldrarna COPE-index (för barnens eller de ungas föräldrar). 6 Genomförande Individuell rehabilitering ska påbörjas så att serviceproducenten hinner genomföra den i sin helhet medan rehabiliteringsbeslutet är i kraft. Nyckelpersonerna, de övriga medlemmarna av teamet, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal genomför den individuella rehabiliteringen i enlighet med det målinriktade och multidisciplinära programmet. Programmet innehåller en möjlighet för barnet eller den unga att behandla saker och ting och att öva olika färdigheter utan att familjen deltar. Också föräldrarnas och syskonens egna och familjens gemensamma program genomförs på ett ändamålsenligt sätt med tanke på helheten. Allt efter barnets eller den ungas och familjens behov innehåller programmet individuella aktiviteter, individual-, smågrupps- och gruppterapi, intervjuer och/eller bedömningar och individuella möten med teamet och den specialiserade personalen. Nyckelpersonerna, de övriga medlemmarna av teamet, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal stöder barnet eller den unga i att orka och vara intresserad av att delta aktivt i hela rehabiliteringsdagen. Beroende på barnets eller den ungas behov erbjuds ett lättare program än det som tidigare planerats. Barnet eller den unga och de anhöriga deltar aktivt i planeringen av individuellt ordnade aktiviteter och mångsidiga metoder, som är tilltalande för barnet eller den unga. Också i 20 (29)

21 innehållet i och genomförandet av teman i grupp beaktas deltagarnas individuella mål och deras särskilda behov gällande deltagande, t.ex. behov i anslutning till kommunikation och förståelse. Serviceproducenten genomför rehabiliteringen i en miljö som stöder barnets eller den ungas aktiva övningar och verksamhet. Övningarna är motiverande och sådana att barnet eller den unga förstår och kan lära sig dem. De stöder rehabiliteringen och de övningar som barnet eller den unga gör självständigt eller tillsammans med familjen. Multidisciplinärt samarbete Den personliga handledaren och nyckelpersonerna samt övriga relevanta medlemmar av teamet, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal sammanträder enligt behov för att säkerställa att rehabiliteringen följer god rehabiliteringspraxis. Mötena dokumenteras i klientens handlingar. 6.1 Inledningsfasen Serviceproducenten kontaktar rehabiliteringsklienten inom 3 veckor efter att ha fått beslutet. Innan dess säkerställer specialistläkaren eller sjukskötaren eller hälsovårdaren och specialistläkaren i teamet i samråd att rehabiliteringen är lämplig för klienten i enlighet med rehabiliteringsplanen och handlingarna. Vid kontakttagandet kommer serviceproducenten överens med klienten och den anhöriga om tidpunkten för nätverksöverläggningen och diskuterar det nätverk som behöver delta. Vid rehabilitering som är indelad i perioder kan nätverksöverläggningen också genomföras mellan perioderna. Serviceproducenten kommer överens med klienten om när rehabiliteringen ska inledas och om tidpunkten för eventuella perioder med beaktande av rekommendationerna i rehabiliteringsplanen. Då man planerar tidpunkten för och uppdelningen av rehabiliteringen beaktar man hur brådskande rehabiliteringen är med hänsyn till klientens hälsotillstånd eller andra faktorer. Innan det preliminära programmet för den individuella rehabiliteringen planeras ordnar en medlem av teamet en nätverksöverläggning. På basis av diskussionen under överläggningen och inhämtade uppgifter utser teamet preliminärt nyckelpersonerna och bedömer behovet av andra medlemmar i teamet, specialiserad personal och övrig rehabiliteringspersonal samt dessas andel av programmet. Om nätverksöverläggningen genomförs mellan perioderna gör en teammedlem upp en preliminär programplan utgående från förhandsförfrågan, kontakt med klienten och uppgifter i klientens handlingar. Teamet utser preliminärt nyckelpersonerna i teamet och bedömer behovet av andra medlemmar i teamet, specialiserad personal och övrig rehabiliteringspersonal samt dessas andel av programmet. Under den första rehabiliteringsdagen samtalar man om den uppgjorda rehabiliteringsplanen med klienten och hör klienten om innehållet i planen. Om inte något annat har avtalats med klienten skickar serviceproducenten senast 4 veckor innan den individuella rehabiliteringen inleds, ett kallelsebrev som utöver primäruppgifterna 21 (29)

22 innehåller uppgifter om rehabiliteringen, om tidpunkterna för perioderna och om när den anhöriga deltar samt det preliminära programmet och uppgifter om den personliga handledaren och nyckelpersonerna. Om serviceproducenten innan rehabiliteringen inleds får sådan information om klientens hälsotillstånd som påverkar rehabiliteringens lämplighet säkerställer specialistläkaren i teamet att rehabiliteringen sätts in i rätt tid och är ändamålsenlig. Om den planerade rehabiliteringen inte är lämplig kontaktar serviceproducenten FPA och kommer överens om förfarandet. Ankomst föregående dag Om en ung person anländer till den individuella rehabiliteringen dagen innan den börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser, utan föräldrar, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. För klienter under 18 år, som anländer utan föräldrar dagen innan rehabiliteringen börjar, ska serviceproducenten ordna handledd fritidsverksamhet och tillräcklig assisterande personal kl Möten i inledningsfasen I inledningsfasen av den individuella rehabiliteringen intervjuar relevanta medlemmar av teamet och den specialiserade personalen barnet eller den unga och familjen och gör en bedömning av deras situation. Hela familjen, eller de familjemedlemmar som man på förhand har kommit överens om, deltar i mötena. Under första rehabiliteringsdagen: Den personliga handledaren gör en ankomstintervju med familjen, där man säkerställer att barnet eller den unga och familjen har fått god inledande information och att de faktorer som är viktiga under rehabiliteringen blir beaktade, såsom specialdiet, assistans, läkemedelsbehandling och kontaktsätt. Ankomstintervjun ersätter inte den intervju eller de bedömningar som görs av nyckelpersonen i samband med planeringen av genomförandet av rehabiliteringen. Under första eller andra rehabiliteringsdagen: Specialistläkaren intervjuar och undersöker barnet eller den unga. Läkaren hör familjen om hur vardagen fungerar och om familjens helhetssituation. Specialistläkaren kontaktar den behandlande läkaren i frågor som gäller rehabiliteringen (t.ex. när det finns behov av sakkunskap av en läkare med annan specialistkompetens), om barnets eller den unga personens situation kräver detta. Specialistläkaren svarar dessutom för att barnet eller den unga får adekvat behandling för sina övriga sjukdomar medan rehabiliteringen pågår. Minst 60 minuter reserveras för ett möte. Under de tre första dagarna: 22 (29)

23 Varje medlem av teamet som planeras få en uppgift som nyckelperson (3) intervjuar barnet eller den unga och de anhöriga och gör nödvändiga bedömningar. Övriga relevanta medlemmar av teamet och den specialiserade personalen gör intervjuer och bedömningar i ett så tidigt skede som möjligt, så att man på basis av dem kan placera in de möten som behövs eller t.ex. terapier i programmet för perioden på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och plan Serviceproducenten reserverar tillräckligt med tid för barnet eller den unga, familjen och nyckelpersonerna samt andra relevanta medlemmar av teamet och den specialiserade personalen för att bedöma barnets eller den ungas och familjens rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Vid bedömningen beaktas också behovet av verksamhet som genomförs av övrig rehabiliteringspersonal. De yrkesutbildade personer som planterats bidra till rehabiliteringen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av barnets eller den ungas situation och för att uppnå samförstånd med barnet eller den unga och familjen. Samtidigt säkerställer de att familjen har ändamålsenliga nyckelpersoner. Nyckelpersonerna, barnet eller den unga och familjen diskuterar tillsammans efter de inledande undersökningarna och bedömningarna. Nyckelpersonerna har i uppgift att stödja barnet eller den unga och familjen att identifiera de behov och teman som är viktiga för dem. Barnet eller den unga och familjen formulerar i samråd med nyckelpersonerna sina egna konkreta mål. Dessa beaktas i det individuella rehabiliteringsprogrammet och när man fastställer vilka yrkesutbildade personer som ska delta i rehabiliteringen. Utgångspunkten för målformuleringen är alltid den rehabiliteringsplan som har gjorts upp tillsammans med vårdenheten, samt de uppgifter som förhandsförfrågan och närverksöverläggningen har gett och de aktuella rehabiliteringsbehov som har kommit fram under mötena i inledningsfasen. Målen formuleras med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Strax efter att målen ställts upp, senast inom den första veckan, preciseras ett mångsidigt program som stöder barnet eller den unga att uppnå sina mål. Nyckelpersonerna säkerställer att relevanta och nödvändiga nyckelpersoner, övriga medlemmar av teamet och den specialiserade personalen samt övrig rehabiliteringspersonal genomför rehabiliteringen. Barnet eller den unga och familjen har en aktiv roll och möjligheter att påverka vid planeringen. I handlingarna antecknas barnets eller den ungas och familjens mål och förväntningar, nyckelpersonerna samt de andelar av rehabiliteringen som genomförs av övriga relevanta medlemmar av teamet, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal. Till handlingarna fogas barnets eller den ungas explicita program med uppgifter om vem som genomför det (namn, yrkesbeteckning), blanketten Mina mål och familjens program. Samtidigt säkerställer den personliga handledaren och nyckelpersonerna att samordningen, samarbetet och informationsgången fungerar mellan de övriga medlemmarna av teamet, den specialiserade personalen, övrig rehabiliteringspersonal och det rehabiliterande vårdarbetet så att målen kan nås. De svarar också för att nödvändiga justeringar görs i planen under rehabiliteringens gång. 23 (29)