FPA:S SERVICEBESKRIVNING FÖR REHABILITERING

Transkript

1 FPA:S SERVICEBESKRIVNING FÖR REHABILITERING MULTIDISCIPLINÄR INDIVIDUELL REHABILITERING INOM RAMEN FÖR KRÄVANDE MEDICINSK REHABILITERING Individuell neurologisk rehabilitering för vuxna Gäller från (29)

2 INNEHÅLL Multidisciplinär individuell rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering Individuell neurologisk rehabilitering för vuxna Allmänt Allmänna mål Rehabiliteringsklienten och familjen Rehabiliteringsklienten Den anhöriga Utformning Innehåll Principer för rehabiliteringen Teman Arbetsmetoder och redskap Utvärdering och mätning Genomförande Inledningsfasen Periodindelad individuell rehabilitering Slutfasen Personal Teamet för neurologisk rehabilitering för vuxna Teamet för rehabilitering för vuxna med ryggmärgsskada Nyckelpersoner i teamet Personlig handledare (29)

3 7.5 Specialiserad personal Övrig rehabiliteringspersonal Assisterande personal Arbetspar Grupphandledare Arbetstimmar för personal som deltar i rehabiliteringen Serviceproducentens erfarenhet Neurologisk sjukdom Ryggmärgsskada Rehabiliteringslokaler (29)

4 Multidisciplinär individuell rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering Individuell neurologisk rehabilitering för vuxna 1 Allmänt FPA:s servicebeskrivningar för rehabilitering består av två delar: en allmän del och en del som beskriver rehabiliteringstjänsten. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Denna servicebeskrivning gäller individuell neurologisk rehabilitering för vuxna som ges i form av multidisciplinär individuell rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering. I servicebeskrivningen beskrivs den individuella rehabiliteringens mål, utformning och innehåll samt genomförande och den personal som deltar i planeringen och genomförandet av rehabiliteringen. FPA ordnar krävande medicinsk rehabilitering då villkoren för beviljande enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner ( 9 och 10 i FRPL 566/2005) uppfylls. För en rehabiliteringsklient ordnas nödvändiga medicinska rehabiliteringsåtgärder när man genom dem kan stödja klientens förmåga att fungera självständigt i vardagen. Den multidisciplinära individuella rehabiliteringen utgår från klientens behov och den planeras individuellt och följer god rehabiliteringspraxis. Genomförandet förutsätter specialsakkunskap och specialkompetens. För genomförandet av rehabiliteringen kan en klient som beviljats krävande medicinsk rehabilitering välja en serviceproducent som har ett avtal om individuell krävande medicinsk rehabilitering. Rehabiliteringens innehåll och serviceproducentens expertis ska i första hand svara mot de aktuella rehabiliteringsbehov och rehabiliteringsmål som klientens sjukdom eller funktionsnedsättning medför. Således är den huvudsakliga diagnosen inte den enda faktor som styr valet av individuell rehabilitering, utan klientens situation beaktas i sin helhet. Vilken rehabilitering som är lämplig bedöms i samarbete med klienten vid den enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som ansvarar för uppgörandet av rehabiliteringsplanen. FPA instruerar och informerar om den individuella rehabiliteringens innehåll och målgrupper. Individuell neurologisk rehabilitering för vuxna ordnas separat i form av följande service: Individuell neurologisk rehabilitering för vuxna Individuell rehabilitering för vuxna med ryggmärgsskada. Multidisciplinär individuell rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering ordnas på riksnivå. Indelning enligt kravnivå 4 (29)

5 Vid individuell rehabilitering i form av krävande medicinsk rehabilitering har alla klienter betydande begränsningar i funktionsförmågan och de kan orsaka olika behov av assistans. Två kravnivåer tillämpas enligt serviceproducentens bedömning. Grunden för bedömningen är den rehabiliteringsplan som gjorts upp inom den offentliga hälso- och sjukvården, övriga handlingar angående klientens helhetssituation samt den information som inhämtats genom förhandsförfrågan, nätverksöverläggning och intervjuer i inledningsfasen. Indelningen enligt kravnivå påverkas av hur mycket personlig hjälp klienten behöver. När rehabiliteringen har ordnats som särskilt krävande rehabilitering antecknar serviceproducenten grunderna för detta i början av rehabiliteringsrapporten och vid rehabilitering som omfattar flera perioder i det närvarointyg eller den korta rehabiliteringsrapport som fogas till fakturan. Serviceproducenten ska ha beredskap att tillhandahålla rehabilitering enligt båda kravnivåerna. Krävande rehabilitering En klient i krävande rehabilitering klarar sig delvis själv, men behöver p.g.a. sin fysiska, kognitiva, psykiska eller sociala funktionsförmåga en del hjälp med dagliga aktiviteter, t.ex. hjälp med att göra sig förstådd, hjälp med aktivitetsstyrning, informationsbehandling, syneller hörselbaserad aktivitet, minne, gestaltning, rörelse, ätande, förflyttning och personlig hygien, hjälp med att ta sig till rehabiliteringen eller hjälp i samband med rehabiliteringsåtgärder. Särskilt krävande rehabilitering Det är fråga om särskilt krävande rehabilitering om klienten p.g.a. sin fysiska, kognitiva, psykiska eller sociala funktionsförmåga behöver nästan ständig eller särskilt krävande handledning, övervakning eller assistans av serviceproducentens personal när det gäller dagliga aktiviteter, t.ex. hjälp med att göra sig förstådd, hjälp med aktivitetsstyrning, informationsbehandling, syn- eller hörselbaserad aktivitet, minne, gestaltning, rörelse, ätande, förflyttning och personlig hygien eller hjälp med att ta sig till rehabiliteringen. Det krävs betydande arrangemang för att ordna rehabiliteringen i praktiken vad beträffar rehabiliteringsåtgärderna, lokalerna och rehabiliteringspersonalens tidsanvändning. 2 Allmänna mål Målsättningarna för rehabiliteringen grundar sig på målen i rehabiliteringsplanen, på den nätverksöverläggning som serviceproducenten fört och på den omfattande förhandsförfrågan samt på intervjuerna och bedömningarna i inledningsfasen. Då målen ställs upp beaktas klientens individuella livssituation och förändringar i den samt klientens resurser. Klienten får stöd för att uppnå de konkreta och individuella mål som formulerats inom hälso- och sjukvården i samråd med klienten och klientens anhöriga och med ICF-klassifikationen (International Classification of Functioning, Disability and Health) som referensram. Rehabiliteringens syfte är att göra det möjligt för klienten att klara sig och vara delaktig samt att öka klientens aktivitet i fråga om de dagliga aktiviteter som är av betydelse för klienten. 5 (29)

6 Klienten lär sig och tränar färdigheter som han eller hon kan utnyttja och tillämpa för att klara sig i och vara delaktig i sin egen vardag. Klienten och den anhöriga får hjälp med att hitta metoder för att minska de fysiska och sociala hindren i omgivningen. På så sätt får klienten färdigheter och mod att vara delaktig i sin livsmiljö och i samhället så fullvärdigt som möjligt. Klienten uppmuntras att sätta upp och nå egna livsmål. 3 Rehabiliteringsklienten och familjen 3.1 Rehabiliteringsklienten Målgruppen är klienter inom krävande medicinsk rehabilitering som på grund av neurologisk sjukdom, ryggmärgsskada eller annan sjukdom eller funktionsnedsättning har behov av intensiv och multidisciplinär individuell neurologisk rehabilitering. En förutsättning är att villkoren för beviljande enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner uppfylls och att behovet av individuell rehabilitering har konstaterats inom den offentliga hälso- och sjukvården och motiverats i rehabiliteringsplanen och att klientens funktionsförmåga kan säkerställas eller förbättras med hjälp av den planerade rehabiliteringen (FRPL 9 10 ). 3.2 Den anhöriga En anhörig eller närstående till klienten (nedan anhörig) deltar i rehabiliteringen för att få en uppfattning om klientens helhetssituation och behov av hjälp och för att kunna främja klientens rehabilitering. Den anhöriga får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Den anhöriga får information och lär sig metoder som hjälper honom eller henne att orka och som ökar hans eller hennes resurser. Den anhöriga deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i rehabiliteringsbeslutet och i programmet för rehabiliteringsperioden. 4 Utformning Den individuella rehabiliteringen genomförs i sluten eller öppen vård vid en slutenvårdsenhet. Dess längd beror på rehabiliteringsplanen. Den totala längden på den individuella rehabiliteringen är vanligtvis 18 vardagar. Perioden kan vara längre än så på grund av individuella behov, men högst 24 vardagar. Om tyngdpunkten i den multidisciplinära individuella rehabiliteringen ligger på anpassningsträning, kan perioden också vara kortare, minst 9 vardagar. Rehabiliteringen kan med hänsyn till klientens behov genomföras som en helhet eller delas in i perioder på ett ändamålsenligt sätt. Rehabiliteringsdagens längd 6 (29)

7 En rehabiliteringsdag i sluten eller öppen vård omfattar minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Den andel av rehabiliteringen under en rehabiliteringsdag som genomförs av en medlem av teamet och/eller specialiserad personal och/eller övrig rehabiliteringspersonal är både inom öppen- och slutenvården i medeltal 4 timmar/vardag, varav minst 2 timmar är individuell verksamhet eller 1 timme är individuell verksamhet och 1 timme är smågruppsarbete som leds av ett arbetspar. Den resterande andelen på ungefär 2 timmar kan genomföras av en medlem av teamet eller den specialiserade personalen eller den övriga rehabiliteringspersonalen i gruppform med hjälp av kamratstöd. Detta förutsätter emellertid att det bland deltagarna finns andra klienter i samma ålder som får rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering och att dessa har liknande mål för rehabiliteringen. Beroende på klientens individuella behov eller resurser kan antalet rehabiliteringstimmar per dag variera något. Minimikravet på kalkylerat antal timmar ska ändå uppfyllas under den individuella rehabiliteringen. Om minimikravet på timantal inte uppfylls ska serviceproducenten kort anteckna motiveringarna i rehabiliteringsrapporten. Det exakta genomförandet av programmet kan i efterhand verifieras i klientens handlingar. Rehabiliterande vårdarbete och fritidsprogram räknas inte med i rehabiliteringsdagens längd eller i timantalet för handlett program. Längden på intervjuer, möten och samtal De individuella intervjuerna, mötena, de avslutande samtalen och nätverksöverläggningen tar i genomsnitt 60 minuter om inte annat angetts i servicebeskrivningen. Anhörigas deltagande Anhörigas deltagande kan ordnas i sluten eller i öppen vård eller som besök. Den anhöriga kan delta i inlednings- och/eller slutfasen av den individuella rehabiliteringen. Av grundad anledning kan en anhörig delta vid en annan tidpunkt enligt överenskommelse mellan serviceproducenten, den anhöriga och klienten. Vid individuell rehabilitering kan en vuxen anhörig delta under högst 5 vardagar eller besök. Under hela rehabiliteringen kan klientens över 7 år gamla barn delta om det är nödvändigt för att rehabiliteringsresultaten ska kunna implementeras i vardagen. En förutsättning är att barnet klarar av att delta och har nytta av programmet på ett sätt som kan bidra till att rehabiliteringsmålen nås. I FPA:s rehabiliteringsbeslut anges om en anhörig deltar. 7 (29)

8 En vuxen anhörigs rehabiliteringsdag varar minst 6 timmar inklusive förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt pauser för lunch och mellanmål. Av rehabiliteringsdagen består 4 timmar av verksamhet som handleds av en medlem av teamet eller den specialiserade personalen. Minst 1 timme är ett separat individuellt program eller program i grupp för de anhöriga och resten kan genomföras så att en anhörig deltar i klientens program. I programmet för klientens barn ingår med beaktande av barnets eller barnens ålder och utvecklingsnivå minst 1 timme verksamhet som leds av en medlem av teamet och/eller den specialiserade personalen. Barnen kan också enligt sin förmåga delta i klientens individuella rehabilitering. Vid individuell rehabilitering kan en vuxen anhörig delta i ett besök. Besöket varar 2 3 timmar, varav den anhöriga enligt behovet deltar i klientens individuella verksamhet och/eller får handledning av en medlem av teamet eller den specialiserade personalen i att stödja rehabiliteringen. Minderåriga anhöriga deltar inte i besöket. De anhörigas deltagande i klientens rehabiliteringsprogram dokumenteras i klientens individuella plan. Tidtabell för rehabiliteringen Rehabiliteringsperioderna planeras så att högst en söndag ingår i en period. Korta perioder (under 7 dygn) genomförs under vardagar. Vid individuell rehabilitering är måndag lördag rehabiliteringsdagar. På söndagar förutsätts inte något handlett rehabiliteringsprogram. Det är frivilligt att delta i eventuellt fritidsprogram som ordnas på söndagen. Lördagens rehabiliteringsprogram motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas under andra vardagar. 5 Innehåll 5.1 Principer för rehabiliteringen Serviceproducenten genomför krävande medicinsk rehabilitering som ordnas av FPA inom referensramen för ICF-klassificeringen (International Classification of Functioning, Disability and Health), kund- och familjeorienterat och med en helhetssyn på klienten. Serviceproducenten ser under rehabiliteringens gång till att samarbetet och informationsgången fungerar på alla aktörsnivåer. Vid planeringen av multidisciplinär individuell rehabilitering inom ramen för krävande medicinsk rehabilitering beaktar serviceproducenten på ett övergripande sätt klientens behov av fysisk, kognitiv, psykisk, social och pedagogisk rehabilitering. Alla i personalen som deltar i genomförandet av rehabiliteringen har en helhetssyn på klienten och på 8 (29)

9 klientens målsättningar. Personalen agerar i enlighet med målsättningarna och utför ett systematiskt arbete sinsemellan och tillsammans med klienten och dennes anhöriga. Syftet med den individuella rehabiliteringen är att göra det möjligt för klienten att klara av aktiviteter i det dagliga livet och att vara delaktig i enlighet med ICF-klassificeringen. Målen ska vara meningsfulla och nåbara för klienten. De gemensamt uppställda målen ska beakta klientens livssituation, resurser, livsmiljö, aktuella behov samt förändrings- och övergångsskeden. Serviceproducenten ska i mån av möjlighet kalla klienter med liknade funktionsnedsättningar till rehabilitering samtidigt för att möjliggöra gruppverksamhet och kamratstöd. En förutsättning är ändå att sådan planering är möjlig i klientens situation och att rehabiliteringen kan genomföras inom den tid som rehabiliteringsbeslutet är giltigt. Kamratstödet är en viktig del av FPA:s rehabilitering, men enbart behovet av kamratstöd är inte en tillräcklig motivering för att man upprepade gånger ska kunna beviljas rehabilitering. 5.2 Teman Nyckelpersonerna ska se till att de teman som tas upp vid rehabiliteringen utgår från klientens behov. Personalen och klienterna väljer tyngdpunkterna för temana så att de på bästa möjliga sätt passar klienternas målsättningar och behov. Genom temana hjälper personalen klienterna att hitta sina starka sidor och resurser. Personalen genomför de valda temana med olika metoder så att rehabiliteringen framskrider på ett målinriktat sätt och främjar klienternas aktiva deltagande. Som handledare vid genomförandet av de olika temana fungerar medlemmarna av teamet och/eller den specialiserade personalen och/eller övrig rehabiliteringspersonal. I programmet för klienterna och de anhöriga behandlar personalen temana delvis gemensamt och delvis separat. Aktiviteter i vardagen Tillsammans med klienten kartlägger personalen klientens helhetssituation och resurser. Klienten gör övningar och försöker tillsammans med personalen finna lösningar som hjälper honom eller henne att klara sig i vardagen och vara delaktig i sin egen miljö hemma, under fritiden och i de sociala relationerna. I helheten ingår till exempel funktionsinriktade övningar som stöder klientens självständighet och självständiga funktionsförmåga identifiering av resurser och styrkor och aktiv användning av dessa för att främja det egna välbefinnandet kartläggning av beteende- och inlärningsproblem samt övning av nya handlingsmodeller träning av handlingsmodeller som underlättar vardagen 9 (29)

10 kartläggning av stödåtgärder som behövs för delaktighet, uträttande av ärenden och för aktiviteter i det dagliga livet, bl.a. assistent- och transporttjänster samt tillgänglighet användning av hjälpmedel och träning för detta försök med och handledning i olika fritidsintressen, t.ex. inom kultur och konst. Fysisk aktivering och handledning Vid fysisk aktivering och handledning används metoder som stöder och ökar klientens funktionsförutsättningar, aktivitet, självständighet och delaktighet i sin vardagsmiljö. Personalen samtalar med klienten om betydelsen av klientens självständiga rehabilitering och användning av resurser för att främja klientens välbefinnande. Personalen, klienten och den anhöriga gör i samråd upp en plan om sådant som ska beaktas i vardagen och om den träning som klienten själv ska göra i hemmet. Syftet är att stödja och uppmuntra klienten att träna. I helheten ingår till exempel kartläggning av fysiska begränsningar i vardagsmiljön och korrigerande åtgärder som ska vidtas gångträning med utnyttjande av bl.a. gångmatta, elektromekanisk träningsutrustning och funktionsinriktad elstimulering, förutsatt att dessa lämpar sig för klienten övningar i balans och kroppskontroll träning av händer och övre extremiteter med utnyttjande av bl.a. effektiv handträning och elstimulering, förutsatt att dessa lämpar sig för klienten bimanuell träning, visualiseringsövningar och biofeedback övningar för att öka rörligheten förflyttningsövningar aktiv träning av muskelstyrka och aerobisk uthållighet övningar som ökar kroppskännedomen träning av ergonomiska ställningar stretchnings- och avslappningsövningar sätt att hantera fysisk utmattning rörelseövningar i mångsidig omgivning kartläggning av möjliga motionsaktiviteter på hemorten och vilka åtgärder som borde vidtas för att klienten ska kunna delta i dem kartläggning av lämpliga motionsformer och att bekanta sig med dem, bl.a. genomgång av principerna för muskelkonditionsträning och planering av lämpligt program. Psykosocial handledning och rådgivning Personalen samtalar med klienten om frågor i anslutning till klientens psykiska välbefinnande, resurser och livskontroll och klienten övar sig i förfaringssätt som främjar dessa. 10 (29)

11 I helheten ingår till exempel identifiering och utnyttjande av sina egna resurser identifiering av symtombilderna i anslutning till sjukdomen samt att förstå dem identifiering av de individuella förändringsmålen övningar där man behandlar oändamålsenliga tänkesätt som begränsar välbefinnandet och deras samband med erfarenheter, känslor och handlingssätt identifiering och tillåtande av olika känslor samt träning i ett konstruktivt sätt att uttrycka dem förmåga att godta sina fel och träning i att stå ut med besvikelser träning i att stärka självkännedomen och självmedvetandet inlärning av handlingssätt som förbättrar välbefinnandet och livshanteringen och som gör att man orkar bättre betydelsen av psykiskt stöd, att identifiera stödbehovet och finna stödformer övningar som främjar de nära relationerna och en positiv interaktion stöd för aktiv delaktighet i vardagsmiljön hantering av upplevelsen av att vara avvikande eller funktionshindrad och av att möta avvikelse och funktionshinder ökat eget ansvarstagande för vård- och rehabiliteringsprocessen främjande av interaktion och kamratstöd. Handledning och träning av kognitiva funktioner Personalen samarbetar med klienten för att öka dennes kognitiva färdigheter, hjälpa klienten att anpassa sig till den nya situationen och finna handlingssätt som stöder vardagen. I helheten ingår till exempel identifiering av symtombilderna i anslutning till sjukdomen samt att förstå dem träning som förbättrar uppmärksamheten, problemlösningsförmågan, minnesfunktionerna och aktivitetsstyrningen eller aktiviteter som stöder dessa identifiering av egna beteendemodeller samt övning av metoder för att öka kontrollen identifiering av trötthet och träning av hanteringssätt träning av handlingssätt som stöder skrivande och räkning träning av observations- och sinnesfunktionerna samt aktiviteter som stöder dessa träning i att medvetet utvidga observationsfältet kartläggning av utmaningar i samband med vardagsmiljön och delaktighet och bearbetning av lösningsmetoder planering av ett individuellt hemträningsprogram eller andra metoder som främjar den självständiga funktionsförmågan och delaktigheten. Handledning och rehabilitering som rör tal, språk, kommunikation och sväljfunktion 11 (29)

12 Personalen och klienten funderar tillsammans på begränsningarna i klientens talproduktion, kommunikation och sväljfunktion. Personalen ger stöd och handledning för träning av de här funktionerna. I helheten ingår till exempel ljudfysiologisk handledning och övningar i koordination av talandningen träning av sväljfunktionen träning av språkligt-kognitiva funktioner handledning och träning av kommunikationsfärdigheter eller alternativa kommunikationsmetoder planering av ett individuellt hemträningsprogram samt metoder som underlättar vardagen och delaktighet stöd för den sociala interaktionen ökat stöd för det närmaste nätverket i handledningsarbetet. Ökad delaktighet i vardagen Tillsammans med klienten försöker personalen finna sätt att öka klientens delaktighet i sin dagliga livsmiljö. Detta gör man genom att uppmuntra klienten att i större utsträckning utnyttja möjligheter till hobbyer och ökad social interaktion. I helheten ingår till exempel övningar som främjar de nära relationerna och interaktionen övningar i aktivt deltagande och agerande övningar i handlingssätt som främjar sociala färdigheter strukturering av aktiviteterna i det dagliga livet och den sociala miljön och att bearbeta den så att den passar en själv betydelsen av socialt stöd och stärkande av interaktionen identifiering av möjligheterna till lämpliga stödnätverk övningar i att uträtta ärenden som stöder självständig aktivitet i olika vardagssituationer, t.ex. att gå och handla utnyttjande av möjligheterna i de tjänster som erbjuds av den egna kommunen, tredje sektorn och andra aktörer, t.ex. social-, idrotts- och kulturtjänster eller hobbyverksamhet möjligheter att anlita en personlig assistent möjligheter till kamratstödsverksamhet på den egna orten och hänvisning till sådan principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Nödvändiga frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. I helheten ingår till exempel 12 (29)

13 frågor kring blås- och tarmfunktionen sexualitet och anknytande frågor identifiering av möjligheterna till och påbörjande av aktiv egenvård sundare levnadsvanor och ökad hälsomotion att förstå smärtmekanismen och lära sig smärthanteringsmetoder god sömnhygien och tillräcklig vila i den egna vardagen. Kostrådgivning Personalen och klienterna går tillsammans igenom frågor som rör hälsosam kost och viktkontroll. I helheten ingår till exempel grunderna för en bra och hälsosam kost och betydelsen av den för det egna välbefinnandet principerna för viktkontroll god praxis för matlagning hur man i praktiken tillreder en måltid enligt principerna för en bra kost. Klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med en klient som studerar eller arbetar eller återvänder till arbetslivet utreder man dennes situation och starka sidor. Samtidigt försöker man finna lösningar och handlingssätt som hjälper klienten att hantera utmaningar i studierna och arbetet. I helheten ingår till exempel kartläggning av utmaningar i anslutning till studierna eller arbetet försök att finna åtgärder som hjälper klienten att klara av studierna eller arbetet stöd för anpassning till förändringar i studierna eller arbetet precisering och tidsplanering av en yrkesinriktad plan beaktande av begränsningar i funktionell synanvändning i studier och arbete bedömning av behovet av hjälpmedel för studier och arbete. Stöd för anpassningsskedet Personalen och klienten behandlar frågor i anslutning till klientens sjukdom eller funktionsnedsättning i den nya livssituation som sjukdomen eller funktionsnedsättningen orsakat, i förändringssituationer eller i livets övergångsskeden. Personalen och klienten försöker finna sätt för klienten att finna sina resurser. Klienten får stöd med livshanteringen och finner sätt att aktivt delta i den egna livsmiljön och i samhället. Då temat behandlas utnyttjar man i mån av möjlighet, grupparbete och kamratstöd. I helheten ingår till exempel 13 (29)

14 Program för anhöriga sjukdomens eller funktionsnedsättningens inverkan på funktionsförmågan och på interaktionen kartläggning av förändringarna i livssituationen och försök att finna nödvändiga stödmetoder metoder för att bygga upp ett stödnätverk och diskussion om nätverkets betydelse stöd för att bli medveten om vikten av den egna attityden ökande av möjligheterna att självständigt påverka fysiska, psykiska och sociala hinder i omgivningen. Personalen och den anhöriga samtalar om livssituationen och försöker hitta metoder för den anhöriga att stödja klienten i vardagen i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. I helheten ingår till exempel behandling av förändringar som orsakas av sjukdomen eller funktionsnedsättningen beaktande av fysiska, psykosociala, kognitiva och kommunikationsrelaterade utmaningar och stöd för rehabiliteringen i vardagen kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt stödåtgärderna ökande av de egna insatserna för att orka och må bra träning i förfaringssätt som stöder rehabiliteringen metoder för att anpassa omgivningen inlärning av ergonomiskt riktiga lyft- och vårdsätt handledning i användning av hjälpmedel möjliggörande av gemensamma hobbyer och annan delaktighet. 5.3 Arbetsmetoder och redskap Personalen använder mångsidigt olika arbetsmetoder inom rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för klienten. Nätverksöverläggning Syftet med nätverksöverläggningen är att förmedla information mellan olika aktörer så att vården och rehabiliteringen av klienten stöder varandra och nyttan av rehabiliteringen kan bibehållas i hemmet och i den närmaste omgivningen på ett ändamålsenligt sätt. Innan den individuella rehabiliteringen inleds, eller vid periodindelad rehabilitering antingen innan rehabiliteringen inleds eller mellan perioderna, ska en medlem av teamet ordna en nätverksöverläggning via videoförbindelse eller per telefon. 14 (29)

15 I nätverksöverläggningen deltar klienten och i mån av möjlighet en anhörig, terapeuter och det övriga behövliga närmaste nätverket som klienten inbjuder att delta enligt serviceproducentens anvisningar. Vid överläggningen diskuteras klientens aktuella behov förmåga att klara sig i vardagsmiljön önskemål och mål gällande rehabiliteringen nyckelpersoner som är viktiga med tanke på rehabiliteringen. Vid överläggningen säkerställer man att alla har en gemensam syn på rehabiliteringens innehåll och mål och att dessa motsvarar målen för den terapi som ges. Om alla inte har möjlighet att delta samtidigt kan nödvändiga aktörer kontaktas separat per telefon. Under överläggningen kan uppgifter som inhämtats med förhandsförfrågan kompletteras eller vid behov kan förhandsförfrågan göras. Personalen antecknar i klientens individuella plan och i rehabiliteringsrapporten de genomförda nätverksöverläggningarna, namnen på de personer som deltagit, den tid som använts till överläggningarna och tidpunkten då de genomfördes. Inget separat arvode betalas för nätverksöverläggningen, utan den ingår i dygnspriset för rehabiliteringen. Hembesök Vid behov kan rehabiliteringen i stället för som en rehabiliteringsdag i form av sluten eller öppen vård genomföras i form av ett hembesök på minst 3 timmar hos klienten eller i dennes vardagsmiljö. Den tid som går åt för serviceproducenten till resor ingår inte i timantalet. Ett hembesök som genomförts på hemorten minskar antalet rehabiliteringsdygn som beviljats i rehabiliteringsbeslutet med ett och minskar i motsvarande grad det kalkylerade timantal som motsvarar ett rehabiliteringsdygn. Ett hembesök som gjorts innan rehabiliteringen i sluten eller öppen vård inletts ersätter nätverksöverläggningen. I hembesöket deltar minst en medlem av teamet. I ett hembesök som av motiverad anledning görs på klientens hemort deltar utöver klienten de anhöriga som behövs och sådana aktörer i det närmaste nätverket som i samråd med klienten och de anhöriga bedömts vara nödvändiga, till exempel terapeuter, den personliga assistenten eller personal från servicehuset. Klienten inbjuder tillsammans med teamet dessa personer till hembesöket. Under hembesöket kartläggs klientens vardagsomgivning, övas färdigheter som är nödvändiga för klienten och handleds de anhöriga och det övriga närmaste nätverket i att stödja rehabiliteringen. 15 (29)

16 I hembesöket ingår också nödvändigt samarbete med terapeuter, säkerställande av gott informationsutbyte och stöd för rehabiliteringen samt ökas klientens möjligheter till delaktighet. Hembesöken kan vara högst tre till antalet. Fler hembesök kan ordnas enligt klientens individuella behov efter att man först förhandlat med FPA. För hembesök betalas ett separat fast pris. Nätverksarbete Under individuell rehabilitering utförs nödvändigt nätverksarbete mellan den anhöriga, vårdenheten, läroanstalten, arbetsplatsen, personalen på servicehuset och andra relevanta aktörer. Nätverksarbetet inleds under rehabiliteringens inledande fas och fortgår under hela rehabiliteringsprocessen. Personalen kan under rehabiliteringen med klientens eller intressebevakarens tillstånd ha kontakt med samarbetspartner som är viktiga med tanke på rehabiliteringen, t.ex. hälso- och sjukvården, klientens terapeuter, personalen på servicehuset eller någon annan aktör. Klienten och den anhöriga kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. I slutskedet av rehabiliteringen överför serviceproducenten de uppgifter man fått om hur väl rehabiliteringen lyckats till ett nätverk som bestäms av klienten. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven upptäcks, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. I en enhetlig rehabiliteringsprocess ingår ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov samt en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. Rehabiliteringsdagbok Personalen avtalar med klienten om att föra dagbok över rehabiliteringen. Man börjar föra dagbok i rehabiliteringens inledningsfas. Med hjälp av dagboken följer klienten hur rehabiliteringen framskrider och hur målen nås under rehabiliteringen. Klienten antecknar sina iakttagelser, frågor som han eller hon kommer att tänka på samt utvecklingsidéer och önskemål. Klienten för in anteckningar i dagboken också under tiden mellan rehabiliteringsperioderna. Den personliga handledaren ser till att det som antecknats i rehabiliteringsdagboken behandlas i samarbete enligt behov. Det är också möjligt att föra en elektronisk dagbok med hjälp av olika applikationer. Klienten kan använda sin egen smarttelefons eller pekplattas video- och ljudinspelningsfunktioner för ändamålet. Rehabiliteringsdagboken kan kombineras med olika kommunikationsformer, till 16 (29)

17 exempel text, ljud och video (se servicebeskrivningarnas allmänna del, avsnittet Distansrehabilitering). Videofilmning Vid nätverksöverläggningarna och vid kartläggningen av klientens vardagsmiljö kan man använda videofilmning om klienten har gett sitt tillstånd till det. Metoden kan användas i situationer där man analyserar interaktionen och aktiviteterna och ger handledning samt vid uppföljning av processen. Uppgifter mellan perioderna Vid rehabilitering som är indelad i perioder får klienten uppgifter att utföra mellan perioderna. Syftet med uppgifterna mellan perioderna är att stödja fortsatt rehabilitering i vardagen i riktning mot de individuella mål som formulerats för rehabiliteringsperioden. Serviceproducenten planerar uppgifterna tillsammans med klienten och ger klienten skriftliga anvisningar för hur de ska utföras. När det är möjligt antecknas i rehabiliteringsdagboken hur uppgifterna har utförts. I mån av möjlighet kan den anhöriga till exempel videofilma hur uppgifterna framskrider i vardagsmiljön. Personalen motiverar, engagerar och uppmuntrar klienten att under tiden mellan perioderna arbeta för att uppnå sina mål. Vid utförandet av uppgifterna kan man också använda digitala medel, till exempel sms, videokonferenser och olika appar för sociala medier (se servicebeskrivningarnas allmänna del, avsnittet Distansrehabilitering). Hur väl uppgifterna genomförts och lyckats utvärderas under följande period. Uppgifterna gås igenom under följande period. Det kan till exempel vara fråga om träning av dagliga aktiviteter med hjälp av de metoder som har lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. att göra de övningar som lärts in under perioden bearbetning av övningar som anknyter till familjens interaktionsfärdigheter eller kommunikation och som inletts under perioden samt självutvärdering utredningsarbete som utförs i klientens vardagsmiljö t.ex. i samråd med det närmaste nätverket utredning och prövning av de möjligheter som stöder delaktigheten på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med hobby- eller motionsverksamhet uppföljning av glädjeämnen i anslutning till ökad social aktivitet. Distansrehabilitering 17 (29)

18 Vid individuell rehabilitering avses med distansrehabilitering situationer där klienten och en medlem av teamet eller den specialiserade personalen som känner klienten deltar i rehabiliteringen i serviceproducentens lokaler så att en annan medlem i teamet eller den specialiserade personalen leder rehabiliteringen via videoförbindelse. Serviceproducenten bedömer alltid individuellt huruvida distansrehabilitering lämpar sig för klienten. Rehabiliteringstillfället ska vara lämpat för att genomföras genom distansrehabilitering. Serviceproducenten avtalar med klienten om användningen av metoder för distansrehabilitering och antecknar klientens samtycke i klientens handlingar. Rehabilitering där metoder för distansrehabilitering används kan genomföras högst 1 timme per rehabiliteringsdag. Metoder för distansrehabilitering kan till exempel användas i följande situationer: nätverksöverläggning och nätverksarbete gruppsamtal, där en medlem av teamet eller den specialiserade personalen deltar i samtalet via distansförbindelse och en annan medlem av teamet eller den specialiserade personalen som känner klienterna sitter i samma rum som klienterna arbete i par, där den ena i arbetsparet är på plats och den andra deltar via distansförbindelse möte, där en medlem av den specialiserade personalen deltar via distansförbindelse. I mötet deltar då en medlem av rehabiliteringspersonalen som sitter i samma rum som klienten och som känner klienten. Distansrehabilitering används inte vid individuell multidisciplinär rehabilitering under möten med en nyckelperson eller läkare i inlednings- och slutfasen i fråga om en sådan klient eller grupp klienter som har särskilda svårigheter när det gäller interaktion. Serviceproducenten säkerställer att metoden kan användas interaktivt, och under samtalet reserveras tid för klienterna att ställa frågor. Serviceproducenten kan vid behov också använda metoder för distansrehabilitering i programmet för anhöriga med beaktande av de ovannämnda instruktionerna som gäller klienterna. Vid användningen av metoder för distansrehabilitering måste man iaktta samma bestämmelser om sekretess och säkerhet som vid rehabilitering där klienterna och de anställda befinner sig på samma ställe. Distansrehabiliteringen ska till kvaliteten motsvara rehabilitering i form av möten ansikte mot ansikte. FPA ersätter inte kostnaderna för användning av metoder för distansrehabilitering. 18 (29)

19 5.4 Utvärdering och mätning I rehabiliteringen används utvärderingsmetoder som lämpar sig för klienten. Testerna och mätningarna ska göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Läkaren eller en medlem av teamet bedömer vilka test som är nödvändiga och vilka som är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och utbildning i att använda och tolka ifrågavarande mätnings- eller utvärderingsmetod. Mätblanketten kan gärna bifogas rehabiliteringsrapporten (se servicebeskrivningarnas allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande enheten inom hälso- och sjukvården, t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om sin funktionsförmåga och klientens/den anhörigas bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns sedan 2010 samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder för uppföljning av resultatet Resultatuppföljning uppgifter som ska skickas till FPA: Mål: GAS-metoden (för uppföljning av resultaten lämnas en utvärdering av måluppfyllelsen till FPA i slutet av rehabiliteringen). Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja, blanketten Mina mål, Med hjälp av blanketten GAS Mina mål ställs målen upp i samråd med klienten i början av den individuella rehabiliteringen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutskede. Mätinstrument för att bedöma livskvaliteten WHOQOL-BREF (vid rehabilitering som pågår mindre än 3 månader endast i början av rehabiliteringen, vid rehabilitering som pågår mer än 3 månader i början och i slutet av rehabiliteringen) Frågeformulär som lämpar sig för bedömning av det mentala välbefinnandet och av livstillfredsställelse Grad av depression BDI 21 (Beck Depression Inventory), den version som är anpassad för befolkningsundersökning (vid rehabilitering som pågår mindre än 3 månader endast i början av rehabiliteringen, vid rehabilitering som pågår mer än 3 månader i början och i slutet av rehabiliteringen) 19 (29)

20 Blanketten WHOQOL-BREF skickas för ifyllning i samband med förhandsförfrågan eller ifylls i samband med en telefonintervju eller en nätverksöverläggning innan rehabiliteringen inleds eller under den första rehabiliteringsdagen. Resultatet av förfrågan styr planeringen av rehabiliteringens innehåll. Förfrågan BDI21 görs i samband med de inledande intervjuerna. 6 Genomförande Individuell rehabilitering ska påbörjas så att serviceproducenten hinner genomföra den i sin helhet medan rehabiliteringsbeslutet är i kraft. Nyckelpersonerna, de övriga medlemmarna av teamet, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal genomför den individuella rehabiliteringen i enlighet med det målinriktade och multidisciplinära programmet. Allt efter klientens och en eventuell anhörigs behov innehåller programmet individuella aktiviteter, individual-, smågrupps- och gruppterapi, intervjuer och/eller bedömningar och individuella möten med teamet och den specialiserade personalen. Nyckelpersonerna, de övriga medlemmarna av teamet, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal stöder klienten i att orka och vara intresserad av att delta aktivt under hela rehabiliteringsdagen. Vid behov erbjuds klienten ett lättare program än det som tidigare planerats. Klienten deltar aktivt i planeringen av den individuella verksamheten och de mångsidiga metoderna. Också i innehållet i och genomförandet av teman i grupp beaktas klienternas individuella mål och deras särskilda behov gällande deltagande, t.ex. behov i anslutning till kommunikation och förståelse. Serviceproducenten genomför rehabiliteringen i en miljö som stöder klientens aktiva övningar och verksamhet. Övningarna är motiverande och sådana att klienten förstår och kan lära sig dem. De stöder rehabiliteringen och de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med en anhörig och det närmaste nätverket. Multidisciplinärt samarbete Den personliga handledaren och nyckelpersonerna samt övriga relevanta medlemmar av teamet, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal sammanträder enligt behov för att säkerställa att rehabiliteringen följer god rehabiliteringspraxis. Mötena dokumenteras i klientens handlingar. 6.1 Inledningsfasen Serviceproducenten kontaktar rehabiliteringsklienten inom tre veckor efter att ha fått beslutet. Innan dess säkerställer specialistläkaren eller sjukskötaren eller hälsovårdaren och 20 (29)

21 specialistläkaren i teamet tillsammans att rehabiliteringen är lämplig för klienten i enlighet med rehabiliteringsplanen och handlingarna. Vid kontakten kommer serviceproducenten överens med klienten och den anhöriga om tidpunkten för nätverksöverläggningen och diskuterar det nätverk som behöver delta. Vid rehabilitering som är indelad i perioder kan nätverksöverläggningen också genomföras mellan perioderna. Serviceproducenten kommer överens med klienten om när rehabiliteringen ska inledas och om tidpunkten för eventuella perioder med beaktande av rekommendationerna i rehabiliteringsplanen. Då man planerar tidpunkten för och uppdelningen av rehabiliteringen beaktar man hur brådskande rehabiliteringen är med hänsyn till klientens hälsotillstånd eller andra faktorer. Serviceproducenten bedömer utgående från klientens handlingar eller genom att kontakta klienten om klienten behöver tolktjänst för personer med funktionsnedsättning som stöd för kommunikationen under rehabiliteringen (t.ex. taltolkning). Om klienten behöver tolktjänst för personer med funktionsnedsättning meddelar serviceproducenten klienten för vilka delar av rehabiliteringsprogrammet som tolkning behövs. Klienten beställer tolk för rehabiliteringen i enlighet med lagen om tolkningstjänst för handikappade personer (133/2010). Innan det preliminära programmet för den individuella rehabiliteringen planeras ordnar en medlem av teamet en nätverksöverläggning. På basis av diskussionen under överläggningen och inhämtade uppgifter utser teamet preliminärt nyckelpersonerna och bedömer behovet av andra medlemmar i teamet, specialiserad personal och övrig rehabiliteringspersonal samt deras andel av programmet. Om nätverksöverläggningen genomförs mellan perioderna gör en medlem av teamet upp en preliminär programplan utgående från förhandsförfrågan, kontakt med klienten och uppgifter i klientens handlingar. Teamet utser preliminärt nyckelpersonerna i teamet och bedömer behovet av andra medlemmar i teamet, specialiserad personal och övrig rehabiliteringspersonal samt deras andel av programmet. Under den första rehabiliteringsdagen samtalar man om den uppgjorda rehabiliteringsplanen med klienten och hör klienten om innehållet i planen. Om inte något annat har avtalats med klienten, skickar serviceproducenten senast fyra veckor innan den individuella rehabiliteringen inleds ett kallelsebrev som utöver primäruppgifterna innehåller uppgifter om rehabiliteringen, om tidpunkterna för perioderna och om när den anhöriga deltar samt det preliminära programmet och uppgifter om den personliga handledaren och nyckelpersonerna. Om serviceproducenten innan rehabiliteringen inleds får sådan information om klientens hälsotillstånd som påverkar rehabiliteringens lämplighet, säkerställer specialistläkaren i teamet att rehabiliteringen sätts in i rätt tid och är ändamålsenlig. Om den planerade rehabiliteringen inte är lämplig kontaktar serviceproducenten FPA och kommer överens om förfarandet. Ankomst föregående dag Om en klient anländer till den individuella rehabiliteringen dagen innan den börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser, och behöver assistans i sina personliga aktiviteter i 21 (29)

22 det dagliga livet, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Möten i inledningsfasen I inledningsfasen av den individuella rehabiliteringen intervjuar relevanta medlemmar av teamet och den specialiserade personalen klienten och bedömer dennes situation. En anhörig deltar enligt överenskommelse i mötena. Under första rehabiliteringsdagen: Den personliga handledaren gör en ankomstintervju, där man säkerställer att klienten har fått god inledande information och att de faktorer som är viktiga under rehabiliteringen blir beaktade, såsom specialdiet, assistans, läkemedelsbehandling och kontaktsätt. Ankomstintervjun ersätter inte den intervju eller de bedömningar som görs i samband med planeringen av genomförandet av rehabiliteringen. Under första eller andra rehabiliteringsdagen: Specialistläkaren intervjuar och undersöker klienten. Läkaren hör en eventuell anhörig om hur vardagen fungerar och om helhetssituationen. Specialistläkaren ansvarar för att klienten får adekvat behandling för sina övriga sjukdomar medan rehabiliteringen pågår. Minst 60 minuter reserveras för ett möte. Under de tre första dagarna: Varje medlem av teamet som planeras få en uppgift som nyckelperson (tre personer) intervjuar klienten och en eventuell anhörig och gör nödvändiga bedömningar. Övriga relevanta medlemmar av teamet och den specialiserade personalen gör intervjuer och bedömningar i ett så tidigt skede som möjligt, så att man på basis av dem kan placera in de möten som behövs eller t.ex. terapier i programmet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och plan Serviceproducenten reserverar tillräckligt med tid för klienten, en eventuell anhörig och nyckelpersonerna samt andra relevanta medlemmar av teamet och den specialiserade personalen för att bedöma klientens rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Vid bedömningen beaktas också behovet av åtgärder som genomförs av övrig rehabiliteringspersonal. De yrkesutbildade personer som planerats bidra till rehabiliteringen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klientens situation och för att uppnå samförstånd med klienten. Nyckelpersonerna, klienten och en eventuell anhörig diskuterar tillsammans efter de inledande undersökningarna och bedömningarna. Nyckelpersonerna har i uppgift att hjälpa klienten att identifiera de behov och teman som är viktiga för honom eller henne. Klienten definierar i samråd med nyckelpersonerna sina egna konkreta mål. Dessa beaktas i det individuella rehabiliteringsprogrammet och när man fastställer vilka yrkesutbildade personer som ska delta i rehabiliteringen. 22 (29)

23 Utgångspunkten för målformuleringen är alltid den rehabiliteringsplan som har gjorts upp tillsammans med vårdenheten, samt de uppgifter som förhandsförfrågan och nätverksöverläggningen har gett och de aktuella rehabiliteringsbehov som har kommit fram under mötena i inledningsfasen. Målen formuleras alltid med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Strax efter att målen ställts upp, senast inom den första veckan, preciseras ett mångsidigt program som stöder klienten att uppnå sina mål. Nyckelpersonerna säkerställer att relevanta och nödvändiga nyckelpersoner, övriga medlemmar av teamet och den specialiserade personalen samt övrig rehabiliteringspersonal genomför rehabiliteringen. Klienten har en aktiv roll och möjligheter att påverka vid planeringen. I handlingarna antecknas klientens mål och förväntningar, nyckelpersonerna samt de andelar av rehabiliteringen som genomförs av övriga relevanta medlemmar av teamet, den specialiserade personalen och den övriga rehabiliteringspersonalen. Till handlingarna fogas klientens exakta program med uppgifter om vem som genomför det (namn, yrkesbeteckning), blanketten GAS Mina mål och den anhörigas program. Den personliga handledaren och nyckelpersonerna säkerställer att samordningen, samarbetet och informationsgången fungerar mellan de övriga medlemmarna av teamet, den specialiserade personalen, övrig rehabiliteringspersonal och det rehabiliterande vårdarbetet så att målen kan nås. De svarar också för att nödvändiga justeringar görs i planen under rehabiliteringens gång. 6.2 Periodindelad individuell rehabilitering Under den första dagen av en fortsättnings- eller mellanperiod kartlägger sjukskötaren eller hälsovårdaren i teamet klientens hälsotillstånd på det sätt som specialistläkaren i teamet har ansett nödvändigt. Vid behov hänvisar sjukskötaren eller hälsovårdaren klienten till läkaren för undersökning. Rehabiliteringen ordnas enligt det tidigare programmet eller enligt de justeringar som har gjorts i det i samarbete mellan klienten och relevanta nyckelpersoner. I slutet av den första perioden och mellanperioderna gör den personliga handledaren och klienten en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet. 6.3 Slutfasen I slutfasen av den individuella rehabiliteringen har klienten individuella intervjuer och/eller bedömningar med tre (3) nyckelpersoner och andra relevanta medlemmar av teamet och den specialiserade personalen för att bedöma hur målen har nåtts ett möte med den personliga handledaren, om denne inte fungerar som nyckelperson 23 (29)