Synpunkter på. Nationella riktlinjer för vuxentandvård

Transkript

1 Synpunkter på Nationella riktlinjer för vuxentandvård från konsekvensanalyser framförda vid regionala seminarier och enskilda vårdgivare och organisationer

2 Innehåll 1. Bakgrund... 4 Seminarier i landsting och regioner... 5 Synpunkter från seminarierna i sammanfattning... 5 Förändringar till färdiga versionen av riktlinjerna Synpunkter från konsekvensanalyser... 8 Allmänna synpunkter på riktlinjerna... 8 Frågor kopplade till TLV och tandvårdsstödet Stöd till rökstopp Sjukdomsbehandling och Antibiotika Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder (nu Metoder för beteendepåverkan ) Karies Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar Bett- och tandpositionsavvikelser Total och partiell tandlöshet Prioritering Samarbetet allmäntandläkare & specialist och behov av utbildning Behov av tydligare text och noterade kunskapsluckor Fortsatt arbete och behov av nya riktlinjer Webb-verktyget Tillstånd och åtgärder som inte tas upp i riktlinjerna Indikatorer Synpunkter från enskilda vårdgivare och organisationer Allmänna synpunkter på riktlinjerna Frågor kopplade till TLV och tandvårdsstödet Stöd till rökstopp Antibiotika Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder (nu Metoder för beteendepåverkan ) Karies

3 Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar Total och partiell tandlöshet Prioritering Behov av tydligare text Fortsatt arbete och behov av nya riktlinjer Webb-verktyget Tillstånd och åtgärder som inte tas upp i riktlinjerna Indikatorer

4 1. Bakgrund Socialstyrelsen publicerade i oktober 2010 den preliminära versionen av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Fram till den 5 januari 2011 fanns möjlighet att lämna synpunkter på förslaget. I detta dokument redovisas en sammanställning av de synpunkter som kommit in till Socialstyrelsen. Myndigheten har beaktat samtliga synpunkter i arbetet med den färdiga versionen av riktlinjerna vilket innebär att innehållet förändrats och gjorts tydligare i vissa delar. Synpunkterna har även medfört förändringar av Socialstyrelsens webb-verktyg. Detta dokument är en sammanställning av de synpunkter som Socialstyrelsen tagit del av. Den består av två delar: En sammanställning av synpunkter som redovisats i konsekvensanalyser från landets samtliga 21 landsting och regioner. En sammanställning av synpunkter som lämnats av enskilda vårdgivare och organisationer. Synpunkterna har slagits samman till ett flertal områden beroende på innehåll och listas med en kort beskrivning precis som de lämnats in till myndigheten. Vissa av synpunkterna återkommer i flera av analyserna och upprepas därför inte utan redovisas enbart en gång. Samtliga konsekvensanalyser och enskilda svar finns att läsa även i obearbetad form på Socialstyrelsen (dnr /2008 Nationella riktlinjer för tandvården). De områden med synpunkter som Socialstyrelsen lyfter fram är: Allmänna synpunkter på riktlinjerna Frågor med koppling till TLV och tandvårdsstödet Stöd till rökstopp Sjukdomsbehandling och Antibiotika Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder (nu Metoder för beteendepåverkan ) Karies Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar Bett- och tandpositionsavvikelser Total och partiell tandlöshet Prioritering Samarbetet allmäntandläkare & specialist och behov av utbildning Behov av tydligare text och noterade kunskapsluckor Fortsatt arbete och behov av nya riktlinjer Webb verktyget Tillstånd och åtgärder som inte tas upp i riktlinjerna Indikatorer 4

5 Seminarier i landsting och regioner För att få såväl allmänna synpunkter som synpunkter på vilka konsekvenser riktlinjerna kan få för svensk tandvård genomfördes seminarier i samtliga 21 landsting och regioner. Lokala kontaktpersoner för seminarierna utsågs, efter förfrågan från Socialstyrelsen, av det nätverk av personer som har uppdrag kring strategisk tandvårdsplanering i landstingen (tidigare "Beställarnätverk"). Många av de som utsågs till kontaktpersoner var också medlemmar av nätverket. På de 21 seminarierna deltog representanter från olika ledningsnivåer, som politik, verksamhetsledning och vårdgivare, tillsammans med kliniskt verksamma tandläkare och tandhygienister från offentlig och privat tandvård. Socialstyrelsens projektledning och prioriteringsgrupp var representerad vid varje seminarium. Seminarierna föregicks av att arbetsgrupper jämförde riktlinjernas rekommendationer med klinisk praxis i det egna landstinget eller regionen för såväl offentlig som privat tandvård och beskrev eventuella konsekvenser av att införa riktlinjerna. Arbetsgruppernas analyser utgjorde underlag för seminarierna. Analyserna sammanfattades, tillsammans med de reflektioner och synpunkter som framfördes vid seminarierna, till de konsekvensanalyser som Socialstyrelsen fått ta del av. Konsekvenserna av riktlinjerna analyserades utifrån följande frågor: Vad säger rekommendationen? Hur arbetar vi idag i förhållande till rekommendationen? Vad ska tas bort från det vi erbjuder idag? Vid avvikelser i förhållande till rekommendationerna gjordes analyser av: Behov av utbildning? Vad innebär det för kostnader? Behöver vi mer personal? Vad innebär det för kostnader? Är det möjligt att arbeta på annat sätt i tandvårdsteamet för att genomföra ändrade rutiner? Kommer ökade kostnader initialt att resultera i minskade kostnader på längre sikt? Synpunkter från seminarierna i sammanfattning Seminarierna visade sammanfattningsvis att tandvårdens arbetssätt till stora delar överensstämmer med riktlinjernas rekommendationer, men det framkom också att det finns skillnader i klinisk praxis i landet inom vissa områden. Ett sådant område är behandling av djupa kariesskador, där riktlinjerna lyfter fram stegvis exkavering som en viktig första åtgärd. Ett annat område är blottad tandpulpa i samband med exkavering, där rekommendationen i riktlinjerna är pulpektomi, medan praxis i flera landsting och regioner är pulpaöverkappning. Tillgång till specialisttandvård är också något som skiljer sig över landet och som kan få betydelse för följsamheten till riktlinjerna liksom skillnader i hur tandvården förhåller sig till förskrivning av systemisk antibiotika. Rap- 5

6 porter från STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) visar på betydande skillnader mellan de landsting och regioner som skriver ut flest recept per innevånare och de som skriver ut minst. Ett genomgående tema som ofta togs upp vid seminarierna var rekommendationerna om patientundervisning och särskilt framfördes synpunkter på den metod som bygger på beteendemedicinsk prevention och behandling. Detta är en delvis ny metod inom tandvården och här diskuterades förkunskapskrav, utbildning, finansiering och implementering, liksom vikten av en nationellt samordnad utbildningsplan innan metoden kan börja införas generellt. Många framförde också behovet av att mer tydligt beskriva innebörden av de olika metoderna för patientundervisning. Seminarierna visade också på ett behov av klargöranden och tydligare beskrivningar av hur riktlinjernas rekommendationer och rangordningssiffror ska tolkas. Förändringar till färdiga versionen av riktlinjerna Tolkningen av prioriteringssiffrorna har beskrivits tydligare. Bland annat beskrivs den viktiga principen att prioriteringssiffran för en viss åtgärd har en stark koppling till hur svårt tillståndet är. En annan förändring i den nya versionen är att det område som tar upp metoder för beteendeförändringar nu benämns Metoder för beteendepåverkan, istället för Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder, för att bättre motsvara innehållet. I området ingår metoder för både hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande beteendepåverkan. Även benämningarna på de åtgärder som ingår i området är förändrade och förklarats. Vid seminarierna framkom att beskrivningarna av detta område var oklara och att tandvården inte kände igen sig i tidigare benämningar, som hämtats från Hälso- och sjukvårdens riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder. Ett exempel var att den låga prioriteringen av åtgärden kort rådgivning, misstolkades som att man inte fick prata med patienten längre, vilket visade att den åtgärd som heter hälsofrämjande råd och återkoppling inte hade uppmärksammats. Ett annat exempel var det som, i den preliminära versionen, benämndes kvalificerad rådgivning. Så som åtgärden var beskriven blev innebörden feltolkad och tandvården upplevde att det skulle bli både svårt och kostsamt att följa rekommendationen. Metoden benämns nu beteendemedicinsk prevention och behandling för att bättre motsvara vad åtgärden faktiskt innebär. Även beskrivningen av åtgärdens innebörd och användningsområden har utvecklats ytterligare. Samtidigt konstaterar Socialstyrelsen fortsättningsvis att tandvården idag i allmänhet saknar kompetens för att erbjuda denna metod med den teoribas och utformning som avses i riktlinjerna. Det innebär att det finns ett stort behov av utbildning, samtidigt som det saknas en nationell utbildningsstruktur för detta. Ett arbete är påbörjat för att ta fram en gemensam plattform för grund- och vidareutbildning inom tandvårdsutbildningarna. Innan innehåll och omfattning på utbildningen är fastlagd, och därtill även hur utbildningen av tandhygienister och tandläkare bör genomföras effektivt, kan inte meto- 6

7 den börja användas på bred front i tandvården. Tills dess att den kunskapen finns kan andra alternativ i riktlinjerna användas för patientundervisning. Även inom kariesområdet har vissa förtydliganden gjorts. Här understryks nu tillståndet karies som sjukdomsbegrepp och det görs tydligare tandvårdens ansvar att både förebygga och behandla kariessjukdomen men också att vidta operativa insatser (exkavering och lagning) för att åtgärda uppkomna kariesskador. För att markera en tydligare koppling mellan det riktlinjeområde som nu kallas Metoder för beteendepåverkan och områdena för karies och sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat när det gäller hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder, har tydligare referenser gjorts. Några rekommendationer och prioriteringar har ändrats jämfört med den preliminära versionen. Rekommendationer om antibiotika har, med några få undantag, getts lägre prioritet. Antibiotikaanvändning bidrar till en ökad resistensutveckling mot antibiotika i befolkningen. Socialstyrelsen konstaterar därför att antibiotikabehandling enbart bör användas när det finns risk för spridning av infektionen eller när patientens allmäntillstånd är påverkat. Rekommendationerna om behandling av djupa kariesskador diskuterades vid flera av seminarierna. Stegvis exkavering är en högt rangordnad åtgärd och den prioriteringen ifrågasattes inte. Däremot framkom olika åsikter om hur behandlingen ska se ut när tandpulpan exponeras efter exkavering av djupa kariesskador. I riktlinjerna är pulpektomi förstahandsvalet när tandpulpan blottas hos vuxna personer men här visade det sig att många i tandvården istället väljer att göra en pulpaöverkappning. Detta har emellertid inte föranlett någon ändring av rekommendationen som har sin grund i det underlag som ligger till grund för slutsatsen för åtgärden. I kapitel 3 (ekonomiska och organisatoriska konsekvenser) i dokumentet Stöd för styrning och ledning har en del stycken omarbetats som en följd de synpunkter som kom fram i landstingens och regionernas konsekvensbeskrivningar. Ett exempel är att en del räkneexempel tagits bort därför att de ansågs ge en missvisande bild. I den färdiga versionen av dokumentet har Socialstyrelsen kompletterat med ett nytt avsnitt (kapitel 5) Delaktighet och medinflytande. Här tar myndigheten upp aspekter som berör patientens delaktighet i mötet med tandvården och som får betydelse för möjligheten att följa rekommendationerna i riktlinjerna. 7

8 2. Synpunkter från konsekvensanalyser I detta avsnitt redovisas de synpunkter och kommentarer som kommit Socialstyrelsen till del från landstingens och regionernas konsekvensanalyser. Synpunkterna redovisas i punktform med en kort beskrivning precis som de förekommer i analyserna. Synpunkterna sammanfattas i nedan redovisade områden. Allmänna synpunkter på riktlinjerna Stöd som förbättrar möjligheterna att erbjuda ett vårdutbud med effektiva behandlingsmetoder. Riktlinjerna uppslagsbok och kunskapspåfyllare i den praktiska vardagen! Detta första nationella riktlinjearbete inom tandvården har präglats av en vilja från alla inblandade att göra något bra av det nya. I början fanns en viss oro för att riktlinjerna skulle välta omkull ett etablerat sätt att arbeta men efter att ha läst och diskuterat innehållet visade det sig att riktlinjerna bekräftade det allmänna synsättet på hur god vård ska bedrivas och redan till största del bedrivs. Riktlinjerna är inte något hot utan en unik möjlighet att kunna diskutera, utveckla och bedriva en verksamhet som år efter år i index rörande kundnöjdhet ligger i topp när det gäller vård. Sammantaget innebär riktlinjerna inga stora förändringar i förhållande till nuvarande behandlingspraxis, men fortbildningsinsatser inom vissa områden är önskvärda. Socialstyrelsens rekommendationer är tänkta att fungera på gruppnivå. Det är stor skillnad mellan vårdgivare som till stor del har ett revisionsklientel, som man träffar regelbundet under många år, och vårdgivare som har övervägande nya patienter som inte bor kvar någon längre tid, som t.ex. i invandrartäta områden. I det första fallet kan man arbeta med livsstilsförändringar på lång sikt, medan man i det senare fallet kanske inte alls har samma tid till förfogande. Svårt att hålla samtalet kvar på gruppnivå, man vill gärna hamna på patientnivå i stället. Riktlinjerna är svåra att tyda för allmänheten och även för oss i tandvården. Man måste vara erfaren för att tolka och använda riktlinjerna. Tandvård bekostas till största delen av patienterna vilket innebär att den enskilde patientens ekonomi styr den vård som ges. 8

9 Informationsplikt om olika behandlingsval blir mer omfattande för vårdgivaren jämfört med idag då den enskilde vårdgivaren har sämre överblick på alla effektiva behandlingsmetoder. Riktlinjerna ska tjäna som en guide och vägledning för klinikern. Optimal vård är inte alltid möjlig av t.ex. ekonomiska, sociala och tidsmässiga skäl. Dock bör klinikern avstå från åtgärd som benämns icke göra. Ange i journalanteckning när och varför optimal vård enligt riktlinjer inte kan utföras och valet faller på en åtgärd med låg värdering. Viktigt att det klargörs vilket ansvar vårdgivaren har att följa riktlinjerna. Patientversionen av nationella riktlinjer bör inte innehålla behandlingens prioritet. Tyngdpunkten bör läggas på patientens egenvård. För att riktlinjerna ska bli mer användarvänliga måste utformningen av råden förbättras. Det är viktigt att de sorteras och utformas så att de kan införas i verksamhetssystemen. Vårdriktlinjerna ger ett kraftfullt inspel i arbetet med att flytta fokus i tandvården från sjukdomsbehandling till god diagnostik och prevention med stor medverkan från patient. En avgörande framgångsfaktor för det fortsatta arbetet med vårdriktlinjerna är en väl genomtänkt strategi för implementeringsarbetet. Tandhälsoregistret tillsammans med de kvalitetsregister, SKaPa och SDIR (nu NQRDI), som är under uppbyggnad blir viktiga ingredienser i Öppna Jämförelser för tandvården. Riktlinjer, indikatorer och tandvårdstödet bör samordnas och anpassas till varandra och hanteringen måste vara enkel. Forskning. Bra om Socialstyrelsen medverkar till fler kliniska studier på kliniknivå, för att öka enskilda vårdgivares intresse för klinisk forskning. Forskning. Viktigt att den forskning som bedrivs, fokuserar på de områden i behov av ytterligare forskning som pekas ut av Socialstyrelsen, och att dessa prioriteras. Sannolikt används för lite tid till undersökning/utredning. Vårdgivarna bör uppmuntras att använda mer tid för planering av behandling. Ökat samarbete önskas privat/offentligt för att landstinget ska erbjuda vård med effektiva behandlingsmetoder på lika villkor för länsinnevånare. Fördelning mellan olika personalkategorier kommer att behöva förändras ytterligare vilket ställer krav på prognos. Detta ställer stora krav på prognoser, planering av utbildning, resursfördelning etc. Vi har en äldre befolkning med förändrade och större krav, ändrat vårdpanorama med mer komplexa behandlingar, som kommer att kräva stora tandvårdsresurser. Önskvärt att koppla samman de nationella riktlinjerna för tandvård med övriga nationella riktlinjer i hälso- och sjukvården 9

10 Konsekvenser av riktlinjer: Upphöra med mjukplastskenor, fler stabiliseringsskenor. Fler pulpektomier, färre överkappningar. Undvika etsbroar. Mer implantatstödd protetik. Mer ortodonti på vuxna. Mer forskning behövs inom tandvården. Praxisundersökningar som det finns inom hälso- och sjukvård saknas för tandvårdens del. Vissa riktlinjeområden tar oproportionellt stor plats i tillståndsoch åtgärdslistan. Om det är möjligt att begränsa antalet rader i dessa delar, skulle avsnitten bli mer överskådliga och lättlästa och därmed kunna användas på ett bättre sätt av tandvården. Fördelning mellan ämnesområden: Inom tandvården får patienten en hälsokontroll och vårdgivaren definierar tillstånden/åtgärderna som då baseras på en klinisk undersökning av en oftast symptomfri patient. Angreppssättet gör också att man som brukare av riktlinjerna får intrycket att vissa tillstånd får stor plats trots att de sannolikt inte är särskilt vanliga i befolkningen (några inom de bettfysiologiska tillstånden) medan andra (kariesbehandlingen) inte ges en fullständig täckning. Med ambitionen att göra tandvårdens riktlinjer heltäckande för vuxentandvården bör omfattningen och fördelningen av rader mellan de olika grupperna omarbetas. Riktlinjerna skall naturligtvis baseras på god vetenskap, men där sådan inte finns kan man kanske begära att en arbetsgrupp med sakkunniga experter kan våga göra en värdering av beprövad erfarenhet. Detta har man synbarligen inte gjort inom gruppen hälsofrämjande, men inom andra grupper exvis rad B23. I den odontologiska vardagen är det oftare erfarenheten som vägleder det kliniska beslutsfattandet. När det gäller klinisk tillämpningen anges det vara behov för jämnare kvalitet i vården. Detta är självklart viktigt i all vård, frågan är vilket fokus som avses. Det kan gälla åtgärder som förekommer ofta, då leder följsamhet till bättre samhällsekonomi, eller åtgärder som förekommer sällan och då leder följsamhet till bättre vård för patienten. Riktlinjerna upplevs här ha ojämn kvalitet och oklar logik. Risk för ökad administration och tid för diskussion med patienterna särskilt som patienterna ska få tillgång till en patientversion av Nationella riktlinjer. I ett glesbefolkat land där urbaniseringen är tydlig gäller naturligtvis olika förutsättningar för tandvårdsverksamhet i en större stad gentemot landsbygd. Tillämpningen av riktlinjerna ska gälla alla men får inte utgå från de stora städernas villkor. I staden kan man utgå från att det finns relativt god tillgång till alla personalkategorier medan den lilla orten kanske bara har en tandläkare och sköterska. Om riktlinjerna indirekt får effekten att den enskilde vårdgivaren inte kan klara sin verksamhet utan exempelvis tandhygienist riskerar detta att motverka tandvårdslagens intention om tandvård på lika villkor. 10

11 Inom vissa områden närmar sig tandvård och sjukvård varandra och det är angeläget att riktlinjerna inom dessa områden blir anpassade till såväl sjukvård som tandvård. Definition vuxentandvård: Flera av rekommendationerna är erfarenhet från ungdomstandvård och det vore bättre om rekommendationerna utgick från utvecklingsnivån hos den unga individen. Definitionen på vuxentandvård skulle kunna vara när man har vuxit färdigt inom normalvariationen års ålder snarare än att det är kopplat till hur det statliga tandvårdsstödet är utformat Om den övre åldersgränsen för barn- och ungdomstandvården i framtiden höjs eller sänks uppstår en märklig situation i förhållande till riktlinjerna. Landstinget anser att det är viktigt att riktlinjearbetet är samordnat över verksamhetsgränser. En samordning kan underlätta diskussioner mellan verksamhetsområden och för ett landsting kan detta innebära att man kan optimera resurser genom ett utökat samarbete. Det vi idag av tradition anser tillhöra en viss yrkesgrupp eller verksamhet kan i framtiden kanske förändras så att en annan yrkesgrupp eller verksamhet helt eller delvis övertar vissa arbetsuppgifter. Det är hela tiden stora behandlingar som förordas och kostnadskrävande (vid tandlöshet). Vi funderar över hur starkt Socialstyrelsens rekommendationer kommer att väga hos sociala myndigheter när ekonomiskt svaga patienter vill ha hjälp. Vi hoppas att dokumentet inte ska styra oss för tungt, det behövs flexibilitet i en bransch där det ständigt sker en teknik och material utveckling. För att få en förändring till stånd krävs bland annat att den det berör ser en vinst med förändringen eller att förändringen anses nödvändig. Landstinget har ett planeringsansvar för den vuxentandvård som avses i riktlinjerna vilket innebär att den direkta påverkan enbart kan ske inom den egna organisationen, folktandvården. Metodfråga För sjukvården som till en mycket stor del är finansierad av allmänna medel och där riktlinjerna direkt har effekt på finansiering och offentlig ekonomi är det naturligt att samhällskostnad per effekt är ett mycket viktigt nyckeltal. För tandvården där samhället inte finansierar vuxentandvård till så stor del är det viktigt att se samhällets kostnader för effekt men minst lika viktigt är att gradera effekten av åtgärden. Inom vuxentandvården är det ju den enskilde personen som avgör vilken av de olika tillgängliga åtgärderna man vill betala för. En insats som kostar mindre och har god effekt bör kunna ställas mot en insats som kostar mer för patienten men har bättre effekt. Mot bakgrund av detta är det viktigt att rekommendationerna just visar skillnader i såväl effekt som kostnad. 11

12 Fortsatt implementering Diskuterades hur riktlinjearbetet skulle gå vidare på lokal nivå. Representanterna för privat och offentlig tandvård var eniga om att informationen måste ut till alla berörda. Varför inte en gemensam kurs till våren? Synpunkter på räkneexempel i dokumentet stöd för styrning och ledning I konsekvensbeskrivningen har Socialstyrelsen, i ett räkneexempel, jämfört resursåtgången för personer med aktiv kariessjukdom med den för personer med aktiv parodontit. Där har man satt tidsåtgången för fluorlackering till 15. De allra flesta tandhygienister arbetar utan assistans. De ska alltså duka fram före, behandla patienten, städa rummet efteråt och många, kanske mest privata tandhygienister, tar dessutom betalt själva. Alltså är det tämligen orimligt att 15 skulle räcka. Tabell 5 sid 53. Hur många som idag får en så omfattande behandling? Parodontitpatienterna kanske får en så omfattande behandling som beskrivs men frågan är om kariespatienterna får det? Är en tandhygienist med enbart tvåårig utbildning berättigad att läsa på avancerad nivå inom högskolan. Om det krävs ytterligare ett års utbildning för att bli behörig kommer det krävas betydligt mer utbildning än som stipuleras i exemplet i nationella riktlinjer. Naturligtvis ska inte kravet på utbildningens nivå sänkas men vi vill peka på att stora kostnader för vårdgivare eller enskild person kan uppstå. Frågor kopplade till TLV och tandvårdsstödet Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV) kommer att använda de framtagna prioriteringarna för beslut om vilka åtgärder som får tandvårdsstöd. Viktigt att Socialstyrelsen bevakar detta så att det inte skapar oönskade effekter. TLV, har en viktig roll i hur ersättning kopplas till riktlinjerna. En oro finns att TLV, utan bred förankring, kommer ändra de ekonomiska förutsättningarna för vårdgivare på ett sätt som får riktlinjerna att uppfattas som en börda snarare än som något positivt. Vår förhoppning är att följsamhet till riktlinjerna uppstår genom att det förs en aktiv dialog med företrädare för vårdgivare och andra organisationer även efter det att riktlinjerna är beslutade. I samband med att de nationella riktlinjerna för vuxentandvård införs är det viktigt att ersättningssystemen går hand i hand med dessa. Kvalificerad rådgivning: Frågan är vilken nivå taxan kan ligga på och hur man skall ta betalt efter åtgärd eller skall det ingå i häl- 12

13 so- och sjukvårdens avgiftssystem. Erfarenheten i dag visar att det inom tandvården är svårt att ta ut den faktiska kostnaden eftersom det finns patienter som varken kan eller vill betala för vad rådgivning kostar. Förslag att en ny kod/åtgärd i Statliga tandvårdsstödet införs Kvalificerad rådgivning t ex kod 312 som komplement till nuvarande 311. Kvalificerad rådgivning bör ligga på en nivå som motiverar berörda patientgrupper att ta del av vårdinsatsen. Tandvårdstaxan är inte anpassad för kvalificerad rådgivning. Den ska ju finansiera utbildningen. Svårighet att få patienter att betala för rådgivning, inget är ju gjort. Attitydförändring krävs. Tandvårdspersonal duktiga på att ge råd, inte duktiga på att ta betalt för det. Statusen för rådgivning höjs och det måste återspeglas i taxan. Arbeta för lägre patientavgift för kvalificerad rådgivning via ersättningen (TLV) Ortodonti. En översyn av regelverket kring det statliga tandvårdsstödet bör även ske för att ur ett patientperspektiv stimulera till en vårdinriktning enligt rekommendationerna. Effektiv behandling av kronisk parodontit genererar låg kostnad per förhindrad tandförlust. Krävs en förändring i tandvårdstaxan som ger kostnadstäckning för denna behandling. Den starka rekommendationen av lambåoperation (4) kan leda till vävnadsretraktioner med stor risk för såväl fonetiska som kosmetiska besvär. Kommer den allmänna försäkringen ersätta protetiska revideringar av implantatbroar med dessa indikationer? Guldinlägg: TLV bör ersätta guldinlägg då dessa får höga rekommendationer i de nationella riktlinjerna för vuxentandvår. I och med att dagens unga generationer har allt bättre tandhälsa så borde samhällets resurser alltmer kunna styras om till de äldres tandvårdsbehov. Hur ska vi då få de unga vuxna att förvalta sin fina tandhälsa? Alla var eniga om att Försäkringskassans information till allmänheten om det statliga tandvårdsstödet varit alltför osynlig. Både Frisktandvård (premietandvård) som Folktandvården erbjuder och tandvårdssparande som t.ex. Praktikertjänst erbjuder diskuterades. Ett alternativ kan vara att sätta priset för en undersökning (vartannat år) till samma belopp som försäkringskassans tandvårdsbidrag, under samma tid. På så sätt får patienten en kostnadsfri undersökning vartannat år. En oro för att TLV tolkar riktlinjerna så att de åtgärder som har lägre prioritet inte kommer att ingå i högkostnadsskyddet. Enskilda, utsatta patienter, kan då hamna utanför det statliga tandvårdsstödet. 13

14 Det finns farhågor att det statliga tandvårdsstödet försämras med de nationella riktlinjerna som grund, genom att TLV kommer att tillämpa riktlinjerna på ett för strikt sätt. TLV bör ta ställning till och förtydliga hur stegvis exkavering ska ingå i det statliga tandvårdsstödet. Detta för att öka användningen av denna metod. Stöd till rökstopp Tandvården bör mer aktivt medverka i tobaksarbetet. Önskemål att primärvårdens organisation för tobaksavvänjning förstärks och att tandvården kan hänvisa patienter dit. Tveksamt om arbete med kvalificerad rådgivning för rökavvänjning skall ligga som ett ansvar för tandvården. Tandvården bör remittera vidare till livsstilsmottagningarna dit såväl hälso- och sjukvården som tandvård har kontakt. Det blir då lättare att få tilläckligt med patienter som kan utbildas t ex i grupp. Inom primärvårdsförvaltningen bedrivs kostnadseffektiv tobaksavvänjning individuellt och i grupp med lyckat resultat. Tobaksanamnes skulle kunna ingå i tandvårdens undersökningsåtgärd. Tandvården skulle då kunna vara ytterligare aktiv för att hjälpa patienten till att få hjälp med tobaksavvänjning på vårdcentral. Rökning, det framgår i riktlinjerna att tandvården ska kunna erbjuda detta. Det är av värde att tydliggöra att erbjuda inte är samma sak som att utföra. Som dagens finansieringssystem är uppbyggda hamnar utförandet normalt på hälso- och sjukvården och det viktiga här är att utveckla kanaler för tandvården att slussa de aktuella patienterna till vårdprogram. Tobaksinterventionen har idag en begränsad omfattning. Den del som utförs via skattemedel genomförs inom primärvårdsförvaltningen. Kvalificerad rådgivning som avser undervisning relaterat till rökstopp, är en åtgärd som idag i huvudsak genomförs inom hälsooch sjukvård där tobaksbrukare betalar sjukvårdsavgift Tandvården behöver samråd med hälso- och sjukvårdens ledningsfunktioner ta ställning till om tandvårdens roll är att enbart etablera kontakt mellan patient och hälso- och sjukvården eller om tandvården bör ta en aktivare roll när det gäller rökavvänjning. En aktivare roll för tandvården innebär att resurser behöver tillföras eller att resurser tas från tandvårdens ordinarie kärnverksamhet. Beträffande hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder är det viktigt att tydligare beakta och problematisera kring ett gränsöverbryggande samarbete med sjukvården i dessa frågor. Det är inte alltid säkert att det är tandvården som ska stå för rådgivningen, utan den kan lika gärna ske i sjukvården, speciellt då 14

15 det gäller tobak och kost. Den ger generella hälsoeffekter för individen, inte bara lokalt i munhålan. Praxis i dag är att motiverade patienter remitteras till vårdcentral för rökavvänjning. Alla vårdcentraler skall kunna erbjuda professionell rökavvänjning via grupp eller individuella samtal. Om tandvården ska få möjlighet att erbjuda hjälp med rökavvänjning kommer det att få såväl ekonomiska som organisatoriska konsekvenser. Medel behöver tillskjutas så att patienterna bara behöver betala sjukvårdsavgift och tandvårdspersonal behöver få utbildning i kvalificerad rådgivning och tid för rökavvänjningen kommer att behöva tas från annan tandbehandling. Socialstyrelsen lyfter fram området tobak som ett möjligt område där tandvården kan bidrag till att skapa ett alltmer tobaksfritt samhälle. Tandvården når mer än 80 % av befolkningen och har dessutom sedan många år arbetat orsaksinriktat med stor framgång. Det finns ett kunnande och en vilja att arbeta orsaksinriktat. Rådet kommer därför att rekommendera Hälso- och sjukvårdsutskottet (HSU) att i sina kontakter med de olika Hälsooch Sjukvårdsnämnderna uppmana nämnderna att i sina beställningar av tandvård även inbegripa åtgärder som kan bidra till att minska effekterna av tobak. Finansiering bör ske dels av den utbildning som krävs för att den aktuella tandvårdspersonalen får adekvat utbildning och dels för att subventionera patientavgiften så att den hamnar på samma nivå som inom primärvården. I samverkan med Primärvården har ett län under ett antal år erbjudit möjlighet till tobaksavvänjning i grupp alternativt individuellt. Aktiviteten genomförs av tandhygienister som fått särskild utbildning och i vissa fall genomgått en relativt omfattande utbildning för att bli Certifierade tobaksavvänjare. Landstinget har tillfört särskilda medel för att täcka Folktandvårdens extra kostnader för arbetet. I vårt län förekommer inget aktivt rökavvänjningsarbete inom tandvården. Mer utbildning av tandvårdspersonal krävs för och om aktivt rökavvänjningsarbete ska kunna bedrivas. Information om tobak bör i första hand ges av särskilt utbildad personal inom primärvården, ofta efter remiss från tandvården som möter en stor andel av befolkningen kontinuerligt. Vid kvalificerad rådgivning i samband med parodontitbehandling, när rökning förekommer, bör rådgivning om tobaksstopp ingå. Eftersom tandvården träffar nära 80 % av alla vuxna patienter kan tandvården mycket väl fånga upp patienter som är i behov av rökavvänjning men också hitta andra indikatorer på ohälsa som övervikt, högt blodtryck mm och via remissförfarande ha ett samarbete med primärvården. 15

16 Sjukdomsbehandling och Antibiotika Undersökning och planering ges mindre tid per patient inom allmäntandvård än vad exempel i riktlinjerna visar. Fluorlackning används som komplement vid inplanerad undersökning och andra behandlingar. Sjukdomsbehandling vid aktiv karies/parodontit. Förväntat lägre antal tandläkare samt köpmotstånd hos patientgrupperna som behöver denna vård talar emot tänkt idealomhändertagande av denna patientgrupp. Tandvården bör satsa mer på att utveckla riskbedömning och effekterna av den. Antibiotika Antibiotikaanvändning inom tandvården bör ha gemensamma riktlinjer för hela landet. Det är önskvärt med återkoppling och förskrivningsmönster för enskild vårdgivare respektive klinik. Antibiotikaanvändning vid implantatkirurgi bör belysas. Idag finns troligen lika många antibiotikaregimer som det finns implantatoperatörer. Viktigt att genomföra rutiner för hur förskrivningen av antibiotika ska ske i förhållande till riktlinjer. Riktlinjerna anger restriktioner vid förskrivning av antibiotika. Detta ger stöd för klinikern att avstå från antibiotikaterapi även om kravet från patienten ibland kan vara stort. Det finns olika rekommendationer när det gäller antibiotikabehandling vilket medför svårigheter att veta vad som är rätt och aktuellt. I vissa avseenden ges motstridiga rekommendationer för exempelvis profylaktisk antibiotikabehandling. Utbildning till tandvårdspersonal i samband med tandvårdsdagarna efterlyses. Lämpligt att genomföra analys av skillnaderna i antibiotikaförskrivning mellan landsting framförallt med det som skriver lägst och hur de bär sig åt. Tydliga riktlinjer borde ge mindre pc förskrivning vilket bör leda till positiv utveckling vad gäller resistensutveckling. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder (nu Metoder för beteendepåverkan ) De olika nivåerna hälsoinriktade råd, kort rådgivning, rådgivning och kvalificerad rådgivning bör definieras konkretare, med utgångspunkt i tandvårdens arbetssätt. En kort rådgivning som följs upp vid nästa behandling, eller vid nästa revisionsundersökning (som är vanligt inom tandvården), hur klassificeras den? I listorna återfinns dessutom inte dessa nivåer konsekvent, vilket ger läsaren problem. 16

17 I riktlinjearbetet levnadsvanor/sjukdomsförebyggande metoder finns också olika nivåer av rådgivning men de beskrivs inte på samma sätt som i riktlinjen för vuxentandvård. I riktlinjerna för vuxentandvård är rådgivningen mer precist angiven i tidsåtgång. Tandvårdsriktlinjerna beskriver också tydligt vilken kompetens personer som ska utföra den kvalificerade rådgivningen ska ha. Motsvarande skrivning saknas i riktlinjerna för sjukdomsförebyggande. Detta kan uppfattas som att det är skillnad i innehåll, villkor eller kompetens beroende på om det är tandvårdspersonal eller sjukvårdspersonal som utför exempelvis rådgivning gällande kostvanor. Det är olyckligt att metoderna för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande läggs ihop. Hälsofrämjande inriktar sig till en "frisk" population medan sjukdomsförebyggande riktar sig mot riskgrupper eller en population med sjukdom. Hälsofrämjande samtal Anses i detta län vara praxis både i den offentliga som i den privata vården. Hälsofrämjande samtal. Begreppet öka deras (patienternas) delaktighet är mindre lämplig eftersom det är patientens ansvar för sin tandhälsa som ökar, när tandvården är delaktig med råd och stöd. För att uppnå en förändring hos patienterna är det viktigt att klargöra vems ansvar det är för beteende förändring (ett landsting). Oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk där bristande munhygien är en riskfaktor. Kort rådgivning Ofta styrs tandläkarens val av åtgärd att debitera av tandvårdstaxan. Enligt taxan kan inte vilka åtgärder som helst kombineras med varandra. Har kort rådgivning verkligen så liten effekt så att det är meningslöst att ge en kort munhygieninformation? Undvika att erbjuda kort rådgivning för att i stället inrikta sig på kvalificerad rådgivning kommer att få stora konsekvenser såväl ekonomiskt som resursmässigt. Kvalificerad rådgivning Kvalificerad teoretisk rådgivning är ett uttryck som kan missförstås och bör bytas ut mot ett uttryck som visar att rådgivningen ska ligga till grund för en beteendeförändring hos patienten. Tandläkare och tandhygienister tycker att man redan ger kvalificerad rådgivning det är svårt att se skillnad från rådgivning med uppföljning vilket tyder på att det krävs förtydligande i skrivningen kring kvalificerad rådgivning. Vi inser att vissa patienter kan behöva få en djupare utbildning för att förmås ändra sina ovanor. Men hur tvingande kommer denna utbildning att bli? Var kommer denna specialkunskap att 17

18 behövas? På varje klinik, hos all personal? Vi undrar var ribban ska ligga. Det är lätt att börja undra får man överhuvudtaget prata med patienten om man inte gått kurs i kvalificerad rådgivning? Att vidareutbilda tandhygienister och eventuellt även tandläkare för att kunna utföra kvalificerad rådgivning är i det nationella perspektivet ett oerhört omfattande projekt. Inte realistiskt att all tandvårdspersonal nu genomgår en mastersutbildning men det kan resultera i att inriktning ändras i utbildningen till tandhygienist och tandläkare. Utmaning att få patienten att välja behandlingen motiverande samtal men det skall också ses som en fantastisk möjlighet. Ser problem med att motivera patienterna till att efterfråga den kvalificerade rådgivningen som kommer att innebära en högre kostnad för patienten. Ett ytterligare perspektiv är patienternas önskemål att få rådgivningen, eftersom det innebär en åtgärd, som av tradition kanske inte upplevs som viktig för patienten och som dessutom innebär en ytterligare kostnad. Samtidigt frigörs resurser och därmed minskar kostnaderna för patienterna om tandvården upphör med den ineffektiva korta rådgivningen. Efterlyser information om utbildningen kräver högskolebehörighet samt utbildningens omfattning. Bör ingå i grundutbildningen för såväl tandläkare som tandhygienister. Det är naturligt att denna beteendemedicinska gren integreras i grundutbildningen på högskolor. Att utbilda de som redan är yrkesverksamma innebär att tandvården behöver avsätta tid för utbildning, vilket innebär att rekommendationen vid ett genomförande får både organisatoriska och ekonomiska konsekvenser. På det lokala planet blir samarbete med högskola/universitet viktigt för att kunna erbjuda bra utbildning (Mittuniversitet kan erbjuda en utbildning inom Beteendemedicin och hälsopsykologi ). Teoribaserad kvalificerad rådgivning bör införas på såväl tandhygienist som tandläkarutbildningen för att på detta sätt höja kompetensen hos tandvårdspersonalen. I väntan på att tandläkare och tandhygienister med denna kompetens anställs, så finns det i dag tandhygienister med beteendevetenskaplig inriktning i sin examen som kan ge kvalificerad rådgivning (ett landsting). Uppfattningen att magisternivå var en för hög nivå. 7,5 högskolepoäng (fristående kurs eller integrerad i 3-åriga utbildningen) sågs som en rimligare nivå. Det är viktigt att utbildning kan ges som påbyggnad till dem som har 2-årig tandhygienistexamen.. Vi förutsätter att utbildning integreras i tredje året på tandhygienistutbildningen. Kräver omfattande utbildningsinsatser både för tandhygienister och för tandläkare. Tandhygienistutbildningens tredje år bör vara 18

19 obligatoriskt. inom respektive offentlig/privat tandvård anordnas uppdragsutbildningar som uppfyller kraven för kvalificerad rådgivning. En modell där man initialt eftersträvar att samtliga basenheter i Folktandvården och några privatkliniker i de större tätorterna (totalt ca 25 enheter) skulle ha någon tandhygienist med eftersträvad kompetens leder detta till en kostnad på ca 4-5 miljoner kronor. Ett införande av Kvalificerad rådgivning innebär även ett ökat behov av vårdresurser som kan beräknas till mellan timmar (4-20 tjänster) beroende på ambitionsnivå. Till delar kan sannolikt resurser frigöras (ca tim) genom att man upphör med vårdinsatser inom det hälsofrämjande arbetet som i riktlinjerna får en låg prioritet ( Kort rådgivning ). Tandvården i ett län förespråkar istället för kvalificerad rådgivning att man inledningsvis i riktlinjerna rekommenderar en modell med Motiverande samtal. Denna modell är relativt väl spridd i tandvården och är idag ett etablerat arbetssätt på flertalet kliniker i länet. Modellen har framgångsrikt använts bland annat inom det tobakspreventiva arbetet. Börja i mindre skala: förordades att metoden införs och prövas som pilotprojekt i specialisttandvårdens verksamhet för behandling av tandlossningssjukdomar innan man går vidare i större omfattning. Tveksamhet framfördes att man i stor skala startar något som inom tandvården är oprövat i daglig verksamhet. Har man övervägt att pröva kvalificerad rådgivning i lite större skala på prov inom tandvården innan det införs i stor skala? Inte troligt att hygienister under utbildning önskar förlänga studierna från 3 till 4 år för att kunna arbeta med kvalificerad rådgivning enskilt till patient. Viktigt att tandvården har effektiva metoder för patientundervisning för att på så sätt långsiktigt kunna påverka beteenden som är viktiga för munhälsan. Utbildning i mer avancerad kommunikation för blivande tandvårdspersonal och för etablerad tandvårdspersonal inom privat/offentlig sektor måste planeras och genomföras. Landsting eller privata vårdgivare saknar ekonomiska resurser att satsa på kompetenshöjning för redan anställda yrkesverksamma tandhygienister. Att ändra utbildningens innehåll kräver förändring på nationell nivå. Det bör vara en del i grundutbildningen. Att på bred front komplettera redan anställd personals kompetensnivå med utbildning i kvalificerad rådgivning, är ur både den offentliga och privata organisationens synvinkel, att skjuta över målet (ett landsting). Med tanke på en bättre tandhälsa i framtid hos vuxenbefolkning står utbildningsinsatser inte i proportion till kostnader för utbildning samt den resurs minskning och tid som tas från den ordinarie tandvården (ett landsting). 19

20 Utbildningsinsatser bör kunna finansieras genom att det görs en omstrukturering av medel (t ex tandvårdsstödet) till tandvården. Tidsperspektiv: Tidsperiod på förändringar finns inte med i de Nationella riktlinjerna. De flesta förändringar kan och bör ske på en gång men införandet av den kvalificerade teoretiska rådgivningen måste ske på lång sikt. Kort rådgivning utan uppföljning, ffa i samband med undersökning, även till patienter med munrelaterad sjukdom är praxis. Om tandvården bör undvika att erbjuda kort rådgivning för att i stället inrikta sig på kvalificerad rådgivning kommer det att ta mer resurser i anspråk. I riktlinjerna är kvalificerad rådgivning det som får mest ekonomiska konsekvenser. Utförarorganisation måste inventera vilka utbildningsbehov som föreligger och därefter göra upp en utbildningsplan som skall kostnadsberäknas. Med tanke på att Socialstyrelsen också förordar att tandvården bör ta ett större ansvar för tobakspreventionen är det rimligt att finansieringen av denna utbildning delvis sker via regionens ägarfunktion/beställare. För att uppfylla rekommendationerna måste längre tid bokas för patienten så att patientundervisning kan genomföras. Kvalificerad rådgivning och försök att påverka patientens vanor är det viktigaste för att förebygga sjukdom. Informationen till riskpatienter. Socialstyrelsen är mycket tydlig med att endast Kvalificerad rådgivning ger resultat för att förändra ett riskbeteende. För kvalificerad rådgivning behövs speciell högskoleutbildning riktad till framför allt tandhygienister och även tandläkare. Bör kunna fungera även för rådgivning inom karies. Detta kommer att kräva ett annorlunda sätt att arbeta och det kommer att ta tid att lära om att ge patienterna detta. Tandhygienister som är utbildade på senare tid har detta i sin grundutbildning, medan de som utbildats tidigare kan behöva en ganska kostsam utbildning. Alla har olika förutsättningar för ett samtal och möjligheterna att nå ett bra dialogläge med god genomslagskraft. Det är bra att tandvården talar med och inte enbart till patienterna. Då hela tandvårdsteamen kommunicerar med patienterna är det en fördel om hela teamet lär sig metodiken. Hur kontrolleras att kunskapen finns? Hur får vi råd med utbildningarna? Kommer denna utbildning vara ett krav för de som ska arbeta med patienter som har svårare former av karies och parodontala problem? Vad får detta för konsekvenser för små privata praktiker om man saknar personal med adekvat utbildning för att ge kvalificerad rådgivning? Då tandhygienisterna idag är en stor grupp innebär detta en massiv utbildningsinsats vid befintliga högskolor. Finns kapaciteten? 20

21 Utbildningen skulle kosta ca per utbildad. Inom större organisationer utbildar man kanske inte alla tandhygienister utan en del nischas mot just rådgivning. För en privat klinik skulle kvalificerad rådgivning kunna vara en profilering. Om kvalificerad rådgivning ger friskare patienter sparas mycket pengar för samhället. Instämmer i Socialstyrelsens bedömning om utbildningsbehovet. Det innebär i varje fall initialt ett behov av ökade resurser till tandvården. En bra vision men en lång resa som kan skapa nya möjligheter att profilera sig. Inte realistisk att all legitimerad personal ska utbilda sig enligt förslaget. Kan detta eventuellt vara en ny yrkesgrupp inom tandvården. En helhetssyn kring patienten kräver ett förbättrat samarbete och utbyte med sjukvården. De flesta av oss vidareutbildar sig själva och sina anställda regelbundet och tar det som en självklar del av sin årsbudget. Om den kvalificerade rådgivningen är något som all personal måste undervisas i oberoende av förkunskaper tror vi att det kan bli väldigt dyrt och knappast nå den nivå som avses, men om den finns tillgänglig på frivillig basis, tror vi många ser det som en naturlig del av sin kompetensutveckling. En tvångsstyrd utbildning kan bli förödande dyr och besvärlig för en liten klinik, kostnaden består inte bara i intäktsbortfall utan även att lönen ska betalas under kurstiden och i många fall resa boende och traktamente. Under senare år har praxis gradvis förändrats och informationen har alltmer getts i formen av en dialog mellan behandlare och patient. Patienten har på så sätt blivit mer delaktig i behandlingen och tagit ett större eget ansvar för sin munhälsa. Användningen av en strukturerad metod, byggd på teoretiska modeller, för att påverka patienters beteende är troligen inte allmänt använd och här finns därför en förbättringspotential i tandvården. Kvalificerad rådgivning är oftast mer tidskrävande än att ge kort rådgivning, åtminstone på kort sikt. På lång sikt bör skillnaden i tidsåtgång försvinna eftersom kvalificerad rådgivning är mer effektiv och kan minska individens sjukdomsförekomst. Konsekvensen för vårdgivarna om teoribaserad kvalificerad rådgivning ska erbjudas patienter med oral sjukdom eller hög risk blir att ett antal behandlare behöver vidareutbildas. Alla behandlare behöver ha en grundutbildning när det gäller metoder för att påverka beteendet. Dock behöver inte alla som möter patienter ha en fördjupad kompetens, utan det är främst tandhygienisterna som kommer att arbeta med beteendeförändringsmetoder. Grundutbildningen för både tandläkare och tandhygienister behöver förstärkas inom området. Dessutom krävs efterutbildningsinsatser 21

22 för tandvårdspersonal som nu arbetar kliniskt. Det finns behov av att identifiera omfattning och innehåll av utbildningen och bestämma vem som ska ansvara för utbildningens innehåll. Ett samarbete mellan privattandvården och Folktandvården är en bra grund. Samverka med andra regioner/ län vore positivt. Initialt ökar kostnaderna då kvalificerad rådgivning blir praxis. Vuxentandvården är till största delen finansierad genom patientavgifter och därför belastar den största kostnadsökningen patienten själv. På lång sikt bör dock patientens kostnad för sjukdomsbehandling minskas. Organisation. Om fokus flyttas från sjukdomsbehandling till kvalificerad rådgivning bör proportionen mellan tandläkare och tandhygienister förändras så att fler tandhygienister är verksamma inom tandvården. Ytterst tveksamt om vårdgivare är beredda att ta den kostnad som uppstår om man inte kan räkna hem det ekonomiskt. Med tanke på finansiering: En fråga som uppstår är om tandvården ska ta hjälp av personal från sjukvården för att få en beteendeförändring hos patient. Karies Man tar här inte upp och definierar vad kariessjukdomen är på individnivå, vilket är ett pedagogiskt tillfälle som försummas liksom diagnostik. Jfr SBU Det bör betonas att kariessjukdomen går att bota. Behandlingsprincipen är att efter noggrann utredning återställa balansen mellan angrepps- och resistensfaktorer så att de oundvikliga kariesattackerna inte resulterar i bestående förlust av tandsubstans. När balansen är återställd måste kariespreventiva åtgärder vidtas för att förhindra ett återinsjuknande.. Sjukdomsbehandlingen måste ske på individnivå medan restaurationerna av skadorna sker på yt- och tandnivå. När en kariesskada har nått en viss storlek är det nödvändigt att avlägsna den kariesskadade vävnaden (exkavering) för att bromsa fortsatt skada. Genom att därefter försluta kaviteten med tandfyllningsmaterial återställs funktion och estetik.. Ja, man återställer funktion och i viss mån estetik. Men har man behandlat sjukdomen? Eller bara skadorna som sjukdomen orsakat. I kariesavsnittet beskrivs att patienter med aktiva kariesskador löper risk att få nya kariesskador. En bättre och mer pedagogisk beskrivning torde vara att en patient som har sjukdomen karies sannolikt fortsätter att ha sjukdomen karies om den inte behandlas adekvat. Ett viktigt skäl till en sådan skrivning är att många behandlare idag inte agerar i enlighet med att karies är en sjukdom och som man kan bota. Många av tandvårdens patienter har därför samma uppfattning. I dokumentet nämns att alla personer har någon form av risk att utveckla karies och att personer med befintliga aktiva eller ny- 22