FÖRSLAG TILL DIREKTIV TILLÄMPNING AV PATIENTRÄTTIGHETER VID GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KOM(2008) 414 SLUTLIG

Transkript

1 Dokument YTTRANDE 1 (6) Datum Referens: Strategisk samordning/h Johanson/T Janson Direkttel: /9220 E-post: helena.johansson, thomas.janson@tco.se Socialdepartementet STOCKHOLM FÖRSLAG TILL DIREKTIV TILLÄMPNING AV PATIENTRÄTTIGHETER VID GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KOM(2008) 414 SLUTLIG S 2008/6067/HS Sammanfattning TCO välkomnar att EU-kommissionen genom ett direktivförslag söker reglera patienternas rättigheter vid gränsöverskridande sjukvård. Men vi anser att det är ett grundläggande problem att direktivförslaget helt saknar referenser till, och analys av, det mycket stora problemet med multiresistenta bakterier. TCO anser att det är absolut nödvändigt att direktivförslaget omarbetas så att regelverket inte ökar risken för spridning av multiresistenta bakterier. TCO ifrågasätter vidare det ändamålsenliga i den uppdelning som i direktivförslaget görs mellan vård utanför sjukhus och Sjukhusvård och specialistvård. Vilken vård som ges på sjukhus, och vilken som ges utanför sjukhus, varierar i medlemsstaterna beroende på bland annat hälso- och sjukvårdens organisation, sjukvårdspersonalens och befolkningens utbildnings- och kunskapsnivå med mera. Det gränsöverskridande samarbetet mellan sjukvårdshuvudmän är det som har störst betydelse för medborgarna och det bör därför bör vara den viktigaste kanalen för gränsöverskridande sjukvård. Enligt TCOs mening innebär ett system med förhandstillstånd bättre förutsättningar att upprätthålla en god folkhälsa och ger samtidigt ökad rättssäkerhet, ökad jämlikhet och större möjligheter för de vårdsökande att utöva sina rättigheter vid vård enligt artikel 49 och 50 i fördraget. EU-kommissionens förslag till krav på förhandstillståndssystem är enligt TCOs mening alltför hårda och går utöver vad som är rättspraxis. TCO anser att det behövs ett tillägg i direktivet så att det inte heller ska tillämpas på läkemedel som endast lämnas ut på speciella läkarrecept i enlighet med artikel 71.3 första och andra strecksatserna, i direktiv 2001/83/EG. Dessa handlar om läkemedel som uteslutande är avsett för behandling som endast kan ges på sjukhus på grund av läkemedlets farmaceutiska Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet Bankgiro Postgiro STOCKHOLM Linnégatan tco@tco.se webbplats/publikationer/remissyttranden/y Direktiv om patientens rättigheter vid gränsöverskridande vård.doc/l/

2 2 (6) egenskaper, eftersom det är nyutvecklat eller av hänsyn till folkhälsan och läkemedel som kan ges polikliniskt men som kan ge så allvarliga biverkningar att en specialist måste förskriva det på lämpligt sätt och särskild tillsyn krävs under behandlingen. TCO välkomnar ett direktiv om gränsöverskridande sjukvård TCO välkomnar att EU-kommissionen genom ett direktivförslag söker reglera patienternas rättigheter vid gränsöverskridande sjukvård. Genom EG-domstolens domar har rättsläget förändrats och det är viktigt att regelverket tydliggörs genom lagstiftning. Samtidigt har TCO ett antal synpunkter på direktivförslaget. TCO anser att det är ett grundläggande problem att direktivförslaget helt saknar referenser till, och analys av, det mycket stora problemet med multiresistenta bakterier. Den som vårdats i ett land där förekomsten av multiresistenta bakterier är stor kommer för all framtid att av den svenska vården betraktas som en högriskpatient som ställer krav på särskilda organisatoriska och vårdmässiga åtgärder. Direktivförslaget kommer, om det genomförs i sin nuvarande utformning, att avsevärt öka risken för spridning av dessa bakterier samtidigt som det kan leda till livslånga problem för den enskilde och kraftigt ökade vårdkostnader för vissa medlemsstater. TCO anser att det är absolut nödvändigt att direktivförslaget omarbetas så att regelverket inte ökar risken för spridning av multiresistenta bakterier. TCO menar också att det finns en inbyggd ojämlikhet i förslaget genom att medborgare i medlemsstater där kostnaderna för sjukvården är låga, och/eller försäkringssystemen har liten omfattning och/eller har stora avgränsningar för den vård systemet täcker, kommer att ha små möjligheter att söka sig utomlands för vård. TCO anser också att det finns risk att principerna om allas lika rätt vård till vård och vård efter behov rubbas eftersom yngre, rikare och friskare individer kan söka sig utomlands samtidigt som det i realiteten inte finns samma möjligheter för andra grupper, exempelvis äldre, personer med kroniska sjukdomar och/eller många diagnoser och för personer med svårare psykiatriska sjukdomar. TCO anser att det behövs ett tillägg i direktivet så att det inte heller ska tillämpas på läkemedel som endast lämnas ut på speciella läkarrecept i enlighet med artikel 71.3 första och andra strecksatserna, i direktiv 2001/83/EG. Dessa handlar om läkemedel som uteslutande är avsett för behandling som endast kan ges på sjukhus på grund av läkemedlets farmaceutiska egenskaper, eftersom det är nyutvecklat eller av hänsyn till folkhälsan och läkemedel som kan ges polikliniskt men som kan ge så allvarliga biverkningar att en specialist måste förskriva det på lämpligt sätt och särskild tillsyn krävs under behandlingen. Fördragsbasen måste ändras Fördragsbasen för direktivet är artikel 95 som syftar till harmonisering av medlemsstaternas lagstiftning för att uppnå den inre marknaden och artikel 152, folkhälsa, där EU skall respektera medlemsstaternas ansvar för att organisera och ge hälso- och sjukvård, men komplettera medlemsstaternas aktiviteter.

3 3 (6) TCO vill understryka att vård inte kan ses som vilken tjänst eller handelsvara som helst. Rätten till bästa möjliga hälsa regleras bland annat i FNs Konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och är en mänsklig rättighet som tillkommer alla utan åtskillnad. I den svenska hälso- och sjukvårdslagen anges i 2 att Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen och att Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Staten har, och påtar sig, som synes ett ansvar för att personer som finns inom dess område får tillgång till adekvat vård utifrån sina behov. Direktivet tar inte hänsyn till att stora delar av hälso- och sjukvårdsystemen omfattar solidariska system, det vill säga tjänster i allmänhetens intresse. TCO anser att det finns en risk att den föreslagna fördragsbasen leder till att sjukvården ses som en fri marknad för vårdtjänster och till att patienten reduceras till konsument. TCO anser därför att fördragsbasen bör utgöras endast av artikel 152 och att direktivförslaget bör kompletteras med skrivningar om att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet, samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Medlemsstaterna skall ges möjlighet att införa förhandstillståndssystem TCO ifrågasätter det ändamålsenliga i den uppdelning som i direktivförslaget görs mellan vård utanför sjukhus och Sjukhusvård och specialistvård. Vilken vård som ges på sjukhus, och vilken som ges utanför sjukhus, varierar i medlemsstaterna beroende på bland annat hälso- och sjukvårdens organisation, sjukvårdspersonalens och befolkningens utbildnings- och kunskapsnivå med mera. Detta ändras dessutom över tid, i och med vårdens och samhällets utveckling. Vård på sjukhus kan vara mycket kostsam och EG-domstolen har upprepade gånger slagit fast att det är tillåtet för medlemsstaterna att ha ett system med krav på förhandstillstånd när det gäller planerad vård på sjukhus. Även vård som bedrivs utanför sjukhus kan vara mycket kostsam, vilket också noteras i direktivförslaget. Att då, som i förslaget, göra en uppdelning som utgår från att vård utanför sjukhus är mindre kostandsintensiv fyller i realiteten ingen funktion. I direktivförslaget försöker man komma runt detta problem genom att säga att sådan vård, som bedrivs utanför sjukhus men ska definieras som sjukhusvård, ska förtecknas på en lista. Den listan kommer att oerhört svår att sammanställa eftersom förhållandena varierar så mycket i medlemsstaterna. Listan kommer dessutom att bli mycket lång, och den kommer behöva revideras hela tiden. Den gällande listan kommer i praktiken aldrig att vara aktuell och i överensstämmelse med patienternas och hälso- och sjukvårdens behov. TCO anser att om en lista som ovan ska finnas, måste medlemsstaterna få ett avgörande inflytande över hur den ska se ut. TCO anser att de krav som i direktivförslaget ställs på medlemsstaterna för att de ska få införa förhandstillståndssystem för sjukhusvård och specialistvård inte stämmer överens med

4 4 (6) rättsläget. Förslaget är dessutom inte önskvärt, varken ur patientsynpunkt eller ur ett subsidiaritetsperspektiv (artikel 8 och 9). Enligt TCOs mening innebär ett system med förhandstillstånd bättre förutsättningar att upprätthålla en god folkhälsa och ger samtidigt ökad rättssäkerhet, ökad jämlikhet och större möjligheter för de vårdsökande att utöva sina rättigheter vid vård enligt artikel 49 och 50 i fördraget. När tillstånd beviljas ingås en betalningsförbindelse med den utländska vårdgivaren som innebär att osäkerheten kring om den enskilde kommer att få ersättning för vårdkostnaderna försvinner. Kravet på förhandstillstånd ökar därmed förutsebarheten för den enskilde. Dessutom ökar möjligheterna för den enskilde att också söka privata vårdgivare utomlands, eftersom dessa inte omfattas av förordning Även för medlemsstaterna är möjligheten att införa ett förhandstillståndssystem värdefullt. EU-kommissionens förslag till krav på förhandstillståndssystem är enligt TCOs mening alltför hårda och går utöver vad som är rättspraxis. Enligt förslaget måste medlemsstaten i princip kunna bevisa att patientflykt redan allvarligt har skadat sjukvården i landet. De krav EGdomstolen ställer är lägre. Den ekonomiska balansen i sjukvårdssystemet är ett tvingande allmänintresse, som motiverar att medlemsstaterna inför krav på förhandstillstånd för den som vill ha vård utomlands. TCO anser att även behovet av att hindra spriding av multiresistenta bakterier är ett tvingande allmänintresse, som motiverar särskilda åtgärder. Förhandstillstånd skulle innebära att de medlemsstater som i dagsläget har lyckats med den ur folkhälsoaspekten mycket viktiga uppgiften att hålla nere spridningen av multiresistenta bakterier ges en möjlighet att säga nej till en vårdsökandes begäran om ersättning för vård i ett land med stor spridning av sådana bakterier. Ett förhandstillståndssystem kan också motiveras utifrån intresset av att upprätthålla en hälsooch sjukvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla. Medlemsstaterna har ett behov av att kunna kontrollera och planera sjukvården och undvika slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser. Det handlar om en avvägning mellan målet fri rörlighet för patienter och de nationella behoven av en planläggning av tillgänglig sjukhuskapacitet, kontroll över sjukvårdskostnader och ekonomisk balans i det nationella hälso- och sjukvårdssystemet. TCO anser att det är nödvändigt att de finns en möjlighet till förhandstillståndssystem. En rätt för den enskilde att utan förhandstillstånd söka vård i ett land med stor spridning av multiresistenta bakterier, och att dessutom få den vården betald, skulle innebära att det land där personen är bosatt drabbas av ökade vårdkostnader och organisatoriska problem som varar under den vårdsökandes hela livstid. Detta vore helt orimligt. Därför behöver frågan om hur direktivförslaget ska hanteras i förhållande till risken för spridningen av multiresistenta bakteriestammar utredas vidare. Eftersom ett förbud att söka vård utomlands av EG-domstolen har ansett strida mot artikel 49 har den patient som vill det med även med ett förhandstillståndssystem möjlighet att söka vård hos privata vårdgivare och får detta ersatt i efterhand. Inflödet av patienter till Sverige påverkas inte heller av om Sverige har förhandstillståndskrav eller inte.

5 5 (6) Det viktiga för patienten är bra samarbetet över gränserna som ger god tillgänglighet på vård Det gränsöverskridande samarbetet mellan sjukvårdshuvudmän (artikel 12 och 13) är det som har störst betydelse för medborgarna och det bör därför bör vara den vikigaste kanalen för gränsöverskridande sjukvård. Det ger rättssäkerhet och trygghet för patienten och möjligheter till effektiviseringar och förbättringar för sjukvårdshuvudmännen. Bra samverkan mellan medlemsstaterna gör att innevånarnas möjligheter att söka sjukvård i gränsregioner förbättras. TCO anser att i de nationella kontaktpunkterna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård måste professionerna och de fackliga organisationerna delta. Myndigheternas ansvar i den behandlande medlemsstaten TCO ifrågasätter det realistiska i den första punkten i artikel 5 i direktivförslaget. Att ge patienterna all relevant information inom alla dessa områden skulle kräva kräver en enorm apparat för att sammanställa och sprida information, vilket medför kraftigt ökade administrativa kostnader. En viktig aspekt som måste beaktas när det gäller rätten till information är information till den enskilde om förekomsten av multiresistenta bakterier i olika länder. TCO anser att det är ett minimikrav att den enskilde vårdsökande informeras om i vilken utsträckning multiresistenta bakterier förekommer i olika länder, och om de konsekvenser det får för fortsatta hälso- och sjukvård i Sverige, om man blir vårdad i ett land med hög förekomst av sådana bakteriestammar. Skyddet för den personliga integriteten är centralt för att hälso- och sjukvården ska kunna fullgöra sina uppgifter och sina skyldigheter gentemot den vårdsökande. Om patienter ska kunna få vård över gränserna måste det finnas ett system för hur journaler ska hanteras och för hur vårdgivaren får erforderlig och korrekt information. Direktivförslaget utgår från att den enskilde ska ha tillgång till, och kunna ha med sig, sin journal. TCO tycker det är en bra utgångspunkt men vill påpeka de svårigheter som uppkommer när det gäller olika sätt att skriva journal i olika länder, och de missförstånd och risker som detta kan medföra. En viktig fråga är också vem som ska betala kostnaden för nödvändiga översättningar av patientjournalen. Rätten till hälso- och sjukvård hanteras olika i medlemsstaterna i förhållande till medborgare, asylsökande och så kallade papperslösa. Rätten till vård tillkommer enligt TCOs uppfattning alla som vistas i landet, oavsett medborgarskap. Utstationeringssituationer Direktivet gäller också de tjänster som utförs av utstationerad personal i patientens medlemsstat. I direktivförslaget står att det ska gälla utan att påverka tillämpningen av Europaparlamentets och rådets direktiv 96/71/EG av den 16 december 1996 om utstationering av arbetstagare i samband med tillhandahållande av tjänster. TCO välkomnar detta förtydligande men vill i sammanhanget påpeka att det är viktigt att utstationeringsdirektivet förbättras. Annars är risken att för lönedumping och att konkurrensen mellan vårdgivare sker försämrade villkor som följd uppenbar.

6 6 (6) Erkännande av recept som utfärdas i en annan medlemsstat Enligt artikel 14 p.1 angående Erkännande av recept som utfärdas i en annan medlemsstat ska medlemsstater som godkänner att ett läkemedel släpps ut på deras marknader i enlighet med artikel 6.1 i direktiv 2001/83/EG se till att recept som utfärdas av en behörig person i en annan medlemsstat för en namngiven patient kan användas på deras territorium och att eventuella begränsningar av erkännandet av enskilda recept förbjuds, såvida inte de är a) begränsade till vad som är nödvändigt och proportionellt för att skydda människors hälsa och är icke-diskriminerande eller b) grundas på legitima och berättigade tvivel angående äktheten eller innehållet i ett enskilt recept. I direktivförslaget sägs att detta inte ska tillämpas på läkemedel som endast lämnas ut på speciella läkarrecept i enlighet med artikel 71.2 i direktiv 2001/83/EG. Den punkten medger att medlemsstaterna beslutar om särskilda regler för läkemedel som innehåller en normalt otillåten substans som klassificerats som narkotisk eller psykotrop, läkemedel som vid felaktig användning kan medföra betydande risk för läkemedelsmissbruk, beroende eller ej avseende användning i kriminellt syfte och läkemedel som innehåller en substans som av försiktighetsskäl bör räknas till den andra gruppen eftersom den r ny eller på grund av dess särskilda egenskaper. TCO anser att det behövs ett tillägg i direktivet så att det inte heller ska tillämpas på läkemedel som endast lämnas ut på speciella läkarrecept i enlighet med artikel 71.3 första och andra strecksatserna, i direktiv 2001/83/EG. Dessa handlar om läkemedel som uteslutande är avsett för behandling som endast kan ges på sjukhus på grund av läkemedlets farmaceutiska egenskaper, eftersom det är nyutvecklat eller av hänsyn till folkhälsan och läkemedel som kan ges polikliniskt men som kan ge så allvarliga biverkningar att en specialist måste förskriva det på lämpligt sätt och särskild tillsyn krävs under behandlingen. TCO vill i detta sammanhang påpeka de problem det innebär att reglerna för förskrivning av olika läkemedel varierar mycket mellan olika medlemsstater. Detta är särskilt viktigt när det gäller förskrivning av antibiotika. I Sverige är man mycket restriktiv med sådan förskrivning, vilket medverkat till att Sverige är ett av de länder som har minst förekomst av multiresistenta bakteriestammar. TJÄNSTEMÄNNENS CENTRALORGANISATION (TCO) Sture Nordh Helena Johanson/ Thomas Janson