Sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av ofria luftvägar prehospitalt

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av ofria luftvägar prehospitalt Författare: Andreas Danielsson Staffan Helmersson Handledare: Susanne Wennman Examinator: Ulrika Pöder Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vt-2010

2 SAMMANFATTNING Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av ofria luftvägar i det prehospitala arbetet. Metoden som användes var en kvalitativ intervjustudie med deskriptiv och utforskande ansats. Urvalet bestod av nio sjuksköterskor, varav tre kvinnor och sex män med och utan specialistutbildning och med varierande erfarenhet inom ambulansyrket. Resultat Ambulanssjuksköterskor bygger upp en bred handlingsplan baserat på den larminformation som ges från SOS. Enkla metoder för skapande av fri luftväg angavs ofta vara tillräckligt. Problem med ofria luftvägar anses vara så ovanligt att det aldrig blir en vana. Flera faktorer påverkar identifiering och åtgärd av ofria luftvägar, både yttre faktorer och olika patientkategorier anses vara av betydelse. I studien framkommer att det upplevs vara sällan allmänheten utför åtgärder för skapande av fria luftvägar. För bearbetning av vad som hänt under ett larm pratar ambulanspersonalen igenom hela situationen om vad som kunde ha gjorts bättre eller om något kunde gjorts annorlunda. Slutsats Många faktorer påverkar identifiering och åtgärdande av ofria luftvägar i sjuksköterskans prehospitala arbete. Ofria luftvägar upplevs vara stressande för ambulanssjuksköterskor men samtidigt ökar det inte oron att ställas inför en sådan situation. De hjälpmedel och metoder tillgängliga för luftvägen prehospitalt anses oftast vara tillräckliga och väl fungerande. Nyckelord: luftväg, prehospital, sjuksköterska, upplevelse

3 ABSTRACT The purpose of this study was to explore nurses' experiences of obstructed airways in the prehospital work. A qualitative interview study with a descriptive and explorative design was used. The sample consisted of nine registered nurses whereof three were women and six were men, with or without further education and varying length of experience in the ambulance service. Prehospital personnel builds up a vast plan of action based on the emergency information provided by SOS. Simple methods for managing obstructed airways were stated often enough. Problems with obstructed airways are considered so unusual that it never becomes a routine. Several factors affect the identification and managing of obstructed airways, both external factors and the different patient categories are considered important. The study found that the bystanders rarely perceived to be performing actions for the creation of a free airway. While obstructed airways perceived to be stressful for ambulance nurses, however, they are not worried to face such a situation. For the coping of what has happened during an emergency, ambulance crew talk through the whole situation of what could have been done better or if something could be done differently. Many factors affect the identification and managing of obstructed airways in prehospital nurses' work. While obstructed airways perceived to be stressful for ambulance nurses they are not concerned to face such a situation. The tools and techniques available for managing airways are usually considered to be adequate and wellfunctioning Keywords: Airway, prehospital, nurse, experience

4 1 INLEDNING...3 Luftvägens anatomi och fysiologi...3 Orsaker till ofri luftväg...4 Identifierande av ofri luftväg...4 Skapa fri luftväg och säkra luftvägen...5 Avancerade metoder för skapande och säkrande av fri luftväg...6 Östhammars ambulansstation...8 Problemformulering...8 Syfte...8 METOD...9 Forskningsdesign...9 Urval...9 Datainsamlingsmetod...9 Dataanalys Etiska överväganden RESULTAT Arbetsgången Förberedelser Identifiering av ofri luftväg Val av metod vid skapande och säkrande av fri luftväg Under transport Svåra situationer Ovanliga och oförväntade situationer Yttre faktorer Speciella patientkategorier Tankar och känslor vid ofri luftväg Stress Coping Allmänheten DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats... 25

5 2 REFERENSLISTA Bilaga 1: Intervjustöd Bilaga 2: Informationsbrev Bilaga 3: Tillstånd för genomförande av studien

6 3 INLEDNING Sjuksköterskor inom ambulansen i Sverige jobbar enligt PHTLS (prehospital trauma life support) i sitt vardagliga arbete. PHTLS är ett koncept utarbetat för prehospitalt arbetande personal (Suserud & Svensson, 2009). Detta innebär undersökning och behandling i fem steg där varje steg ska vara säkrat innan nästa påbörjas. Stegen kallas ABCDE (Järhult & Melle- Hannah, 2008). A står för airway och kontroll av nacke och innebär skapande och säkrande av fri luftväg. Detta är den första och högst prioriterade uppgiften för prehospital personal då en obstruerad eller stängd luftväg snabbt förvärrar patientens tillstånd. B står för breathing och innebär undersökning och åtgärd av andnings- och ventilationsproblem. Under C kontrolleras cirkulation och blödningar. Efter säkrandet av de vitala funktionerna, vilket betyder de funktioner som är absolut nödvändiga för fortsatt överlevnad, kommer D-steget (disability). Här undersöks om patienten har någon neurologisk påverkan. I sista steget, E (exposure) görs en snabb systematisk helkroppsundersökning för bedömning av typ och omfattning av skador (Wikström, 2006). Konsekvenserna av ett totalt luftvägshinder blir skada på kroppens alla organ. Kroppens muskler klarar sig 3-4 timmar utan syre och njuren ca 30 min. Känsligast är centrala nervsystemet där hjärnan redan efter några minuter utan syre drabbas av permanenta skador (Malmsten, 2000). Luftvägens anatomi och fysiologi Luftvägarna delas in i övre och nedre luftvägarna. De övre luftvägarna innefattar näsa, munhåla och svalg. Näsan består av brosk och ben och dess uppgift är renande, befuktning och värmning av den luft som passerar via näsan. Vid ökat syrebehov kommer luft passera via munnen då detta går snabbare än via näsan, vilket också medför försämrad uppvärmning av luften. Oavsett om luften passerar via näsan eller munnen så kommer den ner till svalget där näsa och munhåla möts. I svalget finns två utlopp. Den ena går till struphuvudet (larynx) och den andra till matstrupen (esofagus). Struphuvudet tillsammans med luftstrupen, bronker och bronkioler räknas till de nedre luftvägarna. Struphuvudet förbinder svalg med luftstrupe och består av brosk. Förbindelsen kallas för larynxingången och täcks av struplocksbrosket (epiglottis). Struplocksbrosket täcker larynxingången när vi sväljer så maten hamnar i matstrupen. Efter struphuvudet tar luftstrupen (trakea) vid. Den är uppbyggd av u-formade bågar av brosk och dess innerdiameter kan regleras med glatt muskulatur. Insidan av luftstrupen är beklädd med flimmerhår som fångar upp partiklar i luften och hindrar dessa hamna i lungorna. Luftstrupen delar sig sedan i två huvudbronker som går till varsin lunga

7 4 och sedan delar sig i allt mindre förgreningar. Andelen brosk i bronkerna minskar för varje förgrening och när det inte längre finns något brosk kvar kallas förgreningarna för bronkioler. Även dessa kan regleras i innerdiameter med glatt muskulatur (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2007). Orsaker till ofri luftväg Det finns tre huvudprinciper till varför en luftväg kan vara ofri. Dessa innefattar tungans bakåtfallande vid medvetandesänkning, vilket vanligtvis inträffar om en medvetslös person befinner sig i ryggläge. Tungan kan då falla bakåt av sin egen tyngd och på så vis blockera luftvägen (Malmsten, 2000). Den andra principen är tilltäppning av luftvägen på grund av främmande kropp. Dessa kan till exempel vara matbitar eller godis och de kan fastna högt upp i luftvägen eller långt ner i bronkträdet. Även kroppsvätskor och skadad kroppsvävnad ingår i denna princip för ofri luftväg. Blockeringen kan vara total eller bara delvis blockerad. Luftvägen kan också vara ofri till följd av svullna slemhinnor i luftvägen. Orsaken till detta kan vara en allergisk reaktion eller inhalation av syror och retande gaser (Uddman & Davidsson, 2009). Identifierande av ofri luftväg För undersökning huruvida det föreligger en ofri luftväg kontrollerar sjuksköterskan om patienten kan prata. Detta ger god information om luftvägen och om det för tillfället föreligger ett akut luftvägshinder. Kan patienten däremot inte prata eller svarar dåligt på tilltal bör sjuksköterskan observera olika tecken, exempelvis rosslande andning, oro, lufthunger, nedsatt/upphävt andningsljud, kroppsvätskor eller främmande föremål i mun och svalg. Dessa tecken kan tyda på obstruerad luftväg (Lennquist, 2007). Har patienten ett luftvägshinder orsakat av ett främmande föremål och fortfarande är vid medvetande kan symtomen se olika ut beroende på om det är en hel eller bara delvis blockering som föreligger. Vid delvis blockering har patienten en väsande andning med hostattacker, men blir inte cyanotisk. Vid cyanos får huden en blåaktig missfärgning och då främst läpparna och fingertoppar. Föreligger en total blockering har patienten ingen eller mycket svag hosta, blir ofta cyanotisk och tar sig för halsen. I båda fallen uppstår situationen oftast mycket snabbt (Fellows, 2007). När en medvetandesänkt persons tunga faller bak mot svalgväggen uppstår en snarkande och rosslande andning. Total blockering av luftvägen innebär helt avsaknad av andningsljud (Malmsten, 2000).

8 5 Skapa fri luftväg och säkra luftvägen Sjuksköterskor inom ambulansyrket ska känna till och behärska olika principer för skapande och säkrande av fri luftväg. När en ofri luftväg har identifierats måste detta snabbt åtgärdas. Metoder för åtgärdande av en ofri luftväg beror på orsaken till den ofria luftvägen. Enklast görs detta genom hak- eller käkvinkellyft, vilket innebär att när patienten ligger på rygg, böjs huvudet lite bakåt och med ena handen lyfts hakan upp eller så skjuts käken fram genom att lyfta bakom käkbenet. Vidare kan mun/svalg behöva rensas från t.ex. blod, slem, maginnehåll och främmande kropp. Vid avlägsnande av främmande kropp kan en sk magill-tång användas. Det är en tång som är böjd och gjord speciellt för lättare åtkomst av luftvägen (Fellows, 2007). En annan variant för avlägsnande av främmande kropp är med heimlich manöver. Heimlich manöver anses vara en mycket effektiv metod för avlägsnande av främmande kropp. Den som utför manövern ställer sig bakom patienten och fattar tag runt magen med båda händerna. Sedan ges en kraftig stöt uppåt-inåt. Detta skapar ett övertryck i brösthålan som kan få loss föremålet. Främmande kropp är vanligare bland barn än vuxna men konsekvenserna är allvarligare bland vuxna där en högre mortalitet kan ses i statistiken (Soroudi, et al., 2007). Blod, slem eller maginnehåll i luftvägen avlägsnas genom sugning. Sugutrustning är standardutrustning i alla ambulanser i Sverige (Lennqvist, 2007 ). Två snabba och enkla metoder som vanligen används för säkrande av luftvägen är så kallad kantarell (näs-svalgtub) och svalgtub. Principen för båda dessa är hindrande av tungans blockerande i bakre svalgväggen. En kantarell är ett rör gjort av gummi som förs in via näsan och ner i svalget. Svalgtuben ser ut som ett tillplattat S-format rör gjort av hårdplast. Denna förs sedan in via munnen på patienten. Svalgtuben kräver i regel en djupare grad av medvetslöshet än kantarellen då patienten annars kan få kräkreflex. Både vid användandet av kantarell och svalgtub föreligger fortfarande en aspirationsrisk (Malmsten, 2000). En annan metod för säkring av luftvägen är dränageläge, även kallat framstupa sidoläge och stabilt sidoläge. Det finns lite olika beskrivningar på hur detta kan utföras men i huvudsak läggs patienten på sidan med huvudet böjt bakåt. Detta medför en minskning av risken för att blod/slem/maginnehåll/tunga skall skapa ofri luftväg jämfört med om patienten ligger på rygg (Lennqvist, 2007). Dessa åtgärder anses vara grundläggande färdigheter och bör kunna utföras av all prehospital personal. Undersökning har visat att 20 % av alla som avlidit i trafikolycka inte avled av de direkta skadorna i olyckan utan av ofria luftvägar (Malmsten, 2000).

9 6 Luftvägen kan svullna igen på grund av en allergisk reaktion och behandlas då i första hand med olika läkemedel. Det kan vara läkemedel både i form av inhalationer och/eller ges intravenöst (Uddman & Davidsson 2009). Avancerade metoder för skapande och säkrande av fri luftväg Andra, mer avancerade, metoder för skapande och säkrande av fri luftväg är applicering av larynxmask (LMA), utförande av endotrakeal intubering (ETI), jet-insufflation eller nödtrakeotomi. Dessa alternativ kräver avancerade kunskaper (NAEMT, 2007). ETI är en metod som ger en säker luftväg och bra skydd mot aspiration när den väl är på plats. Med hjälp av ett laryngoskop förs en tub ner och placeras i luftstupen. Laryngoskop är ett hjälpmedel som används för att lyfta upp tunga och struplock och därmed lättare kunna se att tuben placeras rätt. Tuben har en kuff och när tuben är på plats fylls kuffen med luft för att få tätt och tuben tejpas sedan fast i mungipan för säkring av dess läge. Läget av tuben kontrolleras med ett flertal metoder så den inte har hamnat i esofagus eller att den ligger för djupt så bara en av lungorna ventileras (Espe, 2005). LMA är ett alternativ till ETI för säkrandet av luftväg prehospitalt. Detta är en typ av mask som läggs in genom munnen och täcker larynx och en liten del av esofagus. En del LMA har även en kanal för nedförande av sond och kan användas som ledare för intubation. Det finns flera fördelar med användningen av LMA för säkrandet av luftväg prehospitalt. Bland annat kan LMA sättas snabbare, blint och kräver mindre kunskap än utförande av ETI. Dessutom behövs ingen muskelrelaxantia, den kan användas både för spontan andning och kontrollerad andning. Nackrörelser och sympatikuspåverkan minskas även vid applicering av LMA jämfört med ETI. Däremot skyddar LMA inte helt mot aspiration och den är olämplig vid skador i mun och svalg (Sjöberg, 2007; Hulme & Perkins, 2005). Mason (2009) vill belysa LMAs potential i det prehospitala arbetet då det är en snabb metod för säkrandet av luftvägen. Jet-insufflation och nödtrakeotomi är ovanliga åtgärder i den prehospitala vården. Jet-insufflation är en åtgärd som utförs genom att en kanyl sticks genom sköldbrosket och syre tillförs den vägen. Vid nödtrakeotomi skapas fri luftväg då luftstrupen snittas upp och en trakealtub läggs in (Lennqvist, 2007). Alla människor är skapta olika och de anatomiska skillnaderna kan vara avgörande för om skapandet av fri luftväg lyckas eller inte. Det finns ingen tydlig definition av vad som klassas

10 7 som en svårsäkrad luftväg, men flera faktorer är av betydelse. Övervikt, stor tunga, liten mun, kort eller stel nacke och ansiktstrauma är faktorer av betydelse och kan göra det svårare när en fri luftväg ska skapas och säkras (Warner, Shara, Copass & Bugler, 2007). En studie av Langeron, Amour, Vivien och Aubrun (2006) påvisade att även om de faktorer som är av betydelse vid skapande och säkrande av fri luftväg är kända, kan det vara svårt att förutsäga om problem kommer uppstå. Bästa alternativet för säkrandet av luftvägen är inte alltid ett självklart val. Av de avancerade alternativen har dock ETI ansetts vara förstahandsvalet. Det krävs dock att den som intuberar har adekvat kunskap i utförandet och är väl förtrogen med tekniken. Komplikationerna kan annars öka om den endotrakeala tuben placeras fel (Genzwuerker, 2008). Timmerman et. al. (2007) undersökte 149 fall av prehospitalt intuberade patienter där sexton patientfall hade tuben placerad i en av huvudbronkerna och i tio fall var tuben placerad i esofagus. Även om fri luftväg har en av de högsta prioriteterna hos den svårt skadade patienten är det inte självklart om en avancerad metod som intubering bör förekomma i en prehospital handläggning. Detta måste bedömas från fall till fall efter noggranna överväganden (Brambrink & Koerner, 2004). Adnet, Lapostolle, Ricard-Hibon, Carli och Goldstein (2001) menar däremot att ETI definitivt hör hemma i en prehospital miljö under vissa förutsättningar. Lecky, Bryden, Little, Tong och Moulton (2008) menar att det inte finns tillräckligt med studier för att kunna säga vilken som är den bästa metoden för säkring av luftväg och den viktigaste faktorn kan vara den enskilda sjukvårdarens skicklighet. Ambulanser för akuta uppdrag i Sverige har ungefär samma grundutrustning men kan variera något. Till exempel förekommer inte LMA i ambulanserna i Uppsala Läns Landsting. Istället för LMA används ETI och då bara vid hjärtstopp (Blomberg, 2008). Däremot används LMA inom andra landsting och det varierar även mellan olika landsting på vilken indikation de olika metoderna används (Skoog, 2008; Wihlborg, 2007). Arbetet i en ambulans kan vara krävande och ambulanspersonal kan ofta behöva ta beslut som på ett sjukhus tas av läkare. Valet av metod för säkrandet av luftväg kan vara ett sådant beslut. Behandlingsprinciper utarbetade av den medicinska ledningen finns ofta till stöd för ambulanspersonalens arbete (Lennquist, 2007). Ett längre avstånd mellan olycksplats och sjukhus, med relativt lång transporttid, kan utgöra en situation där det kan behövas mer avancerade åtgärder för säkrande av fri luftväg (Smith & Conn, 2009). Tidigare forskning beskriver olika metoder för skapande

11 8 och säkrande av fria luftvägar. Ett outforskat område är dock sjuksköterskors upplevelser av ofria luftvägar i det prehospitala arbetet där ingen tidigare forskning tycks finnas inom området. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) skall sjuksköterskan ha förmåga att tillgodose patientens specifika omvårdnadsbehov samt kunna åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska tillstånd. Skapande och säkrande fri luftväg kan vara en sådan åtgärd. Östhammars ambulansstation På Östhammars ambulansstation finns två akutambulanser redo för alla typer av ambulansuppdrag dygnet runt. Dessa bemannas av en ambulanssjukvårdare och en sjuksköterska. Sjuksköterskorna kan ha olika specialistutbildningar, exempelvis inom ambulans- eller anestesisjukvård. Det finns ca 20 st. anställda på stationen. Antal uppdrag är ca per år. Östhammar kommun har ca invånare och har en yta på ca kvadratkilometer, ungefär sex mil lång och sex mil bred. I kommunen ligger tätorterna Östhammar, Öregrund, Alunda, Österbybruk och Gimo. Östhammar är den största tätorten med ca invånare. En stor del av befolkningen i denna kommun bor på landsbygden. Eftersom kommunen även täcker in en del av skärgården ställer detta speciella krav på ambulansverksamheten och ett bra samarbete med räddningstjänsten. Särskilt på somrarna då det finns ca fritidshus i kommunen och många av dem ute på öarna i skärgården. Detta är ett exempel på en faktor som påverkar körtiden och vårdtiden i ambulansen (Akademiska sjukhuset, 2010). Problemformulering Skapandet av fri luftväg är en viktig uppgift i sjuksköterskans prehospitala arbete. Ett snabbt identifierande av en ofri luftväg och metoder för åtgärdande av detta är kunskaper den prehospitalt arbetande sjuksköterskan måste inneha. Med denna studie ville författarna få en djupare förståelse samt ett bredare perspektiv kring ambulanssjuksköterskors upplevelser av skapandet och säkrandet av fri luftväg. Syfte Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter angående identifierande, skapandet och säkrandet av den fria luftvägen i det prehospitala arbetet.

12 9 METOD Forskningsdesign Studien är en kvalitativ intervjustudie med deskriptiv och utforskande ansats. Urval Ett bekvämlighetsurval användes för studien då resultatets generaliserbarhet inte anses vara av betydelse för studiens syfte. Antalet informanter är begränsat och därför användes inte ett strategiskt urval (Polit & Beck, 2004). Legitimerade sjuksköterskor, med eller utan specialistutbildning, som arbetar eller har arbetat på ambulansstationen i Östhammar tillfrågades om intresse för deltagande i studien. Då Östhammar ligger förhållandevis långt ifrån ett större sjukhus har sannolikt personalen på Östhammars ambulansstation erfarenheter av ett flertal metoder för skapande och säkrandet av fri luftväg. Detta på grund av den långa vårdtiden i ambulansen. Antal informanter för deltagande i studien var nio sjuksköterskor. Sex var män och tre kvinnor. Fem hade specialistutbildning inom ambulanssjukvård, en hade specialistutbildning inom både ambulans- och anestesisjukvård och tre saknade specialistutbildning. Antal tjänsteår inom ambulansyrket varierade mellan ett och 25 år bland deltagarna. Bortfallet i studien är okänt då författarna ej har kännedom om antalet sjuksköterskor på Östhammars ambulansstation som tillfrågats om deltagande i studien men ej valde att medverka. Antalet informanter planerades utöka om mängden data inte ansågs tillräcklig eller minskas om samma information upprepades av flera informanter. Antal tjänsteår inom ambulansen är inte viktigt relaterat till studiens syfte och var därför inte ett urvalskriterium. Datainsamlingsmetod Ett semistrukturerat intervjuunderlag utformades av författarna utifrån syftet och frågeställningarna (bilaga 1). En provintervju genomfördes för säkerställandet av intervjuunderlagets lämplighet i utformning för studiens syfte. Detta underlag användes till stöd under genomförda intervjuer. Intervjuerna inleddes med information om studiens syfte. Intervjufrågorna var av öppen karaktär och berör uppfattningar om ofria luftvägar och säkrandet av dessa. I slutet av intervjun ställdes bakgrundsfrågor. Dessa berörde informanternas utbildningsnivå, kön och antal år inom ambulansyrket då denna information kunde vara av intresse vid diskussion av resultatet. Anledningen till varför bakgrundsfrågorna

13 10 ställdes i slutet av intervjun var då dessa frågor eventuellt skulle kunna haft en påverkan på informanternas svar i intervjun (Graneheim & Lundman, 2003). Tillvägagångssätt Avdelningschefen på Östhammars ambulansstation informerades muntligen och skriftligen av författarna om studien och dess syfte. Sjuksköterskor på Östhammars ambulansstation tillfrågades och informerades muntligen och skriftligen av avdelningschefen om intresse av deltagande i studien. Ett informationsbrev inkluderat studiens syfte skickades ut till avdelningschefen för vidarebefordran till berörda sjuksköterskor (bilaga 2). De sjuksköterskor som deltog i studien och tidigare arbetat på Östhammars ambulansstation men nu arbetade på ambulansen i Uppsala informerades muntligen av författarna om studien och dess syfte. De första åtta sjuksköterskor som visade intresse och uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades angående medverkan i studien. Intervjuerna utfördes på Östhammars ambulansstation och på Uppsala ambulansstation. Intervjuerna tog minuter. Intervjuerna genomfördes i ett lugnt och enskilt rum med en intervjuare och en informant för skapande av en trygg och avspänd miljö för informanten. Alla intervjuer spelades in för underlättande av transkribering och minska risken att något viktigt skulle falla bort. Efter intervjuerna genomfördes transkribering och analys av data. Inspelat material raderades efter transkribering för säkrandet av konfidentialitet. Ytterligare en intervju genomfördes för försäkran om att mängden data var tillräcklig. Dataanalys Intervjuerna transkriberades ordagrant och en manifest kvalitativ innehållsanalys användes för analysering av data. Meningsbärande enheter valdes ut efter studiens syfte och plockades ut från transkriberingen. Därefter kondenserades dessa utan att förlora sin innebörd. De kondenserade enheterna transformerades till koder för beskrivning av det mest centrala i meningsenheten (figur 1). Genom samband mellan koderna kunde subkategorier bildas. Subkategorierna delades sedan in i huvudkategorier. De meningsbärande enheterna skall passa in under en kategori men inte under flera (Graneheim & Lundman, 2003).

14 placering, hur dom ligger. Ligger dom trångt så blir det ju svårare. Det är svårare att komma åt. Ute är svårare. Kallt. Mörkt. Blött Meningsbärande Kondenserade Kod Subkategori Huvudkategori enheter enheter Figur 1. Exempel ur dataanalys Flertalet yttre faktorer försvårar arbetet. Faktorer som försvårar Yttre faktorer Svåra situationer 11 Etiska överväganden Varken studien eller datainsamlingen behandlar patientdata och därför anses inte något godkännande från etisk kommitté behövas (Centrala Etikprövningsnämnden). Godkännande från verksamhetschefen på Östhammars ambulansstation finns för genomförandet av studien samt av ambulansöverläkare i Uppsala. Informanterna gavs information om att deltagandet i studien var frivillig och att all data behandlas konfidentiellt. När som helst under studien kunde informanterna avbryta utan angivande av skäl (CODEX, 2010). RESULTAT Resultatet presenteras löpande och med citat från informanterna som deltagit i studien. Några citat har rättats till med avseende på felsägningar. I dataanalysen framkommer tre huvudkategorier och tio subkategorier (tabell 1). Tabell 1. Huvudkategorier och subkategorier. Huvudkategorier Subkategorier Arbetsgången Förberedelser Identifiering av ofri luftväg Val av metod vid skapande och säkrande av fri luftväg Under transport Svåra situationer Ovanliga och oförväntade situationer Yttre faktorer Speciella patientkategorier Tankar och känslor Stress Coping Allmänheten

15 12 Arbetsgången Från det att sjuksköterskan åker ut på ett larm tills patienten lämnar ambulansen visar resultatet på en arbetsgång där sjuksköterskornas arbete börjar redan före mötet med patienten. Under arbetets gång med ofria luftvägar kan sjuksköterskan ha flertalet saker att tänka på och beslut att fatta. Förberedelser Med ett larm till ambulansen kommer information från SOS, detta för att ambulanspersonalen ska kunna veta vad för typ av situation de snart ställs inför. Med denna information i åtanke kan de börja utforma en handlingsplan. Flera av informanterna menar dock att det måste göras en bred handlingsplan som även täcker in det värsta tänkbara scenariot, eftersom den information de fått från SOS kanske inte alltid stämmer överens med den faktiska situationen. Man tänker väldigt mycket på vägen ut så att man har mycket igenomtänkt när man kommer ut. För man får en viss larminfo och sen så när man kommer ut kanske det inte alls är som det står. Det kanske är värre... Att man tänker värsta tänkbara scenario hela tiden innan man har kommit fram och att man försöker, så gott det går, tänka ut en handlingsplan för hur man ska göra En informant påpekar också vikten av att alltid ta med all utrustning från ambulansen till patienten. Detta så det finns beredskap för eventuellt nyuppkomna problem under tiden hos patienten. Till exempel kanske ambulanspersonalen måste administrera morfin och effekten av morfinet kan vara svår att förutse då patienter reagerar olika på preparatet. Att man alltid tar med sig andningsväska in. Det kan ju hända att dom reagerar dåligt på morfin. Tidigt i ambulansyrket upplevde en informant det svårt att inte stirra sig blind på den larminformation som getts. Detta blev enklare med tiden då erfarenheten inom yrket blivit större. Sen är ju det en träningssak. I början var det ju skitsvårt. Man låste in sig i ett fack på den larminformation man får.

16 13 Identifiering av ofri luftväg I akuta situationer jobbar alltid ambulanspersonal i Sverige enligt PHTLS och går då igenom de fem olika stegen så långt de hinner. Detta berättades av flera informanter som även påpekar vikten av att då följa de fem stegen för att göra det till en vana och minska risken att missa något. Även på dom som inte har ofri luftväg försöker jag alltid tänka ABCDE. Att man hela tiden försöker jobba efter det för då missar man sällan något. Själva identifieringen börjar så fort personalen kan se och höra patienten. Alla informanterna upplever identifierandet av en ofri luftväg som lätt. Först tittar de om patienten är vid medvetande och om denne har någon egen andning och sedan lyssnar de efter biljud eller snarkande andning. De tittar också på patientens bröst för att se om bröstet höjs, sänks och om patienten visar tecken på cyanos. Så det är ju både att man ser och lyssnar på patienten och om denne kan prata. Då märker man ju hur luftvägen är. Val av metod vid skapande och säkrande av fri luftväg Själva skapandet av fri luftväg utförs enklast genom käklyft eller haklyft. Den vanligaste orsaken till ofri luftväg upplevdes vara att tungan halkat bakåt, vilket åtgärdas med till exempel käklyft. Därefter väljs ofta svalgtub som första alternativ för lättare upprätthållande av en fri luftväg. Det märks snabbt om patienten inte är tillräckligt medvetandesänkt för att tolerera svalgtuben då denne hostar och kanske kräks vid nedsättningsförsöket. Svalgtub märker man ganska snart om dom tolererar eller inte. Men svalgtub är ju alltid bra att börja med vid kraftigare medvetslöshet. Näskantarell upplevdes vara ett bra alternativ till patienter som inte tolererade svalgtuben. Den upplevdes vara speciellt bra vid särskilda patientgrupper, exempelvis intoxikerade patienter. En informant tyckte den enbart skulle användas på de patienter med tillräckligt stora näsborrar då den annars lätt kan orsaka blödningar från näsan vilket i sig kan orsaka problem med aspiration.

17 14 Det är ju lätt att man får en blödning om man stoppar i en kantarell. Att man har sönder nåt blodkärl och börjar blöda eller nått och då kanske dom aspirerar och det är ju inte heller optimalt. Flera informanter ville ha kvar möjligheten till intubering. Informanterna var också medvetna om intuberingens för- och nackdelar. Det är den enda metoden för total säkring av en fri luftväg och har tuben väl kommit på rätt plats är situationen lättare att hantera. I Östhammar har ambulanserna dessutom en ventilator som kan kopplas på när patienten lastats in i ambulansen. Personalen kan då jobba vidare med andra eventuella problem och behöver inte ventilera för hand. Samtidigt är det en väldigt säker luftväg om man väl fått ner tuben. Kanske lättare att hantera när man lastat in i ambulansen och så där och man kan ventilera med Rubens blåsa. Svårigheterna med intuberingen anses av flera informanter vara många. Den prehospitala miljön skiljer sig från de nära perfekta förhållandena som råder inne på ett sjukhus. Det finns en mängd försvårande faktorer vid utförandet av intubering. Till exempel uttryckte flera informanter svårigheten att se tuben gå ner förbi stämbanden och epiglottis. Blod och maginnehåll kan ligga i vägen, eller det kan helt enkelt vara för dåligt ljus. Patienten kan vara väldigt illa placerad vilket också kan försvåra utförandet. Sätts dessutom tuben fel är risken stor för ytterligare patientskada. Detta är en risk informanterna är medvetna om vid val av metod för skapande och säkrande av fri luftväg. Ibland kan det också vara svårt att bekräfta tubens position i luftvägen trots auskultation med stetoskop och upplevelse av en bröstkorgs höjande och sänkande vid ventilering. Svårigheten tycker jag är att se. Vid intubering, att du ser tillräckligt bra ner i svalget för att kunna få ner en tub. Men det är ju inte alltid så lätt alltid. Sätter du den fel och inte upptäcker det så är ju patienten död också. En informant jämför sig med personal som jobbar på narkosavdelning vid utförande av intubering. Där utförs intuberingar flera gånger dagligen i kontrast till den prehospitala vården där intubering sker mycket mer sällan. Detta gjorde att samma informant inte kände sig helt säker att lyckas med intubering i den prehospitala vården.

18 15 Det är inte, eftersom det inte är någonting man gör dagligdags, intubera, så är det inget som jag upplever som att man behärskar som man typ gör på narkosen där man intuberar dagligen. Flera informanter påpekade också att intubering tar längre tid än vad många kanske tror och bedömning måste ske från fall till fall om det verkligen är nödvändigt att använda den tiden ute i fält i stället för snabbare förflyttning till sjukhus. De enklare metoderna för åtgärdandet av en ofri luftväg ansågs i det flesta fall vara tillräckliga. För det första måste man ju bedöma om man behöver intubera, går det att få ner bra med luft med pocketmask då kanske jag skulle föredra det liksom. Enklast är oftast bäst, så är det. Man behöver inte göra det så komplicerat. Oftast så räcker det med ett haklyft eller stabilt sidoläge. Det klarar man sig långt på. Man bör inte ge sig in på saker som kan ställa till det för en. Ett komplimenterande hjälpmedel för upprätthållande av fri luftväg är LMA. Den används på ambulansstationer inom flera län, dock inte i Uppsala Län. Flera informanter meddelade en saknad av detta hjälpmedel då det tolereras av patienter i en högre medvetandegrad jämfört med ETI. Informanterna berättade även om att LMA säkrar luftvägen bättre än en svalgtub. En informant upplevde dessutom saknad av ett bra hjälpmedel vid skallskador och tyckte att LMA skulle vara bra vid sådana situationer. Det saknar jag. Det är ju liksom inte ersättning till en endotrakealtub på något sätt men ändock kan hjälpa mycket bättre än en svalgtub tycker jag Framförallt så accepterade ju patienten en larynxmask mycket längre upp på RLS än vad dom gör om vi skulle intubera utan läkemedel. Jag skulle vilja se det som ett komplement vid skallskada, svåra skallskador. Sjuksköterskorna inom ambulansen kan ha olika bakgrunder och vidareutbildningar. En del har växeltjänst inom anestesin och andra har ingen specialistutbildning och kanske lite erfarenhet inom akutsjukvård. Därmed finns det varierande kompetens bland sjuksköterskorna och sjuksköterskor med specialistutbildning inom anestesi är oftast vana att jobba med luftvägar. En informant påpekade detta och menade att det är viktigt att känna sina egna begränsningar. Man får ju utgå från sig själv, vad man behärskar själv, inte bara använda saker som vi har. Enkelt och självkännedom, och vad kan jag använda med bästa resultat.

19 16 Enligt informanterna påverkades valet av metod för säkrandet av fri luftväg vid särskilda situationer. Detta var då de skulle välja huruvida de skulle intubera eller inte. Flertalet informanter valde hellre intubation om det förväntades en lång vårdtid i ambulansen, då detta förenklade hanteringen av luftvägen och patienten. Det påpekades också av en informant att ibland är en någorlunda åtgärdad ofri luftväg tillräckligt i det prehospitala arbetet då det kan vara viktigare att få in patienten snabbt till akutmottagningen. Speciellt om man har långt till sjukhus som Östhammar eller nåt sånt. Där man är ensam också kanske och inte har en annan ambulans med sig. Då är det klart bättre att intubera. Sen, annars så är det väl så att prehospitalt ibland får man nöja sig med lite sämre luftvägar. Man får nöja sig med att man får i syrgas i patienten. Under transport Transporten av patienten, både från platsen till ambulansen och i ambulansen på väg till sjukhus, kan göra en lättåtgärdad ofri luftväg till ett mer komplicerat upprätthållande av den fria luftvägen. Ett exempel på en sådan situation berättades vara där en fri luftväg skapats och sedan ska patienten transporteras ner för en trång, lång trappa och under den tiden kan det vara svårt att helt upprätthålla den fria luftvägen. Transporten i ambulansen ansågs ibland kunna vara problematisk vid höga hastigheter på väg in till sjukhus, vilket då medförde en svårighet att upprätthålla den fria luftvägen och ventilation då ambulansen rör sig mycket. Och sedan ska du ha in dom i ambulansen och kanske åka en prio etta in, säg från Östhammar och in, och det är inte alltid så lätt att hålla luftvägar eller för den delen ventilera någon i 100 km/h. Svåra situationer Det flesta informanter anser att ofria luftvägar är ett ganska sällsynt problem. Många av informanterna menar att det är så sällan luftvägen är ett problem i det prehospitala arbetet så det blir aldrig något som man får rutin på. En informant med fyra års erfarenhet av ambulansyrket hade aldrig upplevt luftvägarna som något problem. Flera informanter menar också att de få gånger det är ett problem med luftvägen brukar det alltid lösa sig på ett eller annat sätt och det fallerar sällan enbart på grund av ofri luftväg. De gånger luftvägen är ett problem råder det olika uppfattningar om orsakerna till svårigheterna med skapandet av fri luftväg och vilka de betydelsefulla faktorerna är.

20 17 Ovanliga och oförväntade situationer En svårighet som framkommer är när luftvägsproblem har orsakat ett annat problem. Ett sådant exempel kan vara hjärtstopp där orsaken kan ha varit en ofri luftväg som inte var känd från början. Att dom kanske har ett hjärtstopp, ett stillestånd men att det beror på ett hinder i luftvägen och då är det ju svårt. Det kan ju vara svårt att tänka på det. Ovanliga situationer med eventuell påverkan på luftväg och andning anses vara svårare då dessa sällan tillhör vardagen i det prehospitala arbete. Dessa situationer är då det finns svårt nedkylda patienter eller patienter utsatta för hjärtstopp, stroke eller trauma. Det är inte så stor del av våran vardag. Man blir aldrig riktigt van med dom här situationerna. Svårt nerkylda, såna där kanske som man knappt märker på. Det hör ju inte till vardagligheter Yttre faktorer En skillnad vid luftvägsproblem i den prehospitala miljön jämfört med inne på ett sjukhus anses vara de yttre faktorerna. Situationer då patienten befinner sig i ett trångt utrymme anses vara en försvårande faktor. Patienter med mycket kläder på sig, när det är mörkt, kallt eller blött ute och om det är mycket ljud är faktorer som försvårar både bedömningar och åtgärder av ofria luftvägar. En informant menar att över huvud taget befinna sig utomhus är en försvårande faktor i sig. Ja det är ju när det är ute i det fria. Då är det mycket svårare. Än om man är inomhus och har bra belysning och så. Ibland kan det vara patienten som är placerad på ett sådant vis att det försvårar identifierandet och åtgärdandet av ofria luftvägar. Du lever ju på dina sinnen, vad du ser och vad du hör och känner. Så att det är ju på skadeplats framförallt där det är mycket oväsen eller om patienten sitter väldigt dumt till. Då är det ju svårare.

21 18 Speciella patientkategorier Olika patientkategorier anses svårare än andra vid ofria luftvägar. Det som upplevs svårare är överviktiga patienter, patienter med kort eller stel nacke, medvetslösa, patienter med stor eller svullen tunga, patienter utan egen andning, patienter med slem, maginnehåll eller vätska i luftvägen, patienter utsatta för ansiktsskador, äldre patienter och barn. Enligt flera informanter är barn den svåraste patientkategorin för bedömning av luftvägen men av olika anledningar. Bedömningen om ett barn har en ofri luftväg anses vara svårare då det kan se ut som om barnets bröstkorg rör sig som om det andades bra men i själva verket kan det föreligga ett luftvägshinder. Dessutom har barn annan anatomi än vuxna vilket innebär viss skillnad gentemot vuxna vid skapandet av fri luftväg. Barn kan även bli rädda och inte vilja samarbeta. För det första är det inte säkert att du kommer nära ett barn. Om dom har svalt någonting eller nåt. Dom kan bli rädda för en då. Sen vet du inte. Är det att det sitter någonting eller en vanlig förkylning? Dom täpper ju till så du vet inte om det är främmande kropp Några informanter påpekade att de tidigt kan bedöma risker för om patienten kan ha en svårsäkrad luftväg. Överviktiga patienter nämns, där det problematiska framför allt anses vara vid skapandet av fri luftväg. När sedan fri luftväg ska hållas på överviktiga anses även det vara mer komplicerat. Äldre personer har upplevts svårare vid skapandet av fri luftväg då dessa kan vara stelare och dessutom bör extra försiktighet vidtas vid hantering av äldre personer. Medvetslösa patienter anses svårare i bedömningen av luftvägen. Dels då det kan vara svårare att se andningen och dels då det blir svårare med bedömningen om det föreligger en främmande kropp då den medvetslöse patienten inte har samma hostreflexer. Om patienten dessutom inte har egen andning blir det ännu svårare att veta om det föreligger ett luftvägshinder där enda tecknet på luftvägshinder kan vara då ventilering av patienten går lite tungt. När patienten saknar egen andning upplevs även de existerande hjälpmedlen för skapande av fri luftväg inte lika effektiva. Där man verkligen har fått problem nån gång det är väl kanske alltså på dom som inte har nån andning alls själva. Där är det svårt att kanske ventilera med mask, trots att man använder hjälpmedel. Om man har en främmande kropp då är det ju ganska uppenbart, men sen vid medvetslöshet eller om man ska ventilera så kanske det inte är lika lätt. Man känner att det går tungt.

22 19 Patienter utsatta för skador i ansiktet anses problematiska då hjälpmedel för fria luftvägar kanske vare sig kan eller bör användas. Dessutom kan det bli ett extra moment då blod eller slem dessutom måste sugas bort från luftvägen. Då det har varit ansiktsskada och sånt. Då det var svårt att få tätt med masken. Det är mycket blod och slem. Kan vara svårt att suga rent. Man suger och det fyller på sig direkt Tankar och känslor vid ofri luftväg Då de prehospitalt arbetande sjuksköterskorna tar hand om en patient med ofri luftväg är upplevelse av stress vanligt. Flera faktorer påverkar upplevelsen och efteråt är det vanligt att de pratar igenom situationen. Stress Flera informanter berättar om en ökad stressupplevelse hos sig själva när patienten har ett luftvägsproblem. En informant upplever ökad stress och även visst obehag då denne kunde leva sig in i patientens situation och själv visste hur obehagligt det är att inte få luft. Även om kunskapen finns om agerandet vid luftvägsproblem så upplevs det stressande och angeläget med ett snabbt och effektivt åtgärdande av luftvägsproblemet. Behandlingen blir därför inte alltid lugn och följsam. En informant berättar att denne agerar automatiskt och utan att tänka efter vid situationer med ofria luftvägar, men känner frustration om det uppstår problem. En annan informant upplever stor lättnad när denne tidigt kunde se en tillräckligt fungerande luftväg och andning. Besluten angående åtgärd av ofri luftväg på plats och när beslut skall fattas för transport till sjukhus ansågs även det vara ett stressmoment. För det är ju stress. Jag menar andningen är ju viktig. Får man andningen på en gång så man tycker att den är bra så faller ju en stor börda. Även om flera informanter berättar om ökad stress vid situationer med ofria luftvägar, är det inget de oroas att ställas inför och den utbildning sjuksköterskorna har upplevs tillräcklig för hantering av ofria luftvägar. Jag tycker ändå att man känner sig tillräcklig. Helt klart. Det är inte så att jag åker ut och har en oro i kroppen när jag träffar en patient med ofri luftväg

23 20 En lugnande inverkan menar flera informanter är det faktum att de alltid har en kollega till stöd och kunna konsultera med och ta hjälp av. Men det är alltid lättare om man är två besättningar på plats. Då kan man bolla mellan varandra eller om man är en så försöker man bolla med sin kollega Coping I den prehospitala vården uppkommer många olika scenarion och informanterna berättar om svårigheten för hur de ska agera i vissa situationer med ofria luftvägar. För bearbetning av vad som hänt under ett larm pratar ambulanspersonalen igenom hela situationen om vad som kunde ha gjorts bättre eller om något kunde gjorts annorlunda. Detta upplevdes av flera informanter vara ett bra sätt för genomgång av alla moment och lära sig av det som skett och av varandra. Att man hinner prata igenom i bilen, kunde man ha gjort något på något annat sätt eller vad gör vi bättre nästa gång. Man ska ju hela tiden liksom utvärdera sig. Vi diskuterar och pratar mycket. Och är det någon som har haft någon patient som man gjorde si och så med så tar man lärdom av varandra också. Allmänheten Två informanter upplevde det som ett problem med för dålig kunskap bland allmänheten i enkla metoder för skapandet av fri luftväg. Detta speciellt när någon blir medvetandesänkt. En informant tyckte dessutom att detta var ett problem även på boenden där sjukvårdsutbildad personal arbetar. om man åker på ett larm, till exempel på ett boende eller nånting så är det ju inte alltid att dom har skapat fria luftvägar när man kommer. Jag tror det är kunskapen om hur man ska göra vid ofri luftväg finns inte. Man vet att sätter någon i halsen så ja då ska man göra heimlich eller dunka. Men har man fortfarande dålig luftväg och personen är medvetandesänkt vet inte folk hur dom ska göra.

24 21 DISKUSSION Ambulanssjuksköterskor bygger upp en bred handlingsplan baserat på larminformationen från SOS. Enkla metoder för skapande av fri luftväg anges ofta vara tillräckligt. Flera informanter anser det är viktigt att behålla möjligheten för prehospital intubering. Informanter som tidigare använt LMA uttrycker en viss saknad av detta hjälpmedel. Problem med ofria luftvägar anses vara så pass ovanligt att det aldrig blir en vana. Flera faktorer påverkar identifiering och åtgärd av ofria luftvägar, både yttre faktorer och olika patientkategorier anses vara av betydelse. I studien framkommer att det upplevs vara sällan allmänheten utför åtgärder för skapande av fria luftvägar. Ofria luftvägar upplevs vara stressande för ambulanssjuksköterskor, dock är de inte oroliga över att ställas inför en sådan situation. För bearbetning av vad som hänt under ett larm pratar ambulanspersonalen igenom hela situationen om vad som kunde ha gjorts bättre eller om något kunde gjorts annorlunda. Resultatdiskussion Informanterna berättade om hur de, efter att ha fått ett larm, började förbereda sig mentalt inför den kommande situationen med hjälp av larminformationen. De byggde upp en handlingsplan i huvudet som var bred och täckte in så många olika scenarion som möjligt. Larminformationen från SOS upplevdes ofta kunna vara missledande eller direkt felaktig. Samtidigt upplevdes den kunna redogöra i stora drag för vilken typ av patient som larmet handlade om. De med mer erfarenhet inom yrket använder larminformationen och skapar en bredare handlingsplan, då det vet att situationen väldigt sällan ser ut som de föreställt sig (Jonsson & Segesten, 2004). Den breda handlingsplanen hjälper sjuksköterskorna till snabbare och bättre omhändertagande av patienten. Detta är av stor vikt vid ett scenario med en patient med ofri luftväg, då en ofri luftväg snabbt orsakar irreversibla skador (Malmsten, 200). En handlingsplan är även ett slags mentalt skydd mot eventuell psykisk chock. Det gäller även för sjuksköterskorna att vara förberedda praktiskt genom att alltid ta med sig all utrustning till patienten, även om den kan kännas onödig vid vissa typer av scenarion. Ibland stämmer inte larminformationen eller så händer något under tiden sjuksköterskorna är på plats. En informant tyckte det var svårt att inte lita för mycket på den givna larminformationen när denne började inom ambulansyrket. Felaktig information kan leda till en uppbyggnad av en olämplig handlingsplan för den givna situationen och kan, för sjuksköterskan, öka upplevelsen av stress och svårighet att utföra sitt jobb korrekt. Detta kan i slutändan leda till sämre omhändertagande av patienten (Jonsson & Segesten, 2004).

25 22 Vikten av att jobba systematiskt i en prehospital miljö är stor. Detta framkommer från intervjuerna och stöds av litteraturen (Suserud & Svensson, 2009). Sjuksköterskorna har PHTLS-konceptet som stöd för detta. I dessa koncept är luftvägen högst prioriterad, vilket betyder att sjuksköterskorna måste se till att patienten har en tillräckligt väl fungerande luftväg innan de kan göra något annat. Själva identifieringen kräver att sjuksköterskorna använder sina sinnen för att upptäcka tecken på en helt eller delvis ofri luftväg. Informanterna berättade om olika tillvägagångssätt för detta, men gemensamt var ändå att luftvägen åtgärdades först, vilket är i linje med tidigare forskning och riktlinjer (Lennquist, 2007; Suserud & Svensson, 2009). Den vanligaste orsaken till ofri luftväg upplevdes vara en bakåtfallen tunga, vilket identifieras genom att patienten har en snarkande och rosslande andning (Malmsten, 2000). För åtgärdande av ofri luftväg framkommer att det är väldigt sällan några andra metoder än haklyft/käklyft och framstupa sidoläge som behöver användas. Vidare framkommer att sjuksköterskorna tycker att dessa enkla metoder för skapande och säkrande av fri luftväg är de bästa. Efter identifieringen användes, i samstämning med litteraturen, svalgtub och/eller näskantarell för att tungan inte ska täppa till luftvägen igen (Malmsten, 2000). Studien visar att svalgtuben oftast valdes i första hand. På vissa patientkategorier, exempelvis intoxikerade patienter var näskantarellen ett förstahandsval, något som inte verkar finnas beskrivet i litteraturen. Dock kan tänkas att intoxikerade patienter sällan är så medvetslösa att en svalgtub skulle tolereras av dem. Intubering i den prehospitala vården är ett väldebatterat ämne (Brambrink & Koerner, 2004; Adnet, Lapostolle, Ricard-Hibon, Carli & Goldstein, 2001; Lecky, Bryden, Little, Tong & Moulton, 2008). I Uppsala Län utförs intubering enbart på hjärtstopp (Blomberg, 2008). Vid hjärtstopp behövs inga läkemedel för sövning av patient innan intubering. I studien framkommer att det bedöms från fall till fall om intubering verkligen är nödvändigt, vilket även stämmer med tidigare forskning (Brambrink & Koerner, 2004). Vidare krävs det att den som intuberar patienten är väl förtrogen med tekniken, vilket inte alltid alla informanter upplevde att de var. Intubering upplevdes i en prehospital miljö vara annorlunda och ofta mer komplicerat jämfört med samma utförande i en sjukhusmiljö. Lecky et. al. (2008) menar att den enskilde personens förmågor bör styra valet av metod för säkring av luftväg. Det framkom under studiens intervjuer att flera informanter pekade på prehospitalt arbetande sjuksköterskors olika bakgrund och därmed deras varierande erfarenhet vid hantering av luftvägar.