Radonexponering hos rökare

Transkript

1 Radonexponering hos rökare Basgrupp 9 Ahlberg, Lisa Andersen, Josefin Ersson, Björn Hed, Niklas Helenius, Jacob Pavlovic, Nevena Weber, Johan

2 Inledning Tidigare studier har visat att det föreligger en skillnad i incidensen av lungcancer hos radonexponerade personer jämfört med icke radonexponerade personer (Gray et al, 2009) Det har i otaliga studier visats att långvarig exponering för tobaksrök ger en signifikant ökad risk för lungcancer (Freedman et al, 2008). Det har även visats att samtidig exponering för radon potentierar den risk för lungcancer som tobaksrök ger (Darby et al, 2005). Syfte Syftet med studien är att ge mer underlag för att utvärdera radonexponering som riskfaktor för lungcancer hos tobaksröksexponerade. Frågeställningen är alltså om radon kan potentiera tobaksrökens riskökning för lungcancer. Bakgrund Radonets toxiska egenskaper ligger i dess förmåga att avge joniserande strålning. Joniserande strålning kan förekomma i form av α-, β- och γ-strålning där de två förstnämnda består av partikelstrålning medan den sista består av elektromagnetisk strålning (Möller, 2000). Den joniserande strålningen har tillräckligt hög energi för att slå ut elektroner ur atomer varvid det bildas joner. Dessa joner har olika egenskaper och kan ge upphov till vävnadsskador hos människan (Miljöhälsorapport 2009). Effekten är beroende av strålningstypen. α-strålning penetrerar endast 0,05 mm i biologisk vävnad och 5 cm i luft. Den stoppas av hudens förhornade lager. β-strålning penetrerar 5 mm i biologisk vävnad och kan ge upphov till brännskador i huden medan γ-strålning kan penetrera hela människokroppen (Möller, 2000). Radon utgör den främsta källan till att människor exponeras för joniserande strålning i Sverige (Miljöhälsorapport 2009). Det är en luktlös och färglös ädelgas som bildas naturligt när uran i jordskorpan sönderfaller. Radon finns i två isotopa former; radon 222 och radon 220 (thoron). Radon 222 har en längre halveringstid och utgör den största delen av människans exponering (Möller, 2000). Radon 222 ingår i den radiaoktiva nedbrytningskedja som börjar med att uran 238 sönderfaller till radium 226. Detta sönderfaller i sin tur till radon 222 vars halveringstid är 3,8 dagar. Radon 222 sönderfaller sedan till så kallade kortlivade radondöttrar med halveringstider på upp till 26,8 minuter, till exempel polonium 218 och 214 som båda avger α-strålning. Radondöttrarna är partiklar med viss elektrisk laddning som kan fästa till andra partiklar och ytor, bland annat damm- och rökpartiklar. De följer sedan med inandningsluften ner i lungorna. De kortlivade radondöttrarna sönderfaller till långlivade radondöttrar, med halveringstider på upp till 21 år. Kedjan avslutas med icke-radioaktivt stabilt bly (Möller, 2000). Radon förekommer i höga halter i luft i jorden. Eftersom lufttrycket inomhus är lägre än utomhus sugs radon ofta in i hus från marken. Radon kan också förekomma i höga halter inomhus på grund av att vissa byggmaterial har hög förekomst av uran. Dessa ger ifrån sig radongas till inomhusmiljöer. Förutom i bostäder förekommer radon också i vatten i jordlager och berggrund. Bergborrade brunnar samt grävda brunnar där vattnet kommer från sprickor i

3 bergen kan därför innehålla höga halter av radon. Radonet i vattnet avges till luften och kan sedan andas in (Miljöhälsorapport 2009). I Sverige är riktvärdet för radon i bostäder och allmänna lokaler 200 Bq/m 3 (Miljöhälsorapport 2009). Detta är ett medelvärde för hela året (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2008). För dricksvatten från enskilda brunnar är gränsen för otjänligt 1000 Bq/m 3 (Miljöhälsorapport 2009). Den vanligaste metoden för mätning av radonförekomsten inomhus är med hjälp av spårfilm som mäter radongashalten. Eftersom radonhalterna varierar kraftigt under såväl dygn som årstider och beror på temperatur- och vindförhållanden, ventilationssystem samt vädring av rum, är det viktigt att mätningen utförs under en tillräckligt lång tid (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2008). Den mängd joniserad strålning en individ utsätts för uttrycks som strålningsdos, det vill säga absorberad strålningsenergi per massenhet. Den biologiskt viktade stråldosen anges i enheten sievert (Sv). En individ utsätts för ungefär 2 msv per år från radon i bostäder, vilket motsvarar hälften av en individs totala strålningsdos per år (Miljöhälsorapport 2009). Människans radonexponering sker framför allt via inandning, men till viss del även via vattenintag. Radondöttrarna som bildas vid sönderfallet kan transporteras till och deponeras i lungparekymet, ofta bundna till rök eller damm. Den skadliga effekten medieras framför allt av alfastrålning som sänds ut av de olika radondöttrarnas sönderfall (Miljöhälsorapport 2009). Alfastrålningen har mycket stark joniserande effekt men har kort räckvidd.(möller, 2000) Därför kommer alfastrålningen vid inandning främst ha effekt på lungans slemhinneepitel.(donohoe, Royal, 1996) Alfastrålningens akuta effekt på cellen är DNA-skada som sker via dels direkt joniserande skada, dels bildning av fria syreradikaler och dels lipidperoxidering. Skadan kan uppstå i form av bland annat strängbrott, strängkorsbindning och basnedbrytning. Celler med sådan skada som inte går i apoptos eller lyckas laga skadan har potential att bli maligna. Den latenta fas som råder mellan joniserande skada och canceruppkomst utgör något man tror fungera som en inducerad genetisk instabilitetsperiod. Detta innebär att celler som utsatts för joniserande strålning och överlevt har ökad benägenhet att ansamla ytterligare mutationer. På så vis erhåller cellerna fler och fler cancerogena egenskaper (Kumar et al, 2005). Detta är radons antagna patofysiologiska mekanism för lungcancer, som är den hälsorisk man har starkast evidens för. Man tror sig även kunna se en synergistisk effekt mellan rökning och radonexponering för lungcancer (Darby, 2005). Ett betydligt svagare samband finns mellan radonexponering och ökad risk för akut myeloisk leukemi (Möller, 2000). Material och metoder Studien som valdes för att besvara frågeställningen är en retrospektiv kohortstudie. Anledningen till att denna typ av studie valdes är att den sjukdom som undersöks är vanlig och exponeringen relativt ovanlig. Alternativt hade man kunnat utföra en fall-kontrollstudie, vilket dock hade krävt en mycket stor studiepopulation för ett bra resultat, eftersom gruppen med lungcancerfall hos rökare är mycket stor, medan exponeringen för radon hos samma grupp troligtvis är liten (Freedman et al, 2008). Ett annat sätt är att göra en prospektiv

4 kohortstudie, där man följer en exponeringsgrupp och en kontrollgrupp framåt i tiden och jämför lungcancerincidensen mellan dessa grupper. Fördelen med denna typ av studie är att den är säkrare än en retrospektiv kohortstudie. För lungcancer finns dock tillförlitliga journaldata och därmed kan en retrospektiv kohortstudie utföras med relativt likvärdig säkerhet som en prospektiv och samtidigt sparar man den extra kostnad och tid det skulle ta att göra en prospektiv studie. Det hade också varit etiskt tvivelaktigt att medvetet låta den exponerade gruppen utsättas för radon i en prospektiv studie. Den exponerade gruppen och kontrollgruppen valdes från en studiepopulation som består av rökare. Definitionen för rökare är att de ska ha rökt mellan 10 och 20 cigaretter om dagen under minst de 15 år de bott i radonhus respektive kontrollerade radonfria hus. Exponeringsgruppen består av rökare som fått radonsaneringsbidrag mellan och har bott i samma hus i 20 år innan de fått sitt bidrag. Gränsen för saneringsbidrag är 200 Bq/m 3. De oexponerade består av rökare som bott minst 20 år i ett hus, som kontrollerats för radon, och inte fått något radonsaneringsbidrag. Exklusionskriterier för båda grupperna är att de inte ska ha haft lungcancer innan de flyttar in i huset, samt att de aldrig har arbetat i gruva. De exponerade togs fram via register där alla som fått saneringsbidrag i Kronobergs län, Jönköpings län och Blekinges län mellan 1985 och 1995 tillfrågades om de uppfyllde definitionen som rökare. Valet av dessa län gjordes för att få ett så representativt urval av hela Sveriges befolkning som möjligt, det vill säga den population vi vill uttala oss om. Detta får man genom att det antas att dessa län har en representativ andel stadsmiljö i förhållande till landsbygdsmiljö. Genom att ta hänsyn till detta ökar generaliserbarheten. Om personen var avliden tillfrågades anhöriga om rökvanor. I de fall inga uppgifter kunde fås fram exkluderades personen ur studien. De oexponerade togs fram på samma sätt, men då via register över alla som kontrollerat sin bostad men inte fått radonsaneringsbidrag. En alternativ kontrollgrupp hade kunnat vara alla rökare i Sverige, men det hade inneburit att man då fått med personer som till exempel bott i radonhus men inte kontrollerat radonnivåerna i bostaden. De hade därmed utgjort en källa till bias i studien. Eftersom det kan ta 20 år att utveckla lungcancer (Alberg et al, 2003) inkluderades endast de lungcancerfall som inträffat mellan 1985 och 2008 i de båda grupperna i studien Med lungcancer menas i detta fall primär malign lungtumör. Precisionen kan ökas genom att öka den effektiva studiestorleken. Därmed minskar risken för slumpmässiga fel. I den aktuella studien skulle precisionen kunna ökas genom att öka det geografiska området som studien omfattar. Bias Den största svårigheten med studien är att få tillförlitlig information om studiepopulationens rökvanor. Eventuell recall bias måste beaktas, då det är mycket troligt att man inte minns hur mycket man rökte under perioden man bodde i radonhuset. Detta gäller i synnerhet om personen har avlidit och anhöriga efterfrågas om personens rökexponering.

5 Att beakta när det gäller den interna validiteten av denna studie är bland annat så kallat överlevarbias. Det skulle kunna tänkas att de personer som ingår i studien är en selekterad grupp, eftersom de överlevt minst 20 år med känd radonexponering och samtidig tobaksröksexponering. Personer som är känsliga för dessa exponeringar kan eventuellt ha drabbats av lungcancer innan de uppfyllt de kriterier som ställts för att inkluderas i denna studie. Dock har tidigare studier visat att det tar minst 20 år att utveckla lungcancer till följd av tobaksrökexponering (Alberg et al, 2003). Personer kan också ha exponerats för radon i tidigare bostäder och ha utsatts för varierande omfattning av tobaksrök innan de flyttat till bostaden som undersökts för radon. Den tidigare eventuella exponeringen kan antas vara likvärdig för de båda grupperna. Resultatet kan dock påverkas om personer i kontrollgruppen utsatts för radon tidigare, eftersom de då drabbats av den förmodade synergistiska effekten av tobaksrök och radon. Bortfall kommer att påverka studiens precision. Ett exempel på bortfall är de tillfrågade personer eller deras anhöriga som inte vill svara angående tobaksröksexponering. Det skulle kunna tänkas att personer som utsatts för mer tobaksrök i mindre utsträckning väljer att svara på frågor kring sin exponering. Genom att söka efter personer som uppfyller inklusions- och exklusionskriterier under en relativt lång tidsperiod lyckas dock en tillräckligt stor studiepopulation fås för att erhålla signifikanta data. En eventuell confounder är arsenikexponering, som också kan ge lungcancer. Orsaken till att man har höga radonhalter i huset kan bero på att huset står på berggrund som naturligt innehåller radon. Arsenik förekommer också i berggrunden, vilket skulle kunna innebära en samvariation mellan radon och arsenik i vissa hus. En annan faktor är att personer som väljer att genomföra en radonkontroll av sin bostad inte nödvändigtvis representerar den generella tobaksröksexponerade populationens risker att drabbas av lungcancer, vilket gör att lungcancerincidensen inte kan antas spegla denna population. Man skulle kunna tänka sig att personer som är mer hälsomedvetna väljer att genomföra en radonkontroll av sin bostad. Dock antas skillnaden i lungcancerincidens mellan grupperna vara generaliserbar, eftersom båda grupperna utgörs av personer som väljer att utföra radonkontroll. Ytterligare ett exempel på bias är att det eventuellt skulle kunna vara en större risk för radonexponering då man bor i storstadsmiljö och utsätts för mer partiklar som radondöttrarna kan fästa till. Å andra sidan skulle risken för exponering kunna vara större på landet, på grund av att färre bor i höghus och husen har mer kontakt med underlaget. En annan faktor att ta hänsyn till är att byggnadsmaterialets radonavgivning kan skilja sig mellan land- och stadsmiljö. Eventuell felklassificering av utfall kan tänkas förekomma. Exempelvis kan en diagnostiserad lungcancer vara sekundär, det vill säga en metastas. Dock anses detta vara relativt osannolikt.

6 Analysmetoder Eftersom det kan tillkomma nya personer i studien under en tio-årsperiod, mellan , måste incidensrat användas som mått på sjukdomsrisken i studien. Vid kumulativ incidensrat krävs att man har ett visst antal friska fall från början, som inte ändras under studiens gång, det vill säga en sluten population. Åtgärder Man kan gå ut i media och informera om riskerna med radon i kombination med rökning. Dessutom kan människor som får sitt dricksvatten från bergborrade brunnar uppmanas att kontrollera radonhalten i vattnet.

7 Referenser Alberg AJ, Samet JM. (2003). Epidemiology of lung cancer. Chest, vol. 123, ss Darby S, Hill D, Auvinen A et al. (2005). Radon in homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data from 13 European case-control studies. BMJ, vol. 330, s. 223 Donohoe, K & Royal, H (1996). Importance of radon as a threat to public health. Otolaryngol Head Neck Surg, vol.114(2), ss Freedman ND, Leitzmann MF, Hollenbeck AR et al. (2008). Cigarette smoking and subsequent risk of lung cancer in men and women: analysis of a prospective cohort study. Lancet Oncol, vol. 9, ss Gray A, Read S, McGale P, Darby S. (2009). Lung cancer deaths from indoor radon and the cost effectiveness and potential of policies to reduce them. BMJ,vol. 338, s. a3110 Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, Socialstyrelsen (2009). Miljöhälsorapport 2009, ss 77-80, Västerås: Edita Vastra Aros Kumar, V et al (2005). Robbins and Cotran Pathologic Basis of disease 7th edition, ss , China: Elsevier Saunders Möller, L (Red.) (2000). Environmental medicine. Stockholm: Arbetarskyddsnämnden. Strålsäkerhetsmyndigheten (2008). (Elektronisk). Tillgänglig: < > ( )